CUPRINS Capitolul I Introducere pag. 3 Capitolul II Istoric pag. 4 Capitolul III Anatomia pancreasului endocrin pag. 6 Fiziologia pancreasului endocrin pag. 8 Vascularizaia i inervaia pancreasului endocrin pag.11 Capitolul IV Diabetul zaharat - boal cu impact social pag. 14 Definiie ....v.. pag. 15 Frecvent pag. 15 Clasificare pag. 15 Etiologie pag. 17 Anatomie patologic pag. 19 Fiziopatologie pag.20 Simptomatologie . pag.22 Diagnostic pag.23 Forme clinice pag.26 Evoluie pag.27 Complicaii pag.28 Tratament pag.34 Igiena diabeticului pag.46 Prognostic pag.48 Profilaxie i educaie sanitar pag.49 Capitolul V Rolul asistentei medicale n ngrijirea bolnavului cu diabet zaharat pag.52 Tehnici n ngrijirea bolnavului cu diabet zaharat pag.58 Capitolul VI Prezentarea cazurilor pag.65 Bibliografie pag.892

CAPITOLUL IPentru a se bucura de via i pentru a da maximum de randament, omul n activitatea sa, are nevoie n primul rnd de sntate. Aceast calitate poate fi pstrat doar prin contiina omului fa de sine nsui, de cunoaterea propriului organism i a parametrilor i calitilor acestuia, pstrarea lor ct mai bine pentru o durat ct mai lung de via i activitate. Pentru acestea omul trebuie s cunoasc foarte bine condiiile i metodele de pstrare a sntii, cum ar fi: Respectarea igienei - alimentelor, mbrcmintei, cunoaterea normelor sanitare de pstrare a sntii i modul de transmitere a bolilor, avnd n vedere combaterea ct mai precoce a acestora; n cazul unor simptome de boal prezentarea la un cabinet medical sau la un cadru medical calificat, nicidecum tratarea prin metode empirice sau cu ajutorul unor persoane neavizate n acest domeniu, cunoaterea regulilor de alimentaie raional i respectarea acestora, pe ct posibil, cunoaterea i punerea n aplicaie a metodelor de clire i pstrare a rezistenei organismului de la cea mai fraged vrst i pe toat durata vieii. Viaa trebuie pstrat deci aa cum ne-a fost hrzit cu toate calitile ei i ncercnd s depim greutile i defectele ce pot apare pe parcursul acesteia, cunoscndu-i bine caracteristicile.3

Introducere

CAPITOLUL IIIstoricIndicii despre diabetul zaharat se gsesc nc de acum 3000 de ani n celebrele documente gsite n Teba. Aractius din Capadocia este primul care izoleaz, acum peste 2000 de ani, diabetul ca boal. Ulterior, Avicenna, Thomas Willes i Claude Bernard, circumscriu treptat simptomatologia clinic i biologic a bolii. n 1869, Langerhans descrie existena n pancreas a unor formaiuni de celule cu aspect particular fa de restul esutului pancreatic, care au fost denumite ulterior insulele "Langerhans". Mai trziu s-a descoperit c acestea au rolul unor glande de tip endocrin i sunt formate din mai multe tipuri de celule. In 1885 se demonstreaz c diabetul nu apare atta vreme ct insulele "Langerhans" rmn intacte; deci la originea diabetului se gsete distrugerea insulelor "Langerhans", mai precis distrugerea celulelor (3 ce secret insulina. O contribuie deosebit care face din el descoperitorul insulinei, o aduce n anul 1921 savantul romn Paulescu, care reuete s extrag din pancreas o substan numit "pancrein" care are aciune de scdere a glicemiei n snge. La 10 aprilie 1921, Paulescu a obinut brevetul de invenie intitulat "Pancreina i procedura fabricrii sale". Paulescu descoperise insulina i fcuse cunoscut lumii descoperirea sa. Tot n 1921, chirurgul Banting i studentul la fiziologie Best ncep s lucreze experimental n scopul descoperirii "Hormonului cu aciune hipoglicemiant" secretat de pancreasul endocrin, cunoscut la nceput sub numele de "insletin" denumire schimbat apoi n "insulin" de ctre McLeod. In 1923, Banting i Mcleod primesc premiul Nobel pentru descoperirea insulinei, fcndu-se astfel o mare nedreptate celorlali doi cercettori, Paulescu i Best.

Descoperirea insulinei a nsemnat o adevrat revoluie n observarea evoluiei i tratarea diabetului zaharat. Deci, o boal considerat mortal, a devenit, de la aceast descoperire, compatibil cu o via cvasi-normal, n condiiile respectrii indicaiilor de regim (de via i alimentar) i de tratament. ntre anii 1948 -1956 Snger descoper formula insulinei.

Generaliti. Epidemiologie. Inciden

Diabetul zaharat este una dintre cele mai importante probleme de sntate, care afecteaz toate vrstele i toate categoriile sociale, cu care se confrunt populaia globului. Incidena diabetului zaharat este n continu cretere n ntreaga lume n raport cu situaia existent naintea celui de-al doilea rzboi mondial. Astfel n SUA nainte de rzboi morbiditatea prin diabet zaharat se ntlnea la 0,52%, n timp ce astzi se ntlnete la 5% din populaie. Dup cercettorii americani, incidena diabetului crete n SUA cu 6% pe an. In Frana i Anglia se ntlnete la 4% din populaie, n Spania la 1,97%, n Turcia la 1,58%, n mediul rural i 3,93% n mediul urban, n Egipt la 2,15%, n Finlanda la 1,5% n mediul rural i 3,5% n mediul urban, n Austria la populaia alba 2-3% iar la aborigeni 19%. Creterea morbiditii se nsotete i de o schimbare n nsi evoluia clinic a bolii. Dac nainte de era insulinic, moartea bolnavului cu diabet zaharat survenea n proporie de 83% prin coma diabetic i ntr-un procent neglijabil prin angiopatie diabetic, astzi mortalitatea prin coma diabetic a sczut la 0,5-1%, n schimb mortalitatea prin micro i macroangiopatie diabetic a crescut la 70-80%. Diabeticii fac de 25 ori mai frecvent cecitate dect nediabeticii, de 17 ori mai frecvent boli renale, de 5 ori mai frecvent gangrena ce conduce la amputaie i de dou ori mai frecvent boli cardiace. Toate acestea sunt datorate creterii duratei de supravieuire a diabeticilor datorit posibilitilor terapeutice moderne precum i a posibilitilor de depistare5

precoce a existenei diabetului precum i a eventualelor complicaii. Studiile fcute n ara noastra n ultimii ani fixeaz prevalena diabetului zaharat n Romnia la un procent de 3% din populaie cu variaii n mediul urban de 4-4,5% i n mediul rural de 1,4-2,8% fa de 0,2% nainte de cel de-al doilea rzboi mondial, mai mare la brbai (4,4%) i mai mic la femei (3%) crescnd paralel cu vrsta 0,6% la 25-30 de ani; 6,6% la 61-65 de ani.

CAPITOLUL IIIA) ANATOMIA l FIZIOLOGIA PANCREASULUIa) Anatomia pancreasului:Pancreasul, gland anex a tubului digetiv, este aezat n partea profund a cavitii abdominale, naintea coloanei lombare i nceputul stomacului, ntre duoden i splin. Fiind traversat de rdcina mezocolonului transvers, el este situat n ambele compartimente ale cavitii abdominale, cea mai mare parte rmnnd ns n etajul supramezocolic. Impreun cu ficatul, pancreasul s-a dezvoltat din peretele duodenului i neavnd loc n acest perete, a luat n cursul dezvoltrii un drum propriu n jurul duodenului. Locul de deschidere a celor dou conducte excretoare (canalul Wirsung i canalul hepatocoledoc) arat punctul de unde au migrat mugurii embrionari, hepatic i pancreatic. Prin situaia lui topografic, pancreasul este un organ cu mobilitate redus. El este fixat prin peritoneul parietal posterior care-l acoper pe faa sa anterioar, prin legturile pe care le are cu duodenul (conductul su excretor) i prin pediculii vasculari. Configuraie extern si raporturi: Pancreasul are o form alungit asemntoare literei "J". El se compune din mai multe poriuni, i anume capul, gtul sau colul i coada. Capul pancreasului reprezint extremitatea dreapt a glandei, aezat n scobitura potcoavei duaodenale. El are o fa anterioar, o fa posterioar i o circumferin. Faa anterioar este traversat de rdcina mezocolonului transvers. Colul pancreasului face trecerea ntre cap i corp. El are un an superior, numit anul duodenal i un an inferior, numit anul sau incizura mezenteric prin care trec vasele mezenterice superioare. Coada pancreasului este mobil, fiind cuprins ntr-o formaiune peritoneal, numit ligamentul pancreaticosplenic. Aceast poriune prelungete corpul7

pancreasului spre stnga pn la splin i rinichiul stng. Prin aezarea lui orizontal, faa posterioar a pancreasului vine n raport, de la dreapta la stnga, cu urmtoarele formaiuni anatomice mai importante: canalul coledoc, aorta i vena cav inferioar, vena port i artera mezenteric superioar, artera i vena splenic.

Structur intern

Pancreasul este alctuit din dou tipuri de esuturi: un esut care asigur secreia intern a glandei, numit pancreasul endocrin i un esut care asigur secreia exocrin, numit pancreasul exocrin. Pancreasul endocrin este alctuit din nite insule de celule cu structur de gland endocrin rspndite n interiorul lobulilor pancreasului exocrin, numite insulele lui Langerhans. Aceste insule sunt alctuite din cordoane celulare care se anastomozeaz formnd o reea, n ochiurile creia se gsesc capilare sanguine. Celulele endocrine i pereii capilarelor sunt susinui de o reea de reticulin. Cordoanele glandulare se compun din dou tipuri de celule: a i 0. Celulele a se gsesc n centrul insulei. Ele secret hormonul numit glucagon, cu rol n metabolismul glucidelor. Celulele p, mai mici i mai numeroase dect celulele a, se gsesc n zona periferic a insulelor i secret hormonul numit insulin, cu rol esenial n metabolismul glucidic. Insulele Langerhans sunt separate de esutul pancreatic exocrin printr-o capsul conjunctiv foarte fin. b) Fiziologia pancreasului endocrin Pancreasul este o gland cu secreie dubl, exocrin i endocrin. Secreia exocrin este asigurat de glandele tubuloacinoase, iar cea endocrin de insulele lui Langerhans. Pancreasul endocrin secret doi hormoni: insulina, elaborat de celulele p i glucagonul de celulele a. Insulina, hormon cu structur polipeptidic, are masa molecular 6000. Ea este atacat de enzimele existente n tubul digestiv, fapt pentru care nu poate fi administrat pe cale digestiv. Principala aciune a insulinei este aceea de a scdea concentraia glucozei din snge. Astfel, ea stimuleaz

9

funcia glicogenetic a ficatului, favoriznd transformarea glucozei i a altor monozaharide n glicogen, care se depoziteaz n celulele hepatice. n acelai timp, insulina stimuleaz metabolizarea glucozei pn la C02 i H20. Aciunea biologic a insulinei se realizeaz deci tocmai prin aceste efecte i anume polimerizarea glucozei n glicogen i descompunerea glucozei pn la termenii finali ai metabolismului glucidic. n afar de efectul hipoglicemiant, insulina mai are i alte aciuni biologice, ca de exemplu stimularea sintezei de proteine i grsimi din ficat. Mecanismul de aciune a insulinei este foarte complex. Se consider c acest hormon acioneaz n primul rnd asupra membranelor celulare, accelernd transportul glucozei i al galactozei din lichidul interstiial n celule. De asemenea insulina intervine n transportul altor substane, ca de exemplu, potasiul i aminoacizii. Favorizarea transportului aminoacizilor n celule i al ARN-ului nuclear spre citoplasm explic stimularea biosintezei proteice de ctre insulin. Reglarea secreiei de insulin se face att pe cale umoral, ct i nervoas. Mecanismul umoral const n declanarea secreiei de insulin ca urmare a creterii concentraiei zahrului din snge, care stimuleaz n mod direct procesul de elaborare de insulin la nivelul celulelor p. Aadar, factorul umoral de reglare a secreiei hormonului este tocmai glucoza sanguin. Mecanismul nervos de reglare se afl sub dependena nervului vag. Centrul nervos care trimite impulsuri se gsete n hipotalamusul anterior. ntre acest centru i nucleul de origine al fibrelor vagale exist anumite conexiuni. Glucagonul este un hormon tot de natur polipeptidic, dar cu o mas molecular mai mic dect a insulinei. Aciunea biologic const n creterea concentraiei zahrului din snge prin descompunerea glicogenului hepatic. Aciunea hiperglicemiant a glucagonului este similar cu cea a adrenalinei, ea constnd n stimularea procesului de glicogenoliz. Glucagonul stimuleaz, de asemenea, formarea de glucoz din minoacizi (gluconeogeneza). O alt aciune a acestui hormon const n aceea c el scade ritmul biosintezei acizilor grai i l

crete pe cel al biosintezei corpilor cetonici la nivelul celulelor hepatice. Reglarea secreiei de glucagon se afl i ea sub dependena concentraiei de glucoz din snge. Astfel, scderea glucozei din snge declaneaz secreia de glucagon. Hiposecretia de insulin produce boala numit diabet zaharat, care se caracterizeaz prin creterea concentraiei glucozei din snge (hiperglicemie) i eliminarea acesteia prin urin (glicozurie). Corectarea acestor tulburri se poate realiza prin injecii cu soluii de insulin. Hipersecretia de insulin. ntlnit ndeosebi n unele tumori ale insulelor lui Langerhans, produce tulburarea numit hiperinsulinism, caracterizat prin scderea concentraiei glucozei din snge i prin manifestri nervoase care pot merge pn la pierderea strii de contient, deoarece celulele nervoase sunt foarte sensibile la lipsa de glucoz din snge.

B) VASCULARIZAIA INERVAIA PANCREASULUIArterele care asigur nutriia pancreasului sunt: arterapancreaticoduodenal superioar (ramur a arterei gastroduodenale) i artera pancreaticoduodenal inferioar (ramur a arterei mezenterice superioare). De asemenea, pancreasul mai primete ramuri i din artera splenic. Venele se revars n vena mezenteric superioar i vena splenic. Limfocitele dreneaz limfa n ganglionii regionali (pancreaticosplenici, hepatici, mezenterici). Nervii sunt fibre simpatice i parasimpatice care vin din plexul celiac. Ei ptrund n gland odat cu vasele.11

Pentru om, cel mai important lucru este pstrarea sntii, de aceea, cnd afl pentru prima dat c are diabet, o boal care nu se mai vindec toat viaa, poate resimi dintr-o dat tristeea c i-a pierdut acest bun (sntatea) dac nu are posibilitatea s cunoasc adevrul despre boala sa. Problema este cu att mai important cu ct diabetul zaharat a devenit o boal din ce n ce mai frecvent. Se estimeaz c n ntreaga lume, exist actualmente peste 50-60 milioane de diabetici. n ara noastr se observ acelai fenomen. Odat cu creterea i mbuntirea condiiilor de trai, cu dezvoltarea i modernizarea vieii se constat o cretere paralel a frecvenei acestei maladii. Dac n 1940 diabetul se ntlnea ntr-o proporie de numai 0,2%, r 1947 a crescut la 0,5%; n 1955 la 0,7%, n 1962 la 1,2%, n 1969 la 1,9%, iar ntre 1971-1979 la 2,1% (3,7% n mediul urban i 1,44% n mediul n*al) urmnd n continuare o curb ascendent. Din totalul diabeticilor, o proporie de 1-3% (dup unele statistici 3-5 %) este reprezentat de copiii cu diabet juvenil, care poate apare pn la vrsta de 20 de ani. lat de ce trebuie s ne adresm tocmai acestui grup larg de bolnavi care necesit o anumit ngrijire, bine neleas i respectat pentru toat viaa lor. De modul cum diabeticul nelelege s-i respecte regimul i tratamentul depinde ntreaga evoluie a bolii.12

Diabetul zaharat - boal cu impact social

CAPITOLUL IV

Definiie

Boal metabolic genetic sau ctigat, caracterizat prin tulburarea iniial a metabolismului glucidic (hiperglicernie i glicozurie) i secundar a celui lipidic, proteic i mineral, datorit unei insuficiene relative sau absolute de insulin, cu evoluie cronic stadial i complicaii degenerative i infecioase.

Frecvent

Diabetul zaharat este cea mai rspndit boal metabolic. Morbiditatea prin diabet zaharat este n continu cretere,-

incidena general fiind de 4%, n S.U.A. de 5%, iar n Romnia de 3% (Mincu i colaboratorii), mai crescut n mediul urban dect n cel rural. Se ntlnete ta orice vrst i la ambele sexe, dar predominant ntre 40-60 ani la brbai. - lezarea pancreasului endocrin, prin factori diveri: infecii : parotidit epidemic, hepatit viral, rubeol, virusul Coxsackie, scarlatin intoxicaii: alcool, C02 ds. - ateroscleroza vaselor pancreatice, scznd permeabilitatea pereilor vasculari mpiedic trecerea insulinei n circulaie, cu apariia secundar a diabetului. Este cazul diabetului aprut la persoanele vrstnice; dg - folosirea pe perioade mari i n doze necontrolate a unor medicamente de tip derivai cortizonici sau diuretici. Toi aceti factori de mediu "declanatori" trebuiesc luai n serios, afeciunile trebuiesc corect tratate, cu precdere la indivizi cu risc "genetic". Etiopatogenia diabetului de tip II exclude asocierea terenului genetic (care se ntlnete uneori) cu perturbrile sistemului HLA. In cazul diabetului de tip n, secreia insulinic este conservat, dar aciunea ei i pierde efectul fiind greit utilizat la nivel celular. 5.2 Clasificarea

diabetului zaharat

De-a lungul timpului s-au propus i folosit numeroase clasificri ale diabetului zaharat care ineau seama de factori etiologici sau clinico evolutivi. In lucrarea de fa facem uz de ultima i cea folosit azi n lumea medicala. Astfel: Diabetul zaharat tip I (insulino-dependent) formele de diabet crora le sunt comune urmtoarele caracteristici clinico-biologice: scderea pn la dispariie a secreiei de insulin tendina de acidoz necesitatea absolut a tratamentului insulinei debut n copilrie sau la adultul tnr In ceea ce privete elementele etiologice i ale mecanismului lor de aciune, aa cum s-a vzut, deja, sunt implicate tulburri ale sistemului HLA, asociate cu factori de risc din mediu, aprute pe terenul genetic susceptibil.13

Acestea conduc la alterarea cronic autoimun, direcionat mpotriva celulelor beta - debutnd cu mult naintea apariiei elementelor clinice amintite prin anticorpi anticelul beta insular. Diabetul zaharat tip II (insulino-independent) formule crora le sunt comune urmtoarele caracteristici chimico-biologice: nu au tendi la acidoz i nu necesit tratament insulinic, valori normale sau chiar crescute ale insulinemiei, apariia dup 40 de ani, 60-90% dintre pacieni sunt actuali sau foti obezi, antecedente familiale puternic ncrcate cu diabet; etiologia incomplet cunoscut, dar se remarc asocierea important cu obezitatea, avnd evoluie lent, mult timp nedescoperit a sindromului hiperglicemic. O categorie a acestor forme de diabet o constituie diabetul de tip II insulino-necesitant formule perfect incadrabile n forma tipic cunoscut a diabetului de tip II, dar care ntr-un moment al evoluiei, datorit unor factori conjuncturali de agresiune a organismului (microbian, virotic, stres), necesit tratamentul insulinic; diabetul zaharat tip II cu debut n tineree (MODY), cu caracteristica c nu necesit pentru echilibrare tratament insulinic, nu prezint instabilitate i accidente acidocetozice. Diabetul zaharat secundar, categorie n care intra formele de diabet aprute n urmtoarele condiii patologice: asociat altor boli pancreatice - pancreatite, neoplasme Lucrare de diplom pancreatice, rezecii pancreatice; asociat unor hiperfuncii glandulare - acromegalie, sindrom Cusing; asociat unor medicamente sau toxine diabetogene (diuretice, tiazidice, cortizon, beta-blocante, psihotrope, unele citostatice i imunosupresoare, unele pesticide) Tolerana anormala la glucoza - sau ceea ce unii autori n practica curent denumesc diabet chimic - care poate fi cu obezitate sau far obezitate. Diabetul zaharat estanial - definete diabetul aprut la femeile gravide ca i anomaliile de toleran la glucoza

aprute n aceast perioad. Aceasta este o form heterogen pentru c include att diabet de tip I, ct i tip II, care pot disprea dup natere sau se pot permanentiza. 5.3 Clinica diabetului zaharat tip I Stadiile premergtoare ale diabetului zaharat de tip I rmn de cele mai multe ori nedescoperite, nevoia de insulin aprnd brusc i nu rareori prin coma inaugural, cu precdere la copii. De obicei data debutului este greu de precizat, acesta fiind adesea insidios, scderea toleranei la glucoz instalndu-se treptat. 5.3.1 Tabloul clinic n forma sa complet include numeroase senine i simptome relevatoare pentru diagnosticul diabetului zaharat. Patru dintre ele alctuiesc "patrulaterul" caracteristic clasic simptomatic sugerativ al diabetului zaharat: polidipsie, poliurie, polifagie, scdere ponderal. Atunci cnd ele apar n cazul copilului, adolescentului sau a adultului tnr, pot fi impresionante i costituie elemente importante ale diagnosticului clinic al diabetului de tip I. Polidipsia - setea accentuat reprezint adesea primul simptom al declanrii clinice a bolii. Se instaleaz treptat sau brusc. Ea poate fi foarte intens, predominnd noaptea i se caracterizeaz prin faptul c nu dispare ca senzaie dup ingestia de ap. Poliuria - este suprtoare, poate nsuma mai muli litri n 24 de ore. Din punct de vedere al vrstei avem: Lucrare de diplom Diabetul copilului mic, atunci cnd apare ntre 0-4 ani; Diabetul infantil: cnd apare ntre 5-14 ani; Diabetul adultului tnr: cnd apare ntre 21-70 ani; Diabetul senil: apare tardiv n decursul vieii i are o evoluie i caracteristici apropiate de formele insulinodependente. Apare ca urmare a sclerozrii vaselor pancreasului prin procesul de arterioscleroz cu mpiedicarea insulinei de a trece n circulaie.

Etiologia

Enumerm o parte dintre factorii cei mai importani: Alimentaia: Muli autori au discutat rolul pe care l-ar avea n geneza diabetului o alimentaie bogat n glucide rafinate

(zaharuri, dulciuri). Se consider mai important factorul supraalimentaiei indiferent de natura alimentelor, factor ce se gsete i la originea obezitii. Profesiunea si mediul: Profesiunile cele mai afectate de diabet: buctar, cofetar, osptar (se preteaz la supraalimentaie). De asemenea este ntlnit i la cele sedentare sau care reclam o permanent suprasolicitare psihic (funcionari, intelectuali, tehnicieni), mai ales cnd se adaug i obezitatea. Diabetul este mai frecvent la ora dect la sat. Viaa trepidant, sferesant a oraelor ar explica aceast deosebire.

Leziunile inflamatorii pancreatice acute sau cronice

sunt de menionat printre cauzele diabetului. Pancreatitele acute chirurgicale: pot duce la apariia diabetului fie imediat dup vindecarea bolii, fie la civa ani dup. Apariia diabetului dup pancreatit acut depinde de cantitatea de pancreas restant. Pancreatitele acute medicale: Dintre bolile infecioase care pot duce la diabet menionm:

18

hepatita epidemic (5% din cazuri) parotidita urlian scarlatina febra tifoid, etc

Traumatismele sistemului nervos: Felix gsete ocul

traumatic li antecedentele a 3% dintre bolnavii cercetai. Ateroscleroza pancreasului: este considerat factor etiologic n fabetul zaharat al vrstnicilor. Cercetri electronooptice evideniaz i ngrori aie membranei bazaie din capilarele insulelor Langerhans i ale spaiilor existente ntre membrana celulei p i capilarul sanguin. Diabetul senil recunoate i o diminuare a numrului de celule p dvi insulele Langerhans, cu scderea cantitii de insultn secretat de saMele p restante. Afeciunile glandelor endocrine: sindromul Cushing acromegalia boala Basedow Sunt rar ntlnite ca factori etiologici ai diabetului zaharat. Diabetul iatrogen: se ntlnete destul .de frecvent ca o consecin a unui tratament prelungit cu corticoizi, tiazide, etc. Aceste ftame de diabet sunt n general trectoare i au un caracter benign n cea -nai mare parte din cazuri. j) Ereditatea: este factorul predispozant cel mai important n diabetul zaharat. Este vorba de o predispoziie morbid ereditar, ntruct antecedentele heredo-colaterale ale bolnavilor se constat prezena tiabetului ntr-o proporie de aproape 45%. Aceast predispoziie ereditar posta imprima, mai rar, un caracter direct de transmitere a bolii de la Boendeni ia descendeni, dar de cele mai multe ori aceast transmitere sere de la o generaie la alta (bunic-nepot) sau ia un caracter colateral ncN-nepot).

s

Anatomia patologic

Nu n toate cazurile de diabet zaharat examenul anatomokiologic al pancreasului arat modificri macro sau microscopice. Macroscopic: s-au descris n pancreas discrete leziuni de atrofie i glandei, procese de scleroz care i dau o consecin mrit sau o pietere a esutului adipos. In 50% din cazuri aceste modificri lipsesc. Anomaliile microscopice se pot evidenia n multe cazuri la nivelul Bpuielor Langerhans. n mod normal n insulele Langerhans se pot pferenia celulele a situate central i celulele p situate la periferie. La un rvid sntos proporia este de 20% celule a i 80% celule p. Celulele a poduc glucagonul, iar celulele p insulina. n diabetul zaharat, numrul celulelor p este aproape ntotdeauna ^xnuat, n timp ce celulele a se gsesc mrite i n numr crescut.

ete numrul i mrimea insulelor Langerhans. Numrul insulelor poate Din punct de vedere histologic s-au descris modificri n ceea ce izut fa de normal, iar mrimea variabil. Dintre celelate organe, rinichii prezint modificri caracterizate W/F. depozitarea de glicogen i degenerescen gras la nivelul epiteliilor txuare. Mai importante sunt leziunile de glomeruloscleroz intercapilar . te observ frecvena unor depozite hialine ntre ansele glomerulare. Au mai fost descrise alteraii n sistemul nervos central, la nivelul nofizei, suprarenalelor i tiroidei. Ficatul poate fi crescut de volum i pzzt, mai ales la copii, infiltraii grsoase. Inima prezint leziuni produse prin alteraii vasculare: i pscardoscleroz, scleroz coronarian i infarct miocardic.19

Leziunile vasculare sunt localizate pe arterele coronare, peorae, renale, retiniene, caracterizate prin leziuni de arteroscleroz, ! mm\ 9 ii Mi i a

20

Fiziopatoloaie

Mecanismul de aciune a insulinei la nivelul esuturilor (muscular, adipos, miocardic, hepatic) nu este pe deplin elucidat. Cercetri recente au evideniat receptori specifici pe suprafaa extern a membranelor celulare, care au rolul de a recunoate i transporta insulina intracelular receptorii insulinei (Rl). Aciunea metabolic a insulinei ar consta n inhibarea fosfodiesterazei n prezena AMPC i ATP. Nivelul normai al isulinei circulante este meninut prin mecanism feed-back. Insulinorezistena (hiperinsulinemie cu hiperglicemie) este consecina scderii numrului sau sensibilitii Rl, iar n unele cazuri datorit prezenei anticorpilor antiinsulinici sau anti-RI. n diabetul zaharat, iniial se produce tulburarea metabolismului Iiidrocarbonatelor, urmat de hiperglicemie, datorit diminurii secreiei de Bulin de ctre celulele p din insulele pancreatice Langerhans sau excesului de hormoni contrainsulari, care au efect hiperglicemiant prin creterea glicogenolizei hepatice (insuficien insulinic). Creterea glucozei sanguine peste 160 -180mg / 100ml depind capacitatea maxim de reabsorbie a tubului renal proximal (TmG), determin apariia glicozuriei. Glucoza, eliminnclu-se prin urin cu o cantitate crescut de ap, explic poliuria i polidipsia (deshidratarea celular), iar neutralizarea glucozei de ctre celule, polifagia. Pentru completarea nevoilor energetice ale organismului este simulat neoglicogeneza, prin creterea catabolismului proteic fhiperaminoacidurie i denutriie) i lipidic (cresc acidul {3-hidroxibutiric, acetil-acetic i acetona). Cetonuria, la rndul ei, antreneaz pierderea Na+ i K+ cu scderea rezervei alcaline (RA) i a pH sanguin (acidoz metabolic). I FAZA ANAEROB (Glicogenoltic)21

METABOLISMUL INTERMEDIAR AL HIDROCARBONATELOR

oimptumaiuiuuiaAtipic Tipic

Simptomatologia atipic: boala este descoperit

ntmpltor, cu ocazia unui examen clinic sau a unei analize. Alteori bolnavul se adreseaz medicilor pentru diverse afeciuni sau tulburri (dermatite, \ furunculoze, nevralgii), care n acest caz sunt complicaii ale diabetului. Simptomatologia tipic: aceast manifestare este caracteristic bolii. Bolnavul prezint triada clinic specific: polifagie (foame exagerat) t - uneori adevrat bulimie, poliurie i polidipsie. Polifagia apare deoarece esuturile sunt ntr-o "foame" permanent de glucoz, pentru c aceasta nu poate fi consumat ca urmare a lipsei de insulin. Poliuria se datoreaz \ glucozei crescute n snge, care va trebui eliminat. Eliminarea glucozei & prin urin se face cu ajutorul apei care provine din esuturi. Aa se explic poliuria (5-7 I n 24h) i polidipsia22

(senzaia de sete), care este continu, I cium i nocturn. Polifagia contrasteaz cu scderea ponderal. I Simptomatologia diabetului zaharat de tip I

(insulino-dependent)

Se echilibreaz numai cu insulin. Apare la 15-20% dintre cSabetici, n special sub 40 ani, slabi (poate aprea i dup 40 ani), fc Debutul este de obicei brutal. Poate aprea i la copil (diabet juvenil), la adolescent, dar i la vrstnici peste 60-65 ani (diabet senil). Cauzele mai u fcecvente sunt ereditatea i infecii virale. Debuteaz uneori prin com, afteori prin slbirea progresiv, apetit exagerat, sete intens, cu ingestie [ exagerat de lichide i eliminarea de urin mult crescut (pn la 15-20 I pe zi). Pierderea n greutate variaz de la 5-6 kg la 20-30 kg n timp relativ [ scurt Se asociaz astenia fizic i psihic, anxietatea etc. Bioumoral, L apare hiperglicemia i glicozuria, iar corpii cetonici sunt prezeni n snge fi urin. constituie diabetul de tip II insulino-necesitant formule perfect incadrabile n forma tipic cunoscut a diabetului de tip II, dar care ntr-un moment al evoluiei, datorit unor factori conjuncturali de agresiune a organismului (microbian, virotic, stres), necesit tratamentul insulinic; diabetul zaharat tip II cu debut n tineree (MODY), cu caracteristica c nu necesit pentru echilibrare tratament insulinic, nu prezint instabilitate i accidente acidocetozice. Diabetul zaharat secundar, categorie n care intra formele de diabet aprute n urmtoarele condiii patologice: asociat altor boli pancreatice - pancreatite, neoplasme pancreatice, rezecii pancreatice; asociat unor hiperfuncii glandulare - acromegalie, sindrom Cusing; asociat unor medicamente sau toxine diabetogene (diuretice, tiazidice, cortizon, beta-blocante, psihotrope, unele citostatice i imunosupresoare, unele pesticide) Tolerana anormala la slucoza - sau ceea ce unii autori n practica curent denumesc diabet chimic - care poate fi cu obezitate sau fr obezitate.23

Diabetul zaharat sestanial - definete diabetul aprut la

femeile gravide ca i anomaliile de toleran la glucoza aprute n aceast perioad. Aceasta este o form heterogen pentru c include att diabet de tip I, ct i tip II, care pot disprea dup natere sau se pot permanentiza. 5.3 Clinica diabetului zaharat tip I Stadiile premergtoare ale diabetului zaharat de tip I rmn de cele mai multe ori nedescoperite, nevoia de insulin aprnd brusc i nu rareori prin coma inaugural, cu precdere la copii. De obicei data debutului este greu de precizat, acesta fiind adesea insidios, scderea toleranei la glucoz instalndu-se treptat. 5.3.1 Tabloul clinic In forma sa complet include numeroase semne i simptome relevatoare pentru diagnosticul diabetului zaharat. Patru dintre ele alctuiesc "patrulaterul" caracteristic clasic simptomatic sugerativ al diabetului zaharat: polidipsie, poliurie, polifagie, scdere ponderal. Atunci cnd ele apar n cazul copilului, adolescentului sau a adultului tnr, pot fi impresionante i costituie elemente importante ale diagnosticului clinic al diabetului de tip I. Polidipsia - setea accentuat reprezint adesea primul simptom al declanrii clinice a bolii. Se instaleaz treptat sau brusc. Ea poate fi foarte intens, predominnd noaptea i se caracterizeaz prin faptul c nu dispare ca senzaie dup ingestia de ap. Poliuria - este suprtoare, poate nsuma mai muli litri n Lucrare de diplom 24 de ore. Polifagia - accentuat n special la tineri, instalat ntr-un timp scurt, individul observ c slbete dei cantitativ el inger mult. Pe lng aceste semne clinice "cardinale" i cu valoare numai n contextul creat de ele mai pot aparea: astenia fizic i psihic anxietate impotena sexual crampe musculare prurit genital infecii genitale fr rspuns la tratamentele obinuite

Diagnostic clinic

Toate aceste semne clinice sugereaz diagnosticul clinic al existenei diabetului zaharat, care innd seama c diabetul este de fapt o boal endocrino-metabolic, trebuie completat cu elemente de diagnostic de laborator.

Diagnosticul de laborator

Specifice ca semne de laborator sunt creterea glicemiei i glicozuriei. glicemia este analiz relevatoare pentru diagnosticarea i conducerea tratamentului diabetului zaharat Metoda de laborator cea mai folosit n tara noastra este cea colorimetric (cu ortoluidin) care are o tehnic simpl i rapid. Valorile normale sunt de 60-110 mg% glucoz. In afar de aceste metode clasice de laborator, determinarea glicemiei se mai poate face prin folosirea testelor (bandalete, stripsuri) reactive. Acestea sunt metode rapide uor de manevrat ce folosesc metoda enzimatic cu glucozoxidoza (reacie specific pentru glucoz), determinarea facndu-se din sngele capilar. glicozuria sau prezena glucozei n urin, este mai puin specific pentru diagnosticul diabetului zaharat luat izolat. Aceasta pentru c exist afeciuni (diabetul renal) care se nsoesc de prezena glicozuriei. Glicozuria are valoare n diagnosticul diabetului zaharat numai atunci cnd se asociaz cu o cretere concomitent a glicemiei. acetonuria - prezena corpilor cetonici n urin are valoare mai ales n stabilirea gradului de dezechilibru al metabolismului glucidic.Lucrare de diplom

" Simptomatologia diabetului zaharat de tio II (insulino-independent) Este forma cea mai frecvent (60-70%). Apare dup 40 ani, mai ales ia persoane obeze. Debutul este insidios i evoluia progresiv. I Tabloul clinic nu este zgomotos. Uneori este imposibil de stabilit precoce, iagnosticul. Dimineaa, pe nemncate se recolteaz snge venos pe fluorur Na i se dozeaz glucoza. Glicemia jeun normal este de 80-120 mg/ 100 ml (metoda fcgedorn Jensen). Glicemia jeun >= 120 mg / 100 ml indic diabet wmarat. Alteori, diagnosticul este stabilit ntmpltor, sau datorit unor I fcomplicaii (prurit vulvar, balanit, astenie genital, tulburri menstruale, Ikzem sau piodermit etc). Foarte adeseori, diagnosticul este revelat de Ikmplicaii grave (arterit cu sau fr gangren, afeciuni coronariene, cridente vasculare cerebrale, afeciuni oculare, renale etc). Acestea se Waioresc aciunii ndelungate a hiperglicemiei asupra vaselor i organelor. I |r general este vorba despre un bolnav obez, care mnnc mult, care se 0e gras de ani de zile. Tabloul de laborator arat hiperglicemie i uneori j pcozurie. ntre starea brutal de debut i modul insidios de evoluie apar ktie tulburri care pot atrage atenia: astenie, apetit capricios, sete mare, kbire nemotivat. Manifestrile descrise sunt de obicei semne tardive. Tot tipul II se nscrie i diabetul iatrogen. Acesta apare dup tratamentul jpraftjngit cu cortizon, sau dup diuretice tiazidice (Nefrix). De obicei, mele iatrogene sunt tranzitorii. Din cele prezentate mai sus, reiese Utigativitatea efecturii probei hiperglicemiei, provocate n orice puspiciune de diabet zaharat.23

Pentru diagnosticul diabetului zaharat se efectueaz toarele teste: 1 Glicemia jeun (bazal)

Testul tolerantei la glucoz pe cale oral (TTGO)

Glicemia jeun se administreaz 75 g glucoz pulvis. Se recolteaz snge venos timp de 2 ore la intervale de 30 minute. Glicemia normal la 2 ore dup ncrcare este = 200 mg / 100 ml caracterizeaz diabetul zaharat. Testul cortizon - glucoz (testul Fajons - Conn). TTGO obinuit la care cu 12 i 2 ore nainte de efectuare se administreaz 50 mg de Cortizon acetat sau 100 mg Prednison. Normal, glicemia la 2 ore = 140 mg / 100 ml sugereaz diabet zaharat latent, pn la 40 ani, cu TTGO normal sau neinterpretabil.

Testul cu Tolbutamid intravenos

Se administreaz intravenos 1 g Tolbutamid (Rastinon); se recolteaz snge venos la intervale variabile de timp de 3 ore. Normal, glicemia scade cu 30-35%, revenind la valoarea iniial dup 2 ore. n diabetul zaharat glicemia scade cu 20-25% fa de valoarea iniial, revenind rapid la normal. Glicozuria: Se determin n urina din 24 ore dup metode diferite (Fehling, Benedict, Nillander etc.). n diabetul zaharat glicozuria ajunge pn la 70-80 g pe 24 ore. Cetonuria: Corpii cetonici se determin n urina din 24 ore cu ajutorul reactivului Legal (metod calitativ). Cetonuria cantitativ normal este de 1,5-3,5 mg /100 ml. Corpii cetonici n urin sunt prezeni n diabetul zaharat decompensat (cetoacidoz). Rezerva alcalin: Valori normale de 27 mEq /I. Rezerva alcalin scade n diabetul zaharat decompensat. L/ICIUI lUOlILrU) [JUZ.IIIV. n formele tipice se bazeaz pe triada clinic simptomatic: polifagie, poliurie, polidipsie. Glicemia crescut peste 1,20 g %o,TTGO >= 200 mg % i glicozuria confirm diagnosticul.24

n formele cu simptomatologie atipic, probele de laborator - glicenrlia i glicozuria - lmuresc problema. Diagnosticul diferenial: are n vedere deosebirea diabetului zaharat de o serie de alte stri morbide asemntoare i anume: Glicozuria renal, numit i "diabetul renal": glicemia este normal, TTGO normal, dar bolnavul are glicozurie, pentru c pragul renal de eliminare a glucozei este sczut. Glicozuriile paradiabetice, numite i glicozurii alimentare, se observ n supraalimentaie, n obezitate, la hipertensivi, n unele discrinii (hipofizare, tiroidiene, suprarenale, ovariene) sau uneori n insuficiente hepatice (ciroze). Bolnavii nu prezint semnele clinice ale diabetului. Glicozuria nu depete 10 g %, iar glicemia nu trece de 1,25 g %o dimineaa. Aceste stri sunt numite de unii autori i stri "prediabetice", urmnd a sugera c ele pot evolua spre un diabet adevrat. Alii le numesc "diabete extrainsulare", adic diabete prin tulburri n mecanismul de glicoreglare. Diabetul insipid: este o afeciune care poate crea confuzie cu diabetul zaharat. Semnul caracteristic n diabetul insipid este poliuria excesiv (10-20 I /24 h). Tulburarea este datorit hormonului antidiuretic secretat de lobul posterior al hipofizei n cantiti reduse. Diferenierea de diabetul zaharat se bazeaz pe absena hiperglicemiei i a glucozei n urin i pe densitatea urinei care este sczut, sub 1001-1002; TTGO normal. n diabetul zaharat, urina are o densitate mare (1025-1028), din cauza prezenei glucozei. Lactozuria de sarcin: apare la sfritul sarcinii i n perioada de alptare, glicemia i TTGO sunt normale, iar n urin este prezent lactoza.25

Diagnosticul cu certitudine: n cazurile de dubiu ni-l d proba de laborator numit hiperalicemia provocat.

Pentru aceasta, ncepnd cu trei zile nainte de efectuarea testului, pacientul va ingera un regim glucidic n cantitate normal (minimum 250 g glucide pe 2i). Cu 12 ore nainte de nceperea testului, pacientul va pstra un post absolut, iar n timpul testului fumatul este interzis. Se recolteaz snge prin punctie venoas pentru determinarea glicemiei " jeun", se administreaz apoi per os o pulbere de glucoz dizolvat n 250 ml de ap, soluie pe care bolnavul o va ingera n decurs de 30 minute. Se recolteaz snge pentru dozarea glicemiei la intervale de 30, 60, 90 i 120 de minute. Testul este negativ dac la o or valoarea glicemic nu depete 150 mg % sau la dou ore nu depete 120 mg %. Testul este pozitiv dac la o or valoarea glicemic este mai mare de 200 mg % i dac aceast valoare se menine la nc un test. jt Forme clinice Diabetul zaharat manifest prezint dou forme principale (dup OMS 1980): Diabet zaharat insulinodependent (20%). Apare nainte de 40 ani, adesea debut prin com cetoacidozic, este prezent denutriia azotat (diabet astenic) i necesit administrare de insulin. 3 Diabetul zaharat juvenil - este o form particular de diabet zaharat insulinodependent, pn la 18-20 ani, prezint mare instabilitate clinico-biologic (come, hiper i hipoglicemie repetate) i complicaii Wecioase frecvente (tuberculoza pulmonar). Diabet zaharat insulinoindependent (80%): Se instaleaz dup 40 ani, debut mai insidios, rar acidoz, fr denutriie azotat (diabet stenic) i rspuns la antidiabetice orale.26

horme clinice ae aiabet zanarat insuiinodependent Se descriu: diabetul tranzitoriu al nou-nscutului diabetul permanent al nou-nscutului

diabetul copilului mic diabetul adolescentului diabetul juvenil propriu-zis Acesta din urm apare ntre 16-20 ani, este mai stabil, iar

complicaiile sunt mai rare. O form clinic particular este diabetul femeii nsrcinate. n acest caz diabetul poate s dispar odat cu sarcina, sau poate deveni definitiv. La femeia diabetic cu diabet tip I, la nceput, scade nevoia de insulin, care ulterior crete (sarcina agraveaz diabetul). RartSftatea femeii nu este modificat. La femeia care nu a avut diabet n !' primele 28 de sptmni, crete sensibilitatea la infecii i apare F ttsgravidia. n aceste cazuri oatenie sporit trebuie acordat semnelor de pwjJabet.

Evoluie Diabetul zaharat este o boal cronic, nevindecabil. Cu un n=Sament condus corect, viaa bolnavului este identic cu a oamenilor normali. n asemenea situaii, diabetul rmne mai mult o infirmitate dect o I ioa . Evoluia stadial a diabetului zaharat primar: n primele trei stadii, preclinice, glicemia jeun este 27 normal. 1. Prediabet: Sunt prezente numai date anamnestice (rude de gradul I - prini i frai, diabetici, gravide cu glicozurie sau nateri de fei mperponderali), glicemia jeun i TTGO sunt normale. 2. Diabet zaharat latent: Testul cortizon - glucoz (Fajons - Conn) 30Zitiv.

5.4 Complicaiile diabetului zaharat tip I Se descriu dou categorii de complicaii care pot surveni n cursul evoluiei diabetului p.4.1 Complicaii acute acidocetozele - care apar n cazul formelor de debut ale diabetului de tip I, dac simptomele descrise mai sus nu sunt luate n consideraie sau dac diabeticul de tip I nu-i respect corect tratamentul hipoglicemiile - complicaii acute specifice diabetului cunoscut i tratat incorect Acidocetozele reprezint stri grave de dezechilibru ale diabetului ce pot fi de diverse grade: - incipiente moderare precom com diabetic Se caracterizeaz prin creterea glicemiei i a glicozuriei n diverse grade, paralel cu apariia corpilor cetonici ca urmare a unor dezechilibre metabolice complexe, antrenate de dezechilibrul diabetului. Ca urmare a lipsei sau cantitii neadecvate de insulin n organism, glucoza nu mai este metabolizat n celule ci rmne n circulaie crescnd glicemia peste valorile sale normale, uneori chiar foarte mult. n acelai timp ns, celulele organismului nemaiputnd utiliza glucoza pentru satisfacerea nevoilor energetice vor recurge la lipide i proteine. Din arderea lipidelor n proporie crescut duce la apariia unor compui intermediari de tipul corpilor cetonici (acidul acetilacetic, acidul beta hidroxibutilic, acetona). Corpii cetonici se produc n mod normal n organism dar n cantiti foarte mici i sunt metabolizai fr a produce Lucrare de diplom tulburri n organism. Pericolul apare la diabetic datorit proporiei crescute n care sunt produi fr o metabolizare concomitent i n acelai ritm. Aceste substane fiind acizi determin modificri profunde ale echilibrului acido-bazic din organism, cu apariia strii cunoscute sub numele de acidoz metabolic. Imposibilitatea metabolizrii corpilor cetonici se datoreaz faptului c acest proces necesit prezena glucozei. In diabetul dezechilibrat ns, glucoza nu ajunge n celul datorit lipsei insulinei i astfel corpii cetonici trec n circulaie crescnd cetonemia (concentraia n snge), apoi

se elimin prin urina (cetonurie) i prin respiraie (acetona cu miros caracteristic de mere putrede). ngrijirea bolnavului cu diabet zaharat Toate acestea duc la instalarea progresiv n intensitate a semnelor clinice ale acido-cetozelor, care culmineaz cu instalarea comei diabetice. Iniial bolnavul se plnge de oboseal, lipsa poftei de mncare, sete, poliurie, astenie fizic, uscciunea buzelor, greuri, vrsturi (acidocetoza moderat), semnele se accentueaz, astenia este marcat, bolnavul se mic cu greutate, rspunde greu la ntrebri, se trece ntr-o stare de torpoare, se instaleaz o respiraie caracteristic ampl, profund - respiraie Kusmaul sau respiraie acidotic - cu miros caracteristic de mere putrede de aceton. Bolnavul este deshidratat (limba i mucoasele uscate, pielea uscat) concomitent prezint o diurez abundent cu glicozurie i acetonurie. n snge apare pe lng hiperglicemia i cetonemia, tulburri ale echilibrului acido-bazic (evideniabile prin metoda de dozare Astrup), tulburri hidroelectrolitice (evideniabile prin determinarea ionogramei). Temperatura scade sub 36 C datorit scderii proceselor de oxidare celular chiar dac la declanarea acedocetozei a contribuit o infecie. Febra apare odat cu reechilibrarea bolnavului. Acesta este stadiul de precoman diabetic. In stadiul de coma diabetic se accentueaz simptomatologia strii precedente. Bolnavul devine palid, cu extremitile reci, violacee, cu respiraia tip Kussmaul accentuat. Lucrare de diplom Se accentueaz tulburrile de cunotin progresiv, bolnavul devine somnolent, obneobifat, apoi trece treptat la com profund - senine de deshidratare sunt foarte intense, facies emaciat, nas subiat, globii oculari nfundai n orbite, diureza este sczut, tensiunea arterial sczut, tahicardie (>100/'), glicemie foarte crescut (peste 400-600), corpi cetonici intens prezeni n urin i n snge. Ceilali parametri (ASTRUP, rezerva alcalin, ionograma) simt profund alterai. n aceast stare bolnavul trebuie internat de urgen ntr-un spital cu serviciu de reanimare sau n clinici specializate.

3

1

Tratamentul acido-cetozelor incipiente i moderate cu

toleran digestiv pstrat, are n vedere depistarea i nlturarea cauzei aparente a declanrii dezechilibrului acido-bazic. De obicei la un diabetic cunoscut vor fi cutai: abateri alimentare scheme i doze improprii de tratament insulinic episoade intercurente diverse stri fiziologice Se vor corecta schemele terapeutice, se va institui tratament cu insulin rapid n 4 prize pe zi, se vor suplimenta dozele de insulin cu administrri fracionate intravenos sau subcutanat n funcie de valoarea glicemiei i de rapiditatea cu care dorim s se instaleze efectul. ngrijirea bolnavului cu diabet zaharat Lichidele se vor administra per os n cantiti mici i repetate (cu linguria sau cu paiul) pentru a menaja tolerana digestiv. Se vor administra hidrai de carbon (HC) sub form uor digestibil (semi- lichide, lichide) sub form de lapte, sucuri de fructe, fructe pasate i finoase. n acido-cetozele medii i severe (precom - com) de regul fara toleran digestiv se efectueaz numai tratament perfuzabil. Tratamentul vizeaz reechilibrarea hidroelectrolitic i acido-bazic, administrndu-se n funcie de estimrile pierderilor digestive i urinare (la care se adaug eventual cele cutanate - febra), respiratorii (Kussmaul) n general: 2 1 n primele 2 h 2 1 n urmtoarele 4 h 11 tot n fiecare 8 h Lucrare de diplom Tipul soluiilor de perfuzat vor fi: ser fiziologic, soluii alcaline, soluii glucozante, soluii de clorur de K n ritmul i secvena impus de starea clinic i nevoile acoperirii pierderilor. Durata perfuziilor va fi dictat de reluarea toleranei digestive. acoperirea nevoii de insulin folosind insulina cu aciune rapid administrat iniial pe cale intravenoas, completndu-se cu insulin subcutanat (odat cu nceputul rehidratrii organismului) n doze variabile impuse de variaia valorilor glicemice

restabilirea i meninerea echilibrului - hemodinamic, ce urmrete combaterea colapsului cardiovascular ce se realizeaz consecutiv unei rehidratri corecte, uneori prin adaos de soluii macromoleculare i tonicardiace n cazul n care este cunoscut o cauz declanatoare medical (viroze, infecii) se trece la tratamentul ei concomitent hipoglicemia - complicaie acuta reductibil, ce poate aprea n cursul tratamentului insulinic, atunci cnd valoarea glicemiei scade sub valoarea de 50 mg/dl nsoit de semne i simptome clinice caracteristice care dispar dup administrarea de glucoz. Condiiile n care pot aprea hipoglicemiile sunt urmtoarele: excesul de insulina ingestia incomplet de hidrai de carbon sau lipsa ingestiei de glucoz consum excesiv de alcool ntrzierea degradrii insulinei n organism necunoaterea (nerecunoaterea) semnelor de hipoglicemie.

Lucrare de diplom

3

1

n formele uoare hipoglicemiile se manifest prin: transpiraii profunde, ameeli, astenie, foame. In formele grave bolnavul devine incontient, agitat, prezint fenomene nervoase, contracturi, parestezii la nivelul buzelor, limbii, degetelor, modificri de vedere, tulburri de comportament (comportament agresiv). Fenomenele culmineaz prin instalarea comei profunde. n funcie de durata episodului hipoglicemic pot aprea modificri ale sistemului nervos central ce pot culmina n hipoglicemii severe i prelungite cu afectarea ireversibil a sistemului nervos. Tratamentul hipoglicemiilor - dac fenomenele hipoglicemice sunt minore se administreaz o cantitate anumit de hidrai de carbon (HC) din alimente uor absorbabile (suc de fructe, fructe, lapte). Dac fenomele sunt ceva mai accentuate, dar persoana are pstrat starea de constien, i se vor administra lichide ndulcite cu zahr. Imposibilitatea deglutiiei sau pierderea strii de constien oblig la administrarea de urgen a tratamentului cu glucoz injectabil. Se folosesc soluii de glucoza 20% sau 10%. Odat cu revenirea strii de constien i reluarea alimentaiei orale, se vor ajusta ritmul alimentaiei i ritmul administrrii insulinei n funcie de evoluia succesiv a valorii glicemice. 5.4.2 Complicaii cronice Prin descoperirea tratamentului insulinic, prin perfecionarea mijloacelor de control i autocontrol metabolic, durata de via a persoanelor cu diabet zaharat a crescut foarte mult. Acest fapt a permis urmrirea evoluiei persoanelor cu diabet zaharat i obiectivarea complicaiilor Lucrare de diplom cronice date de evoluia ndelungat i de regul defectuos controlat. Astfel s-a putut constata c aceste complicaii cronice au ca substrat un proces de mbtrnire precoce, mai ales la nivelul vaselor sanghine arteriale, proces cu att mai grav cu ct sunt interesate teritorii circulatorii vitale: cerebral, coronarian, renal. Lezarea vaselor mari este generic numit macorangiopatie diabetic, iar lezarea vaselor mici denumit microangiopatie diabetic. n felul acesta s-a stabilit rolul major al diabetului zaharat respectiv al hiperglicemiei alturi de ceilali factori

"inevitabili": ereditatea, hiperlipemia, HTA i a celor evitabile: obezitatea i sedentarismul, fumatul, alimentaia bogat n sare, n etiopatogenia aterosclerozei. Prin leziuni de "macro i microangiopatie" apar leziuni la nivelul sistemului nervos central i periferic retinei, rinichiului, coronarelor - exteriorizate i exprimate clinic prin: arteriopatie diabetic neuropatie diabetic (central, periferic sau vegetativ) retinopatie diabetic nefropatie diabetic coronaropatiile diabetice Tratamentul diabetului zaharat Tratamentul diabetului zaharat se efectueaz -toat viaa i const mn urmtoarele mijloace: dietoterapia, insulinoterapia, antidiabetice orale, [exerciiul fizic, cura balneoclimateric iar recent transplantul pacreatic i pancreasul artificial. Tratamentul trebuie s fie individualizat, adaptat la evoluia bolii, care se poate ameliora, agrava, complica sau asocia cu multe alte Weciuni. A Tratamentul dietetic mpreun cu tratamentul medicamentos (substane orale ifcpoglicemiante i insulin), regimul reprezint condiia esenial a peninerii vieii diabeticului ct mai aproape de normal. Alctuirea regimului alimentar n diabetul zaharat cuprinde kmtoarele etape: stabilirea toleranei la glucide; completarea necesarului de calorii;38

Stabilirea tolerantei la glucide:

Timp de 3 zile consecutiv se administreaz bolnavului o diet cu boo g / zi hidrai de carbon (HC) i se determin glicozuria pe 24 de ore. pe face media glicozuriilor care se scade din cantitatea de glucide (administrate. De exemplu: 200 - 50 = 150 g glucide. Dac tolerana la glucide este de 150 g, este suficient numai Kgimul dietetic, dac tolerana este mai mic, dietoterapia se va asocia cu Ledicaia hipoglicemiant (insulin sau antidiabetice orale / n funcie de feui diabetului zaharat).

ournpieiarea necesarului ue uaiurn:

Raia alimentar a diabeticului nu se deosebete de alimentaia raional a omului sntos, dar cu unele corective: s fie echilibrat n principii alimentare, cuprinznd 40 50% glucide, 35 - 40% lipide i 15 - 20% proteine, dintre care 50% de origine animal. 1 s fie adaptat la nevoile energetice ale organismului, nct s asigure: 20 - 25 cal / kg corp pentru repaus la pat; 30 35 cal / kg corp pentru munca sedentar; 35 - 40 cal / kg corp pentru munca medie i 40 - 45 cal / kg corp pentru munca grea. j s fie adaptat bolilor asociate, de exemplu: obezitatea (hipocaloric) , bolilor cardio-vasculare (hipolipidic), bolilor digestive (de cruare) etc. Regimul bolnavului se alctuiete i n funcie de: vrst, sex, nlime, greutate, condiii de via i munc. Alimente permise la discreie sunt: legume cu coninut mic n glucide (varzj conopid, spanac, tevie, vinete, roii, ridichi, dovlecei, fasole verde, ardei gras) alimente cu 5% hidrai de carbon. Alimente consumate cu cntarul: pine (50% HC); finoase (20% HC); fructe i legume (10% HC); lapte (4% HC). Alimente interzise sunt cele care conin hidrai de carbon n concentraie mare (zahrul, dulciuri concentrate, smochine, curmale, struguri, banane, prune uscate). Repartizarea pe mese a hidrailor de carbon se face astfel: -15% HC - dimineaa -10% HC-la ora 10 35 - 40% HC - la prnz 5 -10% HC-la ora 17 20 - 25% HC - seara -10% HC - la ora 22 Repartiia alimentaiei n cursul zilei va fi fracionat n 5-6 mese. n diabetul cu diverse complicaii, regimul va fi prescris de la caz la caz, n raport cu maladia supraadugat. B Insulinoterapia39

Insulina rmne unul din mijloacele cele mai bune de echilibrare a metabolismelor intermediare n diabetul zaharat la peste 25 - 35% dintre bolnavi. Exist mai multe tipuri de insuline sintetizate n ultima vreme. Ele se pot mpri n urmtoarele categorii: Insuline cu aciune rapid; Insuline cu aciune intermediar; Insuline cu aciune lent; a) Insulina cu aciune rapid folosit la noi n ar este insulina ordinar (sau obinuit), care este o soluie de insulin cristalin ce se gsete n flacoane de 5 ml, coninnd 200 u. pe flacon. Se afl sub form de soluie limpede. Este un extras din pancreas de vac sau porc. Aciunea ei difer dup modul de administrare. n administrarea subcutanat, aceasta ncepe s acioneze la 20-30 minute, are aciune maxim la 2 ore i dispare la 6-8 ore de la injectare. n administrarea intravenoas, aciunea sa ncepe imediat, este maxim la 30-60 minute i se termin n 90 minute. Cantitatea de insulin prescris zilnic este n raport de tolerana individual la glucide, de cantitatea de glucide administrat i de sensibilitatea la insulin a diabeticului. Se injecteaz cu 15 minute nainte de fiecare mas.

40

Sunt necesare urmtoarele reguli: -1 u. insulin obinuit echilibreaz 2 g de glucide. Pentru a evita eventualele hipoglicemii terapeutice este indicat meninerea unei glicozurii de control de 10 -15 g n urina din 24 ore. administrarea prizelor de insulin ordinar s se fac naintea fiecrei mese principale: dimineaa (s fie mai mare sau egal cu cea de la prnz i mai mare dect cea de sear), prnz i seara. cnd cantitatea de insulin ordinar necesar echilibrrii diabetului depete 70 - 80 u.i.o., este indicat s se recurg la nlocuirea sa cu formele lente de insulin. Insuline cu aciune intermediar: Izophan - Insulina, care se gsete n flacoane de 5 ml, coninnd 200 u. insulin. Aciunea sa ncepe la o or de la injectare, are un efect maxim de aciune ntre 3-8 ore i dispare la 12-14 ore. Komb - Insulina este preparat din pancreas de vac sau de porc. Este compus din o parte insulin ordinar i dou pri insulin intermediar. Aciunea sa debuteaz la 45-60 1 minute de la injectare, are un efect maxim ntre 1 /2 i 4 1 ore i dispare ntre 9-12 ore. Se injecteaz cu >4 - }k or nainte de masa de diminea i seara. HG - Insulina este o soluie limpede de insulin bovin, al crei efect de aciune ntrziat este obinut prin adugarea de globulin wnan bine purificat. Debutul aciunii este la o or, atinge maximum ntre 3-7 ore i o durat de aciune de 12-16 ore. Se injecteaz cu % - 1 or liaintea meselor de diminea i seara. Insuline cu aciune prelungit de 24 ore: Protamin - Zinc - Insulina - soluie cu pH uor alcalin. Aciunea sa apare la 3 ore de la injectare, este maxim la 10 -14 ore i dispare dup 24 ore. Insulina Novo - Lente (Insulina - Zinc - mixt) se prezint sub form de flacoane de 10 ml, coninnd 400 u. insulin precipitat cu zinc. Aciunea sa ncepe la 1 Vz or de la administrare, are un efect maxim ntre 7-14 ore i o durat de aciune de pn la 22-24 ore. Long - Insulina este un amestec de insulin cristalizat i insulin amorf de porc. Aciunea sa debuteaz la o or de41

la injectarea subcutanat , are un efect maxim de 3-8 ore dup injectare i o durat de aciune de 18-24 ore. Se administreaz sub forma unei singure injecii, n doze ce pot s ajung pn la 80 u./zi, dimineaa sau cu o or naintea mesei. Se prezint n form de flacoane de 10 ml, coninnd 400 u. insulin pe flacon. n ultimii ani , n tratamentul cu insulin al bolnavilor diabetici s-a introdus o categorie de insuline care poart numele de "Monocomponente". Dintre acestea menionm: Actropid - insulin porcin de tip insulin obinuit monocomponent, cu o durat de aciune de 6-7 ore i maximum de efect hipoglicemiant ntre 2 Vz - 5 ore dup injectare. Se gsete n flacoane de 10 ml dozate la 40 u.i./ml. Se administreaz subcutanat (de 3 ori pe zi tiaintea meselor principale) i intravenos. Insulina semilent MC (suspensie neutr de insulin de porc amorf). Are o durat de aciune ntre 1 Vz - 16 ore, cu maximum de efect titre 5-10 ore de la injectare. Se administreaz de 2 ori pe zi (dimineaa i seara). Monocomponent lent - insulina este novo-lent insulina preparat n mod special; are acelai mod de activitate ca novo-lent isulina. Monotard - insulina este o soluie neutr de insulin de porc, 30% n stare amorf i 70% n form cristalin; se administreaz o singur dat pe zi, avnd o durat de aciune ntre 2-22 ore de la injectare, cu un maximum de efect hipoglicemiant ntre 7-15 ore. - Rapitard MC - insulina este un amestec de insulin de tip actropid cu insulin semilent de origine bovin. Are o durat de aciune care ncepe la Vz or de la injectare i dureaz 18-20 ore. Se pot face una sau dou prize pe zi.42

Reguli n tratamentul cu insulin

insulinele vor fi pstrate la rece (4 -7C), n locuri uscate, ferite de nghe; insulinele se agit nainte de folosire; insulina tras n sering se injecteaz imediat; singura insulin care se poate injecta intravenos n caz de com este insulina ordinar; toate celelalte numai subcutanat; insulinele cu zinc .nu se pot amesteca dect ntre ele;

amestecul de insuline este bine s se fac n momentul injectrii; seringa se fierbe zilnic, cel puin o dat timp de 30 minute din momentul cnd apa ncepe s fiarb; ntre o injecie i alta seringa poate fi pstrat n alcool, ns pentru fiecare injecie acul folosit trebuie s fie sterilizat prin fierbere; pstrat n alcool, seringa va fi splat cu ap distilat; bolnavul se va spla pe mini nainte de fiecare injecie; va terge bine cu alcool medicinal locul de injectare (lsndu-l s se usuce prin evaporare), dup care va injecta s.c. cantitatea necesar de insulin. Locul de injectare este bine s fie schimbat n permanen (sau insulin asociat cu hialuronidoza).

Efectele secundare ale tratamentului cu insulina 1. Reacii alergice: se manifest sub dou forme:

papul eritematoas nodul indurat subcutanat, care poate duce la lipodistrofii

43

Se mai descriu: urticarie pe pleoape i fa, grea, vrsturi, dureri abdominale, tulburri respiratorii, tulburri cardiovasculare (tahicardie, palpitaii). Insulinele bovine sunt mai alergizante dect cele porcine, sau umane. Insulino-rezistenta: starea de hiposensibilitate la insulin. Pfeiffer consider c dac necesarul de insulin depete 60 u.i.o. zilnic, este vorba de o insulino-rezisten. Hipoglicemia: cel mai frecvent accident provocat de insulin la diabetici. Lipodistrofia insulinic: frecvent ntlnit. Tulburri de vedere: sunt reversibile ntr-un timp de 10 -12 zile. C Tratamentul cu antibiotice orale Se folosete n diabetul zaharat tip II (insulinoindependent). Sunt folosite fie sulfamide hipoglicemiante, fie biguanide. a^ Sulfamide hipoglicemiante Indicaii: au indicaie major n diabetul zaharat stabil al adultului care a debutat dup 40 ani i n special n formele insulino-independente. Udeseori, chiar dac sunt active la nceput, dup o perioad ce variaz fttire 3 i 10 ani, SH devin inactive. Un lucru este cert: pentru ca acestea s acfoneze, prezena pancreasului este necesar. Contraindicatiile SH: diabet juvenil, diabetul insulino-dependent al huiului tnr sau chiar al celui trecut de 40 ani, diabetul cu acidoz, pabet cu insuficien renal sau hepatic grav, diabetul la femeia fcsrcinat, diabet asociat cu hipertiroidie sau insuficien ovarian, Posologie: SH se administreaz singure sau n combinaie cu tegjanidele, care le poteneaz i le prelungesc aciunea. nainte de nceperea tratamentului este preferabil s se testeze sensibilitatea la SH. Aceasta se face prin administrarea a 3 g Tolbutamid dimineaa pe nemncate, la un bolnav care nu a fcut nainte acest tratament. nainte i dup ce a ingerat Tolbutamid, se recolteaz snge pentru44

dozarea glicemiei ( jeun, la 2 i la 4 ore dup ingestia de Tolbutamid). Dac glicemia scade cu 40% fa de glicemia jeun, aciunea sulfamidei este bun; dac scade ntre 30 i 40% este dubioas, dac scade sub 30% sulfamida este ineficient. Doza de ntreinere variaz n raport cu forma de diabet zaharat, tolerana la glucide i cu sulfamida ntrebuinat. La Tolbutamid -0, 5- 2g pe zi; la Carbutamid 0, 5 - 1g pe zi; la Diaperos -> 0, 5 - 1g pe zi. Glibenclamida (Daonil, Euglucon, Benclamid) este hipoglicemiant n doze cu mult mai mici dect celelalte sulfamide hipoglicemiante (5 mg Daonil =1g Tolbutamid = 0,5 g Carbutamid = 0,250 g Diaperos). Doza de ntreinere la Glibenclamid variaz: 5-10 mg/zi (1-2 tb), administrate dimineaa i seara dup mese (rar se dau 15 mg/zi). Preparate: Grupele de antidiabetice orale

Generaia I:

Tolbutamida - Rastinon, Dolipol, Orinase, Tolbutamid; Clorpropamida Diabinese, Diabetabo; Fenbutamida Diaperos; Acetohexamida Dymelor; Generaia II: Tolcyclamid Cicloral, Diaboral; Tolazamide Norlycin; Glibenclamid - Daonil, Euglucon, Benclamid, Maninil;

45

Incidente:

hipoglicemii, care uneori merg pn la com hipoglicemic; tulburri cutanate alergice: urticarie, eczeme; accidente digestive: inapeten, greaf; scderea leucocitelor; b) Biauanide Mecanism de aciune: sunt active i n absena pancreasului, atunci cnd se introduce insulin exogen; nu au aciune hipoglicemiant la omul sntos; nu au aciune insulinosecretoare (spre deosebire de SH); aciune anorexiant, observat la obezii diabetici; aciune fibrinolitic, important n retinopatia diabetic. Posoloaie: Biguanidele se administreaz singure, concomitent cu SH sau insulina. Doza de ntreinere pentru Glucophage, Meguan:1- 3 g (2-6 tb/zi). Dozele se cresc treptat. Se poate ncepe cu 2 tb/zi pn la 6 tb/zi. Pentru Diabotin ->75-150 mg/zi (3-6 tb/zi). Pentru Silubin sau Silubin-retard 2-6 tb / 24 h, sau 1-2 tb Silubin-retard (cte 100 mg 1 tb). Efecte secundare: inapeten, grea, vrsturi, diaree; producerea excesiv de cetone. Preparate: Dimetilbiguanida: Glucophage, Meguan, Metformin; Feniletilbiguanida: Fenformin, Dibotin, Isoral, Dibetin; Bktilbiguanda: Buformin, Silubin; Indicaii: hipoglicemiante; asociate cu insulina, permit uneori o echilibrare mai bun a diabetului, iar alteori o scdere a dozei de insulin; poteneaz i prelungesc activitatea SH; la obezi reduc i apetitul. Contraindicaii: coma i precoma diabetic; toate complicaiile infecioase; n cursul interveniilor chirurgicale; sarcina la femeia diabetic;46

intoleran digestiv. 0 Rolul efortului fizic n diabetul zaharat Efortul fizic este o component important a tratamentului diabetului, alturi de regim i medicaie. Efortul fizic acioneaz crescnd n principal utilizarea periferic a glucozei, scade necesarul de insulin, scade trigliceridele i colesterolul circulant, crete capacitatea de efort, scade greutatea, amelioreaz funcia respiratorie i cardiovascular, reduce strile depresive. Nu se recomand exerciii fizice grele. Exerciiul fizic moderat se realizeaz prin plimbri, alergri, not, clrit etc. Solicitrile fizice uoare ca statul n picioare, mbrcatul, dezbrcatul, scrisul, cusutul etc. nu pun probleme. Un exerciiu fizic chiar moderat, datorit efectului su hipoglicemiant, necesit ca bolnavul s ia cu el 10-20 g glucide pentru prevenirea hipoglicemiei. Este bine ca diabeticul s foloseasc n aceste mprejurri glucide uor absorbabile i s practice exerciii fizice dup mas. Exerciiile fizice sunt cu att mai necesare, cu ct combat i sedentarismul sau obezitatea, cnd este cazul, factori pavorizani ai aterosclerozei. Vrstnicii trebuie s evite exerciiile fizice obositoare, dar micrile, plimbrile, diferite ndeletniciri sunt indispensabile. E Cura balneoclimateric . ncheie arsenalul terapeutic al diabeticului. Este contraindicat la diabeticul decompensat, la copilul i tnrul pn la 20 ani i vrstnicii dup 65 ani precum i la diabeticii cu complicaii cardiace, hepatice sau renale. Se recomand ape carbogazoase (Bodoc), alcaline clorurate (Sngeorz), sulfuroase (Olneti, Climneti), carbogazoase (Vatra-Dornei, Covasna) etc. F Transplantul pancreatic si pancreasul artificial nc47

nu a depit stadiul experimental.

Prognosticul diabetului Viitorul bolnavului este dependent de complicaiile ce pot surveni; acestea, la rndul lor, sunt strns legate de modul de tratament. nainte de era insulinic, majoritatea diabeticilor mureau n com diabetic; de la introducerea insulinei, media de supravieuire a crescut, considerabil i -

mpreun cu aceasta - posibilitatea apariiei complicaiilor cronice, dominate de macro i microangiopatie. Un rol important n schimbarea prognosticului l au i antibioticele, care pot fi administrate n unele din complicaiile diabetului, cum ar fi: tuberculoza pulmonar. Prognosticul funcional i capacitatea de munc sunt de asemenea subordonate numrului i gravitii complicaiilor. Un diabetic corect tratat, meninut n echilibru metabolic, fr complicaii, poate desfura o via normal i familial apropiat de a individului normal. Ca n nici o alt boal, prognosticul ine n diabet, n egal msur, de sfatul competent al medicului i de cuminenia bolnavului, care aici se cheam disciplin. Profilaxie i educaie sanitar Problema profilaxiei diabetului este astzi destul de dificil, avnd n vedere c factorii etiologici i mecanismele de producere a bolii nu sunt nc total descifrate. Se poate aciona totui, cel puin pe verigile deja cunoscute. Astfel, cunoscnd rolul obezitii n producerea diabetului, combaterea ei nseamn implicit i o reducere a posibilitilor de evoluie a acesteia spre diabet. Prevenirea obezitii este, de fapt, cel mai important mijloc practic ce ne st la dispoziie n profilaxia diabetului. n acest sens, o importan deosebit revine cunoaterii i aplicrii de ctre masa larg a populaiei a normelor alimentaiei raionale. Aici se ntlnesc, de regul, direciile profilactice ale multor boli cu extindere n mas ca: ateroscleroza, dislipidemiile, diabetul zaharat i obezitatea. Cunoscnd rolul unor infecii pancreatotrope n apariia diabetului, este indicat ca n cursul acestor boli s se evite abuzul de glucide i s se acorde o atenie deosebit evoluiei bolii infecioase, mai ales n cazul copiilor. Acolo unde factorul genetic st pe primul plan se ridic problema adaptrii regimului de via, activitate i alimentaie astfel nct ele s nu favorizeze apariia bolii. n general cstoriile ntre diabetici trebuiesc evitate n cazul n care acetia i doresc copii, dat fiind riscul destul de crescut de a aduce pe lume copii diabetici. Chiar n cazul n care exist o asemenea situaie, totui se poate preveni apariia diabetului la copil prin anumite msuri de protecie.

Profilaxia complicaiilor diabetului se poate face printr-un ttatament corect i permanent, printr-o urmrire periodic. Este indispensabil ca att bolnavul, ct i familia sa s posede un bagaj suficient de cunotine asupra diabetului.

49

Cunoaterea modului cum se alctuiete i se pstreaz regimul, nelegerea principiilor ce stau la baza acestuia, nvarea felului cum se calculeaz valoarea caloric i n glucide a raiei alimentare, cunoaterea a ceea ce este permis i interzis n alimentaia sa, sunt deosebit de importante.pentru orice diabetic. Alimente fr restricie: carnea slab de vac, pui, viel; pete slab; legume; fructe cu coninut mic de glucide (sub 5%); ou; toate brnzeturile fermentate (cacaval, brnzeturi topite). Alimente ce trebuiesc consumate numai cntrite: pinea, finoasele, toate derivatele de cereale, fructele i legumele cu coninut n glucide de peste 5%, brnza de vaci, iaurtul. Alimente interzise: zahrul i toate produsele zaharoase, strugurii, perele, curmalele, stafidele, smochinele, toate buturile alcoolice, mustul, ngheata, bananele. Alimentele fr restricie se vor consuma n conformitate cu normele alimentaiei raionale, pentru a realiza un echilibru ntre factorii nutritivi. O atenie deosebit se va acorda legumelor i fructelor proaspete care sunt bogate n fibre de celuloz. Fibrele de celuloz vor oferi senzaia de saietate durabil i evit constipaia. Exemple: legume i fructe crude, cu coaj, pine integral, fasole, mazre, cartofi, cereale etc. Lichidele consumate sunt cuprinse ntre 1,5-21 /zi. Diabeticul va consuma zilnic produse de origine animal ce aduc proteine cu valoare biologic mare (carne, lapte, brnzeturi, ou). Se vor folosi ca metode n prepararea acestora: fierberea i coacerea. n al doilea rnd, alimentaia va cuprinde alimente de origine vegetal: pine, derivate de cereale i obligatoriu legume i fructe. Prepararea sosurilor se va face Iar fin (se folosesc legumele trecute prin sit). Diabeticii dependeni de insulin vor trebui s nvee s i-o administreze singuri. n acelai timp, bolnavul trebuie s cunoasc toate regulile ce privesc condiiile de sterilitate n care se vor efectua injeciile i pe cele legate de modul de pstrare a flaconului de insulin. Se recomand diabeticului i o disciplin n ceea ce privete modul de organizare a vieii sale; important n acest sens50

este crearea unei obinuine privind repausul i somnul regulat. Este bine s fie exclus folosirea cronic a alcoolului i tutunului mai ales n cazul prezenei unor complicaii arteriale sau cardiace. Copilul diabetic presupune, de asemenea, o atenie sporit, att din partea prinilor ct i a lui nsui; trebuie convins s nu se considere ca un bolnav cu multiple interdicii, ci s i se permit s duc o via ct mai normal posibil. Vrsta colar, mai ales perioada adolescenei, cnd ncepe s observe c este diferit fa de ceilali, care pot duce o via neregulat, n timp ce el este legat n mod riguros de ceas, este una din perioadele grele n viaa copilului diabetic. De asemenea orientarea profesional este o problem de care trebuie inut seama. n momentul alegerii profesiei este important ca acesta s se consulte cu medicul pentru a se ti care sunt domeniile i profesiile care nu sunt recomandate diabeticului. ngrijirea bolnavului cu diabet zaharat 6. ngrijiri acordate pacienilor cu diabet zaharat tip I Diabetul zaharat - boal extrem de rspndita n ntreaga lum'e n timpurile actuale, cu numeroase implicaii sociale, ridic numeroase probleme de urmrire i ngrijire cadrelor medicale. Acestea se refer att la tratamentul medical propriu-zis ct i la problemele ce in de educarea i instruirea pacientului printr-un proces continuu, sub diferite forme, n care rolul principal l joac asistenta medical specializat. Aceasta individualizeaz un program educaional ce urmrete: 1. Antrenarea pacientului n cunoaterea activ a noii sale situaii metabolice a bolii sale, n conducerea tratamentului i controlul su. Asistenta medical specializat, este aceea care n momentele de disperare, atunci cnd pacientul tnr afl c are diabet zaharat i primete cteva informaii descurajante de la anturaj, i explic de fapt c el este un om sntos, cruia pancreasul i secret mai puin insulin i c pentru o bun vieuire are nevoie de o suplimentare a acestei insuficiene secretorii prin insulin exogen51

administrat prin injecii clinice, la care se adaug o schimbare n modul de via i alimentaie, care de fapt rmn superpozabile cu cele ale unui om normal de aceeai vrst. Meninerea unui program regulat de alimentaie coordonat cu cel insulinic are drept scop evitarea complicaiilor acute hipo i hiperglicemiilor. Pentru acoperirea nevoilor calorice ale diabetului de tip I precum am vzut specific copiilor, adolescenilor i adulilor tineri, regimul alimentar va cuprinde ca proporie optim ntre principiile alimentare: 50-55% glucide, 12-15% proteine, 30-35% lipide. De asemenea, regimul alimentar va ine seama de tolerana individual la glucide a pancreasului precum i de exerciiul fizic, strile fiziologice sau patologice eventual aprute. Raia alimentar zilnic va fi repartizat n 6 mese zilnice (trei mese principale i trei gustri) repartizate la trei ore interval. Asistenta medical va face calcul repartizat pe mese a hidrailor de carbon i a alimentelor urmrind schema fixat de medic i va ajusta felul alimentaiei dup programul pacientului, felul i preferinele alimentare ale acestuia. i va explica pacientului importana respectrii programului de alimentaie, att n ceea ce privete repartiia alimentelor, ct i a respectrii meselor care trebuiesc luate la aceeai or. Odat cu aceasta va prezenta o lista cu coninutul n hidrai de carbon a principalelor alimente uzuale, pentru ca pacientul s poata proceda la anumite modificri ale compoziiei n hidrai de carbon a meselor n vederea nlturrii monotoniei alimentare. Asistenta va asigura pacientul c regimul alimentar pe care trebuie s-1 urmeze se apropie de regimul echilibrat Lucrare de diplom 30 raional al omului sntos. Cantitatea de glucide uor diminuat n alimentaie fa de aceasta, nu

ngrijirea bolnavului cu diabet zaharat constituie

un impediment n desfurarea activitii cotidiene i a celei profesionale a unui bolnav care duce o via obinuit i presteaz o munc obinuit. Asistenta medical va arta pacientului ca n completarea regimului alimentar tratamentul insulinic este singurul care poate suplini insuficiena de secreie proprie i sftuiete bolnavul s fie convins de imensul ajutor dat organismului sau prin injectarea insulinei prescris ca tip i cantitate de medicul diabetolog. Ea va face pacientului o expunere a tipurilor de insuline cunoscute i folosite, fcnd o ncadrare a tipului de insulin recomandat lui. Va arta c cele mai noi insuline umane semisintetice, care dup modul de aciune pot fi cu aciune scurt (rapid), prelungit (intermediar) i lung sau foarte lung precum i insuline n amestec. Se va referi la tipul prescris bolnavului n cauz, la curba aciunii sale, la ora injeciei i ora mesei, la modul de injectare i pstrare a insulinei. Insulinele se administreaz n funcie de aceast dinamic a aciunii lor, oblignd la aranjarea regimului alimentar n funcie de aceasta, realizndu-se o concordan ntre administrarea de insulin i repartizarea meselor i a cantitilor de glucide pe fiecare mas. O dat cu aceasta se va mai ine seama de activitatea fizic, efortul cotidian i cel profesional, programul impus, pe care diabeticul le efectuaz n timpul aplicrii schemei terapeutice (regim insulin). Asistenta este cea care asigura o "informare tehnic" complet n legtur cu pstrarea, manipularea i injectarea insulinei. Astfel ea va spune bolnavului c: insulinele se pstreaz la frigider la 2-8C; flaconul de insulin va fi scos din frigider cu aproximativ o or nainte pentru a putea fi adus la temperatura camerei, apoi va fi nclzit n mn pentru aducerea la temperatura corpului; flacoanele de insulin intermediar sau lente au aspect lactescent (cele rapide sunt limpezi) i vor trebui agitate naintea folosirii;

administrarea insulinei se face cu seringi speciale din plastic, gravate n uniti de insulin - fiecare diviziune (liniu) corespunznd la 1 u. insulin - toat seringa avnd 1 ml, adic 4 u. insulin, sau cu seringi automate speciale tip "stilou" Penfil; suprafaa tegumentar folosit pentru injectarea insulinei subcutanat sunt regiunea deltoidian, peretele abdominal inferior, faa anterioar a coapselor, regiunea fesiera. Practic va aranja ca prima priza de insulin efectuat individual s-o fac n prezena asistentei, dup ce asistenta i-a fcut demonstraia teoretic a modului de administrare: se agit flaconul de insulin i se nclzete n palm; se scoate operculul de protecie; Lucrare de diplom

29 ngrijirea bolnavului cu diabet zaharat se tergecu soluie alcoolic capacul de cauciuc - se las s se evapore; se dezinfecteaz zona anterioar a tegumentelor coapsei; se desface o sering de plastic pentru insulin; se trag unitile de insulin indicate; se introduce subcutanat acul anexat seringii, n zona dezinfectat, se introduce insulina; se retrage acul; se arunc seringa. Asistenta i va atrage atenia pacientului asupra necesitii pstrrii condiiilor de asepsie, splarea minilor, manipularea corect. 2. Un alt obiectiv al activitii medicale i care de fapt este consecina eforturilor de instruire a diabeticului este

implicarea sa contient n conducerea tratamentului.

Asistenta va trebui sa conving pacientul c prin nsuirea tuturor regulilor explicate prin respectarea corect a lor, Lucrare de diplom 30 prin cunoaterea bolii i a tuturor manifestrilor ei, va putea deveni propriul supraveghetor calificat "medicul propriului organism". Pacientul va fi informat asupra simptomelor speciale care anun sau definesc o hipoglicemie. Astfel el va ti c dac nu respect ora indicat de mas, dac n timpul ei nu a consumat cantitatea prescris i calculat necesar de glucide, dac i crete efortul fizic sau dac intervine o stare de boal care i mpiedic alimentarea (grea, vrsturi)

sau mrete tranzitul digestiv (diaree) pot aprea fenomene de hipoglicemie care trebuiesc sesizate din faza incipient pentru a putea opri evoluia lor spre com hipoglicemic. Astfel simptome incipiente, uoare ale hipoglicemiei pot fi: transpiraii profunde, ameeli, astenie, foame - n formele mai grave bolnavul devine agitat, poate prezenta fenomene nervoase: parestezii, contracturi, modificri de vedere, tulburri de comportament (comportament agresiv), fenomene ce culmineaz prin instalarea comei hipoglicemice, n cazul n care nu se recurge la singurul remediu - administrarea de glucoz. Asistenta insist n a explica i a nvinge "frica de zahr" a pacientului. Este necesar nc din cele mai de nceput faze, mai nti s suplimenteze raia de glucide prin glucide uor absorbabile (finee, suc de fructe) apoi completate cu glucide lent absorbabile (pine), iar apoi dac fenomenele nu se remit s-i administreze fr reineri zahr (2-3 lingurie sau chiar mai mult) pn la dispariia fenomenelor. De asemeni, trebuie s atenioneze pacientul asupra consecinelor hipoglicemiilor, mai ales asupra sistemului nervos central, cel care sufer n primul rnd de lipsa de glucoza circulant mergnd pn la leziuni organice restante. ngrijirea bolnavului cu diabet zaharat In egal msur, trebuie sftuit bolnavul s-i respecte regimul de via i alimentaie, s-i I reajusteze dozele de insulin atunci cnd recunoate abateri de la el, pentru a nu se ajunge la I dezechilibrri acidocetozice putnd culmina cu com diabetic. Simptomele clinice care anun un dezechilibru al diabetului Lucrare de diplom 30 prin hiperglicemie pot fi: senzaia I de sete intens, foame sau inapeten, poliurie, slbire ponderal marcat n timp scurt, apoi n fazele I avansate: facies emaciat, cefalee intens, halena acetonemic, dureri epigastrice, greuri, vrsturi. Pentru prentmpinarea ambelor situaii de urgen, alcoolul trebuie exclus din alimentaia I diabeticului, mai ales pentru creterea riscului de hipoglicemie, efectul

hipoglicemiant al alcoolului I fiind asociat tratamentului insulinic. n msura n care bolnavul va acumula suficiente noiuni i cunotine despre boal, va putea s- i analizeze reaciile i strile, va putea interveni fie prin reglarea regimului, a dozelor de insulin sau a [ tratamentului de urgen. Numai dac fenomenele nu se rezolv, va apela la medic sau asistenta | specializat. In felul acesta se va putea evita i apariia complicaiilor cronice ale diabetului zaharat ale cror debut i evoluie se tie c sunt legate de nivelul de echilibru a diabetului, att pe timp scurt (24 h) ct i constant de durat. Alt obiectiv este sftuirea pacientului de a-i procura, de a ti s manevreze aparatura modern de tratament i control. Astfel asistenta i va sftui pe pacieni s-i procure un "glucometru" sau numai a unor teste pentru determinarea glicemiei pentru a-i determina secvenial valori glicemice n cursul a 24 ore, aa-zisul "profil glicemic" n funcie de care se ajusteaz necesarul de insulin. Pacientul va nelege c, cu ajutorul acestor determinri, nu se va atepta apariia de exemplu a fenomenelor clinice de hipoglicemie, pentru a se corecta n consecin cantitatea de insulin. Asistenta va explica tehnica folosirii unui astfel de aparat. De asemenea, va explica modul de folosire a seringilor automate sistem Penfill la pacienii care le folosesc. Bolnavului i se vor pune la dispoziie brouri i materiale informative de documentare n legtur cu boala i tratamentul. Una dintre cele mai importante activiti ale asistentei medicale rmne instruirea pacientului n legtur cu 30 controlul diabetuluiLucrare de diplom i al sectoarelor din organism care pot fi afectate de complicaii, n vederea tratrii lor incipiente. Astfel, n cazul n care pacientul nu mai are posibilitatea s-i procure un glucometru propriu, el va fi sftuit s-i efectueze o glicemie " jeune", cel puin o dat pe lun, nsoit de glicozurie sau ori de cte ori consider necesar, n funcie de starea sa clinic sau de apariia concomitent a unor afeciuni. ngrijirea bolnavului cu diabet zaharat

De asemeni, bolnavul cu diabet zaharat, insulinodependent tip I, fr complicaii trebuie sftuit s-i efectueze cel puin o dat pe an, un control oftalmologie, cardiologie (inclusiv oscilometric) i analize generale de laborator. In cazul unui diabet la care se schieaz o complicaie - s zicem o retinopatie diabetic - cel puin de dou ori pe an examen oftalmologie. O sarcin uneori dificil n activitatea asistentei medicale de specialitate, este consecina faptului c diabeticul tnr, recent descoperit se consider un condamnat, i este fric de suferina sa, are jen de societate i n general ncearc s ascund faptul c are diabet sau c-i administreaz insulin. Asistenta medical, cu blndee i nelegere trebuie s explice pacientului c nu-i nici o ruine s ai o boala ca oricare, c nu este condamnat, c n cazul n care respect indicaiile de regim i tratament, va putea duce o via normal, fr implicaii sociale sau profesionale. El i va putea continua activitatea profesionala, va putea face sport (nu de performan), va putea conduce autoturismul, se va putea cstori, va putea avea copii - ntr-un cuvnt va putea duce viaa normal dinainte, cu grijile impuse de regim i tratament. Asistenta va cuta s-i remonteze prin aceasta psihicul, eventual i va sftui s consulte un psiholog. Tot asistenta medical i va sftui s se nscrie n Asociaia Diabeticilor, pentru cunoaterea drepturilor i a facilitilor tehnice moderne actuale i pentru procurarea lor. Iat deci importana remercabil a activitii asistentei medicale, att profilactic n vederea evitrii apariiei complicaiilor acute sau cronice ale diabetului, ct i curativ, cu reale implicaii i consecine psihosociale. Lucrare de diplom 6.1 Rolul asistentei medicale n30educaia pentru sntate a populaiei privind diabetul zaharat

Msuri de profilaxie primar

Msurile vizeaz reducerea numrului de cazuri noi de mbolnvire; acestea constnd n: dispensarizarea persoanelor cu factori genetici poteniali diabetogeni (n antecedentele familiale, diabet zaharat la rude de gradul I);

dispensarizarea persoanelor cu infecii pancreatotrope (virus urleian, virusul hepatitei); educarea ntregii populaii pentru a reduce din alimentaie glucidele rafinate, excesul de glucide; educarea populaiei pentru a combate supraalimentaia i obezitatea, stresul, factori ce favorizeaz diabetul zaharat de maturitate; educarea femeilor care au nscut fei cu greutate de peste 5 kg s reduc glucidele din alimentaie; CAPITOLUL V

Rolul asistentei medicale n ngrijirea bolnavilor cu diabet zaharat

" Rolul esenial al asistentei medicale const n a ajuta persoana bolnav sau sntoas s-i menin sau rectige sntatea (sau s-l asiste n ultimele clipe) prin ndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi ndeplinit singur, dac ar fi avut fora, voina sau cunotinele necesare. Asistenta medical trebuie s ndeplineasc aceste funcii astfel nct pacientul s-i rectige independena ct mai rapid posibil." Virginia Henderson - "Principii fundamentale ale ngrijirii bolnavului" Funciile asistentei medicale sunt: de natur independent; de natur dependent; de natur interdependent;

Funciile de natur independent :

Asistenta medical asist pacientul din proprie iniiativ, temporar sau definitiv n: ngrijiri de confort, atunci cnd el nu-i poate ndeplini independent anumite funcii; stabilete relaii de ncredere cu persoana ngrijit i cu apropiaii; Lucrare de diplom 30 ascult pacientul i l susine;

Funciile de natur dependent:

La indicaia medicului aplic metodele de observaie, de tratament sau readaptare, observ la pacient modificrile provocate de boal sau tratament i le transmite medicului.

c) Funciile de natur interdependent:

Asistenta colaboreaz cu ali profesioniti din domeniul sanitar, social, educativ, administrativ i particip la activiti interdisciplinare.

Exemplu: - aciuni de depistare a tulburrilor de ordin fizic, psihic sau social; Rolul asistentei medicale const n a o ajuta pe persoana bolnav s-i rectige sntatea prin respectarea unui regim de via (alimentar i medicamentos) pentru rectigarea independenei ct mai curnd posibil. Asistenta medical ajut bolnavul s respecte prescripiile terapeutice ale medicului i ca membru al echipei sanitare, ea ajut totodat ceilali membri ai societii, aa cum acetia, la rndul lor o pot ajuta n elaborarea i efectuarea programului, indiferent c este vorba de ameliorarea sntii, vindecarea sau sprijin n cazul muribundului. n cazul diabetului zaharat, asistenta medical are obligaia s rspund bolnavului la ntrebrile puse n legtur cu boala sa, s-i explice mecanismul de producere i modificrile ce intervin n decursul bolii. Asistenta medical explic factorii de risc pentru boala sa, creeaz un cadru optim de discuii cu bolnavul, supravegheaz bolnavul permanent dup internare, urmrind funciile vitale i vegetative, avnd obligaia s le noteze n foaia de observaie. La indicaia medicului, asistenta medical recolteaz produsele biologice necesare pentru confirmarea diagnosticului i nsoete bolnavul la serviciile de investigaie specifice, pregtindu-l psihic i fizic. n cazul diabetului zaharat, asistenta medical va recolta snge venos pentru: glicemie, uree, creatinin, hemoleucogram, ionogram, VSH, probe de disproteinemie, colesterol, transaminaz, rezerv alcalin, astrup. Recolteaz de asemenea urin pentru determinarea glucozei, corpilor cetonici etc. n urin, msoar zilnic diureza i noteaz n foaia de temperatur; msoar greutatea corporal, talia; evalueaz manifestrile de deshidratare: aspectul pielii i mucoaselor; pulsul; tensiunea arterial, ridic moralul pacientului dndu-i exemple de pacieni cu evoluie favorabil; explic necesitatea unui regim alimentar. Asistenta medical va administra bolnavului tratamentul prescris de medic respectnd dozele, cile de administrare i orele indicate de acesta. Folosete sering special,53

gradat n uniti de insulin; ace i seringi de unic folosin; ine seama c alcoolul inactiveaz produsul. Respect cu strictee msurile de asepsie. Alterneaz locul de injectare pentru a preveni lipodistrofiile. Administreaz medicaia oral hipoglicemiant, i urmrete efectele secundare ale acestora (greuri, vrsturi, epigastralgii, inapeten). Administreaz medicaia adjuvant: vitaminoterapia, KCI.

ngrijirea bolnavului n com diabetic:

n cursul comei diabetice glicemia crete la valori ridicate i n urma metabolismului intermediar viciat se acumuleaz n organism corpi cetonici, scade rezerva alcalin i pH-ul sanguin, care produc o stare de autointoxicaie. Concomitent se produc i alte tulburri electrolitice cu scderea potasiului, clorului i sodiului sanguin, deshidratare masiv cu creterea consecutiv a ureei. Coma apare de obicei la diabeticii cunoscui anterior diagnosticai. Totui se ntmpl ca la tineri coma s apar ca prim manifestare necunoscut a bolii. Coma se instaleaz de obicei n urma neglijrii dietei, a nerespectrii dozelor de medicamente antidiabetice, sau dac tolerana organismului scade n urma unei boli intercurente, intervenii chirurgicale, nateri. Instalarea comei se face progresiv i de la apariia primelor simptome pn la pierderea total a cunotinei se parcurg de obicei cteva zile. Starea precomatoas se caracterizeaz prin oboseal, slbiciune, somnolen sau agitaie, inapeten, greuri, vrsturi, diaree nsoite uneori de dureri abdominale. Pulsul devine frecvent. Numrul leucocitelor se ridic, n urin se pun n eviden acidul acetil acetic i acetona. Concomitent aerul expirat primete un miros de aceton.54

Dac starea precomatoas nu este recunoscut din timp, ea trece n com. Bolnavul devine incontient, respiraia este de tip Kussmaul, aerul expirat are miros puternic de aceton, se deshidrateaz, pielea devine uscat, globii oculari pierd tonicitatea, extremitile devin reci. Pierderile de ap la aduli pot s ajung pn la 8-10-15 kg i la cantiti mari de sruri minerale. ngrijirea bolnavului n com diabetic trebuie fcut cu maxim urgen. Bolnavul trebuie izolat ntr-o rezerv; temperatura camerei se menine ntre 18-20 C; patul s fie perfect neted, cearaful absolut curat, clcat i uscat, bine ntins; lenjeria s nu prezinte cute, care ar putea provoca escare. Bolnavul va fi aezat n pat n decubit dorsal, fr pern, cu capul ntr-o parte pentru a preveni cderea limbii spre glot. Protezele dentare vor fi ndeprtate. Bolnavii trebuie ntori din or n or pentru a preveni escarele. Dimineaa i seara se face toaleta gurii cu un tampon de vat, nmuiat n soluie cu acid boric 1%, iar limba, buzele i gingiile se vor terge cu glicerin boraxat, de 2-3 ori pe zi. Buzele vor fi unse cu vaselin, iar apoi peste gur se va aplica un tifon mbibat cu soluie de ser fiziologic. Conjunctiva ocular va fi meninut n stare umed prin splarea ochilor cu soluie cu acid boric 4% sau ceai de mueel cldu, acoperind apoi pleoapele cu cte o compres nmuiat n aceast soluie. Se va istilan sacii conjunctivali cte o pictur de vitamina A de 2-3 ori pe zi. Urina bolnavului este pus la o parte pentru eventualele analize de laborator. n cazul comei profunde se pot instala tulburri respiratorii, care se traduc prin ci