Leucemia acuta limfoblastica la copil

Epidemiologie• Leucemia acuta la copil : 30% din malignitatile hematologice sub 15 ani

dintre care 80% LAL• Virful de incidenta in LAL : 1-4 ani• Sindroame genetice asociate cu risc crescut de leucemie : -SD Down - Neurofibromatoza tip 1 -SD de ruptura cromozomiala ( AT,Fanconi) -Histiocitoza cu cel Langerhans• Factorii genetici si de mediu ar putea juca un rol interactiv in aparitia bolii• Originea prenatala =Celula leucemica la gemeni monozigoti e similara

clinic si biologic Boala e initiata de anomaliile cromozomiale care apar in utero

Clasificare• Leucemie acuta : expansiunea clonala a precursorilor

hematopoietici• Leucemie cronica :expansiunea celulelor hematopoietice

mature• Leucemie congenitala : primele 4 saptamini de viata

Clasificarea morfologica si citochimica• Celule blastice normale( precursori primitivi ) <5% in maduva, apar in

periferie prin supraproductie ca raspuns la infectie, singerare, invazia medulara prin cellule tumorale ( leucoeritroblastoza )

• Diferentierea blastilor maligni limfoizi de cei mieloizi ( col Wright Giemsa )-Limfoblasti : mai mici, citoplasma redusa, nucleoli indinstincti, fara granule• LAL granulara : varianta rara 3-4%-Mieloblasti : citoplasma mai abundenta,cu granule ,corpi Auer eozinofiliciMieloblastii mici pot fi confundati cu limfoblastii

Clasificarea morfologica FAB• L1( 90%) :limfoblasti mici,citoplasma redusa,

nucleoli indistinct• L2 ( 5-15%): talie variabila, nucleoli

proeminenti,citoplasma mai abundenta , confundabili cu M1

• L3 (1-2%) : identici cu celula Burkitt, citoplasma bazofila vacuolizata

Coloratii citochimice• LAL 80% reactie pozitiva cu acid periodic Schiff

( PAS) pentru glicogenul citoplasmatic, reactie negativa pentru MPO, esterase, Negru Sudan ( lipide )

• Enzima TdT ( terminal deoxinucleotidil transferaza) prezenta in nucleul limfoblastilor T si B

Clasificare imunofenotip• -celula B precursoare• -celula B matura• -celula T

LAL cu celula B precursoare( 80-85%)• -antigene specific: CD9 , CD19 , CD20( CALLA, 80-90%)• -90% rearanjamente geneIG predominant IGH• -totusi frecvent apar rearanjamente ale genei TCR pe

linia B si IGH pe linia T• Subtipuri in functie de IG intracitoplasmatice• LAL pro B (3-4% ) IGc negative, CD10 negativ, apar in LAL

la sugar cu anomalii 11q23• LAL pre-B timpurie(60-70%) : IGc negativ, CD10 pozitiv • LALpreB : IGc + , CD10+ HLA-DR+ in 25% asociaza t(1; 19)

LALcu celula B matura( 1-2%)• -IG suprafata in special IGM• -expresia Ag linie B si HLA DR• -morfologic L3• -exprima t(8;14),t(2;8),t(8;22) punctul de

ruptura oncogenul MYC (cr 8) si gene IGH (cr 14) sau gene IGK ( cr 2 ) IGL( cr 22 )

LAL cu celula T( 10-15%)• -virsta mai mare• -hiperleucocitoza• -mase mediastinale anterioare• -leucemia SNC• -prognostic

Leucemia cu linie mixta ( bifenotipica)• -celule leucemice exprima simultan Ag de suprafata

limfoide si mieloide• -ia nastere dintr o celula stem pluripotenta capabila de

diferentiere pe ambele linii sau e rezultatul unei reglari genice aberante ( infidelitate lineala )

• -asociere mai frecventa cu LAL sugar cu rearanjamente 11q23 sau cu Cr Philadelphia(9;22)

Citogenetica si genetica moleculara

LAL T• T(1;14) : 30% LAL T, fusiunea genica SCL ( TAL1)pe cr 1 cuTCR,

Gena TAL1 codeaza factori transcriptionali LOM , HOX11 care fuzioneaza cu loci diferiti ai genei TCR si modifica expresia proteinei factor transctriptional

• T(6;7): 50% LALT juxtapune gena CMYB(cr 6) cu locusul TCR multe cazuri asociaza mutatii ale genei NOTCH1 si deletii p16Proteina receptor notch1 e o proteina transmembranara care regleaza maturarea cel T Proteina mutanta notch1 este o tinta terapeutica pentru inhibitorii de gamma secretase care blocheaza semnalul mediat notch in celula>inhibitia semnalului e asociata cu reglarea inalta a proteinei supresoare tumorale PTEN

• Mutatii ale PTEN sunt associate cu boala progresiva• T(10;14) supraexpresia HOX11 prognostic favorabil• Deletii banda 9p21 : 60%LALT, 20% LALBprecursor• Banda 9p21contine gena CDKN2A care codifica 2 proteine

supresoare tumorale p16 si p14 care inhiba kinazele ciclin D dependente

• Alterarea genei e implicata in recadere si raspuns prost la tratament

LAL B precursor• Tranlocatii banda 11q23( gena MLL=mixed lineage leukemia )• Rearanjamente ale genei MLL apar in 80% LAL la sugar si

coexprima frecvent antigene mieloide(CD15)• Gena MLL codifica un complex larg de oncoproteine care

regleaza transcriptia• In 70% se produce fuziunea MLL cu AF4(4q12) = t(4;11) cea

mai frecventa• Prognostic nefavorabil, asociaza marcata hiperleucocitoza

hepatosplenomegalie, infitratie SNC• Mutatii FLT3, receptor tirosin kinaza asociaza supraexpresia

moleculeiFLT3 care contribuie la supravietuirea cel leucemice = in LAL la sugar prognostic prost

• T(1;19): fuziunea genei E2A(cr 19)cu PBX1 , 5% din LAL pediatrice , 25% in LAL preB IGc+prognostic prost

• T(9;22) Fusiunea BCR-ABL1gena tirosin kinaza 5% din LAL Bprecursor;virsta mare prognostic nefavorabil , imatinib mesylate

• T(12;21) : fuziunea TEL-AML1( criptica detectabila prin FISH) : 25% din LALCD10+

Determina recrutarea complexelor care contin histone deacetilase ; asociaza prognostic favorabil

• T(6;14): fusiunea genei IGH cu gena factorului transcriptional ID4>supraexpresia ID4 , asociat cu LAL pre B CD10+ HLADR+ TdT+ si prognostic favorabil

• T(5;14)fusiune IGH IL3 asociaza eozinofilie periferica• T(17;19) mutatii gena E2A coagulopatie prognostic prost

Anomalii numerice• Hiperdiploidia >50 cr prognostic favorabil in special cind

asociaza trisomii +4 +10 +18(30%)• Hipodiploidia<44cr prognostic prost(6-8%)

LAL B matura• T(8;14) fusiune gena IGH ( 14 cr) cu oncogenulMYC 80%• T(2;8) fusiune IGK MYC 5%• T(8;22) fusiune IGL cu MYC 15%

Manifestari clinice• LAL este o boala primara a maduvei hematopoietice insa orice

organ sau tesut poate fi infiltrat cu cellule leucemice• Infiltratia poate fi oculta sau aparenta clinic• In momentul diagnosticului in 50% apare

hepatosplenomegalia, limfadenopatii,paloare,febra,sindrom hemoragic(petesii),dureri osoase

Singe periferic• Anemie ;trombopenie ;numar anormal de leucocite ( granulocitopenie in

valoare absoluta)sau rar hemograma normal• Leucopenie sau leucocitoza pina la 1 milion/mm3• 20% peste 50000/mm3• 10% peste100000/mm3 Formele inalt leucocitare peste 200000/mm3

antreneaza leucostaza in special in SNC( infarctizare si hemoragie cerebrala )si pulmonara cu insuficienta respiratorie : 5-10% Tratament : hiperhidratare si leukafereza sau exanguinotranfuzie

• Prezenta blastilor leucemici in periferie nu poate orienta diagnosticul definitiv ex : mieloblastii in periferie pot apare in variate situatii infitrarea maduvei in osteopetroza ;infectii granulomatoase;metastaze tumorale si chiar LAL

Maduva : aspiratie sau biopsie• Distinctia intre LAL si Limfomul limfoblastic e arbirara

25%infiltratie limfoblastica• Maduva hipercelulara cu populatie omogena

Manifestari SNC• Peste 20% au blasti leucemici in LCR( meningita

leucemica) asimtomatic• Contaminarea cu singe periferic e indicata de prezenta

eritrocitelor• Formele simtomatice sunt rare-HtIC, convulsii,paralizii de nervi cranieni-infiltratia hipotalamusului diabet insipid-mielinoza pontina centrala-infiltrat leukemic epidural cu compresia maduvei spinarii

Mase anterioare mediastinale• -infiltrarea timusului in 10% asociata cu LALT• -compresie traheobrosica sau cardiovasculara(urgent a

terapeutica)Manifestari tract genitourinar

• Tumefactie testiculara in 1-2% nu are semnificatie prognostica

• In 20% infiltratie testiculara oculta( nu se recomanda biopsia testiculara )

• Infiltratie ovariana in 30% la autopsie• Infiltratie renala Largirea rinichiului vizibila echografic poate fi

legata si de hiperuricemie, hemoragie sau pielonefrita

Manifestari osteoarticulare• In 40% dureri osoase : infiltrate leukemice periostale ,

infarctizare osoasa• In 25% modificari caracteristice radiologice in special in

ariile de crestere rapida ;benzi radiotransparente transverse metafizare, leziuni osteolitice

Manifestari gastrointestinale• -hemoragie GI legata de trombopenie, coagulopatie

diseminata IV, toxicitatea tratamentului• -infiltrat leukemic in fazele terminale• -disfunctie hepatica severa prin infiltrate leukemic la

diagnostic

Manifestari oculare : 30%• -hemoragie retiniana( cea mai frecventa)• -edem papilar in leukemia meningeala• -afectarea acuitatii vizuale prin infiltrat al nervului optic• -infiltrat al camerei anterioare cu hipopion

Manifestari pulmonare• -infiltrat pulmonary leukemic in formele inalt leucocitare• -leucostaza pulmonara mai frecventa in LAM

Manifestari dermatologice : leucemide in LA congenital

Diagnostic diferential• PTAI• Anemia aplastica,Mielodisplazia,Boli mieloproliferative

(pancitopenie periferica)• Pancitopenia pre LAL ( 6 luni ) insotita de febra nu are

semnificatie prognostica• Artrita reumatoida juvenila-

febra,paloare,anemie,splenomegaliepacienti cu LAL pot avea ANA+

• Mononucleoza infectioasa si alte infectii virale-limfadenopatie,splenomegalie,rach,febra-limfocite atipice• Neuroblastoma

Factori de prognostic• Virstasever sub un an ;favorabil : 1an-10ani; nefavorabil >10 ani• Hiperleucocitoza> 50000/mm3• ImunofenotipIstoric LAL T si LAL B matura prognostic nefavorabil dar cu tratament

adaptat au acelasi prognostic ca LAL B precursorCoexpresia antigenelor mieloide(15-30%)• -asociata cu anomalii genice :Fusiunea TEL/ AML1, rearanjamente ale

genei MLL,rearanjament BCR/ABL• -nu se asociaza cu hiperdiploidia• -nu este un factor prognostic independent• Anomalii cromosomiale

Infiltratie SNC la diagnostic• -Incidenta mare la LAL sugar si LAL T• Statusul SNC e clasificat:• -CNS1=fara blasti in LCR• -CNS2= sub 5 celule blastice per microL(risc crescut de

recadere)• -CNS3= peste 5 celule sau paralizie de nerv cranian( Leucemia

SNC)

Raspunsul la Chemoterapia de inductie• Raspunsul morphologic• -raspunsul la corticoterapie(prefaza); blasti in periferie

>1000/mm3 factor independent de prognostic prost• -persistenta leucemiei in maduva in ziua 7 si 14 dupa debutul

trat citostatic prognostic prost• -neobtinerea RC la sfirsitul inductiei• Boala reziduala minima (multiparameter flow cytometry or

PCR)• Identificarea cel leucemice la nivele sub 1:1000 pina

1:100000• Riscul de recadere direct corelat cu nivelele MDR la sfirsitul

inductiei

Farmacogenomica• Patern individual de metabolizare a unor agenti

citotoxici• Polimorfismul genelor implicate in caile de

metabolizare a drogurilor e asociat cu risc de recadere• Prognostic favorabil pentru pacientii cu fenotip mutant

al tiopurinmetiltranferazei implicata in metabolizarea tioguaninelor Acesti pacienti dezvolta insa o toxicitate mare hematologica si hepatica

• Gene ca glutationS tranferaza sau metilen tetrahidrofolat reductaza

Tratament• Regimurile terapeutice actuale : 95% RC si 80% supravietuire

pe termen lung• Terapia adaptata la risc• Pacientii cu risc crescut-fenotip TCr Philadelphia,

rearanjamente MLL,hipodiploidia ,Status CNS3 la diagnosticraspuns slab la tratament

• Fazele tratamentului : inductia remisiunii, terapia leucemiei SNC,intensificarea ( consolidare, continuare ( intretinere)

• Oprirea tratamentului :durata optima a terapiei ramine necunoscuta , optim intre 2 si 3 ani

Tratamentul formelor speciale• LAL cu t9;22

-cu tratament conventional DFS <25% transplant : 65%imatinib mesylate inhibitor selectiv al bcr/abl

• LAL sugar(2-4% din cazuri )Protocol intensiv Interfant Trial Group :EFSla 4 ani 47%

• Sindrom Downau risc crescut atit de LAL cit si AML50-75% sunt LALau un risc mai mare de a dezvolta complicatii legate de tratament in special la MTX ;mucozita ;infectii; mielosupresie si deci o mortalitate mai mare

Complicatii ale tratamentului• Complicatii metabolice : Sindrom de liza tumorala in formele

hiperleucocitare Hiperkaliemia, hiperuricemia( insuficienta renala ),hiperfosfatemia, si rar,

hipocalcemia Tratament : hiperhidratare, alcalinizare, allopurinol ( inhibitor de xantin oxidase)

• Anemia si Trombopenia : tranfuzii• Anomalii de coagulare-coagulare diseminata IV in LAL T si LAL B cu t(17;19)-coagulopatia indusa de Asparaginaza prin inhibitia sintezei proteice incluzind

antitrombina 3 plasminogen si figrinogen

Infectia• Mai frecvent bacteriana legata de granulopenie, Candidoza, aspergiloza• Virale : varicela ,Pneumocystis carinii

Tiflita• Sindrom specific a cadranului abdominal inferior drept cu distensie

abdominal varsaturi, sepsis ( numit si enterocolita necrozanta) complicatie a chemoterapiei intensive Uzual chirurgia nu e indicata

Toxicitatea acuta neurologica• -IT chemoterapie , Mtx doze mari -neuropatie periferica la VCR

Alte toxicitati acute• Pancreatita la asparaginaza . Hiperglicemia si miopatia la corticoterapie

Efecte pe termen lung• Sechele SNC :disabilitati ,leucoencefalopatie multifocala de

mielinizanta• Sechele Cardiace cardiomiopatia la antraciciline• Cataracta :iradiere craniana corticoterapie • A doua malignitate