Le carnet glycémique au service de la titration à

l’objectif lors du passage à l’insuline pour le diabétique de type

2Les trophées de la e-santé

Le 4 Juillet 2012

2000 1990 30 - 3

430 - 3

430 - 3

430 - 3

4

35 - 39

35 - 39

35 - 39

35 - 39

40 - 44

40 - 44

40 - 44

40 - 44

45 - 49

45 - 49

45 - 49

45 - 49

50 - 54

50 - 54

50 - 54

50 - 54

55 - 59

55 - 59

55 - 59

55 - 59

60 - 64

60 - 64

60 - 64

60 - 64

65 - 69

65 - 69

65 - 69

65 - 69

70 - 74

70 - 74

70 - 74

70 - 74

75 - 79

75 - 79

75 - 79

75 - 79

80 - 84

80 - 84

80 - 84

80 - 84

0 - 40 - 40 - 40 - 45 - 95 - 95 - 95 - 9

10 - 14

10 - 14

10 - 14

10 - 14

15 - 19

15 - 19

15 - 19

15 - 19

20 - 24

20 - 24

20 - 24

20 - 24

25 - 29

25 - 29

25 - 29

25 - 29

« D’après INSEE 90-99 et CNAMTS 99 »

1 958 600 patients 3,35 % de la population

= 26 % de diabétiques en plus en 2020

0

100 000

200 000

300 000

400 000

500 000

2020

“Papy-boom” Allongement de la durée de vie Epidémie de surpoids

Le diabète en France

Le diabète de type 2

Pima indians

Hispanics

Caribbeans

African-

Americans

Caucasians

Hypothèse du « génome économe » : L’abandon du mode de vie

ancestral, physiquement pénible, caloriquement frugal, riche en fibres et en glucides complexes

Pour un mode de vie "hédoniste", physiquement reposant, caloriquement riche, avec repas multiples et savoureux car riches en graisses et en glucides simples directement assimilables…

…est activement recherché par l’humanité

…est délétère pour les individus au génome sélectionné vers le stockage, plus adapté aux situations de famine que d’abondance

55

Prévalence (%)

50151050

France : 4,2%

Une maladie génétique Une maladie environnementale

5

6

7

8

9

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Conventional Insulin

Chlorpropamide Glibenclamide

HbA1c

UKPDS 16, Diabetes1995 : 1249-1258 UKPDS 33, The Lancet 1998 : 837-853

Le diabète de type 2Une maladie évolutive

Quel que soit le traitement, l’équilibre glycémique se détériore avec le temps

années

En France, un usage trop tardif des insulines

Caractéristiques du marché

USA Allemagne France Japon

% de patients de

type 2 traités par

insuline

33 % 29 % 13 % 22 %

Moyenne du

passage des ADO à

l’insuline

5 à 7 ans

7 à 9 ans13 à 15

ans8 ans

% des traitements

par insuline initiés

par les MG pour

les patients de type 2

79 % 45 % 16 %60 à 70

%

6% 6.5% 7%

D’après les Recommandations de l’HAS Novembre 2006

Objectifs:

Rendre le patient autonome à:

Contrôler sa glycémie capillaire plusieurs fois/jour.

Adapter son traitement aux résultats glycémiques

Evaluer ses glycémies notamment après les repas

L’aider à accepter l’insulinothérapie.

Traitement du diabète de Type 2 : Une stratégie d’addition dans le temps

Pourquoi un carnet électronique avec aide à la décisionPour :- Une aide immédiate à l’adaptation de la dose d’insuline basale selon les algorithmes proposés par le médecin et acceptés par le patient. - Des fonctions d’encouragement à l’amélioration diététique et à l’augmentation de l’activité physique activée en accord avec le patient - Une transmission des données par GPRSdes téléconsultations - sur l’optimisation de la titration de l’insuline basale, sans que le patient ait à se déplacer à l’Hôpital - sur l’encouragement - sur un traitement statistique facile - sur une très bonne acceptation du système par les

patients

Dans le DT1, l’utilisation du carnet électronique améliore l’équilibre glycémique

G3 (carnet+Cs tél), HbA1c : -0.9% vs contrôle à M6G2 (carnet seul), HbA1c : -0.7% vs contrôle à M6

- 0.9%P<0.002

Quel carnet pour le DT2, avec quels

algorithmes?

La bonne dose d’insuline?

Glycémie > 1.2g/l 3 jrs de suite dose insuline basale

Le médecin définit : - Les objectifs- l’algorithme d’adaptation- Le rythme des adaptations

Objectifs : 0.8-1.20 g/l

Augmentation de la dose d’insuline….

Objectifs : 0.8-1.20 g/l

Rapide…Rapide…

Précise (algorithme)

Précise (algorithme)

Et efficace …!Et efficace …!

M. Lem, 61 ans

Sans limitationSans limitation

Le médecin définit aussi l’algorithme de réduction de dose

Précise (algorithme)

Précise (algorithme)

Rapide…Rapide…

Ou réduction de la dose si besoin…

Un coaching adapté à chaque situation

Que faire en cas de contrôle glycémique insuffisant, après les repas?

Mr JP G, 56 ans, DT2 depuis 12 ans

Insuline basale et ADO

Glycémie à jeun = 1.08 g/l

HbA1c = 7.8 %

15 jours plus tard…

Contrôle parfait des GPPContrôle parfait des GPP

M. Lem, 61 ans; Objectifs : 1.2-1.60 g/l

M. Lem, 61 ans

6 mois plus tard :

un équilibre qui se maintient…un équilibre qui se maintient…

Le coaching vise à renforcer ou à maintenir dans le temps l’utilisation du système

M Lem, 61 ans

9·8%

7·0%

y = -0·0027x + 1·4131

0

0·5

1

1·5

2

2·5

3

3·5

4

0

5

10

15

20

25

30

35

1 51 101 151

GLyc

émie

capi

llaire

à je

un le

mati

n

Dose

insu

line B

asal

e

Temps (nb de jours)

Moyenne de HbA1c

Moyenne dose basale faite

Moyenne dose basale proposée

Données

ACTIVATION COACHING

Et sur le long terme?

Validation clinique: L ’ ETUDE MULTICENTRIQUE TELEDIAB2

Evaluation du carnet électronique chez des patients DT2 en échec de traitement oral et devant démarrer un traitement par insuline

basale, comparativement à une prise en charge standard.

Etude nationale, multicentrique, comparative randomisée

Promoteur: CERITD Corbeil-Essonnes Investigateur principal : S Franc Partenaires : Voluntis – NovoNordisk - Orange

+ Nîmes et Fort de France

Schéma de l’étude TELEDIAB 2

Opportunités: Données médicoéconomiques

Données ENTRED: un DT2 sous insuline coûte 10 413€ dont 37% dû aux hospitalisations.

Données DCCT: 10% d’Hba1c représente: -25% du risque d’apparition d’une micro-albuminurie -39% de progression d’une rétinopathie

Positionnement concurrentiel

Pas de concurrent en Europe

Aux USA, plusieurs systèmes : - Le système WellDoc - Le projet IDEATEL

Études en Corée

Clinical Decision Support System (CDSS)

Budget

Souhaité: 200 000€

En conclusion: une véritable innovationComparaison des deux systèmes d'aide à la décision pour : - déterminer celui qui sera le plus efficace (éq MTB) mais aussi le

plus apprécié des patients - confirmer le gain de temps pour le médecin qui interviendra

pour assurer un soutien motivationnel et/ou dans un rôle d’expert

Le système complet (aide au calcul de dose et fonction de coaching) devrait permettre au patient diabétique de type 2 passant sous insuline : - d'adapter rapidement ses doses d’insuline- d’avoir des conseils pour agir sur ses glycémies au quotidien via le PDA

Ceci devrait permettre : - un équilibre glycémique obtenu plus rapidement et qui se

maintienne au fil du temps grâce au soutien motivationnel - une réduction des coûts de la prise en charge de son diabète

Back-up

25

• Craintes des injections

• l’insuline lente est sans effet sur l’hyperglycémie postprandiale

• Peur des hypoglycémies :hésitation à augmenter les doses

• les doses nécessaires nettement plus élevées :titration insuffisante

• Impression de gravité du diabète insulinotraité

• Nécessité d’une éducation

• Doutes de nombreux médecins sur le rapport bénéfice / risques• encombrement des consultations spécialisées hospitalières, avec

des délais d’attente souvent supérieurs à 3 mois,

Une normalisation parfaite de la GAJ est indispensable

Facteurs retardant la mise à l’insuline du diabète de type 2

26

Les difficultés d’acceptation de la maladie

L’équipe médicale doit apprendre au patient comment faire

Le patient doit prendre en charge sa maladie, et pour cela faire son deuil d’une partie de sa santé

- Dépression - Déni, révolte - Marchandage

Le patient ne peut être passif : il doit être son propre médecin !

Validation clinique dans le diabéte de type 1

Une veritable inovation

• La comparaison des deux systèmes d'aide à la décision permettra de: - déterminer quel est celui qui sera le plus apprécié par les

patients, mais également le plus efficace. -d’indentifier un gain de temps du médecin qui ne sera consulté

que pour son rôle d'expert. • Le système du coaching via le PDAphone innovant permettra au

patient diabétique de type 2 passant sous insuline -d'adapter rapidement ses doses et donc d'aboutir à un équilibre

glycémique beaucoup plus rapidement que lors d'un suivi conventionel

Un patient mieux équilibré induira une réduction du cout de la prise en charge de son diabéte

.

Mobile phone-based diabetes telemedicine with a decision support system: The WellDocTM System

Transmission of BG values

Automatic messages: real-time feedback related to patient-specific target levels

Reminders to improve compliance

Quinn C. Diabetes Technol Therapeutics. 2008;10:160.

A 3-month pilot study30 T2Dp HbA1c: –2% IG vs –0.7% CG (p<0.04) IG : 84% pts had medications titrated or changed by their HCP vs 23% for CG, p=0.002

Bluetooth

Reports to alert the HCP to several key issues: medication misuse, patient dietary needs, pharmacotherapy failures; medication titration recommendations to target A1c <6.5%

26 primary care practices were randomised to:- G1: Control-usual care (56)- G2 : Patient automated coaching only (23)- G3 : Coaching + GP web portal access (22)- G4 : Full system: coaching + portal with decision support +

GP web portal access (analysed data) (62)

HbA1c 7.5 – 9.0% HbA1c >9.0%

Control

Full system

Control

Full system

Δ = -0.7% P=0.003

Δ = -1.3% P=0.01

The WellDocTM System: A mobile phone + a partial decision support system

Quinn CC, et al. Diabetes Care. 2011

26 primary care practices were randomised to:- G1: Control-usual care (56)- G2 : Patient automated coaching only (23)- G3 : Coaching + GP web portal access (22)- G4 : Full system: coaching + portal with decision support +

GP web portal access (analysed data) (62)

HbA1c 7.5 – 9.0% HbA1c >9.0%

Control

Full system

Control

Full system

Δ = -0.7% P=0.003

Δ = -1.3% P=0.01

The WellDocTM System: A mobile phone + a partial decision support system

Quinn CC, et al. Diabetes Care. 2011 Epub ahead of print.

Mobile phone-based diabetes telemedicine with a decision support system: The WellDocTM System

Transmission des valeurs de glycémie

Messages automatiques en temps réel avec feedback en rapport avec les objectifs spécifiques des patients

Rappels pour améliorer l’adhérence au traitement

Quinn C. Diabetes Technol Therapeutics. 2008;10:160.

Bluetooth

Rapports pour alerter le soignant :par ex, mauvais usage des traitements, échecs de traitements, titration des traitements pour obtenir une HbA1c <6.5%

M. Lem, 61 ans

Les contrôles après les repas : en faire……!

Objectifs : 1.2-1.60 g/l

Que faire de ces résultats?

M. Lem, 61 ans Objectifs : 1.2-1.60 g/l

=> conseils immédiats, automatisés et personnalisés pour corriger les GPP

La bonne dose pour l’activité physique?

Des messages : +/- détaillés+/- personnalisés

M Czc 52 ans

Activation de toutes les fonctions de coaching : un contrôle glycémique parfait