Garch abdelhak

Introduction: Le tendon calcanéen ou tendon d’Achille est un épais

tendon d’environ 15 cm de long tendu entre le triceps sural et le calcanéum.

Il est hyper sollicité lors des mouvements de la cheville, il transmet les charges du mollet vers l’arrière pied et l’aponévrose plantaire

De ce fait il est souvent exposé à des lésions traumatiques aigues mais aussi à une usure chronique qui s’exprimera à la longue par des tendinopathies chroniques, résultat de facteurs mécaniques, micro traumatiques et dégénératifs

Pathologie du tendon calcanéen Rupture traumatique = pratiquement tjrs complète

Diagnostic clinique: ○ douleur en coup de fouet bas mollet + ○ appui monopodal impossible

30% passent inaperçue L ’échographie comportent de nombreuses images pièges

(qd réalisée tardivement = tissu cicatriciel) Rupture partielle discuté : hyper sollicitations coureurs souvent complication des Tendinopathies chroniques

stade ultime sont la sommation de micro-ruptures élémentaires de fibres tendineuses

IRM et écho performantes dans les premiers jours et les premières semaines.

Tendinopathies = facteurs de risque: facteurs extrinsèques: sol, équipement, climat, entrainement?... Facteurs intrinsèques: Âge, microtraumatismes, déshydratation, malformation statiques ou dynamique (hyper pronation) Iatrogène: fluoroquinolones, corticoïdes Stades évolutifs:…=> rupture

Traumatismes du sport, dans la majorité des cas

Démarrage rapide; changement brutal de direction ou de rythme

Le siège est le plus souvent à distance de l’insertion sur le calcaneum

(zone critique)

(4 à 6 cm)

Ruptures souvent effilochées

Souvent, le diagnostic n’est pas fait !! (20% à 30%):

Œdème englobant la cheville masque le siège de la lésion

mouvements restent possibles; marche possible

entorses associées déroutent le diagnostic

L’échographie est très utile mais elle fait parfois de faux diagnostics de ruptures partielles !

Clinique:interrogatoire.

Âge, type de sport Niveau sportif Conditions de sport: régime

alimentaire(apport hydrique): F. extrinsèques et intrinsèques

Mécanisme +++ Le passé tendineux: tendinites à

répétition?

Quels sont les signes cliniques d'une rupture du tendon d’Achille ?

- Dépression visible sur le trajet du tendon - Si œdème, dépression perçue à la palpation - Flexion plantaire contre-résistance impossible

Mais la flexion active est possible couché !

(fléchisseurs) - Appui sur la pointe du pied impossible -

Quels sont les signes cliniques d'une rupture du tendon d’Achille ?

- Signe de THOMPSON : la

pression du mollet ne provoque pas de flexion plantaire du côté rompu.

- Perte de l’équin physiologique (signe de Brunet-Guedj)

Rupture traumatique du tendon calcanéen

L’apport de l’échographie:

Stade précoce : Zone de rupture

hypoéchogene +/- hétérogène

Stade tardif : dtic plus délicat Comblement par du tissu

cicatriciel

Rupture traumatique du tendon calcanéen

I.R.M. : (coupes axiales et sagittales) Dtic aisé qq soit le stade Stade précoce : rupture en hyperS T2

Stade chronique : solution continuité en

hyper S T2 ou cicatriciel de signal intermédiaire

Rupture traumatique du tendon calcanéen

Extrémité proximale rétractée Hypersignal du foyer de rupture ,en arrière de la portion distale musculaire du triceps sural

Méthodes THERAPEUTIQUES

1 - ORTHOPEDIQUE

• Plâtre cruro pédieux le pied en équin (4 – 6 semaines)

puis un plâtre de marche sans FP

le cruro pédieux est remplacé botte plâtrée suffisante ++++

• Reprise progressive de l'appui

(avec talon surélevé et dégressif durant 4 semaines)

• Rééducation du triceps

2 - CHIRURGICAL Conventionnel

• Suture ± Renfort (aponevrose, plantaire grêle)

• Plâtre 6 semaines dont 3 en Equin

3 - Sutures PERCUTANEES

TENOLIG ( Delponte )

Ma et Griffith 1968

± orthèse protection

appui partiel et mobilisation précoce

• Apprentissage ++

• Lésions du nerf Sural

• Rupture itérative ? ( 4 à 10 % )

4 - Traitement FONCTIONNEL

= orthèse pied en équin

Auteurs Allemands

appui partiel

mobilisation précoce

• Prudence et Coopération +++

• Rupture itérative ( ≈ 10% )

meilleure cicatrisation collagénique

INDICATIONS

Suture mini- invasive +++

Chirurgie conventionnelle - rupture vue tardivement > 8 jours - désinsertion calcanéenne - sportif haut niveau

Traitement Orthopédique - ruptures hautes (jonction musculo-tendineuse)

Traitement Orthopédique ou Fonctionnel - C.I. Locales ou Générales à la Chirurgie - Volonté du patient (refus chirurgie – absence interruption travail)

Information du Patient

Fin cours

Tendinopathies chroniques Corps du tendon :

+ fréquentes chez sportif, souvent bilatéral

Dlrs d’effort avec empattement, aspect fusiforme typique +/- Insertion :

+ rare chez sportif, erreur de chaussage

Rx : Ca++ distales, enthésophytes, Haglund,

IRM >> écho : épaississement distal, Hs intra-tendineux, bursite, oedeme spongieux.

Péritendinites: Inflammation péritendon IRM ++ : réhaussement

péritendon, infiltration Kager

Tendinopathies CORPOREALES sujet 30 - 40 ans surmenage sportif microtraumatique (course à pied)

épaississement

nodules

microruptures

CORPS du TENDON

Péri-Tendinite

inflammation gaine

adhérences

souvent associée à T. corporéale

CORPS du TENDON

Enthésopathie ossifiante

Traitement

1 - CONSERVATEUR • repos sportif

• AINS per os

• talonnette - orthèse plantaire

• rééducation

étirements - massages transverses profonds

musculation excentrique du triceps ( Alfredson - Am J sports Med 1998)

• Pas d'infiltration de Corticoïdes

2 - CHIRURGICAL (en cas d'échec du traitement conservateur)

ténolyse Kw ist 1980

debridment Williams 1973

= exérèse des lésions intra- tendineuses (fibrose – calcifications)

"peignage " Lemaire 1981

vs Augmentation (transfert tendineux)