STATUS PASIEN THT

I. IDENTITAS PASIEN:

Nama : Tn.R Pekerjaan : Karyawan Swasta

Umur : 23 tahun Alamat :Jakarta timur

Jenis Kelamin : laki – laki

Agama : Islam

II. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama

Pilek hilang – timbul sejak 1 tahun yang lalu

2. Keluhan Tambahan

- Pusing

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSIJ pondok kopi dengan keluhan pilek hilang timbul sejak 1 tahun

yang lalu . pilek diasakan sebelah kanan disertai tersubat , memberat 2 minggu terakhir

ini , pilek di rasakan sewaktu aktivitas dan berkendaraan. Pasien juga mengatakan pada

pagi hari sering mersa pilek , pasien juga sering merasa pusing bilah pilek , pusing terasa

sebelah kanan ,pasien juga merasa penciuman hidung terganggu . Keluhan demam , batuk

pendarahan hidung , nyeri di pipi , hidung , disangkal , keluahan lain disangkal .

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum perna mengalami keluhan seperti ini

Riwayat Hipertensi DM disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Dari keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan seperti ini

Riwayat alergi, Hipertensi, DM, Asma disangkal

6. Riwayat Pengobatan

Psien sudah sering berobat kedokter umum di karenakan tidak ada perubahan pasien

berobat ke dokter THT.

7. Riwayat Alergi

Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat , makanan

Alegi debu (+)

8. Riwayat kebiasaan

Pasien sehari sebagai kariyawan HD di RS , pola makan teratur , merokok disangkal

.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

B. Kesadaran : Compos mentis

C. Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah : tidak di ukur

Nadi : 85 x/menit, kuat, reguler

Suhu : 36,5 oC

Frekuensi Napas : 20 x/menit

D. Status Generalis

Kepala : normochepal

Mata : Sklera ikterik -/-, Konjungtiva anemis -/-

Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), pucat (-)

Thorax : simetris, retraksi -/-, massa -/-, scar -/-

Abdomen : supel, massa -, scar –

Ekstremitas : deformitas -, edema –

Kulit : scar –

E. Status Lokalis THT

Telinga kanan Telinga kiri

- normotia

- helix sign (-)

- tragus sign (-)

- nyeri tekan

retroaurikuler (-)

Aurikula

- normotia

- helix sign (-)

- tragus sign (-)

- nyeri tekan

retroaurikuler (-)

- hiperemis (-)

- serumen (-)

- massa (-)

CAE

- hiperemis (-)

- serumen (-)

- massa (-)

- Refleks cahaya (+)

- Perforasi (-)Membran Tympani

- Refleks cahaya (+)

- Perforasi (-)

+ Rinne +

Tidak ada lateralisasi Weber Tidak ada lateralisasi

Sama dengan

pemeriksaSchwabach

Sama dengan

pemeriksa

Interpretasi : Normal

Hidung

Sinus paranasal : - Inspeksi : Pembengkakan (-)

- Palpasi : nyeri tekan pada: pangkal hidung (-), pipi (-/-), dahi (-)

Kavum nasi : sempit +/-, massa +/-, benda asing -/-, sekret mukopurulen (-/-)

Mukosa : hiperemis +/-

Concha : hipertrofi +/-

Septum : Deviasi (-)

Pharynx

Nasofaring : Tidak dilakukan pemeriksaan

Mukosa faring : Hiperemis (+), sekret (-)

Arkus faring : Simetris kanan dan kiri

Uvula : Ditengah

Tonsil : T1/T1, tenang, detritus (-), kripte melebar (-)

Larynx

Epiglotis : tidak diperiksa

Glotis : tidak diperiksa

Arytenoid : tidak diperiksa

Pita suara : tidak diperiksa

Leher

Trakhea : deviasi (-)

Tiroid : pada perabaan tidak teraba adanya pembesaran

KGB : pada perabaan tidak ada pembesaran dan nyeri tekan pada KGB

leher

IV. RESUME

Laki –laki umur 23 tahun datang ke RSIJ pondok kopi dengaan keluahan pilek hilang

timbul sejak 1 tahun yang lalu . pilek diasakan sebelah kanan disertai tersubat , memberat

2 minggu terakhir ini , pilek di rasakan sewaktu aktivitas dan berkendaraan. Pasien juga

mengatakan pada pagi hari sering mersa pilek , pasien juga sering merasa pusing bilah

pilek , pusing terasa sebelah kanan ,pasien juga merasa penciuman hidung terganggu .

Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit ringan,

Pada pemeriksaan status lokalis: hidung, didapatkan cavum nasi sempit (+/-), sekret

mukopurulen (-/-), mukosa hiperemis (+/-), konka hipertropi (+/-) .

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tampak perselbungan sinus maksilah kanan dan penebalan dinding maksila kiri dan ke-

samaan kedua sinus etmoidalis

Sinus paranasal lainya masih tampak celah

Kesan : sinusitis maksilah kanan kiri dan sinusitis etmoidalis kiri dan kanan

P. Endoskopi

VI. DIAGNOSIS

Diagnosis Banding

Rinosinusitis akut

Rinitis alergika

Diagnosis Kerja

Polip nasi + sinusitis

VII. PLANNING

Terapi

o Metiilprednisolon 1x1

o Amoksisilin 3x1 Prn

Edukasi :

o Hindari kontak dengan alergen

o Selalu menggunakan masker saat bepergian dan aktifitas , keluar rumah

Rencana

o Polipektomi simplek

o Polipektomi + operasi sinus

LAPORAN KASUS

SINUSITIS

Penyusun :

Fahima Albaar

2008730009

Pembimbing :

dr. Hj. Fitriah Shebubakar, Sp. THT.

STASE SARAF RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA TIMUR

FAKULTAS KEDOKTERAN & KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2011