Ann Ural 2001 ; 35 : 51-5 0 2001 kditions scientifiques et mtdicales Elsevier SAS. Tous droits rtservCs

Appareil excrbteur

Le neuroblastome rCtropCritonka1 chez l’adulte :

h propos d’un cas et revue de la littkature

S. Ben Moualli, M. Hajri *, A. Derouiche, K. Bacha, M. Chebil, M. Ayed

Service d’urologie, h6pital Charles-Nicolle, Tunis, Tunisie

RBSUMB Le neuroblastome retroperitoneal est une tumeur rare. II s’agit d’une tumeur embryonnaire du systeme ner- veux sympathique specifique de I’enfant. Nous rappor- tons I’observation dune patiente qui a eu a 14 mois une laparotomie mediane pour une tumeur occupant la moitie gauche de I’abdomen, dure et t&s peu mobile. La tumeur a ete jugee inextirpable et I’etude anatomo- pathologique de la biopsie realisee a conclu a un neuroblastome. Une radiotherapie a ete instituee par la suite permettant la reduction de la masse tumorale. Le second look pratique a I’age de trois ans a montre une tumeur de 5 cm inextirpable. Une nouvelle biopsie a ete pratiquee et I’etude anatomopathologique a conclu a un ganglioneuroblastome partiellement immature. Elle est surveillee regulierement par des echographies qui ont montre que la tumeur n’a pas augmente de taille. Aujourd’hui, elle est &gee de 20 ans et est asymptoma- tique. Le dernier controle scannographique a montre une masse retroperitoneale de 62 mm. L’abstention therapeutique et la surveillance ont ete decidees. Cette observation est particuliere par une survie prolongee avec une regression du grade histologique et de la taille tumorale apres radiotherapie. En effet, chez cette patiente le neuroblastome a ete diagnostique a I’age de 14 mois. 0 2001 Editions scientifiques et medicales Elsevier SAS

neuroblastome I rt%rop&itoine / traitement

(Requ le 23 juin 2000 ; accepte le 18 septembre 2000)

* Correspondance et tit& ir purr : M. Hajri, 3, rue Ibn El Mokafaa, 1004 Tunis, Tunisie.

Adresse e-mail : hajri.lms@planet.tn (M. Hajri).

ABSTRACT Retroperitoneal neuroblastoma in adult: a case report and review of the literature. Retroperitoneal neuroblastoma is a rare embryonic tumor of the sympathetic nervous system that is spe- cific to the child. In this study, the case is reported of an infant who underwent median laparotomy at the age of 14 months for a tumor which occupied the left half of the abdomen. The lesion was large, hard, and not very mobile. It was considered to be unresectable, and the histological findings after biopsy showed it to be a neuroblastoma. Radiotherapy was then initiated, which successfully reduced the tumor size. A second investi- gation at the age of three years detected an unresec- table tumor of 5 cm. A further biopsy was performed, and the histological findings showed the lesion to be a partially developed ganglioneuroblastoma. The patient has been followed up regularly by ultrasonography which has shown no increase in tumor size. She is now 20 years old, and is asymptomatic. The last computed tomography scan visualized a 62-mm retroperitoneal mass with no metastases. Surgery was decided against in favor of regular monitoring. This case is particular due to the prolonged survival of the patient, regression of histological stage, and reduction in size of the tumor after radiotherapy. It is remarkable that the diagnosis of neuroblastoma was made when the patient was 14 months old, and that she is still alive at 20 years old. 0 2001 Editions scientifiques et medicales Elsevier SAS

management / neuroblastoma / retroperitoneum

52 S. Ben Moualli et al

Figure 1. Aspect anatomopathologique d’un neuroblastome. Figure 2. Aspect anatomopathologique d’un ganglioneurome partiellement immature.

Le neuroblastome est une tumeur embryonnaire du systkme nerveux sympathique, spkifique de I’enfant [l]. Elle constitue la premikre tumeur solide extra- crdnienne en pkdiatrie [ 11. Elle continue g poser de nombreux probkmes diagnostiques en raison d’un grand polymorphisme clinique.

Chez l’adulte, cette tumeur est exceptionnelle et tit probablement souvent pas ou ma1 diagnostiqde jusqu’g nos jours. C’est pourquoi trks peu d’auteurs ont CtudiC ce cancer chez l’adulte et les observations dans la littkrature mondiale sont toujours spora- diques.

OBSERVATION

Mademoiselle A.N., $gt+e de 20 ans, a 6tC opCrCe g 1’8ge de 14 mois g l’h6pital d’enfants de Tunis pour une masse abdominale. Cette masse est sit&e au niveau de la moitiC gauche de l’abdomen. Elle est dure, tr& peu mobile et dkpasse la ligne mkdiane vers la droite. L’urographie intraveineuse (UIV) a montrC que le rein et l’uretke gauche sont refouk en dehors par la masse. L’khographie abdominale a montrC une tumeur solide, indkpendante des reins et d’kchostructure h&Crog&ne. Le diagnostic &oquC est un sympathoblastome. Elle est opCrCe en octobre 1980 par une incision paramddiane gauche. La tumeur est bosseke, s’ktendant depuis la rCgion xypho’idienne jusqu’8 la rkgion sous-ombilicale et refoulant a droite l’intestin grCle, g gauche le chlon, le rein et l’uret&re gauche. Toute tentative d’ablation

s’est avCrCe g la limite du raisonnable d’autant qu’il existe des adhkrences trks importantes au niveau des gros vaisseaux. Une biopsie a CtC alors rCalisCe. L’ktude anatomopathologique a conclu B un neuro- blastome (figure 1).

Une radiothkrapie a CtC rCalisCe en postopkratoire permettant la rktrocession de la presque totalitk de la tumeur. 11 persiste cependant une tumeur rksiduelle de 5 cm constante sur les Cchographies successives. Le second look pratiquk en fkvrier 1982, a trouvk une tumeur de 5 cm de diamktre environ plaquke contre l’aorte, la veine cave et le rachis. Cette tumeur est impossible g enlever malgr6 les tentatives de dis- section. Afin de prkciser la nature de cette tumeur (fibrose ou processus tumoral), une biopsie large a CtC rCaliske. L’6tude anatomopathologique a rkpondu B un ganglioneuroblastome partiellement immature (figure 2). La patiente a CtC suivie rdguliit- rement par des khographies abdominales. La masse a gardC la m&me taille.

Aujourd’hui, la patiente est 2gCe de 20 ans et est asymptomatique. Le dernier scanner abdominal pratiquk en octobre 1999 a montrC une l&ion rCtrop&itonCale pr&aorticocave, oblongue, sponta- nCment isodense par rapport au parenchyme r&al (figure 3) et se rehaussant en couronne pkiphkrique irrkgulikre avec une zone centrale qui reste hypo- dense. Ce processus, mesurant 62 x 20 mm, s’asso- tie a des adknopathies centimktriques, le long du pkdicule r&al gauche et en inter-aorticocave. I1 existe une h6mi-atrophie corporelle gauche. 11 n’y a pas de mCtastase.

Neuroblastome retroptritotkal chez I’adulte 53

Figure 3. Tomodensitometrie : masse retroperitoneale pre- aorticocave, oblongue, spontanement isodense par rapport au

parenchyme renal.

Une relecture des deux lames d’anatomopatho- logie a conlkrnC les resultats de la premiere lecture. Vu que la patiente est asymptomatique et vu que la tumeur n’a pratiquement pas change de taille depuis 18 ans, on a preconise l’abstention therapeutique moyennant une surveillance annuelle par des scan- ners abdominaux.

DISCUSSION

Les tumeurs constituees de cellules primordiales du systeme nerveux autonome sont de connaissance relativement recente puisque leur structure n’a CtC comprise qu’au debut du XXe siecle [2]. En 1864, Virchow avait entrevu l’origine nerveuse de ces tumeurs en se fondant sur l’aspect des cellules [2]. Le premier cas de neuroblastome de l’adulte semble avoir Cte decrit par Kuster en 1905 [2]. En 1910, Wright a utilise le premier le terme de neuroblastome et a affirme definitivement leur origine neuroblas- tique et leur nature sympathique [2]. Les cellules meres du systeme sympathique autonome sont les sympathogonies qui vont se differencier en deux directions : soit en donnant les pheochromoblastes soit en donnant les sympathoblastes (ou neuro- blaste). Des pheochromoblastes naissent les pheo- chromocytes et le systeme chrome-affine. Les neuroblastes se differencient en ganglioneuroblastes puis en cellules ganglionnaires matures [2]. A chaque &age embryonnaire correspond une variete de tumeur (tableau I).

Tableau I. Les differentes tumeurs correspondant a chaque

&age embryonnaire [2].

Types de cellules

Sympathogonie Sympathoblaste ou neuroblaste Ganglioneuroblaste Cellule ganglionnaire mature Pheochromoblaste Pheochromocyte

Tumeurs

Sympathogoniome Neuroblastome Ganglioneuroblastome Ganglioneurome Pheochromoblastome Phtochromocytome

Le neuroblastome est une tumeur assez frequente chez l’enfant. Elle occupe le troisieme rang parmi les neoplasmes pediatriques (7 a 14 % des cancers de l’enfance) [3,4]. Elle represente 30 a 50 % de toutes les tumeurs avant l’bge de 30 mois [2]. L’incidence annuelle est de huit a dix cas pour un million d’enfants au-dessous de 15 ans [5-71. Chez l’adulte la tumeur est exceptionnelle avec une incidence annuelle estimee a moins de deux cas pour un million d’adultes selon Blijhame [8]. Le sex-ratio est de deux hommes pour une femme [2]. Le siege varie en fonction de l’age ; la localisation abdominale represente 55 et 75 % respectivement avant et apres l’age de un an [2]. Chez l’adulte, 55 % des localisa- tions sont abdominales [9]. C’est une tumeur qui presente la possibilite d’une guerison (( spontanee )) ou (( provoquee kk sous forme de maturation ou de regression [2, 10, 111. En macroscopic [ 121, la tumeur est molle parfois friable, ma1 limitee, de couleur grisatre a la coupe et presente des calcifications dans 50 % des cas. En microscopic et a faible grossissement, la tumeur est tres cellulaire avec des cloisons conjonctives separant des lobules et des cordons de petites cellules rondes tres chroma- tiques et un fond clair tibrillaire [2, 9, 131. Au fort grossissement, trois types de cellules sont presents : sympathogonie, sympathoblaste et cellules gan- glionnaires. kn immunohistochimie, la tumeur pre- sente un marquage positif aux anticorps antineuro- filaments et antichromogranines et une immunoreac- tion contre la tryosine hydroxylase [12, 14, 151. La proteine S-100 a un interet aussi bien diagnostique que pronostique. Rkemment, on a decouvert un nouveau marqueur tumoral (le ganglioside GP2) [2]. Une gradation histologique a ete proposee par L. Boccond-Gibod [ 161 : - Gl : ganglioneurome ; - G2 : ganglioneuroblastome ; - G3 : neuroblastome differencie (notre observation) ;

54

Tableau II. Staditication d’Evans [ 171.

S. Ben Moualli et al.

Stades

I II

III

IV IV-S

L.4sions

Organe d’origine Extension en continuite au-deli de la ligne mediane

Atteinte des ganglions regionaux homolateraux Extension en continuite au de la ligne mediane

Atteinte des ganglions locoregionaux des deux cot& Maladie generalisee envahissant squelette, tissu mous et ganglions a distance

Stade I ou II + maladie generalisee (foie, peau, moelle osseuse)

Frkquences

O0 I?& 15% 20 % 20 %

50 a 60 % 50 a 60 %

- G4 : neuroblastome non differencie (sympatho- goniome).

Le tableau clinique est vague. Les symptomes sont variables et dus a la compression des organes de voisinage. Une masse au niveau de l’abdomen est presente dans 50 % des cas [2]. Au moment du dia- gnostic 60 a 70 % des patients ont des metastases. Les metastases touchent de facon elective le foie, le squelette et la moelle osseuse [2,15]. La biologie des tumeurs sympathiques est dominee par le dosage des amines pressives et de leurs metabolites. Dans 65 a 95 % des cas, on note une elevation des taux urinaires de l’acide homovallinique et de l’acide vanilemandelique [ 12, 151. Les explorations radio- logiques sont importantes pour la stadification clinique et afin d’apprecier le retentissement sur les organes de voisinage et pour l’evaluation des possi- bilites therapeutiques. En 1971, Evans [ 171 a Ctabli une staditication clinique (tableau ZZ). Les facteurs pronostiques sont [2] : - l’bge : plus l’enfant est jeune au moment du dia- gnostic, plus la survie est meilleure ; - le stade clinique ; - le grade histologique ; - le site de la tumeur primitive ; - le taux des catecholamines urinaires ; - le sexe : le sexe masculin est de mauvais pronostic.

Le traitement est variable en fonction du stade clinique [3, 18-201.

Stade I

C’est une chirurgie large. La radiotherapie est prati- qde si l’enfant est age et que la tumeur residuelle est importante. La chimiotherapie n’a pas de place.

Stade II

C’est encore une chirurgie aussi complete que pos- sible avec une biopsie des ganglions regionaux. Si la

chirurgie est incomplete, une radiotherapie a 1 000 a 3 000 rads est realisee (le neuroblastome est une tumeur hautement radiosensible). Une chimiothera- pie est preconisee en cas de ganglions envahis.

Stade III

11 faut une reduction large de la masse vu que la tumeur est non reseeable completement, suivie d’une radiotherapie et d’une chimiotherapie. Un second look est realise 12 a 24 semaines (trois a six mois) apres la resection.

Stade IV

C’est l’indication d’une chimiotherapie. La chirurgie curative est depassee. La radiotherapie est faite a vi&e antalgique ou anticompressive sur certaines metastases.

L’association chirurgie radiotherapie et chimio- therapie assure la meilleure survie a 12 mois [2]. La survie globale sans tenir compte des differents facteurs pronostiques ni du traitement est 70,l % a six mois ; 61,6 % a un an ; 3 1,3 % a deux ans et 20,5 % a trois ans. La survie actuarielle a trois ans a 6tC Cvaluee par Haddar (tableau ZZZ) [5].

Notre observation est un neuroblastome diagnosti- qu6 a l’age de 14 mois ; le stade clinique est II ou III ; le grade histologique est 3. La particularite de cette observation reside dans la survie prolongee apres une radiotherapie avec une tumeur residuelle en place asymptomatique et sans metastase a distance.

CONCLUSION

Le neuroblastome est une tumeur constituee de cellules primordiales du systbme nerveux autonome. C’est un neoplasme typiquement pediatrique mais

Neuroblastome rttropCritontal chez I’adulte

Tableau III. Survie actuarielle a trois ans selon Hadder [5].

Stades I II III

55

IV

Survie actuarielle a trois ans 95a 100% 85 a 95 % 65 a 85 % > 1 an 50 % a 2 ans (Chimiotherapie + Greffe de moelle)

< 5 mois 100% 6-11 mois 57 %

existe A tout 5ge. 11 prksente la possibilitk de rkgres- sion et de maturation spontankes. La clinique est non spkcifique. La stratkgie thkrapeutique fait appel B une Cquipe pluridisciplinaire (chirurgiens, radio- thkrapeutes et chimiothkrapeutes).

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