lapsus malaria

Bagian Ilmu Penyakit Dalam Laporan Kasus

Fakultas Kedokteran Februari 2014

Universitas Muslim Indonesia

MALARIA BERAT

Oleh:

Apriyanti Muhammad

110208005

Pembimbing:

dr. Yulian Widjaja

Dibuat dalam Rangka Tugas Kepanitraan Klinik

Di Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran

Universitas Muslim Indonesia

Makassar

2014

1

LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa :

Nama : Apriyanti Muhammad

Judul Laporan Kasus : Malaria Tropika

Universitas : Universitas Muslim Indonesia

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu

Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia.

Makassar, Februari 2014

Pembimbing

dr. Yulian Widjaja

2

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. MP

Umur : 27 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Lempo Poton

Agama : Islam

No. RM : 00-64-62-70

Tanggal masuk : 12/02/2014

ANAMNESIS

Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA : Demam

ANAMNESIS TERPIMPIN :

Demam dialami sejak ± 14 hari sebelum masuk RS, tidak terus menerus,

demam turun dengan obat penurun panas, menggigil ada. Awalnya pasien merasa

menggigil sebelum terjadinya demam, kemudian berkeringat banyak pada saat

demam menurun. Pasien juga mengeluh sakit kepala. Lemah badan dirasakan ± 3

hari sebelum pasien demam. Pasien tinggal di Papua selama 8 tahun. Batuk tidak

ada, sesak tidak ada. Nyeri menelan tidak ada, nyeri ulu hati ada, mual ada, muntah

tidak ada. Kuning seluruh tubuh disadari ± 7 hari yang lalu.

BAK : Warna teh pekat

BAB : Belum 4 hari

Riwayat dirawat di RSUD Manokwari tanggal 3 Januari 2014, dirawat selama 10

hari dengan diagnosis Malaria. Pasien sementara minum obat malaria dari RSUD

Manokwari.

Riwayat menderita penyakit malaria tertiana ± 6tahun yang lalu

II. STATUS PRESENT

Sakit Sedang / Gizi Cukup / Composmentis GCS E4V5M6

BB = 61 kg

3

TB = 165 cm

IMT = 22,40 kg/m2

Tanda vital :

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 102 x/menit

Pernapasan : 24 x/menit

Suhu : 38,7oC

III.PEMERIKSAAN FISIS

Kepala

Ekspresi : Biasa

Simetris muka : simetris kiri = kanan

Deformitas : (-)

Rambut : Hitam lurus, sukar dicabut

Mata

Eksoptalmus/Enoptalmus : (-)

Gerakan : ke segala arah

Kelopak Mata : edema palpebra (-)

Konjungtiva : anemis (+)

Sklera : ikterus (+)

Kornea : jernih

Pupil : bulat isokor

Telinga

Tophi : (-)

Pendengaran : dalam batas normal

Nyeri tekan di prosesus mastoideus : (-)

Hidung

Perdarahan : (-)

Sekret : (-)

Mulut

Bibir : kering (+)

Lidah : kotor (-), tremor (-), hiperemis (-)

4

Tonsil : T1 – T1, hiperemis (-)

Faring : hiperemis (-),

Gigi geligi : caries (-)

Gusi : perdarahan gusi (-)

Leher

Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran

Kelenjar gondok : tidak ada pembesaran

DVS : R-2 cmH2O

Pembuluh darah : tidak ada kelainan

Kaku kuduk : (-)

Tumor : (-)

Dada

Inspeksi :

Bentuk : normochest, simetris kiri = kanan

Pembuluh darah : tidak ada kelainan

Buah dada : simetris kiri = kanan, ginecomasti (-)

Sela iga : dalam batas normal

Paru

Palpasi :

Fremitus raba : simetris kiri=kanan,

Nyeri tekan : (-)

Perkusi :

Paru kiri : sonor

Paru kanan : sonor

Batas paru-hepar : ICS VI dekstra anterior

Batas paru belakang kanan : Vertebra Th. IX dekstra

Batas paru belakang kiri : Vertebra Th. X sinistra

Auskultasi :

Bunyi pernapasan :Vesikuler

Bunyi tambahan : Rh :

Wh : -|-

5

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba, nyeri tekan (-)

Perkusi : Pekak

Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni regular, bunyi tambahan (-)

Perut

Inspeksi : Datar, ikut gerak napas

Palpasi : Nyeri tekan (-) MT (-)

Hepar tidak teraba

Limpa tidak teraba

Ginjal tidak teraba

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal

Alat Kelamin

Tidak dilakukan pemeriksaan

Anus dan Rektum

Tidak dilakukan pemeriksaan

Punggung

Palpasi : NT (-), MT (-)

Nyeri ketok : (-)

Auskultasi : BP: Vesikuler, Rh -/- , Wh -/-

Gerakan : dalam batas normal

Ekstremitas

Edema (-), Peteki (-)

Laboratorium

TGL Jenis Pemerikaan Hasil Nilai Rujukan

13/1/2014 DARAH

RUTIN

WBC 8,5x103/mm3 4 - 10 x 103/mm3

RBC 2,66x106/mm3 4,5–6,5x106/mm3

6

HGB 7,6 g/dL 13 - 17 g/dL

HCT 22,6 % 40-54%

MCV 85 80-100 um3

MCH 28,7 27-32 g/dl

MCHC 33,7 32-36 g/dl

PLT 80 x 103/mm3 150-400x103/

mm3

Hemostasis

PT 18,3 detik ()

Control 11,7

10-14 detik

INR 153

APTT 55,7 detik ()

Control 25,9

22-30 detik

Kimia klinik

GDS 76 < 200mg/dl

Ureum 279 10-50 mg/dl

Creatinin 17,66 <13 mg/dl

Bil. Total 34,79 < 1,1 mg/dl

Bil. Direct 25,42 < 0,30 mg/dl

AST

(SGOT)

38 <38 U/L

ALT (SGPT) 27 < 41 U/L

Prot. Total 5,4 6,6-8,7 g/dl

Albumin 2,5 3,5-5 g/dl

Globulin 2,9 1,5-5 g/dl

15/1/2014 Darah Rutin WBC 9,3 4 - 10 x 103/mm3

RBC 2,45 4,5–6,5x106/mm3

HGB 7,2 13 - 17 g/dL

HCT 21,5 40-54%

MCV 88 80-100 um3

MCH 29,6 27-32 g/dl

MCHC 33,7 32-36 g/dl

PLT 134 150-400x103/

7

mm3

Urine rutin

Warna Merah Kuning muda

pH 6 4,5-6

BJ 1,025 1,005-1,025

Protein +++/300 Negative

Glukosa Negative Negative

Bilirubin +++/≥6 Negative

Urobilinoge

n

Normal Negative

Keton Negative Negative

Nitrit Positif Negative

Blood +++/200 Negative

Leukosit ++/125 Negative

Gambaran

darah tepi

Eritrosit Normositik normokrom,

anisopoikilositosis, burr cell (+),

fragmentosit (+), benda inklusi (-),

normoblast (+)

Leukosit Jumlah cukup, PMN > limfosit,

granulasi toksik (+), sel muda (-)

Trombosit Jumlah cukup, giant trombosit (+)

Kesan Anemia normositik normokrom

dengan tanda-tanda hemolitik

disertai leukosit dengan tanda

infeksi.

16/1/2014 Kimia klinik

CK 72 <190 U/L

CK-MB 9,6 <25

Troponin T <0,02 Negative

17/1/2014 Kimia klinik

Alkali

phospat

508 <270 U/L

Gamma GT 1119 11-50 U/L

8

IV. ASSESMENT :

Malaria Tropika

Anemia Normositik Normokrom

Hipoalbuminemia

AKI on CKD

V. PLANNING

Pengobatan :

- Paracetamol 500 mg 3x1

- Injeksi artesunat 2,4 mg/kgBB/12 jam/iv 1,2 mg/kgBB/24 jam/iv

Jika tidak dapat diberikan, diberi Dihydroartemisin Peperaquine 1x3 selama

3 hari, atau primakuin tablet 1x3.

- Vitamin K 1 amp/hr, selama 3 hari

- Rencana pemeriksaan :

o USG Abdomen

o Darah rutin

o DDR

o Kimia darah : SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin, protein total,

albumin, globulin, bilirubin total,bilirubin direct, gds, CK, CK-MB,

Troponin T, alkali phospat, gamma GT.

o ADT

o Urine rutin

VI. PROGNOSIS

Quad ad vitam : Dubia ad malam

Quad ad functionam: Dubia ad malam

Quad ad sanationam: Dubia ad malam

FOLLOW UP

TANGGAL PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI DOKTER

13/01/2014 S : P : - Diet rendah lemak, rendah

9

T : 110/70

N : 84 x/i

P : 20 x/i

S : 38.7⁰C

Demam (+)

sakit kepala (+)

Batuk (-)

Sesak (-)

Nyeri ulu hati (-)

Mual (+), muntah (-)

Mimisan (-)

BAB : belum 4 hari

BAK : warna teh pekat

O :

SS / GC / CM

Anemis -/-, ikterus +/+,

MT (-), NT (-), DVS R-

2cmH2O

BP : vesikuler,

BT : Rh -/-, Wh -/-

BJ : I/II murni regular

Peristaltik (+) kesan N,

Hepar : tidak teraba

Spleen : tidak teraba

Ext : Edema -/-, peteki -/-

Rumpleede –

Hasil Laboratorium (6-1-2014)

di RSUD Manokwari :

- DDR : positif (malaria

falciparum)

A :

Malaria tropika

protein, rendah kalium

- Connecta


Rencana :

- USG Abdomen

- DR

- Elektrolit

- SGOT,SGPT

- Ur/Cr

- PT/PTT

- Albumin/Globulin

- GDS

- Bilirubin total

- Bilirubin direct

- Alkali fosfatase

14/01/2014

T : 160/70

S :

Demam tadi malam

P : - Diet rendah lemak, rendah


10

N : 92 x/i

P : 20 x/i

S : 36.5⁰C

sakit kepala (+)

Batuk (-)

Sesak (-)

Nyeri ulu hati (-)

Mual (+), muntah (-)

Mimisan (+)

BAB : biasa, BAK : lancar

O :

SS / GC / CM

Anemis +/+, ikterus +/+,

MT (-), NT (-), DVS R-

2cmH2O

BP : vesikuler,

BT : Rh -/- , Wh -/-


Peristaltik (+) kesan N,


Spleen : tidak teraba


A :

Malaria tropika

+ epistaksis

Anemianormositik

normokrom

AKI On CKD

- Connecta


(k.p.)

- Tampon

- Vitamin K (1) selama 3

hari

- Transamin 1 amp/8 jam

- Laxadyne syr 3x1 cth

15/01/2014

T : 160/60 mmHg

N : 86 x/i

P : 22 x/i

S : 37,3⁰C

S :

Demam (-)

sakit kepala (+)

Batuk (-)

Sesak (-)

Nyeri ulu hati (-)



- Connecta

- Paracetamol 500 mg

3x1(k.p.)

11

Mual (-), muntah (-)

Mimisan (-)

BAB : belum 1 minggu,

BAK : warna hitam

O :

SS / GC / CM


MT (-), NT (-), DVS R+1

cmH2O

BP : vesikuler,

BT : Rh -/- , Wh -/-


Peristaltik (+)kesan N,


Splen :tidak teraba


A :

Malaria berat

Anemia normositik

normokrom

AKI On CKD

- Vitamin K amp (2)

- Injeksi artesunat 2,4

mg/kgBB/12jam/iv (bolus)

Selanjutnya 12 jam berikut

injeksi artesunat 1,2

mg/kgBB/iv

Jika injeksi tidak dapat

diberikan, diberi DHP 1x3

tablet selama 3 hari,

primakuin 1x3 tablet

selama 1 hari.

- Edukasi HD keluarga

pasien menolak untuk HD

Rencana :

- DDR

- ADT

- Kontrol DR

- Urine rutin

16/01/2014

T : 110/80

N : 88 x/i

P : 22 x/i

S : 37,5⁰C

S :

Demam (+)

sakit kepala (+)

Batuk (-)

Sesak (-)

Nyeri ulu hati (-)




- Connecta


(k.p)

- Vitamin K amp (3)

- Plan : terapi artesunat

12

Mimisan (-)

Lemah (+)

BAB : belum 8 hari

BAK : warna hitam, jumlah

± 100 cc dalam 24 jam.

O :

SS / GC / CM


MT (-), NT (-), DVS R-

2cmH2O

BP : vesikuler,

BT : Rh -/- , Wh -/-




Spleen :tidak teraba


A :

Malaria berat

Anemia normositik

normokrom

AKI On CKD

Periksa :

- Elektrolit

- Kultur urine

17/01/2014

T : 130/80

N : 98 x/i

P : 22 x/i

S : 37,7⁰C

S : Baik

Demam (+)

sakit kepala (+)

Batuk (-)

Sesak (-)

Nyeri ulu hati (-)


Mimisan (-)



- Connecta


- Dihydroartemisinpiperaqui

ne 1x3 selama 3 hari

- Primakuin 1x3 tablet

13

BAB : belum sejak masuk

RS

BAK : warna hitam, jumlah

±100 cc dalam 24 jam per

kateter

O :

SS / GC / CM


MT (-), NT (-), DVS R-

2cmH2O

BP : vesikuler,

BT : Rh -/- , Wh -/-




Spleen :tidak teraba


A :

Malaria Berat

Anemia normositik

normokrom

AKI On CKD

Periksa :

- Balance cairan

- HBS Ag

- Anti HCV

RESUME

Seorang laki-laki usia 27 tahun masuk RS dengan keluhan demam yang dialami

sejak ± 14 hari sebelum masuk RS, tidak terus menerus, demam turun dengan obat

penurun panas, menggigil ada. Awalnya pasien merasa menggigil sebelum terjadinya

demam, kemudian berkeringat banyak pada saat demam menurun. Pasien juga

mengeluh sakit kepala. Lemah badan dirasakan ± 3 hari sebelum pasien demam. Pasien

14

tinggal di papua selama 8 tahun. Batuk tidak ada, sesak tidak ada. Nyeri menelan tidak

ada, nyeri ulu hati ada, mual ada, muntah tidak ada. Kuning seluruh tubuh disadari ± 7

hari yang lalu.

BAK : Warna teh pekat

BAB : Belum 4 hari

Riwayat dirawat di RSUD Manokwari tanggal 3 Januari 2014, dirawat selama 10

hari dengan diagnosis Malaria. Pasien sementara minum obat malaria dari RSUD

Manokwari.

Riwayat menderita penyakit malaria tertiana ± 6 tahun yang lalu.

VII. STATUS PRESENT

Sakit Sedang / Gizi Cukup / Composmentis

BB = 61 kg,

TB = 165 cm,

IMT = 22,40 kg/m2

Tanda vital :

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 102 x/menit

Pernapasan : 24 x/menit

Suhu : 38,7oC

Pada pemeriksaan fisik didapatkan sakit sedang, gizi cukup, composmentis.

Tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 102 x/menit, pernapasan 24x/menit, suhu38,7oC.

Pada pemeriksaan mata, konjungtiva anemis dan sklera ikterus. Pada pemeriksaan

hepar/lien tidak didapatkan pembesaran.

Hasil pemeriksaan laboratorium sebagai berikut, WBC : 8,5 x103/uL, RBC :

2,66 x106/uL, HGB : 7,6 G/dL, HCT :43.3 %, PLT : 80 x 103/uL, SGOT : 38 u/L, SGPT

: 27 u/L, Ur : 279 mg/dl, Cr: 17,66 mg/dl, bilirubin total 34,79 mg/dl, bilirubin direct

25,42 mg/dl, DDR : (+) Plasmodium Falcifarum.

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang

telah dilakukan, maka pasien dapat didiagnosis dengan malaria tropika.

DISKUSI

15

Pada pasien ini keluhan utama berupa demam, maka dapat dipikirkan berbagai

penyakit infeksi maupun non infeksi yang dapat menjadi dasar terjadinya demam.

Karena riwayat demam pada pasien sudah berlangsung selama lebih 1 minggu tetapi

pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya, maka langkah diagnosis pun dapat

dipersempit, yaitu: demam tifoid, malaria, keganasan, imunodefisiensi, ISK, dan lain-

lain.Gejala yang timbul dirasakan dan menyertai pasien sebelum terjadinya demam

adalah pasien merasakan tubuhnya lemas dan menggigil serta nyeri kepala, dan

kemudian setelah demam pasien mengeluh berkeringat banyak. Pasien mengaku

bertempat tinggal telah di Papua selama 8 tahun ke papua.Tidak ada batuk dan sesak.

BAB belum 4 hari. BAK warna the pekat. Pada pemeriksaan fisis didapatkan pasien

demam dengan suhu 38.70C.Dari pemeriksaan laboratorium sebagai berikut WBC : 8,5

x103/uL, RBC : 2,66 x106/uL, HGB : 7,6 G/dL, HCT :43.3 %, PLT : 80 x 103/uL,

SGOT : 38 u/L, SGPT : 27 u/L, Ur : 279 mg/dl, Cr: 17,66 mg/dl, bilirubin total 34,79

mg/dl, bilirubin direct 25,42 mg/dl, DDR : (+) Plasmodium Falcifarum. Penyebab pasti

dari trombositopenia pada pasien ini belum diketahui secara pasti, namun diduga

plasmodium menyerang secara langsung ke trombosit yang menyebabkan trombosit

lisis. Hal ini terjadi karena antibodi IgG dan antigen malaria berikatan langsung di

dalam trombosit.

Malaria mempunyai gambaran karakteristik demam periodik, menggigil, nyeri

kepala, berkeringat banyak, dan dapat juga mual dan muntah. Masa inkubasi bervariasi

pada masing-masing plasmodium. Dapat terjadi trias malaria, yaitu fase menggigil

kemudian disusul oleh fase demam dan kemudian berkeringat, hal ini lebih sering

terjadi pada infeksi P.vivax, pada P.falciparum menggigil dapat berlangsung berat

ataupun tidak ada. Periode tidak panas berlangsung 12 jam pada P.falciparum, 36 jam

pada P.vivax dan ovale, 60 jam pada P.malariae. Siklus hidup dari plasmodium sendiri

terbagi atas dua, yaitu seksual yang terjadi pada nyamuk dan aseksual yang terjadi di

dalam tubuh manusia. Pada manusia, sporozoit yang berada di dalam kelenjar liur

nyamuk masuk ke dalam peredaran darah lalu masuk ke sel hati yang berkembang

menjadi skizon yang terdiri dari merozoit. Merozoit ini yang nantinya akan meginfeksi

sel darah merah. Sedangkan pada nyamuk,apabila nyamuk anopheles betina menghisap

darah yang mengandung gametosit, gamet jantan dan betina melakukan pembuahan di

dalam tubuh nyamuk. Zigot kemudian berkembang menjadi ookinet kemudian

16

menembus dinding lambung nyamuk. Pada dindingluar lambung nyamuk ookinet akan

menjadi ookista dan selanjutnya menjadi sporozoit. sporozoit ini bersifat infektif dan

siap ditularkan ke manusia7,8.

Untuk mendiagnosis seorang pasien dengan malaria, gejala klinis yang khas saja

tidak cukup. Malaria klinis dinyatakan tidak digunakan lagi sebagai diagnosis.

Pengobatan malaria baru dapat dijalankan ketika seorang pasien terbukti terinfeksi oleh

plasmodium. Oleh karena itu dibutuhkan pemeriksaan apusan darah tipis dan tebal

untuk mencari parasit malaria yang berada pada sampel darah pasien.

Dari manifestasi klinis pada pasien ini didapatkan trias malaria yakni, fase

menggigil (cold stage), fase demam (hot stage), dan fase berkeringat (sweating stage)

yang sudah dialami sejak 2 minggu yang lalu.

Anamnesis yang mendukung serta pemeriksaan fisik yang sesuai maka kita

dapat mensuspek pasien ini dengan malaria. Berdasarkan gejala klinis yang didapatkan

juga sesuai dengan malaria pada umumnya, namun belum dapat ditentukan jenis

malaria dan jenis plasmodium yang menginfeksi, oleh karena itu seiring hari perawatan

akan diminta dan dilakukan pemeriksaan DDR (pemeriksaan parasit) dimana akan

terlihat gambaran parasit malaria. Pada hasil pemeriksaan DDR pada pasien ini

ditemukan plasmodium falcifarum, maka diagnosis dapat yang ditegakkan adalah

malaria tropika.

Pengobatan yang diberikan adalah pengobatan radikal malaria dengan

membunuh semua stadium parasit yang ada di dalam tubuh manusia. Adapun tujuan

pengobatan radikal untuk mendapat kesembuhan kilinis dan parasitologik serta

memutuskan rantai penularan.Pada lini pertama pengobatan malaria tanpa komplikasi

dapat diberikan ACT (Artemisin Combine Therapy) kombinasi antara artesunate,

amodiakuin, dan primakuin selama 3 hari.

Pasien ini diberikan terapi farmakologik berupa anti malaria yaitu

dihydroartemisin piperaquine 1x3 selama 3 hari dan primakuin tablet 1x3. Terapi pada

pasien ini awalnya diberikan pengobatan simptomatik berupa Paracetamol 500 mg 3x1

tab (kp) untuk indikasi demam, serta vitamin K selama 3 hari dan transamin 1 amp/8

jam untuk indikasi perdarahan pada hidung.

17

Berat tidaknya prognosis pada malaria tergantung kecepatan diagnosa dan

ketepatan dan kecepatan pengobatan. Prognosis akan baik apabila pasien cepat

ditangani dan tidak terjadi komplikasi.

18

MALARIA

A. PENDAHULUAN

Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh protozoa parasit yang

merupakan golongan plasmodium yang hidup dan berkembang biak dalam sel darah

merah manusia. Penyakit ini secara alami ditularkan melalui gigitan nyamuk anopheles.

Malaria merupakan salah satu penyakit yang tersebar di beberapa wilayah di dunia.

Umumnya tempat-tempat yang rawan malaria terdapat pada Negara-negara

berkembang dimana tidak memiliki tempat penampungan atau pembuangan air yang

cukup, sehingga menyebabkan air menggenang dan dapat dijadikan sebagai tempat

ideal nyamuk untuk bertelur.

Malaria disebabkan oleh parasit dari genus plasmodium. Ada empat jenis

plasmodium yang dapat menyebabkan malaria, yaitu plasmodium falciparum dengan

masa inkubasi 7-14 hari, plasmodium vivax dengan masa inkubasi 8-14 hari,

plasmodium oval dengan masa inkubasi 8-14 hari, dan plasmodium malaria dengan

masa inkubasi 7-30 hari. Parasit-parasit tersebut ditularkan pada manusia melalui

gigitan seekor nyamuk dari genus anopheles. Gejala yang ditimbulkan antara lain

adalah demam, anemia, panas dingin, dan keringat dingin. Untuk mendiagnosa

seseorang menderita malaria adalah dengan memeriksa ada tidaknya plasmodium pada

sampel darah. Namun yang seringkali ditemui dalam kasus penyakit malaria adalah

plasmodium falciparum dan plasmodium vivax. Berdasarkan The World Malaria

Report 2010, sebanyak lebih dari 1 juta orang termasuk anak-anak setiap tahun

meninggal akibat malaria dimana 80% kematian terjadi di Afrika, dan 15% di Asia

(termasuk Eropa Timur). Secara keseluruhan terdapat 3,2 Miliyar penderita malaria di

dunia yang terdapat di 107 negara. Malaria di dunia paling banyak terdapat di Afrika

19

yaitu di sebelah selatan Sahara dimana banyak anak-anak meninggal karena malaria

dan malaria muncul kembali di Asia Tengah, Eropa Timur dan Asia Tenggara. Di

Indonesia, sebagai salah satu negara yang masih beresiko Malaria (Risk-Malaria), pada

tahun 2009 terdapat sekitar 2 juta kasus malaria klinis dan 350 ribu kasus di antaranya

dikonfirmasi positif. Sedangkan tahun 2010 menjadi 1,75 juta kasus dan 311 ribu di

antaranya dikonfirmasi positif. Sampai tahun 2010 masih terjadi KLB dan peningkatan

kasus malaria di 8 Propinsi, 13 kabupaten, 15 kecamatan, 30 desa dengan jumlah

penderita malaria positif sebesar 1256 penderita, 74 kematian. Jumlah ini mengalami

peningkatan dibandingkan tahun 2009, dimana terjadi KLB di 7 propinsi, 7 kab, 7 kec

dan 10 desa dengan jumlah penderita 1107 dengan 23 kematian. Dari beberapa kasus

malaria yang telah terjadi di dunia maka muncullah berbagai penelitian yang

mengkontruksikan sebuah model matematika untuk malaria. Malaria dapat ditularkan

melalui gigitan nyamuk yang membawa parasit plasmodium. Transfer parasit dapat

terjadi baik dari nyamuk ke manusia rentan maupun dari manusia yang telah terinfeksi

ke seekor nyamuk rentan. Jadi faktor penting pada penularan malaria adalah manusia

dan nyamuk. Penyebaran malaria biasanya digambarkan oleh model Ross-MacDonald

(RM). Namun, model ini hanya cocok untuk penyebaran plasmodium falciparum

karena kemungkinan penyakit tidak kambuh.

B. DEFINISIPenyakit malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit dari genus

Plasmodium yang termasuk golongan protozoa melalui perantaraan tusukan (gigitan)

nyamuk Anopheles spp. Indonesia merupakan salah satu negara yang memiliki

endemisitas tinggi.

20

Penyakit malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit dari genus

Plasmodium yang termasuk golongan protozoa melalui perantaraan tusukan (gigitan)

nyamuk Anopheles spp. Indonesia merupakan salah satu negara yang memiliki

endemisitas tinggi.

Pada tahun 1890 Giovanni Batista Grassi dan Raimondo Feletti adalah dua

peneliti Italia yang pertama kali memberi nama dua parasit penyebab malaria pada

manusia, yaitu Plasmodium vivax dan Plasmodium malariae. Pada tahun 1897 seorang

Amerika bernama William H. Welch memberi nama parasit penyebab malaria tertiana

sebagai Plasmodium falciparum dan pada 1922 John William Watson Stephens

menguraikan nama parasit malaria keempat, yaitu Plasmodium ovale.

C. Agent Penyakit Malaria

Agent penyakit malaria adalah genus plasmodia, family plasmodiidae, dan order

Coccidiidae. Ada empat jenis parasit malaria, yaitu :

1. Plasmodium falciparum : Menyebabkan malaria falciparum atau malaria

tertiana yang maligna (ganas) atau dikenal dengan nama lain sebagai malaria

tropika yang menyebabkan demam setiap hari.

2. P. Vivax : menyebabkan malaria vivax atau disebut juga malaria tertiana benigna (jinak).

3. P. malariae : menyebabkan malaria kuartana atau malaria malariae.

4. P. ovale : jenis ini jarang sekali dijumpai, umumnya banyak di Afrika dan

Pasifik Barat, menyebabkan malaria ovale.

Seorang penderita dapat dihinggapi oleh lebih dari satu jenis plasmodium.

Infeksi demikian disebut infeksi campuran (mixed infection). Biasanya paling banyak

dua jenis parasit, yakni campuran antara P. falciparum dengan P. vivax atau P.

malariae. Kadang-kadang dijumpai tiga jenis parasit sekaligus, meskipun hal ini jarang

21

sekali terjadi. Infeksi campuran biasanya terdapat di daerah yang tinggi angka

penularannya.

Masa inkubasi malaria atau waktu antara gigitan nyamuk dan munculnya gejala

klinis sekitar 7-14 hari untuk P. falciparum, 8-14 hari untukP. vivax dan P. ovale, dan

7-30 hari untuk P. malariae. Masa inkubasi ini dapat memanjang antara 8-10 bulan

terutama pada beberapa strain P. vivax di daerah tropis. Pada infeksi melalui transfusi

darah, masa inkubasi tergantung pada jumlah parasit yang masuk dan biasanya singkat

tetapi mungkin sampai 2 bulan. Dosis pengobatan yang tidak adekuat seperti pemberian

profilaksis yang tidak tepat dapat menyebabkan memanjangnya masa inkubasi.

P. falciparum, salah satu organisme penyebab malaria, merupakan jenis yang

paling berbahaya dibandingkan dengan jenis plasmodium lain yang menginfeksi

manusia, yaitu P. vivax, P. malariae, dan P. ovale. Saat ini, P. falciparum merupakan

salah satu spesies penyebab malaria yang paling banyak diteliti. Hal tersebut karena

spesies ini banyak menyebabkan angka kesakitan dan kematian pada manusia.

D. EPIDEMIOLOGIPerbedaan prevalensi menurut umur dan jenis kelamin lebih berkaitan dengan

perbedaan derajat kekebalan tubuh. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa

perempuan mempunyai respon imun yang lebih kuat dibandingkan dengan laki-

laki, namun kehamilan dapat maningkatkan resiko malaria. Ada beberapa faktor

yang turut mempengaruhi seseorang terinfeksi malaria adalah :

1. Ras atau suku bangsa

22

Pada penduduk benua Afrika prevalensi Hemoglobin S (HbS) cukup

tinggi sehingga lebih tahan terhadap infeksi P. falciparum karena

HbS dapat menghambat perkembangbiakan P. falciparum.

2. Kekurangan enzim tertentu

Kekurangan terhadap enzim Glukosa 6 Phosphat Dehidrogenase

(G6PD) memberikan perlindungan terhadap infeksi P. falciparum yang

berat. Defisiensi terhadap enzim ini merupakan penyakit genetik dengan

manifestasi utama pada wanita.

3. Kekebalan pada malaria terjadi apabila tubuh mampu

mengancurkan Plasmodium yang masuk atau mampu menghalangi

perkembangannya.

E. PATOMEKANISME1. Siklus Hidup Plamodium

Parasit malaria memerlukan dua hospes untuk siklus hidupnya,

yaitu manusia dan nyamuk anopheles betina. (3)

Sil kus P ada M anus ia

Pada waktu nyamuk anopheles infektif mengisap darah manusia,

sporozoit yang berada dalam kelenjar liur nyamuk akan masuk ke dsalam

peredaran darah selama kurang lebih 30 menit. Setelah itu sporozoit akan

masuk ke dalam sel hati dan menjadi tropozoit hati. Kemudian

berkembang menjadi skizon hati yang terdiri dari 10.000 sampai 30.000

23

merozoit hati. Siklus ini disebut siklus eksoeritrositer yang berlangsung

selama kurang lebih 2 minggu. Pada P. vivak dan P. ovale, sebagian

tropozoit hati tidak langsung berkembang menjadi skizon, tetapi ada

yang memjadi bentuk dorman yang disebut hipnozoit. Hipnozoit

tersebut dapat tinggal di dalam sel hati selama berbulan-bulan sampai

bertahun- tahun. Pada suatu saat bila imunitas tubuh menurun, akan

menjadi aktif sehingga dapat menimbulkan relaps (kambuh). (2,3)

Merozoit yang berasal dari skizon hati yang pecah akan masuk ke

dalam peredaran darah dan menginfeksi sela darah merah. Di dalam sel

darah merah, parasit tersebut berkembang dari stadium tropozoit

sampai skizon (8-30 merozoit). Proses perkembangan aseksual ini

disebut skizogoni. Selanjutnya eritrosit yang terinfeksi skizon) pecah dan

merozoit yang keluar akan menginfeksi sel darah merah lainnya. Siklus

inilah yang disebut dengan siklus eritrositer. Setelah 2-3 siklus

skizogoni darah sebagian merozoit yang meninfeksi sel darah merah dan

membentuk stadium seksual yaitu gametosit jantan dan betina. (2,3)

Siklus P ada Nya mu k A nophe le s Be tina

Apabila nyamuk Anopheles betina menghisap darah yang

mengandung gametosit, di dalam tubuh nyamuk, gamet jantan dan

gamet betina melakukan pembuahan menjadi zigot. Zigot ini akan

berkembang menjadi ookinet kemudian menembus dinding lambung

nyamuk. Di luas dinding lambung nyamuk ookinet akan menjadi

ookista dan selanjutnya menjadi sporozoit yang nantinya akan bersifat

24

infektif dan siap ditularkan ke manusia. Masa inkubasi atau rentang

waktu yang diperlukan mulai dari sporozoit masuk ke tubuh manusia

sampai timbulnya gejala klinis yang ditandai dengan demam bervariasi,

tergantung dari spesies Plasmodium. Sedangkan masa prepaten atau

rentang waktu mulai dari sporozoit masuk sampai parasit dapat

dideteksi dalam darah dengan pemeriksaan mikroskopik. (2,3)

Gambar 1 : Daur hidup Plasmodium

2. Patogenesis Malaria

Patogenesis malaria akibat dari interaksi kompleks antara parasit,

inang dan lingkungan. Patogenesis lebih ditekankan pada terjadinya

peningkatan permeabilitas pembuluh darah daripada koagulasi

intravaskuler. Oeleh karena skizogoni menyebabkan kerusakan eritrosit

maka akan terjadi anemia. Beratnya anemi tidak sebanding dengan

parasitemia menunjukkan adanya kelainan eritrosit selain yang

25

mengandung parasit. Hal ini diduga akibat adanya toksin malaria yang

menyebabkan gangguan fungsi eritrosit dan sebagian eritrosit pecah

melalui limpa sehingga parasit keluar. Faktor lain yang

menyebabkan terjadinya anemia mungkin karena terbentuknya antibodi

terhadap eritrosit. Limpa mengalami pembesaran dan pembendungan serta

pigmentasi sehingga mudah pecah. Dalam limpa dijumpai banyak parasit

dalam makrofag dan sering terjadi fagositosis dari eritrosit yang terinfeksi

maupun yang tidak terinfeksi. Pada malaria kronis terjadi hyperplasia dari

retikulosit diserta peningkatan makrofag. Pada malaria beratm mekanisme

patogenesisnya berkaitan dengan invasi merozoit ke dalam eritrosit

sehingga menyebabkan eritrosit yang mengandung parasit mengalami

perubahan struktur danmbiomolekular sel untuk mempertahankan

kehidupan parasit. Perubahan tersebut meliputi mekanisme,

diantaranya transport membran sel, sitoadherensi, sekuestrasi dan

resetting. Sitoadherensi merupakan peristiwa perlekatan eritrosit yang

telah terinfeksi P. falciparum pada reseptor di bagian endotelium

venule dan kapiler. Resetting adalah suatu fenomena perlekatan antara

eritrosit yang mengandung merozoit matang yang diselubungi oleh sekitar

10 atau lebih eritrosit non parasit, sehingga berbentuk seperti bunga.

Salah satu faktor yang mempengaruhi terjadinya resetting adalah golongan

darah dimana terdapatnya antigen golongan darah A dan B yang bertindak

sebagai reseptor pada permukaan eritrosit yang tidak terinfeksi. (3)

26

Gambar 2 : Patogenesis Malaria

Menurut pendapat ahli lain, patogenesis malaria adalah multifaktorial

dan berhubungan dengan hal-hal sebagai berikut:

a) Penghancuran eritrosit

Fagositosis tidak hanya pada eritrosit yang mengandung

parasit tetapi juga terhadap eritrosit yang tidak mengandung

parasit sehingga menimbulkan anemia dan hipoksemia jaringan.

Pada hemolisis intravascular yang berat dapat terjadi

hemoglobinuria (black white fever) dan dapat menyebabkan

gagal ginjal. (4)

b) Mediator endotoksin-makrofag

27

Pada saat skizogoni, eritrosit yang mengandung parasit

memicu makrofag yang sensitive endotoksin untuk

melepaskan berbagai mediator. Endotoksin mungkin berasal

dari saluran cerna dan parasit malaria sendiri dapat melepaskan

faktor nekrosis tumor (TNF) yang merupakan suatu monokin,

ditemukan dalam peredaran darah manusia dan hewan yang

terinfeksi parasit malaria. TNF dan sitokin dapat

menimbulkan demam, hipoglikemia, dan sndrom

penyakit pernapasan pada orang dewasa. (4)

c) Sekuestrasi eritrosit yang terluka

Eritrosit yang terinfeksi oleh Plasmodium dapat membentuk

tonjolan-tonjolan (knobs) pada permukaannya. Tonjolan tersebut

mengandung antigen dan bereaksi dengan antibodi malaria

dan berhubungan dengan afinitas eritrosit yang

mengandung parasit terhadap endothelium kapiler alat dalam,

sehingga skizogoni berlangsung di sirkulasi alat dalam. Eritrosit

yang terinfeksi menempel pada endothelium dan membentuk

gumpalan yang mengandung kapiler yang bocor dan

menimbulkan anoksia dan edema jaringan. (4)

3. Patologi Malaria

Sporozoit pada fase eksoeritrosit bermultiplikasi dalam sel hepar

tanpa menyebabkan reaksi inflamasi, kemudian merozoit yang dihasilkan

menginfeksi eritrosit yang merupakan proses patologi dari penyakit

28

malaria. Proses terjadinya patologi malaria serebral yang merupakan

salah satu malaria berat adalah terjadinya perdarahan dan nekrosis di

sekitar venula dan kapiler. Kapiler dipenuhi leukosit dan monosit,

sehingga terjadi sumbatan pembuluh darah oleh roset eritrosit yang

terinfeksi. (5)

F. MANIFESTASI KLINIS

Malaria sebagai penyebab infeksi yang disebabkan oleh

Plasmodium mempunyai gejala utama yaitu demam. Demam yang terjadi diduga

berhubungan dengan proses skizogoni (pecahnya merozoit atau skizon), pengaruh

GPI (glycosyl phosphatidylinositol) atau terbentuknya sitokin atau toksin lainnya.

Pada beberapa penderita, demam tidak terjadi (misalnya pada daerah

hiperendemik) banyak orang dengan parasitemia tanpa gejala. Gambaran

karakteristik dari malaria ialah

demam periodic, anemia dan splenomegali.

Manifestasi umum malaria adalah sebagai berikut:

1. Masa Inkubasi

Masa inkubasi biasanya berlangsung 8-37 hari tergantung dari

spesies parasit (terpendek untuk P. falciparum dan terpanjanga untuk

P. malariae), beratnya infeksi dan pada pengobatan sebelumnya atau

pada derajat resistensi hospes. Selain itu juga cara infeksi yang mungkin

disebabkan gigitan nyamuk atau secara induksi (misalnya transfuse darah

yang mengandung stadium aseksual). (5)

29

2. Keluhan-keluhan prodromal

Keluhan-keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya

demam, berupa: malaise, lesu, sakit kepala, sakit tulang belakang, nyeri

pada tulang dan otot, anoreksia, perut tidak enak, diare ringan dan

kadang-kadang merasa dingin di punggung. Keluhan prodromal

sering terjadi pada P. vivax dan P. ovale, sedangkan P. falciparum

dan P. malariae keluhan prodromal tidak jelas. (5)

3. Gejala-gejala umum

Gejala-gejala klasik umum yaitu terjadinya trias malaria (malaria

proxym) secara berurutan: (5)

Periode dingin

Dimulai dengan menggigil, kulit dingin, dan kering, penderita

sering membungkus dirinya dengan selimut atau sarung pada saat

menggigil, sering seluruh badan gemetar, pucat sampai sianosis seperti

orang kedinginan. Periode ini berlangsung antara 15 menit sampai

1 jam diikuti dengan meningkatnya temperatur. (5)

Periode panas

Wajah penderita terlihat merah, kulit panas dan kering, nadi

cepat dan panas tubuh tetap tinggi, dapat sampai 40oC atau lebih,

penderita membuka selimutnya, respirasi meningkat, nyeri kepala, nyeri

retroorbital, muntah- muntah dan dapat terjadi syok. Periode ini

30

berlangsung lebih lama dari fase dingin dapat sampai 2 jam atau lebih,

diikuti dengan keadaan berkeringat. (5)

Periode berkeringat

Penderita berkeringan mulai dari temporal, diikuti seluruh tubuh,

penderita merasa capek dan sering tertidur. Bila penderita bangun akan

merasa sehat dan dapat melakukan pekerjaan biasa. (5)

Anemia merupakan gejala yang sering ditemui pada infeksi

malaria, dan lebih sering ditemukan pada daerah endemik. Kelainan pada

limpa akan terjadi setelah 3 hari dari serangan akut dimana limpa akan

membengkak, nyeri dan hiperemis. (5)

Hampir semua kematian akibat malaria disebabkan oleh P.

falciparum. pada infeksi P. falciparum dapat meimbulkan malaria

berat dengan komplikasi umumnya digolongkan sebagai malaria berat

yang menurut WHO didefinisikan sebagai infeksi P. falciparum stadium

aseksual dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut: (5)

1. Malaria serebral, derajat kesadaran berdasarkan GCS kurang dari 11.

2. Anemia berat (Hb<5 gr% atau hematokrit <15%) pada

keadaan hitung parasit >10.000/µ l.

3. Gagal ginjal akut (urin kurang dari 400ml/24jam pada orang dewasa atau

<12 ml/kgBB pada anak-anak setelah dilakukan rehidrasi, diserta

kelainan kreatinin >3mg%.

31

4. Edema paru.

5. Hipoglikemia: gula darah <40 mg%.

6. Gagal sirkulasi/syok: tekanan sistolik <70 mmHg diserta

keringat dingin atau perbedaan temperature kulit-mukosa >1oC.

7. Perdarahan spontan dari hidung, gusi, saluran cerna dan atau

disertai kelainan laboratorik adanya gangguan koagulasi

intravaskuler.

8. Kejang berulang lebih dari 2 kali/24jam setelah

pendinginan pada hipertermis.

9. Asidemia (Ph<7,25) atau asidosis (plasma bikarbonat <15mmol/L).

10. Makroskopik hemaglobinuri oleh karena infeksi malaria

akut bukan karena obat antimalaria pada kekurangan Glukosa

6 Phospat Dehidrogenase.

11. Diagnosa post-mortem dengan ditemukannya parasit yang

padat pada pembuluh kapiler jaringan otak.

G. DIAGNOSIS

Diagnosis malaria ditegakkan seperti diagnosis penyakit lainnya

berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium.

Diagnosis pasti infeksi malaria ditegakkan dengan pemeriksaan sediaan darah

secara mikroskopik atau tes diagnostic cepat.

1. Anamnesis

Keluhan utama, yaitu demam, menggigil, berkeringat

32

dan dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare, nyeri

otot dan pegal-pegal.

Riwayat berkunjung dan bermalam lebih kurang 1-4 minggu

yang lalu ke daerah endemik malaria.

Riwayat tinggal di daerah endemik malaria.

Riwayat sakit malaria.

Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir.

Riwayat mendapat transfusi darah.

Selain hal-hal tersebut di atas, pada tersangka penderita malaria berat,

dapat ditemukan keadaan di bawah ini Gangguan kesadaran dalam berbagai

derajat, keadaan umum yang lemah, kejang-kejang, panas sangat tinggi, mata dan

tubuh kuning, perdarahan hidung, gusi, tau saluran cerna, nafas cepat (sesak

napas), muntah terus menerus dan tidak dapat makan minum, warna air seni

seperti teh pekat dan dapat sampai kehitaman, jumlah air seni kurang bahkan

sampai tidak ada, telapak tangan sangat pucat.

2. Pemeriksaan Fisis

Demam (≥37,5oC)

Kunjunctiva atau telapak tangan pucat

Pembesaran limpa

Pembesaran hati

Pada penderita tersangaka malaria berat ditemukan tanda-tanda klinis sebagai

berikut:

33

Temperature rectal ≥40oC.

Nadi capat dan lemah.

Tekanan darah sistolik <70 mmHg pada orang dewasa dan <50

mmHg pada anak-anak.

Frekuensi napas >35 kali permenit pada orang dewasa atau >40

kali permenit pada balita, dan >50 kali permenit pada anak

dibawah 1 tahun.

Penurunan kesadaran.

Manifestasi perdarahan: petekie, purpura, hematom.

Tanda-tanda dehidrasi.

Tanda-tanda anemia berat.

Sklera mata kuning.

Pembesaran limpa dan atau hepar.

Gagal ginjal ditandai dengan oligouria sampai anuria.

Gejala neurologik: kaku kuduk, refleks patologis positif.

3. Pemeriksaan Laboratorium

a. Pemeriksaan dengan mikroskopik

Sebagai standar emas pemeriksaan laboratoris demam malaria pada

penderita adalah mikroskopik untuk menemukan parasit di dalam darah

tepi. Pemeriksaan darah tebal dan tipis untuk menentukan ada/tidaknya

parasit malaria, spesies dan stadium Plasmodium dan kepadatan parasit.

- Semi kuantitatif:

(-) : tidak ditemukan parasit dalamLPB

(+) : ditemukan 1-10 parasit dalam 100 LPB

(++) : ditemukan 11-100 parasit dalam 100 LPB

(+++) : ditemukan 1-10 parasit dalam 1 LPB

(++++) : ditemukan >10 parasit dalam 1 LPB

- Kuantitatif

34

Jumlah parasit dihitung permikroliter darah pada

sediaan darah tebal atau sediaan darah tipis.

b. Pemeriksaan dengan tes diagnostik cepat (Rapid Diagnostic Test)

Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit

malaria, dengan menggunakan metoda immunokromatografi dalam

bentuk dipstik.

c. Tes Serologi

Tes ini berguna untuk mendeteksi adanya antibodi spesifik

terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. Tes

ini kurang bermanfaat sebagai alat diagnostic sebab antibodi baru

terbentuk setelah beberapa hari parasitemia. Titer >1:200 dianggap

sebagai infeksi baru, dan tes >1:20 dinyatakan positif.

A. PENATALAKSANAAN

Obat anti malaria yang tersedia di Indonesia antara lain

klorokuin, sulfadoksin-pirimetamin, kina, primakuin, serta derivate

artemisin. Klorokuin merupakan obat antimalaria standar untuk

profilaksis, pengobatan malaria klinis dan pengobatan radikal malaria

tanpa komplikasi dalam program pemberantasan malaria, sulfadoksin-

pirimetamin digunakan untuk pengobatan radikal penderita malaria

falciparum tanpa komplikasi. Kina merupakan obat anti malaria

pilihan untuk pengobatan radikal malaria falciparum tanpa

komplikasi. Selain itu kina juga digunakan untuk pengobatan malaria

35

berat atau malaria dengan komplikasi. Primakuin digunakan sebagai

obat antimalaria pelengkap pada malaria klinis, pengobatan radikal

dan pengobatan malaria berat. Artemisin digunakan untuk

pengobatan malaria tanpa atau dengan komplikasi yang resisten.

36

Obat antibiotika yang sudah diujicoba sebagai profilaksis dan pengobatan

malaria diantaranya adalah derivate tetrasiklin, kloramfenikol, eritromisin,

sulfametoksazol-trimetoprim dan siprofloksasin. Obat-obat tersebut

digunakan bersama obat anti malaria yang bekerja cepat dan menghasilkan

efek potensiasi antara lain dengan kina. (1)

a. Pengobatan malaria falciparum

Lini pertama: Artesunat+Amodiakuin+Primakuin

Dosis artesunat= 4 mg/kgBB (dosis tunggal), amodiakuin= 10 mg/kgBB (dosis

tunggal), primakuin= 0,75 mg/kgBB (dosis tunggal). Apabila pemberian dosis tidak

memungkinkan berdasarkan berat badan penderita, pemberian obat dapat diberikan

berdasarkan golongan umur. Dosis makasimal penderita dewasa yan dapat

diberikan untuk artesunat dan amodiakuin masing- masing 4 tablet, 3 tablet untuk

primakuin. (2)

Tabel 1 : Pengobatan malaria Falciparum menurut kelompok umur

Hari Jenis obat

Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur

0-1 bln 2-11 bln 1-4 th 5-9 th 10-14 th ≥15 th

I

Artesunat ¼ ½ 1 2 3 4

Amodiakuin ¼ ½ 1 2 3 4

Primakuin - - ¾ 1 ½ 2 2-3


37

II Amodiakuin ¼ ½ 1 2 3 4

III


Amodiakuin ¼ ½ 1 2 3 4

Kombinasi ini digunakan sebagai pilihan utama untuk pengobatan malaria

falciparum. Pemakaian artesunat dan amodiakuin bertujuan untuk

membunuh parasit stadium aseksual, sedangkan primakuin bertujuan untuk

membunuh gametosit yang berada di dalam darah. Pengobatan lini kedua

malaria Falciparum diberikan bila pengobatan lini pertama tidak efektif. (2)

L ini k e d u a : K in a + D ok s i s ikl i n/ T e t r as iklin+ P r i m a ku i n

Dosis kina=10 mg/kgBB/kali (3x/hari selama 7 hari), doksisiklin= 4

mg/kgBB/hr (dewasa, 2x/hr selama 7 hari), 2 mg/kgBB/hr (8-14 th, 2x/hr

selama 7 hari), tetrasiklin= 4-5 mg/kgBB/kali (4x/hr selama 7 hari). Apabila

pemberian dosis obat tidak memungkinkan berdasarkan berat badan

penderita, pemberian obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur. (2)

Tabel 2 : Pengobatan lini kedua Malaria Falciparum

* :

38

Hari Jenis obat Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur0-11 bln 1-4 th 5- 9 th 10-14 th ≥ 15 th

I

Kina * 3x½ 3x1 3x½ 3x2-3

Doksisiklin - - - 2x1 2x1***

Primakuin - ¾ 1½ 2 2-2

II-VII

Kina * 3x½ 3x1 3x½ 3x2-3

Doksisiklin - - - 2 x 1 ** 2x1***

Hari Jenis obat Jumlah tablet menurut kelompok umur (dosis tunggal)

0-1 bln 2-11 bln 1-4 th 5-9 th 10-14 th ≥15 th

I

Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3-4

Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1

II

Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3-4


III

Klorokuin 1/8 ¼ ½ 1 1½ 2


IV-XIV Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1

dosis diberikan per kgBB ** : 2x50 mg doksisiklin

*** : 100 mg doksisiklin

b. Pengobatan malaria vivax dan malaria ovale

L ini p e r t a m a : Klorokuin+Primakuin

Kombinasi ini digunakan sebagai piliha utama untuk pengobatan

malaria vivax dan ovale. Pemakaian klorokuin bertujuan membunuh

parasit stadium aseksual dan seksual. Pemberian primakuin selain bertujuan

untuk membunuh hipnozoit di sel hati, juga dapat membunuh parasit

aseksual di eritrosit. (2)

Dosis total klorokuin= 25 mg/kgBB (1x/hr selama 3 hari), primakuin=

0,25 mg/kgBB/hari (selama 14 hari). Apabila pemberian dosis obat tidak

memungkinkan berdasarkan berat badan penderita obat dapat diberikan berdasarkan

golongan umur, sesuai dengan tabel. (2)

Tabel 3. Pengobatan Malaria vivax dan Malaria ovale

39

Hari Jenis obat

Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur

0-1 bln 2-11 bln 1-4 th 5-9 th 10-14 th ≥ 15 th

1-7 Kina * * 3x½ 3x1 3x2 3x3

1-14 Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1

Pengobatan efektif apabila sampai dengan hari ke 28 setelah pemberian

obat, ditemukan keadaan sebagai berikut: klinis sembuh (sejak hari keempat) dan

tidak ditemukan parasit stadium aseksual sejak hari ketujuh. Pengobatan tidak

efektif apabila dalam 28 hari setelah pemberian obat: (2)

o Gejala klinis memburuk dan parasit aseksual positif, atau

o Gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak

berkurang atau timbul kembali setelah hari ke-14.

Pengobatan malaria vivax resisten klorokuin

Lini kedua : Kina+Primakuin

Dosis kina = 10 mg/kgBB/kali (3x/hari selama 7 hari), primakuin = 0,25

mgBB (selama 14 hari). Dosis obat juga dapat ditaksir dengan menggunakan tabel

dosis berdasarkan golongan umur sebagai berikut: (2)

Tabel 4. Pengobatan Malaria vivax resisten klorokuin

Sama dengan regimen sebelumnya hanya dosis primakuin yang ditingkatkan.

Dosis klorokuin diberikan 1 kali perhari selama 3 hari, dengan dosis total 25

mg/kgBB dan primakuin diberikan selama 14 hari dengan dosis 0,5 mg/kgBB/hari.

Dosis obat juga dapat ditaksir dengan menggunakan tabel dosis berdasarkan golongan

40

umur. (2)

Tabel 5. Pengobatan Malaria vivax yang relaps

Hari Jenis obat

Jumlah tablet menurut kelompok golongan umur

0-1 bln 2-11 bln

1-4 th 5-9 th 10-14 th

≥ 15 th

1

Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3-4

Primakuin - - ½ 1 1½ 2

2

Klorokuin ¼ ½ - 2 3 3-4


3

Klorokuin 1/8 ¼ ½ 1 1½ 2


14-14 Primakuin - - ½ 1 1½ 2

c. Pengobatan malaria malariae

Klorokuin 1 kali perhari selama 3 hari, dengan dosis total 25

mg/kgBB. Klorokuin dapat membunuh parasite bentuk aseksual dan seksual

P.malariae. Pengobatan dapat juga diberikan berdasarkan golongan umur penderita.

Tabel 6. Pengobatan malaria malariae

Hari Jenis obat

Jumlah tablet menurut kelompok golongan umur

0-1 bln 2-11

bln

1-4 th 5-9 th 10-14

th

≥ 15 th

I Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3-4

II Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3-4

III Klorokuin 1/8 ¼ ½ 1 1½ 2

41

d. Kemoprofilaksis

Kemoprofilaksis bertujuan untuk mengurangi resiko terinfeksi

malaria sehingga bila terinfeksi maka gejala klinisnya tidak berat.

Kemoprofilaksis ini ditujukan kepada orang yang bepergian ke daerah endemis

malaria dalam waktu yang tidak terlalu lama, seperti turis, peneliti, pegawai

kehutanan dan lain-lain. Untuk kelompok atau individu yang akan bepergian

atau tugas dalam jangka waktu yang lama, sebaiknya menggunakan personal

protection seperti pemakaian kelambu, kawat kassa, dan lain-lain. (2)

Oleh karena P. falciparum merupakan spesies yang virulensinya cukup

tinggi maka kemoprofilaksisnya terutama ditujukan pada infeksi spesies ini.

Sehubungan dengan laporan tingginya tingkat resistensi P. falciparum

terhadap klorokuin, maka doksisiklin menjadi pilihan. Doksisiklin diberikan

setiap hari dengan dosis 2 mg/kgBB selama tidak lebih dari 4-6 minggu.

Kemoprofilaksis untuk P. vivax dapat diberikan klorokuin dengan dosis 5

mg/kgBB setiap minggu. Obat tersebut diminum 1 minggu sebelum masuk ke

daerah endemis sampai 4 minggu setelah kembali. (2)

Tabel 7. Dosis Pengobatan Pencegahan Dengan Klorokuin

Golongan umur (thn)

Jumlah tablet klorokuin (dosis tunggal, 1x/minggu)

<1 ¼

42

1-4 ½

5-9 1

10-14 1½

>14 2

B. PROGNOSIS

1. Prognosis malaria berat tergantung pada kecepatan dan ketepatan

diagnosis serta pengobatan

2. Pada malaria berat yang tidak ditanggulangi, maka mortalitas yang

dilaporkan pada anak-anak 15%, dewasa 20% dan pada kehamilan

meningkat sampai 50%.

3. Prognosis malaria berat dengan gangguan satu fungsi organ lebih

baik daripada gangguan 2 atau lebih fungsi organ.

Mortalitas dengan gangguan 3 fungsi organ adalah 50%.

Mortalitas dengan gangguan 4 atau lebih fungsi organ adalah 75%.

Adanya korelasi antara kepadatan parasit dengan mortalitas yaitu:

Kepadatan parasit <100.000/µ L, maka mortalitas <1%.

Kepadatan parasit >100.000/µ L, maka mortalitas >1%.

Kepadatan parasit >500.000/µ L, maka mortalitas >5%.

43

lapsus malaria

Documents