LAPORAN PBL 3

BLOK NEUROLOGY AND SPECIFIC SENSE SYSTEMS (NSS)

“Aduh Boyokku…”

Tutor : : dr. Agung Saprasetya D.L, MSc.PH

Disusun Oleh:

Kelompok 1

G1A009016 Bunga

G1A009020 Dera Fakhrunnisa

G1A009033 Bagus Sanjaya H.

G1A009037 Ayu Astrini P. S.

G1A009059 Karina Adzani Herma

G1A009073 Rahmi Laksita Rukmi

G1A009078 Amrina Ayu Floridiana

G1A009084 Titiyan Herbiyanto Nugroho

G1A009094 Suryo Adi Kusumo B.

K1A006112 Widhitiya S. P.

G1A008115 Andhita Chairunissa

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATANJURUSAN KEDOKTERAN

PURWOKERTO

2012

BAB I

PENDAHULUAN

A. Skenario

Informasi 1

Aduh boyokku....

RPS

Tn. W berusia 52 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan nyeri di

pinggang. Keluhan dirasakan sejak ± 1 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan

menjalar dari pinggang sampai kaki kanan. Nyeri ini dirasakan semakin lama

semakin berat sehingga mengganggu aktivitas pasien. Keluhan dirasakan

semakin memberat jika pasien membungkuk, mengangkat beban berat dan

bersin, keluhan sedikit berkurang jika pasien berbaring miring beristirahat.

Pasien juga mengeluh sering kesemutan pada kaki kanan, keluhan ini

dirasakan ± 1 bulan yang lalu bersamaan dengan timbulnya nyeri pada

pinggang. Kesemutan dirasakan hilang timbul.

Tn. W memiliki riwayat pekerjaan sebagai buruh bangunan.

Pekerjaan ini sudah dilakoninya sejak 10 tahun. Sebagai buruh bangunan Tn.

W sering mengangkat benda-benda berat pada saat bekerja.

BAB II

PEMBAHASAN

I. KLARIFIKASI ISTILAH

a. Kesemutan

Kesemutan (parestesi) adalah perasaan abnormal yang dapat

bermanifestasi sebagai rasa sakit seperti ditusuk-tusuk, mati rasa, atau

rasa terbakar, yang menunjukkan penyakit serabut saraf perifer (Burnside,

1995).

Parestesia ialah terasanya perasaan pada daerah permukaan tubuh tertentu

yang tidak dibangkitkan oleh perangsangan khusus dari dunia luar.

Tercakup dalam makna parestesia itu ialah perasaan dingin atau panas

setempat, kesemutan, rasa berat atau rasa dirambati sesuatu (Mardjono,

2009).

II. BATASAN MASALAH

a. Identitas

Nama : Tn. W

Umur : 52 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : -

Pekerjaan : -

b. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

Keluhan utama : Nyeri

Onset : 1 bulan yang lalu

Lokasi : pinggang

Kuantitas : -

Kualitas : nyeri yang menjalar

Faktor memperberat : membungkuk, mengangkat beban berat, dan

bersin

Faktor memperingan : istirahat dan berbaring miring

Kronologi : sejak 1 bulan yang lalu pasien mengalami

keluhan nyeri di pinggang, nyeri tersebut

menjalar dari pinggang sampai kaki kanan.

Nyeri dirasakan semakin lama semakin

memberat sehingga mengganggu aktivitas.

Keluhan lain : kesemutan sejak 1 bulan yang lalu bersamaan

dengan nyeri pinggang. Kesemutan dirasakan

hilang timbul.

c. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

Dapat ditanyakan riwayat DM, hipertensi, trauma, struk, penyakit jantung

dan sirkulasi darah, dan dapat ditanyakan apakah pernah mengalami

keluhan yang sama sebelumnya.

d. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

Dapat ditanyakan riwayat penyakit keturunan seperti penyakit DM,

hipertensi, penyakit jantung atau tumor.

e. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Lingkungan

Dapat ditanyakan pekerjaan pasien, pendapatan pasien, memiliki asuransi

kesehatan atau asuransi pekerjaan, lingkungan rumah dan lingkungan

sekitar rumah pasien.

III. ANALISIS MASALAH

1. Anatomi dan Fisiologi diskus intervertebralis dan nukleus pulposus

2. Anatomi dan fisiologi tulang vertebrae dan dermatome

3. Saraf Spinalis

4. Nyeri Pinggang

5. Faktor resiko dan pembagian nyeri pinggang

6. Penyebab nyeri pinggang

7. Sindrom radikuler

8. Sindrom Ischialgia dan radikulopati

9. Low back pain

10. Faktor yang memperingan nyeri pinggang

11. Faktor yang memperberat nyeri pinggang

IV. PENJELASAN MENGENAI ANALISIS MASALAH

1. Anatomi dan Fisiologi diskus intervertebralis dan nukleus pulposus

Garis besar struktur punggung bawah adalah sebagai berikut:

a. Kolumna vertebralis dengan jaringan ikatnya, termasuk diskus

intervertebralis dan nukleus pulposus

b. Jaringan saraf yang meliputi konus medularis, filum terminalis,

duramater, arakhnoidmater, radiks dengan saraf spinalnya

c. Pembuluh darah

d. Otot (musculi) (Harsono dan Soeharso, 2005)

Kolumna vertebralis terbentuk oleh unit-unit fungsional yang terdiri dari

segmen anterior dan segmen posterior.

a. Segmen anterior

Sebagian besar fungsi segmen ini adalah sebagai penyangga badan.

Segmen ini meliputi korpus vertebra dan diskus intervertebralis yang

diperkuat oleh ligamentum longituinale anterior dan ligamentum

longitudinale posterior. Ligamentum longitudinale posterior

membentang dari oksiput sampai sakrum. Pada daerah setinggi

vertebra lumbal kesatu, ligamentum ini menyempit sehingga di bagian

akhir tinggal sebagian atas. Hal ini mungkin untuk mempermudah

gerakan vertebra di daerah lumbal, tetapi hal ini juga menyebabkan

tidak terlindungnya daerah posterolateral diskus intervertebralis

sehingga diskus ini lebih mudah mendesak ke dalam kanalis spinalis,

yang dalam kenyataannya banyak dijumpai (Harsono dan Soeharso,

2005).

b. Segmen posterior

Segmen ini dibentuk oleh arkus, prosesus transversus, dan prosesus

spinosus. Satu sama lain dihubungkan dengan sepasang artikulasi dan

beberapa ligamentum serta otot. Gerakan tubuh yang terbanyak ialah

fleksi dan ekstensi, dan gerakan ini paling banyak dilakukan oleh

sendi L5-S1, yang dimungkinkan oleh bentuk artikulasinya yang tidak

datar tetapi membentuk sudut 30 derajat dengan garis datar. Titik

tumpu berat badan terletak kira-kira 2,5 cm di depan S2. Titik ini

penting karena setiap pemindahan titik tersebut akan memaksa tubuh

untuk mengadakan kompensasi dengan jalan mengubah sikap

(Harsono dan Soeharso, 2005).

c. Diskus intervertebralis

Diskus intervertebralis terdiri dari anulus fibrosus dan nukleus

pulposus. Anulus fibrosus terdiri dari beberapa anyaman serabut fibro-

elastik yang tersusun sedemikian rupa sehingga tahan untuk mengikuti

gerakan vertebra atau tubuh. Tepi atas dan tepi bawahnya melekat

pada korpus vertebra (Harsono dan Soeharso, 2005).

Di tengah-tengah anulus fibrosus, terdapat suatu bahan kental dari

mukopolisakarida yang banyak mengandung air. Mulai usia dekade

kedua, anulus dan nukleus tersebut mengalami perubahan. Serabut

fibroelastik mulai putus, yang sebagian diganti jaringan dan sebagian

lagi rusak. Hal ini berlangsung terus menerus sehingga terbentuk

rongga-rongga dalam anulus yang kemudian diisi bahan dari nukleus

pulposus. Nukleus pulposus juga mengalami perubahan, yaitu kadar

airnya berkurang. Dengan demikian, terjadui penyusutan nukleus dan

bertambahnya ruangan dalam anulus sehingga terjadi penurunan

intradiskus. Hai ini akan menyebabkan beberapa kelainan, misalnya

hernia nukleusus pulposus (HNP) (Harsono dan Soeharso, 2005).

Gambar 2.1 Collumna Vertebrae (Martini, 2005)

Gambar 2.2 Struktur Penyusun Collumna Vertebtrae (Martini, 2005)

Medulla Spinalis

Medulla spinalis secara kasar berbentuk silindris. Di superior, medulla spinalis

dimulai di foramen magnum dalam tengkorak, yaitu tempat medulla spinalis

bersambung dengan medulla oblongata, sedangkan di inferior pada orang

dewasa berakhir setinggi tepi bawah vertebra lumbalis I. Pada anak kecil,

medulla spinalis relatif lebih panjang dan biasanya berakhir ditepi atas

vertebra lumbalis III. Jadi, medulla spinalis menempati dua pertiga atas

canalis vertebralis pada columna vertebralis dan dibungkus oleh tiga

meninges, yaitu dura mater, arakhnoid mater, dan pia mater. Pelindung

lainnya adalah cairan serebrospinal yang mengelilingi medulla spinalis di

dalam ruang subarakhnoid (Snell, 2006).

Di daerah servikal di mana pleksus brachialis berasal, dan di daerah torakal

bawah dan lumbal di mana pleksus lumbosakral berasal, medulla spinalis

membesar secara fusiformis. Pembesaran ini disebut pembesaran servikal dan

pembesaran lumbal. Ke arah inferior, medulla spinalis mengecil membentuk

konus medularis. Dari apeks terdapat pemanjangan pia mater-filum terminale-

yang berjalan turun dan menempel pada permukaan posterior os coccygeus. Di

garis tengah pada bagian anterior medulla spinalis terdapat sebuah celah yang

dalam-fissura mediana anterior-dan pada permukaan posterior terdapat suatu

alur dangkal yang disebut sulcus mediana posterior (Snell, 2006).

Di sepanjang medulla spinalis melekat 31 pasang saraf spinal melalui radix

anterior (radix mototrik)dan radix posterior (radix sensorik). Masing-masing

radix dilekatkan pada medulla spinalis oleh fila radicularia yang membentang

di sepanjang segmen medulla spinalis yang sesuaai. Setiap radix posterior

memiliki sebuah ganglion radix posterior yang sel-selnya membentuk serabut

saraf tepi dan pusat (Snell, 2006).

Tabel 2.1 Perbandingan Struktur di Berbagai Regio Medulla Spinalis (Snell,

2006)

RegioBentu

kSubstansia

Alba

Substansia Grisea

Cornu Anterior

Cornu Posterior

Cornu Lateralis

Servikal Oval Terdapat fasciculus cuneatus dan gracilis

Kelompok medial sel saraf untuk otot-otot leher; kelompok sentral untuk nucleus acessorius (C1-5) dan nucleus phrenicus (C3-5); kelompok lateral untuk otot-otot ekstremitas superior

Terdapat substansia gelatinosa, dilanjutkan oleh Sp. N nervus cranialis V setinggi C2; ada nucleus proprius; nukleus dorsalis (columna Clark) tidak ada

Tidak ada

Torakal Bulat Terdapat fasciculus cuneatus (T1-6) dan gracilis

Kelompok medial sel saraf untuk otot-otot badan

Terdapat substansia gelatinosa; nucleus proprius;

Ada; membentuk serabut saraf simpatik preganglionik

nukleus dorsalis (columna Clark); dan nukleus aferen viseral

Lumbal Bulat sampai lonjong

Terdapat fasciculus cuneatus tidak ada dan terdapat fasciculus gracilis

Kelompok medial sel saraf untuk otot-otot ekstremitas inferior; kelompok sentral untuk nervus lumbosakralis

Terdapat substansia gelatinosa; nucleus proprius; nukleus dorsalis (columna Clark) pada L1-4; dan nukleus aferen viseral

Ada (L1-2(3)); membentuk serabut saraf simpatik preganglionik

Sakralis Bulat Sedikit; tidak ada fasciculus cuneatus dan gracilis

Kelompok medial sel saraf untuk otot-otot ekstremitas inferior dan perineum

Terdapat substansia gelatinosa dan nucleus proprius

Tidak ada; kelompok-kelompok sel saraf terdapat pada S2-4 untuk outflow parasimpatis

Gambar 2.3 Segmen Medulla Spinalis (Martini, 2005)

Gambar 2.4 Struktur Penyusun Medulla Spinalis (Martini, 2005)

Gambar 2.5 Inervasi dari Medulla Spinalis (Martini, 2005)

Dermatom adalah suatu area kulit yang dipersarafi oleh sebuah saraf spinal

dan merupakan satu segmen medulla spinalis. Di badan, dermatom

membentang mengelilingi tubuh dari bidang medianaanterior sampai

posterior. Dermatom yang bersebelahan saling tumpang tindih sehingga untuk

membuat suatu daerah anestesi total dibutuhkan kerusakan paling tidak tiga

saraf spinal yang berdekatan. Area yang kehilangan rasa taktil selalu lebih

besar daripada area yang kehilangan sensasi nyeri dan suhu. Alasan perbedaan

ini adalah derajat tumpang tindih serabut-serabut yang membawa sensasi nyeri

dan suhu jauh lebih luas daripada tumpang tindih serabut-serabut yang

membawa sensasi taktil (Snell, 2006).

Gambar 2.6 Dermatom Tubuh Manusia (Martini, 2005)

2. Anatomi dan fisiologi tulang vertebrae dan dermatome

Secara keseluruhan, ada 31 pasang nervus spinalis; masing-masing nervus

spinalis terbentuk oleh pertautan antara radiks anterior dan posterior di

dalam kanalis spinalis. Penomoran nervus spinalis berdasarkan korpus

vertebrae. Meskipun hanya terdapat tujuh vertebrae servikalis, ada

delapan pasang nervus spinalis, karena nervus spinalis teratas keluar atau

masuk ke kanalis spinalis tepat di atas vertebrae servikalis I. Dengan

demikian nervus servikalis pertama (C1), keluar dari kanalis spinalis di

antara os oksipitalis dan vertebrae servikalis I (atlas); saraf servikal

lainnya hingga C7 keluar di atas nomor vertebrae yang sesuai dan C8

keluar diantara vertebra servikalis VII dan vertebrae torakalis I. Pada

tingkat torakal, lumbal, skaral, masing-masing saraf spinalis masuk atau

keluar ke kanalis spinalis di bawah nomor vertebra yang sesuai. Dengan

demikian, pada bagian ini jumlah pasangan saraf spinalis sesuai dengan

vertebranya (12 torakal, 5 lumbal, 5 sakral) (Baehr and Frotscher, 2010).

Gambar 2.7

Suatu area kulit yang dipersarafi oleh sebuah saraf spinal dan merupakan

satu segmen medulla spinalis disebut dermatom. Di badan, dermatom

membentang mengelilingi tubuh dari bidang mediana anterior sampai

posterior. Dermatom yang bersebelahan saling tumpang tindih sehingga

untuk membuat suatu daerah anestesi total dibutuhkan kerusakan paling

tidak tiga saraf spinal yang berdekatan. Harus diperhatikan juga bahwa

area kehilangan rasa taktil selalu lebih besar daripada area yang

kehilangan sensasi nyeri dan suhu (Snell, 2006).

Gambar 2.8

3. Saraf Spinalis

Saraf spinalis melekat pada permukaan lateral medula spinalis

dengan perantaraan dua radiks, yaitu radiks posterior dan radiks anterior.

Kedua radiks keluar dari foramen intervertebralis dan bersatu membentuk

saraf spinalis. Secara umum, bagian dorsal saraf spinal mempersarafi otot

intrinsik punggung dan segmen-segmen tertentu dari kulit yang

melapisinya yang disebut dermatom. Bagian ventral mempersarafi otot-

otot dan kulit leher, dada, abdomen, dan ekstremitas bagian depan. Pada

saraf spinal terdapat pleksus yang terdiri dari pleksus servikalis, torakalis,

lumbalis, sakralis dan koksigealis. Pleksus servikalis terdiri dari C1-C4.

Pleksus brakialis mulai dari C4-T1 atau T2. Pleksus lumbalis mulai dari

T12-L4. Pleksus sakralis mulai dari L4-S4 dan pleksus koksigealis dari

S4 sampai saraf koksigealis (Price, et al, 2005).

4. Nyeri Pinggang

Nyeri di pinggang menjalar dari pinggang sampai kaki → beradiasi →

nyeri saraf perifer. Saraf tepi tungkai berasal dari pleksus lumbosakralis

yang dibentuk oleh saraf spinal L4-S2 → yang tersebar n. iskhiadikus

yang disusun oleh serabut sensorik. Nyeri di sepanjang tungkai yang

berasal dari daerah lumbosakral → iskhialgia atau siatika.

5. Faktor resiko dan pembagian nyeri pinggang

Faktor Resiko Nyeri Pinggang

Pada nyeri pinggang terdapat faktor risiko, termasuk diantaranya

pekerjaan dan kejiwaan; misalnya mengangkat barang di luar batas

kesanggupan atau pada posisi yang tidak baik. Nyeri pinggang mungkin

pula berkaitan dengan berbagai kondisi psikologis seperti neurosis,

histeria dan reaksi konversi. Depresi lebih jarang menyebabkan nyeri

pinggang akut, tetapi sering timbul sebagai komplikasi nyeri pinggang

kronik. Obesitas dan merokok juga merupakan faktor risiko nyeri

pinggang (Albar, 2000).

Klasifikasi Nyeri Pinggang

Nyeri pinggang diklasifikasikan menjadi sebagai berikut :

1. Berdasarkan sifat gangguan

a. Mekanik 

1) Statik.

Pada jenis ini nyeri timbul karena membesarnya sudut

lumbosakral (hiperlordosis). Sudut lumbosakral (sudut

Ferguson) merupakan sudut yang terbentuk oleh pertemuan

bidang horizontal dan bidang yang melalui batas atas sakrum.

Bila sudut Ferguson membesar, terjadi kompresi dan inflamasi

pada faset (Nuartha, 1989).

2) Kinetik.

Nyeri timbul akibat beban yang abnormal atau beban yang

normal pada saat tubuh belum siap menerimanya, misalnya

beban yang terlalu berat, menerima dan membawa beban agak

jauh dari tubuh, membawa beban terlalu lama, menerima

beban secara tiba-tiba atau menangkap benda jatuh secara

tiba-tiba, ligamen dan sendi akan menderita, dan dapat terjadi

subluksasi (Nuartha, 1989).

b. Organik

1) Gangguan osteogenik dan diskogenik

Misalnya pada skoliosis, spondilosis, sinovitis artikuler, hernia

nukleus pulposus (HNP) (Nuartha, 1989).

2) Lesi intraspinal

Biasanya karena tumor (Nuartha, 1989).

3) Nyeri rujukan (referred pain).

Dapat ditimbulkan oleh semua proses di daerah abdomen,

pelvis, dan retroperitoneal (Nuartha, 1989).

4) Psikogenik

Nyeri histerikal depresi atau malingering (Nuartha, 1989).

2. Berdasarkan etiologi

a. Kongenital

Misalnya pada faset tropismus (asimetris), kelainan vertebra

sakralisasi, lumbalisasi, skoliosis, sindrom ligamen transforaminal

dan spina bifida (Nuartha, 1989).

b. Tumor

Dapat disebabkan oleh tumor jinak seperti osteoma, penyakit

paget, osteoblastoma, hemangioma, neurinoma, meningioma atau

tumor ganas, baik primer (mieloma multipel) maupun sekunder

(metastasis karsinoma payudara, prostat, paru, tiroid,ginjal dan

lain-lain) (Nuartha, 1989).

c. Trauma

Dapat berbentuk lumbar strain (akut atau kronik), fraktur (korpus

vertebra, prosesus transversus), subluksasi sendi faset (sindrom

faset), atau sondilolisis dan spondilolistesis (Nuartha, 1989).

6. Penyebab nyeri pinggang

Penyebab nyeri pinggang bisa dilihat dari :

a. Segi pekerjaan sehari-hari misalnya olahragawan, kuli panggul, dan

lain-lain.

b. Segi psikologis. Faktor psikologis ini berhubungan dengan kepuasaan

kerja, tugas yang monoton, dan stress.

c. Riwayat trauma, atau cedera baik pada saat berolahraga, jatuh,

terpleset, tersandung saat berjalan, kecelakaan kendaraan bermotor,

dan dampak benturan tumpul dari suatu benda.

d. Segi perilaku, orang yang merokok, dan kegemukkan atau obesitas

(Xaverius, 2011).

7. Sindrom radikuler

Sindrom radikuler masing-masing lumbal

a. L3 : nyeri dengan atau tanpa parestesia di dermatom L3, kelemahan

m.quadriceps femoris, refleks quadriceps, refleks quadriceps menurun atau

menghilang ( refleks patella atau knee-jerk reflex).

b. L4 : nyeri dengan quadriceps atau tanpa parestesia atau hipalgesia di

dermatom L4, kelemahan m.quadriceps femoris , hilangnya refleks

quadriceps.

c. L5 : nyeri dengan atau tanpa parestesia atau hipalgesia di dermatom L5,

kelemahan m.ekstensor halusis longus dan sering juga mengenai

m.ekstensor digitorum brevis, hilangnya refleks tibialis posterior.

d. S1 : nyeri dengan atau tanpa parestesia atau hipalgesia di dermatom S1,

kelemahan pada m.peroneus, m.gastroknemius, dan m. soleus, hilangnya

refleks gastroknemius ( refleks Achilles atau ankle jerk reflex) (Markam,

1992).

8. Sindrom Ischialgia dan radikulopati

1. Akibat neuritis nervus iskhiadikus primer

a. Berasal dari foramen infrapiriformis dengan tempat jebakan pada

daerah persendian sakroiliaka, sendi panggul atau tuber iskhii.

b. Tanpa dilalui LBP yang kronik atau subakut.

c. Nyeri tekan disepanjang n.iskhiadikus

2. Akibat entrapment neuritis

a. Berasal dari foramen infrapiriformis dengan tempat jebakan pada

daerah persendian sakroiliaka, sendi panggul atau tuber iskhii.

b. Tanpa dilalui LBP yang kronik atau subakut.

3. Akibat perwujudan radikulitis

a. Berasal dari vertebra lumbosakralis atau daerah paravertebral

lumbosakralis.

b. Disebabkan HNP atau tumor di sekitar radiks L4-S2.

c. Didahului LBP

9. Low back pain

Berdasarkan durasi, LBP di bagi menjadi 3 yaitu :

a. LBP akut (gejala kurang dari 6 minggu).

b. LBP subakut (gejala lebih dari 6 minggu dan kurang dari tiga bulan).

c. LBP kronik (gejala lebih dari 3 bulan) (Koes, 2006).

10. Faktor yang memperingan nyeri pinggang

Bila protuuusio terjadi di korpus vertebrae atau di canalis vertebralis tapi

pada garis tengah kolumna vertebralis, LBP yang hebat mereda setelah

istirahat dan dapat hilang setelah menggunakan analgetik.

11. Faktor yang memperberat nyeri pinggang

Batuk, bersin, dan mengejan akan menyebabkan kontraksi otot rangka.

Kontraksi ini akan menyebabkan tekanan intra abdominal serta tekanan

intra torakal akan meningkat yang berakibat terjadinya pendesakan pada

pembuluh darah seluruh tubuh. Pemindahan sejumlah darah dari perifer

ke jantung dan paru akan menyebabkan curah jantung meningkat 5-6 kali

sehingga tekanan arteri akan meningkat sebesar 20-60% (Widhiana,

2012).

Venous return yang terganggu ini menyebabkan resorbsi cairan

serebrospinal ke dalam aliran darah terhambat sehingga mengakibatkan

kenaikan tekanan CSS dengan cepat. Peningkatan tekanan CSS ini akan

diteruskan ke rongga leptomeningeal spinal. Oleh karena pada HNP

terjadi penonjolan annulus ke dalam kanalis spinalis yang menekan radiks

spinalis, maka batuk, bersin dan mengejan dapat memprovokasi

timbulnya nyeri radikuler (Widhiana, 2012).

DIAGNOSIS BANDING

1. Penyakit Kongenital : Spina bifida

2. Inflamasi/infeksi : Rheumatoid Arthritis, Spondilitis ankilosa

3. Gangguan sirkulasi : Anuerisma aorta abdominalis

4. Penyakit Degeneratif : Spondilosis,Hernia Nukleus Pulposus (HNP)

5. Neoplasma : Tumor Medula Spinalis

Intravertebra Ekstravertebra

Spondilosis Batu ginjal

HNP Apendiksitis

RA Aneurisma aorta abdominalis

Spondilitis ankilosa

Neoplasma

Spina bifida

Informasi 2

1. RPD

a. Riwayat penyakit yang sama sebelumnya disangkal

b. Riwayat penyakit DM disangkal

c. Riwayat penyakit jantung disangkal

d. Riwayat penyakit hipertensi disangkal

e. Riwayat trauma disangkal

2. RPK

a. Riwayat penyakit DM disangkal

b. Riwayat penyakit jantung disangkal

c. Riwayat hipertensi disangkal

Diagnosis banding yang dapat dieliminasi

Berdasarkan informasi kedua, diagnosis banding yang dapat dieliminasi adalah :

1. Aneurisma aorta abdominalis karena pada pasien tidak didapatkan riwayat

penyakit jantung dan penyakit hipertensi.

2. Spina bifida karena pasien telah berusia tua yaitu 52 tahun.

Informasi Yang Dibutuhkan Untuk Eliminasi Diagnosis Banding

1. Spondilitis ankilosa

Anamnesis

A. Manifestasi skeletal

1. Nyeri pinggang

Nyeri pinggang pada ankylosing spondilitis mempunyai cirri-ciri yang

khas yaitu :

a. Permulaan rasa tidak nyaman pada punggung dimulai sebelum umur

40 tahun

b. Permulaan timbulnya secara perlahan

c. Menetap paling sedikit selama 3 bulan

d. Disertai dengan kaku pada pagi harimembaik dengan latihan dan

olahraga

2. Nyeri dada

3. Nyeri tekan

Nyeri tekan dapat dijumpai apada daerah-daerah sambungan

costosternal, prosesus spinosus Krista iliaca, trochanter mayor, ischial

tuberosities.

4. Gangguan persendian, yang paling sering sendi extyraaxial lalu sendi

lutut (Pramudiyo, 2000).

B. Manifestasi Ekstra skeletal

Gejala kontitusional seperti : rasa lelah, berat badan menurun, dan sub

febril sering dijumapai.

Manifestasi ekstra skeletal lain adalah :

1. Mata

Uveitis anterior akut atau iridocyclitis merupakan manifestasi ekstra

skeletal yang sering di jumpai

2. Jantung

Manifestasinya : gangguan katup aorta, gangguan hantaran,

kardiomegali.

3. Paru- paru

Manifestasinya dapat berupa fibrosis baru lobus atas yang progresif dan

rata-rata terjadi pada orang yang telah menderita selama 20 tahun.

4. System saraf

Manifestasinya : sindrom equine, gejala-gejala inkontinensia urin et

alvi, impotensi, dan kadang-kadang reflek tendon achiles menghilang

5. Gangguan ginjal (Pramudiyo, 2000).

Pemeriksaan fisik

A. Sikap atau postur tubuh

Sikap tubuh yang normal akan hialang. Apabila vertebrae cervicalis yang

terkena, maka pergerakan leher akan terbatas serta menimbulkan rasa

nyeri.

B. Mobilitas tulang dada

Tes Schober atau modifikasinya, berguna untuk mendeteksi keterbatasan

gerak fleksi badan ke depan. Caranya : penderita diminta untuk berdiri

tegak, pada prosesus spinosis lumbal V diberi tanda (titik), kemudian 10

cm lurus di atasnya diberi tanda ke dua. Kemuadian penderita diminta

melakukan gerakan membungkuk (lutut tidak boleh di bungkukkan). Pada

orang normal jarak kedua titik tersebut tidak mencapai 15 cm, hal ini

menandkan bahwa mobilita tulang vertebra lumbal telah menurun

(pergerakan vertebra lumbal mulai terbatas). Di samping itu fleksi lateral

juga akan menurun dan gerak putar pada tulang belakang akan

menimbulkan rasa sakit.

C. Ekspansi dada

Pengukuran ekspansi daeda ini diukur dari inspirasi maksimal sesudah

melakukan ekspirai maksimal. Sebagai pedoman yang dipakai adalah :

ekspansi dada kurang dari 5 cm pada penderita muda disertai dengan nyeri

pinggang yang dimulai secara perlahan, harus dicurigai mengarah ke

adanya ankylosing spondilitis (Pramudiyo, 2000).

2. Neoplasma

Tumor medulla spinalis diklasifikasikan menjadi tiga jenis, berdasarkan

lokalisasinya:

1. Tumor ekstradural

Cenderung berkembang cepat, sering menyebabkan manifestasi klinis

kompresi medula spinalis yang berat dan progesif; paresis spastik terjadi

pada bagian tubuh yang dipersarafi oleh medula spinalis di bawah tingkat

lesi dan kemudian disfungsi miksi dan defekasi.

2. Tumor intradural ekstra medular

Paling sering timbul dari daerah sekitar radiks posterior. Awalnya tumor

ini menimbulkan nyeri radikular dan parestesia. Kemudian, ketika

semakin membesar, tumor ini menyebabkan peningkatan kompresi pada

radiks posterior dan medula spinlais, diawali dari kolumna posterior

kemudian trakus piramidalis di funikulus lateralis. Hasilnya dalah paresis

progesif pada ekstrimitas bawah dan parestesia di kedua tungkai.

Terdapat nyeri ketok vertebrae pada saat perkusi setinggi radik saraf

yang rusak dan yeri tersebut memberat secara nyata ketika batuk dan

bersin.

3. Tumor intradural intra medular

Gambaran klinis :

a. Jarang menimbulkan nyeri radikuler, tetapi menimbulkan nyeri

atipikal

b. Defisit sensorik terdisosiasi

c. Disfungsi miksi dan defekasi

d. Gangguan sensorik

e. Atrofi otot

f. Spastisitas jarang terjadi

3. Spondilosis

Pada anamnesis didapatkan gejala nyeri punggung bawah serta morning

stiffnes. Nyeri timbul segera setelah trauma dan dapat bersifat local maupun

radikuler atau menjalar. Adanya nyeri membuat pasien tidak mau bergerak

sehingga otot-otot paravertebrae menjadi spasme. Postur tubuh pasien

menjadi kifosis karena pasien merasa lebih nyaman jika lumbalnya dalam

posisi ekstensi. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keterbatasan lingkup

gerak sendi fleksi-ekstensi tetapi gerak lateral masih cukup baik.

Informasi 3

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Kuantitatif : GCS E4 M6 V5

Vital sign :

TD : 120/70 mmHg

Nadi : 80x/menit, regular

RR : 20x/menit

Suhu : 36,3°C

Status internus : dbn

Diagnosis banding yang dapat dieliminasi

Berdasarkan informasi ketiga, diagnosis banding yang dapat dieliminasi adalah :

1. Rheumatoid arthritis

2. Batu ginjal

3. Apendiksitis

Diagnosis banding yang masih dipertahankan

1. Spondilitis ankilosa

2. Spondilosis

3. HNP

4. Neoplasma

Informasi 4

Pemeriksaan Neurologis

Tanda rangsang meningeal (-)

Pemeriksaan Nervus Cranialis : dbn

Pemeriksaan sensibilitas : hiperestesi dermatom sakral 1 dekstra

Reflek fisiologis : + Normal

Reflex patologis : Tes Laseque + 35º / N

Fungsi vegetatif : dbn

V. SASARAN BELAJAR

1. Spondilitis Ankilosa, Gold Standarnya serta Penegakan Diagnosisnya

2. Spondilosis, Gold Standar dan Penegakan Diagnosisnya

3. Tumor Medula Spinalis dan Penegakan Diagnosisnya (Gold Standar)

4. Hernia Nukleus Pulposus

a. Definisi

b. Etiologi

c. Faktor resiko

d. Patogenesis

e. Patofisiologi

f. Penegakan dioagnosis (Anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang)

g. penatalaksaan

h. Komplikasi

i. Prognosis

VI. JAWABAN SASARAN BELAJAR

1. Spondilitis Ankilosa, Gold standardnya serta penegakkan diagnosisnyaa. Uji Laboratorik (Isbagio, 2001).

1) Peninggian laju endap darah ditemukan pada 75% kasus.2) Gambaran cairan sendi sama dengan gambaran pada

inflamasi.3) Anemia normositik-normositer ringan ditemukan pada 15%

pasien.4) HLA-B27 pada keadaan tertentu dapat digunakan sebagai

pembantu diagnosis.b. Radiologi (Isbagio, 2001).

Pada gambaran radiologi ditemukan :1) Gambaran radiografi sakmiliitis bilateral derajat 3 – 4.2) Gambaran radiografi sakroiliitis unilateral derajat 3 - 4 atau

sakroilitis bilateral derajat 2.

2. Spondilosis, gold standardnya beserta penegakkan diagnosisnya

Pemeriksaan laboratorium

tidak ada indikasi pemeriksaan laboratorium (Bruce, 2007).

a. Pemeriksaan radiologis

X-ray, CT scan, dan MRI digunakan hanya pada keadaan

dengan komplikasi. Pemeriksaan densitas tulang (misalnya dual-

energy absorptiometry scan [DEXA]) memastikan tidak ada

osteofit yang terdapat di daerah yang digunakan untuk

pengukuran densitas untuk pemeriksaan tulang belakang. Osteofit

menghasilkan gambaran massa tulang yang bertambah, sehingga

membuathasil uji densitas tulang tidak valid dan menutupi adanya

osteoporosis (Bruce, 2007).

b. Pemeriksaan lainnya

Elektromiografi (EMG) dan nerve conduction velocity (NCV)

hanya digunakan pada keadaan dengan komplikasi) (Bruce, 2007).

3. Tumor Medula Spinalis dan Penegakan Diagnosisnya (Gold Standar)

a. Radiologi

Modalitas utama dalam pemeriksaan radiologis untuk

mendiagnosis semua tipe tumor medula spinalis adalah MRI. Alat

ini dapat menunjukkan gambaran ruang dan kontras pada struktur

medula spinalis dimana gambaran ini tidak dapat dilihat dengan

pemeriksaan yang lain.

Tumor pada pembungkus saraf dapat menyebabkan

pembesaran foramen intervertebralis. Lesi intra medular yang

memanjang dapat menyebabkan erosi atau tampak berlekuk-lekuk

(scalloping) pada bagian posterior korpus vertebra serta pelebaran

jarak interpendikular.

Mielografi selalu digabungkan dengan pemeriksaan CT. tumor

intradural-ekstramedular memberikan gambaran filling defect

yang berbentuk bulat pada pemeriksaan myelogram. Lesi

intramedular menyebabkan pelebaran fokal pada bayangan

medula spinalis.

Gambar 2.9 gambaran MRI tumor medula spinalis

(intradural intramedular)

Gambar 2.10 gambaran MRI tumor intradural ekstramedular

b. CSS

Pada pasien dengan tumor spinal, pemeriksaan CSS dapat

bermanfaat untuk differensial diagnosis ataupun untuk memonitor

respon terapi. Apabila terjadi obstruksi dari aliran CSS sebagai

akibat dari ekspansi tumor, pasien dapat menderita hidrosefalus.

Punksi lumbal harus dipertimbangkan secara hati- hati pada

pasien tumor medula spinalis dengan sakit kepala (terjadi

peninggian tekasan intrakranial).

Pemeriksaan CSS meliputi pemeriksaan sel-sel malignan

(sitologi), protein dan glukosa. Konsentrasi protein yang tinggi

serta kadar glukosa dan sitologi yang normal didapatkan pada

tumor-tumor medula spinalis, walaupun apabila telah menyebar

ke selaput otak, kadar glukosa didapatkan rendah dan sitologi

yang menunjukkan malignansi. Adanya xanthocromic CSS

dengan tidak terdapatnya eritrosit merupakan karakteristik dari

tumor medula spinalis yang menyumbat ruang subarachnoid dan

menyebabkan CSS yang statis pada daerah kaudal tekal sac.

4. Hernia Nukleus Pulposus

a. Definisi

HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus

pulposus dari discus melalui robekan annulus fibrosus hingga

keluar ke belakang/dorsal menekan medulla spinalis atau

mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis sehingga

menimbulkan gangguan.

b. Etiologi

Hernia nukleus pulposus dapat disebabkan oleh beberapa hal berikut :

1) Degenerasi diskus intervertebralis

2) Trauma minor pada pasien tua dengan degenerasi

3) Trauma berat atau terjatuh

4) Mengangkat atau menarik benda berat

c. Faktor resiko

1) Faktor Resiko yang tidak dapat dirubah yakni umur, jenis

kelamin, dan riwayat trauma sebelumnya

2) Faktor resiko yang dapat diubah diantaranya pekerjaan dan

aktivitas, olah raga tidak teratur, latihan berat dalam

jangka waktu yang lama, merokok, berat badan berlebih,

batuk lama dan berulang.

d. Patogenesis

Patogenesis HNP (Risbud, et al, 2010)

trauma, degeneratif

anulus fibrosus tergesek

cedera nukelus pulposus

nukleus pulposus merembes

membentuk tonjolan (protusio)

keluar dari diskus intervetrebalis

ke belakang lateral

mengencet canalis spinalis

menjepit radiks spinalis

e. Patofisiologi

Patofisiologi Kesemutan (Risbud, et al, 2010)

hernia nukleus pulposus

menjepit pembuluh darah dan radik spinalis

aliran darah ke radiks spinalis dan medula spinalis terganggu

hipoksia

kompensasi

metabolisme anaerob

terbentuk asam laktat

penumpukkan asam laktat

iritasi saraf spinalis

eksitasi terstimulasi

parestesi

berkurangnya aliran darah yang terus-menerus

hiperestesi

f. Penegakan diagnosis (Anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang)

1) Anamnesis

Ditanyakan mulai dari onsetnya pemyakit muncul kapan. RPD

dan RPK pasien juga diperlukan untuk menyingkirkan

diagnosis banding lainnya. Perlu digali factor-faktor resiko

yang dapat menyebabkan timbulnya HNP, seperti pekerjaan,

kebiasaan olahraga, angkat beban berat dan pola hidup yang

tidak sehat.

2) Pemeriksaan Fisik

a) Inspeksi

Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan

mana yang membuat nyeri dan juga bentuk kolumna

vertebralis, berkurangnya lordosis serta adanya skoliosis.

Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat

disebabkan oleh spasme otot paravertebral. Keterbatasan

gerak pada salah satu sisi atau arah. Fleksi kedepan secara

khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada HNP,

karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi

diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan

pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan

tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya

(jackhammer

effect). Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila

pasien disuruh membungkuk ke depan ke lateral kanan dan

kiri.Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral yang

meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral

menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.

b) Palpasi

Adanya nyeri/tenderness pada kulit bisa menunjukkan

adanya kemungkinan suatu keadaan psikologis di

bawahnya. Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen

yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan

intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan

ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons pasien.

Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya

ketidak- rataan (step-off) pada palpasi di tempat/level yang

terkena. Penekanan dengan jari jempol pada prosesus

spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada

vertebra. Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada

kelainan neurologis. Harus dicari pula refleks patologis

seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang

menunjukkan adanya suatu gangguan UMN. Dari

pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan

yang berupa UMN atau LMN. Pemeriksaan sensorik

pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena

membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang

keliru, tapi tetap penting arti diagnostiknya dalam

membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai

dermatom yang terkena. Gangguan sensorik lebih

bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi

dibanding motoris.

c) Tanda-tanda perangsangan meningeal :

Tanda Laseque menunjukkan adanya ketegangan pada

saraf spinal khususnya L5 atau S1.Secara klinis tanda

Laseque dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih

dahulu, lalu di panggul sampai 900 lalu dengan perlahan-

lahan dan graduil dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini

akan menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di

betis dan nyeri akan berkurang bila lutut dalam keadaan

fleksi. Terdapat modifikasi tes ini dengan mengangkat

tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright leg

rising). Modifikasi-modifikasi tanda laseque yang lain

semua dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri

radikuler. Cara laseque yang menimbulkan nyeri pada

tungkai kontra lateral merupakan tanda kemungkinan

herniasi diskus. Pada tanda laseque, makin kecil sudut

yang dibuat untuk menimbulkan nyeri makin besar

kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya.

Demikian juga dengan tanda laseque kontralateral. Tanda

Laseque adalah tanda pre-operatif yang terbaik untuk suatu

HNP, yang terlihat pada 96,8% dari 2157 pasien yang

secara operatif terbukti menderita HNP dan pada hernia

yang besar dan lengkap tanda ini malahan positif pada

96,8% pasien. Harus diketahui bahwa tanda Laseque

berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering dijumpai

pada penderita yang tua dibandingkan dengan yang muda

(<30 tahun).

Tanda Laseque kontralateral(contralateral Laseque sign)

dilakukan dengan cara yang sama, namun bila tungkai

yang tidak nyeri diangkat akan menimbulkan suatu

respons yang positif pada tungkai kontralateral yang sakit

dan menunjukkan adanya suatu HNP.

Tes valsava pasien diminta mengejan/batuk dan dikatakan

tes positif bila timbul nyeri

3) Pemeriksaan Radiologi

a) Foto polos vertebre

Foto polos posisi AP dan lateral dari vertebra lumbal dan

panggul (sendi sakro-iliaka), Foto polos bertujuan untuk

melihat adanya penyempitan diskus, penyakit degeneratif,

kelainan bawaan dan vertebra yang tidak stabil.

Pada kasus disk bulging, radiografi polos memperlihatkan

gambaran tidak langsung dari degenerasi diskus seperti

kehilangan ketinggian diskus intervertebralis, vacuum

phenomen dalam bentuk gas di disk, dan osteofit endplate

Gambar 2.11 Gambaran vacuum phenomena

Dalam kebanyakan kasus hernia nucleus pulposus (HNP),

foto polos tulang belakang lumbosakral atau tulang

belakang leher tidak diperlukan. Foto polos tidak dapat

memperlihatkan herniasi, tetapi digunakan untuk

menyingkirkan kondisi lainnya misalnya, fraktur, kanker,

dan infeksi.

Gambar 2.12 Gambaran Rontgen Polos Lumbal

b) CT scanAdalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.

c) Mielografi berguna untuk melihat kelainan radiks spinal, terutama pada pasien yang sebelumnyadilakukan operasi vertebra atau dengan alat fiksasi metal

Gambar 2.13 Myelografi pada rontgen

d) MRI (akurasi 73-80%) Merupakan pemeriksaan non-invasif, dapat memberikan gambaran secara seksional pada lapisan melintang dan longitudinal. Biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena. MRI sangat berguna bila: vertebra dan level neurologis belum jelas ,kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak suntuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi, kecurigaan karena infeksi atau neoplasma. Pada MRI, HNP muncul sebagai fokus, tonjolan asimetris bahan diskus melampaui batas-batas dari anulus. HNP sendiri biasanya hipointense. Selain itu, fragmen bebas dari diskus dengan mudah terdeteksi pada MRI.

Gambar 2.14 Potongan aksial T1 menunjukkan tonjolan dari diskus paracentral kiri dengan kompresi neuron S1

kiri.

Gambar 2.15 Radikulopati L5. Potongan Sagital T1-T2 menunjukkan ekstrusi diskus diekstrusi bermigrasi

cranially, penekanan akar saraf L5.

Gambar 2.16 Potongan sagital T1 dan T2 dan aksial dan T1-T2 rata menunjukkan perubahan degeneratif pada tingkat L1-2 dan L2-3, hipertrofi segi pada tingkat L4-5, dan herniasi diskus menyebabkan ekstrusi dan mengompresi saraf kiri L5.

Mengenai keterbatasan MRI, pada beberapa individu

dengan perangkat implan (misalnya, alat pacu jantung)

atau dengan logam dalam tubuh, mungkin tidak mampu

menjalani MRI karena disfungsi alat pacu jantung atau

elektroda memanas yang mungkin timbul dari MRI.

Dokter dapat mengintruksikan pemeriksaan yang lain.

g. Penatalaksaan

1) Konservatif  bila tidak dijumpai defisit neurologik :

a) Tidur selama 1 – 2 jam diatas kasur yang keras

b) Exercise digunakan untuk mengurangi tekanan atau

kompresi saraf

c) Terapi obat-obatan : muscle relaxant, nonsteroid, anti

inflamasi drug dan analgetik.

d) Terapi panas dingin.

e) Imobilisasi atau brancing, dengan menggunakan

lumbosacral brace atau korset.

f) Terapi diet untuk mengurangi BB

g) Traksi lumbal

2) Pembedahan

Laminectomy hanya dilakukan pada penderita yang

mengalami nyeri menetap dan tidak dapat diatasi, terjadi

gejala pada kedua sisi tubuh dan adanya gangguan neurology

utama seperti inkontinensia usus dan kandung kemih serta foot

droop.

Laminectomy adalah suatu tindakan pembedahan atau

pengeluaran atau pemotongan lamina tulang belakang dan

biasanya dilakukan untuk memperbaiki luka pada spinal.

h. Prognosis

1) Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan

terapi konservatif

2) Sebagian kecil akan berkembang menjadi kronik meskipun

sudah diterapi.

3) Pada pasien yang dioperasi 90% akan membaik terutama nyeri

tungkai, kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5%

Informasi 5

PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM DARAH

Hb : 14 gr/dl

Leukosit : 7000/mm3

Trombosit : 220.000/mm3

GDS : 150 mg/dl

Kolesterol total : 197 mg/dl

HDL : 52 mg/dl

LDL : 175 mg/dl

Trigliserida : 150 mg/dl

Asam urat : 5,0 mg/dl

Foto polos vertebra lumbosacral AP lateral :

Listesis corpus vertebrae lumbal 4 terhadap vertebrae lumbal 5, terdapat

penyempitan diskus intervertebralis

Informasi 6

DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis : Ischialgia dextra, parestesi ekstremitas inferior dextra

Diagnosis Topik : Radix nn. Lumbal 5

Diagnosis Etiologi : Suspect HNP

Informasi 7

TATALAKSANA

Farmakologi :

- Analgesik

- Antispasmodik (diazepam)

Non Farmakologi

- Tirah baring pada alas ranjang yang keras\

- Hindari membungkuk atau mengejan

- Hindari aktivitas yang memperberat nyeri

BAB III

KESIMPULAN

1. Hernia Nukleus Pulposus yaitu keluarnya nukleus pulposus dari discus melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang/dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis sehingga menimbulkan gangguan.

2. Gangguan ini berupa nyei pinggang yang sering dikeluhkan oleh orang awam.

3. Untuk mendiagnosis HNP butuh pemeriksaan radiologi. MRI merupakan

pilihan dari berbagai pemeriksaan radiologi karena memiliki spesitifitas dan

sensitivitas yang tinggi. Tapi dapat pula dilakukan foto rontgen dan

myelografi.

4. Tata laksana pasien ini terdiri dari konservatif menggunakan obat dan

infiltrative atau prosedur pembedahan.

DAFTAR PUSTAKA

Anonim. 2008. How Are Brain and Spinal Cord Tumors in Adults Diagnosed?. http://www.cancer.org

Albar, Zuljasri. 2000. Sistematika Pendekatan Pada Nyeri Pinggang. Cermin Dunia Kedokteran. No.129. Hal. 14.

Baehr, M and Frotscher, M. 2010. Diagnosis Topik Neurologis DUUS edisi 4. Jakarta: EGC Penerbit Buku Kedokteran

Bruce M. 2007. Lumbar Spondylosis. Medsape available from http://emedicine.medscape.com/article/249036-overview. di akses pada 24 Maret 2012.

Burnside; Joha w. 1995. Adams Diagnosis Fisik. Edisi 16. Jakarta : EGC.

Harsono dan Soeharso. 2005. Nyeri Punggung Bawah: Kapita Selekta Neurologi. Edisi Kedua. Jogjakarta: Gadjah Mada University Press.

Koes BW; Tudler MWV; Thomas S. 2006. Diagnosis And Treatment Of Low Back Pain. BMJ : 332 : 1430-4

Mardjono, Mahar; Sidharta, Priguna. 2009. Patofisiologi Somestesia, dalam : Neurologi Klinis Dasar. Jakarta : Dian Rakyat.

Markam,S.1992.Penununtun Neurology. Edisi 2.Jakarta: Binarupa Alisan.

Martini, Frederic H. 2005. Fundamental of Anatomy and Physiology. 5th Edition. USA : Person Benjamin Cummings.

Mumenthaler and Mattle. Fundamental of Neurology. Thieme. 2006. Page 146-147.

Nuartha, AA. Bgs. Ngr. 1989. Beberapa Segi Klinik dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang Bawah. Cermin Dunia Kedokteran. No.54. Hal. 29-31.

Pramudiyo, Riardi. 2000. Gambaran Klinis dan Pengelolaan Ankylosing Spondylitis. Cermin Dunia Kedokteran No 129.

Risbud, Makarand V., Ernestina Schipani, Irving M. Shapiro. 2010. Hypoxic Regulation of Nucleus Pulosus Cell Survival. From Niche to Notch. The American Journal of Pathology, vol. 176 (4) : 1577-1583.

Snell, Richard S. 2006. Neuroanatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi 5. Jakarta: EGC.

Widhiana, D. N. 2002. Sensitivitas dan Spesifisitas Tes Provokasi Batuk, Bersin, dan Mengejan Dalam Mendiagnosis Hernia Nukleus Pulposus Lumbal. Available from : eprints.undip.ac.id/12505/1/2002PPDS1899.pdf , Diakses pada 21 Maret 2012.

Xaverius, Frans; Lusianawaty Tana. 2011. Determinan Nyeri Pinggang pada Tenaga Paramedis. J Indon Med Assoc, vol. 61: 4.