las manifestaciones clínicas de la miastenia gravis
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Las manifestaciones clínicas de la miastenia gravis Autor Shawn J Pájaro, MD Editores de sección Jeremy M Shefner, MD, PhD Ira N Targoff, MD Adjunto Editor John F Dashe, MD, PhD
Revelaciones: Shawn J Bird, MD nada que revelar. Jeremy M Shefner, MD, PhD nada que revelar. Ira N Targoff, MD Consultor / Juntas Asesoras: Fundación para la Investigación Médica de Oklahoma Inmunología Clínica Laboratorio (análisis de anticuerpos miositis). John F Dashe, MD , PhD Empleado del Dia, Inc.
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INTRODUCCIÓN - La miastenia gravis es el trastorno más común de la transmisión
neuromuscular. Ahora es uno de los trastornos autoinmunes mejor caracterizados y entendidos. El
sello distintivo de la enfermedad es un grado fluctuante y combinación variable de debilidad en
ocular, bulbar, la integridad física, y los músculos respiratorios. La debilidad es el resultado de una,
de las células T ataque mediado por anticuerpos depende inmunológica dirigida a las proteínas en
la membrana postsináptica de la unión neuromuscular (receptores de acetilcolina y / o proteínas
asociadas al receptor). El diagnóstico de la miastenia gravis puede ser establecida por pruebas
clínicas y serológicas [ 1,2 ].
Las manifestaciones clínicas de la miastenia grave serán revisados aquí. Otros aspectos de este
trastorno se tratan por separado. (Ver "miastenia gravis ocular" y "El diagnóstico de la miastenia
grave" y "El diagnóstico diferencial de la miastenia gravis" y "Patogénesis de la miastenia
gravis" y "El tratamiento de la miastenia gravis" .)
PANORAMA - Hay dos formas clínicas de la miastenia gravis: ocular y generalizada.
●En la miastenia ocular, la debilidad se limita a los párpados y músculos
extraoculares. (Ver "miastenia grave ocular" .)
●En la enfermedad generalizada, la debilidad afecta comúnmente a los músculos oculares,
pero también implica una combinación variable de bulbar, la integridad física, y los músculos
respiratorios.
Los pacientes que tienen anticuerpos detectables contra el receptor de acetilcolina (AChR) o al
músculo específica de la tirosina quinasa del receptor (MuSK) se considera que tienen miastenia
gravis seropositivos, mientras que los que carecen de ambos AChR y anticuerpos MuSK en
ensayos estándar se considera que tienen miastenia seronegativa. Alrededor de la mitad de los
pacientes con miastenia ocular pura son seropositivos, en comparación con aproximadamente el
90 por ciento de aquellos con enfermedad generalizada. Otra consideración importante es que
alrededor del 10 al 15 por ciento de los pacientes con miastenia grave tienen un timoma
subyacente. (Ver "Patogénesis de la miastenia grave" .)
EPIDEMIOLOGÍA - La miastenia gravis es una enfermedad relativamente poco frecuente, con una
incidencia anual de aproximadamente 10 a 20 nuevos casos por millón [ 3,4 ]. La prevalencia es de
alrededor de 150 a 200 por millón [ 5,6 ]. La prevalencia de la enfermedad ha ido en aumento
durante las últimas cinco décadas [ 3,7 ]. Esto se cree que es debido a un mejor reconocimiento de
la condición, el envejecimiento de la población, y la vida útil más larga de los pacientes afectados.
La miastenia grave se produce a cualquier edad, pero suele ser una distribución bimodal de la
edad de inicio, con un pico a principios de la segunda y tercera décadas (predominio del sexo
femenino) y un pico a finales de la sexta a octava década (predominio masculino). Miastenia gravis
autoinmune menores cuentas por aproximadamente 10 a 15 por ciento de los casos en América
del Norte [ 8,9 ].
En los recién nacidos, una forma transitoria de la miastenia, llamada miastenia gravis neonatal,
puede ocurrir como consecuencia del paso transplacentaria de anticuerpos maternos que
interfieren con la función de la unión neuromuscular. , Formas no inmunes mediadas raras,
denominados colectivamente como miastenia gravis congénita, pueden ser el resultado de
mutaciones que afectan negativamente a la transmisión neuromuscular. Miastenia neonatal
congénita y se analizan por separado. (Ver "Trastornos de la unión neuromuscular en recién
nacidos y lactantes" .)
Un número de informes han sugerido una asociación de la miastenia gravis con otras
enfermedades autoinmunes, incluyendo la neuromielitis óptica, enfermedad tiroidea autoinmune,
lupus eritematoso sistémico y la artritis reumatoide [ 10-13 ].
CLÍNICA - La característica cardinal de la miastenia gravis es fluctuante debilidad del músculo
esquelético, a menudo con la fatiga muscular real. La fatiga se manifiesta por el empeoramiento de
la fuerza contráctil del músculo, no una sensación de cansancio. Muchos médicos piensan
(erróneamente) que la fatiga sin debilidad es consistente con miastenia. Los pacientes se
presentan con quejas de debilidad muscular específica y la fatiga muscular no generalizada.
Sin embargo, los pacientes típicamente han fluctuante debilidad y fatiga de los grupos musculares
específicos afectados [ 2 ]. La debilidad puede fluctuar a lo largo del día, pero es más comúnmente
peor más tarde en el día o la noche, o después del ejercicio. Al principio de la enfermedad, los
síntomas pueden estar ausentes al despertar. A menudo, cuando la enfermedad progresa, los
períodos sin síntomas se pierden; síntomas están continuamente presentes, pero fluctúan de leves
a graves. Cuando está presente, esta fluctuación en los síntomas es una característica importante
que puede distinguir la miastenia gravis de otros trastornos que también pueden presentar
debilidad, tales como miopatía o enfermedad de la motoneurona.
La presentación de síntomas - Aunque miastenia pueden producir debilidad en cualquier grupo
muscular esquelético, hay ciertas presentaciones que son bastante característico de la miastenia
gravis ( tabla 1 ).
●Más del 50 por ciento de los pacientes presentan síntomas oculares de la ptosis y /
o diplopía [ 7,14,15 ]. De los que se presentan con manifestaciones oculares, alrededor de la
mitad desarrollará enfermedad generalizada dentro de dos años [ 14-18 ]. Muchos de los
pacientes que se presentan sin manifestaciones oculares desarrollan ptosis o diplopía en
algún momento en el curso.
●Alrededor del 15 por ciento de los pacientes se presentan con síntomas bulbares. Estos
incluyen disartria, disfagia, y masticar fatigables.
●Menos del 5 por ciento se presentan con debilidad de las extremidades proximal solo.
Presentaciones menos comunes incluyen debilidad aislado cuello, aislado debilidad de los
músculos respiratorios y debilidad en las extremidades distales.
Músculos oculares - Debilidad de los músculos del párpado pueden provocar ptosis, el grado de
que puede ser muy variable durante todo el día. Se puede cambiar de un ojo al otro en el
tiempo. La ptosis puede iniciar de forma bilateral y mejorar en un ojo, dando lugar a ptosis
unilateral. Además, ptosis puede iniciar unilateralmente y luego convertido bilateral. A veces, puede
ser tan grave como para ocluir la visión.
Los músculos extraoculares también suelen participar. Esto produce diplopía binocular que
desaparece cuando el paciente cierra o ocluye un ojo. Puede ser horizontal o vertical. En el inicio,
esto a veces se sentía como períodos intermitentes de visión borrosa antes de la diplopía es
evidente.
En el examen, los movimientos oculares son a menudo débiles en un patrón que no se ajusta a la
anatomía de un nervio o músculo. Ellos también pueden ser débiles en un patrón que simula otro
trastorno, como una neuropatía aislada oculomotor, una oftalmoplejía internuclear (INO), o una
paresia de la mirada vertical. Los alumnos siempre están a salvo en la miastenia gravis, ayudar en
la diferenciación de otros trastornos. La ptosis puede aumentar con la mirada hacia arriba
sostenida o levantando el párpado opuesto con el dedo del examinador (signo de cortina).
Los signos y síntomas de la miastenia grave ocular se discuten en más detalle por
separado. (Ver "miastenia grave ocular" .)
Músculos bulbares - Músculos del cierre de la mordaza son a menudo involucrados y producen
debilidad en la masticación prolongada (masticación fatigables) [ 19 ]. El paciente señala con
frecuencia que esta se produce a mitad de camino a través de una comida, especialmente al
masticar algo difícil como el bistec. Cuando la debilidad de la mandíbula está presente en reposo,
los pacientes a menudo usan sus dedos debajo de la mandíbula para mantener la boca cerrada.
Debilidad muscular orofaríngea produce disartria y disfagia. La calidad de los sonidos del habla
nasal cuando hay debilidad de los músculos del paladar, o puede ser de baja intensidad
(hypophonic). Estos síntomas a menudo empeoran con el habla prolongada. La disfagia puede ser
prominentes; el paciente puede ser incapaz de tragar la medicación o consumir alimentos o
líquidos adecuada. Riesgo inminente de aspiración puede producir una "crisis
miasténica".Regurgitación nasal, particularmente de líquidos, puede ocurrir debido a la debilidad
del paladar. (Ver "crisis miasténica" .)
Los músculos faciales - músculos faciales son frecuentemente involucrados y hacer que el
paciente parece inexpresivo. Los familiares pueden notar que el paciente ha "perdido su sonrisa",
como resultado de la debilidad del músculo orbicular de los labios. Esta sonrisa transversal puede
ser evidente en el examen. Cuando se trata de sonreír, el paciente puede producir el "desprecio
miasténico," donde a mediados de los labios se eleva, pero las esquinas exteriores de la boca no
pueden moverse. Debilidad orbicular de los párpados a menudo se identifica fácilmente en el
examen cuando indiscretas los ojos abiertos durante el cierre de ojos forzada.
Cuello y extremidades músculos - Cuello extensor y los músculos flexores son comúnmente
afectados. El peso de la cabeza puede superar los extensores, sobre todo al final del día, la
producción de un "síndrome de la cabeza cayó." Músculos posteriores del cuello pueden doler
debido al esfuerzo añadido para mantener la cabeza erguida con los músculos debilitados.
La participación de los miembros en la miastenia produce predominantemente debilidad proximal
similar a otras enfermedades musculares. Sin embargo, los brazos tienden a ser más afectados
que las piernas. Además de los músculos proximales, extensores de la muñeca y de los dedos del
pie y los flexores dorsales son a menudo involucrados. Predominantemente pueden ocurrir
presentaciones distales de otro modo miastenia típica, como se muestra en 6 de 84 pacientes en
una serie prospectiva [ 20 ].
Los músculos respiratorios - La participación de los músculos de la respiración produce los
síntomas más graves en la miastenia gravis. Debilidad muscular respiratoria que lleva a la
insuficiencia respiratoria e insuficiencia respiratoria en espera es una situación potencialmente
mortal llamada "crisis miasténica." Puede ocurrir de forma espontánea durante una fase activa de
la enfermedad o puede ser precipitada por una variedad de factores incluyendo la cirugía,
infecciones, ciertos medicamentos, o ahusamiento de la inmunosupresión. (Ver "crisis
miasténica" .)
Algunos medicamentos pueden aumentar la debilidad en la miastenia y debe evitarse o utilizarse
con mucha precaución ( tabla 2 ). (Ver "El tratamiento de la miastenia gravis", sección "Los
medicamentos que pueden agravar la miastenia ' .)
Curso clínico - Temprano en la enfermedad, los síntomas suelen durar poco en muchos
pacientes, con horas, días o incluso semanas libres de síntomas.Los síntomas pueden incluso
remitir espontáneamente durante semanas o más tiempo. Sin embargo, las manifestaciones
típicamente empeoran y son más persistentes. Nuevos síntomas a menudo se desarrollan
semanas o meses más tarde.
La progresión de la miastenia gravis alcanza su más alto dentro de unos pocos años de aparición
de la enfermedad. En una serie de casos de los Estados Unidos de 1976 pacientes con miastenia
grave, se alcanzó el máximo de debilidad dentro de dos años en el 82 por ciento de los pacientes
[ 7 ]. En otro estudio retrospectivo de 1.152 pacientes en Italia, el máximo de la enfermedad se
observó por tres años de la aparición en el 77 por ciento [ 21 ].
De los que se presentan con manifestaciones oculares, una pregunta importante es si van a
desarrollar la enfermedad generalizada. Alrededor del 50 por ciento de los pacientes (45 a 60 por
ciento en la mayoría de los estudios) "generalizar" por dos años [ 14-18 ]. No hay factores que
predicen qué pacientes que presentan enfermedad ocular desarrollará miastenia generalizada. La
presencia de anticuerpos AChR, una respuesta decremental para estudios de estimulación
nerviosa repetitiva, o electromiográfica anormal de fibra única (EMG) Estudios de un músculo
extremidad no predicen extendió. En un estudio de pacientes con enfermedad ocular, un EMG de
fibra única anormal de un músculo extremidad no fue predictiva de desarrollo posterior de la
miastenia generalizada, aunque un EMG de fibra única normal se asocia con una tendencia a que
la participación de permanecer puramente ocular (82 por ciento de probabilidad) [ 18 ]. De los que
se desarrollará la miastenia generalizada, casi todos lo hacen por dos o tres años, aunque hay
excepciones poco frecuentes.
La mayoría de los médicos consideran que hay tres etapas en la enfermedad, aunque éstos se han
modificado considerablemente por inmunoterapia moderna.
●Hay una fase activa con la mayoría de las fluctuaciones y los síntomas más graves, que se
produce en los cinco a siete años después de la aparición.La mayoría de las crisis miasténica
se producen en este primer período.
●Esto es típicamente seguido por una segunda fase más estable. En esta fase, los síntomas
son estables pero persisten. Ellos pueden empeorar en el contexto de una infección,
conicidad medicamentos u otras perturbaciones.
●En muchos pacientes, esto es seguido por la tercera fase, en la que se puede producir la
remisión, con el paciente libre de los síntomas en inmunoterapia, o incluso fuera de
medicamentos por completo.
DIAGNÓSTICO - El enfoque diagnóstico de miastenia se centra en la confirmación del diagnóstico
clínico establecido por los hallazgos de la historia y examen típico descritos anteriormente. Pruebas
de noche (la prueba Tensilon y la prueba bolsa de hielo) son fáciles de realizar y son sensibles,
pero tienen importantes limitaciones debido a las preocupaciones sobre los resultados falsos
positivos en exceso con estas técnicas. Confirmación por sí solas estas pruebas es imprudente.
Métodos de laboratorio más confiables que ayudan en la confirmación son pruebas serológicas
para anticuerpos y estudios electrofisiológicos (estudios de estimulación nerviosa repetitiva y de
fibra única EMG). La sensibilidad diagnóstica de estos estudios también varía considerablemente
dependiendo de si el paciente tiene ocular o enfermedad generalizada.
El diagnóstico y el diagnóstico diferencial de la miastenia grave se discuten en detalle por
separado. (Ver "El diagnóstico de la miastenia grave" y "El diagnóstico diferencial de la miastenia
gravis" .)
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●tema Conceptos básicos (ver "Información al paciente: La miastenia gravis (The Basics)" )
RESUMEN
●La miastenia gravis es una enfermedad relativamente poco común. Sin embargo, es el
trastorno más común de la transmisión neuromuscular. La edad de comienzo se caracteriza
por un pico a principios de la segunda y tercera décadas (predominio del sexo femenino) y un
pico a finales de la sexta a octava década (predominio
masculino). (Ver 'Epidemiología' arriba.)
●Alrededor del 10 al 15 por ciento de las personas con miastenia grave tienen un timoma
subyacente. (Consulte "Visión general" arriba.)
●La característica fundamental de la miastenia gravis es fluctuante debilidad del músculo
esquelético, a menudo con la fatiga muscular real. La fatiga se manifiesta por el
empeoramiento de la fuerza contráctil del músculo. (Ver "Características clínicas ' de arriba.)
●Hay dos formas clínicas de la miastenia gravis: ocular y generalizada. En la miastenia
ocular, la debilidad se limita a los párpados y músculos extraoculares. En la enfermedad
generalizada, la debilidad puede afectar también comúnmente músculos oculares, sino que
también implica una combinación variable de bulbar, la integridad física, y los músculos
respiratorios. (Consulte "Visión general" arriba.)
●Más del 50 por ciento de los pacientes presentan síntomas oculares de la ptosis y /
o diplopía. De los que se presentan con manifestaciones oculares, alrededor de la mitad
permanecerá puramente ocular. Alrededor del 15 por ciento de los pacientes se presentan
con síntomas bulbares. Estos incluyen la masticación fatigables, disfagia y disartria. Menos
del 5 por ciento se presentan con debilidad de las extremidades proximal solo. (Ver "Los
síntomas de presentación ' de arriba.)
●debilidad muscular del párpado puede dar lugar a ptosis que pueden variar a lo largo del
día. Debilidad muscular extraocular produce diplopía binocular que desaparece cuando el
paciente cierra o ocluye un ojo. (Ver "músculos oculares ' arriba.)
●Los músculos de la mandíbula de cierre son a menudo involucrados y producen debilidad en
la masticación prolongada. Debilidad muscular orofaríngea produce disartria y
disfagia. (Ver 'bulbares músculos anteriormente.)
●Los músculos faciales son frecuentemente involucrados y hacer que el paciente parece
inexpresivo. (Ver "Los músculos faciales" arriba.)
●músculos extensores del cuello y flexores son comúnmente afectados. El peso de la cabeza
puede superar los extensores, produciendo un "síndrome de la cabeza caído." Participación
de las extremidades produce predominantemente debilidad proximal similar a otras
enfermedades musculares.Predominantemente pueden ocurrir presentaciones distales de
otro modo miastenia típico. (Ver 'cuello y las extremidades músculos' de arriba.)
●La participación de los músculos de la respiración produce los síntomas más graves de la
miastenia gravis, como insuficiencia respiratoria e insuficiencia respiratoria en espera,
llamada "crisis miasténica." (Ver "Los músculos respiratorios" arriba.)
●Al principio de la enfermedad, los síntomas de la miastenia grave suelen durar poco en
muchos pacientes, con horas, días o incluso semanas libres de síntomas. Nuevos síntomas a
menudo se desarrollan semanas o meses más tarde. La extensión máxima de la enfermedad
se observa en el 77 por ciento de los pacientes por tres años de inicio. (Ver "La evolución
clínica ' arriba.)
●El enfoque diagnóstico de la miastenia grave se centró en la confirmación del diagnóstico
clínico establecido por los hallazgos de la historia y examen.El diagnóstico y el diagnóstico
diferencial de la miastenia grave se discute en detalle por separado. (Ver "El diagnóstico de la
miastenia grave" y "El diagnóstico diferencial de la miastenia gravis" .)
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