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““L’ematologia nella pratica L’ematologia nella pratica

clinica del Medico di clinica del Medico di

Medicina GeneraleMedicina Generale””Medicina GeneraleMedicina Generale””

Medolla, 27/10/2010Medolla, 27/10/2010

ANEMIAANEMIA

Dott.ssa A. PietramaggioriDott.ssa A. Pietramaggiori

Definizione di ANEMIADefinizione di ANEMIA

• E’ uno dei maggiori problemi di salute pubblica

(25% della popolazione mondiale).

• Con il termine di anemia si intende una • Con il termine di anemia si intende una

riduzione della massa totale di globuli rossi.

• La determinazione della massa eritrocitaria

mediante marcatura dei GR permetterebbe di

definire con certezza una situazione di anemia

costoso e di non agevole esecuzione.

• Pertanto uno stato anemico viene definito sulla

base della riduzione dei valori di emoglobina

(Hb) nel sangue e di ematocrito (Ht).

• Attenzione a condizioni particolari

(disidratazione, emodiluizione, gravi emorragie)

• Secondo i criteri della World Health • Secondo i criteri della World Health

Organization:

si intende per anemia un valore di Hb < 13 g/dl

per il sesso maschile e Hb < 12 g/dl per il sesso

femminile.

• Numero di GR (espresso in milioni/mmc): no per diagnosi, ne’ per entita’ anemia

• MCV (volume corpuscolare medio) che indica le dimensioni medie dei GR

• MCH (contenuto emoglobinico corpuscolare medio)corpuscolare medio)

• MCHC (concentrazione emoglobinica corpuscolare media)

• Anisocitosi: GR di diverse dimensione

• Poichilocitosi: GR di forme diverse

• Reticolociti: indicativi della produzione di GR.

Vademecum pratico di orientamento Vademecum pratico di orientamento

diagnosticodiagnostico

1. Anemia ipocromica e/o microcitica

2. A. normocromica macrocitica con reticolociti ridotti

3. A. normocromica normocitica con 3. A. normocromica normocitica con reticolociti ridotti

4. A. normocitica o macrocitica con reticolociti elevati

Anemia ipocromica e/o microciticaAnemia ipocromica e/o microcitica

• Anemia sideropenica (frequenza, cause)

• Talassemia (depressione o abolizione della sintesi

di una o piu’ catene globiniche strutturalmente normali:

anemia da eritropiesi inefficace e ridotta sopravvivenza

eritrocitaria. Alfa (Sud Est Asiatico). Beta (bacino eritrocitaria. Alfa (Sud Est Asiatico). Beta (bacino

mediterraneo e Italia): omozigote m di Cooley ed

eterozigote: trait, ca 2 milioni in Italia.

• Anemie sideropessiche m.infettive croniche

(TBC, osteomielite, endocardite batterica,ascesso

polmonare, sifilide), processi infiammatori cronici (AR,

LES, enterite regionale, colite ulceroemorragica), cancro,

patolgie onco-ematologiche.

Anemia sideropenicaAnemia sideropenica

• Rappresenta il 50% dei casi di anemia.

• Sintomi Hb/ferro: astenia, annessi cutanei, interessamento delle mucose, amenorrea, disturbi psichici, SNC, SNP, sistema immunitario, sistema muscolare, sistema immunitario, sistema muscolare, sistema endocrino, sistema cardio-polmonare. Parto prematuro, basso peso alla nascita.

• Iposiderosi tessutale senza anemia, poi anemia

• Ipoferritinemia, ipotransferrinemia insatura e tot., riduzione saturazione transferrina, iposideremia,

Anemia sideropenicaAnemia sideropenicaCause:

1. Incrementata perdita di ferro: emorragia acuta, perdita

emorragica cronica a livello gastroenterico (uomini e donne in menopausa), genitourinario (mestruale + frequente), polmonare; cancro, malformazioni vascolari, donazioni di sangue

2. Ridotto apporto dietetico: dieta vegetariana, 2. Ridotto apporto dietetico: dieta vegetariana,

malnutrizione, demenza, patologie psichiatriche

3. Ridotto assorbimento: terapia antiacida o pH gastrico

elevato, morbo celiaco, malattie intestinali infiammatorie, gastrectomia parziale.

4. Aumentata richiesta di ferro: gravidanza, allattamento


Terapia:

1. Correzione delle cause

2. Correzione della carenza marziale: Q di ferro elementare in un soggetto adulto e’ di ca 3000 mg (45 mg/Kg); 2/3 di questo pool e’ legato mg (45 mg/Kg); 2/3 di questo pool e’ legato all’Hb e ca 1/3 nei depositi.

3. Esclusa anemia severa, considerando che viene assorbito il 10% del ferro totale somministrato, la posologia (per ciclo) di ferro deve essere di 5000 mg (= 500 mg assorbito)


• Risposta alla terapia: reticolocitosi (3-7 gg),

incremento Hb (in 2-4 settimane)

• Dopo un ciclo (5000 mg) Hb di ca 2 g/dl.

• NB il ferro solfato contiene in una cp il doppio di • NB il ferro solfato contiene in una cp il doppio di

ferro rispetto ai preparati di ferro gluconato e

maltoso

• NB Considerare il ferro elementare contenuto

nel preparato (ca 1/5 del dosaggio della cp ad

es per il ferro solfato)


Sostanze che

interferiscono con

Caffe’, tea, latte,

cereali, fibre

Vitamina C

Supplementi

alimentari,

Alimenti “acidi”:

es. pomodoro, interferiscono con

l’assorbimento di

ferro

alimentari,

multivitaminici

con Ca, Zn,

Manganese,

rame

es. pomodoro,

agrumi

Antiacidi, anti

H2, IPP

Antibiotici

(chinolonici e

tetracicline


• Ferro da assumere tra i pasti o alla sera (prima di andare a dormire).

• Compliance

• Effetti collaterali (gastroenterici; ferro ev: • Effetti collaterali (gastroenterici; ferro ev: cefalea, malessere, sensazione di calore, anafilassi)

• Anemie sideropeniche refrattarie (gastrite atrofica autoimmune, gastrite HP, malassorbimento, perdita persistente.


Iter diagnostico:

1) Emocromo: ipocromia e microcitosi, Hb, piastrine, GB

2) Anamnesi 2) Anamnesi

3) EO

4) Striscio SP


5) Assetto marziale (sideremia, transferrina, ferritina):

Ferro Trans

ferrina

Ferriti

na

a. sideropenica

6) Hb ELF (beta tal: HbA2 elevata 4-8%, NB puo’ essere sottostimato in caso di concomitante sideropenia).

penica

a. sideropessi

ca

Talas

semia

Anemia normocromica macrocitica Anemia normocromica macrocitica

con reticolociti ridotticon reticolociti ridotti

• Anemia megaloblastica da carenza di vitamina B12 (20% nella popolazione dei paesi industrializzati; food-cobalamin malabsorption syndrome, a. perniciosa, apporto insuff con la dieta, malassorbimento post chirurgico, idiopatica)

• Anemia da carenza di acido folico insuff • Anemia da carenza di acido folico insuff introduzione con la dieta (anziani, alcolisti), malassorbimento, aumentata richiesta (gravidanza, allattamento), alterato metabolismo (framaci inibitori diidrofolato reduttasi: MTX pirimidine, antivirali)

• S. mielodisplastiche (a. refrattaria, a refrattaria con sideroblasti e a refrattaria con eccesso di blasti)

A. normocromica, macrocitica con A. normocromica, macrocitica con

reticolociti ridottireticolociti ridotti

Iter diagnostico

1) Emocromo: macrocitosi, Granulociti ipersegmentati, leuco-piastrinopenia, nelle epatopatie acantocitinelle epatopatie acantociti

2) Anamnesi

3) EO (glossite, ragadi labiali…), EON

4) Striscio SP

A. normocromica, macrocitica con A. normocromica, macrocitica con


• Dosaggio acido folico (vn 6-21 ng/ml) e vitamina B12 (140.900 ng/ml)

• Cause malassorbimento, EGDS, (Test di Schilling).di Schilling).

• Mieloaspirato/BOM.

Anemia normocromica, normocitica Anemia normocromica, normocitica

con reticolociti ridotticon reticolociti ridottiLa maggior parte di questo tipo di anemie sono dovute a insuff

produzione midollare

1) Anemia aplastica o aplasia midollare (cell.staminale

totipotente; acquisite o eredo-familiari (a. Fanconi); idiopatiche o secondarie)

2) Aplasia pure della serie rossa (danno selettivo sulle cellule

eritropoietiche

3) Mieloftisi

4) A. secondaria a insufficienza renale (emolisi, Epo)

5) Ipoplasia midollare secondaria a endocrinopatia(ipopituitarismo sec a deficit ormone crescita, disfunzioni tioidee in partic

mixedema)

A. normocromica, normocitica con A. normocromica, normocitica con


Iter diagnostico

1. Emocromo

2. Anamnesi

3. EO3. EO

4. Esame funzionalita’ renale, TSH

5. Mieloaspirato/BOM

Anemia normocitica o macrocitica Anemia normocitica o macrocitica

con reticolociti elevaticon reticolociti elevati

Il midollo emopoietico e’ funzionalmente normale e

pertanto cerca di compensare l’anemia con l’aumento

dell’eritropoiesi, nonche’ con il rilascio in circolo di

reticolociti.

1. Anemia da perdita emorragica

2. Anemia da ridotta vita media eritrocitaria

(anemie emolitiche

A. Normocitica o macrocitica con A. Normocitica o macrocitica con

reticolociti elevatireticolociti elevatiA. emolitiche congenite

da cause intraglobulari:

• Sferocitosi ereditaria

• Ellissocitosi ereditaria

• Emoglobinopatie da alterazioni strutturali delle catene globiniche

• S. talassemiche

A. emolitiche acquisite

da cause intraglobulari

• EPN

Da cause extraglobulari

• Da agenti infettivi

• Da agenti chimici

• Da agenti fisici• S. talassemiche

• Anemie enzimopeniche

• Da agenti fisici

• Da autoanticorpi

• Reazioni emolitiche trasfusionali

• Malattia emolitica del neonato

• Da distruzione meccanica (emoglobinuria da marcia

• Malattia microangiopatica (CID, PTT), valvole cardiache.

• ipersplenismo


reticolociti elevatireticolociti elevati

Iter diagnostico:

1. Emocromo: reticolociti

2. Anamnesi

3. EO 3. EO (emorragia, emoglobinuria, splenomegalia,

ittero)

4. Striscio SP


reticolociti elevatireticolociti elevati

1. Indici di emolisi: aptoglobina, LDH, bilirubina

indiretta, reticolociti, esame urine completo

2. Test di Coombs diretto e indiretto

3. Ecografia addome

4. Test resistenze osmotiche4. Test resistenze osmotiche

5. Dosaggio enzimi eritrocitari

6. Hb ELF

Anemia nell’anzianoAnemia nell’anziano

• > 10% delle persone > 65 anni e’ anemica

• > 20% delle persone > 85 anni

• 50% delle persone in case protette

Cause:

• 1/3 deficit nutrizionale• 1/3 deficit nutrizionale

• 1/3 malattia cronica o IRC

• 1/3 non spiegata

• Occasionalmente AEAI, neoplasie maligne, MDS

NB: nei pz anziani anche un’anemia moderata aumenta l’incidenza di mortalita’ e morbilita’.

Grazie per

l’attenzionel’attenzione

BibliografiaBibliografia• Agnihotri P “Chronic anemia and fatigue in elderly patients: results of the first randomized double-

blind placebo-controlled cross-over study with epoetin alfa” Blood, 106 abstract 3553, 2005• Andres E et al “Oral cobalamin therapy for the treatment of patients with food-cobalamin

malabsorption” Am J Med, 111:126-9, 2001• Andres E et al “Oral cobalamin (daily dose of 1000 mcg) therapy for the treatment of patients with

pernicious anemia” An open label study of 10 patients” Curr Ther Research, 66:13-22, 2005. Blood , 112:219-230, 2008

• Andrews N.C. “Forging a field: the golden age of iron biology” • Beutler E et al “Iron deficiency and overload” Hematology Am Soc Hematol Educ Program, 40-61,

2003.• Bolaman Z et al “Oral versus intramuscolar cobalamin treatment in megaloblastic anemia: a

single-center, prospective, randomized, open-label study” Clin Ther, dec 25(12):3124-34, 2003 single-center, prospective, randomized, open-label study” Clin Ther, dec 25(12):3124-34, 2003 • Carmel R “Malabsorption of food cobalamin” Baillieres Clin Haematol, 8:639-55, 1995. • Carmel R. “Current concepts in cobalamin deficiency” Ann Rev Med, 51:357-75, 2000.• Clark SF “Iron deficiency anemia: diagnosis and management” Curr Opin Gastroenterol, 25:122-

128, 2009.• Cook JD “Diagnosis and management of iron-deficiency anaemia”Best PracRes Clin Haematol,

18: 319-332, 2005.• CulletonBF et al “Impact of anemia on hospitalization and mortality in older adults” Blood,

107:3841-3846, 2006• Dali-Youcef N, Andres E “An update on cobalamine deficiency in adults” Q J Med, 102:17-28,

2009

• De domenico I et al “The molecular mechanism of hepcidin-mediated ferroportin down-regulation” Mol Biol Cell. 18:2569-2578, 2007

• Denny SD et al “Impact of anemia on mortality, cognition, and function in community-dwelling elderly” Am J Ned 119:327-334, 2006

• Eisenstaedt R et al “Anemia in the ederly: current understanding and emerging concepts” Blood Review, 20:213-226, 2006

• Falkingham M et al. “The effects of oral iron supplementation on cognition in older children an adults: a systematic rewiev and meta-analysis” Nutrition Journal 9:4, 2010.loerythropoietin and low levels of pro inflammatory markers” Br J Haematol, 136:849-855, 2007

• Ferrucci L “Unexplained anaemia in older persons is characterised by • Gasbarrini A, Franceschi F et al “Extradigestive manifestation of helicobacter Pylorigastric

infection” Gut, 45 suppl 1:I9-I12, 1999.• Grantham-Mc Gregor et al “A rewiev of studies on the effect of iron deficiency on cognitive

development in children” Journal of Nutrition, 131:6495-6685, 2001 • Grimley CE “Correction of anaemia of chronic disease (ACD) with small doses of recombinant • Grimley CE “Correction of anaemia of chronic disease (ACD) with small doses of recombinant

erythropoietinabstract” Br J Haematol, 121 (suppl 1): 95, 2003• Hershko C “Refractory iron deficiency anemia” Extended abstracts, ISH EAD, Budapest, 29/08-

2/09/2007. • Iannotti LL et al “Iron supplementation in early childhood: health benefits and risks” American

Journal of Clinical Nutrition, 84: 1261-1276, 2006.• Izaks GJ et al “The definition of anemia in older persons” JAMA, 281:1714-7, 1999• Kemma EH et al”Hepcidin: from discovery to differential diagnosis” Haematologica 93:90-97,

2008. • Levy JE et al “Transferrin receptor is necessary for development of erythrocytes and the nervous

system” Nat Genet. 21:396-399, 1999

• Loukili NH et al “Update of pernicious anemia. A retrospective study of 49 cases” Rev Med Interne, 25:556-561, 2004”

• Michael A et al “individualized treatment for iron-deficiency anemia in adults” the American Journal of Medicine 121, 943-948, 2008.

• Nemeth E et al “Hepcidin regulates cellular iron efflux by binding to ferroportin and inducing its internalization” Science 306:2090-2093, 2004

• Pate KV “Epidemiology of anemia in older adults” Sem Hematol, 45(4):210-217, 2008

• Peterson WL et al “Helicobacter Pylori-related disease: guidelines for testing and treatment” Arch Intern Med, 160:1285-1291, 2000.

• Provan D. “Mechanisms and management of iron deficiency anemia” Br J Haematol, 105 (suppl 1): 19-26, 1999.

• Reynolds E “Vitamin B 12, folic acid, and the nervous system” Lancet Neurol, 5:949-60, 2006

• Toh BH et al “Pernicious anemia” N Engl J Med, 337:1441-8, 1997.

• Viteri FE “Importance of pre-pregnancy and pregnancy iron status: can long-term weekly preventive iron and folic acid supplementation achieve desiderable and safe status?” Nutrition Rewiev, vol 63, n 12 S65-S77, 2005

• Xin-Hua Qu et al “Does Helicobacter Pylori infection play a role in iron deficiency anemia? A meta-analysis” World J Gastroenterol feb. 21; 16(7):886-896, 2010

• Weiss G et al “Anemia of chronic disease” N Engl J Med, 352:1011-23, 2005

• Weizer-Stern O et al “Hepcidin, a key regulator of iron metabolism, is transcriptionally activated by p53” Br J • Weizer-Stern O et al “Hepcidin, a key regulator of iron metabolism, is transcriptionally activated by p53” Br J Haematol. 138:253-262, 2007

• World Health Organization, The United Nations Children’s Fund, United NationsUniversity. “Iron deficiency anaemia: assessment, prevention, and control” 27/07/2004.

• World Health Organization: “Worldwide prevalence of anemia1993-2005:WHO global data base on anemia; Geneva, Switzerland: WHO 2008.

• Vidal-AlaballJ et al “Oral vit B12 versus intramuscolar vit B12 for vit B12 deficiency” Cochrane Database Syst Rev, CD004655, 2005.

• Zimmerman MB et al “Nutritional iron deficiency” Lancet, 370: 511-520, 2007.

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