LES URGENCES EN CHOLANGIO-GRAPHIE RÉTROGRADE

Dr Tarik . AOUATTAH02.03.2012

Les indications de l’ERCP (1/2)

Validées: LVBP post-cholécystectomie LVBP en cas d’angiocholitePA sévère ou ictériquePose de prothèse ou de drain naso-biliaire

Discutées:LVBP (concertation avec le chirurgien)

PA en dehors de la PA sévère ou ictérique

Dysfonctionnement d’Oddi

Tumeur de l’ampoule de Vater

Fuites post-opératoires ( biliaires /pancréatiques)

Consensus français 2003

Les indications de l’ERCP (2/2)

Pathologie biliaire: Lithiase

Fuites biliaires

Sténose biliaire

Pathologie pancréatique: Pancréatite Aigue (récidivante)

Pancréatique chronique

Fuites/fistules pancréatiques

Collections pancréatiques

Tumeur du pancréas

• Pathologie de l’ampoule de Vater Tumeur papillaire /Ampullome Dysfonctionnement du Sphincter (oddite)

• L’ERCP: peut être réalisée en toute sécurité chez la femme enceinte et chez l’enfant pas des opérateurs expérimentés

GIE 2005; vol62, N°1

La notion de l’urgence

la racine grecque du terme urgence : urgens, signifiant pressée

L'urgence médicale peut se définir comme: « La perception de toute situation empirant rapidement, ou susceptible de le faire, sans intervention médicale ou même avec ».

La notion d’urgence endoscopique implique sa mise en œuvre sans délai, souvent en dehors des heures de fonctionnement normal (la nuit, le week-end…). Elle est motivée par l’état clinique instable du malade sur le plan hémodynamique et respiratoire avec retentissement sur le pronostic vital.

L’objectif de l’ERCP urgente

La réalisation d’un drainage biliaire de bonne qualité afin de permettre le traitement du l’infection, sepsis et la restauration des fonctions vitales du patient

Les indications urgentes

Pathologie biliaire: Angiocholite

Pathologie PancréatiquePancréatite aigue

Angiocholite (1/5)

L’angiocholite est une infection bactérienne de la voie biliaire principale (ou des VBIH) entraînant des signes généraux d’infection.

Les symptômes classiques : la triade de Charcot Douleurs

Fièvre Ictère/Jaunisse

La gravité de l’angiocholite est liée à la dissémination de l’infection avec risque de choc et de troubles neuro-psychiques.

La définition de l’angiocholite grave dans les essais thérapeutiques récents : l’existence d’un choc septique, la persistance d’un état septique malgré l’antibiothérapie ou la survenue d’une confusion.

Cette forme grave est observée chez 10 à 15% des malades

Angiocholite (2/5)

Physiopathologie: Une angiocholite spontanée (non provoquée par un geste invasif sur les

voies biliaires) s’observe essentiellement en cas d’obstacle incomplet sur la voie biliaire principale (VBP), donc principalement en cas de lithiase de la VBP

L’angiocholite est le résultat de la combinaison d’une infection de la bile et d’une augmentation de pression dans la VBP ou les voies biliaires intra-hépatiques

Angiocholite (3/5)

Principales causes d’angiocholite aiguë par atteintede la voie biliaire principale

Lithiase

Sténose

Compression extrinsèque (adénopathie, tumeur..)

Cholangite

Obstruction de prothèse biliaire

Bilome compressif

Caillot de sang (post ponction-biopsie hépatique)

Angiocholite (4/5)

Traitement:

* Antibiothérapie: MAIS! problème de pénétration au sein des V. Biliaires

* Drainage biliaire: Endoscopie versus chirurgie ?

Etude de Lai et al (9): 82 patients avec Angiocholite sévère

Résultats en faveur du traitement endoscopique: la morbidité (34 versus 66%)

la mortalité (10 versus 32%).

Le traitement endoscopique est devenu la méthode de drainage biliaire de référence chez les malades atteints d’angiocholite grave

Leung JWC et al. Gastrointest Endosc 1994 ; 40 : 716-21Lai ECS et al N Engl J Med 1992 ; 326 : 1582-6.

Angiocholite (5/5)

* Etude japonaise de Ueki T et all (J Gastroenterology 2009,44)

363 patiente avec angiocholite

127 traité par endoscopie en urgence

Le traitement fût sûr

Gain : durée de séjour

Complications en fonction de l’âge, PA postERCP

Ueki T et all (J Gastroenterology 2009,44)

Pathologie biliaire: Angiocholite

Pathologie pancréatique Pancréatite aigue

Les indications urgentes

Pancréatite aigue (1/9)

La pancréatite aiguë est une autodigestion de la glande et, éventuellement, des organes de voisinage. Elle peut se compliquer de nécrose, d'infection et de défaillances viscérales multiples. La mortalité est de 5 à 10 %.

Les symptômes classiques:

Douleurs brutales, à prédominance épigastrique, irradiant dans le dos et soulagée par la position penchée en avant « chien de fusil ».

Nausées et vomissements (syndrome occlusif par iléus réflexe)

Les principales causes:

La lithiase biliaire (migration cholédocienne)

L'alcool

Autres: ( PCC, génétique, métabolique, tumorale, infection…)

Diagnostique: Biologie : Lipase >3x la normale.

80%

Pancréatite aigue (2/9)

Diagnostique de pancréatite biliaire:

* Transaminases >3x la normale

Valeur prédictive positive de 95%

* Echographie abdominales : dilatation des voies biliaires ou mise en évidence de calcul cholédocien ou vésiculaire

* Echo-endoscopie ou MRCP

Pancréatite aigue (3/9)

Admission: si >3 = sévère âge >55 GB >16000 LDH >1.5xNL GOT >6x Nle Glucose > 110

48 heures: HCT -10% Urée +5% Calcium <8 pO2 <60mmHg Base déficit >4mEq/l Fluides séq. >6L

Score de Ranson

Pancréatite aigue (4/9)

Nombre de signes % de mortalité

0-2 0,9%

3-4 16%

5-6 40%

7-8 100%

Score de Ranson

Pancréatite aigue (5/9)

Traitement médical :L'aspiration gastrique (en cas de vomissements répétés)La rééquilibration hydroélectrolytique et énergétique,Le traitement de la douleur et du choc.L'oxygénothérapie et l'assistance ventilatoire en cas de détresse respiratoire,L'antibiothérapie guidée par l'antibiogramme après ponction éventuelle de la nécrose en cas d'infection locale ou générale.

Traitement endoscopique: En cas de pancréatite aiguë grave présumée biliaire et /ou associée à une angiocholite.

Pancréatite aigue (6/9)

Neoptolemos et al. Lancet 1988 (72h)

Fan et al. NEJM 1993 (24h)

Nowak et al. Gastro A 1995 (72h)

Pezzilli et al. Pancreas 1997

Diminution des complications et durée hospitalisation

Diminution cholangites et tendance mortalité diminuée

Diminution de la morbidité et de la mortalité

Diminution de la morbidité et durée hospitalisation

Pancréatite aigue (7/9)

Neoptolemos 1988

121 patientsERCP (72 h) 63% sévère, 26% modérée

Groupe A: ERCP avec ou sans Sphinctérotomie (SE)

Groupe B: Traitement conventionnel et ERCP après 5j si néc

Pas de différences

Pancréatite sévère: Diminution de la morbidité (12 vs 61%) Diminution de la mortalité Diminution de la durée du séjour hospitalier

Lancet 1988

Pancréatite aigue (8/9)

Fan 1993195 ptsERCP (24h)

Groupe A: Traitement endoscopiqueGroupe B: Traitement conventionnel

Pas de différences

Pancréatite sévère:Diminution de la Morbidité 54 to 13%Diminution de la Mortalité 18 to 3%

NEJM jan 1993, 328

Van Santvoort HC et al

Etude multicentrique

153 Patients: groupe A : 81 (53%) R/ ERCP endéans les 72h

groupe B : 72 ( 47%) conventionnel

Ann Surg 2009, Jul, 250

Pas de différence de mortalitéDifférence significative des complications en faveur du groupe A (avec cholestase)

Pancréatite aigue (8/9)

Moretti A et al Méta-analyse 2008.

5 études 702 patients : 353 ERCP précoce

349 pas d’ERCP

PA non sévère : pas de bénéfice de la SE en morbidité/mortalité

PA sévère : bénéfice de la SE en morbidité mais pas la mortalité

Moretti A et al Dig Liver Dis 2008,40

ERCP

Pancréatite aiguë biliaire

Angiocholite et/ou ictère

PA bénigne

PA sévère

Ni angiocholite ni ictère

Pas d’indication ERCP discutable

Conclusion

Seules L’angiocholite et la pancréatite aigue sévère sont retenues comme indications urgentes de cholangiographie rétrograde.

Le traitement endoscopique est à réaliser dans les 24-48h.

La sélection des patientes doit se baser sur des critères précis (clinique, score de Ranson…)

Merci شكرا