Leucemiile cronice

Leucemia mieloidă cronică

• Face parte din afecţiunile mieloproliferative:Policitemia verra,Trombocitemia esenţială, Mielofibroza primară.

• Trasături: afectări ale hematopoiezei care işi au originea în celula stem hematopoietică.

producţie inconstantă a unei linii de celule mieloide mature cu o diferenţiere normală.

tendinţă de evoluţie către o leucemie acută de obicei mieloidă.

Epidemiologie:15-20 din leucemii la adult,1-2 cazuri la%000,pred. masculină,vârsta medie 50-60 ani.

Factori de risc :expunere la radiaţii ionizante

Clinica leucemiei mieloide cronice

• Trăsături:producţie necontrolată de granulocite mature, predominent neutrofile, dar şi eozinofile şi bazofile.

• Curs trifazic: o fază cronică care este prezentă la momentul prezentării în 85%

o faza de acceleraţie în care diferenţierea neutrofilelor se micşorează progresiv,iar nr. leucocitelor este dificil a fi controlat .

criza blastică care se aseamănă cu leucemia acută.

Clinica LMC continuare

• 50% sunt asimptomatici • Simptoame sistemice:oboseală,slăbire• Dureri abdominale:dureri de hipocondru drept, saţietate

precoce dată de splenomegalie, perisplenitei sau infarctelor splenice,dureri osoase,petesii,infecţii intercurente.

• Splenomegalia cea mai mare din afecţiuni.• Sângele periferic:L>100 000, toate celulele seriei

neutrocitice, de la maturitate la mieloblast,cu predominenţa mielocitelor faţă de cele mature –hiatusul leucemic. T>600 000

• Maduvă:hiperplazie granulocitică,creşterea fibrozei,şi vascularizării(cr.facorului vascular endotelial de crestere.

• Cromozomul Philadelphia :translocare între cromozomii 9-22 cu scurtarea braţului lung al cromozomului 22.se detectează prin hibridizarea in situ cu markeri fluorescenţi ( tehnica FISH).

• Reacţia de polimerizare in lanţ (PCR)pune în evidenţă gena anormală BCR-ATLA

• Fosfataza alcalină leucocitară scăzută

Prognoza

• Scor Sokal:mărimea splinei ,procentul de blaşti,vârstă,nr. de trombocite >700 000.

• Scor Hasford sau Euro:add. eozinofilia, şi bazofilia, sunt în special pentru cei care primesc Interferon.

• Cei cu delaţii genomice ca de ex.pierderea cr.9 şi 22, au supravieţuire redusă.

• Forme: LMC Ph negative:15%,1/2 au rearanjări cr.mascând translocarea genetică(9;22),

½ au fuziunea genelor BCR-ABL-simptomatologie asemănătoare.

• LMC atipice:prezenţa de displazie granulocitică, abs.fuziunii BCR-ABL.

• L. neutrofilică cr.:hiperplazie de granulocite mature.

Definirea fazelor afecţiunii

• Faza blastică:

• >/=20 % sau >/= 30% blaşti în sângele periferic sau măduvă.

• Focare mari sau grupuri de blaşti in bio medulară.

• Prezenţa de infiltrate extramedulare de infiltrate blastice

Diagnosticul diferenţial

• Leucemia mielomonocitică juvenilă:caracteristică copiilor, hepatosplenomegalie, limfadenopatie, paloare,febră,rash cutanat.

• Leucemia mielomonocitică cronică: producere în exces de celule monocitice mature şi displazice, neutrofilie, cu anemie, sau trombocitopenie.măduvă cu modificări displazice la cel puţi 2 linii mieloide.

• Leucemia eozinofilă cronică:eozinofile displazice,măduvă displazie mieloidă,tendinţă de progres către acută.

Tratamentul leucemiilor mieloide cronice

Medicaţia citotoxică:inhibă tirozin kinaza: IMATIMIB DASATIMIBTerapia biologică: reduce proliferarea celulară,

stimulează sistemul imunitar INTERFERON ALFATransplantul de celule stem cu donator compatibil

sau autogrefă cu celulele bolnavului în faza de remisiune.

Chimioterapia: BUSULFAN HIDROXIUREE

LEUCEMIA LIMFOCITICĂ CRONICĂ(LLC)

• LLC este o afecţiune limfo proliferativă caracterizată prin acumularea progresivă de limfocite incompetente funcţional care au o origine monoclonală.

• Epidemiologia: 30% din leucemii, afectează bărbaţii( 1.7/1), vârste>40ani, caucazienii, radiaţiile, muncitori în industria cauciucului, fermierii, expuneri la solvenţi: benzen, episoade frecvente de pneumonie.

• Genetic:mai frecvent la rudele de gr.I la cei cu LLC .

CLINICA LLC

• Pierdere ponderală>/=10% din greutate în ultimile 6 luni.

• Febră >38 gr.C >/=2 săptămâni fără evidenţă de infecţie.

• Transpiraţii nocturne fără evidenţă de infecţie.• Oboseală extremă, nu poate desfăşura o

activitate usuală.• Ocazional: sindrom de imunodeficienţă: infecţii,

anemie hemolitică, trombocitemie, aplazie de celule roşii, reacţii exgerate la înţepături de insecte.

Clinica LLC-continuare

• Limfadenomegalia(50-60%) generalizată sau localizată,cu dimensiuni care pot varia mult.

• Regiuni afectate: cervicală, axilară supraclaviculară.

• Caracteristic: sunt fermi, rotunzi, mobili faţă de ţesuturile subiacente.excepţie când cresc f.repede.Pot conflua,cu aspect de masă tumorală.

• Excepţional pot avea localizări necaracteristice: deasupra sacrului sau torace.

Clinica LLC continuare

• Splenomegalia: (25-55%), obişnuit nedureroasă, cu sensibilitate scăzută la palpare cu margine ascuţită,şi suprafaţă netedă, fermă.Infarctul splenic cu durere este neobişnuit.

• Hepatomegalia: (15-20%) moderată, nedureroasă, fermă cu suprafaţă netedă.

• Pielea(leucemia cutis): implică faţa; macule, papule, ulcere, pustule( diag.bio.)

• Alte organe: orice ţesut limfoid; faringe, mucoasă gastrointestinală, meninge. Glomerulonefrita cu etiologii diferite manifestare rară.

Biologia LLC

Sânge periferic: Leucocite >100 000/mm3 -200 000/mm3

Neutropenie, anemie, trobocitopenie. Datorate: anemiei hemolitice, aplaziei

hematiilor, trombocitopeniei autoimune, granulocitozei.

Hipogammaglobulinemia (8%) poate ajunge la 1/3 în cursul bolii, se poate manifesta şi cu o creştere monoclonală.

Morfologie: limfocitoză, celule leucemice tipice:, limfocitele mici, aparent mature au nucleu dens, cu cromatină parţial agregată, fără nucleoli decelabili, cu citoplasmă uşor bazofilică,la periferie.Pot fi şi limfocite mari cu nucleu crenelat, cromatină dantelată şi nucleoli vizibili.Această prolimfocitoză,este rară dar poate ajunge până la 55%.Frotiul ,mai poate conţine celule pătate,limfocite care au fost depreciate în procesul de întindere pe lamă.

Imunofenotipare:citometrie de flux:• Expresia celulelor B antigen asociate • Expresia celulelor T antigen asociate• Nivele scăzute a imunoglobulinelor de suprafaţă,adesea

IgM,sau IgM şi IgD Biopsia medulară: nu este esenţială pentru diagnostic.

Infiltratul limfocitar: interstiţial, nodular sau difuz.Biopsia ganglionară: ştergere difuză a arhitecturii cu centri

germinativi goi,cu limfocite mature,mici,cu o mixtură de prolimfocite,paraimunoblaşti

Diagnostic diferenţial LLC

• Limfocitoza infecţioasă: nu este clonală şi nu apare in măduvă.

• Limfocitoza monoclonală cu celule B: limfocitele sunt <5000,fără limfadenopatie, splenomegalie,diagnostic prin citometrie.

• Leucemia prolimfocitică: comun, limfocitoză ,splenomegalie, Se diferenţiază sunt mai mari,imature, cu cromatină nucleară, cu un nucleu vezicular şi citoplasmă puţină.

• Leucemia cu celule în manta:limfocite mici circulante cu nuclei neregulaţi şi clivaţi.Au pe suprafaţa Ig ,au anomalii cromosomiale

Diagnostic diferenţial -continuare

• Limfomul limfoplasmocitic:aparţine bolii Waldenstrom,se manifestă prin prezenţa de Ig de suprafaţă mai ales IgG.

• Leucemia cu celule păroase: se manifestă prin prezenţa de celule circulante cu proeminenţe citoplasmatice.

• Limfomul folicular: se manifestă cu adenopatii care la bio prezintă un centru proliferativ pseudonodular.

• Limfomul splenic marginal: măduva prezintă nuclei crestaţi. Modificările citogenetice caracteristice LLC nu sunt prezente în LSM.

Tratament

Analogi de purină: Fludarabiana Agenţi alkilanţi:• Clorambucil• BendabustinAnticorpi monoclonali:• Rifuximab• Alemfuzumab