Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Anak

Disusun oleh

Ahmad Danial

072011101002

Disusun pembimbing :

dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A

dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp.A

dr. Ramzi Syamlan, Sp.A

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RSD dr. SOEBANDI JEMBER

2012

Identitas Pasien

• Nama : An. A

• Umur : 10 tahun

• Jenis kelamin : Laki-laki

• Alamat : Kec. Kencong - Jember

• Suku : Jawa

• Tanggal MRS : 22 April 2012

• Tanggal pemeriksaan : 24 April 2012

• No. RM : 34.22.07

Identitas Pasien

• Nama Ayah :Tn. S• Umur : 37 Tahun• Jenis kelamin: Laki-laki• Suku : Jawa• Pendidikan : SD• Pekerjaan : Petani

• Nama Ibu :Ny. P• Umur : 32 Tahun• Suku : Jawa• Pendidikan : SD• Pekerjaan : Ibu rumah

tangga

Anamnesis

• Heteroanamnesis dilakukan kepada Ibu pasien pada tanggal 24 April 2012 di Ruang Kanak-Kanak RSD dr.Soebandi.

A. Riwayat Pribadi

• Keluhan utama : mulut tidak bisa membuka lebar

• Riwayat Penyakit sekarang :– 7 hari SMRS : Pasien mengeluh kesulitan saat membuka

mulut, pasien merasa mulut dan daerah sekitar mulut terasa kaku secara perlahan, kesulitan saat makan, minum melalui sedotan. Pasien mengeluh tidak demam, tidak menggigil, tidak berkeringat dingin, tidak batuk, tidak pilek, tidak kejang, BAB 1 hari sekali, BAK kuning jernih. Pasien tidak sakit perut, tidak mengalami penurunan berat badan, pasien tidak terlihat pucat. Pasien tidak berdebar-debar dan tidak sesak saat tidur. Pasien sehabis mencabut gigi dengan pisau berkarat 12 hari yang lalu.

Anamnesis

• 4 hari SMRS : Pasien semakin sulit untuk membuka mulut kesulitan menelan saat makan, hanya bisa minum melalui sedotan, kadang disertai tersedak saat minum, leher juga perlahan terasa kaku, kesulitan saat menoleh ke kanan atau ke kiri, punggung belakang terasa kaku, perut terasa datar dan kaku. Pasien tidak demam, tidak batuk, tidak pilek, tidak sesak, tidak kejang, BAK kuning jernih, BAB 2 hari sekali. Pasien tidak sakit perut, tidak mengalami penurunan berat badan, pasien tidak terlihat pucat. Pasien tidak berdebar-debar dan tidak sesak saat tidur.

Anamnesis

• 3 hari SMRS : pasien mengeluhkan kaku mulut menetap, sulit menelan saat makan dan minum, sering tersedak saat minum, wajah juga terasa kaku, pasien sulit mengerutkan dahi dan pipi, leher semakin kaku, punggung semakin kaku, perut datar seperti papan, kejang (+) 1 kali selama 1 menit, kejang dicetuskan oleh keadaan lingkungan sekitar (sentuhan), pasien sadar saat kejang. Tidak disertai penurunan kesadaran. Pasien mengeluh tidak demam, tidak menggigil, tidak berkeringat dingin, tidak batuk, tidak pilek, BAB 2 hari sekali, BAK kuning jernih. Pasien tidak sakit perut, tidak mengalami penurunan berat badan, pasien tidak terlihat pucat. Pasien tidak berdebar-debar dan tidak sesak saat tidur.

Anamnesis

• SMRS : Pasien semakin kaku di mulut, wajah, punggung dan perut, kejang rangsang (+) 3 kali selama 2-3 menit, pasien sadar saat kejang, kejang dicetuskan oleh rangsangan dari luar. Tidak disertai pusing yang berat. Pasien mengeluh tidak demam, tidak menggigil, tidak berkeringat dingin, tidak batuk, tidak pilek, BAB (-), BAK kuning jernih. Pasien tidak sakit perut, tidak mengalami penurunan berat badan, pasien tidak terlihat pucat. Pasien tidak berdebar-debar dan tidak sesak saat tidur. Sejak kemarin pasien hanya minum sedikit . Keadaan pasien semakin lemah. kemudian pukul 08.00 pagi, pasien dibawa berobat ke Puskesmas Kencong, oleh Puskesmas Kencong dirujuk ke dr.Soebandi.

Anamnesis

• Di RSD dr. Soebandi : Pasien datang dengan keluhan mulut tidak bisa membuka, wajah terasa kaku, punggung dan perut pasien terasa kaku dan datar. Pasien mengalami kejang 4 kali dalam waktu 2-3 menit. Pasien mengeluh tidak demam, tidak menggigil, tidak berkeringat dingin, tidak batuk dan tidak pilek, tidak ada sesak nafas. BAK jernih dan BAB (-). Pasien tidak sakit perut, tidak mengalami penurunan berat badan, pasien tidak terlihat pucat. Pasien tidak berdebar-debar dan tidak sesak saat tidur.

Anamnesis

• Pada saat dilakukan Pemeriksaan tanggal 24 April 2012 : Pasien telah dirawat 3 hari di RKK, pasien mengeluhkan mulut terasa kaku, sakit saat menelan, wajah seperti topeng, kaku untuk meringis, tertawa, atau menangis. Leher terasa kaku, kesulitan untuk menoleh ke kanan atau kiri, punggung juga terasa kaku, perut seperti papan, kesulitan untuk duduk. Kejang rangsang (+)2 kali selama 2-3 menit, kejang dalam keadaan sadar, tanpa ada penurunan kesadaran, kejang spontan (-). Pasien tidak demam, tidak batuk, tidak pilek, tidak muntah, BAB (-), BAK kuning jernih.

Anamnesis

• Riwayat penyakit dahulu – Riwayat cabut gigi : ada (dicabut dengan

pisau)– Riwayat luka karena trauma : disangkal – Riwayat mengorek kuping : disangkal

dengan besi : – Riwayat epilepsi : disangkal– Riwayat digigit hewan : disangkal

Kesan : cabut gigi berhubungan dengan penyakit sekarang (sebagai port d entre)

• Riwayat penyakit keluarga– Riwayat epilepsi : disangkal– Riwayat batuk lama : disangkal

Kesan : tidak terdapat resiko penyakit yang diturunkan atau ditularkan

Anamnesis

• Silsilah keluarga

Perempuan

Laki-laki

Pasien

65 th 59 th 60 th 56 th

43 th

37 th

35 th 41 th 40 th

32 th

34 th 30 th

5 th10 th

Anamnesis

• Riwayat pribadi – Riwayat kehamilan

Pasien merupakan anak pertama dari ibu berusia 32 tahun dan tidak ada riwayat keguguran sebelumnya. Ibu tidak memeriksakan kehamilannya ke bidan, dokter atau dokter spesialis. Selama kehamilan ibu tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi, serta tidak mengalami pembengkakan di kaki. Selama kehamilan ibu tidak mengalami hal-hal sebagai berikut : demam, muntah berlebih, perdarahan melalui jalan lahir, batuk, kejang dan sakit kuning. Ibu tidak pernah minum obat selama hamil. Ibu tidak pernah mendapat imunisasi TT. Ibu mengkonsumsi jamu. Ibu tidak merokok dan tidak minum minuman yang mengandung alkohol. Ibu lupa berapa penambahan berat badan selama hamil.

Anamnesis

• Riwayat persalinan

Pasien lahir dari ibu G2P2A0, dilahirkan spontan dibantu oleh dukun di rumah, pada usia kehamilan 9 bulan, lahir langsung menangis, ketuban berwarna jernih, kepala lahir duluan, ibu lupa berapa berat badan bayi, panjang badan bayi, dan ibu lupa kapan mekonium keluar

• Riwayat pasca lahir

Tali pusat dirawat oleh dukun, ASI ibu lancar, bayi tidak kuning, tidak terjadi perdarahan pasca kelahiran, ibu tidak pernah membawa pasien ke posyandu.

Kesan : kehamilan tidak baik, persalinan normal, dan pasca lahir tidak baik

Anamnesis

• Riwayat makanan – 0 – 6 bln : ASI eksklusif – 6 bln – 10 bln : ASI, bubur halus (nasi tim yang dihaluskan

dengan sayur dan lauk tempe, tahu, ikan dan ayam jarang) 2 kali sehari, kadang dihabiskan, kadang tidak

– 10 bln – 12 bulan : ASI, bubur kasar (nasi tim yang dihaluskan sedikit tapi agak kasar + sop+ tahu+ tempe+ ayam jarang)3 kali sehari, dihabiskan.

– 12 bulan- sekarang : menu keluarga (nasi dengan lauk tempe/ tahu/ telor goreng/ ayam tapi jarang) 3 kali sehari dihabiskan

Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan kurang

Anamnesis

Pertumbuhan dan perkembangan

• Motorik Kasar

– Mengangkat kepala : 3 bulan– Tengkurap : 4 bulan– Merangkak dan Duduk : 6

bulan– Berdiri sendiri: 9 bulan– Jalan : 12 bulan– Melompat : 2 tahun

• Motorik Halus

– Tertawa : 3 bulan– Memegang Benda : 3 bulan– Menggambar : 1 tahun– Mulai makan sendiri : 1,5 tahun– Bermain dg ank lain : 2,5 tahun

• Bicara

– Bicara tidak jelas: 9 bulan

– Menirukan kata-kata : 1 tahun

– Mulai panggil ibu : 1 tahun

– Mulai bercerita : 2 tahun

– Menyebut nama lengkap anak : 3 tahun

• Sosial dan kemandirian

– Melambaikan tangan: 11 bulan

– Bermain dengan ank seusianya : 2 tahun

– Berpakaian sendiri : 3 tahun

– Berani BAK/BAB sendiri : 3 tahun

Anamnesis

• Riwayat Imunisasi :

– BCG : (-)

– DPT : (-)

– POLIO : (-)

– Campak : (-)

– Hepatitis B : (-)

Kesan : Anak belum pernah mendapat imunisasi

• Pengobatan :

– Pasien belum mendapatkan pengobatan apapun

Anamnesis

• Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan

– Sosial ekonomi

Ayah bekerja petani dan ibu seorang ibu rumah tangga. Penghasilan perbulan lebih kurang Rp. 600.000,00 untuk menghidupi 4 orang.

– lingkungan

Pasien tinggal bersama orang tua dan 1 adik, ukuran rumah 10m2x6m2x3m2, terdiri dari 2 kamar tidur dengan ukuran 2m2x2m2. Memiliki 2 buah jendela, dinding pemanen dari tembok, lantai semen, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan baik, sumber air minum dari sumur umum tetapi dimasak terlebih dahulu sebelum dibuat minum, kamar mandi/WC di rumah. Dirumah menggunakan bahan bakar kompor yaitu LPG. Ayah pasien merokok. Rumah tidak berdekatan dengan lapangan maupun pabrik (cerobong asap).

• Kesan : sosial ekonomi dan lingkungan kurang baik

Anamnesis

• Sistem serebrospinal : kejang (+) 2 kali, tidak pusing, tidak nyeri kepala, tidak ada penurunan kesadaran,

• Sistem kardiovaskular : tidak berdebar-debar• Sistem pernapasan : tidak sesak, tidak batuk, pilek, tidak ada

pernafasan cuping hidung, • Sistem gastrointestinal : tidak mual, tidak muntah, BAB (-) 3 hari,

nafsu makan menurun• Sistem urogenital : BAK lancar dan tidak nyeri, tidak ada

darah dan lendir• Sistem integumentum : turgor kulit normal, tidak ada bengkak,

tidak kuning dan tidak bintik-bintik merah• Sistem muskuloskeletal : tidak odema, tidak atrofi, tidak ada

deformitas

Kesan : Kejang (+) 2 kali, kejang rangsang, BAB (-) 3 hari

Pemeriksaan Fisik

• Dilakukan pada tanggal 24 April 2012

Pemeriksaan Umum

1. Keadaan Umum : sedang

2. Kesadaran : compos mentis

3. Tanda Utama :– TD : 110/80 mmHg

– Nadi : 100 x/menit

– Frekuensi napas : 25 x/menit

– Suhu : 36,5 oC

– waktu pengisian kapiler : < 2 detik

Pemeriksaan fisik

4. Status gizi berdasarkan WHO NHCS yaitu indeks berat badan menurut umur, anak usia 10 tahun adalah :

• BB sekarang : 24 kg• BB Ideal : {(7x10)-5}/2 = 32,5 kg• Status gizi : BBS/BBI = 74 %

Pemeriksaan fisik

5. Kulit : Turgor kulit normal, tidak ada nodul, tidak ada ptekie, tidak ada hematom

6. Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

7. Otot : kaku di punggung dan leher, perut

8. Tulang : tidak ada deformitas

9. Sendi : tidak ada deformitas dan tidak terdapat tanda-tanda peradangan

Kesan pemeriksaan umum : kaku dipunggung, leher dan perut

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan khusus

1. Kepala

• Bentuk : normocephal• Ukuran : normocephal• Rambut : hitam, ikal• Wajah : risus sardonikus• Mata

– Konjungtiva anemis : -/-

– Sklera ikterus : -/-– Oedem palpebra : -/-– Refleks cahaya : tdl– Mata cowong : -/-– Air mata : -/-– Perdarahan subkkonjungtiva : -/-

• Hidung : tidak ada sekret, mukosa tidak hiperemis, tidak ada pernapasan cuping hidung.

• Telinga : tidak ada sekret, tidak bau, tidak perdarahan, • Mulut : trismus ½ cm, tidak sianosis, tidak hiperemis

Pemeriksaan fisik

2. Leher• KGB : tidak ada pembesaran• Tiroid : tidak membesar• Kaku otot : ada, tonus otot meningkat

3. Dada • Bentuk normal, simetris, tidak ada ketinggalan gerak, tidak

ada retraksi, • Jantung

– Inspeksi : ictus cordis tidak tampak– Palpasi : ictus cordis tidak teraba– Perkusi : tdl– Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, tidak ada suara tambahan

Pemeriksaan fisik

• Paru

Dextra Sinistra

Anterior I = simetris, retraksi (-) I = simetris, retraksi (-)

P = tdl P = tdl

P = sonor P = sonor

A = Ves (+), Rh (-). Wh (-) A = Ves (+), Rh (-). Wh (-)

Posterior I = simetris, retraksi (-) I = simetris, retraksi (-)

P = tdl P = tdl

P = sonor P = sonor

A = Ves (+), Rh (-). Wh (-) A = Ves (+), Rh (-). Wh (-)

Pemeriksaan fisik

4. Perut • Inspeksi : permukaan dinding datar, • Auskultasi : bising usus positif• Perkusi : tympani• Palpasi : perut seperti papan, turgor dan

elastisitas kulit normal, tidak ada pembesaran hepar, tidak ada pembesaran limpa, tidak ada nyeri tekan

5. Anogenital • Anus : dalam batas normal• Genital : jenis kelamin laki-laki

Pemeriksaan fisik

6. Ekstremitas

Kesan pemeriksaan khusus : mulut trismus (1/2 cm), wajah risus sardonicus, perut kaku seperti papan, punggung dan leher kaku

Ekstremitas Tungkai Lengan

Kanan Kiri Kanan Kiri

Akral hangat + + + +

Oedema - - - -

Pemeriksaan fisik

– Status neurologis• GCS : 4-x-6• MS : KK(+), K(-), B1(-), B2(-), L(-)• N. Cranial

– N. III : Pupil reguler , isokor, refleks pupil positif, d=3/3 mm– N. VII : Diam : simetris, gerak : sde– N. XII : Diam dan bergerak : sde

• Motorik – KO sde sde – TO + ↑ + ↑ –RF B tdl – RP H tdl

sde sde + ↑ + ↑ T tdl T tdl

K tdl B tdl

A tdl O tdl

C tdl

• Sensorik : tdl• Autonom : BAK (+), BAB (-)• CV : tdl

• Kesan : peningkatan tonus otot pada ekstremitas

Pemeriksaan penunjang

• Pemeriksaan laboratorium tanggal 23/04/2011

• Kesan : Hasil pemeriksaan laboratorium tidak ditemukan kelainan

JENIS PERIKSA NILAI NORMAL

HEMATOLOGI

Hemoglobin 15,5 11,4-15,1 gr/dL

Lekosit 10, 6 4,3-11,3x109/L

Hematokrit 41,9 40-47 %

Trombosit 379 150-450 x109/L

FAAL HATI

SGOT 30 10-35 U/L

SGPT 36 9-43 U/LFAAL GINJAL

Kreatinin Serum 0,7 0,5-1,1 mg/dL

BUN 13 6-20 mg/dL

Urea 28 10-50 mg/dL

Asam Urat 4,8 2,0-5,7 mg/dL

Resume

Anamnesis

• Pasien laki-laki usia 10 tahun

• Pasien mengalami kaku pada mulut sejak 10 hari yang lalu, kesulitan untuk makan dan hanya bisa minum melalui sedotan

• Perut pasien terasa datar dan kaku

• Punggung dan leher pasien kaku, sehingga kesulitan untuk menoleh

• Pasien mengalami kejang rangsang 2 kali selama ±2-3 menit

• Pasien mengaku sadar saat kejang, tidak terjadi penurunan kesadaran

• Pasien mengaku tidak demam, tidak batuk, tidak pilek,

• Riwayat kehamilan, persalinan dan pasca kelahiran tidak baik

• Riwayat pemberian makanan kurang

• Riwayat Pertumbuhan dan perkembangan psikomotor sesuai dengan anak seusianya.

• Riwayat imunisasi tidak baik

• Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan tidak baik

Resume

Pemeriksaan Fisik• Keadaan umum : lemah, kompos mentis• Tanda-tanda utama : tekanan darah normal, nadi normal,

pernafasan normal, suhu normal• Mulut : trismus ½ cm dan risus sardonicus• Perut : perut datar seperti papan • Punggung dan leher : kaku kuduk (+)

Pemeriksaan penunjang• Pemeriksaan Laboratorium : tidak ditemukan kelainan

Diagnosis

Tetanus grade II

Penatalaksanaan

Terapi suportif • Cairan :

– Kebutuhan cairan harian :

BB > 20 kg 50-60 cc/kgBB/hari

50-60 cc/kgBB/hari x 24 kg = 1200 – 1440 cc/hari– Jenis cairan : PD4 (Glukosa 5% + NaCl 0,225)

Jumlah tetes per menit = 20 tpm• Nutrisi :

– Kebutuhan kalori :

> 20 kg 1580 kkal/hari– Kebutuhan Protein :

10 tahun Lelaki 24 gram

Penatalaksanaan

Terapi medikamentosa • Anti Tetanus Serum (ATS) 100.000 iu (½ im, ½ iv)

• Antikonvulsi

Diazepam iv (0,3 mg/kgBB/kali) tiap 2- 4 jam

Dosis rumatan : 8 mg/ kgBB/ hari, oral dibagi dalam 6-8 kali

• Antibiotik

Penicilin Prokain im (50.000/kgBB/hari) tiap 12 jam, selama 7-10 hari

Edukasi• Menjelaskan tentang penyakit yang diderita anak : penyebab,

perjalanan penyakit, perawatan, prognosis, komplikasi serta usaha pencegahan komplikasi

Prognosis

• Ad Vitam : dubia ad bonam

• Ad Functionam : dubia ad bonam