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UNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAHFACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE

FES

Année Thèse N° /2015 042 15

UNIVERSITE SIDI MOHAMMEDBEN ABDELLAH

FES

LE DIABETE DE TYPE 1 CHEZ L’ENFANT :EPIDEMIOLOGIE ET FACTEURS ASSOCIES

A L’ACIDOCETOSE ET A SA SEVERITE(A propos de 183 cas)

THESEPRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 03/03/2015

PAR

Né le 08 Janvier 1986 à NADORMr. TAHOURI ANASS

POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE

MOTS-CLES :Diabéte type 1 - Enfant - Épidémiologie -l’acidocétose - acidocétose sévère

JURYM.

Professeur. ABOURAZZAK SANA

Professeur. HARANDOU MUSTAPHA

ProfesseurM .

ProfesseurM. LABIB SMAEL

Professeur

HIDA MOUSTAPHA........................................................de Pédiatrie

M ......................................................agrégé de Pédiatrie

M .................................................d’Anesthésie réanimation

me EL FAKIR SAMIRA......................................................agrégé d’Epidémiologie clinique................................................................

agrégé d’Anesthésie réanimation

JUGES

PRESIDENT

Facteur de risque

RAPPORTEUR

: épidémiologie et facteurs associées à Thèse 042/15

M. TAHOURI ANASS 1

PLAN


M. TAHOURI ANASS 2

LISTE DES FIGURES ..................................................................................... 4 LISTE DES ABREVIATIONS ........................................................................... 5 INTRODUCTION ......................................................................................... 8 MATERIELS ET METHODES ........................................................................ 11

I MATERIELS DE L'ETUDE .............................................................................. 12 1 - Type et lieu de l'étude : .................................................................. 12 2 Nos principaux objectifs sont : ....................................................... 12 3 Population étudiée : ....................................................................... 12

II- METHODE DE L'ETUDE ............................................................................... 14 1 - Variables recueillis : ....................................................................... 14 2- Groupe de ; ACD+ ; ACD++). .......................... 16 3- Analyse Statistique .......................................................................... 18

RESULTATS ............................................................................................. 20 I - ETUDE DISCRIPTIVE ................................................................................... 21

1 Analyse des paramètres épidémiologiques: ..................................... 21 1.1. Age de découverte de diabète : ................................................ 21 1.2. Sexe : ...................................................................................... 22 1.3. Scolarité :................................................................................. 23 1.4. Lieu de résidence : ................................................................... 24 1.5. Niveau socioéconomique : ........................................................ 24 1.6. Saison : .................................................................................... 26

2 - ANTECEDENTS: ...................................................................................... 31 2.1 - Personnels .................................................................................. 31 2.2 Familiaux .................................................................................... 34

3 - REVELATION DU DIABETE : ......................................................................... 35 3.1 - les prodromes : ........................................................................... 35 3.2 - Facteurs déclenchant : ................................................................ 35

4- EN HOSPITALIER : .................................................................................... 36 4.1 - secteur d'hospitalisation : ........................................................... 36 4.2 - : ............................................................................ 36 4.3 - : ............................................................. 37 4.4 - Para-clinique : ............................................................................ 39 4.5-thérapeutique : ............................................................................. 43

II - ETUDE ANALYTIQUE ................................................................................. 46 1 - Population étudiée ......................................................................... 46 2 - Analyse des paramètres épidémiologiques ..................................... 48 3 - Antécédents familiaux de diabète : ................................................. 53 4 - Circonstances de découverte du diabète : ....................................... 54 5 - En hospitalier : ............................................................................... 57


M. TAHOURI ANASS 3

6 - ............................................... 60 DISCUSSION ............................................................................................ 63

I - EPIDEMIOLOGIE (DONNEES DE LA LITTERATURE): ............................................... 64 1- Dans le monde : .............................................................................. 65 2- En Europe : ...................................................................................... 69 3- Dans les pays arabes [1,106]: .......................................................... 70 4- Au Maroc : ....................................................................................... 72 5- Dans notre série : ............................................................................ 73

II - LES FACTEURS LIES AU MODE DE REVELATION PAR ACIDOCETOSE: .......................... 76 1- Age : ............................................................................................... 76 2 - Absence des atcd familiaux de diabete : .......................................... 77 3 - Niveau socioeconomique bas : ........................................................ 78 4 - Le retard et les erreurs diagnostiques: ............................................ 79 5 - Origine rurale : ............................................................................... 80 6 - .............................................. 80 7 - La presentation clinique : ................................................................ 80

III - Les ................................. 82 IV - Il faut noter que : finalement : ............................................................ 82 CONCLUSION .......................................................................................... 85 RESUMES ................................................................................................. 88 BIBLIOGRAPHIE ........................................................................................ 95 ANNEXE ................................................................................................ 110


M. TAHOURI ANASS 4

LISTE DES FIGURES Figure 1 ......................................................................................................... 21

Figure 2 : Répartition des enfants diabétiques selon le sexe ................................................................................................. 22

Figure 3 : La scolarité chez les enfants diabétiques ............................................................................................................... 23

Figure 4 : niveau socio-économique. .................................................................................................................................... 24

Figure 5 : Répartition des enfants diabétiques selon leurs assurances maladie ..................................................................... 25

Figure 6 : Répartition des enfants diabétiques en fonction de la saison diagnostic ................................................................ 26

Figure 7 : Réparti ......................................................... 27

Figure 8 ète en 2009 ........................................... 28

Figure 9 ........................................... 28

Figure 10 .......................................... 29

Figure 11 :Répartition des enfants diabétique .......................................... 29

Figure 12 .......................................... 30

Figure 13 : état de déshydratation chez les enfants diabétiques dans notre série ................................................................. 38

Figure 14 : la natrémie corrigée chez les enfants admis en DAC. .......................................................................................... 40

Figure 15 : la kaliémie mesurée chez les enfants admis en DAC............................................................................................ 41

Figure 16 : délai de passage à la voie sous cutanée. ............................................................................................................. 44

Figure 17 : Répartition des enfants en fonction de leur année de prise en charge diagnostique et mode de révélation

de diabète ........................................................................................................................................................................... 47

Figure

Courbe de tendance en pointillés. ......................................................................................................................................... 47

Figure 19 : formes de révélation du diabète de type 1. ......................................................................................................... 48

La figure 20 : la répartition des nouveaux cas de diabète de type 1 en fonction du sexe, et du mode

de présentation initiale ......................................................................................................................................................... 49

................................................................................... 50

.................................................. 51

... 51

Figure 24 : répartition des nouveau cas en fonction des années et des saisons ..................................................................... 52

..................................... 61

Figure 26: Taux d'incidence du DT1 chez les enfants de 0 à14 ans. ...................................................................................... 66

Figure 27: Incidence du DT1, standardisée sur l'âge, survenant avant l'âge de 14 ans entre 1990 et 1999, DIAMOND [1] ..... 68

Figure 28 : Incidence du di ................................................................. 69

................................................. 73


M. TAHOURI ANASS 5

LISTE DES ABREVIATIONS AAE : Anticorps Anti-Endomysium

AAG : Anticorps Anti-Gliadine

AAN : Anticorps anti-noyaux

AAT : Anticorps anti-thyroïdien

AATG : Ac anti-thyroglobuline

Ac anti LC1 : Anticorps anti anti-cytosol

Ac anti-LKM1 : Anti-microsomes de type 1

ACD + : Acidocétose

ACD++ : Acidocétose sévère

ADA : American Diabetes Association

ADD : Age de découverte du diabète

AI : Auto-immune

AMG : Amaigrissement

AML : Anti-muscles lisses

ATG : Anticorps anti-transglutaminase

ATCD : Anrécédents

ATPO/AATPO : Ac anti-thyro-peroxydase

AVP : Atrophie villositaire partielle

AVST : Atrophie villositaire subtotale

AVT : Atrophie villositaire totale

BJ : Biopsie jéjunale

BNSE : Bas niveau socio-économique

DCCT : Diabetes Control and Complications Trial

Dg : Diagnostic

DHA : Déshydratation

DS : Déviation standard


M. TAHOURI ANASS 6

DT1 : Diabète de type 1

DT2 : Diabète de type 2

ECG : Electrocardiogramme

ECBU : Examen cytobactériologique des urines

FC : Fréquence cardiaque

FR : Fréquence respiratoire

F : Fille

G : Garçon

GAD : Glutamate acide décarboxylase

H : Heure

HAI : Hépatite auto-immune

HAS : Haute autorité de santé

HGPO : Hyperglycémie provoquée par voie orale

HPIV : Hyperglycémie provoquée par voie intraveineuse

HTA : Hypertension artérielle

HTP : Hypertension portale

IA2A : Anticorps anti-tyrosine phosphatase

IAA : Anticorps anti-insuline

IAIHG : International Autoimmune Hepatitis Group

ICA : Anticorps anti-ilots de Langerhans

IL : Interleukine

INF : Inférieur

IP : Insuffisance pondérale

IPEX : Immunodysregulation polyendocrinopathy x linked

ISPAD : International society for pediatric and adolescent diabetes

L B : Lymphocyte B

L T : Lymphocyte T

LED : Lupus érythémateux disséminé


M. TAHOURI ANASS 7

LT3 : Trïodothyronine libre

LT4 : Tétraïodothyronine libre

MAI : Maladie auto-immune

MC

MTAI : Maladie thyroïdienne auto-immune

N : Nombre

NFS : Numération formule sanguine

NS : Non significatif

Nv : Nouveaux

OMS : Organisation mondiale de santé

PEA : Poly-endocrinopathie auto-immune

RAS : Rien à signaler

RD : Retard diagnostique

SN Resp : Signes Respiratoires

SAP : Seringue auto-pulsée

Sd : Syndrome

SN : Signes

SP : Symptome

SPP : Syndrome polyuro-polydépsique .

SUP : Supérieur

TG : Transglutaminase

Th1 : T helper 1

THAI : Thyroïdite auto-immune.

THO : Thyroïdite de Hashimoto

TR Consc : Troubles de conscience

TSH us : Thyréostimuline ultra-sensible

VMS : Vomissement


M. TAHOURI ANASS 8

INTRODUCTION


M. TAHOURI ANASS 9

-immune

e dont les

difficultés de prise en charge et les complications à moyen et à long terme

sont souvent responsables de répercussions néfastes sur la qualité de vie de

vital.

insulinodépendant (plus de 90 %) et de mécanisme auto-immun, avec présence

-anticorps dirigés contre le pancréas.

Depuis ces vingt dernières années, on note une incidence croissante du diabète

de type 1 à travers le monde [1-

développés en en voie de développement. Certains auteurs rapportent que

développement ou ceux en transition économique au cours des dernières décennies

[3,5].Dans cette perspective, nous devons nous interroger sur les moyens à mettre en

diagnostic.

selon les données européennes du groupe collaboratif EURODIAB,

maladie diabétique pour aboutir à un diagnostic plus précoce sans atteindre le stade


M. TAHOURI ANASS 10

Elle est la plus grande cause de mortalité et de morbidité dans le diabète de

Elle constitue le mode de révélation le plus redouté dans le diabète de type 1.

Des facteurs de risque prédisposant à sa survenue ont été montrés (ISPAD 2014)

[57].

Le retard diagnostique.

Le bas niveau socioéconomique.

Les pays ayant une prévalence basse de DT1.

Afin de mie

charge, nous avons réalisé une étude rétrospective visant à décrire le profil

épidémiologique du DT1 dans notre population et de présenter les circonstances

diagnostiques en centrant notre

identifier des facteurs associés à sa révélation inaugurale et sa sévérité, sur lesquels

nous pourrions intervenir pour un diagnostic plus précoce.


M. TAHOURI ANASS 11

MATERIELS ET METHODES


M. TAHOURI ANASS 12

I Matériels de l'étude 1 - Type et lieu de l'étude :

1 pris en charge au service de pédiatrie médicale (au Centre Hospitalier

Universitaire (CHU) de Fès), référés du service des urgences, ou de la

réanimation pédiatrique, hospitalisés soit, pour la première fois pour

diabète inaugural, ou bien pour rechute, entre le 1er Janvier 2009 et le 31

décembre 2013.

2 Nos principaux objectifs sont :

Décrire, dans un premier temps, le profil épidémiologique de diabète de

type 1 dans notre population, les changements subits dans le temps, et le

comparer aux autres populations et données de revue de la littérature.

Identifier, dans un deuxième temps, les facteurs associés, médicaux,

et à sa sévérité afin de cibler les populations à sur-risque.

3 Population étudiée :

Ont été inclus les enfants, âgés de moins de 18 ans, hospitalisés au service de

pédiatrie médicale (CHU de Fès) pour un diabète de type 1.


M. TAHOURI ANASS 13

Ont été exclus :

Les enfants présentant un autre type que le diabète de type 1.

Les enfants suivis en consultation ambulatoire et jamais, hospitalisés au

CHU de Fès.

Les enfants dont le recueil de données était impossible ou insuffisant.

lusion des cas de rechute. Cela a

abouti à une sélection finale de 149 nouveaux cas diagnostiqués diabétiques entre le

01/01/2009 et le 31/12/2013.


M. TAHOURI ANASS 14

II- Méthode de l'étude

préalablement établi afin de faciliter le recueil des données (anamnestiques ;

cliniques

et saisi sur un fichier Excel et analysé par SPSS 20.00

Nous avons considéré chaque enfant diagnostiqué pour un diabète de

type 1, insulinotraité. La définition du diabète sucré repose sur les critères

clinico- .

Les critères diagnostiques du diabète sont basés sur la mesure des

concentrations plasmatiques de glucose (glycémie) et la présence ou l'absence de

symptômes.

(200 mg / dL) ou.

ou.

0mg / dl) (le test doit être effectué

en utilisant une charge de glucose contenant l'équivalent de 75 g de glucose

dissous dans l'eau ou 1,75 g / kg de poids corporel au maximum de 75

g ou.

HbA1c >6.5%.

1 - Variables recueillis :

La collecte des données a regroupé les données épidémiologiques, les

éléments liés au diagnostic, et les données familiales et socio-économiques et les

données de la prise en charge thérapeutique.


M. TAHOURI ANASS 15

1.1. Données anamnestiques

Volet enfant

Volet parents : le niveau socio-économique, la scolarité des parents, les

Volet diabète : les symptômes annonciateurs, les facteurs déclenchant,

1.2. Au cours de l'hospitalisation

Clinique :

Bilan para clinique initial :

Glycémie capillaire et sanguine.

Glycosurie et acétonurie.

Ionogramme sanguin complet.

ECG.

Bilan infectieux :(radio thorax, ECBU).

Le reste du bilan en fonction du contexte clinique.

Prise en charge thérapeutique :

Volet pharmacologique : (réhydratation, insulinothérapie,

antibiothérapie, traitement adjuvant).

Volet éducatif


M. TAHOURI ANASS 16

2- ; ACD+ ; ACD++).

Les situations de décompensation métabolique sont appréciées par la

glycémie capillaire (en g/l) par la glycosurie et la cétonurie (dosage de

pe Keto-Diastix®).

Les mesures urinaires rapportent des valeurs semi-quantitatives et sont

cétonurie de 0 à 8-16 mmol/l.

Une cétonurie massive permet de nous orienter vers une acidocétose pour des

valeurs supérieures ou égales à 2 croix.

mesure du pH et du taux de bicarbonates qui sont réalisée dans le cadre du bilan

diagnostique du diabète de type 1 ainsi la présence de singes cliniques de

l'acidocétose diabétique (ISPAD 2014)[57].

Selon ce consensus :

Les critères biochimiques au diagnostic :

Hyperglycémie supérieure à 11 mmol/l (soit 2 g/l).

pH veineux strictement inférieur à 7,30 et/ou taux de bicarbonates

sanguins (HCO3-) strictement inférieur à 15 mmol/l.

Présence associée de glycosurie, cétonurie, cétonémie.

Les signes cliniques de l'acidocétose diabétique comprennent :

Déshydratation.

Tachycardie.

Tachypnée.

Polypnée.

Dyspnée de (Kussmaul).

Nausée, vomissement.


M. TAHOURI ANASS 17

Douleurs abdominales.

Confusion, somnolence, altération de la conscience.

trois catégories distinctes :

o Acidocétose peu sévère (ou modérée) pour un pH <7,30 et/ou HCO3-

<15 mmol/l .

o Acidocétose moyennement sévère pour un pH <7,15 et/ou HCO3- <10

mmol/l.

o Acidocétose sévère pour un pH <7,10 et/ou HCO3- <5 mmol/l.

La valeur du pH et du taux de bicarbonates mesurés au diagnostic, associée à

présence de signes cliniques de gravité permettent de scinder notre population en

deux groupes :

Un groupe avec acidocétose diabétique inaugurale (ACD+).


M. TAHOURI ANASS 18

Le sous-groupe des acidocétoses sévères (ACD++) est constitué par les enfants

ayant un pH < 7,10 et/ou HCO3- < 5 mmol/l avec la présence de signes de gravité.

Tableau 1 : Les critères clinico-biologiques au diagnostic

pH > ou =7,30 <7,30 <7,10 Bicarbonates > ou =15 <15 <5 glycosurie <2(+) > ou = 2(+) >3(+) cétonurie <2(+) > ou = 2(+) >3(+) Haleine cétonique + /- + ++ Troubles de conscience

absents présents Présents : obnubilation, coma

Signes respiratoires absents polypnée dyspnée de Kussmaul FR normale >20cpm >30cpm Etat hémodynamique stable instable instable FC normale tachycardie tachycardie Déshydratation(DHA) absente ou

légère présente importante intra et

extracellulaire Signes digestifs absentes présents présents

trois mois précédents, pouvant alors nous renseigner approximativement sur la

3- Analyse Statistique

La saisie des données a été effectuée sur fichier Excel.

0.

Elle a comporté une description des caractéristiques socio-

démographiques, du parcours de soins et de la présentation clinico-biologique initiale


M. TAHOURI ANASS 19

Pour cette partie descriptive, les variables quantitatives ont été exprimées par

leur moyenne et leur écart-type, ainsi que par leurs valeurs minimale et maximale.

Les variables qualitatives ont été exprimées par leur effectif et leur fréquence.

Tous les items ont ensuite été comparés entre le groupe ayant présenté

une acidocétose inaugurale (ACD +) et le groupe sans acidocétose révélatrice (ACD

).

un test du Chi-2 pour les variables qualitatives.

Le seuil de signification (p) retenu était de 5 %.


M. TAHOURI ANASS 20

RESULTATS


M. TAHOURI ANASS 21

I - Etude descriptive

1 Analyse des paramètres épidémiologiques :

1.1. Age de découverte de diabète :

diabète de nos patients était de 6,64+/-

3,81(ans) avec une médiane de 6 ans (19 mois-14 ans 7 mois).

Figure 1

révélation avant l

0

10

20

30

40

50

60

70

80

inférieur à 2ans

entre 2 ans et5 ans

entre 5 ans et10 ans

supérieur à 10ans

inférieur à 2 ans

entre 2 ans et 5 ans

entre 5 ans et 10 ans

supérieur à 10 ans


M. TAHOURI ANASS 22

1.2. Sexe :

Le sexe ratio=0,87(53% des filles / 47% des garçons).

Figure 2 : Répartition des enfants diabétiques selon le sexe

GARCON

FILLE

Repartition selon le sexe

53%47%


M. TAHOURI ANASS 23

1.3. Scolarité : Cinquante-sept pour cent des enfants diabétiques étaient scolarisés dont 70%

; 3%

;

32% étaient non encore scolarisés.

Figure 3 : La scolarité chez les enfants diabétiques

0

20

40

60

80

100

120

Non scolarisé Scolarisé Non encore scolarisé abandon scolaire

56%

9%

32%

3%

SCOLARITE


M. TAHOURI ANASS 24

1.4. Lieu de résidence :

Environ 70 % de nos patients résident au milieu urbain.

1.5. Niveau socioéconomique :

Le niveau socioéconomique de nos patients était bas dans 57% des cas.

Figure 4 : niveau socio-économique.

0

20

40

60

80

100

120

BAS MOYEN BON

Série1

57%

35%

8%


M. TAHOURI ANASS 25

44% des pères sont des fonctionnaires ; 38 % sont des journaliers ; 19% sont sans profession.

86 % de nos patients ont une couverture médicale, dont 48% entre eux ont le

RAMED ,21% la CNOPS ,10% la CNSS, 9% FAR et 12% autre assurances.

Figure 5 : Répartition des enfants diabétiques selon leurs assurances maladie

RAMED

CNOPS

CNSS

FAR

AUTRES

SANS

41%

18%8%

10%

9%

14%


M. TAHOURI ANASS 26

1.6. Saison :

Le diagnostic du diabète a été fait dans environ 33% en hiver ,27% automne et

24% au printemps, avec deux pics en décembre et janvier. Seulement 16 % ont été

enregistrés en Eté

Figure 6 : Répartition des enfants diabétiques en fonction de la saison diagnostic

AUTOMNE

HIVER

PRINTEMPS

ETE33%

27%

16%

24%


M. TAHOURI ANASS 27

Figure 7 : Réparti

diabète

0

5

10

15

20

25

30


M. TAHOURI ANASS 28

Les figures 8, 9, 10 et 11

découverte du diabète :

Figure 8

diabète en 2009

Figure 9

diabète en 2010

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

2009

2009

0

1

2

3

4

5

6

7

8

2010

2010


M. TAHOURI ANASS 29

Figure 10

diabète en 2011

Figure 11 :Répartition des enfants diabétique

diabète en 2012

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

2011

2011

00,5

11,5

22,5

33,5

44,5

5

2012

2012


M. TAHOURI ANASS 30

Figure 12

diabète en 2013

0

1

2

3

4

5

6

7

2013

2013


M. TAHOURI ANASS 31

2 Antécédents : 2.1 - Personnels

On a révélé sept antécédents de grossesse pathologique (Deux cas de

-

maternelle ,une HTA gestationnelle, un diabète gestationnel et une

anémie maternelle) avec 16 césariennes et un cas de souffrance néonatale.

Tableau 2 : Enfants diabétiques nés par césarienne Nombre de cas Indication de la césarienne

3 Défaut d'engagement à dilatation complète 2 Bassin rétréci 2 HTA gestationnelle 2 Macrosomie+diabète gestationnel 2 Utérus doublement cicatriciel 1 Hydrocéphalie prénatale 1 Siège 1 1 un cas de présentation transverse 1 chorioamniotite

:

Exclusif chez 45%

-6,46 mois (2

mois à 30 mois).


M. TAHOURI ANASS 32

Tableau 3 DT1.

< 2 2 et 5 5 et 10 > 10

Durée moyenne d'allaitement maternel (mois)

8,64 10,7 9,5 11,5

a été dans 26% entre 4 et 6 mois, dans 67

% entre 7 et 8 mois, et dans 7% supérieur à 8 mois.

Tableau 4 de découverte de DT1 Age de découverte de DT1 (ans)

< 2 2 et 5 5 et 10 > 10

Age moyen

du gluten (mois)

5,14 6,50 5,64 6,40

Diabète :

34 enfants ont été connus diabétique admis au service pour prise en charge

48mois.


M. TAHOURI ANASS 33

Maladies auto-immunes :

Du point de vue des antécédents personnels de maladies auto-immunes,

thyroïdite auto-immunes.

Les autres ATCD personnels sont dominé par les infections à répétition

Infections à répétition 8

Enurésie primaire 5

Opérés pour Hydrocéphalie 2

Ictère cutanéo-muqueux 3

Ictère néonatal 4

Hypocalcémie 2

Asthme + RGO 1

Allergie aux protéines de lait de vaches

1

Retard psychomoteur 1

Tuberculose pulmonaire 1

Obésité 2

Détresse respiratoire néonatal 1


M. TAHOURI ANASS 34

2.2 Familiaux Consanguinité

On a trouvé la notion de consanguinité de premier degré dans 10% ; de

deuxième degré dans 8% des cas.

Gémellité

Deux cas de gémellité ont été notés (faux jumeaux), les deux jumeaux ne sont

pas diabétique.

Diabète familial

Le diabète type 2 a été retrouvé chez presque 45% des familles des enfants

diabétique essentiellement la grande famille (grands parents oncles et tantes). Le

diabète de type 1 a été retrouvé chez 6%.

Trois cas de diabète chez les parents : un cas chez la mère(DT2), et deux cas

chez le père (1 cas de DT1 ; 1 cas de DT2).

Antécédent familiaux de pathologie auto-immune :

de

vitiligo.

Pathologie thyroïdienne

Cinq enfants avaient des antécédents de pathologie thyroïdienne dans la

famille. Trois enfants avaient des antécédents de goitre dans la famille avec

supplémentation hormonale, deux avaient une notion de nodule thyroïdien.

Autres antécédents familiaux :

La maladie asthmatique et la notion d'atopie familiale est présente chez quatre

x cas et la notion de contage

tuberculeux chez un cas.


M. TAHOURI ANASS 35

3- Révélation du diabète :

3.1 - les prodromes :

Dans la quasi-totalité des cas, le diabète est révélé par un syndrome cardinal,

les signes digestifs représentent plus de 40% et les signes respiratoires 26% des

cas.les signes neurologiques étaient présents dans 24% des cas, avec deux cas de

coma (tableau 1).

Tableau 5 : symptomatologie révélatrice du diabète.

FREQUENCE EN % Sd polyurie polydipsie 86 Amaigrissement 60 Polyphagie 32 Anorexie 15 Fièvre 27 Enurésie secondaire 16 Vomissement 52 Douleurs abdominales 45 Signes respiratoires 26 Signes neurologiques 24 Coma 1

de 21 + /- 15,7 jours (de 2 à 90 jours).Elle était dans 47% supérieure à 15 jours et

dans 13% supérieure à 30 jours.

3.2 - Facteurs déclenchant :

Une infection associée était retrouvée chez 30% de nos patients (infections

pulmonaires ; ORL ; urinaires ; génitales ; mycosiques et du tractus digestif).


M. TAHOURI ANASS 36

Tableau 6

TYPE

PULMONAIRE ORL IU GASTRO-ENTERITE

MYCOSIQUE GENITALE

FREQUENCE (CAS)

14 9 27 2 2 1

ion non équilibrée

qui était le principal facteur de rechute (100%), suivi par la mauvaise observance

thérapeutique dans 70% des cas.

4- En hospitalier :

4.1 - secteur d'hospitalisation :

12% sont les enfants hospitalisés initialement au service de la réanimation

30% ont été hospitalisés au service des urgences.

58% les enfants admis directement au service de pédiatrie médical.

4.2 - :

46% étaient admis pour cétose sans acidose.

21% des malades étaient admis pour diabète inaugural (hyperglycémie

isolée).


M. TAHOURI ANASS 37

diabète et la présentation clinique. NV CAS RECHUTES

N 149 34 ACD+ 44 15 ACD- 105 19 cétose sans acidose 71 14 hyperglycémie isolée 34 5

Parmi les malades déjà connus diabétiques admis en DAC (n=29), 4 patients

seulement étaient suivie dans le passé dans notre formation. Deux entre eux

ayant rechuté après, une perte de vue de plus de 12 mois à cause de la difficulté

d'accès à notre consultation.

Les deux autres patients ayant rechutés suite à la mauvaise diététique, à la mal

4.3 - :

4. :

7 cas étaient admis en instabilité hémodynamique, hospitalisés initialement en

secteur de réanimation.

4. :

rée à sévère

dans environ 24% des cas.

Les enfants âgés de moins de 2 ont été admis dans 50% en DHA modérée à

sévère, 2-5 ans (28%),> 5 ans (11%).


M. TAHOURI ANASS 38

Figure 13 : état de déshydratation chez les enfants diabétiques dans notre série

4. ience :

Deux enfants ont été admis en coma

Tableau 8 : état de conscience des enfants diabétiques admis en DAC dans notre

série.

GCS Nombre de cas Fréquence en(%) 14-15 157 85 8-13 24 13 <8 2 1

4. :

déshydratation, tachycardie, polypnée, nausée, vomissement, douleurs abdominales,

Confusion, somnolence et altération de la con

chez 30% des patients.

DHA severe

DHA modéré

absente

Etat d'hydratation des enfants diabétique

12%26%

62%


M. TAHOURI ANASS 39

4.3.5. La température :

46 enfants soit 25% avaient une température >

fièvre notée sans foyer infectieux dans 12% des cas.

4.3.6. Foyer infectieux :

nique a objectivé la présence de foyer infectieux chez 35 cas soit

20% (pulmonaire chez 11 enfants, angines chez 9 enfants, urinaire chez 8 enfants,

gastro-

4.4 - Para-clinique :

4. :

Tableau 9 : analyse des urines aux bandelettes chez les enfants diabétiques dans

notre série.

glycosurie acétonurie Nombre de

cas Fréquence

en % Nombre de

cas Fréquence

en % ++ 49 27 31 17 +++ 66 36 61 33 ++++ 40 21 47 26

4.4. 2) Glycémie capillaire :

La moyenne des glycémies capillaire de nos patients était de 4+/ -

1,5 g /l .elle était supérieure à 6 g /l dans 20% des cas (38 cas).


M. TAHOURI ANASS 40

4.4.3) Ionogramme :

L -basique :

Bicarbonates : réalisé chez 30%(55 cas) étaient en moyenne de 11,73 +/ - 6,7

mmol /l avec des valeurs extrêmes allant de 2 à 26 mmol/l.

Le pH est retrouvé sur les dossiers chez deux malades était pour le premier à

7,28 et pour le deuxième à 7,23.

La natrémie corrigée :

La natrémie a été réalisée chez 88% a objectivé une hyper-natrémie dans 5% des

cas et une hyponatrémie dans 17%.

Figure 14 : la natrémie corrigée chez les enfants admis en DAC.

La kaliémie mesurée :

La kaliémie, réalisée chez 84% et dont la moyenne=4,10mEq /L, a révélé 4 cas

HYPONATREMIE

HYPERNATREMIE

NORMALE

NATREMIE CORRIGEE


M. TAHOURI ANASS 41

Figure 15 : la kaliémie mesurée chez les enfants admis en DAC.

Urée sanguine :

Réalisée dans 89% avec une moyenne de 0,40g/L.

-urémie a été présente chez 12% des enfants diabétique.

La créatinine sanguine :

La créatininémie initiale, réalisée dans 90%des cas, était en moyenne 8,87mg /l

avec des valeurs extrêmes allant de 1,8mg/l à 39mg/l.On a noté 12% de cas

4.4.4) Bilan infectieux :

NFS :

Réalisée chez la quasi-totalité de nos patients (92%).Elle a révélé une

hyperleucocytose chez 94 cas (55,62%) avec une moyenne à 18490+ /-

7915éléments /mm3.

Normale

Hypokaliémie

Hyperkaliémie

La kaliémie mesurée

89,20%

8,52% 2,27%


M. TAHOURI ANASS 42

CRP :

Réalisée chez 82,51% de nos patients, elle était> 6 chez 43% avec une moyenne

de 22 ,90+/-32,50 mg /l.

ECBU :

Réalisé chez 153 enfants soit (83%).

15% sont des hyperleucocyturie sans bactériurie significative(cytologies

positives avec cultures négatives).

11% sont des cultures positives(7 cas de culture positive à E-Coli ; 4 cas aux

entérocoques et seul un cas à Klebsiella).

Radiographie thoracique :

Réalisés chez 125 cas soit (68%) dont 14 étaient pathologiques objectivant un

foyer de pneumonie.

PL :

Retrouvée sur les dossiers de 6 malades revenues pour tous les patients en

4.4.5) ECG et monitoring ECG :

Effectué chez 82 cas a mis en éviden

cas.

4.4.6) Le reste du bilan en fonction du contexte clinique : TDM cérébrale a été réalisée chez 3 patients pour troubles de conscience

sévères revenue normale.

Echographie abdominale chez 8 cas.

4.4.7) Bilan immunologique :

La recherche des Ac des MAI fréquemment associées au DT1 a été effectuée

chez malades (45%), ce bilan est revenu positif chez 8 malades.

-

patients (revenu positif) :


M. TAHOURI ANASS 43

Tableau 10 : Résultats de recherche des Ac de MAI associées dans notre série.

Nombre Auto anticorps positifs MC isolée 1 AAG+ATG 2 AAG 1 AAE MC+THAI 1 ATG+ATPO THAI isolée 1 AATG+ATPO 1 ATPO THAI+HAI 1 ATPO

(Ac : Anticorps. MC : Maladie -immune.

HAI: hépatite auto immune. AAG: Ac anti-gliadine. ATG: Ac anti-transglutaminase. AAE: Ac anti-

endomysium. ATPO: Ac anti-thyro-peroxydase. AATG: Ac anti-thyroglobuline).

le bilan thyroïdien réalisé dans 40% des cas a objectivé 3 cas de THAI.

seulement5 cas, revenu positive.

Le dosage de la vitamine D est réalisé dans 54% mettant en évidence 3 cas

D.

4-5-thérapeutique :

4.5.1) Traitement pharmacologique :

m bicarbonaté.

de 34,41 +/-21,30 heures.

schéma

de 0,81UI/Kg/J.


M. TAHOURI ANASS 44

32 patients (22,5%) ont bénéficiés de schéma des analogues ultra rapides

avec plusieurs injections quotidiennes fonction dextro.

des boulus des analogues ultra-rapides a été réalisée chez 21 cas (15%).

Figure 16 : délai de passage à la voie sous cutanée.

4.5.2) Le traitement adjuvant :

Les antifongiques locaux ont été instaurés chez 3 malades (1,6%).

4.5.3) Evolution :

décès.

Au secteur de réanimation

<24 H

24-48 H

48-72 H

>72 H

Délai de passage à la voie sous cutanée

50%

23%

11%

16%


M. TAHOURI ANASS 45

ioration était de 42+/- 22 heures.

4.5.4) Education thérapeutique :

Tous nos patients ont bénéficié de séances d'éducation dès l'instauration du

diagnostic.

4.5.5) Hospitalisation :

jours.

Les enfants diabétiques étaient accompagnés par leurs mères au cours de

On a noté 22 cas (12%) de séjour au service de la réanimation avec une durée


M. TAHOURI ANASS 46

II-ETUDE ANALYTIQUE

1 - Population étudiée

à une sélection finale de 149 enfants nouvellement diagnostiqués diabétiques

entre le 01/01/2009 et le 31/12/2013.

Le tableau 11 renseigne sur la répartition des enfants en fonction de leur

année de prise en charge diagnostique et le mode de révélation en effectif (n) et en

pourcentage (%).

Tableau 11 : la répartition des enfants en fonction de leur année de prise en charge diagnostique et le mode de révélation

2009 2010 2011 2012 2013 Nouveaux cas (total) N 18 20 26 36 49

ACD- n 11 12 19 27 36 % 61 60 73 75 78 Cétose sans acidose n 9 8 8 18 23

% 50 40 31 50 47 hyperglycémie isolée n 2 4 11 9 13

% 16 20 42 25 33 ACD+ n 7 8 7 9 13 % 39 40 26 25 22 ACD++ n 2 2 4 2 4 % 11 10 7,7 9 8

Globalement, le nombre de prise en charge diagnostique annuelle a augmenté depuis 2009, avec un accroissement de 60% jusque 2013.


M. TAHOURI ANASS 47

Figure 17 : Répartition des enfants en fonction de leur année de prise en charge

diagnostique et mode de révélation de diabète

Figure

diagnostic. Courbe de tendance en pointillés.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

2009 2010 2011 2012 2013

Nv cas DT1

ACD-

ACD+

ACD++

0

10

20

30

40

50

60

2009 2010 2011 2012 2013

Nv cas DT1

ACD-

ACD+

ACD++


M. TAHOURI ANASS 48

e type 1 chez 44 enfants dont 14 formes

type 1 (tableau 2 et figure 2).

Figure 19 : formes de révélation du diabète de type 1.

2 - Analyse des paramètres épidémiologiques

2.1) Le sexe

Tableau 12 : corrélation entre le sexe et ACD+

ACD+ ACD- p SEXE

F 39% 57% NS G 61% 43%

Sex Ratio (SR) était de 0,95/1, La répartition garçons/fill

équivalente dans chaque groupe [43% de garçons (ACD ), 61% (ACD +), Non

Significatif (NS)].

0

20

40

60

80

100

120

ACD- ACD+ ACD++

ACD-

ACD+

ACD++


M. TAHOURI ANASS 49

La figure 20 : la répartition des nouveaux cas de diabète de type 1 en fonction du

sexe, et du mode de présentation initiale

:

Tableau 13

AGE 5,27 6,73 0,037

5,27 ± 4,11 ans pour le groupe de ACD+

et 6,73 ± 3,76 ans pour le groupe de ACD avec différence significative (p=0,037).

La répartit

0

10

20

30

40

50

60

ACD+

Garçon

Fille


M. TAHOURI ANASS 50

4.

de type 1 a fortement crû au fil des années. Elle a représenté le troisième groupe en

par 5 du 2009 au 2013.

0

10

20

30

40

50

60

inférieure à 2ans

entre 2 et 5ans

entre 5 et 10ans

supérieure à10 ans

inférieure à 2 ans

entre 2 et 5 ans

entre 5 et 10 ans

supérieure à 10 ans


M. TAHOURI ANASS 51

année.

Dans le groupe ACD

5 10 ans, alors que dans le groupe ACD +, 0 5 ans prédominait .

selon le mode de présentation initiale.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

2009 2010 2011 2012 2013

INF à 2 ans

2 -5 ans

5 - 10 ans

SUP à 10 ans

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

inférieure à 2ans

entre 2 et 5 ans entre 5 et 10ans

supérieure à 10ans

ACD-

ACD+


M. TAHOURI ANASS 52

Tableau 14

< 5 ans 56% 34% 0,011

les enfants de moins de 5 ans plus précisément, les moins de 5 ans représentaient

34% du groupe ACD , et 56% du groupe ACD + (différence significative avec

p=0,011).

2.3) Saison :

Figure 24 : répartition des nouveau cas en fonction des années et des saisons

:

Tableau 15

Origine rurale 48% 22% 0,02

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

2009 2010 2011 2012 2012 2013

AUTOMNE

HIVER

PRINTEMPS

ÉTÉ


M. TAHOURI ANASS 53

ne

représentait que 30%.(48% du groupe ACD+/ 22% du groupe ACD avec une différence

significative ; p=0,02.)

2.5) Niveau socioéconomique :

Tableau 16 : corrélation entre le BNSE et ACD+.

BNSE 68% 49% 0,037

Il y a eu plus de révélations de diabète de type 1 sous forme acidocétosique

chez les enfants de bas niveau socioéconomique(68% des familles du groupe ACD

+ se considéraient plutôt de bas niveau socioéconomique contre 49% des familles

;avec une différence significative ; p=0,037)

3 - Antécédents familiaux de diabète :

Tableau 17 : corrélation entre les ATCD familiaux de diabète et ACD+

ACD+ ACD- p

ATCD familiaux de diabète 28% 52% 0,007

Des antécédents familiaux de diabète étaient retrouvés chez 44,3% des

patients diagnostiqués diabétiques.

significative.

sans antécédents familiaux de diabète dans le

groupe ACD + (72%) que dans le groupe ACD (48%), avec différence significative

p=0,007.


M. TAHOURI ANASS 54

protecteur de révélation de DT1 par ACD+.

4 - Circonstances de découverte du diabète :

4.1. Prodromes et symptômes présentés

Tableau 18. Description clinique des symptômes présentés avant le diagnostic - en

effectif (n) et en pourcentage(%) -

n % n % SPP 40 90 103 98 NS AMG 27 61 79 75 NS

POLYPHAGIE 13 29 44 42 NS ANOREXIE 8 18 14 13 NS

FIEVRE 15 34 25 24 NS ENURESIE II 6 13 21 20 NS

VOMISSEMENT 34 77 32 30 <0,001 DL ABD 33 75 26 25 =0,02 SN RESP 25 56 8 8 <0,001

TR CONSC 23 52 7 6,50 <0,001

Le syndrome polyuro-polydispsique était au premier plan. Les symptômes

digestifs faisaient essentiellement partie du tableau clinique des acidocétoses

inaugurales, de manière significative (p<0,001).

4.2. La confirmation diagnostique :

és par des médecins généralistes

[39% (ACD ), 34% (ACD +), NS]. Les familles ont pris elles-

et dans 20% des cas du groupe

ACD +.


M. TAHOURI ANASS 55

Les pédiatres étaient sollicités dans [24% (ACD ), 15,5% (ACD +), NS].

inter-hospitaliers secondaires [20% (ACD ), 31% (ACD +), NS].

Dans le groupe ACD , le diagnostic était posé le plus souvent en ambulatoire

urgences , service spécialisé).

Les familles ont également

groupe ACD , et 37% des diagnostics du groupe ACD + ,alors que 63% des

diagnostics positifs au sein du groupe ACD+ étaient posés en hospitalisation (avec

différence significative p=0,006) .

:

Tableau 19

Durée moyenne d'évolution des SP 29,76 21,13 0,02

21,13 ± 15,08 jours

; 29,76 ± 15,39 jours chez le groupe ACD+ (avec différence

significative entre les deux groupes ; p=0,02).

un mois chez 30% des cas


M. TAHOURI ANASS 56

4.4. Le délai entre la première consultation et

diagnostic) :

Tableau 20 : corrélation entre le retard diagnostique et ACD+

Le délai entre la première consultation et

2,26 1,48 0,001

dans le groupe ACD +, avec une moyenne de 2,26 ± 1,4 jours, et avec 56% enfants

adressés dans un délai dépassant les 24 heures.

Il existe une différence significative entre les groupes (p=0,001).

Deux explications ont été apportées pour justifier ce délai :

o

complémentaires biologiques étaient réalisés en ambulatoire.

o

étaient évoqués.

Dans le groupe ACD , le délai de prise en charge hospitalière était lié aux

examens complémentaires dans 70% des cas. Dans le groupe ACD +, ce sont


M. TAHOURI ANASS 57

5 - En hospitalier :

5.1

Les enfants diabétiques révélés par une acidocétose présentaient un tableau

clinique plus bruyant. Au premier plan, étaient des troubles digestifs

(vomissements), associés à une déshydratation et une perte de poids dépassant le

plus souvent les 10% du poids du corps.

La polypnée et les troubles neurologique accompagnaient le tableau.

Dans le groupe ACD , 51% des enfants étaient dans une situation de cétose

sans acidose. Le diagnostic de cétose ét

groupes .

groupes (9,80%ACD+ ; 9,20%ACD-).

était sous-cutanée dans le groupe ACD giéela voie

intraveineuse dans le groupe ACD + (100%, p<0,0001).

Tableau 21

Durée d'hospitalisation 11 8 NS

pas significativement différente entre les deux groupes[8 ± 4 (ACD ), 11 ±

12 (ACD +) , NS].


M. TAHOURI ANASS 58

Le séjour en réanimation concernait seulement le groupe ACD +, avec

une durée moyenne de 1,65 ± 3,7 jours (p<0,0001).

5 .3 durée totale de perfusion :

Tableau 22 : corrélation entre la durée totale de perfusion et ACD+.

Durée totale de perfusion (heures)

42 31 0,01

; 42 ± 20 heure

(ACD+) ; p=0,01.

:

Tableau 23

(heure) 52 36 <0,001

,6 ± 23,5

heures (ACD+) ; p<0,001.

5.5 Délai de passage à la voie sous cutanée :

Tableau 24 : corrélation entre le Délai de passage à la voie sous cutanée et ACD+.

ACD+ ACD- p Délai de passage à la voie

SC (heures) 39 27 =0,04

Il était en moyen de 27,5 ± 20 heu 39 ± 21heures (ACD+) ; p=0,04.

5.6. Complications :

Les complications thérapeutiques ou iatrogènes avaient concerné 18% des cas

du groupe ACD+


M. TAHOURI ANASS 59

cas de décès) dont 9 étaient hospitalisés à la

réanimation.

Le tableau 25 résume les caractéristiques de la population présentant une ACD+

comparées au celles du groupe ACD-.

Tableau 25 : les caractéristiques de la population présentant une ACD+ comparées

au celles du groupe ACD-

Paramètres épidémiologiques paramètres cliniques paramètres thérapeutiques

ACD+ ACD- p

SEX F 39% 57% NS G 61% 43%

AGE moyen 5,27 6,73 0,037 < 5 ans 56% 34% 0,011

Origine rurale 48% 22% 0,02 BNSE 68% 49% 0,037

ATCD familiaux de diabète 28% 52% 0,007

SPP 90% 98% NS AMG 61% 75% NS

POLYPHAGIE 29% 42% NS ANOREXIE 18% 13% NS

FIEVRE 34% 24% NS ENURESIE II 13% 20% NS

VOMISSEMENT 77% 30% <0,001 DL ABD 75% 25% 0,02 SN RESP 56% 8% <0,001

TR CONSC 52% 6,50% <0,001 Durée moyenne d'évolution des SN 29,76 21,13 0,02

Le délai entre la première consultation et : retard diagnostic 2,26 1,48 0,001

Durée d'hospitalisation 11 8 NS

Durée totale de perfusion 42 31 0,01 (heures)

52 36 <0,001

Délai de passage à la voie SC (heure) 39 27 0,04


M. TAHOURI ANASS 60

6 -

6.1. Caractéristiques générales

présenté une acidocétose inaugurale sévère (ACD ++), comparativement à ceux ayant

fait une acidocétose (ACD +).

Tableau 26 : les caractéristiques de la population présentant une ACD++ comparées

au celles du groupe ACD+

Paramètres épidémiologiques

ACD++ ACD+ p AGE moyen 2 ,64 5,27 0,037

< 5 ans 83% 43% 0,008 <2 ans 50% 2% <0,001

Origine rurale 50% 45% NS BNSE 68% 56% NS

ATCD familiaux de diabète 21% 28% NS

paramètres cliniques

SPP 78 96 NS

AMG 78 53 NS POLYPHAGIE 28 30 NS ANOREXIE 21 16 NS

FIEVRE 50 26 NS ENURESIE II 0 73 NS

VOMISSEMENT 78 70 NS DL ABD 78 70 NS SN RESP 78 46 0,045

TR CONSC 71 20 <0,001 Durée moyenne d'évolution des SN 32 29 NS

Le délai entre la première consultation et

:retard diagnostic 2,42 2,26 NS

paramètres thérapeutiques

Durée d'hospitalisation 9 10,72 NS

Durée totale de perfusion (heures) 44 41 NS

60 49 NS Délai de passage à la voie SC (heure) 39,5 38,5 NS


M. TAHOURI ANASS 61

6.2. Age :

2,64±2 (ACD++) 6,5±4,1 (ACD+) avec une différence significative ; p=0,003.

La proportion de jeunes enfants (<5 ans) supérieure [43% (ACD +), 83%

(ACD ++), p=0,008].

Les enfants diabétiques < 2 ans représentaient 50% des ACD++, sans aucun

cas noté dans le groupe ACD+.

acidocétose chez les 10 ans et plus.

sévères (ACD++)

la sévérité du tableau clinique avec la présence de critères de gravité

(déshydratation, polypnée et troubles de conscience) et une symptomatologie

digestive plus marquée .

0

2

4

6

8

10

12

14

inférieure à 2ans

entre 2 et 5 ans entre 5 et 10 ans supérieure à 10ans

ACD+

ACD++


M. TAHOURI ANASS 62

personnels et

familiaux et de la présentation clinico-

inaugurale.

En sont ressorties une seule différence significati

découverte plus jeune (<5 ans ; p=0,008/<2 ans ; p<<0,0001).


M. TAHOURI ANASS 63

DISCUSSION


M. TAHOURI ANASS 64

I - Epidémiologie (données de la littérature):

ment sous sa forme auto-immune, insulinodépendante,

communément appelée « type 1 ».

Depuis ces vingt dernières années, on note une incidence croissante du diabète

de type 1 à travers le monde [1]. Plus particulièrement en Europe, le taux

nnuel a été estimé à 3,4% sur la période 1989-1998 et à 3,3% sur

celle étalant du 1999 à 2008, en soulignant de grandes disparités géographiques [2-

4].

surtout les enfants des pays en développement ou ceux en transition économique

au cours des dernières décennies [3,5]. Mais Il existe des preuves pour un plateau

-10].

du diabète de type 1, ces

-4 ans qui connaît un taux

-4 =7,59% ; 5-9=4,09% ; 10-14=1,28% [12].

Au regard de ces résultats, certains auteurs suggèrent que les chiffres ne

plus jeune âge du début de la maladie[2-4 ,12].

conséquences en termes de prise en charge qui sera très spécifique et

etc.[12,61 ,62].


M. TAHOURI ANASS 65

épidémie internationale.

1 - Dans le monde :

Dans la plupart des pays occidentaux, le diabète de type 1 représente plus de

adolescent.

Il représente 5-10 % de la totalité des personnes atteintes de diabète dans le

monde.

Globalement, environ 80 000 enfants de moins de 15 ans sont estimés à

développer le DT1 chaque année à travers le monde [14].

dérablement entre les différents pays, différentes

populations ethniques (figure 35) avec le plus hauts taux d'incidence observés en

Finlande 43,9 cas pour 100 000 habitants [15].

La Sardaigne (37,8 cas pour 100 000 habitants), [24,25].Europe du Nord

[16,17].et Canada [18].


M. TAHOURI ANASS 66

Figure 26: Taux d'incidence du DT1 chez les enfants de 0 à14 ans.

(en 2003) (Cas pour 100.000 habitants par an) [3]


M. TAHOURI ANASS 67

Sur les quelque 500 000 enfants environ vivent avec le DT1, environ

d'Amérique du Nord et de la région des Caraïbes

[14].

En Asie, le DT1 représente environ le tiers des cas [19,20], dont le taux

d'incidence est très faible.

Au Japon environ 2 cas pour 100 000 habitants [21]. Chine (Shanghai) 3,1 pour

100 000 habitants [22]. Taiwan environ 5 pour 100 000 habitants [23].


M. TAHOURI ANASS 68

Figure 27: Incidence du DT1, standardisée sur l'âge, survenant avant l'âge de 14 ans

entre 1990 et 1999, DIAMOND [1]

Une variation saisonnière rapportée dans la présentation de nouveaux cas est

bien décrite, le pic étant en hiver, alors que d'autres rapports montrent des taux plus

importants dans les saisons plus chaudes [22], ou une variation saisonnière différente


M. TAHOURI ANASS 69

2 - En Europe :

été estimé à 3,4% sur la période 1989-2008

-

distribution plus complexe, avec également une opposition Est-Ouest qui est

constatée Figure 37 .

Figure 28 : Incidence du di

pays scandinaves. Elle demeure globalement plus basse dans le bassin

méditerranéen, excepté en Sardaigne dont le taux avoisine celui de la Finlande

(37,8 cas pour 100 000 habitants), caractérisée par une susceptibilité génétique forte,


M. TAHOURI ANASS 70

associée à des conditions environnementales modifiées depuis la seconde guerre

mondiale une exception qui en fait [30-31].

Ce taux d'incidence du DT1 continue d'augmenter en Europe en moyenne

d'environ 3-

istres. Ce modèle

de changement suggère que les expositions de risque important diffèrent dans le

temps dans différents pays européens.

ratio était globalement de 1,06 et non significativement différent de la population

générale. Le diagnostic est plus souvent fait en hiver et au début du printemps

(rapporté aux infections virales saisonnières)..

Les dernières données actualisées en Aquitaine (France) en 2004 font

-15 ans) contre 8,86 en 1988 [12].

3 - Dans les pays arabes [1,106]:

Pays arabes sont 22 pays, y compris Algérie, Bahreïn, Comores, Djibouti,

uritanie, Maroc, Oman,

Palestine, Qatar, Arabie Saoudite, Somalie, Soudan, Syrie, Tunisie, Emirats Arabes Unis

l'Afrique du Nord à l'ouest à la mer d'Oman et l'océan indien couvrant une superficie

de 5.250.000 miles carrés .Ces pays reconnaissent une grande diversité concernant

S

DIAMOND.


M. TAHOURI ANASS 71

Tableau 27 : Incidence du diabète de type 1dedans les pays arabes selon

l'étude(2006) DIAMOND [1]

Tableau 28 : Les études sur la prévalence du diabète de type1chez les enfants<15

ans (2006) [1].


M. TAHOURI ANASS 72

Tableau 29 : La prévalence estimée de diabète de type 1enarabe pays (en

milliers)[1]

4 - Au Maroc :

iabétiques, entre 100.000 et 150.000 cas sont de type I dont au

-5 ans. Dans ce sens

ans colligés durant cette période. Durant l'année 2008, 920 enfants diabétiques

étaient suivis dans le même centre [33-34].


M. TAHOURI ANASS 73

-

34].

5 - Dans notre série :

le profil épidémiologique du diabète type 1 dans notre contexte hospitalier HASSAN

II Fès.

Globalement, le nombre de prise en charge diagnostique annuelle a

.

e selon

année.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

2009 2010 2011 2012 2013

INF à 2 ans

2 -5 ans

5 - 10 ans

SUP à 10 ans


M. TAHOURI ANASS 74

La moyenne d'âge de découverte du diabète chez nos enfants diabétiques était

de 6,64±3,81 (ans) avec une médiane de 6 ans. 47% des enfants étaient de sexe

masculin (Le sexe ratio=0,87).

Le diagnostic a été établi dans environ 40% en hiver avec deux pics en décembre

(16%) et janvier (14%).

Des antécédents familiaux de DT2 étaient retrouvés chez 44% des patients

alors que la notion de diabète type1 était retrouvée seulement dans 7% des cas.

résente 9%.

toutefois une légère diminution ces dernières années passant de 39% en 2009 à 26%

en 2013 s

séries.


M. TAHOURI ANASS 75

Tableau 30

AUTEURS/Séries en effectif (N)

N.Blanc et al (France) [53] 72 54 C .Choleau et al(France) [94] 1000 40 Schober .E et al(Autriche)[86] 3331 37 Germain .H et al(Congo) [99] 93 79 Al Khawri.M et al (KUWAIT) [104] 243 49 Szypowska .A et al(Pologne) [49] 186 26 Quinn.M et al (Boston. USA) [46] 247 44 Abdulrassoul. M et al (Kuwait [93] 677 37,70 Bui. H et al(Canada) [89] 3947 18,60

Levy Marchal et al(EURODIAB) [98] 1260 (24 CENTRES) 40

Al Mgamssi et al (Saoudi Arabia) [84] 230 55,20 Pocecco. M et al(Italie) [101] 73 41

Karges. B et al(Allemagne) [38] 16562 (170 INSTITUS) 20,80

Naeeman. MA et al Arabie Saoudi [102] 373 47

Ting. W .Het al(Taiwan)[103] 304 65 Xin Y(Chine)[45] 203 41,90

AnneHekkala et al (Finland) [91] 2121 (31 DEPART) 26,30

Areta.Rewers(USA) [52] 2824 25,50 Johannat Mallare et al [54] 139 38 Maniatis AK et al(USA) [88] 383 28,40

Neu.A(Allemagne) [90] 14664 (106 INSTITUS) 21,10

Jeremy Kirk et al(UK)[85] 99 27,20


M. TAHOURI ANASS 76

II - Les facteurs liés au mode de révélation par acidocétose:

1- Age :

Ce résultat est comparable à ce qui est décrit dans la littérature [35-36-38-39-

43-49-53-63-88-91-92-94-101](Tableau 31)

Tableau 31 : Age inférieur à 5 ans

Age inférieur à 5 ans Notre série =0,011 Levy Marchal et al(EURODIAB) [63] <0,0001 Juliet A Usher-Smith et al/[35] <0,001 N Blanc et al [53] =0,03 Karges B et al [38] <0,001 Neu A et al [92] <0,0001 Anne Hekkala et al [91] <0,005 Maniatis AK et al [88] <0,001 Al. FIFI.S.H et al [43] <0,001 C .Choleau et al [94] <0 ,01 Olak et al [101] <0,001 Szypowska .A et al [49] <0,001

Europe entre 1989 et 1998, et 7,6% en France) [2, 3,12].

Les plus jeunes se distinguent également par leur mode de révélation de la

est beaucoup plus bruyante. Il est difficile de mettre en évidence un syndrome

polyuro-polydipsique chez un enfan

couches. Les symptômes se manifestent spécifiquement par des modifications du


M. TAHOURI ANASS 77

concomitante [44-

préciser le mécanisme physiopathologique. En dehors des données

le diabète du petit. Le diabète de type 1 reste encore pour de nombreux médecins la

jeune enfant sont à connaître, notamment le fait que les glycémies à jeun restent très

la nuit.

diagnostique qui retarde la prise en charge, soit par le délai de réalisation ou soit

2 - Absence des ATCD familiaux de diabète :

Nous avons retrouvé dans notre population 52 % des antécédents familiaux du

diabète, et nous avons pu démontrer une différence significative entre les deux

groupes (72%ACD- contre 48%ACD+, p=0,007)(Tableau 32) .

Tableau 32 : ATCD familiaux de diabète

Notre série p = 0,007 N Blanc et al [53] p =0,04 Pinkey et al [105] p <0,01


M. TAHOURI ANASS 78

bonne connaissance des signes précoces du diabè

La démonstration faite par Maurizio Vanelli est probante, dans la mesure où le

huit ans de

affiches ont été diffusées dans les écoles et dans les cabinets médicaux. Par ailleurs,

le matériel de mesure de la glycémie et de la glycosurie avait été mis à disposition des

3 - Niveau socioéconomique bas :

Il y a eu plus de révélations de diabète de type 1 sous forme acidocétosique

chez les enfants de bas niveau socioéconomique (68% des familles du groupe ACD

+ se considéraient plutôt de bas niveau socioéconomique contre 49% des familles

; avec une différence significative ; p=0,037)

Dans la littérature, il est clairement démontré que les familles à situation

précaire sont plus à risque [52, 53].

[39 ,54].

Tableau 33 : Bas niveau socioéconomique & Pré

Notre série =0,037 N Blanc et al [53] NS Rosembauer.j[83] <0,001 Allerta.Rewers[52] <0,01 Lewis.KR [95] <0,001 Mallare.JT[54] 0,03


M. TAHOURI ANASS 79

Effectivement, bien que la couverture sociale du RAMED soit considérée comme

insuffisante,

4 - Le retard et les erreurs diagnostiques :

Chez les diabétiques révélés par une acidocétose le délai entre la première

1,4 jours,

avec 56% des enfants adressés dans un délai dépassant les 24 heures contre 1,48 ±

Tableau 34

Notre série 0,001 Allerta.Rewers[52] 0,0012 Jeremy kirk[85] <0,01 N Blanc et al[53] NS

Les compétences médicales influencent le mode de révélation du DT1 de

reconnaissance des symptômes que dans la maîtrise de la prise en charge. Le nombre

de


M. TAHOURI ANASS 80

.

5 - Origine rurale :

Les enfants originaires et habitants dans un milieu rural présentaient plus

enfants vivant à la campagne ne sont pas plus à risque [35]. En revanche, on peut

6 - La durée :

Elle est significativement différentes entre les deux groupes de comparaison

(p=0,02)

Tableau 35

Séries Durée moyenne d'évolution des symptômes en jours

Notre série 29,76 Rosembauer.J[83] 24 Al Magamsi MS [84] 17,1(3-45) C.Choleau[94] 15

7 - La présentation clinique :

Le tableau clinique classique dans notre population associait le syndrome

polyuro- -constante. Au stade

rologiques venaient


M. TAHOURI ANASS 81

de la maladie, la grande variété des symptômes peut désorienter et alors conduire à

des diagnostics erronés.

Ces données sont en accord avec celles de la littérature tant sur la présentation

-60].

Ces erreurs diagnostiques sont vécues comme un fléau dans le parcours de

associées à la sévérité de

pathognomoniques, mais leur association doit faire évoquer le diagnostic.


M. TAHOURI ANASS 82

III - :

Le sexe, ATCD familiaux de diabète, BNSE, erreurs de diagnostiques, retard

e restent sans lien significatif avec ACD

sévère. Le tableau 36 montre les différents facteurs associés à la sévérité de

:

Tableau 36 s

la littérature

Facteur lié à la sévérité de l'acidocétose

p OR

Notre série Age<5 ans 0,008 Age< 2 ans <<0,0001 Neu A et al [92] Age < 5 ans <0,001 Anne Hekkala et al [91] Age < 2 ans <0,001 AbdulRasoul M et al[93]

Age < 5 ans < 0,0001

C.Choleau et al [94] Age > 10 ans <0,001 Alerta. Rewers et al [52]

BNSE <0,001

Couverture médicale insuffisante

<0,0001

parents

<0,001

N.Blanc et al [53] BNSE 0,002 Erreurs diagnostiques 0,002 Rosenbauer.J et al [83] BNSE <0,001 3,54 Maniatis ak et al [88] BNSE <0,001 6,09


M. TAHOURI ANASS 83

IV - Il faut noter que :

certain que les médecins généralistes seront de plus en plus concernés par

la prise en charge diagnostique. Afin de pallier à la méconnaissance de la

médecins sur les signes cliniques du

urgent.

Il existe un autre impact sur le médecin traitant. Le diabète de type 1 arrivant

t sur une période plus

longue, avec le risque de voir arriver les premières complications micro

précoce, reposant sur une bonne connaissance du diabète de la part des

médecins et des familles. Il a été démontré dans la littérature que les pays à

diabète [53, 64].

complication aig


M. TAHOURI ANASS 84

Il faut noter que quelques limites vi

un biais de séle

manquants dans les dossiers. Des réserves peuvent alors être émises quant

te de ces limites est

nécessaire à la bonne critique de ce travail.

Cette étude pourrait constituer une nouvelle piste de travail. Elle ouvre


M. TAHOURI ANASS 85

CONCLUSION


M. TAHOURI ANASS 86

Le diabète sucré est la maladie métabolique endocrinienne la plus fréquente

conséquences sur l'ensemble des activités de la vie avec des complications très

lourdes.

u profil épidémiologique

de type 1 qui a fortement crû au fil des années.

conséquences en termes de prise en charge qui sera très spécifique et fortement

implique une gestion efficace du diabète limitant non seulement les complications,

mais s'associe également à une meilleure qualité de vie pour les enfants et

adolescents atteints de diabète ainsi que leurs parents.

diabétique inaugurale qui constitue le principal facteur de morbidité et de mortalité

uilibre métabolique.

Cela engage principalement les médecins qui évoquent des diagnostics erronés

par méconnaissance des signes précoces du diabète, en soulignant que chez les

jeunes enfants la démarche diagnostique reste difficile.


M. TAHOURI ANASS 87

est trop élevée.

préventif basé sur un diagnostic précoce du diabète.

e diagnostic de diabète au stade

précoce pour réduire autant que possible la fréquence de survenue des acidocétoses

inaugurales et ainsi en protéger les enfants qui ont un diabète.


M. TAHOURI ANASS 88

RESUMES


M. TAHOURI ANASS 89

RESUME Le diabète de type 1 (DT1) est une maladie auto-immune qui représente plus

famille.

ouvent le mode de révélation du diabète de type

maladie diabétique, avec des complications neurologiques péjoratives. Le défi repose

donc sur un diagnostic précoce du d

Nos principaux objectifs sont :

Décrire le profil épidémiologique du diabète de type 1 dans notre

population.

économiques dans la

Cette étude rétrospective porte sur 183 enfants (53% des filles / 47% des

garçons) diagnostiqués diabétiques de type 1 au CHU HASSAN II Fès entre le

01/01/2009 et le 31/12/2013.

La moyenne d'âge de découverte du diabète chez nos enfants diabétiques était

de 6,64+/-3,81(ans) avec une médiane de 6 ans ayant des antécédents familiaux

de diabète type 2 dans 45% des cas, et de diabète type 1 dans 7%.

57%de nos enfants étaient de bas niveau socioéconomique et 62% étaient non

mutualistes (le RAMED 48%) .

Le diagnostic a été établi dans environ 40% en hiver avec deux pics en décembre

(16%) et janvier (14%).78% des enfants étaient admis en décompensation

acidocétosique avec un syndrome cardinal évoluant sur une durée moyenne de


M. TAHOURI ANASS 90

21±16 jours sans aucune autre complication aigue notée (hypoglycémie sévère,

La durée moyenne d'hospitalisation était 8,5±4,2jours; les enfants

diabétiques étaient accompagnés par leurs mères au cours de l'hospitalisation dans

90 des cas.

qui atteint 9%.

Nous avons confirmé les enfants de moins de cinq ans comme à risque ( p =

0.01), comme il est décrit dans la littérature etard

diagnostiques dans la survenue des acidocétoses avec en moyenne une durée

contre 21 ± 15 jours chez le groupe

ACD- (p=0,02) ; un délai de prise en charge plus long lié aux erreurs diagnostiques (

p=0,001)

Les facteurs socio-

médicale) favorisent cette situation de décompensation métabolique.

Il est donc nécessaire de créer des campagnes de prévention et que les

x

familles.


M. TAHOURI ANASS 91

ABSTRACT Type 1 diabetes (T1D) is an autoimmune disease which accounts for over 90%

of diabetes in children and adolescents. It is a chronic disease with severe impact on

the quality of life of the child and his family.

Ketoacidosis is still too often the mode of revelation of type 1 diabetes in

children. it is considered a full gravity factor in diabetic disease with neurological

complications pejorative.The challenge is based on early diagnosis of diabetes to stop

progression to ketoacidosis.

Our main objectives are:

Describe the epidemiology of type 1 diabetes in our population.

Search for any medical, sociological and economic predictors in the

occurrence of the inaugural ketoacidosis and its severity, to target risk

situations and guide prevention strategies.

This retrospective study of 183 children (53% girls / boys 47%) diagnosed with

type 1 diabetes at the University Hospital Hassan II Fez between 01/01/2009 and

31/12/2013.

The average age of diabetes discovery in diabetic children was 6.64 +/- 3.81

(years) with a median of 6 years with a family history of type 2 diabetes in

45%,type 1 diabetes in 7% 57% were low socioeconomic level and 62% were non-

mutual ( RAMED 48%).

The diagnosis was established in about 40% in winter with two peaks in

December (16%) and January (14%).

duration of syndrome cardinal.

Furthermore, no other acute complications were noted (Severe hypoglycemia,

cerebral edema or death) the average length of hospitalization was 8.5 ± 4.2


M. TAHOURI ANASS 92

days; diabetic children were accompanied by their mothers during hospitalization

in 90% of cases.

The inaugural ketoacidosis rate was 29.5% with severe forms of the rate reached

9%.

We confirmed children under five as at risk (p = 0.01), as described in the

literature, the impact of wandering and diagnostic delay in the onset of ketoacidosis

(p=0, 0012) with an average disease duration of symptoms of 29.76 ± 15.39 days

against 21.13 ± 15.08 days in the ACD- group (p = 0.02) a longer period of care

related to diagnostic errors (80%, p = 0.001 ) and the achievement of unnecessary

additional tests.

Socioeconomic factors limiting access to care or medical information (low

education, low socioeconomic level, and low medical density) favor this metabolic

decompensation.

It is therefore necessary to develop prevention campaigns and the doctors there

will initially invest by placing a target and making it available for training, then as a

broadcaster of information to families.


M. TAHOURI ANASS 93

. .

.

:

.

-

.

,

.

57 - ,

RAMED.

.

.

.


M. TAHOURI ANASS 94

.

ACD 3015

ACDp=.(

(p=0 ,001 ; ACD+ )

.

.

.


M. TAHOURI ANASS 95

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ANNEXES

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