LES ADDICTIONSLES ADDICTIONS

Docteur Sandrine TRAPEDocteur Sandrine TRAPEChef de Clinique Assistante en PsychiatrieChef de Clinique Assistante en Psychiatrie

CHU de Fort de FranceCHU de Fort de France

le 15/04/11le 15/04/11

Du produit à l’addiction

Auparavant l’accent était mis sur la substance alcool/drogue qui était diabolisée La toxicomanie, l’alcoolisme était l’état d’un sujet « victime volontaire » du plaisir et de la toxicité de la substance L’approche thérapeutique était moralisante, focalisée sur l’abstinence de la substanceLa prévention était axée sur l’évitement du premier contact avec la drogue

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ChangementsChangements Aujourd’hui l’accent est mis sur le Aujourd’hui l’accent est mis sur le sujetsujet La « toxicomanie » est une La « toxicomanie » est une maladiemaladie L’approche thérapeutique est plus techniqueL’approche thérapeutique est plus technique sans jugement et sans jugement et

prend en compte l’histoire du sujetprend en compte l’histoire du sujet Il ne s’agit pas juste d’un « manque de volonté » mais bien d’une Il ne s’agit pas juste d’un « manque de volonté » mais bien d’une

maladie maladie On propose des On propose des traitements de substitutiontraitements de substitution On parle maintenant aussi d’addictions sans substanceOn parle maintenant aussi d’addictions sans substance Aujourd’hui nous savons que les comportements de recherche de Aujourd’hui nous savons que les comportements de recherche de

drogue, d’alcool et de tabac et les comportements de plaisir sont drogue, d’alcool et de tabac et les comportements de plaisir sont provoqués par les mêmes mécanismes provoqués par les mêmes mécanismes psychologiquespsychologiques et et neurobiologiquesneurobiologiques

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Addiction : définitionAddiction : définition

L’addiction se caractérise par :L’addiction se caractérise par :

L’impossibilité répétée de contrôler un comportement L’impossibilité répétée de contrôler un comportement (perte de contrôle);(perte de contrôle);

La poursuite du comportement en dépit de la La poursuite du comportement en dépit de la connaissance de ses conséquences négatives.connaissance de ses conséquences négatives.

Ce comportement vise à produire du plaisir ou à écarterCe comportement vise à produire du plaisir ou à écarter

une sensation de malaise interne.une sensation de malaise interne.

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Les produitsLes produits

TabacTabac AlcoolAlcool CannabisCannabis Cocaïne / crackCocaïne / crack HéroïneHéroïne Autres : LSD, ecstasy…Autres : LSD, ecstasy… Médicaments type benzodiazépinesMédicaments type benzodiazépines

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Pipe à crack

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ECSTASY

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Addictions sans produitsAddictions sans produits

Addiction sexuelleAddiction sexuelle Addiction au sportAddiction au sport Addiction au travailAddiction au travail Jeu pathologique (casino, jeux vidéo…)Jeu pathologique (casino, jeux vidéo…) Achats compulsifsAchats compulsifs Anorexie-boulimieAnorexie-boulimie

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Pourquoi des addictions ?Pourquoi des addictions ? On retrouve une impossibilité à résister au comportementOn retrouve une impossibilité à résister au comportement Le comportement a un but de soulagement d’une tension interne, qui fait Le comportement a un but de soulagement d’une tension interne, qui fait

rapidement suite à de la culpabilitérapidement suite à de la culpabilité Un phénomène de tolérance est identifiable (besoin d’augmenter la Un phénomène de tolérance est identifiable (besoin d’augmenter la

fréquence du comportement pour obtenir le même soulagement)fréquence du comportement pour obtenir le même soulagement) Une augmentation de la fréquence, de l’intensité et de la durée du Une augmentation de la fréquence, de l’intensité et de la durée du

comportement, au détriment d’autres activités, de la vie socio-comportement, au détriment d’autres activités, de la vie socio-professionnelle ou affectiveprofessionnelle ou affective

Les tentatives de contrôle du comportement sont inefficaces, malgré la Les tentatives de contrôle du comportement sont inefficaces, malgré la prise de conscience des conséquences négativesprise de conscience des conséquences négatives

En cas d’impossibilité de réaliser le comportement, signes de souffrance En cas d’impossibilité de réaliser le comportement, signes de souffrance (anxiété, irritabilité, dépression …)(anxiété, irritabilité, dépression …)

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Pourquoi des addictions ?Pourquoi des addictions ?

Notion des 3 C :Notion des 3 C : Activité Activité CCompulsive, comportement impulsifompulsive, comportement impulsif Perte de Perte de CContrôleontrôle Poursuite du comportement malgré des Poursuite du comportement malgré des

CConséquences négativesonséquences négatives

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AddictologieAddictologie

Une intersection de 7 spécialités officiellement Une intersection de 7 spécialités officiellement individualisée en 2007 : individualisée en 2007 : pneumologie, pneumologie, gastro-entérologie,gastro-entérologie, pharmacologie, pharmacologie, médecine interne, médecine interne, santé publique, santé publique, psychiatrie adulte, psychiatrie adulte, psychiatrie infanto-juvénilepsychiatrie infanto-juvénile

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Étymologie Étymologie

Addictus : esclave pour dette. Addictus : esclave pour dette. Dans la Rome ancienne celui qui n’avait payé ses dettes Dans la Rome ancienne celui qui n’avait payé ses dettes

à quelqu’un était à quelqu’un était saisisaisi et donné comme esclave à cette et donné comme esclave à cette personne. Son corps était donné à cette personne en personne. Son corps était donné à cette personne en paiement de la dette.paiement de la dette.

Reste utilisé dans ce même contexte juridique jusqu’au Reste utilisé dans ce même contexte juridique jusqu’au moyen âge en Europe occidentale.moyen âge en Europe occidentale.

C’est dans les pays anglo-saxons que le terme C’est dans les pays anglo-saxons que le terme d’addiction apparaît initialement en psychiatrie, d’addiction apparaît initialement en psychiatrie, désignant les « toxicomanes ». S’étend ensuite.désignant les « toxicomanes ». S’étend ensuite.

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Une belle métaphoreUne belle métaphorecliniqueclinique

Concept d’addiction offre un éventail métaphorique Concept d’addiction offre un éventail métaphorique particulièrement riche particulièrement riche

Addiction : contrainte par corpsAddiction : contrainte par corps

Addiction = Perte de liberté face à la substanceAddiction = Perte de liberté face à la substance

L’accent est mis :L’accent est mis : 1) sur le don de soi Dictus ad : adjugé à, donné à, 1) sur le don de soi Dictus ad : adjugé à, donné à,

adonné à, il s’adonne à l ‘alcooladonné à, il s’adonne à l ‘alcool

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Une belle métaphore suiteUne belle métaphore suite

2) sur la contrainte sur la lutte compulsive 2) sur la contrainte sur la lutte compulsive 3) sur la culpabilité (dette non payée)3) sur la culpabilité (dette non payée) 4) sur la condamnation4) sur la condamnation 5) sur l’officialisation de la punition son caractère visible 5) sur l’officialisation de la punition son caractère visible

et publicet public 6) sur le prix à payer (la contrainte par corps)6) sur le prix à payer (la contrainte par corps) 7) sur le renoncement à son identité de sujet pour une 7) sur le renoncement à son identité de sujet pour une

identité de toxicomane/d’alcooliqueidentité de toxicomane/d’alcoolique

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Modalités de consommationModalités de consommation

USAGEUSAGE

ABUSABUS

Conduites addictivesConduites addictives DEPENDANCEDEPENDANCE

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USAGEUSAGE N’entraîne pas de dommageN’entraîne pas de dommage N’est pas considéré comme pathologiqueN’est pas considéré comme pathologique Mais certaines formes d’usage comportent des risquesMais certaines formes d’usage comportent des risques

> USAGE A RISQUE> USAGE A RISQUEConsommation qui dans certaines circonstances est Consommation qui dans certaines circonstances est susceptible d’entraîner des dommages.susceptible d’entraîner des dommages.♦ ♦ Risque situationnel (conduite d’automobiles, de motos, Risque situationnel (conduite d’automobiles, de motos, de machines et également la grossesse)de machines et également la grossesse)♦ ♦ Risque quantitatif ou consommation au-delà de Risque quantitatif ou consommation au-delà de certaines quantités, c’est-à-dire la consommation certaines quantités, c’est-à-dire la consommation régulièrement excessive de substances psychoactivesrégulièrement excessive de substances psychoactives

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ABUS OU USAGE NOCIFABUS OU USAGE NOCIF Existence de complications somatiques ou Existence de complications somatiques ou

psychiatriques, de dommages sociaux, familiaux ou psychiatriques, de dommages sociaux, familiaux ou juridiquesjuridiques

Relation pathologique au produit sans atteindre le niveau Relation pathologique au produit sans atteindre le niveau de dépendancede dépendance

Sous estimation et sous verbalisationSous estimation et sous verbalisation

Banalisation et prosélytismeBanalisation et prosélytisme

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Les critères diagnostiques de Les critères diagnostiques de l’abusl’abus

A- Utilisation répétée d’une substance conduisant à une A- Utilisation répétée d’une substance conduisant à une altération du fonctionnement et à une souffrance altération du fonctionnement et à une souffrance cliniquement significative caractérisée par la présence cliniquement significative caractérisée par la présence d’au moins une des manifestations suivantes :d’au moins une des manifestations suivantes :

incapacité de remplir des obligations majeures incapacité de remplir des obligations majeures (au (au travail, à l’école ou à la maison)travail, à l’école ou à la maison)

situations physiques dangereuses (ex: auto)situations physiques dangereuses (ex: auto) problèmes judiciaires répétésproblèmes judiciaires répétés problèmes interpersonnels et sociaux problèmes interpersonnels et sociaux

(bagarres…)(bagarres…)

B- Sans atteindre le niveau de dépendanceB- Sans atteindre le niveau de dépendance

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Les critères diagnostiques de la Les critères diagnostiques de la dépendancedépendance

Utilisation d’une substance, altération du fonctionnementUtilisation d’une substance, altération du fonctionnementet souffrance clinique, > 3 critères sur 7 :et souffrance clinique, > 3 critères sur 7 :1- tolérance (besoin d’1- tolérance (besoin d’↑ quantité pour obtenir effet désiré/ effet ↑ quantité pour obtenir effet désiré/ effet

diminué en cas d’usage continu de la même quantité de diminué en cas d’usage continu de la même quantité de substance)substance)

2- syndrome de sevrage2- syndrome de sevrage3- quantité ou durée plus importante que prévue3- quantité ou durée plus importante que prévue4- désir ou efforts infructueux pour réduire ou contrôler l’utilisation de 4- désir ou efforts infructueux pour réduire ou contrôler l’utilisation de

la substancela substance5- beaucoup de temps passé pour se procurer la substance, la 5- beaucoup de temps passé pour se procurer la substance, la

consommer ou récupérer de ses effetsconsommer ou récupérer de ses effets6- abandon ou réduction d’importantes activités sociales, 6- abandon ou réduction d’importantes activités sociales,

occupationnelles ou de loisirsoccupationnelles ou de loisirs7- l’utilisation est poursuivie malgré l’existence d’un problème 7- l’utilisation est poursuivie malgré l’existence d’un problème

physique ou psychologique en lien avec le produitphysique ou psychologique en lien avec le produit

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La dépendanceLa dépendance

- - Psychopathologie évolutivePsychopathologie évolutive

installation post-adolescence – adulte jeuneinstallation post-adolescence – adulte jeune

1ères demandes de soins tardives1ères demandes de soins tardives

trouble au long courstrouble au long cours

rechutesrechutes

- L’attrait des produits et l’ambivalence face à l’abstinence- L’attrait des produits et l’ambivalence face à l’abstinence

- Polydépendance- Polydépendance

- Les renforcements positifs et négatifs- Les renforcements positifs et négatifs

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Ce qui se passe au Ce qui se passe au niveau du cerveauniveau du cerveau

Il ne s’agit pas simplement d’une question de Il ne s’agit pas simplement d’une question de volonté… volonté…

Il existe une altération de mécanismes Il existe une altération de mécanismes cérébrauxcérébraux

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État SecondÉtat Normal

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État SecondÉtat Normal

Adaptation

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État SecondÉtat Normal

Adaptation

Dépendance

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État SecondÉtat Normal

Adaptation

Dépendance

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Neurobiologie de Neurobiologie de l’addictionl’addiction

Les altérations neurobiologiques qui sous-tendent les Les altérations neurobiologiques qui sous-tendent les comportements addictifs touchent le « système de récompense ».comportements addictifs touchent le « système de récompense ».

Ce système est programmé et formaté dès l’enfance en fonction Ce système est programmé et formaté dès l’enfance en fonction des expériences précoces de plaisirs et de déplaisirs corporels, puis des expériences précoces de plaisirs et de déplaisirs corporels, puis des expériences émotionnelles liées à la qualité du maternage et au des expériences émotionnelles liées à la qualité du maternage et au développement des liens d’attachement. Il apprend à reconnaître développement des liens d’attachement. Il apprend à reconnaître très précocement ce qui est bon ou mauvais pour soi, ce dont on très précocement ce qui est bon ou mauvais pour soi, ce dont on peut s’approcher et ce qu’il faut éviter puis, par extension, les peut s’approcher et ce qu’il faut éviter puis, par extension, les individus et les situations susceptibles de nous faire du bien et ceux individus et les situations susceptibles de nous faire du bien et ceux et celles qu’il convient d’éviter.et celles qu’il convient d’éviter.

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Neurobiologie de Neurobiologie de l’addictionl’addiction

Le neuromédiateur clé du système deLe neuromédiateur clé du système de récompense est la récompense est la dopaminedopamine. Les drogues activent directement le système . Les drogues activent directement le système de récompense en y augmentant la concentration en de récompense en y augmentant la concentration en dopamine.dopamine.

La dopamine est impliquée dans l’auto-administration La dopamine est impliquée dans l’auto-administration répétitive du stimulus qu’il s’agisse de récompenses répétitive du stimulus qu’il s’agisse de récompenses naturelles (aliments, boissons, activité sexuelle) ou de naturelles (aliments, boissons, activité sexuelle) ou de drogues.drogues.

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Cortexpréfrontal

Noyauaccumbens

ATV

 

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Facteurs de risque et de Facteurs de risque et de vulnérabilité aux vulnérabilité aux

addictionsaddictions

Les hommes ne sont pas égaux devant la drogue.

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Une période à risque : Une période à risque : l’adolescencel’adolescence

sur le plan psychologiquesur le plan psychologique sur le plan identitairesur le plan identitaire sur le plan neurobiologiquesur le plan neurobiologique

L’adolescence et la post-adolescence sont justement les L’adolescence et la post-adolescence sont justement les périodes où on clame un désir de périodes où on clame un désir de liberté…liberté…

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Les facteurs individuels de Les facteurs individuels de vulnérabilitévulnérabilité

TEMPERAMENTTEMPERAMENTEn relation avec les facteurs de personnalité, le tempérament peutEn relation avec les facteurs de personnalité, le tempérament peut

intervenir comme un ensemble d’attitudes, de conduites et deintervenir comme un ensemble d’attitudes, de conduites et de

comportements stables dans le temps, dont certains se sont révéléscomportements stables dans le temps, dont certains se sont révélés

particulièrement prédictifs de la survenue d’un trouble lié à l’utilisationparticulièrement prédictifs de la survenue d’un trouble lié à l’utilisation

d’alcool et de drogues à l’adolescence.d’alcool et de drogues à l’adolescence.- Un niveau élevé de recherche de sensationsUn niveau élevé de recherche de sensations- Un niveau élevé de recherche de nouveautésUn niveau élevé de recherche de nouveautés- Un faible évitement du dangerUn faible évitement du danger- Un niveau élevé d’activités comportementales associées à de Un niveau élevé d’activités comportementales associées à de

faibles capacités attentionnellesfaibles capacités attentionnelles- Un niveau élevé de réactivité émotionnelleUn niveau élevé de réactivité émotionnelle

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Les facteurs individuels de Les facteurs individuels de vulnérabilitévulnérabilité

- Un retour lent à l’équilibre après un stressUn retour lent à l’équilibre après un stress- Une faible estime de soiUne faible estime de soi- L’autodépréciationL’autodépréciation- La timiditéLa timidité- Les réactions émotionnelles excessivesLes réactions émotionnelles excessives- La difficulté à faire face aux événements et à établir des relations La difficulté à faire face aux événements et à établir des relations

stables et satisfaisantesstables et satisfaisantes- Les difficultés à résoudre des problèmes interpersonnelsLes difficultés à résoudre des problèmes interpersonnels

TROUBLES PSYCHIATRIQUES COMORBIDESTROUBLES PSYCHIATRIQUES COMORBIDESDont les troubles de la personnalité et les troubles deDont les troubles de la personnalité et les troubles del’humeurl’humeur

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Les facteurs de vulnérabilité liés à Les facteurs de vulnérabilité liés à l’environnementl’environnement

Plus les facteurs d’exposition sont élevés, moins il est Plus les facteurs d’exposition sont élevés, moins il est nécessaire d’avoir une forte vulnérabilité individuelle (ex nécessaire d’avoir une forte vulnérabilité individuelle (ex de l’alcoolisme d’entraînement). A l’inverse, lorsque de l’alcoolisme d’entraînement). A l’inverse, lorsque l’exposition est faible, on retrouvera d’importants l’exposition est faible, on retrouvera d’importants facteurs de vulnérabilité (exemple de l’héroïne).facteurs de vulnérabilité (exemple de l’héroïne).

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Les facteurs de vulnérabilité liés à Les facteurs de vulnérabilité liés à l’environnementl’environnement

Facteurs culturels et sociauxFacteurs culturels et sociaux

Facteurs familiauxFacteurs familiaux

Rôle des pairs : joue un rôle majeur dans l’initiation à la Rôle des pairs : joue un rôle majeur dans l’initiation à la consommation à l’adolescence, complétée par la suite consommation à l’adolescence, complétée par la suite par un rôle renforçateur dans le choix du groupe de pairs par un rôle renforçateur dans le choix du groupe de pairs dans lequel circulent des substances. Il peut aussi être dans lequel circulent des substances. Il peut aussi être un facteur d’abstinence.un facteur d’abstinence.

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Vulnérabilité génétiqueVulnérabilité génétique

Familles de toxicomanes : taux élevé d’alcoolismes, Familles de toxicomanes : taux élevé d’alcoolismes, de toxicomanies, de personnalités antisociales de toxicomanies, de personnalités antisociales (Rounsaville, 1991)(Rounsaville, 1991)

Etudes de jumeaux élevés séparément montrent une vulnérabilité génétique commune à ces comportements (Grove, 1990) :

Consommation de drogue Consommation d’alcool Personnalités antisociales

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Approche psychologique : La conduite ordalique

Donne à l’accident sa chance

en appelle au Jugement de Dieu

qui décide le faire vivre ou mourir

= frôler la mort pour se sentir protégé

Sports à risque

Passion du jeu

Toxicomanie

Certaines tentatives de suicide répétitives

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Aux Antilles,Aux Antilles,

Le cannabis et le crack/cocaïne sont les Le cannabis et le crack/cocaïne sont les deux produits illicites consommés aux deux produits illicites consommés aux Antilles.Antilles.

Polydépendance : alcool, tabac, cannabis, Polydépendance : alcool, tabac, cannabis, crack/cocaïnecrack/cocaïne

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CannabisCannabis

Produit illicite le plus répandu en Martinique, herbeProduit illicite le plus répandu en Martinique, herbe Niveaux de consommation inférieurs à la moyenne nationale aussi Niveaux de consommation inférieurs à la moyenne nationale aussi

bien chez les jeunes que chez les adultesbien chez les jeunes que chez les adultes Mais comparables à ceux de la Guadeloupe ou d’autres îles de la Mais comparables à ceux de la Guadeloupe ou d’autres îles de la

CaraïbeCaraïbe Consommations : tendance à l’augmentationConsommations : tendance à l’augmentation Plante originaire de l’HimalayaPlante originaire de l’Himalaya Dérivé du plan femelle de Dérivé du plan femelle de Cannabis sativaCannabis sativa Trois formes :Trois formes :

herbe : marijuana (feuilles, tiges et fleurs séchées)herbe : marijuana (feuilles, tiges et fleurs séchées) Haschisch : shit (résine à partir des fleurs séchées)Haschisch : shit (résine à partir des fleurs séchées) HuileHuile

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CocaïneCocaïne

Cocaïne ou benzoylméthylecgonine (CCocaïne ou benzoylméthylecgonine (C1717HH2121NONO44)) Alcaloïde extrait des feuilles de cocaïer (Alcaloïde extrait des feuilles de cocaïer (Erythroxylon Erythroxylon

coca) coca) séchées séchées originaire d’Amérique du Sudoriginaire d’Amérique du Sud peut être : peut être :

• snifféesniffée• mastiquée, mâchéemastiquée, mâchée• injectée par voie intra-veineuseinjectée par voie intra-veineuse• fuméefumée

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CocaïneCocaïne

chlorhydrate de cocaïne chlorhydrate de cocaïne Cocaïne sniffée :Cocaïne sniffée :

• absorption par la muqueuse nasaleabsorption par la muqueuse nasale• effet de vasoconstriction localeeffet de vasoconstriction locale• effet rapide (3 minutes) et bref (30 minutes à 1H)effet rapide (3 minutes) et bref (30 minutes à 1H)

Hydrosoluble, donc injectableHydrosoluble, donc injectable Thermolabile, donc impossible à fumerThermolabile, donc impossible à fumer

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CocaïneCocaïne

Crack :Crack : cocaïne-base ou « free base »cocaïne-base ou « free base »

• thermostable ; fumablethermostable ; fumable• se transforme en gaz lorsque chauffé (sublimation)se transforme en gaz lorsque chauffé (sublimation)• absorption pulmonaire massive et illimitée (70 mabsorption pulmonaire massive et illimitée (70 m22))• effet quasi-immédiat (quelques secondes) et bref effet quasi-immédiat (quelques secondes) et bref

(8 à 10 minutes)(8 à 10 minutes)• syndrome de manque très rapidesyndrome de manque très rapide

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GARDEZ VOTRE CERVEAU EN BONNE SANTEGARDEZ VOTRE CERVEAU EN BONNE SANTE

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