les manifestations neurologiques liés au vih

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FEVRIER 2014 1 Manifestations neurologiques au cours de l’infection par VIH . Service des maladies infectieuses chu dr. dorban annaba

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Page 1: Les manifestations neurologiques liés au vih

FEVRIER 2014 1

Manifestations neurologiques au cours de l’infection par VIH .

Service des maladies infectieuses chu dr. dorban

annaba

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I. IntroductionFréquence élevée des atteintes neurologiques liée à la neurotrpisme de HIV.

Se rencontrent à tous les stades de la maladie.

Touchant le SNC , SNP, et le muscle.

Liées directement au VIH, à des infections opportunistes, à un lymphome ou d’origine médicamenteuse.

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II. Les manifestations neurologiques de la primo infection

Primo-infection : marquée par un syndrome pseudogrippal non spécifique associé à des signes neurologiques dans 10% cas: Syndrome méningé. Encéphalite. Paralysie faciale. Polyradiculonévrite (SGB). Neuropathie périphérique. Myelopathie. Régression en quelques semaines

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II. Les manifestations neurologiques de la du SIDA

Phase de sida :

o Contexte de déficit immunitaire avancé.

oSurvenue des infections opportunistes et tumorales.

o Souvent révélatrices de l’infection à VIH.

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1. Les atteintes de SNC

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o Quatre situations diagnostiques :

1. Céphalée

2. Syndrome neurologique focal

3. Tableau d’encéphalite

4. Troubles de la marche

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1. les atteintes SNC

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1.1.Tableau de céphalée Méningite à Cryptocoque : due a cryptococcus neoformans Clinique :tableau fruste fait de céphalée associé à des signes cliniques (fièvre, nausées …) chez sujet HIV + CD4 < 200 elt/ mm3IRM souvent normale.LCR : lymphocytose, protéinorachie modérément élevée, hypoglycorachie Diagnostic : repose sur l’examen direct avec une coloration à l’encre de chine , la culture et la recherche de l’antigène cryptococcique dans le sang et le LCR. Traitement: Amphotericine B IV 15j + 5-fluorocytosine puis relais fluconazole . Evolution souvent défavorable.

Autres méningites : Tuberculose (+/- syndrome focal), listeriose , syphilis.

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1. Les atteintes de SNC

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1.2.Syndrome neurologique focal justifie la réalisation IRM ou TDM en urgence (prise de contraste ou non , lésions uniques ou multiples ) 3 étiologies principales:

Toxoplasmose cérébrale (tableau aigu) du a la réactivation des kystes de toxoplasma gondii chez HIV + CD4< 100 elt/mmClinique : tableau fébrile d installation rapidement progressive de signes neurologiques focaux . IRM: image en cocarde prenant le contraste.Rarement un tableaau d’encéphalite toxoplasmique , abcès médullaireDiagnostic : PCR dans LCR (biopsie).Traitement : pyriméthamine+sulfadiazine + tt entretien (arrêt qd CD4>200).

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1. Les atteintes de SNC

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LEMP (virus JC) : leuco-encéphalopathie multifocale progressiveAffection démyelinisante due au polyomavirus virus JC.Clinique: Tableau progressif avec déficit moteur , crises convulsives , troubles cognitifs et psychiatriques . Diagnostic: IRM : images confluentes hypo intenses de substance blanche en T1 hyper intenses enT2 sans effet de masse ne prenant pas de contraste PCR quantitative détecte JC dans LCR (biopsie) Décès en 6 mois ou amélioration par traitement antirétroviral .

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1. Les atteintes de SNC

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Lymphome primitif (LNH cérébro-méningés ou médullaires)- Installation insidieuse (céphalées, confusion)-Plus fréquent chez HIV+-Pas de corrélation avec un taux bas de CD4- Pathogénicité peu connue, lien probable avec Epstein-Barr Virus -Diagnostic : IRM lésions multiples non spécifiques mal limités prenant le contraste.HistologiePCR EBV dans le LCRTraitement : Chimiotherapie. Médiane de survie : 3 à 24 mois.

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1. Les atteintes de SNC

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1.3.Tableau d’encéphalite Encéphalite à VIH (complexe démentiel) Manifestation tardive, le début est progressif D es troubles de l’attention et de concentration ,un ralentissement psychomoteur et à un stade avancé un syndrome démentiel.

Diagnostic : IRM : atteinte diffuse multifocale deSubstance blanche. Charge virale dans LCR (discuté) Traitement : des ARVs diffusant dans le LCR (AZT, abacavir, nevirapine)

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1. Les atteintes SNC

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L encéphalite a CMV Réactivation de CMV survient lorsque taux de CD4 < 50 elt/ mm3 chez sujet HIV +. -Tableau d encéphalite brutal ou subaigu fait de confusions, céphalées, délire , atteinte des nerfs crâniens, syndrome de queue de cheval. - Méningo-radiculonévrite, - Atteinte multi-viscérale (rétinienne, digestive ou pulmonaire ) .Diagnostic : IRM : contraste méningé périventriculair.PCR CMV dans LCR

Traitement : ganciclovir, valganciclovir, foscarnet, cidofovir

Autres encéphalites : HSV, VZV.

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1. Les atteintes de SNC

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1.4. Troubles de la marche

Neuropathie débutante ou polymyosite

Déficit moteur des membres inférieurs

Diagnostic différentiel avec atteintes medullaires ( zosteriennes,

herpétiques et à CMV, mais aussitoxoplasmose ou lymphome

sont parfois responsables).

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2. Les atteintes de système nerveux peripherique

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Complications les plus fréquentes (95% au stade SIDA) Nombreuses étiologies : L iatrogénie est la principale cause retrouvée

suivie de l’infection à VIH directement..

• Les polyradiculoneuropathies: surviennent à un stade précoce de l’infection VIH et se présentent comme un syndrome de Guillain-Barré.

• Les mononeuropathies: s’ observent au stade précoce avec évolution favorable touchant les nerfs périphériques et nerfs crâniens .

• Les neuropathies axonales sensitives surviennent a stade avancé de sida. Une origine toxique médicamenteuse doit être recherchée.

Diagnostic : EMG, biopsie neuromusculaire.

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2. Les atteintes de système nerveux peripherique

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• Les polyradiculoneuropathies ( syndrome de queue de cheval ) et

myéloradiculopathies : paraplégie hyporeflexique associés a des troubles sensitifs

et sphinctériens liées le plus souvent au CMV nécessitant un traitement.

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3. Les atteintes musculaires

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Des myopathies liées à HIV peuvent survenir à tous les stades de la maladie.

Clinique : Faiblesses musculaires, myalgies tardives, détresse

respiratoire.

Diagnostic : CPK elevés , EMG , biopsie musculaire

Eliminer les myopathies médicamenteuses : atteinte

mitochondriale (AZT)

Traitement : Association ARVs/hypocholestérolémiant/statines

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4. Effets indésirables des antirétroviraux

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o Les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse la didanosine, et la

stavudine peuvent être responsables de l’apparition d’une polyneuropathie.

o Les inhibiteurs de protéase (ritonavir, amprénavir) peuvent entraîner des

céphalées, vertiges et paresthésies.

o Les inhibiteurs non nucléosidiques notamment l’efavirenz qui peut donner

un syndrome confusionnel et des crises convulsives.

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VI. Conclusion

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Complications neurologiques et pathologie HIV

Prévalence stable.

Syndromes démentiels diminués sous ARVs.

Troubles neurocognitifs en augmentation.