Enrique Rivera Medina.Intervención en Crisis.Reporte de las lecturas de Lindemann y Slaikeu.Maestría en Desarrollo Humano.12 de junio de 2009.

Digamos que te alejas definitivamentehacia el pozo de olvido que prefieres,

pero la mejor parte de tu espacio,en realidad la única constante de tu espacio,

quedará para siempre en mí, doliente,persuadida, frustrada, silenciosa,

quedará en mí tu corazón inerte y sustancial,tu corazón de una promesa única

en mí que estoy enteramente solosobreviviéndote.

Después de ese dolor redondo y eficaz,pacientemente agrio, de invencible ternura,

ya no importa que use tu insoportable ausenciani que me atreva a preguntar si cabes

como siempre en una palabra.

Lo cierto es que ahora ya no estás en mi nochedesgarradoramente idéntica a las otras

que repetí buscándote, rodeándote.Hay solamente un eco irremediable

de mi voz como niño, esa que no sabía.

Ahora qué miedo inútil, qué vergüenzano tener oración para morder,

no tener fe para clavar las uñas,no tener nada más que la noche,

saber que Dios se muere, se resbala,que Dios retrocede con los brazos cerrados,

con los labios cerrados, con la niebla,como un campanario atrozmente en ruinas

que desandara siglos de ceniza.

Es tarde. Sin embargo yo daríatodos los juramentos y las lluvias,las paredes con insultos y mimos,

las ventanas de invierno, el mar a veces,por no tener tu corazón en mí,

tu corazón inevitable y dolorosoen mí que estoy enteramente solo

sobreviviéndote.Mario Benedetti, “Ausencia de Dios”

(1998, pp. 589-590)

Me parece que el poema de Benedetti narra con su terrible prestancia mucho de lo que es la aflicción aguda (“acute grief”), las reacciones del duelo, que Lindemann sacó a la luz científica en su artículo clásico de investigación.

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Erich Lindemann.Quiero plantear primero el contexto biográfico de Erich Lindemann, pues soporta el por qué él tuvo el tino de plantear la aflicción aguda como un síndrome independiente, con sus sintomatologías somática y psicológica propias.

Erich Lindemann (MGH Psychiatry - History, n.d.)

Erich Lindemann nació en Alemania en 1900 y estudió psicología, medicina y neurología en las universidades de Marburg, Giessen y Heidelberg, lo que le permitió tener la amplitud de horizontes para ser un pionero en la ciencia de la salud mental. En 1935 Lindemann pasó a la universidad de Harvard, donde se interesó en las ciencias sociales y fue uno de los primeros psiquiatras que se relacionó laboralmente con sociólogos, antropólogos y psicólogos sociales.En 1943 Lindemann capitalizó toda su experiencia cuando el estudió los efectos del desastre del “Cocoanut Grove Fire” de Boston en los pacientes y sus familias. En 1944 publicó el artículo clave para sentar las bases de la teoría de la crisis y la intervención preventiva. En años subsecuentes, él implementó sus ideas de prevención primaria de desórdenes mentales estableciendo programas de entrenamiento en la Escuela de Salud Pública de Harvard, que incluía un enfoque multidisciplinario, de especialistas en salud mental con cuidadores comunitarios, como clérigos, maestros y organizaciones sociales (Caplan, 1975).

¿Qué es el “Cocoanut Grove Fire”? El Cocoanut Grove era un centro nocturno de postín en Boston, que el 28 de noviembre de 1942, en plena Segunda Guerra Mundial, ardió dejando 492 muertos (cifra oficial, pero no segura), una de las más grandes tragedias por incendios en la historia de los Estados Unidos, sólo después de los sucesos del World Trade Center el 11 de septiembre de 2001 y del incendio del Teatro Iroquois de Chicago en 1903. El elegante club estaba atiborrado esa noche sabatina de otoño y la gente bailaba cobijada por lujosas e inflamables decoraciones de palmeras tropicales. Al parecer un soldado quitó un foco en la zona trasera del escenario para tener más “privacía” con su novia y al ir a reemplazar el foco un ayudante del club (por cierto, menor de edad para trabajar), prendió un cerillo para poder ver mejor. Ese pequeño fuego inflamó las palmeras artificiales, además ayudado por una fuga de gas altamente inflamable de un refrigerador defectuoso. Y la vorágine comenzó. La gente trataba de salir, pero las puertas de emergencia estaban bloqueadas y la puerta principal era del tipo giratorio, lo que ocasionó que fuera insuficiente para dejar salir a la gente. La capacidad del club era para quinientas personas y se calcula que había

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dentro más de mil. (Cocoanut Grove fire - encyclopedia article about Cocoanut Grove fire, n.d.; Fire Engineering Board Blog: Cocoanut Grove & Our Lady of the Angels: Cocoanut Grove & Our Lady of the Angels, n.d.). Esa tragedia fue lo que a la postre ocasionó el nacimiento de la teoría de la intervención en crisis de Lindemann.Algunas imágenes de la tragedia del “Cocoanut Grove” (Noonan, W., n.d.):

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No deja de ser interesante lo que dice la placa (“renaciendo como Ave Fénix de las cenizas”) refiriéndose a lo que la tragedia trajo como consecuencia: mejorar el tratamiento de los quemados, no sólo en Boston sino en toda la nación. Hoy nosotros estamos estudiando las bases de la intervención en crisis con la investigación debida a este incendio.

…Y México.Las tragedias no dejan de suceder. Ni de indignar. Sólo tenemos que retroceder algunos cuantos días al 5 de junio para encontrar en Hermosillo las siguientes escenas (El Financiero, 2009; Tiempo, 2009):

http://admin.elfinanciero.com.mx/ElFinanciero/Portal/Images/Nacional/20090607-incendtrab.jpg

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https://www.elfinanciero.com.mx/ElFinanciero/Portal/Images/Nacional/20090606-incendio3.jpg

http://admin.elfinanciero.com.mx/ElFinanciero/Portal/Images/Nacional/20090608-funeincend.jpg

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https://www.elfinanciero.com.mx/ElFinanciero/Portal/Images/Nacional/20090606-incendio.jpg

https://www.elfinanciero.com.mx/ElFinanciero/Portal/Images/Nacional/20090606-incendioguard.jpg

Al ver la foto anterior, evoco los versos de Borges (1998, p.335):

“¡Cuántas cosas,láminas, umbrales, atlas, copas, clavos,nos sirven como tácitos esclavos,ciegas y extrañamente sigilosas!Durarán más allá de nuestro olvido;no sabrán nunca que nos hemos ido.”

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http://www.tiempo.hn/images/stories/ninhos%202(1).jpg

Con 66 años de separación entre ellas, el dolor y la tragedia son semejantes en ambas series de fotografías. También lo son la codicia y la impunidad. ¿Qué aprenderemos de este suceso? ¿Qué dirá la placa que coloquen en el oscurecido muro del bodegón donde murieron asfixiados, quemados, más de cuarenta niños inermes?

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Control de lectura:

1. Lindemann, E. (1944). Symptomatology and management of acute grief. American

Journal of Psychiatry, (101), 141-148.  

2. Stanley Cobb, & Lindemann, E. (1943). Neuropsychiatryc Observations. Annals of

Surgery, 117(6), 814-824.  

3. Slaikeu, K. A. (1988). Intervención en crisis. México: El Manual Moderno. Introducción.

El artículo de Lindemann, está basado en las observaciones de primera mano de las víctimas y familias de la tragedia, que primeramente se estudiaron en el artículo “Neuropsychiatric observations” (Stanley Cobb, & Lindemann, E., 1943).

En este artículo, los autores plantean que quieren saber más de cómo reconocer los pacientes que son susceptibles de tener desórdenes emocionales, para prevenir dentro de lo posible y además prestar ayuda a los que han tenido intensas reacciones emocionales ante pérdidas de seres amados. De acuerdo al artículo, los pacientes le dieron la oportunidad a los autores de los mecanismos de la aflicción por los cuales una persona en duelo reestablece o no su equilibrio después de pérdidas significativas. La primera tarea para los autores fue cuándo decirle a sus pacientes sobre la pérdida, hay que recordar que en su mayoría se trataba de parejas que habían ido al centro nocturno. Uno de las pacientes no hizo durante un mes preguntas sobre el destino de su esposo, evitando cuidadosamente referirse a él. Los psiquiatras comenzaron después de este tiempo gradualmente a confrontarla con esa pérdida. Después de ello, la primera reacción de la paciente fue culpar a sus demás parientes por haber “retenido” la información y subsecuentemente su agresión fue orientada hacia los psiquiatras. Este caso me hizo recordar lo que nos comentabas sobre una experiencia similar en el hospital de Xoco con una madre al respecto de su hijo.

La segunda tarea de los autores fue apoyar a la persona con los ajustes a la pérdida y conducirla a través del intenso periodo de perturbación que fueron las siguientes semanas. Aquí los autores encontraron algunos puntos comunes, a pesar de la variedad de reacciones de los diferentes pacientes. Los puntos comunes son sensaciones de stress somático en lapsos periódicos de alrededor de 20 minutos a una hora; sensación de ahogo en la garganta; respiración agitada con pérdida de aliento; necesidad de suspirar y una sensación de vacío abdominal; pérdida de fuerza muscular y una intensa sensación de soledad y pena mental. También se encontraron con personas que fueron retardando el proceso de evita el dolor. Un punto importante que me gustó fue que dicen los autores: “nos parece que la persona en duelo puede posponer el periodo de aflicción, pero no evitarlo…Ellos deben ser apoyados en sus intentos de liberarse gradualmente de sus vínculos con los muertos y ser preparados para afrontar la tarea del reajuste social cuando dejen el hospital” (p. 819).

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También estudiaron la relación con reacciones somáticas específicas a la aflicción aguda, como asma, colitis y artritis reumatoide.

Dentro de las “recomendaciones para futuras emergencias” los autores ponen cosas como “recomendable que el paciente trate de preferencia con las mismas personas durante las guardias del hospital” para proveerles de una referencia humana más fija (p.824).

Una cosa particularmente interesante para mi en este artículo fue la forma de análisis que aplicaron los autores a las entrevistas, a través de “cronogramas interactivos”, que Lindemann junto con otro autor, Chapple, había desarrollado el año previo, donde básicamente codificaron cintas indicando diversos aspectos clave de las entrevistas, como los periodos en que el paciente y el doctor hablaban, cuándo mantenían silencios, cuándo alguno interrumpía al otro, cierta actividad de gestos, etc. Esta información fue llevada hacia diferentes funciones matemáticas, donde diferentes relaciones fueron analizadas, como por ejemplo la función de actividad oral contra silencio del paciente. A través del análisis de derivadas de estas funciones los autores correlacionaron la información obtenida de los cronogramas contra el diagnóstico del paciente, por ejemplo, depresión mórbida, aflicción aguda, etc. A mi me llama la atención el hecho de la meticulosidad formal de los métodos de análisis y cuánta ingente labor de cálculo habrá requerido la consecución de este análisis en tiempos en que las computadoras apenas estaban haciendo su alborada, sin descontar el hecho de que el escaso poder de cómputo estaba dedicado a los esfuerzos bélicos de la época (WWII). Como detalle curioso, que delata mucho de la perspectiva humanista abierta de Lindemann, es que el método de análisis fue publicado en un artículo en la revista de “Applied Anthropology” de 1942.

En cuanto al artículo posterior de Lindemann, “Symptomatology and management of acute grief”, es aquí donde Lindemann establece las bases de la intervención en crisis a través de una investigación más amplia y variada de la del artículo anterior (n:101) contra (n:7) y establece la nomenclatura, incluyendo el “grief work” nos dice como puntos torales:

La aflicción aguda es un síndrome definido, con su sintomatología psicológica y somática.

Este síndrome puede aparecer inmediatamente después de una crisis, o puede ser pospuesto; puede ser exagerado o aparentemente ausente.

En lugar del síndrome típico pueden aparecer formas distorsionadas, cada una de las cuales representa un aspecto especial del síndrome.

Con las técnicas adecuadas, las distorsiones pueden ser transformadas en reacciones de duelo normal con resolución.

El autor establece los conceptos del duelo normal, donde la sintomatología es marcadamente uniforme (como la descrita en el artículo anterior). Agregando la sensación de ligera irrealidad, de creciente distancia emocional con la gente y

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una intensa preocupación con la imagen del muerto. Otra preocupación es la sensación de culpa por la muerte del ser amado. Se vuelven irritables y se alejan de familiares y amigos. Cambian sus patrones de conducta diaria, hay una sensación de no poder descansar, moviéndose sin ton ni son, buscando algo que hacer, pero sin interés real y sin poder mantener patrones organizados de actividad (p.142). Además pueden comenzar a incorporar características del comportamiento de la muerta al suyo propio, especialmente referido al de la última etapa de vida; se miran al espejo y creen que su cara aparece tal como la de la muerta.

La duración de esta pena normal depende del trabajo de duelo (“grief work”), o sea la emancipación de los vínculos con el muerto, el ajuste al medio dentro del cual el fallecido falta y la formación de nuevas relaciones.También Lindemann establece un número de sesiones el psiquiatra comparte el trabajo de duelo con la cliente, de 8 a 10 entrevistas, durante un periodo de cuatro a seis semanas. En los casos normales así se lleva un duelo normal sin complicaciones, ni distorsiones.

Lindemann se ocupa del otro tipo de aflicción, la mórbida, en el cual pueden aparecer:a. Posposición de la reacción, por semanas y años incluso.b. Reacciones distorsionadas, como la sobre-actividad sin sentido de pérdida, el adquirir características de la muerta, mostrar reacciones somáticas (particularmente colitis ulcerada), alteraciones en la relación con familiares y amigos, hostilidad contra personas específicas, pérdida prolongada de patrones de relación social, actividades en contra de su bienestar social y económico, y depresión agitada con insomnio y percepción de que nada vale la pena, sentimiento de culpabilidad y deseo de ser castigado. Estos últimos pueden ser peligrosamente suicidas.Otra cosa interesante que Lindemann descubre es que la intensidad del duelo puede ser relativamente pronosticada, incluyendo factores del tipo de relación, que no necesariamente se refiere a la afectividad positiva, como por ejemplo si había mucha hostilidad con el muerto, especialmente hostilidad no expresada, el trabajo de duelo será intenso y con impulsos hostiles.

En la página 147, Lindemann escribe algo que me pareció muy significativo: “La tarea esencial que tiene que enfrentar el psiquiatra es compartir el trabajo de duelo con la paciente, o sea sus esfuerzos de romper los vínculos con el muerto y encontrar nuevos patrones de relación satisfactoria”. Ni más ni menos que mucho del enfoque centrado en la persona, estar ahí, compartir el camino.

El paciente debe aceptar el dolor del duelo, revisar su relación con la muerta y ver sus propias reacciones emocionales. Reformular su relación con la muerta. Verbalizar sus sentimientos de culpa y buscar nuevos patrones de conducta.

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Y otra observación interesante: “dado que es obvio que no todas las personas en duelo pueden tener el beneficio de la ayuda psiquiátrica, mucho del conocimiento debe ser transmitido a trabajadores sociales. Ellos referirán a los psiquiatras los casos más severos y mórbidos, mientras trabajan con los casos de reacciones normales”. Esto es similar a lo expresado por Rogers. Resulta para mi interesante que en esa época, durante la cual los psiquiatras eran los únicos oficialmente habilitados para tratar estos casos, Lindemann postulara esta contrapropuesta al pensamiento de la época. Y me hace pensar que actualmente existen actitudes semejantes de segregación a las que Lindemann combatió, pero ahora llevadas por muchos de los psicólogos. No hay nada nuevo bajo el sol, diría el buen Salomón.

Lindemann también establece que los procesos de duelo se pueden dar en otro tipo de separaciones, sin que estas necesariamente tengan el carácter de finitud de las de la muerte, como puede ser el que un miembro de la familia se enrole en el ejército. Lindemann nombró a esto reacciones anticipadas de aflicción.

En cuanto al capítulo de introducción del libro de Slaikeu, me pareció sumamente bien escrito y conciso en los conceptos que plantea, actualizando y llevando más allá el enfoque que Lindemann plantea en sus investigaciones.

Slaikeu maneja que las crisis de la vida mal resueltas pueden conducirnos a un deterioro psíquico a largo plazo.

Maneja el concepto de que la crisis no es necesariamente una cosa que debe entenderse en un enfoque negativo, sino también como una oportunidad de crecimiento, para un cambio saludable.

Las crisis varían de acuerdo a la severidad intrínseca del suceso, a los recursos personales del que la experimenta y a los recursos sociales presentes en el momento de la crisis.

Slaikeu hace la revisión histórica de la intervención en crisis, mencionando a Lindemann en primer lugar y a Caplan y su teoría de la crisis, fundamentada en el ciclo vital de Erikson y sus crisis vitales. Esta idea me es particularmente significativa, pues me gustó bastante el libro del “El Ciclo Vital Completado” de Erikson.

Ideas interesantes del capítulo:

Cualquier intervención dirigida a asistir a la gente en el manejo de las crisis de la vida es un hecho importante, puesto que puede prevenir psicopatologías de laguna clase.

Hay una relación entre el estrés asociado a sucesos de la vida, salud física y enfermedad.

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Me pareció muy interesante que el planteamiento de las influencias teóricas nace del mismo Darwin, con su teoría de la evolución y la adaptación de los animales a su ambiente, la idea de la autorrealización de Maslow.

El componente económico de una intervención en crisis de corto plazo, contra los costos de servicios médicos y psiquiátricos futuros.

La intervención en crisis tiene como objetivo reducir los efectos debilitantes de las crisis de la vida y facilitar el crecimiento por medio de la experiencia de la crisis.

La diferenciación temporal de la intervención como primaria, secundaria y terciaria; donde la primera se da como educación y entrenamiento (antes de que las crisis ocurran), la segunda es la intervención en crisis propiamente (terapia en crisis, inmediatamente después de sucedida la crisis) y la tercera como psicoterapia a largo plazo (años después de una crisis no resuelta adecuadamente). Y la diferenciación del personal que la opera, completamente de acuerdo a lo expresado por Lindemann.

En la lista de los que pueden realizar la intervención en las crisis de forma inmediata son, ni más ni menos, que los que están rodeando a la persona en crisis (pienso que con excepción de los que están en la misma crisis también), como pueden ser compañeros de trabajo o estudio, amigos, familiares, médicos, enfermeras, religiosos, abogados, trabajadores sociales, consultores, etc.

Que una crisis bien resuelta puede ayudar a manejar más efectivamente y con más apertura al crecimiento las experiencias de la vida futura.

Como nota adicional, para mi mejor comprensión de los significados del vocabulario inglés manejado en los artículos, transcribo la siguiente información de Kenneth J. Doka (Kastenbaum, R., Doka, K., et al., n.d.):

“Acute grief is different from bereavement or mourning. Bereavement is an objective state of loss: If one experiences a loss, one is bereaved. Bereavement refers to the fact of loss, while grief is the subjective response to that state of loss. Mourning has two interrelated meanings in the scholarly literature on the subject. On one hand, it describes the intrapsychic process whereby a grieving individual gradually adapts to the loss, a process that has also been referred to as "grieving" or "grief work." Grief can also denote a social process, the norms, behavior patterns, and rituals through which an individual is recognized as bereaved and socially expresses grief; for example, wearing black, sending flowers, and attending funerals. Acute grief has also been described as the initial, intense reactions to a loss, differentiating it from later, less intense expressions of grief”.

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Bibliografía

Benedetti, M. (1998). Inventario. México: Nueva Imagen.  

Borges, J.L. (1998). "Obra Poética". Colombia: Emecé Editores.

Caplan, G. (1975). In Memoriam - Erich Lindemann. The American Journal of Psychiatry, 132(3), 296.  

Cocoanut Grove fire - encyclopedia article about Cocoanut Grove fire. (n.d.). . Retrieved June 11, 2009,

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El Financiero. (2009). Retrieved June 11, 2009 from https://www.elfinanciero.com.mx/

Fire Engineering Board Blog: Cocoanut Grove & Our Lady of the Angels: Cocoanut Grove & Our Lady of

the Angels. (n.d.). . Retrieved June 11, 2009, from

http://www.pennwellblogs.com/fireengineering/2008/11/coconut-grove-our-lady-of-angels.php.

Kastenbaum, R., Doka, K., Beder, J., & Schwa, R. (n.d.). Grief - Overview, Acute, Anticipatory, Child's

death, Disenfranchised, Family, Gender, Suicide, Theories, Traumatic. Retrieved June 12, 2009, from

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Lindemann, E. (1944). Symptomatology and management of acute grief. American Journal of Psychiatry,

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MGH Psychiatry - History. (n.d.). . Retrieved June 11, 2009, from

http://www2.massgeneral.org/allpsych/history100.asp.

Noonan, W. (n.d.). Cocoanut Grove Fire 64th Anniversary. Retrieved June 11, 2009, from

http://www.firenews.org/cocoanutgrove64.html.

Slaikeu, K. A. (1988). Intervención en crisis. México: El Manual Moderno.

Stanley Cobb, & Lindemann, E. (1943). Neuropsychiatryc Observations. Annals of Surgery, 117(6), 814-824.

Tiempo. (2009). Retrieved June 11, 2009 from http://www.tiempo.hn/images/stories/ninhos%202(1).jpg

N.B.En la redacción de la tarea procuré ir alternando los sujetos masculino y femenino (esto es, a veces me refiero a “él” fallecido y otras a “la” fallecida). Me resultó ligeramente desconcertante y difícil por la costumbre social heredada, pero creo que, en pro de la igualdad de géneros en el lenguaje, es lo correcto hacerlo así.

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