les differentes anesthesies : anesthesie...

14/09/2009 JP Gekiere DARA

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LES DIFFERENTES ANESTHESIES : ANESTHESIE GENERALE

I] anesthésie � Ensemble des techniques permettant d’effectuer sur des patients des actes techniques douloureux ou inconfortable et /ou permettant une analgésie dans certaines situations (obstétrique) � Existe l’anesthésie générale, locorégionale, locale. � L’AG et L’ALR sont des techniques d’anesthésie L’AL peut être pratiqué par n’importe quel Dr en médecine Une anesthésie peut s’effectuer sur des patients :

• � Endormis = anesthésie générale • � Eveillables = sédation • � Réveillés = vigiles

Étapes nécessaires préalables :

• � Consultation anesthésie (obligatoire) • � Consultation pré-opératoire (obligatoire) • � prémédication

II] L’anesthésie générale Le patient est toujours endormi.


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Comprend 3 périodes distinctes :

• L’induction : période où le patient est « endormi » + période de mise en condition pour la chirurgie

• L’entretien : débute à l’incision chirurgicale • Le réveil : commence à l’arrêt des drogues d’anesthésie

1° Narcotique :

-induction = ensemble de molécules provoquant le « sommeil » : NARCOTIQUES

– Diprivan°, barbituriques (nesdonal°), BZD (hypnovel°), hypnomidate (étomidate°), kétamine (kétamine)

-Entretien = ensemble de molécules permettant de maintenir une narcose

– Gaz d’anesthésies : halogénés (sevoflurane°, desflurane°) – Diprivan (diprifusor°), BZD, hypnomidate

2° Morphinique :

Analgésiques : ensemble des molécules permettant une diminution du seuil antalgique = MORPHINIQUES Ils sont utilisés à l’induction et en entretien

- soit en bolus itératifs - soit au PSE

Molécules puissantes : - Sufentanyl : 1000 x plus puissant que la morphine - Alfentanyl (rapifen°) 500 à 1000 x - Remifentanyl (ultiva°) : 10.000 x

Durée action différente : longue pour sufenta°, courte pour rapifen°, ultra courte pour ultiva° 3° Les curares : Curares : molécules permettant un relâchement musculaire complet par blocage réversible de la transmission nerveuse au niveau de la synapse Utilisés à l’induction pour l’intubation Utilisés en entretien pour certaines chirurgies :

- Laparotomies - Coelioscopies - Orthopédie

Action

- ultra courte : succinylcholine - Courte : atracurium (tracrium°), (nimbex°)


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Utilisés en bolus ou au PSE

4° le principe : Anesthésie générale associe :

- Un narcotique : pour induction + entretien - Un morphinique - Parfois un curare

L’arrêt respiratoire engendrés par les morphiniques et les curares nécessite une intubation avec VM Surveillance obligatoire :

- PNI, scope 3 branches, SpO2, FECO2, analyseur de gaz Surveillance optionnelle : Curarisation, surveillance hémodynamique, profondeur anesthésie (BIS) 5° Le réveil :

� Peut parfois se faire sur la table d’intervention � Le plus souvent dans une salle dédiée : la salle de réveil ou SSPI � Séjour en SSPI est, dans tous les cas, obligatoire pour tout type d’AG ou d’ALR

III] Anesthésie locorégionale

Grande variété de technique qui permet : • d ’interrompre l’influx nerveux nociceptif par l’administration d’anesthésiques

locaux • ou de le moduler avec des morphiniques

Utilisée seule ou en association à l’AG ou sur un patient sédaté On distingue :

• Les ALR perimedullaires : rachianesthésie, anesthésie péridurale, anesthésie caudale

• Les ALR périphériques : bloc de membres, ALRIV 1° Produit utilisé :

Les anesthésiques locaux :

• xylocaïne, action courte, puissante • marcaïne (bupivacaïne), naropeïne (ropicacaïne)… action + lente à puissance

controlable (suivant concentration) • arrêt de l ’influx nerveux nociceptif mais aussi moteur et sympatique +++

Les morphiniques : • diminution des besoins en AL si utilisés en association • peuvent être utilisés seuls (morphine en chir thoracique) • pas de bloc moteur ni sympathique +++


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IV] Les blocs de membres :

Bloc = arrêt Bloc réversible de la conduction nerveuse périphérique Bloc provoqué par les anesthésiques locaux

1° Technique :

Bloc par stimulation de nerf

• Repérage du ou des nerfs avec un stimulateur de nerf +/- aidé par l’échographie

• Injection au plus prés du nerf d’anesthésiques locaux • Mise en place ou non d’un catheter

ALRIV : anesthésie loco-regionale intra veineuse • xylocaïne seule. • Utilisée en IV sur un membre protégé par un garrot • action courte, pas d ’analgésie post op • de moins en moins utilisée

2° Indication : En anesthésie : large :

- Recommandés pour une chirurgie périphérique chez les patients à risque o I Respi, cardiaques o Estomac plein

- ALR seule ou ALR + AG ou encore AG classique et ALR pour le post op En algologie 3° Complication commune :

La toxicité systémique des AL • Résorption rapide (bis) : injection lente ++ • Passage intra vasculaire direct : aspiration ++

Neuropathies séquellaires • Rares • Atteinte directe par aiguille (neuro stimulation ++) • Injection d’ AL intra neural douleur

Compressions nerveuses Échec


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V] Les différents blocs 1° Les blocs du Membre supérieur

2° Les blocs du membre inférieur :


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VI] Anesthésies péri-médullaires Définition : L’analgésie loco-régionale périmedullaire est une technique qui comprend :

• Rachianesthésie • La péridurale • La caudale qui est une péridurale effectuée chez l’enfant

Différence :

• Rachianesthésie : la substance pharmacologique est introduite directement dans le LCR

• Péridurale et caudale : la solution anesthésique est introduite entre la dure mère et le ligament jaune

Anatomie :

La colonne vertèbrale : 7 vertèbres cervicales

o 12 vertèbres thoraciques o 5 vertèbres lombaires o 3 vertèbres sacrées

• La moelle épinière o Prolonge le SNC o Enfermée entre

� Un squelette osseux : le corps vertébral en av et l’épineuse en arrière � Un squelette membraneux avec le ligament longitudinal post en av et le

ligament jaune en arrière o Une membrane l’entoure : la dure mère qui entoure le cortex et se prolonge

jusqu’à S1 o La moelle se termine en L2

L’espace péridural : C’est un espace étroit compris entre la dure mère en avant et le ligament jaune en arrière. Il est comblé par un tissu adipeux fluide ou chemine des plexus artério-veineux où la pression est négative

1° Les niveaux de ponction au bloc Toujours en dessous de L2 pour une rachianesthésie +++ car au dessus la moelle sera endommagée Tous les étages de la colonne vertébrale peuvent être ponctionnés pour une analgésie péridurale


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VII] Conséquences physiopathologiques des analgésies peri-médullaires Introduction : Les effets physiopathologiques sont communs entre la rachi et la péri Ils entraînent une « section » pharmacologique de la moelle avec un blocage de la conduction électrique au niveau des racines rachidiennes Le bloc des racines détermine l’abolition de la sensibilité (dermatome) et de la motricite (myotome). Ils entraînent aussi la paralysie du SNA sous la dépendance du système adrénergique Effet attendue :

� Blocage des dermatomes Permet l’analgésie de surface nécessaire au bloc opératoire.

� Blocage des myotomes Entraîne la suppression de la motricité parfois nécessaire au bloc mais inutile pour l’analgésie post opératoire


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Le SNA : Blocage sympathique Permet l’analgésie « organique ». A l’origine des effets indésirables hémodynamiques mais parfois intéressant (augmente la motricité digestive) Complications : Les conséquences cardio-vasculaires Elles sont dues au blocage sympathique qui entraîne : Au niveau des vaisseaux :

• une vasodilatation artérielle et veineux « pooling » de sang dans les territoires anesthésiés : baisse de la PA et plus le niveau d’analgésie est haut plus marquée sera l’hypotension

• Une vasoconstriction reflexe dans les térritoires non anesthésiés

Au niveau du cœur • Le sympathique cardiaque (cardioaccélérateur) se situe entre T1 et T4. Si le

bloc s’étend à ce niveau : bradycardie par prédominance vagale

Complication : Défauts d’analgésie : Surtout avec la péridurale. On décrit :

• Analgésie en mosaïque : territoires analgésiés coexistent avec des territoires douloureux

• Analgésie unilatérale : parfois par mauvais positionnement. Les AL suivent la gravité : mettre le patient en décubitus latéral coté analgésié en haut

Perforation de la dure mère

� Sous rachianesthésie • Obligatoire • Entraîne parfois des céphalées invalidantes • Surtout sujets jeunes

� Sous péridurale • Complication • Fuite importante de LCR par Tuohy • Céphalées +++

� Traitement • Blood patch


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Rétention d’urine • Le risque de rétention d’urine sera d’autant plus important que le nombre

d’injection augmente • Danger : absence de douleur du au globe : risque d’insuffisance rénale • Sondage obligatoire pour toute analgésie périmédullaire +++

Séquelles neurologiques

• Rares • Par lésion directe de l’aiguille au bloc opératoire • Par injection péridurale accidentelle de substances irritantes

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