CASE REPORT SINUSITIS

ANITA SARI PUTRIH1A009005CASE REPORTSINUSITIS KRONIK

1

ILUSTRASI KASUSA. IDENTITAS PASIENNama pasien: Ny. JNomor MR: 656730Jenis kelamin: WanitaUsia: 43 tahunPekerjaan: IRTAlamat: Kota Bengkulu

2

B. ANAMNESAKeluhan UtamaSakit kepala sejak 1 tahun SMRSRiwayat Penyakit SekarangKeluhan sudah dirasakan pasien sejak 1 tahun yang lalu. Awalnya pasien mengeluhkan kepala sering terasa sakit terutama dirasakan pada kepala bagian depan. Sakit kepala dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan kepala terasa berat. Bila timbul sakit kepala terasa nyeri di dahi terutama di atas alis dan pangkal hidung juga terasa nyeri. Selain itu, hidung terasa tersumbat dan sering keluar cairan seperti ingus berwarna putih, kental, tidak berbau. Kadang terasa cairan mengalir ke tenggorokan. Hidung sering tersumbat dan bersin-bersin terutama jika terkena cuaca dingin dan sering pada pagi hari. Kadang keluhan disertai badan terasa lemas, batuk dan pilek terus menerus dan sering kambuh, demam tidak ada.

3

Riwayat Penyakit DahuluPasien belum pernah mengalami hal yang sama sebelumnya. Riwayat sakit gigi disangkal. Tidak ada riwayat trauma dan pasien belum pernah dirawat di Rumah Sakit.Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan keluhan yang dialami pasien.Riwayat pengobatanPasien pernah mendapatkan rawatan untuk batuk pilek nya sejak 1 tahun yang lalu, keluhan dirasakan membaik tetapi sering kambuh lagi. Tidak ada riwayat alergi obat. Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan Pasien sebagai ibu rumah tangga, makan teratur 3x sehari dengan porsi sedang, riwayat merokok (-), riwayat minum kopi (-).

4

PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisKeadaan Umum: Tampak sakit ringanKesadaran: Compos MentisNadi: 80x/menit, regulerSuhu: Afebris

Pemeriksaan SistemikKepala: DBNMata: CA (-/-), SI (-/-)Toraks: DBNAbdomen: DBNEkstremitas: DBN

5

STATUS LOKALIS THTPemeriksaanKelainan Dekstra Sinistra Telinga Daun telingaKelainan kongenital Tidak ada Tidak adaTraumaTidak ada Tidak ada RadangTidak ada Tidak ada Nyeri tekanNyeri pergerakan aurikular (-), nyeri tekan tragus (-)Nyeri pergerakan aurikular (-), nyeri tekan tragus (-)

6

PemeriksaanKelainan Dekstra Sinistra Liang & dinding telingaSempitLapangLapang HiperemisTidak hiperemisTidak hiperemis EdemaTidak adaTidak adaMassaTidak ada Tidak ada Secret/serumen Secret (-), serumen (-)Secret (-), serumen (-)Bau+ (N)+ (N)Warna--Jumlah--Jenis--

7

PemeriksaanKelainan Dekstra Sinistra Membrane timpaniUtuhWarnaAbu-Abu Abu-abuReflek cahayaCone of light (+)Cone of light (+)RetraksiTidak adaTidak ada AtrofiTidak adaTidak ada PerforasiTidak adaTidak ada MastoidNyeri tekanNyeri (-)Nyeri (-)Tanda radangTidak ada Tidak adaNyeri ketokTidak ada Tidak ada

Tes garputalaRinne++SchwabachNNWeberLateralisasi (-)Lateralisasi (-)

8

PemeriksaanKelainan Dekstra Sinistra HidungHidung luarDeformitasTidak ada Tidak ada Kelainan congenitalTidak ada Tidak ada TraumaTidak ada Tidak ada RadangHiperemis (-)Hiperemis (-)Sinus paranasalNyeri ketokNyeri ketok (+) sinus frontalis dan maksilaNyeri ketok (+) sinus frontalis dan maksilaNyeri tekanNyeri tekan (+) sinus frontalis dan maksilaNyeri tekan (+) sinus frontalis dan maksilaRinoskopi anteriorVestibulumVibrise++RadangTidak ada Tidak ada Cavum nasiCukup lapangLapang, hipermis (-)Lapang, hiperemis (-)Sempit--

9

PemeriksaanKelainan Dekstra Sinistra SecretJenisPurulen PurulenJumlahSedikit Sedikit Bau--Konkha inferiorWarnaHiperemisHiperemisPermukaanLicin Licin Edema(+)(+)Ukuran HipertrofihipertrofiKonkha mediaWarnaHiperemisHiperemisPermukaanLicin Licin Edema(+)(+)

10

PemeriksaanKelainan Dekstra Sinistra Septumlurus/deviasiDeviasi (-)Deviasi (-)PermukaanNormal Normal WarnaHiperemis (-)Hiperemis (-)AbsesTidak ada Tidak ada PerforasiTidak ada Tidak ada MassaLokasiTidak ada Tidak ada Bentuk--Ukuran--Permukaan--Warna--Konsistensi--Rinoskopi posterior (tidak dilakukan)

11

PemeriksaanKelainan Dekstra Sinistra Orofaring dan mulutPalatummole dan arkus faringSimetris/tidakSimetrisSimetrisWarnaNormal, hiperemis (-)Normal, hiperemis (-)Edema --Dinding faringWarnaNormal, hiperemis (-)Normal, hiperemis (-)PermukaanLicinLicinTonsilUkuranT1T1WarnaNormal, hiperemis (-)Normal, hiperemis (-)PermukaanLicinLicinMuara kriptiTidak ada Tidak ada DetritusTidak ada Tidak adaEksudatTidak ada Tidak ada KGBDBN

12

PEMERIKSAAN PENUNJANGLABORATORIUM NilaiNilai NormalHt3837-47Hb13,713-18Leukosit7.700 mm34.000-10.000Trombosit187.000mm3150.000-400.000GDS 90 g/dl70-120T31,900,9-0,25 nmol/LT478,9960-120 nmol/LTSH0,910,25-5 uIU/mlSGOT 30