le anemie del bambino percorsi diagnostico-terapeutici giovanna russo centro di riferimento...

Le anemie del bambinopercorsi diagnostico-terapeutici

Giovanna RussoCentro di Riferimento regionale di Ematologia ed Centro di Riferimento regionale di Ematologia ed

Oncologia PediatricaOncologia PediatricaUniversità di CataniaUniversità di Catania

Catania 15.12.12

•Emocromo: interpretazione

•Anemie: orientamento diagnostico

•Anemia sideropenica: peculiarità

•Anemie emolitiche

valutazione quantitativa e qualitativa degli elementi figurati del sangue nei suoi tre componenti: globuli rossi, globuli bianchi e piastrine

L’esame emocromocitometrico

Metodica

manuale contaglobuli

conta G.R.

Hb

Ht

MCV

MCH

MCHC

conta G.B.

Formula

conta PLT

Le voci dell’emocromo

Valutazione di parametri singoli

Caso clinico # 1

M, anni 1.5. Pallore da qualche settimana.

N.d.r. eccetto lieve pallore

AnamnesiAnamnesi

E.O.E.O.

Hb G.R. MCV PLT G.B. F.L.

4.080.000 543.000 9600 N56 L33 E1 M10

Caso clinico # 1

M, anni 1.5. Pallore da qualche settimana.

N.d.r. eccetto lieve pallore

AnamnesiAnamnesi

E.O.E.O.


8,8 4.080.000 58 543.000 9600 N56 L33 E1 M10

Hb Foresi A + A2 HbF 0.5% HbA2 1.5%

Sideremia 11 TRF 362 Sat. TRF 3% Ferritina 3.0


Esclusione della morfologia delle tre serie cellulari

Allestimento curatoAllestimento curato del vetrino al momento del prelievo

Lettura da parte di personale con specifichespecifiche competenzecompetenze (medico o biologo con esperienza di ematologia)

Disponibilità di tempotempo

Lo striscioLo striscio

Indicazioni cliniche Caratteristiche che suggeriscono

AnemiaItteroEmoglobinopatieTrombocitopeniaLeucemie/linfomiC.I.D.Malattie infettive riconoscibili al vetrinoMononucleosi e altre malattie virali

Indicazioni di laboratorio

Lo striscioLo striscio

Aniso-poichilocitosi marcata; ipocromia; schistociti, cellule a bersaglio

-talassemia, Hb Lepore, Hb H

Cellule a bersaglio Hb C

Emazie a falce Drepanocitosi

Sferociti Sferocitosi ereditaria, anemia emolitica autoimmune

Ellissociti Ellissocitosi ereditaria

Stomatociti Stomatocitosi

Emazie con punteggiature basofile Intossicazione da piombo

Macrociti e neutrofili plurisegmentati

Carenza di vitamina B12

Emazie a "cappello frigio" Sindrome uremico-emolitica

Schistociti Anemie microangiopatiche (S. di Kasabach-Merritt)

Acantociti Deficit di PK, abetalipoproteinemia, gravi epatopatie

Emazie morsicate Deficit di glucosio-6-fosfato-deidrogenasi

Anulociti Carenza marziale

Corpi di Hower-Jolly Ipofunzione splenica

Microorganismi intraeritrocitari Malaria

Sferocitosi

Ellissocitosi

talassemia

Drepanocitosi

Linfo-monociti Mononucleosi infettiva

Cellule immature o atipiche Leucemie, linfomi

Corpi di Dhöle S. di May-Hegglin, infezioni batteriche, ustioni, mielodisplasia

Corpi di Alder-Reilly Mucopolisaccaridosi

Granuli azzurrofili giganti nei linfociti e granuli irregolari nei neutrofili

S. di Chèdiack-Higashi

Band (neutrofili giovani) Infezione batterica

Piastrine piccole S. Wiskott Aldrich

Piastrine grandi Porpora trombocitopenica idiopatica

Piastrine giganti S. di May-Hegglin, S. Bernard Soulier, macrotrombocitopenia mediterranea

Piastrine grigie S. delle piastrine grigie (deficit granuli)

Plasmodium falciparum

Plasmodium malariae



Non considerazione dei limiti dei contaglobuli automatici:

EritroblastiElementi atipiciGlobuli rossi piccoli/piastrine grandiFrammenti cellulari/batteriAggregati piastrinici

Caso clinico # 3

F, anni 2. Ricovero in provincia per bronchite asmatiforme. Emocromo: GB 14.300 ( N12%, L88%), Hb 10.7, PLT 44.000. Sospetto: LLA

N.d.r. Non manifestazioni emorragiche, non organomegalia

AnamnesiAnamnesi

E.O.E.O.


10.2 4.080.000

79 81.000 12.000 N38 L60 E2

Striscio Striscio perifericoperiferico

Caso clinico # 3

F, anni 2. Ricovero in provincia per bronchite asmatiforme. Emocromo: GB 14.300 ( N12%, L88%), Hb 10.7, PLT 44.000. Sospetto: LLA

N.d.r. Non manifestazioni emorragiche, non organomegalia

AnamnesiAnamnesi

E.O.E.O.


10.2 4.080.000

79 81.000 12.000 N38 L60 E2


Ab anti pertosse 1/40 SierologiaSierologia



Non considerazione dei limiti dei contaglobuli automatici

Riferimento a ranges di normalità non adeguati all’età

Caso clinico # 4

F, anni 3.5. Cataratta congenita O.S. Leucocitosi (GB 12.200-14.000) durante l’anno precedente (4 emocromi in 5 mesi)

Strabismo convergente O. S. Microadenia sottoangolomandibolare bilaterale. Negativo per il resto

AnamnesiAnamnesi

E.O.E.O.


13.5 4.860.000

78 343.000 12.600 N65 L33 E2


Normale morfologia leucocitaria

Leucociti: valori normali nelle varie fasce di età

Russo et al. Area Pediatrica 2004

Caso clinico # 5

M, anni 2.5. Da sempre pallore. A due anni diagnosi di anemia (Hb 9.3, GR 3.710.000, MCV 66) trattata con ferro. Ultimo emocromo Hb 11, GR 4.780.000 MCV 76

N.d.r.

AnamnesiAnamnesi

E.O.E.O.


11.6 4.540.000 76 298.000 7.600 N59 L37 E2 M2

Altri esami Altri esami nella normanella norma

Reticolociti, Hb foresi, assetto ferrico, resistenze osmotiche, aptoglobina

Globuli rossi: valori normali nelle varie fasce di età

Russo et al. Area Pediatrica 2005



Non considerazione dei limiti dei contaglobuli automatici

Riferimento a ranges di normalità non adeguati all’età

Interpretazione del referto avulso dal contesto clinico

Russo et al. Lancet Oncology 2004

Caso clinico # 6

R.L. femmina, anni 3. Affetta da neuroblastoma metastatico, in terapia di induzione. 5 gg fa iperemia congiuntivale e edema palpebrale (congiuntivite virale?)

Vistoso edema con infarcimento emorragico dei tessuti periorbitari, bilaterale. N.d.r. agli altri organi ed apparati

AnamnesiAnamnesi

E.O.E.O.


10.2 3.860.000 56 64.000 200 N25 L70 E3 M2

Cellulite periorbitariaTAC TAC encefaloencefalo

Anemie

• Anemia: non è una diagnosi ma un segno obiettivo

• Sintomi: pallore, affaticabilità. tachicardia

• Comprendere la patogenesi per un corretto trattamento

Definizione

Riduzione del patrimonio eritrocitario:

Hb

GR

Ht

Definizione


Hb

GR

Ht

Tutti parametri RELATIVI, cioè esprimono una concentrazione

Definizione


Hb g/dl

GR x109/l

Ht %

Tutti parametri RELATIVI, cioè esprimono una concentrazione

Anemie - Classificazione

In base alla patogenesi - “Funzionale” • Da ridotta produzione• Da aumentata distruzione/perdita

In base al volume eritrocitario (MCV)• Microcitiche• Normocitiche• Macrocitiche

Classificazione anemie

• Entrambe le classificazioni sono arbitrarie• Più di un meccanismo può essere presente nella

patogenesi dell’anemia

• Utilità: orientamento diagnostico

Classificazione funzionale

Reticolociti • Percentuale

– Valore normale 2% (inferiore nel neonato)• Numero assoluto (% x n° GR/mmc)

– Ridotti < 25.000/mmc– Normali 25.000-100.000/mmc– Aumentati > 100.000/mmc

Classificazione funzionaleAnemia

Ridotta produzione

Reticolociti normali o ridotti

Ridotta produzione

Alterata produzione

Normociti

Aplasia

Infiltrazione

Mal croniche

Macrociti

Carenza vit B12

Carenza ac folico

Microciti

Carenza ferro

Talassemie

A. sideroblastica

Aumentata distruzione

Reticolociti aumentati

Emolisi

Difetto extraglobulare

Allo-immunità

Microangiopatia

Difetto intraglobulare

Alteraz membrana

Deficit enzimatici

Hb patie

Classificazione per MCV - 1

• Microcitosi < 80 fl• Normocitosi 80-95 fl• Macrocitosi > 95 fl

ADULTO


Microcitiche• Ridotta produzione• Carenza ferro• Talassemia• Intox Pb• Mal cronica

– Infezione– Infiammazione– Tumore

• Carenza rame• A. sideroblastica

Macrocitiche• Neonato normale• Ridotta produzione• Carenza vit B12• Carenza ac folico• Mal metaboliche• MDS• Epatopatia• Ipotiroidismo


Ridotta produzione• Aplasia cong/acquisita• Eritroblastopenia• M. renale• Sostituz midollare

– Leucemie– Tumori– M. accumulo– osteopetrosi

Aumentata distruzione• Emorragia• Emolisi

– Difetto intraglobulare• Emoglobinopatie• Deficit enzim• Alteraz

membrana/sferoc– Difetto extraglobulare

• MEN, AEA• Infezioni• Microangiopatia

• Ipersplenismo

Normocitiche

Midollo osseo

Periferico

ERITROPOIESIERITROPOIESI

E’ il risultato dello studio statistico sulla distribuzione di

volume dei globuli rossi ed esprime il coefficiente di

variazione (CV) della popolazione di globuli rossi rispetto

al valore medio, cioè la dispersione dei singoli elementi

intorno alla media

I valori normali sono compresi tra 11 e 16.5 %

RDW – Red distribution width

Hemorrage

Chemotherapy

Sideroblastic anemia

Transfusion

Cold agglutinins

MyelofibrosisSpherocytosis

Fragmentation

Immune hemolysis

Hemoglobino-pathy

Sickle/Hb C trait

Hemoglobin H

B12 deficiency

PreleukemiaEarly iron or folate deficiency

Chronic disease

S-b thalassemia

Chronic disease

Folate deficiency

Aplastic anemia

Mixed deficiency

NormalIron deficiency

Thalassemia trait

RDW highRDW normal

RDW highRDW normal

RDW highRDW normal

MCV highMCV normalMCV low

Classificazione in base a MCV + RDW

Bambini

10

Adulti maschi

6

Adulti femmine

8

Bambini

56

Adulti maschi

35

Adulti femmine

46

Bambini

32

Adulti maschi

16

Adulti femmine

22

Bambini

35

Adulti maschi

16

Adulti femmine

17

Bambini

10

Adulti maschi

4

Adulti femmine

10

Bambini

35

Adulti maschi

36

Adulti femmine

42

Prevalenza dell’anemiaPrevalenza dell’anemiain varie aree del mondoin varie aree del mondo

Deposito di ferro durante l’ultimo trimestre di gravidanza

Fabbisogno di ferro elevatissimo a causa della enorme velocità di crescita

Tutti i latti contengono poco ferro; quello presente nel latte umano viene assorbito in misura maggiore

Il lattante sano e il ferroIl lattante sano e il ferro

Diminuzione delle riserve neonataliPrematuritàGemellaritàBasso peso alla nascita

Grave sideropenia materna

Diminuito apportoDiminuito apporto

Dieta lattea esclusiva prolungata Ritardo nell’introduzione nella dieta di alimenti ricchi di ferro

Difficoltà di approvvigionamentoDifficoltà di approvvigionamento

Cause di sideropenia nel lattanteCause di sideropenia nel lattante

Alimentazione sbilanciataDieta ipocaloricaPrevalenza di grassiAnoressia nervosa

Apporto insufficienteApporto insufficienteApporto insufficienteApporto insufficiente

Mestruazioni nelle donne

Aumento delle perditeAumento delle perditeAumento delle perditeAumento delle perdite

Aumento del fabbisognoAumento del fabbisognoAumento del fabbisognoAumento del fabbisogno

velocità di crescita massa muscolare patrimonio eritrocitario

Cause di sideropenia durante la pubertàCause di sideropenia durante la pubertà

Ricerca causa sideropeniaRicerca causa sideropenia

Bambino tra 6 mm e 2 aaEx prematuroPubereDonne in età fertileDonne in età fertileDonatori regolari di sangueDonatori regolari di sangueGravidanza recenteGravidanza recenteVegetariano stretto (?)Vegetariano stretto (?)

Cause ovvieCause ovvie Cause non ovvieCause non ovvie

Ricerca!!!!!!

Dieta strettamente vegetariana

Ostacolo all’assorbimento del ferroOstacolo all’assorbimento del ferro

Infestazioni da vermi Emoglobinurie croniche: EPN, E. da emolisi meccanica Anomalie anatomiche

Diverticolo di MeckelDuplicazione intestinaleErnie gastriche transdiaframmaticheAngiomi e/o displasie artero-venose

Perdita manifesta o occulta di sanguePerdita manifesta o occulta di sangue

Cause di sideropenia nella I e II infanziaCause di sideropenia nella I e II infanzia


Deficiente assorbimento per alterazioni gastro-intestinaliAnatomiche

Resezioni gastriche o intestinaliFistola gastro-colica

FunzionaliIpercinesiAchilia gastricaMalassorbimenti (es. celiachia)Infezioni

Anemia sideropenica

Anamnesi alimentare negativa

Screening celiachia

Diagnosi

Sangue occulto nelle feci

CapsuloscopiaScintigrafia

emazie marcate

Si No

Biopsia duodenale

EGD- e/o RC scopia

NegPos Pos

Circa il 35% dei casi di anemia ferro carenziale rimane “inspiegata”, anche Circa il 35% dei casi di anemia ferro carenziale rimane “inspiegata”, anche

dopo la valutazione del trattodopo la valutazione del tratto gastrointestinale.gastrointestinale.

C.M., , anni 6

Anamnesi prossima: anemia ferro-carenziale ricorrente

Emocromo: Hb 9.5Hb 9.5 MCV 60MCV 60RDW 19.3RDW 19.3 GR 3.680.000PLT 360.000 GB 6.500

Hb-foresi: A+A2HbF 0.7 % A2 2.5%Ferritina: 3 µg/l FEP 6.5 µg/gHbTfS 1.93 %

AGA-EMA-TTG: nella norma

Ab anti-Helicobacter Pylori: 340 IU/L (vn < 20)Ab anti-Helicobacter Pylori: 340 IU/L (vn < 20)

Sangue occulto nelle feci: negativo

Ricerca HP-antigene nelle feci: positivaRicerca HP-antigene nelle feci: positiva

Urea-Breath Test: positivoUrea-Breath Test: positivo

Terapia eradicante: Terapia eradicante: omeprazolo, claritromicina, amoxicillina (x 1 settimana)

Terapia marziale: sali ferrosi FeTerapia marziale: sali ferrosi Fe++ (x 6 settimane)

Dopo 6 settimane dalla terapia eradicante:

Emocromo: Emocromo: Hb 12.3MCV 78 RDW 12GR 4.500.000

Ferritina: 12 Ferritina: 12 µg/lµg/l FEP 3.1 µg/gHbFEP 3.1 µg/gHbTfS 13 %TfS 13 %

Urea Breath Test: negativoUrea Breath Test: negativo

Ricerca HP antigene nelle feci: negativaRicerca HP antigene nelle feci: negativa

Hb

g/dl

MCV

fl

Serum

iron

TfS Ferritin HP

Antibodies

U/ml

Breath

Test

HP antigen

Stools

Occult

blood

1 4.0

11.3 60 79 4 21 1.2 7.55 1.3 13.9 340 60 Pos Np Neg Neg Pos Neg

2 9.5

12.3 60 75 7 54 1.93 14.8 5.6 8.2 73 20 Pos Neg Neg Neg Pos Neg

3 10.7

12.5 65 80 36 60 8.41 15 3.5 15 119 18 Pos Np Pos Neg Pos Neg

4 9.9

11.5 57 60* 20 32 6.1 10.8 2 15 83 40 Np Np Pos Np Neg Neg

5 10.3

12.1 62 78 60 65 8.1 13.2 2 16 990 320 Neg Np Pos Neg Neg Neg

6 9.6

12.1 64 76 14 60 3.5 15.5 1.7 9.5 139 30 Pos Neg Np Np Neg Neg

7 7.6

11.1 54 74 12 26 4.1 9.6 0.4 13.4 111 50 Np Np Pos Neg Neg Neg

8 11

14.5 68 85 40 90 11.1 23 4 18 507 90 Pos Neg Np Np Neg Neg

9 9.1

13 65 81 20 46 4.9 11.8 2 15 190 40 Pos Neg Pos Neg Pos Neg

Pos: positive; Neg: negative; NP: not performed; * -thalassemia trait.

Esami ematologici e HP tests prima e dopo 6 settimane dalla Esami ematologici e HP tests prima e dopo 6 settimane dalla terapia eradicanteterapia eradicante

Russo at al 2003

E’ un piccolo bacillo che colonizza la mucosa dello stomaco. L’infezione è generalmente acquisita durante l’infanzia; il contagio

avviene in modo diretto, intrafamiliare, attraverso saliva, feci, vomito; prevalenza in età pediatrica

Fattori di rischio: “bassa” condizione socio-economica; “affollamento” domestico; prevalenza nelle aree in via di sviluppo

Avvenuto il contagio, in assenza di trattamento il batterio non viene più eliminato e l’infezione diventa cronica.

Helicobacter PyloriHelicobacter Pylori un batterio per molti anni “DIMENTICATO”un batterio per molti anni “DIMENTICATO”

Asintomatico nella gran parte dei bambini

Sintomi gastro-intestinali: epigastralgia, dolore addominale ricorrente, nausea, vomito, diarrea…..

Sintomi extra-digestivi: cardiovascolari, cutanei, disordini autoimmuni, anemia sideropenicaanemia sideropenica, scarso accrescimento, SIDS, PTI, neutropenia autoimmune, malattie epatoboliari, stroke…

Associazione con ulcera peptica e duodenale

Associazione con carcinoma gastrico e MALT linfoma

Helicobacter Pylori: manifestazioni clinicheHelicobacter Pylori: manifestazioni cliniche

sanguinamento della mucosa gastrica (anche se il sangue occulto è positivo solo in una piccola percentuale di pazienti)

utilizzo del ferro come fattore di crescita (la privazione di ferro inibisce la crescita dell’HP in coltura)

la riduzione della secrezione acida nello stomaco potrebbe portare ad un ridotto assorbimento duodenale del ferro

la gastrite cronica HP-associata può indurre un decremento della concentrazione di acido ascorbico, potente enhancer dell’assorbimento del ferro non-eme

Ruolo patogenetico dell’Helicobacter Ruolo patogenetico dell’Helicobacter pylori nell’anemia sideropenicapylori nell’anemia sideropenica

Mucosa intestinale

CarnePesce

Ac. AscorbicoAminoacidi

Acidi organici

FibreFitati (crusca)Proteine della soiaFosfoproteine dell’uovoFosfati (latte)Calcio (latte)Tannino (tè)Fenoli (caffè)EDTA

Fe-eme (10%)

carne - pesce

Fe-non eme(90%)

vegetali – latte- uovo

Influenza della dieta nell'assorbimento del ferroInfluenza della dieta nell'assorbimento del ferro

Anemia sideropenica

Anamnesi alimentare negativa

Screening celiachia

Diagnosi

Sangue occulto nelle feci

CapsuloscopiaScintigrafia

emazie marcate

Si No

Biopsia duodenale

EGD- e/o RC scopia

NegPos NegPos

Ricerca Helicobacter

pylori

Dieta strettamente vegetariana

Ostacolo all’assorbimento del ferroOstacolo all’assorbimento del ferro

Infestazioni da vermi Emoglobinurie croniche: EPN, E. da emolisi meccanica Anomalie anatomiche

Diverticolo di MeckelDuplicazione intestinaleErnie gastriche transdiaframmaticheAngiomi e/o displasie artero-venose

Perdita manifesta o occulta di sanguePerdita manifesta o occulta di sangue

Cause di sideropenia nella I e II infanziaCause di sideropenia nella I e II infanzia


Deficiente assorbimento per alterazioni gastro-intestinaliAnatomiche

Resezioni gastriche o intestinaliFistola gastro-colica

FunzionaliIpercinesiAchilia gastricaMalassorbimenti (es. celiachia)Infezioni (es Helicobacter pylori)

Helicobacter pylori - DiagnosiHelicobacter pylori - Diagnosi

Metodi invasivi (endoscopici)Metodi invasivi (endoscopici)- Istologia prelievo bioptico- Coltura- PCR

Metodi non invasiviMetodi non invasivi- Antigene fecale di HP- Urea Breath Test- Sierologici- Ig anti-HP- Ig anti-CagA- Ig antiVacA- Ig anti-HP (saliva)

Helicobacter pylori - DiagnosiHelicobacter pylori - Diagnosi

Metodi invasivi (endoscopici)Metodi invasivi (endoscopici)- Istologia prelievo bioptico- Coltura- PCR

Metodi non invasiviMetodi non invasivi- Antigene fecale di HPAntigene fecale di HP- Urea Breath Test- Sierologici- Ig anti-HP- Ig anti-CagA- Ig antiVacA- Ig anti-HP (saliva)

Il successo della terapia dipende dalle seguenti variabili:

- Durata della terapia- Compliance- Resistenza agli antibiotici (in Italia, resistenza alla claritromicina 7%, al metronidazolo 20%, all’amoxicillina rara).

La terapia “triplice”, due antibiotici ed un antisecretore” è La terapia “triplice”, due antibiotici ed un antisecretore” è attualmente il trattamento di riferimentoattualmente il trattamento di riferimento.

I scelta: PPI, claritromicina + amoxicillina per una settimanaII scelta: PPI, claritromicina + metronidazolo per una settimana

Helicobacter pylori - TerapiaHelicobacter pylori - Terapia

Ferrara et al. Hematology 2006

Modified, Ferrara et al. Hematology 2006

low iron intake

cow's milkintolerance

Meckeldiverticulum

drugs

polymenorrhea

infection

oesophagealreflux

coeliac disease

Helicobacter p.

coeliac disease +Helicobacter p.

Causes of iron deficiency anemia in 238 childrenCauses of iron deficiency anemia in 238 children

Anemie emolitiche: approccio Anemie emolitiche: approccio diagnosticodiagnostico

Considerazione delle caratteristiche cliniche caratteristiche cliniche suggestive per una malattia di natura emolitica

Evidenza di laboratoriolaboratorio della presenza di un processo emolitico

Individuazione della causa causa precisa dell’emolisi

Dati anamnestici indicativi di anemia Dati anamnestici indicativi di anemia

emoliticaemolitica Gruppo etnicoGruppo etnico. Le sindromi talassemiche, l'Hb S, Hb C e la

carenza di G6PD hanno la massima prevalenza in soggetti provenienti dall'Italia meridionale e insulare, e dall'Africa.

FamiliaritàFamiliarità. Anemia, splenomegalia, ittero, calcolosi biliare associati ad una familiarità autosomica dominante depongono per una sferocitosi ereditaria o una emoglobina instabile.

Ittero neonataleIttero neonatale. Può essere espressione di sferocitosi, carenza di G6PD, -varianti instabili dell'emoglobina.

Età di insorgenzaEtà di insorgenza. L'anemia nel neonato è generalmente espressione di emorragia recente, di isoimmunizzazione, di infezioni connatali o anemie emolitiche congenite (sferocitosi, carenza di G6PD). Se l'anemia inizia tra 4 e 6 mesi si può pensare ad un'anomalia emoglobinica (-talassemia, drepanocitosi).

Dolori ricorrentiDolori ricorrenti. Possono far parte del corteo sintomatologico della drepancocitosi

Rilievi obiettivi indicativi di anemia Rilievi obiettivi indicativi di anemia

emoliticaemolitica Splenomegalia Splenomegalia soprattutto persistente

Ittero franco o subittero, Ittero franco o subittero, anche intermittente; (iperbilurubinemia indiretta)

Calcolosi della cistifellea Calcolosi della cistifellea nel bambino o nel giovane adulto

Ulcere malleolari Ulcere malleolari croniche o ricorrenti

EmoglobinuriaEmoglobinuria

Approccio diagnosticoApproccio diagnostico




Evidenze di laboratorio nelle anemie Evidenze di laboratorio nelle anemie

emoliticheemolitiche

• Ridotta sopravvivenza eritrocitaria e

catabolismo emoglobinacatabolismo emoglobina accelerato

• Aumento dell’eritropoiesiAumento dell’eritropoiesi

Ridotta sopravvivenza eritrocitariaRidotta sopravvivenza eritrocitaria

• Metodi diretti: marcatura emazie con radionuclidi

• Metodi indiretti: dosaggio Hb A1c (Hb glicosilata, v.n.4.5-6.5% )

La precoce distruzione dei G.R. avviene o per

fagocitosi da parte dei macrofagi tissutali (emolisi emolisi extravascolareextravascolare) oppure per lisi nel circolo sanguigno

(emolisi intravascolareemolisi intravascolare). In alcuni casi tali due differenti meccanismi possono coesistere

Fisiopatologia dell’emolisiFisiopatologia dell’emolisi

Macrofago

Emolisi extra-Emolisi extra-vascolare vascolare

AminoacidiEme Globina

Emoglobina

Biliverdina

Bilirubina

Fegato

Intestino

Bilirubina coniugata

Duodeno

Bilirubina non coniugata

Urobilinogeno

Rene

Urobilinogeno urinario

Pool proteine

PolmoneCO

Fe++ Transferrina

Segni di emolisi extra-vascolareSegni di emolisi extra-vascolare

Aumento della bilirubina non coniugatabilirubina non coniugata

Aumento dell’urobilinogenourobilinogeno fecale ed urinariourinario

Aumento della produzione di monossido di carbonio

Morfologia eritrocitaria specifica (sferociti)

Emolisi intra-Emolisi intra-vascolare vascolare

Eme

Emoglobina libera

Metemalbumina

Fegato

Rene

Emoglobinuria

Urobilinogeno urinario

Emoglobina-aptoglobina Aptoglobina

AlbuminaEmopessina

Emopessina-eme

Metemoglobina

Segni di emolisi intra-vascolareSegni di emolisi intra-vascolare

Aumento della emoglobina libera nel plasma (>50 mg Hb/dl, v.n. < 1 mg/dl)

EmoglobinuriaEmoglobinuria

Diminuzione dell’aptoglobinaDiminuzione dell’aptoglobina

Aumento della metemalbumina plasmatica

Aumento della metemoglobina plasmatica

Morfologia eritrocitaria specifica (schistociti)

intravascolareintravascolare extravascolareextravascolare

LDH aptoglobina o normaleemoglobina urine ++ assenteemosiderina urine ++ assenteurobilinogeno urine + +++bilirubina indiretta striscio periferico schistociti sferociti

Segni di emolisiSegni di emolisi

Aumento dell’eritropoiesiAumento dell’eritropoiesi

Aumento dei reticolocitiAumento dei reticolociti circolanti

Aumento dell’MCVAumento dell’MCV

EritroblastosiEritroblastosi Iperplasia eritroide midollare

Espansione midollare (alterazioni scheletriche)

I reticolocitiI reticolociti

Approccio diagnosticoApproccio diagnostico




ANEMIE EMOLITICHE DA DIFETTO DELLA MEMBRANAsferocitosisferocitosi ereditariaellissocitosi e piropoichilocitosi ereditariealtre forme ereditarie (stomatocitosi, acantocitosi)ANEMIE EMOLITICHE DA DIFETTO ENZIMATICOdella via glicolitica di Embden-Meyerhof (PK)dello shunt degli esoso-monofosfati (G6PDG6PD)ANEMIE EMOLITICHE DA DIFETTO EMOGLOBINICIdell’eme: porfiria eritropoietica congenitadella globina: talassemie, emoglobinopatietalassemie, emoglobinopatieANEMIE DISERITROPOITICHE CONGENITE

ANEMIE EMOLITICHE ISOIMMUNImalattia emolitica del neonatoreazioni trasfusionali emolitiche ANEMIE EMOLITICHE AUTOIMMUNIIdiopaticheda anticorpi caldida anticorpi caldi, freddi, bitermiciSecondarieInfezioni viraliInfezioni virali (herpes), batteriche (streptococco)FarmaciANEMIE EMOLITICHE NON IMMUNIInfezioni viraliInfezioni virali, batteriche, protozoarie (malaria)Farmaci citotossiciDisordini ematologici (leucemie, ipersplenismoipersplenismo)EMOGLOBINURIA PAROSSISTICA NOTTURNAANEMIE EMOLITICHE MECCANICHEmicroangiopatichemicroangiopaticheda traumatismo cardiacoemoglobinuria da marciaVARIE (m. Wilson, osteopetrosi)

ANEMIE EMOLITICHEANEMIE EMOLITICHECongenite Congenite AcquisiteAcquisite

ANEMIE EMOLITICHEANEMIE EMOLITICHETest diagnosticiTest diagnostici

Test di Coombs

Sferociti

Resistenze osmotiche

Frazioni emoglobiniche

Dosaggio G6PD

Falsi negativi

Non è esclusivo della SE

Falso negativo in talassemiaDifficile standardizzazione

Piccole frazioni influenzate da fattori esterni (carenza Fe)

Non attendibile subito dopo la crisi; difficile dimostrazione della eterozigosi nella femmina

Anemia emolitica autoimmune

Sferocitosi ereditaria, A.E.A

Sferocitosi ereditaria

Talassemie, emoglobinopatie

Carenza G6PD

EsameEsame Patologia Patologia corrispondentecorrispondente

InsidieInsidie

Anemia emolitica

MCV

Normale o alto basso

Coombs Elettroforesi Hb

positivo

Emoglobinopatia

Talassemie

Elettroforesi Hb, morfologia,

studio familiare+

A.E.A-

Res. osmotiche

+

Sferocitosiereditaria

-

Dosaggio G6PD e PK

+

Diagnosi

-

Test di Ham

+

Diagnosi-

Analisi citofluorimetrica per PNH

Diagnosi anemia emoliticaDiagnosi anemia emoliticaDiagramma di flusso Diagramma di flusso

MorfologiaMorfologiaDiagnosipeculiare

non informativa

Non sempre anemia Emolitica

le anemie del bambino percorsi diagnostico-terapeutici giovanna russo centro di riferimento...

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