lapkas sinusitish
DESCRIPTION
sTRANSCRIPT
STATUS PASIEN THT
I. IDENTITAS PASIEN:
Nama : Tn.R Pekerjaan : Karyawan Swasta
Umur : 23 tahun Alamat :Jakarta timur
Jenis Kelamin : laki – laki
Agama : Islam
II. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Pilek hilang – timbul sejak 1 tahun yang lalu
2. Keluhan Tambahan
- Pusing
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSIJ pondok kopi dengan keluhan pilek hilang timbul sejak 1 tahun
yang lalu . pilek diasakan sebelah kanan disertai tersubat , memberat 2 minggu terakhir
ini , pilek di rasakan sewaktu aktivitas dan berkendaraan. Pasien juga mengatakan pada
pagi hari sering mersa pilek , pasien juga sering merasa pusing bilah pilek , pusing terasa
sebelah kanan ,pasien juga merasa penciuman hidung terganggu . Keluhan demam , batuk
pendarahan hidung , nyeri di pipi , hidung , disangkal , keluahan lain disangkal .
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum perna mengalami keluhan seperti ini
Riwayat Hipertensi DM disangkal
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Dari keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan seperti ini
Riwayat alergi, Hipertensi, DM, Asma disangkal
6. Riwayat Pengobatan
Psien sudah sering berobat kedokter umum di karenakan tidak ada perubahan pasien
berobat ke dokter THT.
7. Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat , makanan
Alegi debu (+)
8. Riwayat kebiasaan
Pasien sehari sebagai kariyawan HD di RS , pola makan teratur , merokok disangkal
.
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
B. Kesadaran : Compos mentis
C. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : tidak di ukur
Nadi : 85 x/menit, kuat, reguler
Suhu : 36,5 oC
Frekuensi Napas : 20 x/menit
D. Status Generalis
Kepala : normochepal
Mata : Sklera ikterik -/-, Konjungtiva anemis -/-
Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), pucat (-)
Thorax : simetris, retraksi -/-, massa -/-, scar -/-
Abdomen : supel, massa -, scar –
Ekstremitas : deformitas -, edema –
Kulit : scar –
E. Status Lokalis THT
Telinga kanan Telinga kiri
- normotia
- helix sign (-)
- tragus sign (-)
- nyeri tekan
retroaurikuler (-)
Aurikula
- normotia
- helix sign (-)
- tragus sign (-)
- nyeri tekan
retroaurikuler (-)
- hiperemis (-)
- serumen (-)
- massa (-)
CAE
- hiperemis (-)
- serumen (-)
- massa (-)
- Refleks cahaya (+)
- Perforasi (-)Membran Tympani
- Refleks cahaya (+)
- Perforasi (-)
+ Rinne +
Tidak ada lateralisasi Weber Tidak ada lateralisasi
Sama dengan
pemeriksaSchwabach
Sama dengan
pemeriksa
Interpretasi : Normal
Hidung
Sinus paranasal : - Inspeksi : Pembengkakan (-)
- Palpasi : nyeri tekan pada: pangkal hidung (-), pipi (-/-), dahi (-)
Kavum nasi : sempit +/-, massa +/-, benda asing -/-, sekret mukopurulen (-/-)
Mukosa : hiperemis +/-
Concha : hipertrofi +/-
Septum : Deviasi (-)
Pharynx
Nasofaring : Tidak dilakukan pemeriksaan
Mukosa faring : Hiperemis (+), sekret (-)
Arkus faring : Simetris kanan dan kiri
Uvula : Ditengah
Tonsil : T1/T1, tenang, detritus (-), kripte melebar (-)
Larynx
Epiglotis : tidak diperiksa
Glotis : tidak diperiksa
Arytenoid : tidak diperiksa
Pita suara : tidak diperiksa
Leher
Trakhea : deviasi (-)
Tiroid : pada perabaan tidak teraba adanya pembesaran
KGB : pada perabaan tidak ada pembesaran dan nyeri tekan pada KGB
leher
IV. RESUME
Laki –laki umur 23 tahun datang ke RSIJ pondok kopi dengaan keluahan pilek hilang
timbul sejak 1 tahun yang lalu . pilek diasakan sebelah kanan disertai tersubat , memberat
2 minggu terakhir ini , pilek di rasakan sewaktu aktivitas dan berkendaraan. Pasien juga
mengatakan pada pagi hari sering mersa pilek , pasien juga sering merasa pusing bilah
pilek , pusing terasa sebelah kanan ,pasien juga merasa penciuman hidung terganggu .
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit ringan,
Pada pemeriksaan status lokalis: hidung, didapatkan cavum nasi sempit (+/-), sekret
mukopurulen (-/-), mukosa hiperemis (+/-), konka hipertropi (+/-) .
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tampak perselbungan sinus maksilah kanan dan penebalan dinding maksila kiri dan ke-
samaan kedua sinus etmoidalis
Sinus paranasal lainya masih tampak celah
Kesan : sinusitis maksilah kanan kiri dan sinusitis etmoidalis kiri dan kanan
P. Endoskopi
VI. DIAGNOSIS
Diagnosis Banding
Rinosinusitis akut
Rinitis alergika
Diagnosis Kerja
Polip nasi + sinusitis
VII. PLANNING
Terapi
o Metiilprednisolon 1x1
o Amoksisilin 3x1 Prn
Edukasi :
o Hindari kontak dengan alergen
o Selalu menggunakan masker saat bepergian dan aktifitas , keluar rumah
Rencana
o Polipektomi simplek
o Polipektomi + operasi sinus
LAPORAN KASUS
SINUSITIS
Penyusun :
Fahima Albaar
2008730009
Pembimbing :
dr. Hj. Fitriah Shebubakar, Sp. THT.
STASE SARAF RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA TIMUR
FAKULTAS KEDOKTERAN & KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2011