Les hypnotiques

Cours IFSICours IFSI

11ère ère annéeannée

Cécile DUEZCécile DUEZ

Insomnie

30 à 50 % de la population générale30 à 50 % de la population générale 10 à 20 % de formes graves10 à 20 % de formes graves Insomnie primaire: liée à un trouble pathologique Insomnie primaire: liée à un trouble pathologique

du sommeildu sommeil Insomnie secondaire liée à:Insomnie secondaire liée à:- troubles somatiquestroubles somatiques- troubles psychiatriquestroubles psychiatriques- traitements médicamenteuxtraitements médicamenteux

Insomnie

3 types d’insomnies:3 types d’insomnies:- d’endormissement (anxiété, surmenage)d’endormissement (anxiété, surmenage)- par réveils fréquents dans la nuitpar réveils fréquents dans la nuit- par réveil précoce (dépression)par réveil précoce (dépression)

Traitement de l’insomnie

Traitement non médicamenteux:Traitement non médicamenteux:- hygiène de viehygiène de vie

Traitements médicamenteux: les hypnotiques Traitements médicamenteux: les hypnotiques (traitement symptomatique de l’insomnie)(traitement symptomatique de l’insomnie)

- benzodiazépinesbenzodiazépines- analogues pharmacologiques des benzodiazépinesanalogues pharmacologiques des benzodiazépines- phénothiazinesphénothiazines- neuroleptiquesneuroleptiques- barbituriques barbituriques

Benzodiazépines Mécanisme d’action:Mécanisme d’action:- facilite la transmission GABAergiques par fixation à facilite la transmission GABAergiques par fixation à

des récepteurs spécifiquesdes récepteurs spécifiques

Propriétés sédatives marquées pour certaines: utilisées Propriétés sédatives marquées pour certaines: utilisées comme hypnotiquescomme hypnotiques

Diminue le délai d’endormissementDiminue le délai d’endormissement Augmente la durée du sommeilAugmente la durée du sommeil Diminue le nombre d’éveils nocturnesDiminue le nombre d’éveils nocturnes

Benzodiazépines

Classification: en fonction de leur durée Classification: en fonction de leur durée d’élimination (1/2 vie):d’élimination (1/2 vie):

- ½ vie courte½ vie courte- ½ vie intermédiaire½ vie intermédiaire- ½ vie longue½ vie longue

Benzodiazépines

Difficulté d’endormissement:Difficulté d’endormissement:- BZD d’action rapide et courteBZD d’action rapide et courte

Difficulté d’endormissement et maintien du Difficulté d’endormissement et maintien du sommeil: sommeil:

- BZD d’action rapide et longueBZD d’action rapide et longue

Insomnie de milieu de nuit:Insomnie de milieu de nuit:- BZD d’action retardée et intermédiaireBZD d’action retardée et intermédiaire

Benzodiazépines à ½ vie courte

Raccourcir la période d’endormissementRaccourcir la période d’endormissement Efficacité quasi-immédiateEfficacité quasi-immédiate

HalcionHalcion® ® (triazolam):(triazolam):- comprimé de 125 µgcomprimé de 125 µg- TT1/21/2= 3 heures= 3 heures

- posologie: 1 cp au coucherposologie: 1 cp au coucher- prescription limitée à 2 semaines maximumprescription limitée à 2 semaines maximum

Benzodiazépines à demi-vie intermédiaireSpécialitésSpécialités DCIDCI T T 1/21/2 PosologiePosologie

HavlaneHavlane®®

comprimé sécable comprimé sécable de 1 mgde 1 mg

loprazolamloprazolam 8 heures8 heures 1/ 2 à 1 cp le soir1/ 2 à 1 cp le soir

NormissonNormisson®®

capsules molles de capsules molles de 10 mg et 20 mg10 mg et 20 mg

temazepamtemazepam 8 à 10 heures8 à 10 heures 1 capsule le soir1 capsule le soir

NoctamideNoctamide®® comprimé sécable comprimé sécable de 1 mg et 2 mgde 1 mg et 2 mg

lormétazépamlormétazépam 10 heures10 heures 1/ 2 à 1 cp le soir1/ 2 à 1 cp le soir

Benzodiazépines à ½ vie prolongéeSpécialitésSpécialités DCIDCI T T 1/21/2 PosologiePosologie

NuctalonNuctalon®®

comprimés sécables comprimés sécables de 2 mgde 2 mg

EstazolamEstazolam 17 heures17 heures A: 1/ 2 à 1 cp le soirA: 1/ 2 à 1 cp le soir

MogadonMogadon®®

comprimés sécables comprimés sécables de 5 mgde 5 mg

NitrazepamNitrazepam 23 heures23 heures A: 1/ 2 à 1 cp le soirA: 1/ 2 à 1 cp le soir

E> 10ans: 1/4 à ½ cp le E> 10ans: 1/4 à ½ cp le soirsoir

RohypnolRohypnol®®

comprimés sécables comprimés sécables de 1 mgde 1 mg

FlunitrazepamFlunitrazepam 19 heures19 heures A: 1/ 2 à 1 cp le soirA: 1/ 2 à 1 cp le soir

Benzodiazépines:

Traitement limité à 4 semaines sauf pour Traitement limité à 4 semaines sauf pour HalcionHalcion®® limité à 2 semaines limité à 2 semaines

RohypnolRohypnol®®::- benzodiazépine la plus recherchée par les benzodiazépine la plus recherchée par les

toxicomanestoxicomanes- écrasement du comprimé et injection du écrasement du comprimé et injection du

filtratfiltrat

Benzodiazépines:contre-indications Absolues:Absolues:- insuffisance respiratoire sévèreinsuffisance respiratoire sévère- insuffisance hépatique sévèreinsuffisance hépatique sévère- myasthéniemyasthénie- hypersensibilitéhypersensibilité Relatives:Relatives:- insuffisance hépatiqueinsuffisance hépatique- insuffisance rénale modéréeinsuffisance rénale modérée- insuffisance respiratoire modéréeinsuffisance respiratoire modérée- grossesse (tératogène, dépression respiratoire et sevrage à la grossesse (tératogène, dépression respiratoire et sevrage à la

naissance)naissance)

Benzodiazépines:effets indésirables SomnolenceSomnolence Hypotonie musculaireHypotonie musculaire Sensation d’ébriétéSensation d’ébriété Insomnie au petit matinInsomnie au petit matin Apnée du sommeilApnée du sommeil Amnésie antérogradeAmnésie antérograde Difficulté respiratoireDifficulté respiratoire Ralentissement psychomoteur:Ralentissement psychomoteur:- allongement du temps de réflexe, chutesallongement du temps de réflexe, chutes

Benzodiazépines:effets indésirables Comportements paradoxaux:Comportements paradoxaux:- euphorieeuphorie- excitation ou hostilité, agressivité,irritabilitéexcitation ou hostilité, agressivité,irritabilité- hallucinations, confusionhallucinations, confusion Dépendance physique et psychologiqueDépendance physique et psychologique Tolérance:Tolérance:- épuisement de la réponse pharmacologiqueépuisement de la réponse pharmacologique- besoin d’augmenter les doses (surtout pour les besoin d’augmenter les doses (surtout pour les

effets sédatifs et anticonvulsivants)effets sédatifs et anticonvulsivants)

Benzodiazépines:syndrome de sevrage A l’arrêt du traitementA l’arrêt du traitement Clinique:Clinique:- anxiétéanxiété- insomnieinsomnie- tremblementstremblements- vertigesvertiges- céphaléescéphalées- douleurs musculairesdouleurs musculaires

Benzodiazépines

Interactions médicamenteuses:Interactions médicamenteuses:- alcoolalcool- dépresseurs du SNCdépresseurs du SNC

Benzodiazépines: surdosage

Thérapeutique ou volontaireThérapeutique ou volontaire

Clinique:Clinique:- ébriété, somnolence, obnubilationébriété, somnolence, obnubilation- bradycardie et hypotensionbradycardie et hypotension- coma calme et hypotoniquecoma calme et hypotonique- apnée, dépression respiratoireapnée, dépression respiratoire

Benzodiazépines:traitement du surdosage Traitement symptomatique:Traitement symptomatique:- respiration assistée, intubation si nécessairerespiration assistée, intubation si nécessaire Traitement épurateur:Traitement épurateur:- lavage gastriquelavage gastrique- charbon activécharbon activé Antidote: AnexateAntidote: Anexate®® (flumazénil) (flumazénil)- 0.1 mg en IVD puis toutes les minutes 0.1 à 0.2 mg (sans 0.1 mg en IVD puis toutes les minutes 0.1 à 0.2 mg (sans

dépasser 2 mg)dépasser 2 mg)- inhibiteur compétitif des BZDinhibiteur compétitif des BZD- indications: intoxication aux BZD, levée de la sédation ou indications: intoxication aux BZD, levée de la sédation ou

anesthésie induite par BZDanesthésie induite par BZD

Analogues aux benzodiazépines

Mécanisme d’action:Mécanisme d’action:- fixation sur site de liaison du GABAfixation sur site de liaison du GABA- propriétés proches des benzodiazépines car propriétés proches des benzodiazépines car

fixation sur les récepteurs des benzodiazépinesfixation sur les récepteurs des benzodiazépines

Mieux tolérés que les benzodiazépines:Mieux tolérés que les benzodiazépines:- moins d’effet rebond et de syndrome de sevrage à moins d’effet rebond et de syndrome de sevrage à

l’arrêt (pas d’accoutumance)l’arrêt (pas d’accoutumance)

Analogues aux benzodiazépines

ImovaneImovane® ® (zopiclone):(zopiclone):- comprimés sécables de 7.5 mgcomprimés sécables de 7.5 mg- TT1/21/2: 5 à 7 heures: 5 à 7 heures- ½ à 1 cp au coucher½ à 1 cp au coucher

StilnoxStilnox® ® (zolpidem):(zolpidem):- comprimés sécables de 10 mgcomprimés sécables de 10 mg- TT1/21/2 : 2 à 3 heures : 2 à 3 heures- ½ à 1 cp au coucher½ à 1 cp au coucher

Analogues aux benzodiazépines

Indications:Indications:- insomnie occasionnelleinsomnie occasionnelle- insomnie transitoireinsomnie transitoire- insomnie chroniqueinsomnie chronique- insomnie d’endormissement uniquementinsomnie d’endormissement uniquement

Traitement limité à 4 semainesTraitement limité à 4 semaines

Analogues aux benzodiazépines

Contre-indications:Contre-indications:- hypersensibilitéhypersensibilité- grossesse, allaitementgrossesse, allaitement- insuffisance respiratoire sévèreinsuffisance respiratoire sévère- insuffisance hépatique sévèreinsuffisance hépatique sévère- syndrome d’apnée du sommeilsyndrome d’apnée du sommeil

Analogues aux benzodiazépines

Effets indésirables:Effets indésirables:- somnolence diurnesomnolence diurne- hypotonie musculairehypotonie musculaire- céphaléecéphalée- sécheresse et amertume buccalesécheresse et amertume buccale

Analogues aux benzodiazépines

Associations déconseillées:Associations déconseillées:- alcoolalcool- dépresseurs du SNCdépresseurs du SNC

Analogues aux benzodiazépines:surdosage ImovaneImovane® ® (zopiclone):(zopiclone):- somnolencesomnolence- comacoma- dépression respiratoiredépression respiratoire- traitement symptomatique: respiration assistée, traitement symptomatique: respiration assistée,

intubation si nécessaireintubation si nécessaire- Antidote: AnexateAntidote: Anexate®® (flumazénil) (flumazénil)- 0.1 mg en IVD puis toutes les minutes 0.1 à 0.2 0.1 mg en IVD puis toutes les minutes 0.1 à 0.2

mg (sans dépasser 2 mg)mg (sans dépasser 2 mg)

Analogues aux benzodiazépines:surdosage StilnoxStilnox® ® (zolpidem):(zolpidem):- troubles de la conscience modéréetroubles de la conscience modérée- pas de dépression cardio-respiratoirepas de dépression cardio-respiratoire- traitement: surveillance cardio-respiratoiretraitement: surveillance cardio-respiratoire- évacuation gastrique si besoinévacuation gastrique si besoin

Phénothiazines

Mécanisme d’action:Mécanisme d’action:- inhibition des récepteurs H1: sédationinhibition des récepteurs H1: sédation

Indications:Indications:- insomnieinsomnie

Très utilisés en pédiatrie:Très utilisés en pédiatrie:- benzodiazépines contre-indiquées chez les enfantbenzodiazépines contre-indiquées chez les enfant- conditionnement sous forme de siropconditionnement sous forme de sirop

Phénothiazines

SpécialitésSpécialités DCIDCI T1/2T1/2 PrésentationPrésentation PosologiePosologie

DonormylDonormyl®® doxylaminedoxylamine 24 heures24 heures cp sécable 15 mgcp sécable 15 mg

en vente libreen vente libre

½ à 1 cp½ à 1 cp

NopronNopron®® niaprazineniaprazine 24 heures24 heures sirop 15 mg/5 mL sirop 15 mg/5 mL enfant en vente libreenfant en vente libre

E>3 ans: 1 mg/kgE>3 ans: 1 mg/kg

ThéralèneThéralène®® alimémazinealimémazine sirop (2.5 mg par cac) sirop (2.5 mg par cac) en vente libreen vente libre

goutte (1 mg/goutte)goutte (1 mg/goutte)

comprimés sécable de comprimés sécable de 5 mg5 mg

A: 5 à 20 mg A: 5 à 20 mg

E> 12 mois:E> 12 mois:

0.25 à 0.5 mg/kg0.25 à 0.5 mg/kg

Phénothiazines associées

Spécialités DCI Présentation Posologie

Mépronizine® Méprobamate 400 mg

Acéprométazine 10 mg

Comprimés sécables

1/ à 1 cp

(max : 2 cp)

Noctran® Clorazépate dipotassique 10 mg

Acéprométazine 7.5 mg

Acépromazine 0.75 mg

Comprimés sécables

1/ à 1 cp

(max : 2 cp)

Phénothiazines associées

Action sur l’endormissementAction sur l’endormissement Indiquées dans les insomnies chroniquesIndiquées dans les insomnies chroniques

Phénothiazines

Insomnie occasionnelleInsomnie occasionnelle Insomnie transitoireInsomnie transitoire Insomnie occasionnelle de l’enfantInsomnie occasionnelle de l’enfant

Contre-indications:Contre-indications:- glaucomeglaucome- rétention urinaire liée à l’hypertrophie de la prostate ou rétention urinaire liée à l’hypertrophie de la prostate ou

adénome de la prostateadénome de la prostate- insuffisance respiratoireinsuffisance respiratoire- enfant < 3 ansenfant < 3 ans

Phénothiazines

Effets indésirables:Effets indésirables:- somnolence diurnesomnolence diurne- effets atropiniques (sécheresse buccale, trouble de effets atropiniques (sécheresse buccale, trouble de

l’accommodation, rétention urinaire)l’accommodation, rétention urinaire)

NopronNopron®®::- troubles neurologiques: ataxie, somnolence, troubles neurologiques: ataxie, somnolence,

hypotonie, perte de connaissancehypotonie, perte de connaissance- arrêt du traitementarrêt du traitement

Phénothiazines

Associations déconseillées:Associations déconseillées:- atropiniquesatropiniques- dépresseur du SNCdépresseur du SNC- alcoolalcool

Phénothiazines

Surdosage:Surdosage:- somnolencesomnolence- hypotensionhypotension- troubles extra pyramidauxtroubles extra pyramidaux- défaillance vasculairedéfaillance vasculaire- comacoma

Pas d’antidote:Pas d’antidote:- lavage gastriquelavage gastrique- traitement symptomatiquetraitement symptomatique

Autres hypnotiques

Neuroleptiques:Neuroleptiques:- utilisés lorsqu’une affection psychiatrique est associée utilisés lorsqu’une affection psychiatrique est associée

au troubles du sommeilau troubles du sommeil- TercianTercian®®

- Nozinan faibleNozinan faible®®

- LargactilLargactil®®

- HaldolHaldol®®

Barbituriques:Barbituriques:- de moins en mois utilisés car marge thérapeutique faiblede moins en mois utilisés car marge thérapeutique faible

Stratégie thérapeutique

Mesures d’hygiène de vie:Mesures d’hygiène de vie:- proscrire tout stimulant ou excitant (pas de thé ou proscrire tout stimulant ou excitant (pas de thé ou

café après 16 heures)café après 16 heures)- limiter les boissons alcoolisées le soirlimiter les boissons alcoolisées le soir- repas très léger le soirrepas très léger le soir- vie régulière: repas à heure fixe, respect de l’heure vie régulière: repas à heure fixe, respect de l’heure

d’endormissement physiologiqued’endormissement physiologique

Stratégie thérapeutique

Hypnotiques toujours administrés par voie oraleHypnotiques toujours administrés par voie orale

Prise avant le coucher Prise avant le coucher

Se limiter à la posologie minimale efficaceSe limiter à la posologie minimale efficace

Prescription des hypnotiques limitée à 4 semainesPrescription des hypnotiques limitée à 4 semaines

Stratégie thérapeutique

Sujet âgés:Sujet âgés:- posologie réduite de moitié posologie réduite de moitié - prévention des risque de confusion mentale, de prévention des risque de confusion mentale, de

somnolence avec risque de chute ou d’hypotension somnolence avec risque de chute ou d’hypotension artérielleartérielle

Stratégie thérapeutique

Femme enceinte:Femme enceinte:- problématique liée aux benzodiazépines et aux problématique liée aux benzodiazépines et aux

apparentéesapparentées- problématique liée aux médicaments à problématique liée aux médicaments à

composante anticholinergique: distention composante anticholinergique: distention abdominale, iléus méconial, tachycardie, troubles abdominale, iléus méconial, tachycardie, troubles neurologiquesneurologiques

- grossesse (premier trimestre): contre-indication à grossesse (premier trimestre): contre-indication à l’utilisation des antihistaminiques (attention car l’utilisation des antihistaminiques (attention car certains en vente libre)certains en vente libre)

Stratégie thérapeutique

Femme allaitant:Femme allaitant:- hypnotiques tous éliminés partiellement dans le hypnotiques tous éliminés partiellement dans le

laitlait- sédation importante du nourrisson allaité ou au sédation importante du nourrisson allaité ou au

contraire excitation paradoxalecontraire excitation paradoxale- risque important d’apnée du sommeil du risque important d’apnée du sommeil du

nourrissonnourrisson

Stratégie thérapeutique: insuffisance respiratoire

Benzodiazépines et ImovaneBenzodiazépines et Imovane® ® administrés avec administrés avec prudence ou totalement évitées chez les prudence ou totalement évitées chez les insuffisants respiratoires sévères (risque d’apnée)insuffisants respiratoires sévères (risque d’apnée)

Préférence pour les phénothiazines et le StilnoxPréférence pour les phénothiazines et le Stilnox®®

Contre indication absolue des benzodiazépines et Contre indication absolue des benzodiazépines et apparentés si syndrome d’apnée du sommeil apparentés si syndrome d’apnée du sommeil installéinstallé

Stratégie thérapeutique: insuffisance hépatique

½ vie de Imovane et Stilnox est augmentée: ½ vie de Imovane et Stilnox est augmentée: posologie limitée à ½ compriméposologie limitée à ½ comprimé

Insuffisance hépatique sévère:Insuffisance hépatique sévère:- contre indication absolue à l’administration des contre indication absolue à l’administration des

benzodiazépines et aux apparentésbenzodiazépines et aux apparentés

Stratégie thérapeutique

Myasthénie:Myasthénie:- contre-indication relative à l’emploi des contre-indication relative à l’emploi des

benzodiazépines et apparentésbenzodiazépines et apparentés

Glaucome par fermeture de l’angle, rétention Glaucome par fermeture de l’angle, rétention urinaire:urinaire:

- contre-indication à l’emploi des phénothiazines contre-indication à l’emploi des phénothiazines (composantes anticholinergiques)(composantes anticholinergiques)