Skenario

Case story

A 4 years old boy came to the hospital with complaint of pale and abdominal

distention. He lives in Kayu Agung. He has already been hospitalized three times

before (2007, 2008) in Kayu Agung General Hospital and alwas got blood

transfusion. His younger brother, 3 years old, looks taller than him. His uncle died

when he was 14 years old due to the similar disease like him.

Physical examination

Compos mentis, anemis (+), wide epicanthus prominent upper-jaw

HR: 92 x/mnt, RR 26x/min, TD: 100/80 mmHg, Temp. 36,8˚C

Heart and lung: within normal limit

Abdomen: hepatic enlargement ¼ x ¼, spleen: schoeffner II

Extremities: pallor palm of hand.

Others: normal

Laboratory

Hb: 6 gr/dl, Ret: 2,4 %, leucocyte: 8x109/lt, thrombocyte: 220x109/lt,

diff. count: 0/0/36/48/14/2

Blood film: anisocytosis, poikilocytosis, hypochrome, target cell (+)

MCV: 60 fl, MCH 27,4 pg, MCHC 28 gr/dl, SI within normal limit, TIBC within

normal limit, Serum Ferritin within normal limit.

Questions

1. What do you think about this boy suffered from?

2. What is the most likely diagnosis?

3. What is differential diagnosis of this case?

4. How to manage this patient and his family?

1

I. Klarifikasi Istilah

1. Pale : Pucat

2. Abdominal disention : Peregangan rongga abdomen

akibat suatu masa, akumulasi

gas dan cairan

3. Blood transfusion : Proses pemindahan darah atau

komponennya dari donor ke

resipien

4. Epicanthus prominent upper-jaw : Lipatan vertical yangmelebar

apda sisi nasal; penonjolan

tulang maksila

5. Schoeffner : Garis khayal yang digunakan

untuk mengukur pembesaran

limpa

6. Pallor of palm of hand : Pucat pada telapak tangan

7. Anisocytosis : Adanya eritrosit dalam bentuk

yang abnormal

8. Poikilocytosis : Adanya eritrosit dalam bentuk

yang abnormal

9. Hypochrome : Pewarnaan pada eritrosit yang

lebih pucat dari normal

10. Target cell : Sentral eritrosit nampak lebih

terang

II. Identifikasi Masalah

1. A, 4 tahun, tinggal di Kayu Agung, datang dengan keluhan pucat dan

distensi abdomen.

2. A pernah tiga kali dirawat di RSUD Kayu Agung dan selalu mendapat

transfusi darah.

3. Adik A yang berusia 3 tahun lebih tinggi daripada A.

2

4. Paman A meninggal pada usia 14 tahun karena penyakit yang sama

dengan A.

5. Pada pemeriksaan fisik didapatkan:

Anemis (+), wide epicanthus prominent upper-jaw

Abdomen: hepatic enlargement ¼ x ¼, spleen: schoeffner II

Extremities: pallor palm of hand.

6. Pada pemeriksaan lab didapatkan:

Hb: 6 gr/dl, Ret: 2,4 %, leucocyte: 8x109/lt, thrombocyte: 220x109/lt, diff.

count: 0/0/36/48/14/2

Blood film: anisocytosis, poikilocytosis, hypochrome, target cell (+)

MCV: 60 fl, MCH 27,4 pg, MCHC 28 gr/dl,

III. Analisis Masalah

1. a. Apa penyebab pucat dan distensi abdomen?

b. Bagaimana mekanisme pucat dan distensi abdomen?

c. Bagaimana hubungan tempat tinggal, usia, dan jenis kelamin dengan

penyakit ini?

2. a. Apa indikasi tranfusi darah?

b. Apa saja jenis-jenis transfusi darah?

c. Apa manfaat dan dampak dari tranfusi darah?

3. a. Mengapa adik A memiliki badan yang lebih tinggi?

b. Bagaimana hubungan penyakit ini dengan pertumbuhan tubuh?

4. Bagaimana hubungan penyakit yang diderita A dengan yang diderita

paman A?

5. a. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik?

b. Bagaimana mekanismenya?

c. Bagaimana hubungannya dengan gejala?

6. a. Bagaimana interpretasi pemeriksaan lab?

b. Bagaimana mekanismenya?

c. Bagaimana hubungannya dengan gejala?

7. Mengapa pasien thalasemia tidak terkena malaria?

3

8. Apa saja diagnosis banding kasus ini?

9. Bagaimana penegakan diagnosisnya?

10. Apa diagnosis kerja kasus ini?

11. Bagaimana penatalaksanaan kasus ini?

12. Bagaiaman prognosis kasus ini?

13. Apa komplikasi dari penyakit ini?

14. Bagaimana kompetensi doker umum pada kasus ini?

IV. Hipotesis

A, 4 tahun, mengalami pucat dan distensi abdomen akibat thalasemia.

V. Sintesis

1. Penyebab dan mekanisme pucat

Warna merah dari darah manusia disebabkan oleh hemoglobin

yang terdapat di dalam sel darah merah. Hemoglobin terdiri atas zat besi

dan protein yang dibentuk oleh rantai globin alpha dan rantai globin beta.

Pada penderita thalassemia beta, produksi rantai globin beta tidak ada tau

berkurang. Sehingga hemoglobin yang dibentuk berkurang. Selain itu

berkurangnya rantai globin beta mengakitbatkan rantai globin alfa

berlebihan dan akan saling mengikat membentuk suatu benda yang

menyebabkan sel darah merah mudah rusak. Berkurangnya produksi

hemoglobin dan mudah rusaknya sel darah merah mengakibatkan

penderita menjadi pucat atau anemia atau kadar Hbnya rendah.

2. Penyebab dan mekanisme distensi abdomen

Distensi abdomen terjadi karena adanya penumpukan cairan, udara

atau karena ada massa dan organomegaly pada rongga abdomen. Pada

penderita thalassemia, distensi abdomen terjadi karena pembesaran hati

dan limpa (hepatosplenomegaly).

Pada kasus ini, secara umum dapat dilihat mekanisme oucat

sebagai berikut:

4

Kelainan genetik (delesi pada gen yang mengkode protein globin di

kromosom 11 atau 16) Tidak terbentuknya salah satu atau kedua rantai

globin Rantai β tidak terbentuk peningkatan relative rantai α

rantai α berikatan dengan rantai γ membentuk HbF (α2γ2) peningkatan

HbF mengendap di membran (Heinz bodies) RBC mudah

dihancurkan Penurunan jumlah hemoglobin (oksigenasi ke perifer

berkurang) pucat

Limpa berfungsi membersihkan sel darah yang sudah rusak. Pada

penderita thalassemia, sel darah merah yang rusak sangat berlebihan

sehingga kerja limpa sangat berat. Akibatnya limpa menjadi membengkak.

Selain itu tugas limpa lebih diperberat untuk memproduksi sel darah

merah lebih banyak.

Pada kasus ini, secara umum dapat dilihat mekanisme distensi

abdomen sebagai berikut:

Kelainan genetik (delesi pada gen yang mengkode protein globin di

kromosom 11 atau 16) Tidak terbentuknya salah satu atau kedua rantai

globin Rantai β tidak terbentuk peningkatan relative rantai α

rantai α berikatan dengan rantai γ membentuk HbF (α2γ2) peningkatan

HbF mengendap di membran (Heinz bodies) RBC mudah

dihancurkan (di hati, limpa, dan sistem retikuloendotelial lain)

peningkatan kerja hati dan limpa hepatosplenomegali distensi

abdomen

3. Hubungan usia, jenis kelamin, dan tempat tinggal dengan penyakit

Secara umum, tidak ada hubungan antara usia dengan gejala-gejala

yang dialami A, karena si A menderita thalassemia yang merupakan

kelainan yang diturunkan, sehingga kelainan ini sudah terjadi sejak awal

pembuahan.

5

Jenis kelamin juga tidak memengaruhi kelainan yang di derita,

karena laki-laki dan perempuan mempunyai prevalensi yang sama untuk

menderita kelainan ini.

Tempat tinggal mempunyai pengaruh yang cukup besar pada

kejadian thalassemia. Daerah endemi malaria cenderung memiliki angka

prevalensi thalssemia yang lebih tinggi, karena penderita thalassemia

resisten terhadap infeksi malaria. Di Indonesia sendiri prevalensi

thalassemia cukup tinggi di daerah Sumatera Selatan.

4. Indikasi transfusi darah

Transfusi darah adalah pemindahan darah atau suatu komponen darah dari

seseorang (donor) kepada orang lain (resipien).

Indikasi transfusi darah dan komponen-konponennya adalah :

1. Anemia pada perdarahan akut setelah didahului penggantian

volume dengan cairan.

2. Anemia kronis jika Hb tidak dapat ditingkatkan dengan cara lain.

3. Gangguan pembekuan darah karena defisiensi komponen.

4. Plasma loss atau hipoalbuminemia jika tidak dapat lagi diberikan

plasma subtitute atau larutan albumin.

5. Penurunan kadar Hb disertai gangguan hemodinamik

5. Jenis-jenis transfusi darah

a. Darah lengkap (whole blood)

Berguna untuk meningkatkan jumlah sel darah merah dan volume

plasma dalam waktu yang bersamaan, misal pada perdarahan aktif

dengan kehilangan darah lebih dari 25 -35 % volume darah total.

b. Sel darah merah pekat (packed red cell)

6

Digunakan untuk meningkatkkan sel darh merah pada pasien yang

menunjukkan gejala anemia, misal pada pasien gagal ginjal dan

keganasan.

c. Sel darah merah pekat dengan sedikit leukosit (packed red blood cell

leucocyte reduced)

Digunakan untuk meningkatkan jumlah RBC pada pasien yang sering

mendapat/tergantung pada transfusi darah dan pada mereka yang

mendapat reaksi transfusi panas dan reaksi alergi yang berulang.

d. Sel darah merah pekat cuci (packed red blood cell washed)

Pada orang dewasa komponen ini dipakai untuk mencegah reaksi alergi

yang berat atau alergi yang berulang.

e. Sel darah merah pekat beku yang dicuci (packed red blood cell frozen)

Hanya digunakan untuk menyaimpan darah langka.

f. Trombosit pekat (concentrate platelets)

Diindikasikan pada kasus perdarahan karena trombositopenia atau

trombositopati congenital/didapat. Juga diindikasikan untuk mereka

selama operasi atau prosedur invasive dengan trombosit < 50.000/Ul

g. Trombosit dengan sedikit leukosit (platelets leukocytes reduced)

Digunakan untuk pencegahan terjadinya alloimunisasi terhadap HLA,

terutama pada pasien yang menerima kemotrrapi jangka panjang.

h. Plasma segar beku (fresh frozen plasma)

Dipakai untuk pasien denagn gangguan proses pembekuan pembekuan

bila tidak tersedia faktor pembekuan pekat atau kriopresipitat, misalnya

pada defisiensi faktor pembekuan multiple.

6. Manfaat dan dampak dari tranfusi darah

7

Manfaat transfusi darah:

a. mengganti cairan plasma yang hilang karena perdarahan akut

b. mengatasi anemia

c. mempertahankan kadar Hb tidak turun di bawah 10 gr% pada pasien

thalassemia.

d. meningkatkan kemampuan darah dalam mengangkut oksigen

e. memperbaiki volume darah tubuh

f. memperbaiki kekebalan

g. memperbaiki masalah pembekuan.

Dampak transfusi darah:

a. Komplikasi dini

1) Reaksi hemolitik

Reaksi ini terjadi karena destruksi sel darah merah yang

inkompatibel. Reaksi hemoliik juga dapat terjadi karena transfusi

eritrosit yang rusak akibat paparan dekstrose 5%, injeksi air ke

sirkulasi, transfuse darah yang lisis, transfuse darah dengan

pemanasan berlebihan, transfuse darah beku, transfuse denagn

darah yang terinfeksi, transfuse darah dengan tekanan tinggi.

2) Reaksi alergi terhadap leukosit, trombosit, atau protein

Renjatan anafilaktik terjadi 1 pada 20.000 transfusi. Reaksi

alergi ringan yang menyerupai urtikaria timbul pada 3% transfusi.

Reaksi anafilaktik yang berat terjadi akibat interaksi antara IgA

pada darah donor dengan anti-IgA spesifik pada plasma resipien.

3) Reaksi pirogenik

Peningkatan suhu tubuh dapat disebabkan oleh antibody

leukosit, antibodi trombosit, atau senyawa pirogen.

4) Kelebihan beban sirkulasi

5) Emboli udara

6) Hiperkalemia

7) Kelainan pembekuan

8

8) Cedera paru akut yang berhubungan dengan transfusi (transfusion

related acute lung injury, TRALI)

Kondisi ini adalah suatu diagnosis klinik berupa manifestasi

hipoksemia akut dan edema pulmoner, bilateral yang terjadi 6 jam

setelah transfuse. Manifestasi klinis yang ditemui adalah dispnea,

takipnea, demam, takikardi, dan leucopenia akut sementara. Angka

kejadiannya adalah sekitar 1 dari 1.200-25.000 transfusi.

b. Komplikasi lanjut

1) Transmisi penyakit

Virus (Hepatitis A, B, C, HIV, CMV)

Bakteri (Treponema pallidum, Brucella, Salmonella)

Parasit (malaria, toxoplasma, mikrofilaria)

2) Kelebihan timbunan besi akibat transfuse

3) Sensitisasi imun

7. Hubungan penyakit dengan hambatan pertumbuhan pasien (mengapa

adik A lebih tinggi dari A)

Hambatan pertumbuhan terjadi akibat:

a. Pada pasien thalasemia, terjadi destruksi dini eritrosit sehingga

sumsum tulang merah berkompensasi dengan cara meningkatkan

eritropoiesis. Sumsum tulang merah terdapat di tulang pipih seperti os

maxilla, os frontal, dan os parietal. Hal ini mengakibatkan tulang-

tulang tersebut mengalami penonjolan dan pelebaran. Namun,

destruksi dini sel darah merah terus berlanjut sehingga sumsum tulang

putih yang normalnya berfungsi untuk membangun bentuk tubuh dan

pertumbuhan berubah fungsi menjadi sumsum tulang merah yang

menghasilkan eritrosit. Sumsum tulang putih terdapat pada tulang-

tulang panjang seperti os tibia, os fibula, os femur, os radius, dan os

ulna. Perubahan fungsi tulang-tulang ini dari pembangun tubuh

9

menjadi pembentuk eritrosit mengakibatkan terhambatnya

pertumbuhan A.

b. Massa jaringan eritropetik yang membesar tetapi inefektif bisa

menghabiskan nutrient sehingga menyebabkan retardasi pertumbuhan

(Patologi Robbins-Kumar volume 2 hal. 454).

c. Penimbunan besi pada pasien thalassemia dapat merusak organ

endokrin sehingga terjadi kegagalan pertumbuhan dan gangguan

pubertas.

8. Hubungan penyakit yang diderita A dengan yang diderita paman A

Thalasemia merupakan suatu kelainan genetik yang diturunkan,

yaitu merupakan suatu penyakit autosomal resesif dengan delesi di

kromosom 11 (Thalassemia β) atau 16 (Thalassemia α) sehingga

kemungkinan paman A juga menderita thalasemia.

Gejala pada A cocok dengan gejala thalasemia B mayor yang dapat

mematikan bila tidak ditangani dengan benar (diberikan transfusi darah

secara rutin, atau dilakukan transplantasi sumsum tulang). Dalam kasus

thalasemia mayor, kematian terjadi pada dekade kedua atau ketiga,

biasanya akibat gagal jantung kongestif atau aritmia jantung.

Berikut adalah asumsi pedigree pada kasus pasien A ini:

K eterangan pedigree:

Thalassemia”Autosomal Resesif”

Bila, ayah normal-ibu carrier

Persentase F1: 50% normal

50% carrier

Bila, ayah carrier-ibu carrier

Persentase F1: 25% normal

50% carrier

25% thalassemia

1

Keterangan:

Laki-laki normal

Wanita normal

Laki-laki carier

Wanita Carier

Laki-laki thalasemia

9. Pasien thalassemia resisten terhadap malaria

Malaria merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit

protozoa (genus plasmodium). Malaria tersebar pada daerah tropis dan

sub-tropis, termasuk sebagian dari Asia, Afrika, dan Amerika. Penyakit ini

sendiri terdiri dari dua fase, yaitu fase eksoeritrositik dan fase eritrositik.

Sporozoid masuk ke liver kemudian berubah menjadi merozoid

lalu keluar dari hepatosit dan menginfeksi eritrosit dan setelah bereplikasi

di dalam eritrosit, merozoid keluar dan menyebabkan lisisnya eritrosit.

Dari beberapa data riset diketahui bahwa frekuensi gen beta

thalasemia berhubungan dengan tingkat endemik malaria pada suatu

daerah, misalnya pada Papua Nuguini.

Riset oleh Dr. Karen Day, Ph.D dari Universitas Oxford

menunjukkan 68% anak di Papua hidup dengan thalasemia a dan dari hasil

risetnya di Papua, diketahuia bahwa anak dengan thalasemia dapat

mentolerir hilangnya darah secara masif yang diakibatkan oleh malaria

karena mereka mempunyai darah 10-20% lebih banyak daripada anak

tanpa thalasemia. Anak dengan thalasemia mempunyai sel darah merah

1

dengan ukuran lebih kecil dan hemoglobin yang lebih sedikit, tetapi

dengan jumlah yang lebih banyak.

10. Interpretasi pemeriksaan fisik

Pemeriksaan FisikPemeriksaan Kasus Nilai Normal Interpretasi

Keadaan umum:- Kesadaran

- Anemis

- Morfologi wajah

Compos mentis

+

Wide epicanthus prominent upper-jaw

Compos mentis

-

Normal

Normal

Pucat

Ekspansi massif sumsum tulang wajah

Vital sign:- HR

- RR

- TD

- Temp

92 x/menit

26 x/menit

100/80 mm/Hg

36,8˚C

65-110

20-25

95-110/60-75

36,5-37,5

Normal

Normal

Normal

NormalHeart and lung Within normal

limitNormal Normal

Abdomen:- Hepar

- Spleen

Enlargement ¼ x ¼

Schoeffner II

-

-

Hepatomegali

SplenomegaliEkstremitas:- Telapak

tanganPucat Kemerahan Anemia

11. Mekanisme pemeriksaan fisik (hubungan dengan gejala pasien)

Keadaan umum anemis:

defek gen produksi globin terganggu hemoglobin ↓ eritropoiesis

berjalan tidak efektif eritrosit lebih rapuh-usia memendek hemolitik

dari eritosit jumlah eritrosit ↓ suplai ke perifer menurun anemia

1

Wide epicanthus lipatan vertical pada sisi nasal

yang melebar

Prominent upper jaw penonjolan rahang atas

Mekanismenya:

Anemia hemolitik produksi eritrosit ditingkatkan

tulang wajah, tulang panjang kembali memproduksi sel

darah merah hiperplasia sumsum tulang bentuk

tulang berubah

Hepatic enlargement ¼ x ¼ dan spleen schoeffner II

Mekanismenya:

Eritrosit abnormal membran eritrosit lebih rapuh hemolisis

meningkat hemoglobin bebas yang meningkat diambil oleh hati dan

limpa hepatosplenomegali distensi abdomen

12. Interpretasi pemeriksaan lab

Pemeriksaan Kasus Nilai normal Interpretasi

Hemoglobin

WBC

Platelet

MCV

MCH

6.0 gr/dl

8000/mm3

220.000/mm3

60

27.4

11,7-15,5 g/dl

5000-10.000 µl

150-450x103/µL

80-95 fl

27-33 pg

Thalasemia,chronic

anemia, dll

Normal

Normal

Thalasemia, anemia def.

besi, dll

Normal rendah

Thalasemia, anemia def.

1

MCHC

Retikulosit

Darah perifer

Diff. Count

Serum besi

TIBC

Serum ferritin

28 %

2.2 %

anysositosis

poikylositosis

hipokrom

target cell (+)

0/0/36/48/14/2

Normal

Normal

Normal

32-36g/dl

0.5-1,5 %

Normal (-)

Normal (-)

Normokrom

Normal (-)

0/1/4/66/25/4

50-150

250-400

50-300

besi, dll

Perdarahan/ proses

hemolitik

Ukuran RBC banyak

variasi

Bentuk RBC banyak variasi

RBC tampak lebih pucat

RBC daerah sentral lebih

terang

Neutrofil batang >>

Infeksi bakteri/ keganasan?

Normal

Normal

Normal

Hasil Hb pasien : 6 gr/dl

Interpretasi : ↓

Penurunan Hb terdapat pada penderita anemia, Ca, penyakit ginjal,

pemberian cairan IV berlebihan dan penyakit Hodkins. Dapat juga

1

diakibatkan karena obat-obatan ; Ab, aspirin, antineoplastik, indometasin,

sulfonamide, primaquin, rifampin dan trimetadin.

Hasil MCV : 60 (fl)

Interpretasi : ↓

Penurunan MCV terdapat pada pasien anemia mikrositik def besi,

keganasan, RA, Talasemia, anemia sel sabit, HbC, keracunan timah dan

radiasi.

Hasil MCHC : 28 (gr/dl)

Interpretasi : ↓

Penurunan MCHC terdapat pada penderita anemia hipokromik dan

talasemia.

Hasil Retikulosit : 2,4 %

Interpretasi : ↑

Peningkatan retikulosit terjadi pada anemia hemolitik, sel sabit,

talasemia major, leukemia, eritoblastosis fetalis, Hb C dan D positif,

kehamilan dan kondisi pasca perdarahan akut.

13. Diagnosis banding

Anemia

Defisiensi Besi

Thallasemia -

Mayor

Anemia

Sideroblastik

1. Derajat Anemia Ringan-Berat Berat Ringan-Berat

2. MCV ↓ ↓ N/↓

3. MCH ↓ ↓ N/↓

4. Besi Serum ↓ <30 N/↑ N/↑

5. TIBC ↑ >360 N/↓ N/↓

6. Saturasi

Transferin

↓<15% ↑ >20% ↑ >20%

7. Besi Sumsum (-) (+) (+) dengan ring

1

Tulang sideroblast

8. Protoporfirin

eritrosit

↑ N N

9. Ferritin serum ↓<20 ↑ >50 ↑ >50

10. Apusan darah:

sel target

(-) (+) (-)

14. Penegakan diagnosis

a. Amanmesis

Tanyakan kepada pasien ataupun keluarganya mengenai identitas

pasien, pada kasus didapat seorang anak laki-laki berumur 4 tahun

yang tinggal di Kayu Agung. Perlu ditanyakan juga pekerjaan orang

tua untuk menunjang pengobatan nantinya.

Tanyakan keluhan yang dialaminya, pada kasus mengeluh pucat

dan distensi abdomen. Lalu tanyakan juga riwayat penyakit, pada

kasus A pernah dirawat di rumah sakit umum Kayu Agung sebanyak

tiga kali (2007,2008) dan selalu mendapatkan transfusi darah.

Tanyakan juga riwayat keluarga, pada kasus adik A berusia 3 tahun

terlihat lebih tinggi dari A dan paman A meninggal pada usia 14 tahun

karena penyakit yang sama seperti yang dialami A.

b. Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik ditemukannya anemis (+), wide epicanthus

prominent upper-jaw. Pada pemeriksaan abdomen ditemukan

pembesaran hati ¼ x ¼, pembesaran limpa: schoeffner II. Pada

ekstremitas : pucat pada telapak tangan. Terdapat juga retardasi

pertumbuhan. Pada kasus-kasus lain terdapat juga murmur jantung

ataupun tanda-tanda gagal jantung dan intolerance terhadap aktivitas

akibat komplikasi dari anemia yang berat. Pada pasien yang kelebihan

besi akan timbul tanda-tanda endokrinipati.

c. Pemeriksaan penunjang

1

Pemeriksaan laboratorium

Diagnosis dari talasemia dapat diketahui dengan melakukan beberapa

pemeriksaan darah, seperti: 

FBC (Full Blood Count)

Pemeriksaan ini akan memberikan informasi mengenai berapa

jumlah sel darah merah yang ada, berapa jumlah hemoglobin yang

ada di sel darah merah, dan ukuran serta bentuk dari sel darah

merah.

Sediaan Darah Apus

Pada pemeriksaan ini darah akan diperiksa dengan mikroskop

untuk melihat jumlah dan bentuk dari sel darah merah, sel darah

putih dan platelet. Selain itu dapat juga dievaluasi bentuk darah,

kepucatan darah, dan maturasi darah. Pada talasemi mayor dapat

dijumpai gambaran anemia mikrositik hipokrom berat dengan

persentase retikulosit tinggi disertai normoblas, sel target dan titik

basofilik.

Iron studies 1

Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui segala aspek

penggunaan dan penyimpanan zat besi dalam tubuh. Tujuan dari

pemeriksaan ini adalah untuk membedakan apakah penyakit

disebabkan oleh anemia defisiensi besi biasa atau talasemia.

Elektroforesis hemoglobin

Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui tipe dan jumlah relatif

hemoglobin yang ada dalam darah (HbA, HbF, dan HbA2).

Analisis DNA

Analisis DNA digunakan untuk mengetahui adanya mutasi pada

gen yang memproduksi rantai alpha dan beta. Pemeriksaan ini

merupakan tes yang paling efektif untuk mendiagnosa keadaan

karier pada talasemia.

Pemeriksaan sitogenetik

Merupakan pemeriksaan komposisi kromosom sel, fungsi normal, dan

setiap deviasi dari yang normal. Analisis sitogenetik bisa dilakukan

pada jaringan yang diambil aspirasi dan biopsi sumsum tulang pada

darah tepi jika jumlahnya meningkat, dan pada kelenjar getah bening,

hati, limpa, serta cairan amnion.

Pemeriksaan radiologis

Gambaran radiologis tulang akan memperlihatkan medulla yang lebar,

korteks tipis dan trabekula kasar. Tulang tengkorak memperlihatkan

diploe dan pada anak besar kadang-kadang terlihat brush appearance.

Sering pula ditemukan gangguan pneumatisasi rongga sinus

paranasalis.

Pemeriksaan auditorik dan funduskopi secara teratur apabila telah

dilakukan program transfusi darah untuk menghindari terjadinya

1

komplikasi akibat efek samping obat desferioksamin diantaranya tuli

nada tinggi dan kerusakan retina.

15. Diagnosis kerja

Diagnosis Kerja

Thalassemia β mayor

Definisi thalassemia

Talasemia adalah sekelompok heterogen pada kelainan genetik

sintesis hemoglobin, ditandai oleh tiadanya atau berkurangnya sintesis

rantai globin. Pada α-talasemia sintesin rantai α-globin berkurang, sedang

pada -talasemia sintesis rantai globin- tidak ada (dinyatakan sebagai o-

talasemia) ataupun nyata berkurang (+-talasemi).

Talasemia bersifat diturunkan sebagai keadaan autosom

kodominan. Bentuk heterozigot (talasemia minor atau ciri berbakat

talasemia) dapat asimptomatik atau bergejala ringan. Bentuk homozigot

yang disebut talasemia mayor, disertai anemia hemolisis yang parah. Gen

yang mengalami mutasi khususnya terdapat di antara penduduk Timur

Tengah, Afrika dan Asia.

(Buku Ajar Patologi II, Robbins & Kumar – Jakarta :EGC, 1995)

Epidemiologi

Frekuensi gen thalassemia di Indonesia berkisar 3-10%.

Diperkirakan lebih 2000 penderita baru dilahirkan setiap tahunnya di

Indonesia

Di Indonesia berdasarkan parameter hematologi, frekuensi

pembawa sifat thalassemia β di Sumatera Selatan sekitar 8%.

Klasifikasi thalasemia secara klinis dan genetis

1

Tatanama Klinis Genotipe Penyakit Genetika Molekular

Talasemia β

Talasemia mayor Talasemia β0

homozigot (β0 /β0);

talasemia β+

homozigot (β+ /β+)

Parah, memerlukan

transfusi darah

secara berkala

Delesi gen yang jarang

pada β0 /β0

Defek pada pemrosesan

transkripsi atau translasi

mRNA β-globin

Talasemia minor β0 /β

β+ /β

Asimtomatik

dengan anemia

ringan atau tanpa

anemia; ditemukan

kelainan SDM

Talasemia α

Sillent carrier -α/αα Asimtomatik: tidak

tampak kelainan

SDM

Terutama delesi gen

Sifat talasemia α -α/αα (Asia);

-α/-α (Afrika kulit

hitam)

Asimtomatik;

seperti talasemia

minor

Penyakit HbH --/-α Anemia berat,

tetramer β-globin

(HbH) terbentuk di

SDM

Hidrops fetalis --/-- Letal in utero

Patogenesis

2

Hemoglobin dewasa atau HbA mengandung dua rantai α dan dua rantai .

Ditandai oleh dua gen globin yang bertempat pada masing-masing dari

dua kromosom nomor 11. Dan, dua pasang gen α-globin yang fungsional

berada pada setiap kromosom nomor 16. Struktur dasar gen α-globin dan

, begitu juga langkah-langkah yang terlibat dalam biosintesis rantai

globin adalah sama. Setiap gen globin memiliki tiga rangkaian

pengkodean (ekson) yang diganggu oleh dua rangkaina peratara (intron).

Pengapitan sisi 5’ gen globin merupakan serentetan “rangkaian promoter”

yang tidak dapat diterjemahkan, yang diperlukan untuk inisiasi sintesis

mRNA -globin.

Seperti pada semua gen eukariotik, biosintesis rantai globin mulai

dengan transkripsi gen globin di dalam nucleus. Transkripsi mRNA awal

mengandung suatu salinan seluruh gen, termasuk semua ekson dan intron.

Precursor mRNA yang besar ini mengalami beberapa modifikasi

pascatranskripsi (proses) sebelum diubah menjadi mRNA sitoplasma

dewasa yang siap untuk translasi yaitu penyambungan dua intron dan

mengikat kembali ekson. mRNa dewasa yang terbentuk meninggalkan

nucleus dan menjadi terkait ribosom pada tempat translasi berlaku. Jalur

ekspresi gen α-globin sangat serupa. (Buku Ajar Patologi II, Robbins &

Kumar – Jakarta :EGC, 1995)

Thalassemia diartikan sebagai sekumpulan gangguan genetik yang

mengakibatkan berkurang atau tidak ada sama sekali sintesis satu atau

lebih rantai globin (Weatherall and Clegg, 1981). Abnormalitas dapat

terjadi pada setiap gen yang menyandi sintesis rantai polipeptid globin,

tetapi yang mempunyai arti klinis hanya gen-β dan gen-α. Karena ada 2

pasang gen-α, maka dalam pewarisannya akan terjadi kombinasi gen yang

sangat bervariasi. Bila terdapat kelainan pada keempat gen-α maka akan

timbul manifestasi klinis dan masalah. Adanya kelainan gen-α lebih

kompleks dibandingan dengan kelainan gen-β yang hanya terdapat satu

pasang. Gangguan pada sintesis rantai-α dikenal dengan penyakit

2

thalassemia-α, sedangkan gangguan pada sintesis rantai-β disebut

thalassemia-β. Kelainan klinis pada sintesis rantai globin-alfa dan beta

dapat terjadi, sebagai berikut:

1. Silent carrier yang hanya mengalami kerusakan 1 gen, sehingga pada

kasus ini tidak terjadi kelainan hematologis. Identifikasi hanya dapat

dilakukan dengan analisis molekular menggunakan RFLP atau

sekuensing.

2. Bila terjadi kerusakan pada 2 gen-α atau thalassemia-α minor atau

carrier thalassemia-α menyebabkan kelainan hematologis.

3. Bila terjadi kerusakan 3 gen-α yaitu pada penyakit HbH secara klinis

termasuk thalassemia intermedia.

4. Pada Hb-Bart’s hydrop fetalis disebabkan oleh kerusakan keempat gen

globin-alfa dan bayi terlahir sebagai Hb-Bart’s hydrop fetalis akan

mengalami oedema dan asites karena penumpukan cairan dalam

jaringan fetus akibat anemia berat.

5. Pada thalassemia-β mayor bentuk homozigot (β0) dan thalassemia-β

minor (β+) bentuk heterozigot yang tidak menunjukkan gejala klinis

yang berat.

Gangguan yang terjadi pada sintesis rantai globin-α ataupun-β jika terjadi

pada satu atau dua gen saja tidak menimbulkan masalah yang serius hanya

sebatas pengemban sifat (trait atau carrier). Thalassemia trait disebut uga

thalassemia minor tidak menunjukkan gejala klinis yang berarti sama

alnya seperti orang normal kalaupun ada hanya berupa anemia ringan.

Kadar Hb normal aki-laki: 13,5 – 17,5 g/dl dan pada wanita: 12 – 14 g/dl.

Namun emikian nilai indeks hematologis, yaitu nilai MCV dan MCH

berada di bawah ilai rentang normal. Rentang normal MCV: 80 – 100 g/dl,

MCH: 27 – 34 g/dl.

Patogenesis Thalasemia Mayor

2

2

NORMAL

Hb A (α22)

- TALASEMIA

Kumpulan globin α yang tidak larut mengendap di

eritrositEritoblast dalam sum-sum tulangRBC normal

Selaput eritrosit jadi mudah rusak, kelenturan ↓ & eritrosit peka thd fagositosis RES

Sintesin globin berkurang / tidak ada

Anemia

Distensi Abdomen

LIEN

Kerusakan eritrosit abnormal (hemolisis)

Eritropoiesis tidak efektif

Absorpsi Fe dalam usus ↑

Kelimpahan zat besi sistemik (hemokromatosis sekunder)

Produksi EPO

Transfusi darah

Anoksi jaringan

Pengembangan sumsum / hiperaktifitas sumsum tulang

Deformitas tulang

Facies talasemia dan penipisan korteks di banyak tulang

Hemopoeiesis ekstramedula

Hepatomegali Splenomegali

Pucat

Berdasarkan patogenesis -talasemi di atas, dasar molekul α-

talasemi sangat berbeda. α-talasemi disebabkan oleh penghapusan lokus

gen α-globin. Karena ada empat gen α-globin yang berfungsi, maka

terdapat empat kemungkinan keparahan α-talasemi berdasarkan hilangnya

satu sampai keempat gen α-globin pada kromosom-kromosom tersebut.

Hilangnya suatu gen α-globin tunggal berkaitan dengan status pembawa

penyakit tersembunyi, sedangkan hilangnya keempat gen α-globin

berkaitan dengan kematian janin dalam uterus, karena tidak ada daya

dukung oksigen. Dasar hemolisis sama dengan yang terdapat pada -

talasemi. Dengan hilangnya tiga gen -globin relative berlebihan, yang

membentuk tetramer tak larut dalam sel darah merah, sehingga sel peka

terhadap fagositosi dan kerusakan.

(Buku Ajar Patologi II, Robbins & Kumar – Jakarta :EGC, 1995)

Skema Penurunan Gen Thalassemia Menurut Hukum Mendel

2

Thalassemia melibatkan dua gen (kromosom 11) didalam membuat beta

globin yang merupakan bagian dari hemoglobin, masing-masing satu dari

setiap orangtua. Beta thalassemia terjadi ketika satu atau kedua gen

mengalami variasi.

Jika salah satu gen dipengaruhi, seseorang akan menjadi carrier dan

menderita anemia ringan. Kondisi ini disebut thallasemia trait/beta

thalassemia minor,

Jika kedua gen dipengaruhi, seseorang akan menderita anemia

sedang (thalassemia beta intermedia atau anemia Cooley’s yang

ringan) atau anemia yang berat ( beta thalassemia utama, atau

anemia Cooley’s).

Anemia Cooley’s, atau beta thalassemia mayor jarang terjadi. Suatu

survei tahun 1993 ditemukan 518 pasien anemia Cooley’s di

Amerika Serikat. Kebanyakan dari mereka mempunyai bentuk berat

dari penyakit, tetapi mungkin kebanyakan dari mereka tidak

terdiagnosis .

Faktor risiko

Anak dengan orang tua yang memiliki gen thalassemia

Anak dengan salah satu/kedua orang tua thalasemia minor

Anak dengan salah satu orang tua thalasemia

Resiko laki-laki atau perempuan untuk terkena sama

Thalassemia Beta mengenai orang asli dari Mediterania atau ancestry

(Yunani, Italia, Ketimuran Pertengahan) dan orang dari Asia dan Afrika

Pendaratan.

Alfa thalassemia kebanyakan mengenai orang tenggara Asia, Orang

India, Cina, atau orang Philipina.

2

Manifestasi klinis

Sebagai sindrom klinik penderita thalassemia mayor (homozigot)

yang telah agak besar menunjukkan gejala-gejala fisik yang unik berupa

hambatan pertumbuhan, anak menjadi kurus bahkan kurang gizi, perut

membuncit akibat hepatosplenomegali dengan wajah yang khas

mongoloid, frontal bossing, mulut tongos (rodent like mouth), bibir agak

tertarik, maloklusi gigi.

Anemia berat menjadi nyata pada usia 3-6 bulan.

Pembesaran limpa dan hati terjadi karena destruksi eritrosit yang

berlebihan, hemopoesis ekstramedula, dan lebih lanjut akibat penimbunan

besi. Limpa yang besar meningkatkan kebutuhan darah dengan

meningkatkan volume plasma dan meningkatkan destruksi eritrosit dan

cadangan eritrosit.

Pelebaran tulang yang disebabkan oleh hyperplasia sumsum tulang

yang hebat yang menyebabkan terjadinya fasies thalasemia dan penipisan

korteks di banyak tulang dengan suatu kecenderungan terjadinya fraktur

dan penonjolan tengkorak dengan suatu gambaran rambut berdiri (hair-on-

end) pada foto roentgen.

Penumpukan besi akibat transfuse darah menyebabkan kerusakan

organ endokrin (dengan kegagalan pertumbuhan, pubertas yang terlambat

atau tidak terjadi), miokardium.

Infeksi dapat terjadi. Anak yang melakukan transfusi darah rentan

terhadap infeksi bakteri.

16. Penatalaksanaan

a. Transfusi darah teratur yang perlu dilakukan untuk mempertahankan

Hb di atas 10 gr/dl tiap saat. Hal ini biasanya membutuhkan 2-3 unit

tiap 4-6 minggu. Darah segar, yang telah disaring untuk memisahkan

leukosist, menghasilkan eritrosit dengan ketahanan yang terbaik dan

reaksi paling sedikit. Pasien harus diperiksa genotipnya pada

2

permulaan program transfuse untuk mengantisipasi bila timbul

antibody eritrosit terhadap eritrosit yang ditransfusikan.

b. Asam folat diberikan secara teratur (misal 5 mg/hari) jika asupan diet

buruk

c. Terapi khelasi besi digunakan untuk mengatasi kelebihan besi.

Desferioksamin dapat diberikan melalui kantung infus terpisah

sebanyak 1-2 g untuk tiap unit darah yang ditransfusikan dan melalui

infus subkutan 20-40 mg/kg dalam 8-12 jam, 5-7 hari seminggu. Hal

ini dilaksanakan pada bayi setelah pemberian transfusi 10-15 unit

darah.

d. Vitamin C (200 mg perhari) meningkatkan eksresi besi yang

disebabkan oleh desferioksamin.

e. Vitamin E 200-400 IU setiap hari sebagai antioksidan dapat

memperpanjang umur sel darah merah.

f. Splenektomi mungkin perlu untuk mengurangi kebutuhan darah.

Splenektomi harus ditunda sampai pasien berusia > 6 tahun karena

tingginya resiko infeksi pasca splenektomi.

g. Transplantasi sum-sum tulang alogenik memberi prospek kesembuhan

permanent. Tingkat kesuksesan adalah lebih dari 80% pada pasien

muda yang mendapat khelasi secara baik tanpa disertai adanya fibrosis

hati atau hepatomegali.

h. Terapi endokrin

i. Imunisasi hepatitis B

j. Koenzim Q10 dan Talasemia

Adanya kerusakan sel darah merah dan zat besi yang menumpuk di

dalam tubuh akibat talasemia, menyebabkan timbulnya  aktifasi

oksigen atau yang lebih dikenal dengan radikal bebas. Radikal bebas

ini dapat merusak lapisan lemak dan protein pada membram sel, dan

organel sel, yang pada akhirnya dapat menyebabkan kerusakan dan

kematian sel. Biasanya kerusakan ini terjadi di organ-organ vital dalam

tubuh seperti hati, pankreas, jantung dan kelenjar pituitari. Oleh sebab

2

itu penggunaan antioksidan, untuk mengatasi radikal bebas, sangat

diperlukan pada keadaan talasemia.

Dari penelitian yang dilakukan oleh Siriraj Hospital, Universitas

Mahidol , Bangkok, Thailand, ditemukan bahwa kadar koenzim Q 10

pada penderita talasemia sangat rendah. Pemberian suplemen koenzim

Q 10 pada penderita talasemia terbukti secara signifikan mampu

menurunkan radikal bebas pada penderita talasemia. Oleh sebab itu

pemberian koenzim Q 10 dapat berguna sebagai terapi ajuvan pada

penderita talasemia untuk meningkatkan kualitas hidup.

k. Terapi genetik (masih dalam penelitian)

17. Prognosis

Dubia

18. Komplikasi

Akibat anemia yang berat dan lama, sering terjadi gagal jantung. Transfusi

darah yang berulang-ulang dan proses hemolisis menyebabkan kadar besi

dalam darah tinggi, sehingga ditimbun dalam berbagai jaringan tubuh

seperti hepar, limpa, ku.lit, jantung dan lainnya. Hal ini dapat

mengakibatkan gangguan fungsi alat tersebut. Limpa yang besar mudah

rupture akibat trauma yang ringan. Kadang-kadang thalasemia disertai

oleh tanda hipersplenisme seperti leukopenia dan trombopenia.

Kematian terutama disebabkan oleh infeksi dan gagal jantung.

Kelebihan Fe (khususnya pada pemberian transfusi)

Komplikasi pada jantung, contoh constrictive pericarditis to heart

failure and arrhythmias.

Komplikasi pada hati, contoh hepatomegali sampai cirrhosis.

Komplikasi jangka panjang, contoh HCV.

Komplikasi hematologic, contoh VTE.

Komplikasi pada endokrin, seperti endokrinopati, DM.

2

Gagal tumbuh karena diversi dari sumber kalori untuk eritropoesis.

Fertil, seperti terjadi hypogonadotrophic hypogonadism dan

gangguan kehamilan.

19. Pencegahan dan edukasi

Pencegahan primer

Penyuluhan sebelum perkawinan (marriage counselling) untuk

mencegah perkawinan diantara pasien Thalasemia agar tidak mendapatkan

keturunan yang homozigot. Perkawinan antara 2 hetarozigot (carrier)

menghasilkan keturunan: 25 % Thalasemia (homozigot), 50 % carrier

(heterozigot) dan 25 normal.

Pencegahan sekunder

Pencegahan kelahiran bagi homozigot dari pasangan suami istri

dengan Thalasemia heterozigot salah satunya adalah dengan inseminasi

buatan dengan sperma berasal dari donor yang bebas dan Thalasemia

trait. Diagnosis prenatal melalui pemeriksaan DNA cairan amnion

merupakan suatu kemajuan dan digunakan untuk mendiagnosis kasus

homozigot intra-uterin sehingga dapat dipertimbangkan tindakan abortus

provokotus (Soeparman dkk, 1996).

Edukasi

- Sampaikan kepada pasien dan keluarga mengenai kondisinya sekarang.

- Beri saran agar sebelum melakukan pernikahan, cek pasangan untuk

kemungkinan thalasemia.

- Hindari pemakaian obat pencetus hemolitik seperti fenasetin,

klorpromazin (tranquilizer), penisilin, kina, dan sulfonamid.

- Makan-makanan bernutrisi khususnya asupan B12 dan folic acid.

20. Kompetensi doker umum

2

Mendiagnosis, memberi terapi inisiasi hingga transfusi (bila berada pada

daerah perifer) dan merujuk pada dokter yang lebih ahli, misalnya untuk

tindakan bedah.

Daftar Pustaka

Bakta, I Made. 2006. Hematologi Klinik Ringkas. EGC: Jakarta.

Hoffbrand, A. V. , J.E. Pettit, P. A. H. Moss. Kapita Selekta Hematologi. 2005.

Jakarta: EGC

Ikatan Dokter Anak Indonesia. Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak. 2005.

Jakarta: Badan Penerbit IDAI

\

Ilmu Penyakit dalam Jakarta: Penerbit Buku Univertas Indonesia

Jones, C.Hughes dkk. Catatan Kuliah Hematologi Edisi 5. EGC: Jakarta.

Robbins, Kumar Cotran. Buku Ajar Patologi Vol.2. 2005. Jakarta: EGC

Sutedjo, AY. Buku Saku Mengenal Penyakit Melalaui Hasil Pemeriksaan Lab.

Wahab, A. Samik (editor). IKA Nelson Vol. 2 Ed. 15. 1999. Jakarta: EGC

3