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LES PIÈGES DE LA CHIRURGIE VAGINALE Séminaire Gynerisq : Prévention des risques opératoires en chirurgie gynécologique

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LES PIÈGES DE LA

CHIRURGIE VAGINALE

Séminaire Gynerisq : Prévention

des risques opératoires en

chirurgie gynécologique

LES PIÈGES DE LA

CHIRURGIE VAGINALE

• Le nécessaire apprentissage

• Les mauvaises indications : tout ne peut

se faire par voie basse

• Les gestes à risque : chirurgie réglée par

excellence depuis le XIXème siècle, la

chirurgie vaginale connaît ses risques

• Les suites difficiles : ou l’art consommé…

ETRE VAGINALISTE

• Bien que les plus anciennes, les techniques

par voie vaginale sont encore mal connues de

beaucoup d’enseignants en Gynécologie

Obstétrique en France.

• On ne s’improvise pas vaginaliste, on le

devient en pratiquant avec des vaginalistes.

• Enseignement spécifique qu’il faut souvent

aller chercher et entretenir par

compagnonnage.

LES MAUVAISES INDICATIONS

• La fin du XIXème siècle a vu l’opposition des vaginalistes et

des laparotomistes.

• La fin du XXème celle des vaginalistes et des coelioscopistes.

• En un siècle les laparotomistes ont « disparus », les

vaginalistes sont toujours là, parce que leur chirurgie est

moins mortelle. (0,027 % vs 0,086 %)

• Le XXIème siècle pourrait voir une nouvelle victoire des

vaginalistes dans leur domaine de prédilection : le pelvis sous

paramétrial, la voie cœlioscopique et rétropéritonéoscopique

devenant incontournable dans la chirurgie sus paramétriale.

• Parce que la chirurgie vaginale est la moins chère, elle

gagnera au XXIème siècle, ce sera long car elle n’est pas

soutenue par l’industrie.

LES MAUVAISES INDICATIONS

• L’utérus fixé dans le pelvis ou l’abdomen

– La voie d’abord n’est jamais proposée sans avoir jugé par le palper

introducteur de la mobilité utérine et de la perméabilité vaginale en rapport.

– Facteurs fixant l’utérus :

• La chirurgie par voie abdominale: Pexie antérieure, césariennes

itératives, aux suites difficiles, myomectomies: patientes à risque

d’accident opératoire.

• L’endométriose profonde du douglas

• L’utérus poly fibromateux à développement latéral

– Avec la pratique on trouve de moins en moins d’utérus non mobiles.

• L’utérus qui atteint l’ombilic est une limite raisonnable à la voie vaginale (18 SA)

– cette limite est aussi fonction de la pratique régulière de la voie vaginale.

• Le cancer de l’endomètre sur utérus volumineux qui nécessitera un

morcellement pour son extraction, facteur possible de contamination

péritonéale.

LES MAUVAISES INDICATIONS

• L’imagerie incomplète ou de mauvaise qualité

– La découverte opératoire d’une pathologie

annexielle peut mettre en difficulté

– La chirurgie vaginale ne permet pas l’exploration

abdominale

• L’installation et ou le matériel inadaptés

– Une table adaptée à la position gynécologique

et à la flexion des cuisses.

– Une boite de chirurgie vaginale avec valves

vaginales, instruments de taille adaptée,

instruments spécifiques : passe fil de

Deschamps vaginal, pinces de Rogers.

LES GESTES À RISQUE

• L’utérus volumineux nécessite les gestes de

réduction après ligature des utérines et

cervicetomie

– Evidement sous séreux < 250 Gr

– Hémisection > 150 Gr => 450 Gr

– Morcellement > 400 Gr

LA DISSECTION VÉSICALE– Sur vessie vide

– Ouverture de la cloison supra-vaginale. Ce

rideau a une forme triangulaire.

– C'est au centre du rideau qu'il faut, avec les

ciseaux manipulés convexité tangente à la

vessie et extrémité perpendiculaire à l'utérus,

ouvrir le septum en son centre.

– Quand on a fait la manœuvre correctement on

découvre un tissu cellulaire lâche qui cède sous

la pression des ciseaux fermés puis du doigt

puis de la valve

LES GESTES À RISQUE

• L’hémostase : classique aux fils– Doublage des ligatures

• Ligaments cardinaux puis ligaments + utérine, puis utérine sélectivement

• Utéro-annexiels qui sont aiguillés

• Infundibulo-pelviens

– Godronnage des tranches vaginales

– Fermeture péritonéale abandonnée par certains si

– Fermeture vaginale ou non pour drainage selon les circonstances

– L’hémorragie du Richter: signe une dissection difficile ou poussée trop loin, souvent veineuse: tamponnement. Si artérielle: ligature qui peut être difficile (< 2 % de transfusion).

LES GESTES À RISQUE

• L’utilisation des pinces de thermofusion :

– Annoncées comme un facteur de rapidité, de

moindre douleurs et de suites plus simples.

– Introduites sans véritable étude d’impact.

– Pourvoyeuses de fistules vésicales et urétérales

secondaires peu publiées mais rapportées dans les

EPR.

LES GESTES À RISQUE

• L’ablation des annexes :

– Sur annexe saine, on la réalise de principe

après 55 ans.

– Si adhérente au sigmoïde, l’adhésiolyse est

dangereuse et une plaie serait mal aisée à

repérer et à réparer.

– Sur annexe pathologique : la coelioscopie est

préférable.

L’ABLATION DES ANNEXES

Technique :

Séparation d’avec le ligament rond qui est

aiguillé

Traction de l’annexe en dedans

Double ligature des infundibulo-pelviens

sur pince coudée avant section.

L’utilisation de la grande valve ou « pelle à

tarte » en dedans et en avant expose

parfaitement.

Les boucles coulissantes type

« endoloop » rendent bien service dans ce

geste.

La thermofusion est aussi utilisée, l’uretère

risque d’être chauffé, la sténose ou la

fistule secondaire sont le risque

LES GESTES À RISQUE

• L’utilisation des implants de renforts ou prothèses– Raccourcissent la durée opératoire des cures de

prolapsus : CI à l’hystérectomie, pas de plastie.

– Les résultats seraient meilleurs à terme, surtout à l’étage antérieur.

– Sources de complications redoutables qui rallongent les prises en charge : expositions, infections, rétractions et douleurs parfois longtemps après.

– La prothèse idéalement tolérée n’existe pas encore, les modèles se succèdent…

– Leur tolérance dans la durée reste à démontrer.

LES SUITES DIFFICILES• L’hématome du fond vaginal : (2,7 %)

– Fréquemment rapporté dans les déclarations

d’EPR, peu rapporté dans la littérature.

– Pas spécifique de la voie basse.

– Signe un défaut d’hémostase et de drainage.

– Peut être moins fréquent si pas de

péritonisation

– Diagnostic : Fièvre et reprise des douleurs à

J8-10, échographie, scanner pelvien.

– Traitement : Antibiotiques aero anaerobies,

Drainage voie basse par la cicatrice vaginale.

– Guérison

LES SUITES DIFFICILES

• Les plaies de la base vésicale : (< 2%)

– Contuses, fausse route lors de la dissection

antérieure

– Risque plus élevé si césarienne,

myomectomie, endométriose, gros utérus et

morcellement.

– Reconnues en per opératoire:

• Traitement : Fermeture en un plan, suture

transversale en fin de chirurgie, test d’étanchéité

• Sondes jj si proche du trigone

• Drainage vésical long (3 semaines)

LES SUITES DIFFICILES : LA VESSIE

– Négligées elles donnent les fistules vésico-vaginales, révélées par un test au bleu : (7,7 % des plaies vésicales)

• elles sont une école de patience : drainage vésical pendant 2 mois puis fermeture voie basse.

• Procédé de Latsko :

– La muqueuse vaginale est avivée autour de l'orifice

fistuleux sur une surface circulaire de trois à quatre

centimètres de diamètre.

– Les parois musculaires vaginales avivées sont adossées

l'une à l'autre par une série de 4 à 6 points de fil non

résorbable alignés transversalement.

– Un surjet transversal réalisé sur la muqueuse vaginale vient

compléter le montage

LES SUITES DIFFICILES• Les plaies et sténoses urétérales : dans la

chirurgie de l’utérus comme du prolapsus

(0,16 %)

– Hystérectomie : (0,2 %) (moins que la cœlio (1,4 %) et

la voie haute (0,4 %))

• Si pas de bonne maitrise des valves

• Avec l’utilisation des pinces hémostatiques (biclamp)

• Dans l’hystérectomie ou la trachélectomie élargie

(Schauta ou Dargent) au cours de la dissection de

l’uretère.

• Dans le traitement des annexes

– Prolapsus :

• Si péritonisation haute

• Dans la dissection vésicale latérale

LES SUITES DIFFICILES :

L’URETÈRE– Si plaie : suture au monocryl 0000 sur sonde jj 2 mois puis UIV

– Si section :

• < 2 cm de l’abouchement vésical: réimplantation le plus souvent

avec un urologue

• > 2 cm de l’abouchement suture sur sonde jj 2 mis puis UIV.

– Si révélation secondaire :

• Ligature exceptionnelle,

• Contusion ou dévitalisation aboutissent à la fistule ou la sténose

– Fistule : Ecoulement urinaire post op, test au bleu, UIV ou

uroscanner : le traitement endoscopique se doit d’être tenté en

premier lieu par un urologue.

– Sténose: peut aboutir à la perte du rein ; diagnostic plus

difficile : douleurs, coliques néphrétiques, parfois rien, justifie

la réalisation d’une UIV ou d’un uroscanner de principe après

les interventions à risque : Colpohystérectomie élargie,

chirurgie annexielle difficile.

LES SUITES DIFFICILES

• Les plaies rectales (< 0,5 %)

• Rares (1/3) au cours de l’hystérectomie

– médiane, lors de l’ouverture du douglas

– Traitement immédiat par voie vaginale sans séquelles

• Plus fréquente (2/3) dans le temps postérieur du prolapsus

– traitement immédiat par voie vaginale sans séquelles

LES SUITES DIFFICILES

• Les complications positionnelles et

neurologiques : peu fréquentes

– Positionnelle voie basse : (0,2 %) le plus souvent

régressives, parfois lentement. Le positionnement

sur la table opératoire en est la cause,

topographie :

• Sciatique

• Neuropathie péronière

– Richter : liées à l’abord du ligament sacrosciatique

• Transitoires : (4,5 %) : glutéales, pudendales,

sciatiques, vaginales

• Persistantes: (1%)

CONCLUSIONS

• Les limites de la chirurgie vaginale sont individuelles

• Il faut la pratiquer que si l’on si sent bien, on ne s’y

sent bien que si on la pratique.

• La conversion n’est jamais un échec mais une façon

de progresser, l’information préopératoire ne doit

pas l’oublier.

• Les hospitalisations qui en découlent sont courtes,

les sorties à J+2 impliquent que les complications

surviennent volontiers après la sortie et l’information

doit être adaptée à cette éventualité.