le manifestazioni cutanee nelle malattie reumatiche infantili nella vasculite di schönlein-he-noch...

L a cute è un tessuto molto spessocoinvolto nelle malattie reumatiche

infantili, e le caratteristiche delle mani-festazioni cutanee sono peculiari e pato-gnomoniche, tanto da far parte dei crite-ri diagnostici della malattia in alcunecondizioni (malattia reumatica, artrite diLyme, lupus eritematoso sistemico); inaltre sono la principale (vasculiti) o l’u-nica manifestazione della malattia (scle-rodermia localizzata).

Per meglio inquadrare l’argomento èutile una distinzione in malattie reumati-che con interessamento cutaneo fin dal-l’esordio, quelle con possibile interessa-mento cutaneo all’esordio o durante ildecorso della malattia, e malattie reuma-tiche che solo raramente si manifestanocon segni cutanei (Tabella I).

MALATTIE REUMATICHE CON INTERESSAMENTO CUTANEO PRESENTE ALL’ESORDIO

Quasi tutte le vasculiti possono mani-festarsi con interessamento cutaneo e/omucoso, e fra queste sono alcune condi-zioni piuttosto comuni in pediatria e fa-cilmente diagnosticabili.

Nella vasculite di Schönlein-He-noch la porpora palpabile fa parte, as-sieme all’artrite e all’interessamento in-testinale, della triade classica della ma-lattia, ed è, dei tre, l’elemento irrinuncia-

bile per la diagnosi (Figure 1 e 2).Il rash è presente soprattutto agli arti

inferiori e ai glutei, con lesioni che van-no da piccole petecchie a larghe ecchi-mosi, con possibili ulcerazioni. È a voltepresente anche un edema sottocutaneodel dorso delle mani, dei piedi e in sedeperiorbitale. Istologicamente si tratta diuna vasculite necrotizzante dei piccolivasi, comprese le venule post-capillari,con importante infiltrato di polimorfonu-cleati nella parete vascolare (vasculiteleucocitoclastica). Il rash può avere unandamento à poussées ripetute prima dispegnersi completamente, senza lascia-re esiti.

NB. Un solo caso di porpora anafilattoide ve-nuto alla nostra osservazione 10 anni fa è cro-nicizzato, è divenuto una malattia sistemica,con un rash purpurico mai più regreditocompletamente. Si tratta di una bambina cheall’età di 6 anni ha presentato un porporaclassica degli arti inferiori con artrite dellecaviglie, dolori addominali e senza interessa-mento renale. Da allora la malattia cutanea siè diffusa all’addome e agli arti superiori, si ècomplicata con diversi episodi di emorragiaintestinale e più di recente con un episodio ditransitoria perdita della coscienza, seconda-rio alla presenza di infarti cerebrali, a lorovolta verosimilmente dovuti alla localizzazio-ne cerebrale della malattia.

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Problemi correnti

Le manifestazioni cutanee nelle malattie reumatiche infantiliLOREDANA LEPOREClinica Pediatrica, IRCCS “Burlo Garofolo”, Trieste

CUTANEOUS MANIFESTATIONS IN RHEUMATIC DISORDERS(Medico e Bambino 19, 505-511, 2000)

Key wordsRheumatic disorders (and cutaneous manifestations), Schoenlein-Henoch purpura,Hypersensitivity vasculitis, Vasculitides, Kawasaki disease, CINCA (Chronic InfantileNeurological Cutaneous Articular) syndrome, Scleroderma, Behçet disease, IdiopathicJuvenile Arthritis, LES, Psoriasic arthritis, Lyme disease, Dermatomyositis

SummaryCutaneous involvement is frequently present in rheumatic disorders. Usually the cutaneouslesions are typical and are useful for the diagnosis. In some cases the cutaneous involve-ment is present since the beginning (Schoenlein-Henoch purpura, Kawasaki disease, CIN-CA, scleroderma, Behçet disease), in others (LES, Lyme disease, dermatomiositis, JuvenileChronic Arthritis) the cutaneous signs can appear later, during the course of the disease.

Questo contributo completa quello su autoimmunità e cute, e se ne diversifica sensibilmente, anche nella parte grafi-ca: lì immagini schematiche, sintetiche, per la comprensione del fenomeno; qui fotografie. Il primo è un lavoro di in-quadramento e patogenesi, questo è un lavoro clinico; nel primo c’è l’autoimmunità che nasce e muore nella cute (eche può accompagnarsi a interessamento multisistemico), qui c‘è la patologia immunomediata (non necessariamenteautoimmune) che interessa primitivamente il connettivo (“reumatismo”) e più o meno marginalmente la cute. Unica so-vrapposizione: la sclerodermia, che è effettivamente ambigua, tradizionalmente curata dai reumatologi, ma anchemalattia primitiva della cute (meglio del sottocutaneo, quindi una connettivite), di cui si parla in entrambi i lavori.

Tutti i tentativi di terapia immunosoppres-siva, compreso un trapianto autologo di mi-dollo, non hanno modificato il decorso croni-co della malattia.

La cosiddetta vasculite da ipersen-sibilità è molto simile alla porpora diSchönlein-Henoch; i vasi colpiti sono glistessi, e dal punto di vista clinico il qua-

dro è simile (Figura 3), ma più poli-morfo. I sintomi più comuni nella vascu-lite da ipersensibilità sono, oltre all’inte-ressamento cutaneo, artralgie e mialgietransitorie, oligoartrite, noduli cutanei,livedo e ulcerazioni; l’eosinofilia è pre-sente in più del 5% dei casi.

La malattia può essere scatenata dal-

l’assunzione di farmaci come penicillina,sulfonamidi, cefaclor, farmaci antitiroi-dei e solo raramente altri farmaci.

Nella malattia di Kawasaki un rashaccompagna di solito il periodo dell’acu-zie febbrile e poi scompare. È in generelocalizzato al tronco ma può estendersianche al volto, alle estremità e al peri-neo; non è pruriginoso e piuttosto poli-morfo: sono state descritte lesioni macu-lari, papulari, scarlattiniformi e purpuri-che. Caratteristiche sono le lesioni erite-matose rosso-violacee del palmo dellemani e della pianta dei piedi, l’edemadelle mani e dei piedi e la successiva de-squamazione, che inizia dal margine un-gueale delle dita e può interessare an-che il perineo. Come è noto, anche lemucose sono interessate in questa ma-lattia con un eritema alle labbra e all’o-rofaringe, e lingua a fragola. Le labbrasono rosse, tumefatte, con fissurazioniverticali sanguinanti. Le congiuntivebulbari sono bilateralmente iperemichesenza un coinvolgimento della congiun-tiva palpebrale.

Dal punto di vista istologico si trattadi una lesione panarteritica che coinvol-ge dapprima i micro-vasi (capillari, arte-riole e venule) e successivamente le ar-terie di piccolo e medio calibro. I vasicutanei e cardiaci sono i più colpiti, male arterie di qualsiasi distretto possonoessere colpite con manifestazioni ische-miche e occlusive. La flogosi è dappri-ma perivascolare e successivamente in-teressa la media e l’intima con una pre-valenza di cellule mononucleate e pochi

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Problemi correnti

INTERESSAMENTO CUTANEO NELLE MALATTIE REUMATICHE INFANTILI

M. REUMATICHE CON INTERESSAMENTO CUTANEO SEMPRE PRESENTE ALL’ESORDIOVASCULITI:Porpora di Schönlein-Henoch: porpora, urticaria, noduli, edemaM. di Kawasaki: esantema polimorfo, eritema-edema mani e piedi, esfoliazioneVasculite da ipersensibilità: porpora, noduli, ulcereMalattia di Behçet: pseudofollicolite, eritema nodoso, papulo-pustolosiCINCA (Chronic Infantile Neurological Cutaneous Articular) syndrome: orticariaSCLERODERMIA LOCALIZZATAMorfea: aree biancastre, dure, rotondeggiantiSclerodermia lineare: area biancastra, dura, lineareMorfea generalizzata

M. REUMATICHE CON INTERESSAMENTO CUTANEO ALL’ESORDIO O DURANTE IL DECORSO ARTRITE IDIOPATICA GIOVANILE TIPO SISTEMICO: rash salmone, urticariaARTRITE PSORIASICA: psoriasiARTRITE DI LYME: esantema migrante, eritema marginatoDERMATOMIOSITE: edema palpebrale violaceo, segno di Gottron, teleangectasieLUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO: vespertilio, vasculite, eritema nodoso, panniculite

M. REUMATICHE CON INTERESSAMENTO CUTANEO RAROMALATTIA REUMATICA: noduli reumatici, eritema marginatoARTRITE IDIOPATICA GIOVANILEForma pauciarticolare: noduli reumatoidi, linfedemaForma poliarticolare: noduli reumatoidi, linfedema

Tabella I

Figura 1. Porpora di Schönlein-Henoch. Figura 2. Porpora di Schönlein-Henoch coninteressamento testicolare.

Figura 3. Vasculite da ipersensibilità.


polimorfonucleati1,2.La sindrome CINCA (Chronic In-

fantile Neurological Cutaneous Arti-cular) è una sindrome multisistemica,molto rara e complessa, a eziologia deltutto sconosciuta, che coinvolge conl’andar del tempo vari organi e apparati.La sua peculiarità è che si manifestasempre alla nascita o nei primi giorni divita con un rash maculo-papulare o orti-carioide (Figure 4 e 5), diffuso a tutto ilcorpo, con elementi variabili nel tempoper dimensioni e distribuzione, ma sem-pre presenti nel corso della vita, chenon risentono di alcun trattamento3,4.

Ai sintomi cutanei si associano viavia sintomi sistemici quali la febbre, l’e-patosplenomegalia, la linfoadenomega-lia, come pure l’artrite, le lesioni ossee,di cui la più tipica è l’ipertrofia del nu-cleo di ossificazione della patella (Figu-ra 6). La malattia si associa in un’altapercentuale dei casi a un ritardo menta-le, mentre altre manifestazioni a caricodel SNC sono la meningite asettica, lasordità di tipo trasmissivo e l’atrofia delnervo ottico.

La sclerodermia localizzata è unaevenienza non rarissima nel bambino(mentre lo è la sclerodermia sistemica),e può essere suddivisa in tre sottotipi:morfea, morfea generalizzata e sclero-dermia lineare.

La morfea è caratterizzata da un’areadi cute dapprima edematosa, calda, cir-condata da un bordo iperemico-violaceocon centro chiaro. Successivamente l’e-voluzione è in una lesione dura, roton-deggiante, che può arrivare fino a 20 cmdi diametro (Figure 7, 8 e 9). Se le le-sioni sono multiple e simmetriche, siparla di morfea generalizzata.

La sclerodermia lineare è caratterizza-ta da una zona più o meno lunga di cutespessa, pigmentata, in genere agli arti(Figura 10) o al volto. L’evoluzione è inuna fibrosi che interessa tutto lo spesso-re cutaneo fino al muscolo, e che provo-ca dismetrie e contratture agli arti edeformità al volto, come le caratteristi-che e antiestetiche lesioni a “colpo disciabola”.

Le lesioni possono progredire o re-gredire spontaneamente, e nessuna te-rapia fino a oggi si è rivelata in grado diinterrompere il decorso della malattia.Studi non controllati mostrano una pos-sibile efficacia della penicillamina, e re-centi segnalazioni evidenziano l’efficaciadi un’associazione tra boli di cortisone emethotrexate per os5.

La malattia di Behçet (MB) è unarara condizione caratterizzata da lesioni

Le manifestazioni cutanee nelle malattie reumatiche infantili

Figura 5. Rash orticarioide in CINCA.

Figura 4. Rash orticarioide in CINCA. Figura 8. Sclerodermia localizzata (morfea).

Figura 7. Sclerodermia localizzata (morfea).

Figura 6. Ipertrofia della patella in CINCA.

Figura 9. Sclerodermia localizzata (morfea).

Figura 10. Sclerodermia localizzata (lineare).

ulcerative del cavo orale o dei genitali,accompagnate da lesioni cutanee, artri-te, uveite, cefalea e alterazioni neurolo-giche come la meningite asettica, e daun’enteropatia non distinguibile da quel-la delle altre malattie croniche dell’inte-stino.

Le ulcere mucose, presenti nelle fasiiniziali della malattia e sintomo più fre-quente, sono in genere piccole, a bordiben demarcati, dolorose, della durata di1-2 settimane e recidivanti (Figura 11).Sono presenti sulla mucosa labiale, buc-cale, gengivale e linguale, mentre a li-vello genitale si localizzano allo scroto,vulva, cervice uterina e nell’area peri-neale. Le lesioni cutanee presenti nellaMB sono l’eritema nodoso, la pseudofol-licolite e la papulo-pustolosi che, se pre-sente al volto, può essere confusa conl’acne comune.

La reazione patergica propria di que-sta malattia, e di valore diagnostico, è lacomparsa di una papula circondata daalone eritematoso a distanza di 24-48ore da una puntura cutanea con ago.

La malattia viene definita una vasculi-te, poiché istologicamente la lesione in-teressa i piccoli vasi sia venosi che arte-riosi, con infiltrazione vascolare e peri-vascolare di polimorfonucleati e linfoci-ti, che evolve poi in fibrosi6.

MALATTIE REUMATICHE CON FREQUENTEINTERESSAMENTO CUTANEOALL’ESORDIO O DURANTE IL DECORSO

La forma sistemica dell’artriteidiopatica giovanile (AIG) presenta,durante le puntate febbrili, un tipico ra-sh, molto fugace (dura poche ore), ma-culo-papuloso, rosato, localizzato soprat-tutto al tronco e agli arti (Figure 12 e13). Le macule hanno piccole dimensio-ni (pochi mm), ma possono diventareconfluenti. L’assenza di questo esante-ma caratteristico rende la diagnosi piut-tosto improbabile.

Inoltre, in tale forma, lesioni ortica-rioidi più o meno diffuse possono prece-dere e accompagnare le riaccensionidella malattia.

L’artrite psoriasica si definiscequell’artrite cronica preceduta, accom-pagnata o seguita dalla psoriasi. Solo nel10% dei casi le due malattie si manifesta-no contemporaneamente, mentre nel40% la psoriasi precede l’artrite, e nel50% è vero il contrario. Si tratta di unaforma in genere oligoarticolare di artri-te, che colpisce sia le grandi che le pic-cole articolazioni. Le lesioni psoriasiche


Problemi correnti

Figura 16. Eritema marginato, m. di Lyme.

Figura 15. Eritema marginato, m. di Lyme.

Figura 14. Artrite psoriasica.

Figura 13. Rash in artrite idiopatica infantile(AII): forma sistemica.

Figura 11. Afte in malattia di Behçet.

Figura 12. Rash in artrite idiopatica infantile(AII): forma sistemica.


sono identiche a quelle presenti in as-senza di artrite, e vanno ricercate su tut-ta la cute (Figure 14).

La malattia di Lyme, trasmessa co-me noto da una zecca (Ixodes dammini ericinus), e dovuta a una spirocheta (Bor-relia burgdorferi), si manifesta in varistadi, e la prima manifestazione, nel 60-80% dei casi, è una tipica lesione cuta-nea patognomonica della malattia. Com-pare dopo 2 settimane dall’inoculo, nelsito della puntura, e consiste in una ma-cula eritematosa(Figure 15 e 16), che siespande in periferia e si schiarisce alcentro (eritema marginato), formandouna lesione anulare con margine erite-matoso. La lesione, dovuta alla diffusio-ne locale della Borrelia, scompare entro3-4 settimane. Le stesse lesioni, per dif-fusione ematica del microrganismo,possono comparire, disseminate, anchein altre sedi (Figura 17) nel II stadiodella malattia, mentre nel III stadio sonostate descritte nel bambino lesioni similialla morfea e alla sclerodermia lineare,tanto da far ipotizzare un ruolo dellaBorrelia nella eziologia della scleroder-mia localizzata7.

Il lupus eritematoso sistemico(LES) è una complessa e grave malattiaautoimmune, soprattutto se si manifestain età infantile. Il coinvolgimento cuta-neo avviene sempre o all’esordio o du-rante il decorso della malattia, e sottovari aspetti. Il più caratteristico è l’erite-ma a farfalla, presente nel 50% dei casi,che si estende sugli zigomi, a ponte sulnaso, risparmiando le pieghe nasolabiali(Figura 18). Tutta una serie di altre le-sioni di diverso tipo (Tabella II) posso-no colpire il viso, gli arti e il tronco, inmodo transitorio o con un’iperpigmenta-zione residua.

Un’altra manifestazione tipica, pre-sente in un’alta percentuale di casi, è lapresenza di lesioni emorragiche ed ec-chimotiche (Figura 19), in vari stadi dievoluzione, agli arti inferiori, che nontendono mai a guarire e durano indefini-tamente. Queste lesioni sono probabil-mente favorite dalla terapia steroidea edal danno vascolare proprio della malat-tia. Segni di vasculite sono infatti pre-senti in oltre il 50% dei casi, e possonoportare fino a vere ulcere cutanee a de-corso cronico (Figure 20 e 21).

Nel 20% dei LES si possono avere ul-cere orali e vulvari recidivanti. Tipica diquesta malattia è la fotosensibilità, chefa peggiorare non solo le manifestazionicutanee, ma anche quelle sistemiche(Figura 22). Fenomeno di Raynaud,perdita di capelli fino all’alopecia e live-

do reticularis possono essere presenti.Il lupus cutaneo cronico o discoi-

de, raro nel bambino, in genere rimaneisolato, e non evolve nella malattia siste-mica. Le lesioni discoidi interessano ilviso, il cuoio capelluto, gli arti e il collo.La lesione è caratterizzata da un eritemalocale persistente con desquamazione,

possibili teleangectasie, ed evoluzionein atrofia cutanea o iperpigmentazione.

Manifestazioni cutanee sono presentinel 30-50% del LES neonatale, che simanifesta in bambini nati da madre lupi-ca per il passaggio di autoanticorpi (spe-cie IgG anti-R0) verso la 12a-16a settima-na.

MANIFESTAZIONIMUCOCUTANEE DEL LES

❏ Rash discoide❏ Rash malare o a farfalla❏ Fotosensibilità❏ Ulcere orali❏ Lesioni eritematose❏ Lesioni nodulari❏ Lesioni vescicolari o bollose❏ Eritema nodoso❏ Pannicolite❏ Lesioni vasculitiche ulcerative❏ Alopecia❏ Fenomeno di Raynaud❏ Lupus discoide

Tabella II

Figura 17. Eritema marginato diffuso in Lyme.

Figura 18. Rash a farfalla in LES.


Figura 21. Lesioni vasculitiche in LES.

Figura 20. Lesioni vasculitiche in LES.

Figura 19. Ematomi agli arti inferiori in LES.

} criteridiagnostici

Si tratta di un rash fotosensibile, checompare in epoca perinatale e si risolvecompletamente verso il sesto mese. Col-pisce volto, tronco, estremità e cuoio ca-pelluto, con manifestazioni eritemato-squamose che si espandono in periferia,lasciando al centro un’area di atrofia (Fi-gure 23 e 24)8.

Le manifestazioni cutanee della der-matomiosite giovanile sono numerose(Tabella III). Il sintomo più comune èun edema della regione orbitale e pe-riorbitale, associato a una colorazioneviolacea della palpebra superiore e dateleangectasie dei bordi palpebrali, chepossono persistere a lungo, anche dopola remissione della malattia (Figure 25 e26). Un rash al volto a disposizione afarfalla, del tutto simile a quello del LES,è abbastanza frequente (Figura 27).

Altro sintomo tipico è la presenza,sulla superficie estensoria delle meta-carpo-falangee e interfalangee delle ma-ni, di lesioni eritematose maculo-papulo-se a evoluzione atrofico-desquamativa(segno di Gottron; Figura 28). Analo-ghe lesioni possono essere presenti an-che ai gomiti, alle ginocchia e al tronco.

I raggi solari possono peggiorare lemanifestazioni cutanee. Lesioni vasculi-tiche possono portare a estese escare eulcere cutanee, e sono un segno pro-gnostico sfavorevole. La vasculite pe-riunguale dà origine a teleangectasieverticali rispetto al bordo ungueale, benvisibili in capillaroscopia.

La calcinosi, temibile complicanza diquesta malattia che si accompagna alleforme più severe, può riguardare le fa-sce, ma anche il grasso e il tessuto sot-tocutaneo, dove provoca ulcere superfi-ciali dolorose, da cui fuoriesce materialebiancastro costituito da sali di calcio. Lesedi predilette sono quelle sottoposte apressione (gomiti, ginocchia, glutei)9.

MALATTIE REUMATICHE INFANTILI CON RARO INTERESSAMENTO CUTANEO

Le forme pauciarticolare e poliar-ticolare dell’AIG non hanno alcuna le-sione cutanea tipica, al contrario dellaforma sistemica. Nel 5-10% delle formepoliarticolari, quasi sempre in quelleReuma Test-positive tipo adulto, sonopresenti noduli reumatoidi, soprattuttonelle zone sottoposte a maggior pressio-ne, come a livello delle metacarpo-falan-gee e interfalangee delle mani, a livellodel tendine di Achille, dell’occipite, sot-to l’olecrano. Sono fissi, duri, mobili,possono persistere per mesi o anni e so-


Figura 29. Eritema marginato in reumatismoarticolare acuto.

Figura 28. Segno di Gottron in dermatomiosite.

Figura 27. Rash con disposizione a farfalla indermatomiosite.

Figura 26. Rash ed edema al volto in dermato-miosite.

Figura 25. Rash eliotropo in dermatomiosite.

Figura 24. Rash in LES neonatale.

Figura 23. Rash in LES neonatale.

Figura 22. Rash da fotosensibilità in LES.

Problemi correnti

MANIFESTAZIONI CUTANEE iN DERMATOMIOSITE INFANTILE

❏ Edema palpebrale❏ Eritema violaceo palpebre superiori❏ Eritema a farfalla❏ Eritema maculo-papuloso: IF e MF delle

mani (segno di Gottron), tronco, gomiti,ginocchia, caviglie

❏ Teleangectasie❏ Lesioni vasculitiche, ulcere cutanee❏ Calcinosi

Tabella III

no un indice prognostico negativo.Raramente queste forme possono as-

sociarsi a un linfedema del tessuto sot-tocutaneo di una o più estremità. La suacausa è ignota, ma si ipotizza l’ostruzio-ne di vasi linfatici, primitiva o seconda-ria alla tumefazione articolare.

Nella malattia reumatica, invece,due manifestazioni cutanee fanno partedei criteri diagnostici maggiori, seppureentrambe piuttosto rare. Si tratta dell’e-ritema marginato (Figura 29) e dei no-duli sottocutanei.

L’eritema marginato è asintomaticoed evanescente, color salmone, non pru-riginoso; colpisce il tronco, gli arti, l’ad-dome, mai il volto. Le lesioni rotondeg-gianti hanno un centro chiaro e un mar-gine rosa acceso, e possono assumereuna forma serpiginosa o a ghirlanda.

I noduli sottocutanei sono presentinel 10-20% dei casi; sono fissi, indolenti,e durano pochi giorni. Si localizzanopreferibilmente dove il tessuto sottocu-taneo si appoggia sulle ossa, a livellodelle ginocchia, polsi e gomiti.

Bibliografia

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MESSAGGI CHIAVE

❏ In alcune connettiviti l’interessamentodella cute è obbligatorio e presente dal-l’esordio: porpora nella malattia diSchoenlein-Henoch e nella vasculite daipersensibilità; rash nella malattia diKawasaki e nella scleroderma localizza-to; ulcere cutanee nel la malatt ia diBehçet.❏ In altre connettiviti l’interessamento cu-taneo non è necessariamente presente al-l’esordio: artrite reumatoide sistemica, ar-trite psoriasica, malattia di Lyme, derma-tomiosite.❏ In altre connettiviti ancora l’interessa-mento cutaneo è raro: noduli reumatici enoduli reumatoidi, rispettivamente delreumatismo articolare acuto e dell’artritereumatoide pauci- e poliarticolare.❏ Nella grande maggioranza di questicasi, anche nello scleroderma e nei nodu-li reumatici e reumatoidi, la patogenesi èessenzialmente vasculitica; fanno ecce-zione alcune condizioni del secondogruppo di malattie.


VIDEOCASSETTEVIDEOCASSETTECONFRONTI IN PEDIACONFRONTI IN PEDIATRIA 1999TRIA 1999

1. FANS: quali, quando, perché L. Lepore, D. Cohen, P. Macchia2. Il dolore nel neonato F. Benini, U. de Vonderweid3. Mal d’orecchi S. Renier, E. Zocconi4. Mal di denti M. Andolina, G. Clarich5. Il grande dolore fisico P. Tamaro, P. Busoni6. Il prurito E. Bonifazi, F. Longo7. La colica renale L. Peratoner, E. Guglia8. Le terapie alternative del dolore N. Levi, P. Parietti9. Mal di schiena, mal di gambe G. Taglialavoro, G. Maranzana10. Mal di pancia, coliche del lattante, DAR, dolore chirurgico, dolore mestruale A. Messineo, S. Martelossi, G. Torre, V. Bruni11. Gli antileucotrieni un anno dopo F. Marchetti, F. de Benedictis, G. Longo12. Il piccolo dolore F. Arcangeli, G. Zanazzo13. Il bambino nel dramma G. Tamburlini, P. Di Blasio 14. Novità verso il 2000: le letture che ci hanno cambiato G. Bartolozzi, A. Ventura, F. Panizon

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