1

T.C.

Sağlık Bakanlığı

Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi

1. Göz Kliniği

Şef: Doç. Dr. Dilek Güven

LEVATOR KAS FONKSİYONU ZAYIF GÖZLERDE

SİLİKON ÇUBUKLAR İLE

FRONTALE ASKI CERRAHİSİ

(UZMANLIK TEZİ)

Dr. İskender Alkın Solmaz

İstanbul 2009

2

Teşekkür

Asistanlığımın son döneminde birlikte çalışabildiğimiz, bilgisinden ve

deneyiminden faydalanma şansı bulduğum, tezimin yazılması aşamasında desteğine ve

kılavuzluğuna sıkça başvurduğum klinik Şefimiz Doç. Dr. Dilek Güven’e,

İlk günden itibaren tecrübesi, çalışma disiplini ve azmi ile bana ve tüm asistan

arkadaşlarıma örnek olan, cerrahi gelişimime katkıları çok büyük, bilimsel olarak da

yetişebilmem için yerinde ve zamanında uyarılarla beni canlı tutan, tüm yeniliklere açık,

zamanı geldiğinde bizlerden biri olan klinik Şef Muavinimiz Op. Dr. İnci Daruga’ya,

Oftalmik plastik cerrahinin kapsama alanını saçtan topuğa genişleten, ilk

yıllarımda ufuk açılmasına neden olan, bilimsel toplantılarda halen ilgi ile takip ettiğimiz,

bu tezin oluşturulmasında ilham aldığım ve birlikte çalışabildiğimiz için kendimi çok

şanslı saydığım Doç. Dr. Şafak Karslıoğlu’na,

Bilgi ve birikiminden tüm eğitimim boyunca faydalanma fırsatı bulduğum, içten ve

samimi yaklaşımı ile yetişmemize katkıda bulunan Op. Dr. Nihal Balcıoğlu’na,

5 yıl boyunca ailemden daha çok gördüğüm asistan arkadaşlarım Dr. Yasemin

Kurnaz’a, Dr. Çağrı Türker’e, Dr. Cemile Üçgül’e, Dr. Yekta Şendül’e ve Dr. Semra

Tiryaki’ye teşekkürü bir borç bilirim.

Ayrıca tüm eğitim hayatım boyunca desteklerini esirgemeyen ve türlü

garipliklerimi neşe ile karşılayan annem Ayla Solmaz, babam Hasan Solmaz ve

kardeşim Hakan Solmaz’a çok teşekkürler.

Doktor olmama neden olan, bu arada iki üniversite bitiren, evlenip çoluk çocuğa

karıştığımız ve sık sık ne ara yaptık biz bu işleri dediğim çok değerli eşim Meryem

Solmaz’a sabrı, sevgisi ve desteği için teşekkürler.

Son olarak ben tezimi yazarken 7 minik süt dişi çıkaran biricik oğlumuz Kerem’e

kocaman bir teşekkür; iyiki çok ağlamadın küçük adam! …

İskender Alkın Solmaz

İstanbul 2009

3

İÇİNDEKİLER Sayfa No:

TEŞEKKÜR…………………………………………………………….. 2

İÇİNDEKİLER…………………………………………………………. 3

GİRİŞ………………………………………………………………….… 4

GENEL BİLGİLER…………………………………………………...... 6

-Göz Kapakları Embriyolojisi……………………………………... 6

-Göz Kapakları Fizyolojisi………………………………..……….. 7

- Göz Kapakları Anatomisi……………………………………….. 10

- Blefaroptozis’li Hastaya Yaklaşım……………………………… 29

- Muayene Yöntemleri ………………………………................... 30

-Blefaroptozis Sınıflandırması …………………………………… 35

-Blefaroptozisin Cerrahi Tedavisi……………………………..….. 44

-Komplikasyonlar………………………………………………… 52

GEREÇ VE YÖNTEM…………………………….………………….. 56

CERRAHİ TEKNİK………………..…………………………………. 58

BULGULAR…………………………… ……………………………... 66

TARTIŞMA……………………………………………………………. 76

SONUÇ………………………………………………………………… 82

ÖZET........................................................................................................ 83

KAYNAKLAR…………………………………………………………. 84

4

GİRİŞ Göz kapakları gözün dış etkenlerden korunmasını sağladığı gibi, anatomik

yapıları ve fizyolojik fonksiyonları ile oküler yüzeyin devamlılığını da sağlar. Sağlıklı bir

göz ve normal bir görme için tam kapanan, düzgün, sağlıklı göz kapakları şarttır.

“Ptozis” terim olarak; herhangi bir anatomik yapıda düşüklük veya aşağıya doğru

yer değiştirme olarak tanımlanır.1,2 Üst göz kapağı ptozisi (blefaroptozis), üst göz kapağı

kenarının olması gerekenden daha aşağıda bulunduğu bir anormalliktir. Blefaroptozis

konjenital veya kazanılmış olabilir. Ya da etyolojisine göre miyojenik, nörojenik,

aponörotik, mekanik veya travmatik olarak sınıflandırılabilir. En sık konjenital ptozis

nedeni az gelişmiş levator kası (myojenik) iken, kazanılmış ptozisler için en sık neden

levator aponörozunda gevşeme hatta yerinden ayrılmaya bağlı olarak ortaya çıkan

aponörotik ptozisdir.2,3,4,5 Korneanın anlamlı ölçüde kapanması veya pupilin örtülmesi

görme azlığına neden olur. Öncelikle üst görme alanı etkilenir, fakat düşüklüğün fazlaca

olduğu durumlarda santral görme de etkilenebilir. Görmede azalma, çocuklarda ciddi

amblyopi riski veya kozmetik nedenler ptozis düzeltilmesi için geçerli cerrahi

endikasyonları oluşturur.

Ptozis cerrahisinde ana etken ptozisin etyolojisi, tipi ve levator kas fonksiyonunun

derecesidir. Değişik etyoloji ve tiplerde cerrahi yöntemleri değişmekle birlikte temel

olarak levator kas fonksiyonu iyi olan olgularda daha çok levator ve aponöroz cerrahisi

uygulanırken kötü levator fonksiyonlu olgularda frontal kasa askılama tekniği

kullanılmaktadır. 2-6

Frontal kasa askılama cerrahisinde ilk olarak tanımlanan otojen fasya latanın

ardından; uygulamanın uzun sürmesi, çıkarılmasının ve ayarlanmasının zor olması, 3

yaş altı çocuklarda yeterli uzunlukta materyal alınamaması ve bacakta skar oluşması

gibi nedenlerden dolayı alternatif askı materyalleri üzerinde çalışılmıştır.2-6 Allojen

banka- fasya lata, silikon çubuk, supramid ekstra, mersilen yama, sütür materyali frontal

kasa askılama cerrahisinde kullanımları tanımlanmış materyallerdir. Bunlar arasında

silikon çubuk kolay bulunabilmesi, ucuz olması, elastik tabiatta olması, dokuya tam

olarak entegrasyon göstermemesi, alın üzerindeki insizyon yerinden ayarlama

yapılabilmesi ve yıllar sonra bile kolayca bulunarak çıkarılabilmesi gibi özellikleri ile öne

çıkmaktadır.

5

Frontal askılama en fazla konjenital ptozis cerrahisinde uygulanmaktadır. Bununla

birlikte blefarofimozis sendromu, Marcus-Gunn sendromu, 3. kafa siniri felci tedavisinde

de kullanılmaktadır.

Çalışmamızda, kliniğimizde zayıf levator kas fonksiyonlu hastalarda silikon çubuk

kullanılarak frontal kasa askılama cerrahisi uygulama tekniğimiz, fonksiyonel ve

kozmetik başarı oranlarımız, operasyon sırasında veya operasyon sonrasında

karşılaştığımız komplikasyonlarımız değerlendirilmiş ve silikon çubuk kullanımının

etkinliği ve güvenilirliği sorgulanmıştır.

6

GENEL BİLGİLER

GÖZ KAPAKLARI EMBRİYOLOJİSİ Beyin ve göz fertilizasyon sonrasında nöral katmanın en ön bölümünden oluşur.

Dördüncü gestasyon haftasında nöral tomurcuk hücrelerinin frontonazal (paranazal) ve

maksiler (viseral) uzantıları optik kapların etrafındaki boşluğu sararak sırasıyla üst göz

kapağını ve alt göz kapağını oluşturur. Orbitanın kemik, kıkırdak, yağ ve bağ dokuları da

bu hücrelerden gelişir. Gözkapaklarının gelişimi üç evrede incelenebilir; büyüme,

farklılaşma ve olgunlaşma; 1,7,8

Büyüme (katlantı) Evresi: Üst göz kapağı, gestasyonel 4-5. haftalarda gelecekte

dış kantusu oluşturacak bölgenin yüzey ektoderminden gelişir. 2. ay süresince her iki üst

ve alt gözkapağı, farklılaşmamış cilt kıvrımı şeklinde nöral tomurcuk kaynaklı

mezenşimin etrafında fark edilir. Sonrasında mezodermal mezenşim göz kapağına

infiltre olur ve palpebral kas yapısına dönüşür.

Farklılaşma Evresi: Göz kapağı katlantılarının her biri yanlara doğru büyür,

yaklaşık 10. haftada kenardaki katlantılarla birleşir. Birleşme nazal kenar boyunca

başlar. Katlantılar birbirleriyle birleşirken silia ve bezler değişimlerini tamamlarlar. 12.

haftada orbiküler kaslar katlantılar içinde yoğunlaşmaya başlar. Göz kapağı yapışıklıkları

yaklaşık 5. ay sonunda yavaş yavaş yıkılmaya başlar. Yapışıklıkların açılması nazalden

başlar temporale doğru ilerler. Sebase bezlerden salgı oluşur ve yüzey epitelinde

boynuzumsu bir çıkıntı yapar. Tam olarak ayrılamama değişik derecelerde

ankyloblefarona neden olur.

Olgunlaşma Evresi: levator palpebra ve orbikularis okuli kaslarında sinir liflerinin

olgunlaşması ile göz kapaklarında hareketler görülmeye başlanır.

Levator Palpebra Kasının Gelişimi: Üst rektus ve üst oblik kasları ile aynı

mezodermal kompleksten gelişir. Yaklaşık 7. haftada üst rektus kasının dorsomedial

kısmı kapaklara doğru üst rektusun üstünde ve lateralinde uzanan levator kasını

oluşturur.

Lakrimal bezler gestasyonun 6-7. ci haftaları arasında gelişmeye başlar. Yaklaşık

3. ayda bezlerin kanalları kord hücrelerindeki vakualizasyon ile şekillenir ve lümenleri

gelişir.

7

3. ve 6. aylar boyunca göz kapağı ekleri ve piloseböz birimler epitelyal hücrelerin

mezenşimin altına doğru invajinasyonu sonucu gelişirler. 1,7,8

GÖZ KAPAKLARI FİZYOLOJİSİ Oküler yüzeyin devamlılığının sağlanması göz kapakları sayesindedir. Kapaklar

gözleri korumak, ıslatmak ve kornea yüzeyini sürekli temizlemek amacı ile yüz derisinin

özel olarak biçimlenmiş bir parçasıdır.1,2,9,10

Yetişkinlerde normal kapak aralıkları vertikal düzlemde 10-12 mm, horizontal

düzlemde 30 mm civarındadır. 12-25 yaşları arasında horizontal açıklık yaklaşık % 10

artar; orta yaş sonrasında aynı oranda daralma gerçekleşir. Üst göz kapağı çocuklarda

üst limbus seviyesindeyken, erişkinlerde üst limbusu 1.5-2 mm örter. Alt göz kapağı

sınırı alt limbus seviyesindedir.9-13

Göz kapağı sınırı ön ve arka lamel olarak ikiye ayrılmıştır. Ön lamel cilt,

orbikülaris kası ve bezlerden oluşur; arka lamel tars tabakası, konjonktiva, ve bezlerden

oluşmaktadır.

Göz kapağı hareketleri temel olarak açılma ve kapanma şeklinde sınıflandırılabilir.

Göz kapaklarının açılması levator palpebra superioris kası, alt kapak retraktörleri ve

Müller düz kası ile gerçekleştirilir. Kapanma ise kapak aralığını çepeçevre saran

orbikülaris okuli kası yoluyla olur.1

Açılma: Levator palpebra superioris kası üst göz kapağının ana retraktörü olarak

bilinmektedir. Bu kasın kasılması ile üst kapak yerçekimine karşı bir hareket

gerçekleştirerek yukarı kalkar. Levator kası okülomotor sinirin (3. Kranyal sinir) superior

dalı ile innerve edilmektedir. Bu dal aynı zamanda üst rektus kasını da innerve eder.

Böylece yukarı bakışlarda göz küresi göz kapaklarında yükselmeyi takip eder. Sağlıklı

bireylerde yapılan manyetik rezonans (MR) görüntülemelerde kapakta 1 cm yükselmenin

levator kasında 1.4 cm kısalmaya denk geldiği gösterilmiştir.14 Levator kasının

innervasyonunda; sinerjistik ekstraoküler kasların eş büyüklükte ve eş zamanlı

innervasyona uğradıklarını savunan Hering kuralı geçerlidir. Levator innervasyonuna

neden olan motor nöronlar okülomotor kompleksinde çiftleşmemiş, tek bir santral kaudal

nükleusdan kalkar. Üst kapakta minör retraktör olarak Müller kasından bahsedilebilir.

Müller kası üst göz kapağında 2 mm’lik bir yükselmeye neden olur. Çalışmalar Müller

8

kasındaki adrenerjik reseptörlerin başlıca α2 olduğunu göstermiştir. Karşıt olarak levator

kasında β1 adrenerjik reseptörler bulunmuştur. Levator kasındaki adrenerjik

reseptörlerin uyanıklık halinde, serumda katekolamin seviyeleri yüksek iken tonik göz

kapağı pozisyonunun kontrolünde bir rolü olduğu düşünülmektedir.15-16

Alt kapak retraktörleri aşağı bakışta gözkapağını aşağı çeker. Üst kapakta olduğu

gibi alt kapak retraktörleri de gözün depresörleri, alt rektus ve alt oblik kasları ile çok

yakın ilişki içerisindedir. Kapsülopalpebral fasya ve üst kapakta Müller kasının analoğu

sayılan alt tarsal kastan oluşurlar. Yüksek-çözünürlüklü MR görüntülemelerde aşağı

bakışlarda alt kapağın depresyonunun alt oblik kas ile birlikte oluştuğu görülmüştür.17

Alt kapak retraktörlerinde zayıflama veya yerinden ayrılma gibi durumlarda alt kapakta

vertikal kararsızlık ortaya çıkar ve hem entropin hem ektropion patofizyolojisinde rol

oynayabilir.

Kapanma: Göz kapağında ana protraktör kas yedinci kranyal sinir tarafından

innerve edilen orbikülaris okuli kasıdır. Esas olarak göz kapaklarının kapatılmasından ve

göz kırpmadan sorumludur. Anatomik olarak pretarsal, preseptal ve orbital olarak üç

parçaya ayrılmıştır. Pretarsal orbikülarisin derin ve yüzeyel başları lakrimal pompa

mekanizmasına katkıda bulunur. Orbiküler myofibriller tüm iskelet kasları içinde en

küçük çaplı olanlardır. Ayrıca genelde kısa olmakla birlikte farklı uzunlukta myofibrillerdir.

Bu uzunluk farkının göz kapağı fonksiyonunda ve yüz ifadesinde kullanılan kompleks

hareketler açısından gerekli olduğu düşünülmektedir. Göz kapanması göz kırpma veya

spazm şeklinde olabilir. Orbikülaris kasının pretarsal ve preseptal kısımları göz kırpma

refleksi ve istemsiz göz kapanmasından sorumlu iken, orbital kısım istemli göz

kırpmadan sorumludur. Gözlerin kapanması durumunda göz küreleri 15 derece kadar

yukarı doğru gider. Bu olay iki yanlı olup kapakların kapanması olanaksız olsa bile

oluşur ve Charles-Bell Fenomeni olarak bilinir. Bu refleks kornealara uyku durumunda ek

bir koruma getirmektedir.

Göz Kırpma: Göz kırpma; spontan, refleks ve istemli olarak 3 tipe ayrılır. En sık

olanı spontan göz kırpmadır. Tam mekanizması halen tartışmalı olsa da son dönem

çalışmalar, spontan göz kırpmada esas mekanizmanın levator kasındaki gevşemeden

çok orbikülaris kasında kasılma olduğunu göstemektedir.18 Bu durumda alt kapak sabit

kalmaktadır. Kapanma lateral kantustan medial kantusa doğru oluşur, bu hareket ayrıca

9

lakrimal pompa mekanizmasının bileşenlerinden bir tanesidir. Süresi oldukça kısadır

(1/5sn). Bu süre imaj süresinden kısa oldugu için spontan göz kırpmanın görme

üzerinde rahatsız edici bir etkisi bulunmamaktadır. Sıklığı dakikada 10–20 arasında

değişmekle birlikte kişiden kişiye değişir ve çevresel faktörlerden etkilenir. Spontan göz

kırpma ile kornea ıslatılır, levator kası ve retina dinlenir ve retina pigmentlerinin

rejenerasyonuna olanak sağlanır. Tüm üç göz kırpma ile ilgili yapılan çalışmalar spontan

göz kırpmadaki sayısal EMG değerlerinin üç tip içerisinde en düşüğü olduğunu

göstermiştir.19

Refleks göz kırpma duyusal uyaran ile başlatılır. Uyarılar yüzeyel dokunma, ses,

parlak ışık ve oküler veya korneal irritasyon şeklinde olabilir. Refleks göz kırpmanın

nöral yollarından bir tanesi afferent olarak trigeminal sinirin efferent olarak fasyal sinirin

oluşturduğu yoldur (kornea refleksi). Görsel olarak refleks kapanma afferent olarak optik

sinirin görev aldığı bir durumdur. Beklenmeyen veya tehdit edici şekilde yaklaşan objeler

refleks göz kırpmaya neden olur (tehdit refleksi). Bu reflekste kortikal ileti gereklidir.

Fakat parlak ışık nedeniyle oluşan (kamaşma refleksi) ve afferent yolun yine optik sinir

olduğu refleks göz kırpmada kortikal ileti gerekli değildir. Güçlü bir sese tepki olarak

afferent yolun 8. kranyal sinir olduğu refleks göz kırpmada bir diğer tiptir.

İstemli göz kırpma ile ilgili çalışmalarda hareketin büyüklüğünün ve süresinin

EMG ölçümlerinin spontan veya refleks göz kırpmaya göre her zaman daha büyük

olduğu gösterilmiştir.19 Orbikülarisin preseptal ve pretarsal kısımları birlikte çalışır.

İstemli göz kırpmanın formlarından bir tanesi gözlerden bir tanesinin kırpılmasıdır. Bu tür

göz kırpma öğrenilmiş bir harekettir ve her iki gözün aynı anda kapatılmasının

ayrıştırılmasına dayanır. Tek taraflı göz kırpmada orbikülaris kasının orbital ve palpebral

kısımları aynı anda kasılır.

Blefaroplasti geçirmiş hastalarda göz kapağı kinematik çalışmaları yapılmış ve

göz kırpma büyüklükleri, hızları, süreleri ve dalga boyları operasyon öncesi değerlerle

karşılaştırıldığında göz kırpma dinamiklerinde herhangi bir değişiklik izlenmemiştir.20

Orbikülaris kasında ve kaş depresörleri olarak bilinen proserus ve korrugator

kaslarında kontraksiyonlara bağlı olarak göz kapaklarının çift taraflı olarak, istemsiz, ara

ara veya devamlı spazmodik kapanması durumuna blefarospazm denir. İdiopatik, ilaca

bağlı, oküler veya nörodejeneratif hastalıklara bağlı olabilir. Benign esansiyel

10

blefarospazmlı hastalardan bir kısmında fasyal, oral, mandibular veya servikal kaslarda

distonik hareketler görülebilir (Meige sendromu). Bu durumun bazal ganglionlarda aşırı

aktiviteden kaynaklandığı düşünülmektedir.

GÖZ KAPAKLARI ANATOMİSİ Üst ve alt göz kapakları arasındaki bölüm palpebral aralık olarak isimlendirilir.

Erişkinde kapak aralığı 27-30 mm uzunluğunda ve 8-11 mm genişliğindedir. Üst göz

kapağı alt göz kapağından daha hareketlidir. Levator kası tek başına 15mm’ lik bir kapak

hareketliliği sağlayabilir. Tiroid hastalığında, myasteni graviste, blefaroptoziste, Horner

sendromunda, VII. kranyal sinir felci kalıntısında ve VIII. kranyal sinir felcinde kapak

aralığında değişiklikler görülür.2,21,22

Göz kapağını yapısal olarak 7 tabakada incelemek mümkündür.

1- cilt ve cilt altı dokusu

2- protraktör kaslar

3- orbital septum

4- orbital yağ dokusu

5- retraktör kaslar

6- tars

7- konjonktiva

11

1-Cilt ve cilt altı dokusu Kapak cildi vücuttaki en ince cild dokusudur ve cilt altı yağ dokusunun olmaması

gibi kendine özgü bir özelliği mevcuttur. Her göz kırpma ile kapağın hareketine izin verir,

bu da yaşın ilerlemesi ile birlikte sıklıkla gevşeklik oluşmasına neden olur. Kapak

epidermisi 6-7 katlı stratifiye skuamöz epiteldir. (Korneum, granülozum, spinozum,

germinatum ve bazal membrandan oluşmuştur). Cilt içerisinde ince kıllar, sebase bezler

ve ter bezlerini içerir. Hem üst hem de alt kapakta pretarsal dokular alttaki tars dokusuna

sıkı bir şekilde yapışıktır bununla birlikte preseptal dokular daha gevşek bir biçimde

tutunmuştur böylece bu bölgelerde sıvı birikimi için potansiyel boşluklar oluşur. Bu

boşluklarda ödem, amfizem, ekimoz kolaylıkla oluşabilir. Kapak cildi kontürleri cilt kıvrımı

ve cilt katlantısı ile sınırlandırılmıştır. Üst göz kapağı kıvrımı üst kapaktaki en belirgin

yüzey çizgisidir, tarsın üst sınırının yakınında, levator aponörozunun pretarsal orbikularis

lifleri ve cilt arasına yaptığı katılımlar ile oluşur. Erkeklerde kapak serbest kenarından

yaklaşık 8 mm mesafede iken bayanlarda biraz daha yüksekte yaklaşık 10 mm’ de

yerleşmiş olarak bulunur. Üst göz kapağı katlantısı levator aponörozu ve septum

üzerindeki gevşek preseptal cilt ve ciltaltı dokulardan oluşur. Bu fazladan ve gevşek

doku genelde primer bakışta cilt kıvrımını örter. Cilt kıvrımı üzerinde üst kapaktaki

Alt göz kapağını oluşturan yapılar

12

dolgunluk orbita yağ dokusuna bağlıdır. Kaşın hemen altında üst kapakta bir miktar

sığlaşma olabilir ki; “üst kapak sulkusu” olarak isimlendirilen bu bölüm özellikle ileri

yaşlılarda ptozis varlığında belirginleşir. Alt kapakta cilt kıvrımı genellikle üst kapaktaki

kadar belirgin değildir; tarsın alt sınırı yakınında kirpikli kenardan yaklaşık 4-5 mm

mesafede izlenir. Kaş üst orbital rimin ön yüzü boyunca uzanır. Kaş üzerindeki cilt kapak

cildine göre daha kalındır.

Yukarı bakışta levator ve Müller kasları ile üst kapak yukarı kalkar. Frontalis kası

esas olarak kaşı kaldırmaktadır. Kaşın kaldırılması göz kapağının kaldırılmasına

yaklaşık 2 mm’ lik bir katkı sağlar. Yukarı bakışla birlikte lateral kantus da hafifçe yükselir

ve üst kapak katlantısı belirsizleşir. Aşağı bakışta alt kapak retraktörleri ile alt kapak

aşağı çekilir ve alt kapak cilt kıvrımı silikleşir. Lateral kantus hafifçe aşağıya döner üst

kapak katlantısı açılır ve primer pozisyonda örterek kapattığı üst kapak cilt kıvrımı

görünür. Cilt kıvrımı ve cilt katlantısı bölgelerinde ırksal farklılıklar gözlenebilir. Asya

ırklarında genelde üst kapak cilt kıvrımı daha aşağıda yerleşmiştir, orbita septumu

levator aponörozu ile göz kapağı sınırı ve tarsın üst sınırı arasında birleşmiştir. Böylece

preaponörotik yağ dokusu da daha aşağıda ve önde yer almaktadır. Üst göz

kapağındaki kadar olmasa da alt kapakta da benzer değişiklikler mevcuttur. Göz kapakları iki anatomik lamela ayrılır. Ön lamel cilt ve orbikularisten, arka

lamel tars ve konjonktivadan oluşmuştur. Göz kapağı serbest kenarının tüm uzunluğu boyunca orbiküler kasın en yüzeyel

kısmı, Riolan kası ve kapağın avasküler düzleminin histolojik bir sonucu olan gri çizgi

(intermarjinal sulkus) bulunur. Bu çizginin önünde kirpikler (silia), arkasında

mukokutanöz bileşkenin hemen önünde tarsal (meibomian) bezlerin açıklıkları yer alır. Kirpikler düzensiz 2 veya 3 sıra halinde kapak kenarının ön dermal sınırında

dizilidir. Genellikle üst göz kapaklarında alt kapaktakilerden daha fazla ve daha

uzundurlar. Kirpiklerle bağlantılı modifiye sebase bezler olan Zeiss bezleri ve cildin

apokrin ter bezleri olan Moll bezleri kapak kenarlarında yer alırlar. Ayrıca kapak serbest

kenarı medialinde iç kantuslardan yaklaşık 6 mm uzaklıkta küçük bir açıklık olan

kanalikül punktumu her lakrimal papillanın tepesinde bulunur. Karünkül kapakların

oluşturduğu iç komissurun arkasında yer alır. Burada kalınlaşmış epitel dokusu içinde

13

mukus salgı hücreleri ve yağ bezleri, ince kıl folikülleri ve fibröz doku bulunur.

Karunkülün arkasında konjonktiva katlanmasından oluşan plika semilunaris bulunur.2-

6,13,22

2- Protraktör kaslar Orbikularis okuli kası göz kapağındaki ana protraktördür. VII. kranyal sinir

tarafından innerve edilir. Kontraksiyonu ile palpebral aralık daralır ve göz kapanır. Ayrıca

bu kasın özel bölümleri lakrimal pompa mekanizmasının bir parçasını oluşturur.

Orbikularis okuli kası anatomik ve fizyolojik olarak pretarsal, preseptal ve orbital

kısımlara ayrılmıştır. Palpebral kısım olarak da isimlendirebileceğimiz (preseptal ve

pretarsal kısım) esas olarak istemsiz kapak hareketlerinden (göz kırpma) sorumludur.

Orbital kısım ise gözü sıkı kapama kasıdır. Üst ve alt kapak orbikularisin pretarsal

kısımlarının derin lifleri arka lakrimal krestten, yüzeyel lifleri medial kantal tendonun ön

bacağından kaynaklanır. Ortak kanalikül yakınlarında pretarsal orbikularisin derin başları

birleşerek Horner kası (Horner tensor tarsi) olarak bilinen özel bir kas lifi grubuna

dönüşür. Bu kas medial kantal tendonun arka kolunun arkasından uzanarak, arka

lakrimal kreste doğru devam ederek lakrimal pompa mekanizmasında görev alır.

Pretarsal orbikularisin üst ve alt segmentleri lateral kantal alanda birleşerek lateral kantal

tendonu oluştururlar.

Preseptal orbikularis medial kantal tendonun üst ve alt sınırlarından kaynaklanır.

Alt preseptal kas ortak tendondan tek bir baş olarak başlar. Üst kapakta bir ön baş ortak

tendondan kaynaklanırken, arka baş tendonun üst ve arka kollarından kaynaklanır.

Lateralde preseptal kaslar lateral palpebral rafeyi oluştururlar.

Orbikularis kasının orbital kısmı medial kantal tendonun ön bacağından, frontal

kemiğin orbital prosesinden ve anterior lakrimal krestin önünde maksiller kemiğin frontal

prosesinden kaynaklanır. Kas lifleri devamlı bir elips oluşturarak orijin noktasının hemen

arkasında sonlanırlar. Serbest kenar yakınında Riolan kası olarak adlandırılan

özelleşmiş bir çizgili kas lifi orbikularisin ana bölümünden daha arkada uzanarak gri

çizgiyi oluşturur. Riolan kasının Meibomian bezlerinin boşalmasında, göz kırpmada ve

kirpiklerin pozisyonlanmasında rolü olduğu düşünülmektedir. 2-6,13,22

14

Şekil: orbiküler kas

3-Orbital Septum Çok katlı fibröz dokudan oluşan ince bir dokudur. Üst ve alt orbital rimlerde arcus

marginaliste periosttan kaynaklanır. Üst göz kapağında üst tarsal sınırın 2-5 mm

yukarısında levator aponörozu ile birleşir. Alt kapakta alt tarsal sınırın üzerinde veya

hemen aşağısında kapsülopalpebral fasya ile birleşir. İnferior tarsal düz kasından da bir

parça alan birleşmiş kapsülopalpebral fasya ve orbital septum kompleksi tarsı ön ve arka

yüzlerine alt sınırına tutunur. Septum göz kapağı dokularını derin orbita dokularından

ayırırak hemoraji, ödem ve infeksiyonun orbitaya girişini engelleyen bir bariyer görevi

yapar. Yaşlanma ile birlikte hem üst hem alt kapaktaki septum bir miktar zayıflayabilir.

Septumun incelmesi ve orbikularis kasında gevşeme yaşlanan gözkapağında orbital yağ

dokunun öne doğru fıtıklaşmasına katkıda bulunur. 2,3,4,5

15

4- Orbita yağ dokusu Orbita yağ dokusu orbital septumun arkasında; üst kapakta levator

aponörozunun, alt kapakta kapsülopalpebral fasyanın önünde yer alır. Üst kapakta nazal

ve santral olmak üzere iki yağ paketçiği mevcuttur. Alt kapakta nazal, santral ve

temporal olmak üzere üç yağ paketçiği mevcuttur. Bu paketler ön orbital septal sistemin

uzantıları olan ince bir fibröz doku ile çevrelenmişlerdir. Üst kapaktaki santral orbital yağ

paketçiği orbital septumun arkasında levator aponörozunun önünde yer aldığından hem

elektif kapak cerrahisinde hemde kapak laserasyonu tamirinde önemli bir göstergedir.2-6

Orbital septum kalınlaşarak orbita sınırına tutunur (oklar). Arkus marginalis superomedialde supraorbital oyuğun alt kısmını meydana getirir (*).

16

5-Retraktörler Üst göz kapağı retraktörleri levator kası, aponörozu ve superior tarsal kastan

(Müller kası) meydana gelmiştir. Alt kapak retraktörleri ise kapsulopalpebral fasya ve

inferior tarsal kastan oluşur.

a) Üst Kapak Retraktörleri:

Levator kası orbita apeksinde, Zinn halkasının hemen üzerinde sfenoidin küçük

kanadının periorbitasından başlar. Üst rektus kası ve levator kası arasında ortak septa

ve bağlantılar mevcuttur. Levator kasının kas kısmının uzunluğu yaklaşık 40 mm;

aponörozunun uzunluğu yaklaşık 14-20 mm’dir. Superior transvers ligaman (Whitnall

ligamanı olarak da bilinir), levator kas-aponöroz geçiş bölgesinde levatorü çevreleyen

elastik liflerden oluşan bir dokudur. Whitnall ligamanı esas olarak üst göz kapağı ve

superior orbital dokular için asıcı destek sağlar. Ayrıca levator için dayanak noktası

görevi yaparak vektör kuvvetini ön-arkadan, yukarı-aşağı yönünde değiştirir. Whitnall

ligamanının alt kapaktaki analoğu Lockwood ligamanıdır. Whitnall ligamanı medialde

troklea ve üst orbital tendon civarındaki bağ dokusuna tutunur. Lateralde lakrimal bezin

stromasında bir septa oluşturur ve orbital tuberkülün yaklaşık 10 mm üzerinde lateral

orbita duvarı iç yüzüne tutunmak üzere yükselir. Fakat orbita tavanına tutunan başka

dokular da mevcuttur. Bazen Whitnall ligamanı levator aponörozunun boynuzlarıyla

karıştırılabilinir; ancak levator aponörozunun boynuzları daha aşağıda ve kantusa daha

yakın bir yerde tutunurlar. Levator boynuzları aponörozun nazal ve temporalde

yoğunlaşarak yaptıkları sonlanmalardır. Lateral boynuz lateral orbital tuberküle, medial

boynuz arka lakrimal crest üzerine tutunur. Levator aponörozunun lateral boynuzu

kuvvetlidir ve lakrimal bezi orbital ve palpebral loblara ayırır. Aponörozun medial

boynuzu daha narindir ve medial kantal tendonun arka kısmı ve arka lakrimal krest ile

zayıf şekilde bağlanır. Levator aponörozu tarsa doğru devam ederken tarsın üst sınırının

bir parça yukarısında ön ve arka olmak üzere iki parçaya ayrılır. Ön parça pretarsal

orbikularis kas lifleri ve cilt arasındaki septaya katılan ince aponöroz liflerinden

oluşmuştur. Üst göz kapak kıvrımı bu bağlantıların en yüzeydeki kısımları ve altta levator

kompleksinin kontraksiyonu ile oluşur. Üst kapak katlantısı ise daha önce de belirtildiği

gibi cilt kıvrımı üzerindeki fazla cilt ve daha serbest halde bulunan yağ ve orbikularis

kompleksinin katlanması ile oluşur.2-6,13,22 Levator kası 3. kranyal sinirin (okulomotor

17

sinir) üst kısmı ile innerve edilir. Bu sinir aynı zamanda üst rektusu da innerve

etmektedir. 3. kranyal sinirin üst kısmında bir paralizi ptozise ve azalmış yukarı bakışa

neden olur. Levator aponörozunun arka kısmı tars alt yarısının ön yüzüne sıkı bir şekilde

yapışır. Oküler cerrahi, göz içi enflamasyon, göz kapağı travması veya yaşın

ilerlemesine bağlı levator aponörozunda yerinden ayrılma, gevşeme veya seyrekleşme

gibi durumlarda ptozis gelişebilir. Müller kası üst tars sınırının yaklaşık 12-14 mm

yukarısında, Whitnall ligamanı seviyesinde levator aponörozu alt yüzünden kaynaklanır

ve aşağıya doğru inerek üst tars sınırına tutunur. Sempatik olarak innerve edilen bu düz

kas üst göz kapağının yükseltilmesine yaklaşık 2 mm’lik bir katkı sağlar ve engellenirse

(Horner Sendromunda olduğu gibi) hafif ptozis gelişir. PeriferaI damar arkı genellikle

aponevroz iIe Müller kası arasında tarsın 1mm üzerinde bulunur.

18

Şekil : üst kapak

Üst göz kapağı anatomisi

Üst göz kapağı ters çevrilmiş haldeyken dokuların yerleşimi

19

b) Alt Kapak Retraktörleri:

Alt kapakta kapsulopalpebral fasya üst kapaktaki levator aponörozunun

analoğudur. İnferior rektus kasının terminal kas liflerinin tutundukları yerden orijin alır.

İkiye ayrılarak inferior oblik kasını çevreler ve bu kasın fasyası ile birleşir. İnferior oblik

kasın önünde bu iki kısım birleşerek Lockwood asıcı ligamanını oluşturur ve bu

bölümden itibaren öne doğru uzanırken alt konjonktival fornikse de lifler gönderir. Daha

sonra orbital septum ile birleşerek alt tarsal sınırda sonlanır. Alt kapaktaki inferior tarsal

kas da Müller kası analoğudur. Kapsülopalpebral fasyanın arkasında yer alır. Düz kas

liflerinin en yoğun olarak bulundukları alan alt fornikstir.2-6,13,22

6-Tars Tars kapakların iskeleti olarak görev yapan, sert, yoğun bağ dokusu plakaları

olarak tanımlanabilir. Üst göz kapağı tarsı kapak merkezinde dikine ölçüldüğü zaman

yaklaşık 10-12 mm yüksekliktedir; alt göz kapağı tarsı ise en geniş olduğu yerde 4 mm’

dir. Medialde ve lateralde kantal tendonlar yolu ile periosta sağlam şekilde

bağlanmışlardır. Yaşın ilerlemesi ve medial ve lateral tendonların gevşemesi ile birlikte

tarsal plakalarda yatay düzlemde yerinden kaymalar olabilir. Genelde her iki tars da 1

mm kalınlığındadır ve medial ve lateralde kantal tendonlara yaklaştıkları yerlerde daha

da incelirler. Tars içerisinde yer alan meibomian bezleri holokrin sebase bezlerdir.

Gözyaşının en dış lipid tabakasının salgılandığı bu bezler özellikle kuru gözlü hastalarda

öneme sahiptir.

7-Konjonktiva Konjonktiva keratinize olmamış skuamöz epitelden oluşmaktadır. Palpebral,

forniksyel ve bulber olarak 3 coğrafi bölgeye ayrılabilir. Palpebral konjonktiva kapağın

mukokutanöz bileşkesinde başlar ve kapağın iç yüzeyini örter. Bu bölümde konjonktiva

tarsa sıkıca yapışıktır. Skleranın ön yüzünü örttüğü ve tenon kapsülü ile birleşerek

limbusta sonlanan kısım bulber, forniksleri oluşturan kısım forniksyel olarak ayrılır.

Bulber konjnktiva tenona nispeten gevşek biçimde tutunmuştur; limbus yakınlarında bu

dokuların birbirine karışması ile Vogt palisatları (çitleri) ortaya çıkar. Vogt palisatları

korneal kök hücrelerini barındırır. Forniksyel konjonktiva üst kapakta levator aponörozu

20

ve Müller kasının fibröz elemanları ile birleşir; bu kısımda iyice gevşektir ve rahat

hareket ettirilir.1,2,22,23

Histolojik olarak 2 tabakadan oluşur;

1- Epitelyum: kalınlığı 2-5 hücre arasında değişir. Bazal hücreler küboidal iken

yüzeye ulaşan hücreler düz polihedral hücrelere dönüşür. Epitelde musin

salgılayan hücreler yer alır. Goblet hücreleri konjonktivanın alt ve medial

bölümünde özellikle karünkül ve plika semilunaris bölgesinde kümelenmiştir.

Bunlar konjonktivanın kalan bölümünde seyrek olarak dağılmıştır ve limbal

bölümünde yoktur. Henle kriptaları üst tarsal konjonktivanın 1/3 üst ve alt

tarsal konjonktivanın 1/3 alt kısmında yerleşmişlerdir. Manz bezleri ise limbal

konjonktivada çepeçevre yer alırlar.

2- Stroma (substansia propria): lenfatik damarlar, plazma hücreleri, makrofajlar

ve mast hücreleri içeren iyi vaskülarize ince bir tabakadır. Adenoid ve fibröz

tabakalara ayrılır. Adenoid tabaka lenfoid yapılar içeren bir tabakadır, bunların

sayıları kronik enflamasyonda artarak foliküler yapıları oluşturur. Aksesuar göz

yaşı bezleri (Wolfring ve Krause) stromanın derinliklerinde yerleşmişlerdir.

Palpebral konjonktiva göz kapağının marjinal arkadlarından kanlanır. Proksimal

arkad göz kapağının üst kenarı boyunca devam eder, proksimale dallar göndererek

önce forniksyel sonra bulber konjonktivayı besleyen arka konjonktival arterleri oluşturur.

Bulber konjonktivanın kanlanmasını ön silier arterler sağlar.

Konjonktivanın duyusal inervasyonu 5. kranyal sinirin, lakrimal, supraorbital,

supratroklear ve infraorbital dalları ile sağlanır.

Konjonktivanın lenfatik drenajı yüzeyel ve derin katmanlar için ayrı ayrı

düzenlenmiştir ve kapak lenfatikleri ile uyumlu bir biçimde medialdekiler submandibuler,

lateraldekiler de preauriküler lenf bezlerine drene olurlar.

Palpebral konjonktiva böylece göz kapaklarının arka tabakasını oluşturur ve

mukus sekresyonu yapan goblet hücreler (epitelde) ve Wolfring ve Krause aksesuar

lakrimal bezlerini (stromada) bünyesinde barındırır.1,2,12,22,23

21

8-Diğer Yapılar a)-Suborbikülaris yağ yastıkları: Maksiller ve zigomatik periostu örten

orbikularis kasının derinliklerinde septasız bir yağ tabakası bulunur. Buna suborbikularis

okuli yağ (SOOF) denir. Bu yağ dokusu daha yukarıda yerleşmiş; kaş derinliklerinde

başlayıp kapağa doğru inen ve postorbikularis fasya ile birleşen retroorbikularis okuli yağ

(ROOF) tabakasının analoğudur. SOOF yaşlanma sürecinde orta yüz yapılarının

yerçekimi etkisiyle kademeli olarak sarkması ile yakından ilgilidir. SOOF’ un eski

anatomik yerine kaldırılması ile orta yüz ve alt kapak yapıları daha genç bir görünüme

kavuşmaktadır.

Benzer şekilde kaş altı yağ yastığı da yerçekimine bağlı sarkmaya uğrayarak üst

göz kapağında fazlaca belirginleşmiş cilt katlantısına neden olabilir.2-6

b)-Kantal tendonlar: Palpebral açıklığın konfigurasyonu medial, lateral kantal

tendonlar ve bunlara tutunan tarsal plakalar ile belirlenir. Medial kantal tendonun anterior

ve posterior lakrimal krestten kaynaklanan iki başlangıç noktası lakrimal kesenin hemen

temporalinde birleşir ve sonrasında yeniden ikiye ayrılırlarak üst ve alt tarsal plakalara

uzanırlar. Tendon anterior lakrimal krest üzerindeki periosta sıkıca bağlanırken posterior

lakrimal krest bağlantısı görece daha zayıftır; fakat göz kapaklarının globa göre

konumunun belirlenmesi ve punktumun gözyaşı havuzu yakınlarında yerleşmesi

açısından posterior lakrimal krest bağlantısı önemlidir.2-6, 21

Lateral kantal tendon orbital rimin iç yüzünde lateral orbital tüberküle tutunur. Alt

ve üst dallara ayrılarak ilgili tarsal tabakalara uzanır. Yatay düzlemde kapak gevşekliği

genellikle lateral kantal uzamaya bağlıdır. Bu gibi durumlarda cerrahi müdahale

palpebral aralıkta kapağın kısaltılması yerine lateral kantusun kısaltılması şeklinde

planlanmalıdır. Lateral kantal tendon genellikle medialden 2 mm daha yukarıya

tutunarak palpebral açıklığa yatay düzlemde medialden laterale doğru hafif bir yukarıya

eğim verir. Lateral kantal tendonun medialden daha aşağıya tutunduğu durumlarda anti-

mongol eğim oluşur.

22

c)-Meibomian bezleri: Tars içerisine yerleşmiş, üst kapakta yaklaşık 25 alt

kapakta kapakta yaklaşık 20 adet bulunurlar. Gestasyonun 2. ayında kirpikler ve

meibomian bezleri ortak bir pilosebase üniteden farklılaşırlar. Bu durum travma veya

kronik irritasyon sonrasında nasıl olup da bir meibomian bez açıklığından bir kirpik

folikülünün gelişebildiğini açıklamaktadır (kazanılmış distikiazis). Bazen doğumdan

itibaren meibomian bez açıklıkları boyunca ekstra kirpik sırası görülebilir (konjenital

distikiazis).1,2,23

d)- Kaşlar: Üst orbita kenarının hemen üzerine yerleşmiş olan kaş bölgesinde;

deri, kaslar, yağ dokusu ve galea olmak üzere dört ana katman bulunmaktadır. Göz

kapaklarının tersine yoğun bir fibro-adipoz deri altı dokusu olan kaş derisi gene kapak

bölgesi derisinin tam tersine oldukça kalındır. Çok sayıda yüz mimik kası kaş

hareketlerini sağlamak amacıyla bu bölgede deriye yapışmışlardır. Kaşlar frontal ve

Kantal tendonlar; orbikülaris oküli lifleri (O), preseptal (PS) orbikülaris, pretarsal (PT) orbikülaris, anterior (ALC) ve posterior lakrimal krestler (PLC), lakrimal kese (LS)

23

orbiküler kasların birbirinin içine girdiği özel bir yapı gösterirler. Frontal kas liflerinin

kontraksiyonu kaşları kaldırırken, orbiküler liflerin kontraksiyonu çatılmasına neden olur.

Kaşların içe doğru çekilmesi diğer bir deyişle çatılması korrugator supersili kasının

kontraksiyonu ile olmaktadır. Proserus kasının kontraksiyonu kaş medialinin aşağı doğru

çekilmesini sağlar. Tüm bu kaslar yedinci kranyal sinir tarafından innerve edilir. Galea

tüm bu kasları sararak birbirinden ayırmaktadır. Kaş bölgesinin beslenmesi oftalmik

arterin supratroklear ve supraorbital dalları ile olmaktadır. Venöz dönüş angüler ve

fasyal venler ile gerçekleşir. Kaş bölgesinin lenfatik drenajı lateral uçta yüzeysel parotis

nodlarına, medial uçta ise submandibüler lenf nodlarına olmaktadır.

e)-Alın Kasları: Frontal kas derisinde sonlanan ve kaş bölgesinde liflerinin

orbiküler kas lifleri ile karıştığı bir çift deri altı kastır. Proserus kası iki kaşın arasında orta

hatta yer alır ve kontraksiyonu durumunda glabeller bölgeyi dolayısıyla kaş iç kısmını

aşağıya doğru çekerek horizontal kırışıklıkların oluşumuna neden olur. Korrugator kası

orbita üst iç kenarında frontal kemikten başladıktan sonra dışa ve yukarı doğru giderek

frontal ve orbiküler kas liflerine karışır. Kontraksiyonu durumunda glabellada vertikal

kırışıklıkların oluşumundan sorumludur. Bu kasın kontraksiyonu aynı zamanda kaşların

iç kısmının aşağı doğru çekilmesine ve kaşların orta hatta doğru yaklaşmasına neden

olur.

Damar Yapısı Göz kapaklarındaki yoğun damarlaşma iyileşmeyi hızlandırdığı gibi

enfeksiyonlara karşı da koruma sağlar.

Kapak Arterleri: Kapak arterleri iki ana kaynaktan gelir.

1) internal karotid arterden gelen oftalmik dal ve bunun daha küçük dalları olan

frontal (supraorbital, supratroklear) ve lakrimal arterler özellikle üst kapak

beslenmesinden sorumlu iken,

2) eksternal karotid arterden kaynaklanan yüz arterleri (angular ve temporal

arterler) esas olarak alt kapak beslenmesinden sorumludur.

Bu iki sistem arasında yoğun kollateral dolaşım mevcuttur ve üst-alt göz kapakları

boyunca anastomozlar oluşturarak marjinal ve periferal arkadları meydana getirirler. Üst

24

kapakta marjinal arkad kapak serbest kenarının 2 mm yukarısında kirpik foliküllerinin

yakınında tarsın önünde yer alırken periferal arkad tarsın yukarısında levator aponörozu

ile Müller kası arasında yer alır. Alt kapakta genellikle inferior tarsal sınır boyunca

uzanan tek bir damar arkadı yer alır.2-6,13,21,22

Bir diğer anatomik yapı da özellikle medial kantusun 6-8 mm medialinde ve

lakrimal kesenin 5 mm kadar önünde yer alan ve lakrimal cerrahide önemli yere sahip

olan anguler arterdir. Eksternal karotid arterden ayrılan fasyal arter burun kenarından

yukarı doğru yönelerek medial kantus yakınlarında yüzeyelleşir ve anguler arteri

oluşturur.

25

Kapak Venleri: Göz kapağında venöz drenaj pretarsal ve posttarsal olarak ikiye ayrılabilir.

Pretarsal dokular medialde angüler vene lateralde yüzeyel temporal vene dökülürler.

Posttarsal dokular orbital venlere, anterior fasyal venin daha derinde yerleşmiş dallarına

ve ptergoid pleksusa dökülürler.

Gözkapağı medialinde lenfatik drenaj submandibular lenf nodlarına olurken,

lateraldeki yapıların lenfatik drenajı ilk önce yüzeyel preaurikular nodlara, sonrasında ise

derin servikal nodlara olmaktadır.

26

Kapak Sinirleri 1-Duyusal:

-trigeminus 1. ve 2. Dallar (oftalmik-V1 ve maksiller-V2);

V1; Lakrimal Sinir

Frontal Sinir

- Supratroklear ve supraorbital dallar

Nazosilier Sinir

- Kısa ve uzun posterior silier dallar

- Anterior ve posterior etmoidal dallar

- İnfratroklear dal

- Korneal dallar

V2; Zigomatik Sinir

- Zigomatikofasyal ve zigomatikotemporal dallar

İnfraorbital Sinir

- Palpebral, nazal ve labial dallar

2-Motor:

-okulomotor sinir (KS III)

- superior dal

- inferior dal

-fasyal sinir (KS VII)

- temporal, zigomatik, infraorbital, bukkal ve mandibular dallar

-sempatik sinirler

- Müller kasını innerve eden 3. sıra nöronlar

Kapak duyusu 5. kranyal sinirin (trigeminus) birinci ve ikinci dalları ile taşınır.

Frontal sinir dalları olan supratroklear ve supraorbital sinirler alın, frontal sinüsler ve üst

göz kapağını (konjonktivayı da içine alacak şekilde) innerve eder. Lakrimal sinir lateral

rektus kasının hemen yukarısında superior lateral orbita boyunca ilerler ve lakrimal

bezler ile perioküler bölgenin superior ve lateral kadranını innerve eder. Nazosilier dal

Zinn halkası boyunca ilerleyerek intrakonal alana geçer. Göz küresine ulaşmadan önce

nazosilier sinirden ayrılan dallar ön ve arka etmoidal foramenden geçerek etmoid

27

sinüslerin bir bölümünü, burnun lateral duvarını ve burun ucuna kadar olan bölgede

burun derisini innerve eder. Göz kapaklarının medial cilt dokusu, medial kantus, lakrimal

kese ve karunkül infratroklear sinir tarafından innerve edilir. Nazosilier sinir ayrıca silier

ganglion boyunca ilerleyerek göz küresini kısa ve uzun posterior silier sinirler ile innerve

eder. Nazosilier sinirin korneada sonlanan terminal dalları vücuttaki en yüksek

konsantrasyonda duyusal sinir sonlanma noktalarından bir tanesidir ve korneanın aşırı

duyarlı olmasına neden olur. Maksiller (V2) sinir foramen rotundumdan geçerek inferior

orbital fissürün hemen aşağısında bulunan ptergomaksiller alana ulaşır. Buradan ayrılan

zigomatik dal inferior orbital fissürü geçerek orbitaya girer ve zigomatikofasyal ve

zigomatikotemporal sinirler ile yüzün lateralini innerve eder. Öne doğru yoluna devam

eden maksiler sinir infraorbital foramenden geçer ve (infraorbital sinir olarak) ve

palpebral, nazal ve labial dallarını verir. Bunlar ile alt göz kapağını, yanağı, inferior

lateral orbital bölgeyi ve üst dişleri ve dişetlerini innerve eder. 24

Kapaklarda motor ileti 3. (okulomotor), 7. (fasyal) kranyal sinirler ve sempatik

sinirler yolu ile gerçekleşir.13,21,24

Orbita içerisindeki duyusal dallar; 1- Kısa silier sinir 2- Uzun silier sinir 3- İnferior oblik kasına giden

sinir(okülomotorun alt dalı) 4- Silier ganglion 5- Nazosilier sinir

28

Duyusal sinirler; 1- Trigeminal ganglion 2- Trigeminal sinirin 1. Dalı 3- Trigeminal sinirin 2. Dalı 4- Frontal sinir 5- Supraorbital sinir 6- Supratroklear sinir 7- İnfratroklear sinir 8- Anterior etmoidal sinir 9- Dorsal sinir 10- İnfraorbital sinir 11- Zigomatikofasyal sinir 12- Zigomatikotemporal sinir 13- Lakrimal sinir 14- Zigomatik sinir

29

BLEFAROPTOZİSLİ HASTAYA YAKLAŞIM Ptozisli hastalarda doğru tanının konulması en uygun tedavi seçimi için büyük

önem taşımaktadır. Hastanın oküler, medikal ve cerrahi öyküsü ile o hasta için cerrahi

düzeltme uygunluğu sorgulanmalıdır. Yüz ve kapak cerrahisi dikkatlice planlanması

gereken durumlardır. Cerrahi sonrası başarıyı etkileyen ana faktörler olarak etyolojiye

yönelik olarak doğru yaklaşımın seçilmesi öne çıkmaktadır. Ayrıca operasyon başarısını

arttırmak ve komplikasyon riskini azaltmak için bazı temel unsurlar her hasta için titizlikle

uygulanmalıdır. Her hasta uygulanacak cerrahi prosedür ile ilgili yeterli miktarda

bilgilendirilmeli operasyon sonrası beklenen olumlu sonuçlar ve olası komplikasyonlar

anlatılmalıdır. Hastanın genel tıbbi öyküsü sorgulanmalı herhangi bir sistemik rahatsızlık

varsa bilinmelidir. Hasta koagulasyon profili bakımından sorgulanmalıdır; kanama

diatezi, antikoagulan kullanım öyküsü (örn kumadin) veya aspirin veya non-steroid

antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ) gibi antiplatelet kullanım öyküsü sorgulanmalıdır. Warfarin

gibi antikoagulan ajanların cerrahiden 4 gün önce kesilmesi önerilirken, geri

dönüşümsüz anti-platelet etkisi dolayısıyla aspirin için önerilen süre cerrahiden en az 5

gün öncesidir. NSAİİ’lerin anti-platelet etkileri geri dönüşümsüz değildir bu yüzden 72

saat önce kesilmesi yeterli olmaktadır.25 Alternatif tıbbın yükselişine paralel olarak

kullanım oranları artan herbal ve destek tedaviler sorgulanmalıdır. Toplumun büyük bir

kesiminde bu ilaçlar tamamen doğal ve bu yüzden zararsız olarak düşünüldüğünden

konuyla ilgili ayrıntılı sorgulama gerekebilmektedir. Amerikan anestezistler birliği

kılavuzlarına göre hakkında resmi bir çalışma olmayan her tür herbal ilaç elektif bir

operasyondan 2-3 hafta önce kesilmelidir.26

Anamnez ve inspeksiyon Ptozis hastalarında anamnez ile konjenital/kazanılmış ayrımı yapılabilir.

Anamezde kapak düşüklüğünün doğuştan mı olduğu yoksa sonradan mı fark ediliği, ne

kadar süredir devam ettiği, zamanla düşüklüğün artıp artmadığı, günün değişik

saatlerinde kapak düşüklüğü miktarında değişiklik olup olmadığı, beraberinde çift görme

öyküsü olup olmadığı, ağız hareketleri, çiğneme veya göz hareketleri ile düşüklüğün

miktarında değişiklik olup olmadığı, disfoni, dispne, disfaji veya proksimal kas zayıflığı

öyküsü, doğum öyküsü, geçirilmiş travma veya cerrahi öyküsü, diğer oküler bozukluklar,

30

ailede ptozis öyküsü ve diğer sistemik hastalıklar (varsa) ve bunlara ait tıbbi geçmiş

anamnez ile sorgulanmalıdır. İnspeksiyonda baş pozisyonu kontrol edilmeli, çene

elevasyonu olup olmadığı, kaş pozisyonu ve yukarı bakışta kaş hareketi

değerlendirilmelidir. Her iki üst kapak cilt kıvrımlarının yerleşimi, birden fazla cilt kıvrımı

olması, birbirlerine göre simetrisi değerlendirilmelidir. Başlangıç inspeksiyon muayenesi

ile hekim diğer muayenelere geçmeden ptozis miktarını kestirebilir.

Muayene Tüm hastalarda görme keskinliği ölçülmeli, biomikroskopik ve fundus muayeneleri

tamamlanmalı, göz içi basınçları ölçülmelidir. Çocuklarda sikloplejik refraksiyon

muayenesi uygulanmalı buna göre en iyi düzeltilmiş görme keskinlikleri varsa ambliyopi

not edilmelidir. Pupil; şekli, yerleşimi ve direk-indirek ışık refleksleri açısından

incelenmelidir.

Yine tüm hastalarda göz kuruluğu olup olmadığı mutlaka muayene ile

belirlenmelidir. Gözyaşı filminin kalitesi ve miktarı, gözyaşı kırılma zamanı ve

lagoftalmus bakılmalı, olası bir kuruluğun göstergesi olabilecek korneal epitelyopatiler

veya mukus plakları araştırılmalıdır.2

Ptozis Muayenesi Ptozisli hastada fizik muayene 4 klinik ölçüm ile başlar.27,28 Bunlar:

1-palpebral aralık miktarı

2-marjin-refleks mesafesi

3-üst kapak cilt kıvrımı pozisyonu,

4-levator fonksiyonudur.

Bu bulgular muayene formunda çizilerek de gösterilebilir.

31

Palpebral aralık miktarı; üst kapak ile alt kapak arasındaki en geniş noktada

ölçülür. Bu ölçüm hasta uzaktaki bir objeye primer pozisyonda fiksasyon yaparken alınır.

Marjin-refleks mesafesi (MRM); primer pozisyonda üst kapak sınırı ile korneal

refleks arasındaki mesafedir. Blefaroptozis miktarını belirlemede en etkili ölçümdür.

Ciddi ptozis vakalarında ışık refleksi göz kapağı tarafından tamamen örtülmüş olabilir.

Eğer hasta okurken görmesinin örtüldüğünden şikayet ediyorsa MRM mutlaka okuma

pozisyonunda da ölçülmelidir. Alt kapak pozisyonu (retraksiyon veya skleral şov) halinde

MRM-2 olarak değerlendirilmektedir. MRM-1 ve MRM-2’nin toplamı palpebral aralık

miktarını vermelidir.2-6

Cilt kıvrımı; göz kapağı sınırına kadar olan mesafe ölçülür. Levator kası liflerinin

cilde tutunması ile oluştuğundan yüksek, çift veya asimetrik cilt kıvrımları dikkate

alınmalıdır. İnvolusyonel ptozisli hastalarda cilt kıvrımı genellikle yükselmiştir. Konjenital

ptozisli hastalarda ise cilt kıvrımı ya yoktur veya ileri derecede siliktir.

Levator fonksiyonu; üst göz kapağının aşağı bakış pozisyonu ile yukarı bakış

pozisyonu arasında kattetiği mesafe cetvelle ölçülerek bakılır. Bu işlem yapılırken kaşın

üzerine parmakla bastırılarak frontal kasın etkisi minimalize edilmeye çalışır ve hastaya

mümkün olduğunca aşağıya bakması söylenerek cetvel kapak kenarı alt seviyesi orta

hatta sıfırda tutulur, daha sonra hastaya mümkün olduğunca yukarı bakması söylenir ve

kapağın kattetiği mesafe mm cinsinden levator fonksiyonu olarak ifade edilir. Normalde

12-17 mm arasında bir aralık beklenmektedir.

0-4 mm harekette zayıf levator fonksiyonu,

5-7 mm harekette orta derecede levator fonksiyonu,

8-9 mm harekette iyi derecede levator fonksiyonu,

10mm ve üzeri harekette çok iyi derecede levator fonksiyonu olduğu söylenebilir.

Levator fonksiyonunun doğru ölçümü ptozis etyolojisinin doğru tanımlanmasında

ve tedavinin planlanmasında önemli yere sahiptir. Bununla birlikte frontal kas, orbiküler

kas, superior rektus ve diğer ekstraoküler kasların etkisi ve güçleri klinik olarak test

edilmelidir.

Ptozis miktarı; yukarıdaki dört kriter esas alınarak belirlenir. Normal vertikal

kapak aralığı çocuklarda 9-10 mm, erişkinlerde 10-11 mm’dir. Kadınlarda erkeklerden

biraz daha geniştir. Normalde üst kapak serbest kenarı üst limbusu yaklaşık 2 mm

32

örterken alt kapak serbest kenarı limbusa ya teğet geçer ya da 1 mm civarında hafifçe

örter. Tek taraflı ptozis olgularında ptotik ve normal gözün vertikal kapak yükseklikleri

arasındaki fark ptozis miktarını verirken, çift taraflı olgularda mevcut kapak aralığı ile

olması gereken kapak aralığı arasındaki fark ptozis miktarını verir. Vertikal kapak

aralığının en geniş olduğu bölüm pupilin yaklaşık 1mm nazalindedir. Tüm bu ölçümler

göz önüne alınarak değerlendirildiğinde ptozis miktarı aşağıdaki şekilde değerlendirilir;

Hafif ptozis- 2 mm ve daha az kapak düşüklüğü,

Orta ptozis 3 mm kapak düşüklüğü,

Ağır ptozis 4 mm ve daha fazla kapak düşüklüğü.

Müller kası fonksiyonu; ptotik göze 10 dakika ara ile birkaç kez fenilefrin %

10’luk damlatılarak ölçülür. Normalde Müller kası kapağın yaklaşık 2 mm kalkmasına

yardımcı olur. 10-15 dakika bekledikten sonra üst kapak normal seviyeye gelirse

patolojinin Müller kası ile ilgili olduğu düşünülebilir. Bu gibi durumlarda Müller kası ve

konjonktiva ve tars rezeksiyonu (fasanella-servat tarsamüllerektomi) cerrahi tedavi

olarak düşünülebilir.

Bell Fenomeni; kapanan göz kapaklarında globun yukarıya rotasyon yapması

durumudur. Bir taraftan hastanın gözleri el ile hekim tarafından açılmaya çalışılırken

hastaya uyur gibi gözlerini kapatması söylenir ve globun pozisyonu izlenir. Bell fenomeni

iyi olan gözlerde kornea tamamen kapaklar altına alınabilmektedir. Bell fenomeni

yetersiz olan gözlerde postoperatif açıkta kalma keratopatisi riski fazladır. Bu hastalarda

özellikle ileri derecede levator rezeksiyonu veya frontal kasa asma cerrahisi

planlanıyorsa dikkatli olunmalıdır. Cerrahi planlanan tüm hastalarda postoperatif durumu

kestirebilmek açısından Bell fenomeni bakılmalıdır.2-6

Marcus-gunn fenomeni (jaw-winking/çene hareketi); tüm konjenital ptozislerin

% 4-6’sında görülür. Çene hareketleri ile ptotik göz kapağının yükseldiği sinkinetik bir

durumdur. Genellikle tek taraflıdır ve ilk olarak anne tarafından bebeğin beslenmesi veya

emzirilmesi sırasında fark edilir. Ptotik kapakta yükselmeye neden olan hareket karşı

tarafta lateral mandibular harekettir. Sinkinezisin 5. kranyal sinirin motor dalları ile

levator arasında normal olmayan bağlantılar sonucu gerçekleştiği düşünülmektedir.

Zaman zaman diğer kranyal sinirler ile 3. kranyal sinir arasında da benzer anormal

33

bağlantılar ile karşılaşılmaktadır. Duane retraksiyon sendromunun bazı formlarında glob

hareketleri ile ptotik kapağın yükseldiği görülmektedir. Tedavisi cerrahidir. Frontale askı

veya ileri derecede levator rezeksiyonu seçenekler arasındadır.29

Göz hareketleri ve kayma; muayeneleri tüm ptozisli hastalarda dikkatlice

yapılmalıdır. Çeşitli derecelerde glob hareket kısıtlıkları ve kaymaların ptozis ile birlikte

görüldüğü durumlar söz konusudur. Bu gibi durumlarda temel yaklaşım öncelikle

kaymanın düzeltilmesi şeklindedir.

Kapak geri kalması (lid lag); konjenital ve kazanılmış ptozislerin ayırımında

önemli bir kriterdir. Levator kasının distrofik tabiatı dolayısıyla konjenital ptozislerde

gevşeyemeyen levator yüzünden aşağı bakışlarda ptotik kapakta lid lag görülür.

Kazanılmış ptozislerde ise ptotik kapak seviyesi tüm bakış pozisyonlarında diğerinden

daha aşağıdadır.

Tensilon (Edrofonium klorid) Testi; myastenia gravis (MG) hastalığının ayırıcı

tanısı için kullanılır. 2 mg (0,2 cc) tensilon tuberkulin enjektörüne çekilerek intravenöz

(iv) olarak verilir. 60 saniye boyunca hasta gözlenir, eğer ptozis azalır veya ortadan

kalkarsa test pozitif olarak kabul edilir. Tepki yoksa yan etki gelişip gelişmediğine bakılır.

Eğer hastada nefes darlığı, terleme, senkop yoksa 4mg daha iv olarak verilir. Hala yanıt

yoksa son olarak 4 mg daha verilir. Ciddi yan etki potansiyeli yüzünden bu tür kademeli

yaklaşım tercih edilmektedir. Ayrıca testi uygulayan hekimin acil müdahale hatta

resüsitasyon gerektirecek durumları düşünerek hazırlıklı olması gerekir. Testten önce

atropin uygulayan (0.4 mg ciltaltına) hekimler de mevcuttur.22,24

Göz yaşı fonksiyonları korneal boyanma; tüm ptozisli hastalarda bakılmalıdır.

Göz yaşı filminin kalitesi ve miktarı, gözyaşı kırılma zamanı ve lagoftalmus bakılmalı,

olası bir kuruluğun göstergesi olabilecek korneal epitelyopatiler veya keratopatiler

araştırılmalıdır. Keratopati görüldüğü takdirde planlan cerrahi düzeltme miktarı tekrar

değerlendirilebilir.

Ayrıca pupil muayenesi yapılmalı ve anomaliler not edilmelidir. Miotik pupilla

Horner sendromunun bulgularından bir tanesi iken bazı okülomotor palsili hastalarda

midriatik pupilla görülebilmektedir.

Eksternal muayene ile de bazı anomaliler tespit edilebilir. Örneğin ciddi bilateral

konjenital ptozislerde eşlik eden telekantus, epikantus inversus, superior orbital rimde

34

basıklaşma, horizontal kapak aralıklalarında daralma ve burun kökünde hipoplazi gibi

bulgular otozomal dominant geçiş gösteren blefarofimozis sendromu ile ilişkilidir.2-7

Horner sendromu düşünülen hastalarda farmakolojik testler tanıya yardımcı

olabilir. Kokain nöromuskuler bileşkede norepinefrinin geri alımını bloke ettiğinden

topikal %4-10’luk kokain uygulaması ile normal bir gözde iris dilatör kasları kasılır ve

midriazis oluşturur. Buna karşılık Horner sendromunda sinaptik boşlukta norepinefrin

yokluğu dolayısıyla kokain uygulaması sonrası dilatasyon görülmez. Yine bazı

farmakolojik testler ile Horner sendromuna neden olan lezyonun yeri belirlenebilir; ve

birinci, ikinci veya üçüncü nöron disfonksiyonu ayrımı yapılabilir. Üçüncü nöron

disfonksiyonu tipik olarak iyi huylu iken birinci ve ikinci nöron disfonksiyonları daha

sıklıkla malign neoplazmlar ile ilişkilidir (örn; apikal –pankoast- akciğer tümörü,

anevrizma veya karotid diseksiyonu).30

Blefaroptozis MG’ in en sık prezentasyon bulgusudur, bu da oftalmolojistin ayırıcı

tanıda mutlaka MG’yi de dikkate almasını gerektirir.31 Gün içerisinde dalgalanma

gösteren, yorgunlukla veya uzun süre yukarı bakış ile artan ptozis özellikle diplopi ile

birliktelik gösteriyorsa veya sistemik birliktelikler varsa MG’ yi düşündürmelidir. Bu

durumda tensilon testi uygulanabilir. Buz paketi testi de tensilona alternatif bir testtir.

Daha az potansiyel yan etkiye sahiptir. Bu testte bir buz paketi hastanın göz kapakları

üzerine 2 dakika süre ile uygulanır. Eğer ptozis MG kaynaklı ise soğuk etkisiyle

asetilkolinestarazların inhibe olmasına bağlı olarak ptotik kapakta düzelme olacaktır.

Asetilkolin reseptör antikor testi de tensilon testine alternatif bir başka testtir. MG’ li

hastalarda kas motor son-plak reseptörlerinin harabiyetine neden olan otoimmun

antikorları serumda tespit etmek amacıyla dizayn edilmiş bir testtir. Sistemik MG’li

hastaların %90’nında, oküler MG’ li hastaların %70’inde serum antikorları tespit

edilebilmektedir. Oküler MG’ de antikor seviyeleri sistemiğe oranla daha düşük

çıkmaktadır.22,31

Göz kapakları kaldırılmadan (ptotik durumdayken) ve kaldırılarak görme alanı

muayenesi yapılması ile hastanın fonksiyonel görme kaybı seviyesi ve planlanan cerrahi

sonucu üst görme alanı bölgesinde ne tür bir gelişme beklendiği ortaya çıkartılabiir.

Fonksiyonel-kozmetik düzeltme ayrımının yapılmasında da görme alanı ölçümleri faydalı

olacaktır.2-6

35

BLEFAROPTOZİS SINIFLANDIRMASI Ptozis başlangıç zamanına veya altta yatan etyolojisine göre sınıflandırılabilir.

Başlangıç zamanına göre ptozis konjenital veya kazanılmış olarak sınıflandırılabilir.22

Konjenital ptozislerin birçoğu lokalize bir kas disgenezinden kaynaklanmaktadır.

Kazanılmış ptozis vakalarının birçoğu ise yaşa bağlı olarak levator aponörozunda

gevşeme veya yerinden ayrılma sonucu karşımıza çıkmaktadır. Bununla birlikte daha

özgün ve doğru bir sınıflandırma ptozis etyolojisine yönelik olarak yapılabilir.

Etyolojik sınıflandırma esas alındığında ptozis şu şekilde ayrılabilir; 32 Konjenital Myojenik İzole levator distrofisi

Diğer sendromların bir parçası olarak: blefarofimozis, genel

ekstraoküler kas fibrozisi, konjenital myastenia

Nörojenik KS III palsisi

Konjenital Horner sendromu

Marcus-Gunn jaw winking

Kazanılmış Myojenik Kazanılmış muskuler distrofiler

Kronik progresif eksternal oftalmopleji (KPEO)

Myastenia gravis (MG)

Nörojenik KS III palsisi

Horner sendromu

Mekanik Tümör, kist veya büyümüş lakrimal bez

Travmatik Geçici (ödem, kontüzyon sonucu)

Kalıcı (kas veya sinir hasarı, aponörozun yerinden ayrılması)

İnvolusyonel Levator aponörozunda zayıflama, yerinden ayrılma gibi durumlar

Levator kasında yağ infiltrasyonu

Psödoptozis Ciddi blefaroşalazis

Enoftalmus veya kontralateral egzoftalmus

Kontralateral kapak retraksiyonu

36

Yanlış yönlenmiş KS VII rejenerasyonu

Okülofasyal spazmlar

KONJENİTAL PTOZİS

Myojenik Ptozis Lokalize ya da diffüz kas hastalıkları sonucu gelişen ptozislerdir. Esas patoloji

levator kasında veya nöromuskuler bileşkededir. Genellikle kötü Bell fenomeni ve

orbikularis kası zayıflığı eşlik ettiğinden fonksiyonel düzeltme hedeflenir.33

-levator fonksiyonu kötü veya hiç yoktur

-normal pozisyonda cilt kıvrımı yoktur veya çok siliktir.

-orta, ileri derecede ptozis görülür

-aşağı bakışta lid lag mevcuttur

-baş pozisyonu olabilir.

a) İzole levator distrofisi (Basit konjenital ptozis) Levator kası disgenezisi sonucu ortaya çıkar. Normal kas liflerinin olması gereken

yerde fibröz veya adipöz doku yer almaktadır ve böylece levator kası kasılma ve

gevşeme görevlerini yerine getiremez.22 Tüm konjenital ptozisler içinde en sık görülen

gruptur. Doğumda veya doğumdan hemen sonra ortaya çıkar ve büyük sıklıkla tek

taraflıdır. Levator kasındaki bu disgenezis dolayısıyla, levator kas fonksiyonları kötü

veya hiç yoktur; lid lag mevcuttur ve lagoftalmus görülebilir. Levator kas fonksiyonun çok

kötü olduğu durumlarda cilt kıvrımı da yoktur veya siliktir. Ciddi tek taraflı ptozisli

hastalarda yüksek astigmatizmaya, anizometropiye ve hatta şaşılığa bağlı ambliyopi

insidansı % 20 civarında bildirilmiştir. Tedavisi cerrahidir ve okul öncesi dönemde

uygulanması önerilmektedir. 4 mm ve altında levator kas fonksiyonu olan hastalarda

eksojen veya otojen bir materyal ile üst kapağın frontal kasa asılması klasik tedavisidir.

Bununla birlikte supermaksimum levator rezeksiyonu veya whitnall ligamanı askı

cerrahisi öneren yazarlar da mevcuttur.34,35 Ayrıca orbikülaris, levator ve frontalis

kaslarının askı cerrahisinde kullanımı da önerilmiştir.36,37 Kötü Bell fenomeni veya

37

vertikal kayma ile birlikte konjenital myojenik ptozisi olan bir hastada superior rektus

kasında da eşzamanlı yetersiz gelişme olabileceğinden şüphelenilmelidir (çift elevator

palsisi veya monoküler elevasyon yetersizliği).

b) Blefarofimozis Sendromu: Blefarofimozis-ptozis-epikantus inversus (BPES) olarak da tanımlanan nadir

görülen bir konjenital anomalidir.2,3,6,22 Konjenital ptozislerin % 3-6’sını oluşturur.

Otozomal dominant geçiş gösterir. Bilateral myojenik ptozis ile birlikte telekantus,

epikantus inversus, superior orbital rimde basıklaşma, horizontal kapak aralıklarında

daralma ve burun kökünde hipoplazi gibi bulgular mevcuttur. İki tipi vardır. Tip 1’de dişi

infertilitesi ve hipogonadizm ile birlikte % 100 penetrans tanımlanmıştır. Tip 2 etkilenmiş

erkeklerde de dişilerde de geçiş gösterir ve %96.5 penetrans bildirilmiştir. Tedavisi

cerrahidir ve birden fazla anomalinin düzeltilmesi gerektiğinden tek veya iki aşamalı

düzeltme ile ilgili değişik görüşler mevcuttur. Genel kanı ilk aşamada epikantusların ve

telekantusların düzeltilmesi, ikinci aşamada frontal kasa askı yöntemi ile ptozislerin

düzeltilmesi yönündedir.38,39

c) Konjenital Fibrozis Göz hareketlerinde kısıtlılıklar ile izlenen ve fibrotik olarak tanımlanan bir grup

hastalıktır, aslında esas olarak patoloji beyin sapında oküler motornöronların agenezisi

dolayısıyla oluşmaktadır. Prototipi otozomal dominant geçiş gösteren ve ciddi bilateral

ptozis ile eksternal oftalmopleji izlenen ekstraoküler kasların konjenital fibrozisi tip 1’ dir

(KFEOK 1).24 Bu hastalıkta 3. kranyal sinirin superior dalında agenezis ve buna bağlı

superior rektus ve levator palpebra kaslarında atrofi mevcuttur. Hastalar ciddi bir şekilde

ptotik olan gözkapakları altından görebilmek için kafalarını ileri derecede ekstansiyona

getirirler. Bell fenomeni zayıf olduğundan bu hastalarda uygulanacak ptozis cerrahisi

dikkatli bir şekilde planlanmalı ve yakın takip edilmelidir. Eğer ekstraoküler kas cerrahisi

de planlanıyorsa ptozis cerrahisinden önce uygulanmalıdır.

d) Konjenital myastenia Nörojenik Ptozis

38

Konjenital nörojenik ptozisler embryolojik gelişim sırasında ortaya çıkan innervasyon

defektlerinin bir sonucudur. Nadir karşılaşılan durumlardır.

a) Okülomotor felci (KSIII) Blefaroptozis ile birlikte glob elevasyonu, depresyonu ve addüksiyonunda da

yetersizlikler mevcuttur. Pupiller dilatasyon izlenebilir. Konjenital 3. KS felci kısmi de

olabilir fakat yine de ptozis genellikle izole bir bulgu olarak görülmez. Bu hastalarda

kayma ve ambliyopinin tedavisi oldukça güçtür. Ptozis tedavis cerrahidir ve tercih edilen

yöntem frontal kasa askı metodudur fakat post-operatif lagoftalmus çok sıktır. Globun

hareket azlığı zayıf Bell fenomeni ile birleşince bu hastalarda post operatif dönemde

açıkta kalma keratopatisi ve kornea ülseri riski yüksek olmaktadır.2,24,40

b) Konjenital Horner sendromu

Yarıda kesilmiş sempatik sinir zincirinin bir halkası olarak ortaya çıkar. Miozis,

anhidrozis, tutulan bölgede iriste pigmentasyon azlığı ve hafif ptozis ile birliktedir. Hafif

derecedeki ptozisin nedeni sempatik Müller kasına innervasyon eksikliği sonucudur. Alt

kapakta Müller kasının analoğu olan inferior tarsal kasa innervasyon azlığı sonucunda

alt kapağın yükselmesine neden olur ki bu durum zaman zaman alt göz kapağı ptozisi

olarak değerlendirilir. Bu tür kombine durumlar palpebral aralığı iyice daraltarak

enoftalmus olarak değerlendirilmesine neden olabilir. Pupiller miozis en iyi loş ışıkta

diğer pupil dilate halde iken ayırt edilebilir.2,24

c) Marcus-Gunn sendromu (jaw winking) Konjenital ptozislerin % 4-6’sında görülür. Konjenital sinkinetik ptozislerin en sık

şeklidir. Genellikle tek taraflıdır. Ptotik göz kapağı çene hareketleri ile yukarı kalkar. 5.

KS’in ptergoid kası innerve eden dalları ile levator kası arasında anormal bağlantılar

sonucu bu tür bir sinkinezisin geliştiği düşünülmektedir. Mandibula sağlam göz tarafına

hareket ettirildiğinde düşük kapak yukarı kalkar.2,24,41

39

KAZANILMIŞ PTOZİS Myojenik Ptozis

Lokalize veya yaygın musküler hastalık sonucu ortaya çıkarlar. Altta yatan kas

disfonksiyonu nedeni ile cerrahi düzeltme zor olabilir. Hangi cerrahi yöntemin seçileceği

esas olarak levator kası fonksiyonuna göre belirlenir.

a) Kazanılmış muskuler distrofiler En sık görülen tipi herediterdir ve otozomal dominant geçiş gösterir. Kaslarda

aşırı kasılma ile birlikte gevşeme güçlüğü de mevcuttur. Çocuklukta veya adolesan yaşta

başlar. Baş, boyun ve üst ekstremite kaslarında ilerleyen zayıflık, uzun ince yüz hatları,

frontal kellik, polikromatik katarakt, testiküler atrofi ve ifadesiz yüz bulguları ile birlikte

bilateral ptozis mevcuttur.24

b) Kronik progresif eksternal oftalmopleji (KPEO) Ptozis ve özellikle yukarı bakış olmak üzere oküler hareketlerde kısıtlanma ile

seyreden mitokondrial bir hastalıktır.24 Bakış bozuklukları görülebilir fakat oftalmopleji

genellikle çift taraflı olduğundan diplopi nadirdir.42 İzole formu yetişkinlikte görülür ve en

hafif şeklidir. Hastalar kaslarda güçsüzlükten şikayet ederler. Okülofaringeal distrofi orta

ağırlıktadır ve erken çocuklukta veya ergenlikte daha sık görülür. Farenks kaslarında

güçsüzlük ve temporal kasta zayıflık ile kendini gösterir. Kearns-sayre sendromunda ise

pigmenter retinopati, komplet kalp bloğu, beyin omurilik sıvısı (BOS) protein

seviyelerinde artış (>1 g/lt) ve ataksi görülebilir. Ayrıca Kearns-sayre sendromunda

genellikle semptomlar 20 yaşından önce başlar ve gidişat daha kötüdür.2,12,43 KPEO en

sık görülen mitokondriopatilerden birisidir. Genellikle sporadik olmakla birlikte ailesel

formları da bildirilmiştir.42 Kas biopsilerine bakıldığı zaman ragged-red fibers (kırmızı kas

liflerinde düzensizlik) ve sitokrom C-oksidazda mozaik pattern görülmektedir.42 Bazı

serilerde bildirildiği üzere koenzim Q10 ile tedavi denenmiş fakat etkili

bulunmamıştır.42,43 Semptomların iyileştirilmesi yolunda yapılacak tek etkili tedavi

ptozisin cerrahi olarak düzeltilmesidir. Açıkta kalma keratopatisi riski yüksekliğinden

40

dolayı eğer uygulanacaksa cerrahi dikkatli uygulanmalı ve hasta yakın takibe

alınmalıdır.44 Seçilecek cerrahi yöntem frontal kasa askılamadır.

c) Myastenia gravis

Myastenia gravis (MG) oto antikorların nöromusküler bileşkedeki reseptörlere

saldırdığı otoimmün bir hastalıktır. Genellikle yaygın sistemik tutulum gösterir. Çizgili

kaslarda yorgunluk ve kas güçsüzlüğü ile karakterize ataklarla seyreden bir hastalıktır.

MG’ li hastaların yaklaşık %10’nunda timoma da mevcuttur ve bu duruma yönelik gerekli

taramalar yapılmalıdır. MG’nin erken bulguları genellikle oftalmiktir ve ptozis bunlar

arasında en sık prezente olan bulgudur. Ptozis asimetrik tek veya çift taraflı olabilir.

Günün erken saatlerinde kapak seviyesi iyi iken ilerleyen saatlerde ptozisin artması MG

lehine bulgudur. Diplopi de sık görülen bir bulgudur. Sadece perioküler tutulum olan

durumlarda oküler MG olarak isimlendirilir. Myastenik hastalarda diğer otoimmün

hastalıklarda görülebilir. Hastaların % 5-10’nunda Graves birlikteliği mevcuttur. Oküler

MG’ de görülen ptozis genellikle sistemik asetilkolin tedavisine veya steroidlere çok iyi

yanıt vermemektedir. Cerrahi planlandıysa medikal tedaviden en iyi yanıt alınana kadar

beklenmelidir. Levator fonksiyonundaki değişkenlikten ötürü seçilen tedavi yöntemi

genellikle frontal kasa askı yöntemidir.2,24,44

Nörojenik Ptozis

Kazanılmış nörojenik ptozis normal olarak gelişimini tamamlamış innervasyonun bir

şekilde kesintiye uğraması ile oluşur.

a) 3. kranyal sinir (KS) felci Kazanılmış okülomotor sinir felcinin nedeninin saptanması önemlidir. Ayırıcı tanıda

vaskülopatik ve kompresif nedenler göz önünde tutulmalıdır. 3. KS felçli olgularda

vasküler patoloji en sık neden olark öne çıkmaktadır. Diabet, hipertansiyon, veya

arteriosklerotik değişikliler vasküler patolojinin nedeni olabilir. Tipik olarak vaskülopatik

3. sinir felçlerinde pupil anomalileri görülmez ve genellikle 3 ay içerisinde

kendiliklerinden düzelirler. İyileşmeyi takiben levator fonksiyonları genellikle tatminkar

düzeydedir. Fakat 3. sinir felçli bir hastada pupil tutulumu da varsa kompresif neoplastik

41

veya anevrizmal bir lezyonu ekarte etmek amacıyla acilen araştırma başlatılmalıdır.

Cerrahi planlandıysa tercih genellikle frontal kasa askı cerrahisi şeklindedir.14,24

b) Horner Sendromu Okülosempatik yolun herhangi bir noktasındaki bir lezyon aynı tarafta ptozis ve

miozisin birlikte görüldüğü Horner sendromuna neden olur.24,30 Üst göz kapağına, alt göz

kapağına ve iris dilatatör kaslarına sempatik akımın durması klasik bulgulara neden olur.

Anizokori en iyi hafif aydınlatılmış ortamda ayırt edilir, etkilenmiş pupilde dilatasyon

gecikir. Işık ve yakın pupil reflekskeri sağlamdır. Ptozisin nedeni Müller kasının paralize

olmasıdır. Alt kapak elevasyonu da gerçekleşebileceğinden tutulan tarafta enoftalmik bir

görünüm de oluşabilir. Sempatik yolda santral birinci nöron lezyonu sözkonusu ise

yüzün etkilenen tarafının tümünde anhidrozis mevcuttur; superior servikal ganglion

sonrası lezyonlarda ise anhidrozis ya minimal olarak alın bölgesinde görülür ya da

yoktur.

Horner sendromu tanısını koymak üzere geleneksel yaklaşım topikal kokain

damlatılması şeklindedir.2,46 Kokain nöromusküler bileşkeye salınan norepinefrinin geri

alımını bloke ederek bölgede birikmesini sağlar. Kokain damlatılmış sağlıklı gözlerde

artmış norepinefrine bağlı olarak dilatasyon gerçekleşir, fakat Horner sendromlu bir

gözde kokain damlatılması sonucu pupil dilatasyonu ya çok hafif olur ya da hiç olmaz.

Topikal apraklonidin uygulaması da kokaine alternatif olarak gündeme gelmeye

başlamıştır. Bu uygulama sonrasında etkilenen pupilde dilatasyon olurken sağlam

pupilde etki görülmez. Bu etkinin pupil dilatatör kaslardaki α1 reseptörlerinin

denervasyon hipersensitivitesine bağlı olduğu düşünülmektedir. Apraklonidin aynı

zamanda selektif bir α2 reseptör agonistidir böylece Müller kaslarındaki α2 reseptörleri

uyararak ptoziste gerilemeye de neden olur. Dolayısıyla apraklonidin kullanımı ile hem

anizokori gerilemekte hemde ptozis düzelmektedir; bu ikili etki dolayısıyla Horner

sendromu tanısını doğrulamakta apraklonidin kullanımının kokain kullanımından daha

etkili olduğunu savunan görüşler mevcuttur.46,47 Hatta ptozis açısından geçici bir tedavi

seçeneği olarak kullanılabileceği öne sürülmüştür.47 Lezyonun yerinin lokalizasyonu için

ise presinaptik terminalden norepinefrin deşarjına neden olan etkisi dolayısıyla

hidroksiamfetamin kullanılır. Hidroksiamfetamin damlatılması sonrasında normal gözde

42

ve preganglionik lezyonu olan gözde pupil dilatasyonu görülür; postganglionik Horner

sendromlu bir gözde ise sinir terminali dejenere olduğundan ancak zayıf bir dilatasyon

gelişir.

Birinci nöron lezyonları santral sinir sistemi hastalıklarına bağlı oluşur. Bunlar; damar

tıkanıklıkları (özellikle lateral medullada-Wallenberg sendromu), tümörler, servikal disk

hastalıkları, üst omuriliği tutan diğer hastalıklardır. İkinci nöron lezyonları; apikal akciğer

tümörleri (Pankoast sendromu), metastazlar, göğüs cerrahisi, torasik aortik anevrizma,

veya brakial pleksus travması olabilir. Üçüncü nöron lezyonları ise en sık olarak karotid

arterin duvarlarında dejeneratif değişikliklere bağlı olarak ya da vazospazm sonucu

oluşur.

Guillan-Barre sendromu, okülofaringeal distrofi, ve iatrojenik botulizm kazanılmış

nörojenik ptozis nedenleri olarak daha nadir şekilde görülebilirler.

Mekanik Ptozis

Genellikle bir neoplazm üst kapağı aşağı doğru ittiği zaman ortaya çıkar.

Pleksiform nörom veya hemanjiom gibi konjenital bir nedenden veya büyük bir şalazyon

veya bazal hücreli karsinom gibi kazanılmış bir nedenden ötürü oluşabilir. Cerrahi

sonrası veya travma sonrası ödem geçici ptozise neden olabilir.

Travmatik Ptozis

Levator aponörozuna veya levator kasına künt veya delici travma ptozise neden

olabilir. Preaponörotik yağ dokusunun ortaya çıktığı gözkapağı laserasyonlarında

septum açılmış demektir bu da levator aponörozunun hasarlanmış olabileceğinin

göstergesidir. Bu tür hastalarda eğer ptozis mevcutsa levator kası veya aponörozunun

eksplore edilerek muayenesi yapılmalıdır. Orbital veya nöroşirurujik prosedürler

sonrasında da ptozis görülebilir. Bu tür durumlarda cerrahi planlanmadan önce durumun

geçici olabileceği göz önünde bulundurularak 6 ay beklenmesi önerilir.

İnvolusyonel Ptozis

Kazanılmış aponörotik ptozis tüm blefaroptozis tipleri içinde en sık görülenidir.

Temel patoloji levator aponörozunun gevşemesi, zayıflaması veya yerinden ayrılmasıdır.

43

İlerleyen yaşa bağlı zayıflama sonucu ortaya çıkar. Aponörotik defektleri olan göz

kapaklarında yüksek veya silinmiş cilt kıvrımı karakteristik bir bulgudur. Tarsın üzerinde

göz kapağı cildinin incelmesi de sık karşılaşılan bir bulgudur. Levator kası sağlam

olduğundan levator fonksiyonu genellikle normaldir (yaklaşık 15 mm).48,49 Bu tür

kazanılmış aponörotik ptozisler okuma pozisyonunda kötüleşebilir ve hastanın

okumasını kısıtlayabilir.

-levator fonksiyonu iyidir (normal ya da normale yakın)

-cilt kıvrımı yükselmiştir.

-orta, ileri derecede ptozis

-aşağı bakışta lid lag olmaz, kapak her pozisyonda ptotiktir.

-başpozisyonu yoktur

Devamlı göz kaşıma veya sert kontakt lens kullanımı gibi nedenler de kazanılmış

aponörotik ptozise neden olabilir. Ayrıca göz içi cerrahisi sonrasında da aponörotik

ptozis gelişebilmektedir.50,51,52

PSÖDOPTOZİS

Gerçekte ptozisin olmadığı durumlarda düşük göz kapağı görüntüsü olarak tarif

edilir. Pseudoptozis gerçek ptozisten ayrılmalıdır.

Travmaya veya başka nedenlere sekonder olarak hipertropya, enoftalmus,

mikroftalmus, fitizis bulbi veya superior sulkus defekti gibi durumların gelişmesi ile göz

kapağı normalden daha düşük izlenebilir.

Diğer göz kapağında retraksiyon olması da ptozisi simüle edebilir. Üst göz

kapaklarının limbusu 1-2 mm örttüğü düşünülerek muayene edilmelidir. Tiroid orbitopati

veya kapak retraksiyonuna neden olabilecek diğer hastalıklar ayırıcı tanıda

değerlendirilmelidir.

Dermatoşalazis hastalarında da fazla cilt dokusu göz kapağı sınırından sarkarak

hatta bazen pupili örterek ptozis görüntüsü verebilir.

Eksternal irritasyon, fotofobi veya esansiyel blefarospazm sonucu ortaya çıkan

okülofasyal spazmlarda kapak aralığı daralarak ptotik kapak görüntüsü izlenebilir.

44

Psödptozisin tanımlanması ve normal ptozisten ayırd edilmesi önemlidir. Tedavi

tanıya yönelik yaklaşımların seçilmesi ile düzenlenir.

BLEFAROPTOZİS TEDAVİSİ İlk ptozis tamiri uygulamalarının eski çağlarda üst göz kapağı derisi çıkarılarak

denendiği bilinmektedir. Bu yöntem 1800’lerin ortalarına kadar güncel kalmayı

başarmıştır. Aslında bir çeşit blefaroplasti olan bu yaklaşımda cilt eksizyonu sonrası

frontal kasın kaldırma gücünün devreye sokulduğu basit bir askılama ortaya

konulmaktadır. İlk olarak 1857’ de Bowman Müller kası-levator prosedürünü tarif etmiştir.

Levator-apönoroz kompleksine cilt yolu ile yaklaşım ise ilk olarak 1883’ de Eversbusch

ve Snellen’ in ayrı ayrı yaptıkları bildirilerinde tanımlanmıştır.3,4 Ptozis tamiri oküloplastik cerrahinin zorlu alanlarından birisidir. Başarılı cerrahi

sonuç doğru tanı, iyi planlama, kapak anatomisinin çok iyi anlaşılması ve iyi cerrahi

teknik gerektirir. Hasta muayane edildikten gerekli tetkikler yapıldıktan ve ptozisin nedeni

ve tipi açıklığa kavuşturulduktan sonra tedavi planlamasına geçilir. Superior görme

alanında daralmaya veya okuma zorluklarına neden olan ptozisler fonksiyonel bir

problem olarak değerlendirilir ve bu hastalarda ptozisin düzeltilmesi günlük hayat

aktivitelerinde iyileşme ile paraleldir. Birçok durumda ise gerçek görme kısıtlılığı

olmadan kozmetik nedenlerle ptozis cerrahisi planlanır. Ptozis cerrahisi sıklıkla elektif bir

işlem olduğundan cerrah mutlaka hastaya uygulanacak prosedürü ayrıntıları ile

anlatmalı, beklenen faydaları, potansiyel riskleri ve olası komplikasyonları hasta ile

tartışmalıdır.53

Ptozis tedavisinde cerrahi olmayan birtakım yöntemler (kapak destekleri,

bantlama) tanımlanmıştır fakat çok fazla kullanım alanı bulamamışlardır.

Cerrahi açısından bakıldığında ise birçok değişik teknik ve kişisel modifikasyonlar

tanımlanmıştır. Temel olarak cerrahi teknikler 3 ana başlıkta toplanabilir: 2-7,32,53

45

1-eksternal (cilt yoluyla) yaklaşımlar levator ilerletilmesi,

levator rezeksiyonu

2-internal (konjonktiva yoluyla) yaklaşımlar müllerektomi,

konjonktiva müllerektomi

tarsokonjonktiva müllerektomi

levator rezeksiyonu

3-frontal kasa askılama teknikleri

Seçilecek cerrahi tipinin belirlenmesinde ptozisin tipi, derecesi ve levator fonksiyonunun

miktarı en önemli kriterlerdir. Cerrahın konfor seviyesi ve değişik prosedürlerdeki

tecrübesi de öneme sahiptir. Levator fonksiyonu iyi olan hastalarda düzeltme genel

olarak aponöroza yöneliktir, levator fonksiyonu kötü olan hastalarda ise frontal kasa

askılama cerrahisi öne çıkan metoddur.2-7,32,53

Eksternal (cilt yolu ile) yaklaşım Levator fonksiyonunun normal olduğu ve üst göz kapağı kıvrımının yüksekte yerleştiği

vakalarda seçilen yöntemdir. En sık olarak kazanılmış aponörotik ptozislerde tercih

edilen yöntemdir. Aponöroz gevşemiş veya yerinden ayrılmış olabilir. Cerrah üst kapak

cilt kıvrımı yoluyla aponöroza yaklaşır ve aynı zamanda fazla cilt varsa (dermatoşalazis

gibi) bunu da çıkarma şansına sahiptir. Eskiden çıkarılan dokunun miktarı cerrahi

başarıyı tahmin edebilmek için kullanılmaktaydı, şimdi ise lokal anestezi kolaylığı ile

hasta kooperasyonu postoperatif başarıyı iyileştirmek için kullanılabilmektedir. Cilt yolu

ile yaklaşım ile temelde iki tip cerrahi uygulanabilir;

a) Levator İlerletilmesi Planlanan cilt kıvrımı seviyesinde bir cilt insizyonu ile girilerek orbikülaris geçilir ve

septum açılarak levator kası bulunur. Burada preaponörotik yağ dokusu aponörozun

yerinin bulunmasında çok iyi bir cerrahi niheng taşıdır. Aponöroz tars üzerinde

ilerletilerek horizontal matris sütürler ile bağlanır. Geleneksel yöntem santraldeki sütür ile

birlikte nazale ve temporale de birer horizontal matris sütürü konulması yönündedir fakat

46

tek bir merkezi sütür ile de yeterli başarı sağlanabilir. Cerrahi sırasında hastadan istemli

olarak gözlerini açması istenir ve cerrah en iyi kapak yüksekliğini oluşturmak amacıyla

sütür seviyesini ayarlar. Son dönemde yayınlanan bir çalışma oturur pozisyonda yapılan

intraoperatif ölçümlerin yatar pozisyondakilere göre postoperatif kapak yüksekliğini daha

iyi kestirdiğini göstermektedir.54 İyi hasta uyumu olduğu zaman başarılı sonuçlar

alınmaktadır. Öğrenme eğrisi bir miktar uzun olmakla birlikte tecrübe kazanıldığı vakit

birçok ptozis tipinin tedavi edilebileceği değerli bir yöntemdir. Disseksiyon sırasında tüm

anatominin görülebilmesine imkan vermesi önemli avantajlarından birisidir. Ayrıca bu

yöntemle fazla bulunan cilt veya yağ dokusu çıkartılabilir, kalınlaşmış düzensiz bir göz

kapağı mevcutsa düzeltilebilir, cilt kıvrımı yeniden oluşturulabilir veya entropion da

mevcutsa düzeltilebilir. Ön segmentte irritasyon veya hasara yol açacak herhangi bir

arka yüzey değişikliği, insizyon veya sütür olmaması da ayrı bir avantajıdır.

Bu metodun en büyük dezavantajı lokal enjeksiyonların levatorun etkisini

değiştirebilecek karşı etkileridir, ayrıca epinefrinin Müller kası üzerindeki etkisi de cerrahi

başarıyı etkileyebilir. Revizyon oranı %9-12 arasında bildirilmektedir.55

Son zamanlarda tüm branşlarda olduğu gibi oküloplastikte de minimal invazif

cerrahi yönünde bir eğilim kendini göstermeye başlamıştır.56 Cilt yolu ile levator

ilerletilmesi prosedürü ile ilgili küçük kesili yöntemler tanımlanmaktadır. Bu teknikler

uygulandığında daha kısa operasyon zamanı, böylece daha düşük miktarlarda anestezik

madde kullanma imkanı, daha az komplikasyon, erken postoperatif dönemde daha iyi

kozmetik sonuçlar alma gibi avantajlar söz konusu olmaktadır. Daha az anestezi

verilmesi ile intraoperatif kapak yüksekliğini ayarlamada daha güvenilir bir ortam

oluşturulmaktadır. Tüm bu avantajlar; dermatoşalazis veya benzer problemlerin olmadığı

durumlarda küçük kesili cerrahiyi çok iyi bir alternatif olarak öne çıkarmaktadır.56-58

b) Levator Rezeksiyonu Levator ilerletilmesine benzer şekilde uygulanmakla birlikte bu teknikte levator

aponörozu ve Müller kası tarsın superior sınırında tars ve konjonktivadan ayrılır ve

istenilen miktarda ayarlama yapıldıktan ve tars üzerine tekrar fiksasyon sağlandıktan

sonra fazla doku çıkartılır. Levator ilerletilmesi ile kıyaslandığı zaman bu teknikle kapak

daha fazla kaldırılabilmektedir bu yüzden özellikle zayıf levator fonksiyonlu vakalarda

47

tercih edilir. Üst kapak kontur görünümü frontal kasa askı cerrahisine benzer. En büyük

dezavantajı açıkta kalma keratopatisine yol açabilecek yüksek lagoftalmus oranıdır.

Ptozis derecesi Levator fonksiyonu Rezeksiyon

Hafif (<2mm) >10 mm Küçük (10-13 mm)

Orta (3 mm) >8 mm

<8 mm

Orta (14-17 mm)

Büyük (18-22 mm)

Ciddi (4 mm) <5 mm Maksimum (>23 mm)

c) Modifikasyonlar ve yeni teknikler McCord ve arkadaşları 3 basamaklı teknik dedikleri bir teknik ile 144 vakada 1 yıllık

takiplerde revizyon oranını % 2.5 olarak bildirmişlerdir.59 Bu teknikte, tarsın süperior

sınırı ile levator kas-aponöroz bileşkesinin yeri anatomik olarak yeniden düzenlenir, üst

kapak seviyesi ayarlanır ve çekme-bırakma testi ile kapaktaki gerginlik ölçülür.

Araştırmacılar tekniğin kullanımı ile düşük revizyon oranları bildirmiş ayrıca genel

anestezi kullanabilme gibi bir avantajı olduğunu da belirtilmişlerdir.59

Levator rezeksiyonu ile ortaya çıkan lagoftalmus probleminin üstesinden gelebilmek

için Singh distal orbikülaris liflerinin (kapak serbest kenarı yakınındaki) proksimal

orbikülaris lifleri (orbita sınırı yakınındaki) üzerine cilt flebi yolu ile katlanmasından

oluşan tamamen yeni bir teknik önermektedir. 265 kapak serisinden oluşan

çalışmasında değişik tipte ve ciddiyette ptozis hastaları bu yöntemle opere edilmiş ve

hiçbir vakada lagoftalmus bildirilmemiştir.60 Patel ve arkadaşlarının yönteminde ise kademeli levator ilerletilmesi ile birlikte tars,

konjonktiva ve Müller kasının en-blok rezeksiyonu önerilmektedir. Zayıf levator

fonksiyonlu konjenital ptozisi olan 36 hastalık serilerinde %83 başarı oranı

bildirmektedirler. Ayrıca kaldırma oranı da rezeke edilen miktarın yaklaşık % 75’ine denk

gelmektedir. Tüm vakalarda tek komplikasyon geçici lagoftalmus olmuştur. Yazarlar bu

Tablo : Konjenital ptozislerde önerilen levator rezeksiyon miktarları (Beard)

48

sonuçların zayıf levator fonksiyonlu hastalarda kendi uyguladıkları maksimum levator

rezeksiyonu prosedürünün sonuçlarından daha iyi olduğunu ifade etmişlerdir.61

Konjenital ptozisli hastalarda levator rezeksiyonu ilk olarak 1857’ de Bowman

tarafından konjonktival yaklaşım şeklinde tanımlanmıştır. Sonrasında Evabusch önden

yaklaşımı tanımlamıştır ve Berke ön yaklaşımla ilgili günümüz cilt yaklaşımlı levator

cerrahisinin temellerini oluşturan modifikasyonlar yapmıştır. İnternal (konjonktiva yolu ile) yaklaşım

İçerden-konjonktiva yolu ile yaklaşım cerrahın çevrilmiş kapak anatomisine hakim

olmasını gerektirir. Bu cerrahiler özellikle iyi levator fonksiyonlu hafif-orta derecede

ptozislerde, fenilefrin testine pozitif yanıt alınan vakalarda ve özellikle Müller kasına sinir

iletiminin azaldığı Horner sendromunda etkilidir.

a) Müller kası-konjonktival rezeksiyonu (MKKR) MKKR ilk defa 1975’ te Putterman ve Urist tarafından minimal göz kapağı

düşüklüğü olan ptozis vakalarında tanımlanmıştır.32 İyi levator fonksiyonu ile birlikte 3

mm’ den daha az ptozisi ve pozitif fenilefrin testi olan hastalarda bu yöntemin levator

aponöroz cerrahisine göre daha iyi kapak yüksekliği ve daha düzgün kontür sağladığı

gösterilmiştir.62,63 Daha kısa operayon süresi, daha az cerrahi doku invazyonu; cilt

insizyonu veya skarın olmaması ve tarsal instabilite oluşturmaması yöntemin artıları

olarak görülmektedir. En kullanışlı olduğu alanlar iyi levator fonksiyonlu-minimal ptozisli

hastalar ve Horner sendromlu hastalardır. Tekniğin anoftalmik ptozislerde başarıyla

kullanılabileceği de bildirilmiştir.64

MKKR ile ilgili başlıca endişe arka taraftaki yapışıklıklar veya yüzey

düzensizliklerinden dolayı oluşabilecek olan irritasyon veya hasardır. Özellikle korneal

distrofileri olan veya eski ön segment cerrahisi geçirmiş hastalarda daha da önemli hale

gelmektedir. Çıkarılacak olan doku miktarı ile ne kadarlık bir kaldırma sağlanabileceği

konusunda tartışmalı görüşler mevcuttur. Geleneksel uygulama 4mm’lik rezeksiyon ile

kapakta 1 mm kaldırma sağlanacağını öngörmektedir.32,62,63,65

49

b) Tarsokonjonktival rezeksiyon (Fasanella-Servat) İlk olarak 1961 yılında iyi levator fonksiyonlu hastalarda hafif ptozisin düzeltilmesi

amacıyla tanımlanan prosedür zaman içerisinde birçok değişik uygulanış biçimi

bulmuştur.2-6 En önemli etkiler basit bir sütür tekniği tanımlayan Beard ve klemp

kullanımı ile etkiyi arttıran Putterman tarafından yapılmıştır. Temelde uygulanan

yöntemde tarsın üst sınırı, Müller kasın alt sınırı ve konjonktiva ile birlikte eksize edilir.3-6

Cerrahinin ne şekilde etkili olduğu hala tartışılsa da tüm ptozis tiplerinde uygulanabildiği

bilinmektedir. Özellikle minimal kapak asimetrisi olan ve herhangi bir yara izi istemeyen

genç hastalarda etkilidir. Levator fonksiyonunun erişkin vakalarda 8 mm’ den konjenital

vakalarda 12 mm’ den fazla olması istenir. Operasyon sonrası en sık komplikasyon

kapak kontur düzensizliği olarak görünmektedir.

c) Konjonktival yaklaşım ile levator rezeksiyonu Özellikle iyi ve çok iyi levator fonksiyonlu gözlerde cilt yaklaşımına alternatif

olarak düşünülebilir. Uygun vakalar seçildiğinde ciltte skar olmaması, daha erken

postoperatif iyileşme gibi avantajları mevcuttur. Ichinose ve arkadaşları son dönemde

yayınlanan bir çalışmalarında Müller kasına ve tarsa dokunulmadan transkonjonktival

levator aponöroz rezeksiyonunu tanımlamış; orta-ciddi ptozisleri ve iyi levator fonksiyonu

(en az 10 mm) bulunan 14 hastanın 21 gözünde uyguladıkları operasyon sonuçlarını

ciddi bir komplikasyonla karşılaşılmadan başarıyla uygulanabilecek bir yöntem olarak

tanımlamışlardır.66

Frontal kasa askı cerrahisi Ptozis ile birlikte zayıf levator fonksiyonlu (levator fonksiyonu 4 mm’den az olan)

hastalarda frontal kasın kullanımı gerekmektedir. Bu işlem için kullanılabilecek endojen

ve eksojen birçok materyal tanımlanmıştır. En sık kullanılan endojen materyaller taze

veya banka fasya lata, fasya temporalis, otojen palmaris longus tendonu, ve umblikal

vendir. En sık kullanılan eksojen materyaller ise, silikon çubuklar, Mersilen yama

(Ethicon, Blue ash, OH, USA), Supramid (S. Jackson, Alexandria, VA, USA), ve Gore-

tex (WL Gore and associates, Newark, DE, USA)’dir.27,32,67-70 Bunlar içinde otojen fasya

lata düşük komplikasyon oranları, uzun ömürlü olması ve uyumluluğu ile en sık tercih

50

edilenidir.67-70 Asma konfigürasyonu ile ilgili henüz kesin kabul görmüş bir yöntem

mevcut değildir fakat tekli veya çiftli romboid, pentagonal veya üçgen metodlarından

birisi kullanılabilir. Tekli üçgen metodunun dik kaş yapısı için, pentagon veya romboid

şeklin ise yayılmış kaş yapısı için tercih edilmesi gerektiğini savunan görüşler

mevcuttur.63 Ayrıca tek üçgen metodunun (modifiye Fox metodu) çocuklarda, çift üçgen

metodunun erişkin hastalarda kullanımı (Modifiye Crawford metodu) önerilmektedir.4-6

Diğer cerrahi yöntemlerde olduğu gibi frontal askılama cerrahisini de mevcut halinden

daha az invazif duruma getirmek için yapılan çalışmalar sürmektedir.71

Crawford teknigi: Askı materyalinin (örn. fasya lata) geçirilmesi için üst göz

kapağında 3 mm’ lik üç adet insizyon yapılır. Bunların ilki kapak merkezinde diğer ikisi

buna 2- 10 mm aralıkta olacak şekilde her iki yanında yer alır. Kaşın hemen yukarısında

lateral ve medial kantusler ile paralel bir şekilde 2 adet insizyon yapılır ve periosta kadar

ilerletilir. Son olarak bu iki insizyonun ortasında ve 1-1.5 cm yukarısında son bir alın

insizyonu yapılır ve periosta kadar ilerletilir. Wright’ın fasya iğnesi kullanılarak askı

materyali kapakta 2 üçgen olusturacak sekilde geçirilir. Üçgenin uçlarından çıkarılan

askı materyali kas üzerindeki iç ve dıs insizyonlarda düğümlenerek askı materyalinin

uçlarından birisi kesilir. Digeri ilerletilerek daha yukarıda ki orta insizyondan çıkarılıp

diğer taraftan gelen uçla düğümlenir.

Fox-Pentagon Tekniği: Özellikle 3 yaş altı çocuklarda fasya lata alımının zorluğu

göz önünde bulundurulduğunda önerilen metoddur. Eksojen materyal kullanılarak

uygulanır. Kapak üzerinde yapılan üç insizyondan sonra askı materyali yine Wright’ın

fasya iğnesi kullanılarak tarsa sabitlenir. Kaş üzerinde periosta kadar açılan üç insizyon

ile askı materyalinin geçiş yerleri hazırlanır. Materyal buralardan geçirilerek beşgen

şeklinde bağlanır frontal kas ile periost arasına gömülür.

Son zamanlarda palmaris longus tendonu ve temporalis fasyasının frontal kasa

askı prosedüründe askı materyali olarak kullanımı ile ilgili çalışmalar bildirilmiştir. 72,73

Değişik teknikler de bildirilmektedir; İbrahim ve ark. 8 çocuk (11 göz kapağında)

uyguladıkları bir yöntemde levator aponörozunun askı materyali olarak kullanımını

tanımlamıştır. Bu teknikte levator tendonu tarstan ayrılmazken üst kısmı levator

51

kasından tamamen ayrılmakta ve kaş üzerine yapılan bir insizyon ile aponöroz frontal

kasa sabitlenmektedir. Tüm hastalarda iyi anatomik sonuç alınmıştır.37

Frontal kasa asma cerrahisi kötü levator fonksiyonlu hastalarda tanımlandığından

levator rezeksiyonu ile de karşılaştırmalı çalışmalar yapılmış ve hangi şartlarda hangi

yöntemin daha uygun olacağı aydınlatılmaya çalışılmıştır. Yine son zamanlarda yapılan

bir çalışmada levator kas fonksiyonu 2-4 mm olan gözlerde frontal kasa askı cerrahisi

105 kapağa uygulanmış ve 65 kapağa uygulanan levator rezeksiyonu ile

karşılaştırılmıştır. Levator rezeksiyonu ile ortalama 1.0 mm’lik iyileşme sağlanmışken;

frontal kasa askı cerrahisi ile 1.86 mm’lik iyileşme ölçülmüştür.74,75

Tüm bu cerrahi tekniklerin ışığındabir kez daha ptozise cerrahi yaklaşımı

değerlendirecek olursak;

1- Altta yatan hastalığın tanımlanmasından sonra özellikle levator fonksiyonu

ve MRM dikkate alınarak cerrahi planlanır.

2- Levator fonksiyonu zayıf olan hastalarda geleneksel yöntem frontal kasa

askı cerrahisinin seçilmesidir.

3- Beard’in yöntemi ile ptozis miktarını belirlemek için MRM kullanılır.

4- Minimal ptozislerde konjonktivomüllerektomi, tarsokonjonktivoplasti veya

levator cerrahisi kullanılabilir.

5- Orta derecede ptozislerde genellikle levator apönöroz cerrahisi tercih edilir.

6- Ciddi ptozislerde yine levator fonksiyonuna bakılır; cerrahın tercihi de

belirleyici olmakla birlikte; Whitnall ligamanına askı, supramaksimal

levator rezeksiyonu veya frontal kasa askı seçeneklerinden birisi

uygulanır.

52

PTOZİS CERRAHİSİ KOMPLİKASYONLARI Ptozis cerrahisi sonrası gözkapakları genellikle şiş ve morarmış durumdadır. Bu

durumun gerilemesi 2-3 haftayı bulabilir. Genellikle ilk 24 veya 48 saat baskılı kapama

ve buz uygulaması postoperatif ödemi azaltmak için önerilmektedir. İlk 48 saatten sonra

ılık kompresler ile kan damarlarında oluşacak dilatasyon ödemin bir miktar gerilemesine

yardımcı olur.27,28

Başarılı bir ptozis cerrahisi için postoperatif dönemde:

1- Kapaklar deforme olmamalı.

2- Göz kırpma hareketleri her iki gözde aynı anda olmalı.

3- Kapak konturları düzgün ve her iki tarafta simetrik olmalı.

4- Göz kapakları uyku sırasında kapalı olmalı.

5- Diplopi, korneada lagoftalmik keratit olmamalıdır.

6- Aponöroz cerrahisi yapılan hastalarda; göz kapağı, yükseklik ve kontur olarak

diğer kapakla simetrik ya da kapak seviyesi hedeflenenden 1 mm düşük veya

yüksek olmalıdır.

7- Frontal askı cerrahisi yapılan hastalarda; tek taraflı opere edilen kapağın

sağlam göz kapağı ile farkı 1 mm’den az olmalı iki taraflı olgularda kapak

korneayı üstte 3 mm’den daha az örtmelidir.

1-Yetersiz düzeltme: En sık karşılaşılan komplikasyondur. % 10-15 vakada görülür. Yetersiz

rezeksiyon, cerrahi sırasında dokuların tam ve doğru şekilde ayırt edilememiş olması,

aşırı skarlaşma veya yanlış uygulanmış sütürler yetersiz düzeltmenin nedenleri olabilir.

Özellikle levator kasının belirgin olarak distrofik olduğu, levator fonksiyonu kötü olan

konjenital ptozislerde daha sık olarak görülür. Levator fonksiyonu iyi olan olgularda

birkaç ay içinde kapağın 1-2 mm kalkması ihtimali vardır. Bu nedenle bu olgularda 1-2

mm’ lik rezidülerde revizyon yapılması için acele edilmemelidir. Levator fonksiyonu zayıf

(3-4 mm) olan olgularda ise postoperatif birkaç hafta içinde kapakta 2 mm’ lik düşme

beklenir. Dolayısıyla bunlarda erken postoperatif dönemde düzeltme uygulamak

gerekmektedir. Gerekirse frontal askı cerrahisi uygulanmalıdır. 27,28

53

2-Aşırı düzeltme: Konjenital ptozislerde nadirdir. Ancak eğer kapak Whitnall ligamanına sütüre

edilmişse veya orbital septum fazla miktarda kısaltılmışsa görülür. Edinsel ptozis

cerrahisini takiben sıklıkla görülür. En çok aponörotik ptozislerde ayrılmanın tamiri yerine

levator rezeksiyonu yapılması ile oluşur. Gözün tamamen kapatılamaması durumu

ortaya çıkar. Bu da kuru göze, keratopatiye neden olabilir. Levator fonksiyonu az olan

olgularda hemen revizyon yapılmamalı, kapağın bir miktar düşeceği ihtimali düşünülerek

beklenmelidir. Bu vakalarda levator kası yeterince esnek olmadığı için kapaktaki

gerilmeye bağlı olarak birkaç haftada 1-2 mm’ lik bir düşme gelişebilir. Levator

fonksiyonu iyi olan hastalarda ise erken revizyon yapılmasında fayda vardır. Minimal

aşırı düzeltme durumlarında ilk iki hafta masaj orbiküler kas kontraksiyonu ve

Desmarres retraktörü üzerinde kapağı çevirmek gibi yöntemler uygulanabilir. Ciddi aşırı

düzeltmelerde ise aponöroz geriletmesi yapılmalıdır. İlk ameliyat sırasında, oluşabilecek

bir aşırı düzeltmenin düzeltilmesi her zaman göz önünde tutulmalı ve fazlalık

aponörozun bir kısmı korunmalıdır. Resesyon sonrası tarsa sütüre edilebilecek yeterli

doku kalmamış ise araya yer kaplayıcı materyaller (sklera, medpor plak vs.) konması

gerekecektir.

3-Lid- lag, lagoftalmi, keratit: Levator fonksiyonu zayıf, ptozis miktarı fazla olan olgularda yapılan geniş

rezeksiyondan sonra çeşitli derecelerde kapak retraksiyonu olur. Bunun esas nedeni

kasın aşırı kısaltılmasıdır. Kapak retraksiyonunun daha aşırı dereceleri frontal kasa askı

cerrahisinden sonra görülür. Orbital septumun sütürlerin içine karışması da lid –lag

riskini artırır. Aşırı düzeltmelerde lagoftalmi daha belirgin olmakla birlikte korneal

problemlere sık rastlanmaz. Ancak tedavi edilmedikçe keratitle sonuçlanabilir.

Lagoftalmide, başlangıçta medikal tedavi uygulanır. Sık suni gözyaşı ve gece pomad ile

kapama uygulanır. Bazı durumlarada medikal tedavi yeterli olmaz. Cerrahi gerekirse,

nedbenin ve septumun eksplore edilip, tamamen serbestleştirilmesi kapağın

kapanmasını sağlayabilir. Yeterli olmazsa ve korneal problemler devam ederse kapağın

tekrar düşürülmesi gerekir.2-6,27,28

54

4-Ektropion: Levator aponörozu tarsın 1/3 üst kısmına değil de serbest kenara yakın olarak

sütüre edilirse tars üst kısmı arkaya doğru deviye olur ve kendi üzerine katlanabilir.

Böyle bir durumda üst kapak serbest kenarı globdan uzaklaşır. Başka bir ektropion

nedeni ise cilt kıvrımı oluşturulurken, sütürlerin aponörozda çok geriden geçirilmesi ve

kapağın yüksekte tespit edilmiş olmasıdır. Tedavide üst kapak çizgisi yeniden oluşturulur

ve ön lamelin normal yerine dönmesi sağlanmış olur.

5-Entropion: Konjonktival yolla yapılan klasik levator rezeksiyonlarında, arka lamelin önden

daha fazla kısaltılması nedeniyle meydana gelir. Masajla düzelmezse üst kapaktan iğ

şeklinde cilt çıkarılması suretiyle ön lamel kısaltılır.

6-Kirpik kaybı: Tars ön yüzü açığa çıkarılırken kapak kenarına 2 mm‘den fazla yaklaşılmasına

bağlıdır. Ameliyatta kirpik folikülleri korunmalıdır. Dökülen kirpiklerden bazıları zamanla

çıkabilir. Etkili tedavisi yoktur.

7-Kötü Kapak Konturu: Başarılı bir sonuç için kapak konturunun düzenli olması şarttır. Nedeni

aponörozun eşit olarak ilerletilememiş olmasıdır. Entropionla komplike olmuş vakalarda

çok geniş bir tarsal rezeksiyonun sonucu olabilir. Bazı askı girişimleri ya da tarsal

girişimlerin sonrasında kapak kenarında çentikli görünüm ya da kapak normal

konveksitesinin artması ortaya çıkabilir.

8-Cilt kıvrımı anomalisi: Sık görülen bir komplikasyondur. Yanlış insizyon planlanmasından veya kapak

çizgisinin iyi oluşturulamamasından kaynaklanır. Üst kapak kıvrımını belirginleştirmek ve

daha iyi bir görünüm elde etmek için, ameliyat esnasında belirli ölçülerde cilt ve orbiküler

kas ekzisyonu yapılabilir. Asimetrik kapak kıvrımının tedavisi cerrahidir.

9-Konjonktiva prolapsusu: Nadirdir. Şiddetli ödem konjonktivanın kısmen göz kapakları arasına

prolapsusuna yol açabilir ve kendiliğinden geçer. Kalıcı, düzelmeyen bir prolapsus

olursa konjonktivanın eksizyonu ve superior fornikse doğru retraksiyonu prolapsusu

düzeltir.

55

10-Kuru göz: Özellikle temporalde aponöroz avive edilirken, gözyaşı bezi kanaliküllerinin

kesilmemesine dikkat edilmelidir. Aksi takdirde postoperatif dönemde refleks gözyaşı

salgılamasının olmadığı bir gözle karşılaşılabilinir.

11-Reaksiyon veya sütür absesi: İmplante edilmiş alloplastik materyale karşı reaksiyon veya sütür abseleri

gelişebilir. Özellikle levator aponörozunun, prolen gibi absorbe olmayan sütürlerle tarsa

sütüre edilmesi durumunda sütür cilt veya konjonktivaya doğru migrasyon gösterebilir.

Sütür reaksiyonları da görülebilecek komplikasyonlardandır.

12-Hemoraji, hematom: Cerrahi aşamasında iyi bir kanama kontrolü yapılmamışsa görülür. Pre ve

postoperatif dönemde hemorajinin azaltılması açısından, ameliyat öncesinde kanamayı

artıran ilaçlar kesilmelidir. Operasyonun bitiminde hemostazın sağlandığından emin

olmak gerekir.

13-Enfeksiyon: Sık görülmez. Genelde frontal askı cerrahisinde kullanılan askı materyalinden

kaynaklanan enfeksiyonlara rastlanılır. Bazen sütür reaksiyonunun yaptığı inflamasyon

enfeksiyon ile karıştırılabilir. Tedavide uygun, sistemik antibiyotikler kullanılır.

14- Kornea epitel defekti: İatrojenik ve tarso-müllerektomi ile arka yol levator girişimlerinden sonra sütürlerin

korneal irritasyonuna bağlı olarak meydana gelebilir.

15-Kapak asimetrisi ve korneal yabancı cisim hissi: Nadir görülen geç komplikasyonlardır.

56

GEREÇ VE YÖNTEM

Ağustos 2001-Ekim 2008 tarihleri arasında Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma

Hastanesi 1. Göz Kliniğine kapak düşüklüğü şikayeti ile başvuran ve zayıf levator

fonksiyonlu ptozis tanısı konularak silikon çubuklar ile frontal kasa askılama cerrahisi

uygulanan 31 hastanın 43 gözü ile ilgili medikal kayıtlar retrospektif olarak tarandı.

Tüm hastaların operasyon öncesinde ayrıntılı bir şekilde hikayeleri alındı, ptozisin

ne zaman başladığı, ilerleyici olup olmadığı, gün içerisinde veya yorgunlukla azalıp

azalmadığı soruldu. İlave sistemik hastalıklar, geçmiş medikal öykü ve aile öyküsü

sorgulandı. Varsa eski portre fotoğrafları görüldü. Görme keskinliği muayeneleri,

biomikroskop ile ön segment ve fundus muayeneleri yapıldı. Glob hareketleri, kayma,

diplopi, ambliyopi değerlendirildi ve gereken hastalarda tedavi düzenlendi. Gerekli

görülen hastalarda kuru göze yönelik olarak Schirmer testi yapıldı, flörosein ile kornea

boyanarak kırılma zamanı bakıldı.

Tüm hastalarda ptozise yönelik oküloplastik muayeneler yapıldı. Kapak aralığı,

levator fonksiyonu, marjin-refleks mesafesi, cilt kıvrımı cetvelle ölçülerek değerlendirildi.

Ayrıca Marcus-Gunn ve sinkinetik hareketler sorgulandı, Bell fenomeni, lid lag

değerlendirilerek postoperatif açıkta kalma keratopati riski sorgulandı.

Kapak aralıkları hasta uzaktaki bir noktaya fiksasyon sağlamışken milimetrik bir

cetvelle her iki kapak aralığı ölçülerek not edildi, levator fonksiyonu bir parmakla frontal

kasa basılarak frontal kasın etkisi ortadan kaldırılmaya çalışılarak ölçüldü. Hastaya

mümkün olduğunca aşağı ve yukarı bakması söylenerek levator kasının etkisi ile üst

gözkapağının kaydettiği mesafe ölçüldü. Cilt kıvrımı yüksekliği, yapısı, tek veya çift oluşu

ve her iki kapaktaki simetrisi değerlendirildi. Muayene sonrasında nörolojik veya sistemik

birliktelikler düşünülen hastalar ilgili bölümler ile konsülte edildi. Operasyonlar

çocuklarda genel anestezi, erişkinlerde lokal anestezi altında gerçekleştirildi.

Tüm hastalarda silikon çubuklar kullanılarak tek pentagonal biçimde frontal kasa

askılama cerrahisi (Fox-pentagonal) uygulandı. Tüm hastalarda cilt kıvrımı insizyonu ile

tarsa ulaşıldı ve silikonlar tars üzerinde sabitlendi.

Tüm hastaların operasyon öncesinde düz, yukarı, aşağı, sağa ve sola bakış

pozisyonlarında fotoğrafları çekildi. Operasyon sonrası tüm hastalar yeniden

fotoğraflanarak arşivlendi. Tüm hastalar post operatif 1. gün, 1. hafta ve 1. ay

57

kontrollerde görüldü. Yetersiz düzeltme veya aşırı düzeltme ile karşılaşılan hastalarda

revizyon uygulanarak kapak seviyesi yeniden ayarlandı. Bu işlem duruma göre ya

alındaki sütürler açılarak silikon şeritin gerginleştirilmesi ile ya da cilt kıvrımı yolu ile

yeniden açılarak düzeltilmesi ile gerçekleştirildi. Revizyon uygulamaları en erken 1. hafta

en geç 11. ayda gerçekleştirildi.

Hastaların postoperatif değerlendirmelerinde kapak açıklığı, cilt kıvrımı ve marjin

refleks mesafesi yeniden ölçüldü. Göz kapaklarının tam olarak kapanıp kapanmadığı

(uyanıkken ve uyurken) sorgulandı, lid-lag, lagoftalmi bakıldı. Kapak simetrisi, kontur

düzgünlüğü, ödem, hemoraji olup olmadığına bakıldı. Kornea biomikroskop ile

değerlendirilerek epitelyopati veya açıkta kalma keratopatisi araştırıldı. Preoperatif

kapak aralığı miktarı da göz önüne alınarak tek taraflı olgularda diğer göz kapağı ile

aradaki yükseklik farkı, çift taraflı olgularda hedeflenen yükseklik miktarı ile operasyon

sonrası durum değerlendirilerek kozmetik ve fonksiyonel başarı incelendi. Operasyon

sırasında ve sonrasında karşılaşılan komplikasyonlar not edildi.

Tek taraflı olgular için; (diğer kapak yüksekliği ile karşılaştırıldığında)

1 mm veya daha az fark olan olgular başarılı,

1mm’den fazla 2 mm’ den az fark olan olgular tatminkar,

2 mm ve daha fazla fark olan olgular başarısız olarak değerlendirildi.

Çift taraflı olgularda ise üst kapak sınırının üst limbusu ne kadar örttüğüne bakıldı.

3 mm ye kadar örten kapakta; cerrahi başarılı sayıldı,

3 mm’ den daha fazla örten fakat pupili açıkta kalan kapakta; cerrahi tatminkar,

Görme aksını örten kapakta; cerrahi başarısız sayıldı.

Başarısız olarak değerlendirilen olgularda revizyon yapılarak kapak seviyeleri yeniden

ayarlandı.

58

CERRAHİ TEKNİK

Çocuklarda genel anestezi, erişkinlerde lokal anestezi altında operasyonlar

yapıldı. Tüm hastalarda Fox pentagonu tekniği ile silikon çubuklar kullanılarak frontal

kasa asma cerrahisi uygulandı.76 Cilt kıvrımı, tek taraflı vakalarda diğer göz kapağı

kıvrımı ile simetrik olacak şekilde işaretlendi. Çift taraflı vakalarda cilt kıvrımları olması

gereken yerlerde her iki kapakta da işaretlendi. Cilt altı %2’lik lidokain, 1/100000’ lik

adrenalin karışımı ile infiltrasyon anestezisi sağlandı. Cilt altı anestezi genel vakalarda

da kanamayı kontrol edici etkisi yüzünden kullanıldı. Anestezik madde hemen cilt altına

verilierek fazla derin yapılara enjekte edilmedi. Anestezi ile levator kasının fonksiyonları

daha da kötüleşebilir ayrıca adrenalin Müller kasını uyararak kapak seviyesini 1-2 mm

kaldırabilir bu da operasyon esnasında kapak seviyesini ayarlamada yanlışlıklara neden

olabilir. Bu sebepten dolayı anestezik maddeyi derin yapılara enjekte etmekten kaçınıldı.

Anesteziden sonra 10 dakika beklendi ve işaretli yerden cilt kıvrımı insizyonu ile kapak

açıldı. Westcott makasla orbikülaris geçilerek tars önyüzüne ulaşıldı. Bu aşamada koter

ve adrenalinli pamuk ile kanama kontrolü yapıldı. Operasyon sırasında anatomik

yapıların en iyi şekilde ayırt edilebilmesi için ve postoperatif hemoraji ve hematom riskini

en aza indirebilmek için çok iyi kanama kontrolü uygulandı. Sonraki aşamada alında

medialde ve lateralde kaşların hemen bittiği yerde medial ve lateral kantuslar ile paralel

bir hatta No:11 bistüri ile periosta kadar derinleşen yaklaşık 1.5 mm’ lik iki insizyon

yapıldı. Bu iki insizyonun ortasında 1-1.5 cm yukarıda yine No:11 bistüri ile iki

insizyondan biraz daha geniş bir üçüncü insizyon daha yapıldı ve periosta kadar

derinleştirildi. Wright’ın fasya iğnesi yerine kullanılmak üzere bir adet insülin enjektörü

içinden 4-0 prolen sütür geçirildi ve ucuna 18 g’ lik kan iğnesi takılarak eğim verildi.

Silikon çubuklar 6-0 prolen kullanılarak tars üzerine bir tanesi santralde diğer ikisi bunun

medialinde ve lateralinde olmak üzere üç yerden sabitlendi. İnsülin enjektörü ile

hazırlanmış iğne medialdeki ve lateraldeki insizyonlardan geçirilerek septumun altından

doğru ilerletildi ve silikon çubukların bulunduğu bölgeye iletildi. Prolen sütür ile

sıkıştırılan silikon çubuklar iğne yolu boyunca geri çekilerek alın üzerine taşınmış oldu.

Sonrasında aynı işlem alında merkezdeki insizyondan iğnenin medial ve lateraldeki

insizyonlara götürülmesi ve silikonların bu bölgeye taşınması şeklinde devam ettirildi.

59

Böylece tars üzerinde absorbe olmayan 6-0 prolen ile 3 yerden sabitlenmiş silikon

çubuklar bir beşgen oluşturacak şekilde alın üzerine taşınmış oldu. Silikonun gerilmesi

ile kapak seviyesi ayarlandı. Silikon çubuklar ile birlikte gelen silikon kılıf çubukları ters

istikamette içerisinden geçirmek için kullanıldı. Kapak yüksekliğinin yeterli bulunduğu

durumda sabitlenerek frontal kas ile periost arasına daha önceden künt disseksiyon ile

hazırlanmış cebe yerleştirildi. Üç adet cilt kıvrımı oluşturucu sütür konuldu. Kapak cildi 6-

0 prolen veya 6-0 vicryl ile kapatıldı. Alın üzerindeki insizyonlar 6-0 prolen veya 6-0 vicryl

ile getirilerek kapatıldı. Genellikle merkezdeki insizyon için 2 sütür, medial ve lateraldeki

insizyonlar için birer sütür yeterli oldu. Korneanın açıkta kalmasını önlemek için alt göz

kapağından geçirilen prolen sütür ile göz kapağı yukarı doğru asıldı. Pomadla

kapatılarak operasyonlar tamamlandı.76

Alın yolu ile revizyon: yeterli düzeltme olmadığı veya aşırı düzeltme olduğu

görülen vakalarda post-operatif 1. hafta kontrolü sonrasında duruma göre alındaki

sütürlerin açılarak silikonun gerilmesi ve kapak seviyesinin yeniden ayarlanması işlemi

uygulandı. Alında merkezdeki insizyonunun sütürleri açılarak frontal kas ile periost

arasındaki bölgeye yerleştirilmiş olan silikon şeritler bulundu ve çıkarılarak

gerginleştirildi. Kapak seviyesi ayarlandıktan sonra yeniden frontal kas ile periost

arasına yerleştirilerek cilt sütürleri konuldu.

Kapak kıvrımı insizyonu ile revizyon; silikon çubuklar ile tars arasındaki

bağlantıların açılmış olduğu düşünülen durumlarda, cilt kıvrımı asimetrisi, kapak kontur

düzensizliği, çentiklenme veya asimetri olan durumlarda cilt kıvrımı yolu ile revizyon

uygulandı. Genellikle ilk hafta kontrolü sonrasında uygulandı. Cilt ve cilt kıvrımı sütürleri

açılarak iki penset yardımı ile dokular hafif traksiyon uygulanarak birbirinden ayrıldı.

Erken dönemde revizyon uygulanan hastalarda henüz yapışıklık, fibrozis ve skar

gelişmediğinden bu yöntem kolaylıkla uygulanabildi. Künt ve keskin disseksiyon ile

devam edildi ve tars ön yüzüne silikon çubukların sabitlendiği bölgeye ulaşıldı. Yerinden

ayrılmış olan silikon bölümü varsa sabitlendi, çentiklenme veya kontur düzensizliği olan

bölgelerde silikon yeniden ayarlandı, gerektiğinde kapak seviyesi de tekrar düzenlenerek

cilt kıvrımı ve cilt sütürleri konuldu. Alt kapak bir gece daha korneayı korumak suretiyle

asıldı ve pomadla kapatılarak operasyon tamamlandı.

60

Operasyon sonrası bakım ve izlem; tüm hastalar ilk gece hastanede gözlem

altında tutuldu. Alt kapağa konulan traksiyon sütürü ile kornea koruma altında olduğu

halde ilk gece göz sıkı bandajla kapalı tutuldu. İlk 24-48 saat buz uygulaması yapılarak

kapak ödemi rahatlatılmaya çalışıldı. Postoperatif birinci günde görülerek kapak ve

alındaki insizyon yerleri, ödem miktarı, hemoraji veya hematom varlığı incelendi. Kapak

seviyesi, cilt kıvrımı yeri ve simetrisi, kapak konturu ve simetrisi değerlendirildi. Ayrıca

biomikroskop ile kornea ve ön segment muayeneleri yapıldı. Antibiyotikli damla, hafif

steroidli damla, antibiyotikli pomad ve suni gözyaşları ile tedavi başlanarak hastalar

taburcu edilidi ve 1. hafta kontrollerde görülmek üzere çağrıldı. İlk hafta kontrolünde

poliklinikte görülen hastalarda, kapak sütürleri alındı postoperatif fotoğrafları çekildi.

Yetersiz düzeltme, fazla düzeltme veya başka herhangi bir komplikasyon için yeniden

cerrahi girişim gerektiren hastalara yeniden yatış verilerek operasyon günü belirlendi. İlk

hafta muayenelerinde palpebral açıklığın istenilen düzeyde olduğu, kapak yüksekliğinin

yeterli, simetrinin ve konturun düzgün olduğu, cilt kıvrımı yeri, simetrisi iyi olan ve ilave

bir komplikasyon bulunmayan hastalar 1. ay takibe çağrıldı. Bu dönem içerisinde

medikasyonlar azaltılarak kesildi ve ilk aydan sonra takip aralıkları açıldı.

61

Sol konjenital ptozis

Diğer göz ölçü alınarak cilt kıvrımının ve alın insizyon yerlerinin işaretlenmesi

62

Cilt kıvrımı ve alın insizyonlarının yapılması.

Alternatif fasya iğnesi hazırlanması: İnsülün enjektörü ucuna eğim verilmiş 18g iğne ucu takılması ve 4.0 prolenin iğne ucundan geçirilmesi.

63

Tars ön yüzünün işaretlenmesi ve silikonun ayarlanması.

Tars üzerine 6.0 prolen sütürler ile sabitlenmiş silikon ve medialdeki alın insizyonundan geçirilen fasya iğnesi ile silikonun yakalanması.

64

Aynı işlemin lateralde de uygulanması ve silikonun septum arkasından geçirilerek frontal adeleye taşınması.

Kapak cildi kapatıldıktan sonra fasya iğnesi kullanılarak silikonun merkeze taşınması ve pentagon oluşturulması.

65

Silikonun kılıf içerisinden geçirilmesi ve merkezde frontal kas ile periost arasındaki boşluğa gömülmek üzere hazırlanması.

Alın insizyonları kapatıldıktan sonra gözün pomadlanarak kapatılması ve alt göz kapağının asılması.

66

BULGULAR

Levator fonksiyonu zayıf olan (< 4 mm) ve silikon çubuklar ile frontal kasa

askılama cerrahisi uygulanan 31 hastanın 43 gözü çalışma kapsamına alındı.

Hastaların 18’i (% 58) erkek, 13’ü (% 42 ) kadındı. 18 hastada tek taraflı, 13 hastada çift

taraflı ptozis mevcuttu.

Tablo: Demografik bulgular

Cinsiyet Hasta sayısı Yüzde (%)

Erkek 18 58

Kadın 13 42

Göz tutulumu

Tek taraflı 18 58

Çift taraflı 13 42

Hastaların 18’ü basit konjenital ptozis (%58 ), 5 tanesi (%16.12 ) sinkinetik ptozis

(Marcus-Gunn sendromu), 3’ü blefarofimozis (% 9.67), 2’ si aponörotik ptozis (% 6.45), 2

tanesi (% 6.45 ) kronik progresif oftalmopleji, 1 tanesi (% 3.22) çift elevatör palsi tanısı

ile opere edildi.

Tablo: Ptozise neden olan etyolojik faktörler

Tanı Sayı Yüzde (%)

Basit konjenital ptozis 18 58.0

Sinkinetik ptozis 5 16.12

Blefarofimozis 3 9.67

Aponörotik ptozis 2 6.45

Kronik progresif eksternal oftalmolpleji 2 6.45

Çift elevatör palsi 1 3.22

67

Hastaların en küçüğü 2 en büyüğü 62 yaşında idi. Ortalama yaş 16.26 idi.

Operasyon sonrası takip süresi en az 2,7 ay, en fazla 47,3 aydı. Ortalama takip süresi

16,89 aydı. Hastaların operasyon öncesi ortalama kapak aralıkları miktarı 3.93 mm,

operasyon sonrası kapak aralıkları miktarı ortalama 8.53 mm olarak hesaplandı.

Düzeltme miktarı ortalama 4.60 mm olarak bulundu.

Tablo; Operasyon öncesi ve sonrası bulgular

Değerler Bulgular

Operasyon öncesi ortalama kapak aralığı (mm) 3.93

Operasyon sonrası ortalama kapak aralığı (mm) 8.53

Operasyon sonrası ortalama düzelme miktarı (mm) 4.6

5 gözde (%11.6) yetersiz düzeltme, 3 gözde (% 6.9) aşırı düzeltme nedeni ile

operasyon sonrası 1. haftada revizyon uygulandı. Operasyon sonrası 12. ayda kapak

düşüklüğü şikayeti ile başvuran 1 (% 2.3) hastaya bu tarihte revizyon uygulandı fakat

başarı sağlanamadı. Erken revizyon uygulanan gözlerin 4’ ünde (% 9.3) başarılı veya

tatminkar sonuç alınırken 4’ ünde (% 9.3) başarısız sonuç alındı. Sonuç olarak silikon ile

frontal kasa askılama cerrahisi uyguladığımız 31 hastanın 43 gözünde gerekli görülen

durumlarda revizyonlar da uygulandıktan sonra; 31 (% 72.0) gözde başarılı, 7 (% 16.2)

gözde tatminkar, 5 (% 11.6) gözde başarısız sonuç alındı.

Tablo: Operasyonlar sonrası fonksiyonel başarı;

İlk operasyonlar sonrası Revizyonlar sonrası

Kapak seviyesi Sayı Yüzde Sayı Yüzde

Başarılı (< 1mm) 30 69.7 31 72

Tatminkar (1- 2 mm arası) 4 9.3 7 16.2

Başarısız (> 2 mm) 9 20.9 5 11.6

Toplam 43 100 43 100

68

Kozmetik sonuç kapak kontur düzgünlüğü ve cilt kıvrımı simetrisi ve

düzgünlüğüne bakılarak değerlendirildi. Operasyonlar ve revizyonlar sonrasında 38 (%

88.7) gözde kozmetik sonuç başarılı olarak bulunurken 5 gözde (%11.6) başarısız olarak

bulundu. Hastaların 2’ sinde (% 4.6) alında enfeksiyon ve granülom oluşumu izlendi,

cerrahi ile düzeltildi. Diğer hastalarda postoperatif erken dönemde punktat korneal epitel

değişiklikleri izlense de bunlar antibiyotikli pomad ve suni gözyaşı damlaları ile giderildi.

Hastaların hiçbirinde açıkta kalma keratopatisi izlenmedi.

Tablo: Operasyonlar ve revizyonlar sonrası kozmetik başarı;

Kapak konturu ve cilt kıvrımı Sayı Yüzde (% )

Düzgün, simetrik 38 88.3

Asimetrik 5 11.6

69

Çift taraflı konjenital ptozisli hastanın operasyon öncesi görüntüsü

İşaretleme ve operasyona hazırlık

Operasyon sonrası 1. hafta kontrolünde sol gözde başarılı cerrahi sonuç izlenirken, sağ gözde yetersiz düzeltme izlenmektedir. Hastaya ilk hafta kontrolü sonrasında sağ revizyon uygulandı.

70

Sağ konjenital ptozisli hastada direk ve yukarı bakış pozisyonları

Operasyon sonrası 1. hafta kontrolünde kapak kontürü düzgün, cilt kıvrımı simetrik kapak seviyesi tatminkar olarak izlenmektedir.

71

Sağ göze silikon ile asma uygulanan ancak fonksiyonel ve kozmetik olarak başarısız olarak değerlendirilen bir olguda revizyon öncesi düz ve yukarı bakış pozisyonları.

72

İnsülin enjektörü ucuna 18 g’ lik kan iğnesi takılarak 4.0 prolen ile kullanıma hazırlanmış fasya iğnesi.

Cilt kıvrımı insizyonu ile açılarak daha önceden konulmuş silikonun yerinden alınması.

73

Silikon çubuğun tars ön yüzünde konumlandırılması.

Absorbe olmayan sütürler ile üç noktadan tars üzerine sabitlenmiş silikon

74

İnsulin iğnesi ile silikonun medialdeki insizyondan geçirilerek yukarı taşınması

Kapak asıldıktan ve cilt sütürleri kapatıldıktan hemen sonra kapağın durumu

Tars üzerine sabitlenmiş silikonun medial ve lateral de alına taşınması

75

Sağ konjenital ptozisli hastanın preoperatif ve postoperatif fotoğrafları; fonksiyonel ve kozmetik olarak başarılı.

76

TARTIŞMA

Ptozis tanısı ve tedavisi ile oftalmik plastik cerrahinin zorlu alanlarından bir

tanesini oluşturmaktadır.27,28 Kapak düşüklüğü tanımlandığı eski çağlardan günümüze

üzerinde çalışılmış, araştırılmış ve değişik tedavi yöntemleri ve cerrahi metodlar ile

düzeltilmeye uğraşılmıştır. Tedaviden beklenen iyileşme sadece görme aksının açılması

(pupilin örtüldüğü vakalarda), üst görme alanının genişletilmesi, ya da küçük çocuklarda

ambliyopinin önlenmesi gibi fonksiyonel bir başarı değildir; hasta açısından

düşünüldüğünde kimi zaman daha önemli hale gelen kozmetik başarı (simetrik ve eşit

yükseklikte göz kapakları) da beklentiler içerisindedir. 2-6

Günümüzde geleneksel yaklaşım levator fonksiyonu iyi olan hastalarda levator

kası veya apönorozuna yönelik cerrahi uygulanmasıdır. Duruma göre cilt yolu ile veya

konjonktival yolla yaklaşım tercih edilebilir. Burada esas amaç zaten fonksiyonu genel

olarak iyi olan ama bir şekilde yeterli etki gösteremeyen levator kasının ya da

aponörozunun yerine bağlanması, ilerletilmesi veya kısaltılarak güçlendirilmesidir. Kötü

levator fonksiyonlu ptozis hastalarında bir başka kasın kapağı kaldırmak üzere devreye

sokulması gerekmektedir ve kapak üzerinde bir miktar kaldırma etkisi bulunan frontal

kas levator yerine kullanılmaktadır. Operasyon sırasında kullanılan anestezi şekli,

yüzeyel anestezinin etkisi, operasyon şekli, hasta kooperasyonu, tüm hastaların kendine

özgü olan anatomik yapıları ve diğer özellikleri başarıyı etkileyen faktörlerdir. Askı

cerrahilerinde ilave bir materyal kullanılması ile bu materyalin özellikleri ve kullanım

biçimi de başarıyı etkileyen faktörler arasına katılmaktadır. Hem fonksiyonel hem

kozmetik başarı hedeflenen ve birden fazla etkenin başarıyı etkileyebileceği bu tarz bir

girişim öncesinde çok iyi bir plan yapılmalı, en uygun yöntem ve materyal iyi bir cerrahi

teknik ile birleştirilmelidir.

Askı cerrahisinde ilk olarak 1909 da Payr tarafından tanımlanan otojen fasya lata

yıllar içerisinde değişik cerrahi teknikler ve askılama biçimleri ile birlikte kullanılmış,

günümüzde halen popülerliğini kaybetmemiştir.2-4 En çok kullanılan, en az komplikasyon

ve nüks bildirilen materyal halen otojen fasya latadır.67-69 Uzun dönem incelemeler ve

histopatolojik çalışmalara bakıldığında otojen fasyanın ciddi bir inflamasyon ve yıkılıma

uğramadan bioentegrasyona uğradığı etraf bağ doku ile birlikte bir iskelet oluşturarak

tarsı frontal kasa sabitleyen çelik bir halat gibi yıllarca yerinde kaldığı gösterilmektedir.77

77

Bununla birlikte özellikle 3 yaş altı çocuklarda fasya almanın daha zor olması, iliotibial

yol tam gelişmediğinden alınabilen materyalin yetersiz olması ayrıca operasyon

süresinin uzaması ve bacakta yara izi kalması veya nadiren de olsa bacakta

deformasyon gelişebilmesi gibi durumlar nedeniyle otojen fasyaya altenatif materyaller

denenmiştir.2-6,67-69 Yine de 3 yaş altında otojen fasyadan vazgeçilmemesi gerektiğini

düşünen araştırmacılar vardır. Leibovitch ve arkadaşları ortalama yaşları 15.3 ay olan 9

çocukta frontal kasa askılama için otojen fasya lata kullanmış ve 41.6 aylık ortalama

takiplerinde tüm hastalarda başarılı fonksiyonel ve kozmetik sonuçlar bildirmişlerdir.78

Araştırmacılar tüm hastalarda yeterli miktarda fasyanın kolaylıkla alınabildiğini

belirtmektedirler; yalnız bir hastada bacakta hipertrofiye olmuş skar izlenmiştir. Maden

ve arkadaşları fasya lata kullanımı sonrası geç dönem başarılı sonuçlar bildirmişlerdir.79

Ünal ve arkadaşları da 10 yıllık tecrübelerini derledikleri çalışmalarında otojen fasya lata

ile %94’ lük başarı bildirmektedirler.68

Allojen fasya otojen fasya kullanımına en önemli alternatiflerden bir tanesidir ve

ilk olarak Crawford tarafından yaygınlaştırılmıştır. Genel kanı otojen fasya lata ile

kıyaslandığında allojen fasya kullanımı ile daha fazla enfeksiyon riski olduğu ve daha

fazla nüks ptozis görüldüğü yönündedir.80 Wasserman ve arkadaşları frontal kasa

askılama cerrahisinde kliniklerinde kullandıkları değişik materyalleri karşılaştırdıkları

çalışmalarında allojen fasya latanın daha fazla nüks oranı gösterdiğini bildirmişlerdir.67

Ayrıca Wilson ve Johnson yaptıkları uzun dönem çalışmalarda allojen fasya kullanımı ile

2-3 senelik takiplerde %90 olan başarı oranını 9 yıl sonunda % 50 olarak açıklamışlardır.

Gürdal ve arkadaşları otojen ve allojen fasyayı karşılaştırdıkları çalışmaları sonunda

uzun dönemde iki materyal arasında hafif bir farklılık bulunduğunu ve banka fasyanın iyi

bir alternatif olduğunu bildirmişlerdir.70

İlerleyen dönemlerde sentetik materyaller denenmiştir. Daha rahat bulunabiliyor

olmaları ve enfeksiyon riski taşımıyor olmaları bu materyallerin avantajlarıdır. Ethibond,

kollajen, mersilen yama, polipropilen, paslanmaz çelik, ipek, naylon monofilaman,

poliamid naylon (supramid ekstra), polyester, politetrafloretilen (PTFE- Gore tex) ve

silikon gibi birçok materyalin cerrahi kullanımı bildirilmiştir.67-69

Genişleyebilen PTFE (Gore-tex) ilk olarak 1980’lerin ortalarında oftalmik plastik

cerrahlar tarafından kullanılmaya başlanmıştır. Daha öncesinde damar cerrahisinde ve

78

abdominal cerrahide kullanılan, inert, biouyumluluğu yüksek ve enfeksiyona dirençli bir

materyaldir. Ben Simon ve arkadaşları yaptıkları çalışmalarda PTFE ile oldukça düşük

nüks ptozis oranları bildirmişlerdir; Wasserman ve arkadaşları ise PTFE kullanımında hiç

nüks bildirmemiş fakat kıyasladıkları diğer sentetik materyallere oranla daha yüksek

enfeksiyon ve granülom bildirmişlerdir.67,69 Bu durumun PTFE’ nin porlu yapısı

dolayısıyla ortaya çıkmış olabileceği hipotezinde bulunmuşlardır.67,68,81

Supramid ekstra (poliamid naylon) 4.0 poliflaman naylondan oluşmuş kablo tipi

bir oftalmik sütür materyalidir (Supramid Extra; S. Jackson Inc, Alexandria, Virginia,

USA). Kolay bulunabiliyor olması, ucuz olması ve kolay kullanılabilirliği yüzünden

özellikle pediatrik oftalmologlar tarafından 3 yaş altı çocuklarda frontal kasa askılama

cerrahisinde kullanılmaktadır. Supramid ekstra ile ilgili en önemli dezavantaj % 40

olarak bildirilen nüks ptozis ve granülom oluşumu oranlarıdır.82 Bu durum kısmen sütür

ile doku arasında yeterli kuvvette bir bağ oluşmaması ile kısmen de hidroliz yolu ile

morfolojik olarak degredasyona uğraması ile açıklanmaktadır.83 Yüksek nüks oranları

yüzünden supramid ekstra 3 yaş altı çocuklarda geçici bir askı materyali olarak

önerilmektedir.

Mersilen mesh’in frontal kasa askılama cerrahisinde alternatif bir materyal olarak

kullanımı ilk defa 1989 yılında Downes ve Collin tarafından tanımlanmıştır. Mersilen

mesh birbirine sarılı steril polyester liflerden oluşur. Gerilebilme gücü iyidir ve

fibrovasküler dokuların büyümesi için iyi bir iskelet oluşturur, böylece uzun dönemde iyi

fonksiyonel sonuçlar alınabilir. Otojen fasya lataya alternatif olarak düşünülen mersilen

mesh ile fonksiyonel sonuçlar erken ve geç postoperatif dönemlerde tatminkar

düzeylerde izlenmiştir. Fakat otojen fasya kullanımında çok nadir rastlanan atılma,

granülom oluşumu ve enfeksiyon gibi yumuşak doku komplikasyonları mersilen mesh

kullanılan hastalarda sıklıkla ortaya çıkmaktadır.84-86 Cilt insizyonu ile girilerek meshin

tars üzerine sütüre edilmesi yolu ile daha derine yerleşim sağlayarak, ayrıca

insizyonların sıkıca kapatılması ile yumuşak doku komplikasyonlarının sıklığının

azaltılabileceği savunulmaktadır. Yine de ciltten alına uzanan hatta herhangi bir yerde

enfeksiyon, granülom veya atılma görülebilmektedir. Meshin çıkarılması ile ptozis tekrar

etmektedir.84-87

79

Günümüzde fasya latadan sonra frontal kasa askılama cerrahisinde en sık

kullanılan materyallerden bir tanesi de silikon çubuklardır. Sentetik ve elastik bir

materyal olması, kolay bulunabilir olması, operasyon süresini kısaltması, çevre doku ile

reaksiyon vermeyip kendi halinde kalıyor olması, yıllar sonra bile çıkartılabilir olması,

nükslerde alın insizyonundan gerilerek ayarlama yapılabilmesi, elastikiyeti sayesinde

kapakların rahat kapanması-açıkta kalma veya lagoftalmi olmaması- en önemli

avantajlarıdır.89 Tüm bu özellikleri ile yalnızca basit konjenital ptozis hastalarında değil,

Bell fenomeni zayıf olan KPEO’li, MG’li ve 3. sinir paralizli hastalarda da kullanım alanı

bulmuştur.90,91 Yapılan çeşitli çalışmalarda silikon kullanımı ile nüks oranı %7-% 44

arasında bildirilmiştir.69 Fakat tüm bu çalışmalarda değişik uzunlukta takip süreleri

mevcuttur; değişik askılama metodları kullanılmış ve değişik materyaller ile karşılaştırma

yapılarak oranlar verilmiştir.92 Hersh ve arkadaşları 2006 yılında yayınlanan bir

çalışmalarında silikon ile allojen fasya latayı karşılaştırmış ve fonksiyonel başarı

oranlarını silikon için % 67.2, allojen fasya lata için %60 olarak bildirmişlerdir. Yine aynı

çalışmada nüks oranları silikon ile % 13, allojen fasya lata ile %35,2 olarak bildirilmiştir.93

2009 yılında yayınlanan daha yeni bir çalışmada Lee ve arkadaşları sadece basit

konjenital ptozis tanısı ile opere ettikleri ve silikon ile allojen fasya lata kullandıkları

hastalarda 3 yıllık takiplerini sunmaktadırlar.94 Bu çalışmada silikon ile nüks oranını çift

taraflı vakalarda %29.7 tek taraflı vakalarda %11.1; allojen fasya lata nüks oranlarını çift

taraflı vakalarda %63.2, tek taraflı vakalarda %41.2 olarak bulmuşlardır. Bu oranlar daha

önceki çalışmalarda bildirilen silikon ile yüksek nüks oranlarına göre daha iyidir. Yine

aynı çalışmada yara yerinde enfeksiyon, granülom oluşumu, açılma gibi bir

komplikasyon bildirilmemiştir. Alında yeterli büyüklükte bir cep oluşturulması ve cilt

insizyonunun sıkı bir şekilde kapatılması ile bu tür komplikasyonların önlenebileceği öne

sürülmektedir. Morris ve arkadaşları 2008 yılında yayınladıkları çalışmalarında pediatrik

populasyonda silikon ile frontal kasa askılama cerrahisinin etkinliğini ve güvenilirliğini

incelemiş, nüks oranını %9, komplikasyon oranını % 9 olarak bildirmişlerdir.95

Görüldüğü gibi silikon oldukça iyi bir alternatif olması ümidi ile frontal kasa

askılama cerrahisinde kullanılmaya başlanmıştır. Bu süre içerisinde değişik askılama

tipleri ile ve değişik materyaller ile karşılaştırılarak denenmiş; fonksiyonel ve kozmetik

başarı, operasyon sırasında ve operasyon sonrasında karşılaşılan komplikasyonlar,

80

nüks ptozis oranları, erken ve geç dönem sonuçları ile açıklığa kavuşturulmaya

uğraşılmıştır.

Bizim çalışmamızda erken dönem revizyonlar da dahil edildiğinde silikon ile

frontal kasa askılama cerrahisi ile fonksiyonel ve kozmetik başarı oranı % 88.3 olarak

bulunmuştur. 43 gözün 39’unda (% 88.4) başarılı veya tatminkar sonuç; düzgün kapak

konturu, düzgün ve simetrik cilt kıvrımı izlenmiştir. 5 (% 11.6) hastada revizyon

yapılmasına rağmen istenilen başarıya ulaşılamamıştır. 2 hastada (% 4.6) alın insizyonu

bölgesinde karşılaşılan ve cerrahi olarak düzeltilen granülom dışında komplikasyon

görülmemiştir. Hiçbir hastada açıkta kalma keratopatisi izlenmemiş fakat erken dönemde

görülen korneal punktat epitel değişiklikleri antibiyotikli pomad ve suni gözyaşı damlaları

ile giderilmiştir. Ptozis etyolojisi tüm hastalarda değerlendirilmiştir ancak burada

amacımız etyolojisi ne olursa olsun esas olarak 4 mm altında levator kas fonksiyonu

bulunan hastalarımızda uyguladığımız silikon ile asma tekniğinin fonksiyonel ve

kozmetik başarısını görmektir. Çalışma geniş bir zaman dilimine yayılan tüm silikon ile

frontal kasa askılama cerrahilerimizi içermektedir ve ortalama takip süremiz 16.89 aydır.

Tüm hastalarda aynı cerrahi teknik (modifiye fox pentagonal yaklaşım) uygulanmıştır.

Ayrıca tüm vakalarda Wright’ ın fasya iğnesine alternatif olarak tanımladığımız ve

literatürde de yer alan basit bir insülin enjektörü üzerine takılı 18 g’ lik kan iğnesi

silikonunun tars üzerinden alına taşınması için kullanılmıştır.76 Kolay bulunabilir olması,

nispeten ucuz fiyatı, geri dönüşümlü olması ayrıca; bacakta ikinci bir insizyona gerekliliği

ortadan kaldırdığı için operasyon süresini kısaltması, bacakta olası komplikasyon veya

deformasyon riskini ortadan kaldırması, nispeten kolay cerrahi teknik, alından gerilerek

ayarlanabilmesi, elastik doğası nedeniyle post operatif kapakların kapanmasına engel

olmaması ve yıllar sonra bile rahatlıkla bulunup çıkarılabilmesi gibi avantajları mevcuttur.

Allojen fasyada olduğu gibi enfeksiyon bulaştırma riski silikon için söz konusu değildir.

Mersilen mesh ve PTFE’ de yüksek oranlarda bildirilen yara yeri enfeksiyonu, granülom

oluşması ve atılma gibi komplikasyonlar silikon ile daha az bildirilmiştir.86,87,88 Supramid

ile % 40 civarında bildirilen nüks oranları ise özellikle son dönem çalışmalarda silikon ile

bildirilenlere göre oldukça yüksektir.82,83 Başlangıç çalışmalarda doku entegrasyonu

göstermemesi dolayısı ile silikonun tars üzerindeki yerinden kayması bir dezavantaj

olarak bildirilmiştir fakat yeni yayınlarda cilt insizyonu ile girilerek orbikülarislerin iyice

81

derinine tars üzerine absorbe olmayan sütürler ile silikonun sabitlenmesi ile bu sorunun

aşılabileceği öne sürülmektedir.94,95 Bizim çalışmamızda da erken dönem kapak

düşüklüğü izlenen bir hastada kapak cildi insizyonu revizyon amaçlı açılmış, silikonun

tars üzerinden kurtulduğu görülmüştür. Yerine sabitlenen silikon sonrası uzun dönemde

ilave komplikasyon izlenmemiştir. Ayrıca alında frontal kas altındaki cebin iyi

oluşturulması, silikonun son yerinde periost ile frontal kas arasına derine gömülmesi

yara yeri enfeksiyonları ve granülom oluşumunu engellemek için önemlidir.94,95 Bizim

çalışmamızda 43 gözün 2’sinde (% 4.6) alında yara yerinde granülom oluşumu

izlenmiştir. Bunun dışında ciddi bir komplikasyon izlenmemiştir. Silikonun bir diğer

avantajı da elastik yapısıdır; böylece hasta postoperatif dönemde orbiküler kasları ile

gözlerini kapatabilmektedir. Bu özelliği sayesinde zayıf Bell fenomeni olan hastalarda

bile dikkatli takipler ile silikon başarıyla kullanılabilir. 92-95 Bizim çalışmamızda da Bell

fenomeni zayıf olan KPEO’li, MG’ li ve 3. Kranyal sinir paralizli hastalarımızda başarılı

sonuçlar alınmıştır.

Sonuç olarak silikon ile frontal kasa askılama cerrahisinin levator fonksiyonu 4

mm altında olan tüm ptozis hastalarında başarı ile uygulanabileceğini savunmaktayız.

82

SONUÇ

1- Zayıf levator fonksiyonu (< 4 mm) olan myojenik ptozislerin tedavisinde tercih

edilen cerrahi yöntem frontal kasa askılamadır.

2- Amaç üst göz kapağı tarsı ile frontalis kasını birbirine bağlayarak göz kapağının

kaldırılması işinin doğrudan frontal kasa aktarılmasıdır.

3- Özellikle otojen fasia lata bu konuda “altın standart” haline gelmiştir.

4- Bunun yanında silikon şeritlerin de bazı avantajları vardır:

a. İkinci bir yara yeri olmaması,

b. Kolay elde edilebilir ve ucuz olması,

c. Elastik olması,

d. Vücut tarafından kolay kabullenilmesi,

e. Dokuya entegre olmaması.

5- Levator fonksiyonu 4 mm’ nin altında olan tüm hastalarda etyoloji ve yaş ne

olursa olsun silikon ile frontal kasa askılama kabul edilebilir fonksiyonel ve

kozmetik başarı oranlarına sahip; düşük komplikasyon ile uygulanabilecek iyi bir

cerrahi seçenektir.

83

ÖZET Amaç: Zayıf levator fonksiyonlu (< 4 mm) üst göz kapağı ptozislerinde silikon çubuklar

ile frontal kasa askılama cerrahisi uygulanmış hastalarda etkinliğin ve güvenilirliğin

incelenmesi.

Gereç ve Yöntem: Ağustos 2001 ile Ekim 2008 tarihleri arasında Şişli Etfal Eğitim ve

Araştırma Hastanesi 1. Göz Kliniği’ ne göz kapağı düşüklüğü ile başvuran ve levator

fonksiyonu 4 mm’ den daha zayıf bulunarak silikon çubuklar ile frontal kasa askılama

cerrahisi uygulanan 31 hastanın 43 gözü çalışma kapsamına alındı. Uygulamalar

sonucu fonksiyonel ve kozmetik başarı; postoperatif kapak seviyeleri, kapak kontur

düzgünlüğü, cilt kıvrımı düzgünlüğü ve simetrisi bakılarak değerlendirildi. Gerekli görülen

vakalarda düzeltme amaçlı ikinci bir girişim uygulandı. Operasyon sırasında ve

sonrasında karşılaşılan komplikasyonlar not edildi.

Bulgular: Hastaların en küçüğü 2 en büyüğü 62 yaşında idi. Ortalama yaş 16.26 idi.

Operasyon sonrası takip süresi en az 2.7, en fazla 47.3, ortalama 16.89 aydı. Hastaların

operasyon öncesi ortalama kapak aralıkları miktarı 3.93 mm, operasyon sonrası kapak

aralıkları miktarı ortalama 8.53 mm olarak hesaplandı. Düzeltme miktarı ortalama 4.60

mm olarak bulundu. 5 gözde (%11.6) yetersiz düzeltme, 3 gözde (% 6.9) aşırı düzeltme

nedeni ile operasyon sonrası 1. haftada revizyon uygulandı. Operasyon sonrası 12.

ayda kapak düşüklüğü şikayeti ile başvuran 1 (% 2.3) hastaya bu tarihte revizyon

uygulandı fakat başarı sağlanamadı. Erken revizyon uygulanan gözlerin 4’ünde (% 9.3)

başarılı veya tatminkar sonuç alınırken 4’ünde (% 9.3) başarısız sonuç alındı.

Revizyonlar da uygulandıktan sonra; fonksiyonel sonuç 31(% 72.0) gözde başarılı, 7 (%

16.2) gözde tatminkar, 5 (% 11.6) gözde başarısız olarak değerlendirildi. 38 (% 88.7)

gözde kozmetik sonuç başarılı olarak bulunurken 5 gözde (%11.6) başarısız olarak

bulundu. Hastaların 2’ sinde (% 4.6) alında enfeksiyon ve granülom oluşumu izlendi,

cerrahi ile düzeltildi. Hastaların hiçbirinde açıkta kalma keraropatisi izlenmedi.

Sonuç: Silikon ile frontal kasa askı cerrahisi levator fonksiyonu 4 mm altında olan tüm

hastalarda etyoloji ve yaş ne olursa olsun güvenle uygulanabilecek, geri dönüşümlü ve

başarılı bir cerrahi seçenektir.

84

KAYNAKLAR: 1- Kaufman PL, Alm A. Adler’s physiology of the eye-10th ed. Mosby, 2003;2:16-29.

2- American Academy of Ophthalmology. Basic and clinical science course 2008- 2009

section 7: Orbit, eyelids and lacrimal system. San Francisco, 2008.

3- Chen WP. Oculoplastic Surgery the Essentials. Thieme Medical Publishers, New York, 2001;6:75-88.

4- McCord CD, Codner MA. Eyelid and periorbital surgery. Quality Medical Publishing,

Missouri, 2008;19:399-460.

5- Collin JRO. Ptosis, A manual of systematic eyelid surgery 2nd. edition, Churchill-Livingstone Edinburg, 1989;4:41-72.

6- Tyers AG, Collin JRO. Colour Atlas of Ophthalmic Plastic Surgery. 2nd edition,

Butterworth- Heinemann, Oxford 2001.

7- Moore KL, Persaud TVN. The developing human-5th ed. W.B. Saunders Company, 1993;19:423-433.

8- Junqueira LC, Carneiro J, Kelley RO. Basic Histology. Appleton and Lange, 1995;

24:464-466.

9- Aydın P, Akova YA. Temel GözHastalıkları. Güneş Kitabevi, 2001.

10- Maden A. Anatomi Fizyoloji. Oküloplastik Cerrahi, Özden Ofset, İzmir 1995; 5- 16 191-207.

11- Türk oftalmoloji derneği eğitim yayınları no:1 Oküloplasti, 2003; 193-207.

12- Kanski JJ. Disorders of the eyelids.Clinical Ophthalmology. 5th edition Butterworth-

Heinemann, 2003;Chapter:1:20- 26.

13- Yanoff M, Duker JS. Ophthalmology, 2nd editon, Mosby, 2004.

14- Ettl A, Daxer A, Priglinger S, Kramer J, Koornneef L. Dynamic magnetic resonance imaging of the levator palpebrae superioris muscle. Ophthalmic Res 1998;30:54-58.

15- Esmaeli-Gutstein B et al: Distribution of adrenergic receptor subtypes in the retractor

muscles of the upper eyelid. Ophthal Plast Reconstr Surg 1999;15(2):92-9.

16- Skibell B, Harvey J, Oestreicher J, et al. Adrenergic receptors in the ptotic human eyelid: correlation with phenylephrine testing and surgical success in ptosis repair. Ophthal Plast Reconstr Surg 2007;23:367-371.

85

17- Goldberg RA, Lufkin R, Farahani K, Wu JC, Jesmanowicz A, Hyde JS. Physiology of the lower eyelid retractors:tight linkage of the anterior capsulopalpebral fascia demonstrated using ultrafine surface coil MRI. Ophthal Plast Reconstr Surg 1993;10:87-91.

18- Hammond G, Thompson T, Proffitt T, Driscoll T. Functional significance of the early

component of the human blink reflex. Behav Neurosci 1996;110:7-12.

19- J.-G. Gehricke, E.M. Ornitz and P. Siddarth, Differentiating between reflex and spontaneous blinks using simultaneous recording of the orbicularis oculi electromyogram and the electro-oculogram in startle research, Int J Psychophysiol 44 (2002);pp. 261–268.

20- Abell KM, Cowen DE, Baker RS, Porter JD. Eyelid kinematics following

blepharoplasty. Ophthal Plast Reconstr Surg 1999;15:236-42.

21- Zide BM. Surgical Anatomy Around the Orbit. Lippincott Williams&Wilkins, 2006.

22- American Academy of Ophthalmology. Basic and clinical science course 2008- 2009 section 2: Fundamentals and principles of ophthalmology. San Francisco, 2008.

23- American Academy of Ophthalmology. Basic and clinical science course 2008- 2009

section 8: External diseases and cornea. San Francisco, 2008.

24- American Academy of Ophthalmology. Basic and clinical science course 2008- 2009 section 5: Neuro-Ophthalmology. San Francisco, 2008.

25- Cahill RA, McGreal GT, Crowe BH. Duration of increased bleeding tendency after

cessation of aspirin therapy. J Am Coll Surg 2005;200:564-573.

26- Kaye AD, Kucera I, Sabar R. Perioperative anesthesia clinical considerations of alternative medicines. Anesthesiol Clin North America 2004;22:125-139.

27- Finsterer J. Ptosis: Causes, presentation and management. Aesth. Plast. Surg

2003;27:193–204.

28- Baroody M, Holds JB, Vick VL. Advances in the diagnosis and treatment of ptosis. Current Opinion in Ophthalmology 2005;16:351—355.

29- Wong JF, Theriault JF, Bouzouaya C, Codere F. Marcus Gunn jaw-winking

phenomenon: anew supplemental test in the preoperative evaluation. Ophthal Plast Reconstr Surg 2001;17:412-418.

30- Walton KA, Lawrence MB. Horner syndrome. Curr Opin Ophthalmol 2003;14:357–363.

86

31- Lee MS, Kosmorsky GS, Cook JR, Barton JJS, Briemberg HR. My, What Asthenia You Have. Surv Ophthalmol 2008;53:506—511.

32- Çetinkaya A, Brannan PA. Ptosis repair options and algorithm. Curr Opin Ophthalmol

2008;19:428-434.

33- Çakar PM, Sargon MF, Göka Ş, Aktekin M, Fırat E. Doğumsal ptoziste levator palpebra superior kasının histopatolojisi. T Oft Gaz 1998;28:71-73.

34- Nissman SA. Surgical management of complete blepharoptosis with no levator

function from a compressive third nerve palsy. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2008;39:508-510.

35- Press UP, Hubner H. Maximal levator resection in the treatment of unilateral

congenital ptosis with poor levator function. Orbit 2001;20:125–9.

36- Goldey SH, BaylisHI, Goldberg RA, Shorr N. Frontalis muscle flap advancement for correction of blepharoptosis. Ophthal Plast Reconstr Surg 2000;16:83-93.

37- İbrahim HA. Use of levator muscle as a frontalis sling. Ophthal Plast Reconstr Surg

2007;23:376-380. 38-Taylor A, Strike PW, Tyers AG. Blepharophimosis-ptosis-epicanthus inversus syndrome: objective analysis of surgical outcome in patients from a single unit. Clin Exp Ophthalmol 2007;35:262-269. 39-Li H, Li D, Jie Y. Multistage correction of blepharophimosis: our rationale for 18 cases. Aesth Plast Surg. 2009 (epub) 40-Lim KH, Engle EC, Demer JL. Abnormalities of the Oculomotor Nerve in Congenital Fibrosis of the Extraocular Muscles and Congenital Oculomotor Palsy. Invest Ophthalmol Vis Sci 2007 April ;48(4):1601–1606.

41-Khwarg SI, Tarbet KJ, Dortzbach RK, Lucarelli MJ. Management of moderate-to-severe Marcus-Gunn jaw-winking ptosis. Ophthalmology 1999;106:1191–6.

42-Caballero PEJ, Candela MS, A´ lvarez CIC, Tejerina AA. Chronic Progressive External Ophthalmoplegia A Report of 6 Cases and a Review of the Literature. The Neurologist 2007;13: 33–36.

43-Papageorgiou G, Vlachos S, Tentis D. Blepharoptosis due to Kearns-Sayre syndrome. JPRAS 2008;61:573-574.

44-Daut PM, Steinemann TL, Westfall CT. Chronic exposure keratopathy complicating surgical correction of ptosis in patients with chronic progressive ophthalmoplegia. Am J Ophthalmol 2000;130:519 –521.

87

45-Evoli A, Batocchi AP, Minisci C, et al. Therapeutic options in ocular myasthenia gravis. Neuromusc Disord 2001;11:208–216.

46-Morales J, Brown SM, Abdul–Rahim AS. Ocular effects of apraclonidine in Horner syndrome. Arch Ophthalmol 2000;118:951–954.

47-Garibaldi DC, Hindman HB, Grant MP, Iliff NT, Merbs SL. Effect of 0.5% Apraclonidine on Ptosis in Horner Syndrome. Ophthal Plast Reconstr Surg 2006;22:52-54.

48-Hosal BM, Ayer NG, Zilelioglu G, Elhan AH. Ultrasound Biomicroscopy of the Levator Aponeurosis in Congenital and Aponeurotic Blepharoptosis. Ophthal Plast Reconstr Surg 200;20(4):308-11.

49-Ahmadi AJ, Saari JC, Mozaffarian D, et al. Decreased carotenoid content in preaponeurotic orbital fat of patients with involutional ptosis. Ophthal Plast Reconstr Surg 2005;21:46—51.

50-Wasserman BN, Bigler B, Nipper K. Unexpected outcomes associated with laser in situ keratomileusis: ptosis, anisocoria, and ‘curing ’ of exotropia. J Cataract Refract Surg 2005;31:1238—1241.

51-Altieri M, Truscott B, Kingston AE, Bertagno R, Altieri G. Ptosis Secondary to Anterior Segment Surgery and Its Repair in a Two-Year Follow-Up Study. Ophthalmologica 2005;219:129–135.

52- Watanabe A, Araki B, Noso K, Kakizaki H, Kinoshita S. Histopathology of

blepharoptosis induced by prolonged hard contact lens wear. Am J Ophthalmol 2006;141:1092-1096.

53- Massry GG. Ptosis repair for the cosmetic surgeon. Facial Plast Surg Clin North Am

2005;13:533-9.

54- Takahashi Y, Kakizaki H, Mito H, Shiraki K. Assessment of the predictive value of intraoperative eyelid height measurements in sitting and supine positions during blepharoptosis repair. Ophthal Plast Reconstr Surg 2007:23;119-121.

55- McCulley TJ, Kersten RC, Kulwin DR, Feuer WJ. Outcome and influencing factors of

the external levator palpebrae superioris aponeurosis advancement for blepharoptosis. Ophthal Plast Reconstr Surg 2003:19;388-393.

56- Bernardini FP, de Conciliis C, Devoto MH. Mini-Invasive Ptosis Surgery. Orbit 2006;

25:111–115.

57- Baroody M, Holds JB, Sakamoto DK, et al. Small incision transcutaneous levator aponeurotic repair for blepharoptosis. Ann Plast Surg 2004;52:558—561.

88

58- Frueh BR, Musch DC, McDonald HM. Efficacy and efficiency of a smallincision, minimal dissection procedure versus a traditional approach for correcting aponeurotic ptosis. Ophthalmology 2004;111:2158—2163.

59- McCord CD, Seify H, Codner MA. Transblepharoplasty ptosis repair: three-step

technique. Plast Reconstr Surg 2007:120;1037-1044.

60- Singh D. Orbicularis plication for ptosis: a third alternative. Ann Ophthalmol (Skokie) 2006;38:185-193.

61- Patel S, Linberg J, Sivak-Callcott J, Gunel E. Modified tarsal resection operation for

congenital ptosis with fair levator function. Ophthal Plast Reconstr Surg 2008;24:1-6.

62- Ben Simon GJ, Lee S, Schwarcz RM, et al. External levator advancement versus Muller's muscle-conjunctival resection for correction of upper eyelid involutional ptosis. Am J Ophthalmol 2005;140:426-432.

63- Dresner SC. Further modifications of the Muller's muscle-conjunctival resection

procedure for blepharoptosis. Ophthal Plast Reconstr Surg 1991;7:114-122.

64- Ha SW, Lee JM, Jeung WJ, Ahn HB. Clinical effects of conjunctiva-Muller muscle resection in anophthalmic ptosis. Korean J Ophthalmol 2007;21:65-69.

65- Ben Simon GJ, Lee S, Schwarcz RM, et al. Muller's muscle-conjunctival resection for

correction of upper eyelid ptosis: relationship between phenylephrine testing and the amount of tissue resected with final eyelid position. Arch Facial Plast Surg 2007;9:413-417.

66- Ichinose A, Tahara S. Transconjunctival Levator Aponeurotic Repair Without

Resection of Müller’s Muscle. Aesth Plast Surg 2007;31:279-284.

67- Wasserman BN, Sprunger DT, Helveston EM. Comprasion of materials used in frontalis suspension. Arch. Ophthalmol 2001;119:687-691.

68- Ünal M.,Bozan E.,Konuk O.,Hasanreisoglu B.,Frontal Askılama Materyalinin Seçimi

On Yıllık Deneyimlerimiz,T.Oft.Gaz 2005;35:271-279.

69- Ben Simon GJ, Macedo AA, Schwarcz RM, Wang DY, MCcann JD, Goldberg RA. Frontalis Suspension for Upper Eyelid Ptosis: Evaluation of Different Surgical Designs and Suture Material. Am J Ophthalmol 2005;140:877-885

70- Gürdal C, Erdener U, Orhan M, Irkeç M. Autogenous versus allograft fascia lata in

frontal sling surgery-long term results. Eur J.Ophthal 2003;13(2):202-6.

71- Yip CC, Goldberg RA, Cook TL, McCann JD. Incision-less frontalis suspension. Br J Ophthalmol 2004;88:585—586.

89

72- Yu CC, Chen SG, Chen TM. Frontalis slings with palmaris tendon as an adjuvant

treatment for myasthenic blepharoptosis: a case report. Ann Plast Surg 2007;58:577-579.

73- Baker RH, de Silva JD, Henderson HW, et al. A novel technique of harvesting

temporalis fascia autografts for correction of recurrent blepharoptosis. Ophthal Plast Reconstr Surg 2005;21:298-300.

74- Cates CA, Tyers AG. Outcomes of anterior levator resection in congenital

blepharoptosis. Eye 2001;15:770-773.

75- Park DH, Choi WS, Yoon SH, Shim JS. Comparison of levator resection and frontalis muscle transfer in the treatment of severe blepharoptosis. Ann Plast Surg 2007;59:388-392.

76- Karslıoğlu Ş, Serin D, Ziylan Ş. Simple Alternative to the Wright Needle in Frontalis

Sling Surgery. Ophthal Plast Reconstr Surg 2007;23:231-232.

77- Jeong S, Ma YR, Park YG. Histopathological study of frontalis suspension materials. Jpn J Ophthalmol 2000;44:171–174.

78- Leibovitch I,Leibovitch L,Dray JP. Long-term Results of Frontalis Suspension Using

Autogenous Fascia Lata for Congenital Ptosis in Children Under 3 Years of Age. Am J Ophthalmol 2003;136:866–871.

79- Maden A,Söylev MF. Ptoziste fasia lata ile frontal askı uygulamalarının kozmetik ve

islevsel açıdan geç dönem değerlendirilmesi. T. Klin. Oftalmol 1996;5:28-31.

80- O’Reilly J, Lanigan B, Bowell R, O’Keefe M. Congenital ptosis: longterm results using stored fascia lata. Acta Ophthalmol Scand 1998:76;346–348.

81- Bajaj M, Sastry SS, Ghose S, et al. Evaluation of polytetrafluoroethylene suture for

frontalis suspension as compared to polybutrylate-coated braided polyester. Clin Exp Ophthalmol 2004;32:415– 419.

82- Lui D. Blepharoptosis correction with frontalis suspension using a nylon

monofilament sling: duration of effect. Am J Ophthalmol 1999;128:772-773.

83- Wagner R, Mauriello JA Jr, Nelson LB et al. Treatment of congenital ptosis with frontalis suspension: acomprasion of suspensory materials. Ophthalmology 1984;91:245-8.

84- Kook KH, Lew H, Chang JH, Kim HY, Ye J, Lee SY. Scanning Electron Microscopic

Studies of Supramid Extra From the Patients Displaying Recurrent Ptosis After Frontalis Suspension. Am J Ophthalmol 2004;138:756-763.

90

85- Kemp EG, MacAndie K. Mersilene mesh as an alternative to autogenous fascia lata in brow suspension. Ophthal Plastic Reconstruct Surg 2001;17:419–22.

86- El-Toukhy E, Salaem M, El-Shewy T, et al. Mersilene mesh sling as an alternative to

autogenous fascia lata in the management of ptosis. Eye 2001;15:178–82.

87- Mehta P, Patel P, Olver JM. Functional results and complications of Mersilene mesh use for frontalis suspension ptosis surgery Br J Ophthalmol 2004;88:361–364.

88- Mehta P, Patel P, Olver JM. Management of Mersilene mesh chronic eyelid complications—a systematic approach. Eye 2004;18:640–642.

89- Carter S, Meecham FJ, Seiff SR. Silicone frontalis slings for the correction of

blepharoptosis: indications and efficacy. Ophthalmology 1996;103:623-30.

90- Bernardini F, de Conciliis C, Devoto MP. Frontalis suspension sling using a silicone rod in patients affected by myogenic blepharoptosis. Orbit 2002;21:195–198.

91- Kersten RC, Bernardini FP, Khouri L, Moin M, Roumeliotis AA, Kulwin DR. Unilateral

Frontalis Sling for the Surgical Correction of Unilateral Poor-Function Ptosis. Ophthal Plast Reconstr Surg 2005;21(6):412-6.

92- Bagheri A, Aletaha M, Saloor H, Yazdani S. A randomized clinical trial of two

methods of fascia lata suspension in congenital ptosis. Ophthal Plast Reconstr Surg 2007;23:217-221.

93- Hersh D, Martin FJ, Rowe N. Comparison of silastic and banked fascia lata in

pediatric frontalis suspension. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2006;43:212– 8.

94- Lee MJ, Oh JY, Choung HK, Kim NJ, Sung MS, Khwarg SI. Frontalis sling operation using silicone rod compared with preserved fascia lata for congenital ptosis. A three-year follow-up study. Ophthalmology 2009;116:123–129.

95- Morris CL, Buckley EG, Enyedi LB, Stinnett S, Freedman SE. Safety and efficacy of

silicone rod frontalis suspension surgery for childhood ptosis repair. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2008;45(5):280-8.