lapjag eci luqman cardio

55
Laporan Jaga 23 Agustus2015 Elsi Febriyani Luqman Hadi A Konsulen : dr. Sri Hastuti, Sp JP ILMU PENYAKIT DALAM RSUD Dr. M. Yunus BENGKULU 2015

Upload: luqman-hadi

Post on 13-Dec-2015

232 views

Category:

Documents


2 download

DESCRIPTION

a

TRANSCRIPT

Page 1: Lapjag Eci Luqman Cardio

Laporan Jaga 23 Agustus2015

Elsi Febriyani

Luqman Hadi A

Konsulen : dr. Sri Hastuti, Sp JP

ILMU PENYAKIT DALAMRSUD Dr. M. Yunus BENGKULU

2015

Page 2: Lapjag Eci Luqman Cardio

NO NAMA UMUR DIAGNOSA KETERANGAN

1. 2.3.4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.13. 14.15.

Tn. SYTn. MSNy. DWNn. KLNy. YMNn. DWTn. MKNn. ADTn. DBNn. IZTn. TNTn. RKTn. LSTn. ARNy. AM

46 th42 th58 th24 th50 th20 th30 th12 th38 th16 th60 th68 th60 th23 th22 th

PPOK & TB ParuAnemia HT grade 2Thalasemia Obs. Colic renalObs febrisEfusi perikardiumColic abdISKDyspepsiaGastritis STEMICKD 7 anemiaSynd. Dyspepsia+synd bronchitisObs. Febris susp. Demam tifoid

VIP ATeratai SV CVip APlg Kenanga ICCUObs PlgMelatiPlgICCUTeratai Plgkenanga

Rawat 11

Pulang 4

Meninggal 0

Page 3: Lapjag Eci Luqman Cardio

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. DW

Umur : 58 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Sawah Lebar

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

MRS : 11 Agustus 2015, pukul 16.00

Page 4: Lapjag Eci Luqman Cardio

Anamnesis • KU : sakit kepala sejak 6 jam SMRS• RPS :

sejak 6 jam SMRS os mengeluh sakit kepala, kepala terasa berat. Os mengaku tekanan darahnya tidak turun-turun sejak 6 jam SMRS. Tidak ada keluhan nyeri dada maupun sesak napas , tidak ada mata kabur, tidak ada kejang, tidak ada demam, tidak ada bengkak di tubuh, BAK (+) banyak berwarna kuning tidak berbau, BAB (+) tidak berwarna hitam.

Page 5: Lapjag Eci Luqman Cardio

2 tahun yang lalu os mengalami sakit dada, sakit terasa pada ulu hati, sakit tidak menjalar. Dua hari setelah sakit os dibawa ke RS dan dikatakan jantungnya lemah, os diberikan 5 jenis obat. os minum obat teratur, tapi satu bulan SMRS os berhenti meminum obat tersebut.

Page 6: Lapjag Eci Luqman Cardio

• RPD : – Riwayat kencing manis (-)– Riwayat sakit jantung (-)– Riwayat hipertensi (+) – Riwayat asma (-)– Riwayat sakit ginjal (-)

• RPK : Riwayat keluarga yang menderita penyakit yang sama disangkal.

Page 7: Lapjag Eci Luqman Cardio

Pemeriksaan fisis

• Keadaan umum : Tampak sakit ringan• Kesadaran : Kompos mentis• Tanda vital :

Tekanan darah : 180/100 mmHg

Nadi : 64 x/menit, isi dan tegangan cukup

RR : 18 x/menit, reguler, torakoabdominal

Suhu : 36,3 C (aksila)• BB : 68 kg• TB : 160 cm• Status Gizi : RBW = BB/(TB-100) X 100%

68/ (160-100) X100% = 113%

Page 8: Lapjag Eci Luqman Cardio

Kepala Normocephali, rambut hitam, tersebar merata tidak mudah dicabut, plica nasolabialis simetris.

Mata Konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera tidak ikterik, edema palpebra -/-

Hidung Tidak ada sekret, deviasi tidak ada

Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri tekan mastoid - / -

Mulut Bibir tidak sianosis, mukosa bibir kering (-), lidah tidak kotor, gusi tidak berdarah, Caries gigi (-)

Tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis, nyeri saat menelan (-)

Leher Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, JVP 5-2 mmHg

Page 9: Lapjag Eci Luqman Cardio

ThoraxPulmo

I Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri kanan. Retraksi dinding dada (-)

P Stem fremitus kanan = kiri normal

P Sonor seluruh lapangan paru

A Suara napas vesikuler normal, wheezing (-), ronkhi (-)

Cor I Iktus kordis tidak terlihat

P Iktus Cordis tidak teraba

P Batas kiri :SIC V, linea midclavicularis sinistraBatas atas :SIC II linea parasternalis sinistraBatas kanan : SIC IV linea sternalis dextra

A Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop(-), irama reguler, frekuensi jantung 64x / menit,

Page 10: Lapjag Eci Luqman Cardio

Abdomen I Datar, tidak tampak luka bekas operasi

P Supel, massa tidak ada, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan (-)

P Timpani

A Bising usus (+) normal

Extremitas Superior

Sianosis (-), akral dingin -/-, edema -/-

Extremitas inferior

Sianosis (-), akral dingin -/-, pitting edema -/-

Page 11: Lapjag Eci Luqman Cardio

Hasil EKG

Page 12: Lapjag Eci Luqman Cardio

Interpretasi EKG

• Irama sinus, HR 79 x/m• Interval PR 0,2 dtk• Interval QRS 0,08 dtk• Sumbu jantung : normal• Tidak ada ST elevasi dan depresi• Interpretasi: Normal

Page 13: Lapjag Eci Luqman Cardio

Diagnosa :

1. Hipertensi Grade II

DD :

1. Tension headache

Page 14: Lapjag Eci Luqman Cardio

Terapi nonfarmakologis• Tirah baring• Edukasi• Diit (rendah garam)

Farmakologis• Captopril 3x25 mg• hidrochlortiazid 1x25 mg

Page 15: Lapjag Eci Luqman Cardio

Terapi IGD

• IVFD RL gtt xx/mnt• Inj. Ranitidine 1x1amp• ISDN 5mg• Bisoprolol 5mg• Ramipril 5mg• Captopril 25mg• Asam Salisilat 80mg

Page 16: Lapjag Eci Luqman Cardio

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Mh

Umur : 30 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Nangai Tayau, Lebong

Pekerjaan : penambang emas liar

Agama : Islam

MRS : 11 Agustus 2015, pukul 16.45

Page 17: Lapjag Eci Luqman Cardio

Anamnesis • KU : OS rujukan RS Lebong• RPS :

Lima hari SMRS os mengeluh sesak dan jantung berdebar-debar setelah kerja berat, sesak berkurang saat beristirahat, pasien tidak pernah terbangun malam karena sesak. Sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca maupun alergi. Os berobat ke dokter yang ada di lebong . Ketika diperiksa, os dikatakan jantungnya berisi cairan dan saat itu os sudah di rontgen dan echo, namun hasilnya tidak dibawa. Os diberikan 6 jenis obat.

Page 18: Lapjag Eci Luqman Cardio

• RPD : – Riwayat kencing manis (-)– Riwayat sakit jantung (-)– Riwayat hipertensi (-) – Riwayat asma (-)– Riwayat sakit ginjal (-)

• RPK : Riwayat keluarga yang menderita penyakit yang sama disangkal.

Page 19: Lapjag Eci Luqman Cardio

Pemeriksaan fisis

• Keadaan umum : Tampak sakit sedang• Kesadaran : Kompos mentis• Tanda vital :

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 111 x/menit, isi dan tegangan cukup

RR : 18 x/menit, reguler, torakoabdominal

Suhu : 36,7 C (aksila)• BB : 63 kg• TB : 165 cm• Status Gizi : RBW = BB/(TB-100) X 100%

63/ (165-100) X100% = 96,6%

Page 20: Lapjag Eci Luqman Cardio

Kepala Normocephali, rambut hitam, tersebar merata tidak mudah dicabut, plica nasolabialis simetris.

Mata Konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera tidak ikterik, exopthalmus +

Hidung Tidak ada sekret, deviasi tidak ada

Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri tekan mastoid - / -

Mulut Bibir tidak sianosis, mukosa bibir kering (-), lidah tidak kotor, gusi tidak berdarah, Caries gigi (-)

Tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis, nyeri saat menelan (-)

Leher Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, JVP 5-2 mmHg

Page 21: Lapjag Eci Luqman Cardio

ThoraxPulmo

I Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri kanan. Retraksi dinding dada (-)

P Stem fremitus kanan = kiri normal

P Sonor seluruh lapangan paru

A Suara napas vesikuler normal, wheezing (-), ronkhi (-)

Cor I Iktus kordis terlihat pada ICS V Linea midklavikula sinistra

P Iktus Cordis teraba pada ICS V Linea midklavikula sinistra

P Batas kiri :SIC VI, linea axilaris anterior sinistraBatas kanan : SIC III-IV linea parasternalis dextra

A Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop(-), irama reguler, frekuensi jantung 64x / menit,

Page 22: Lapjag Eci Luqman Cardio

Abdomen I Datar, tidak tampak luka bekas operasi

P Supel, massa tidak ada, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan (-)

P Timpani

A Bising usus (+) normal

Extremitas Superior

Sianosis (-), akral dingin -/-, edema -/-

Extremitas inferior

Sianosis (-), akral dingin -/-, pitting edema -/-

Page 23: Lapjag Eci Luqman Cardio

Hasil Laboratorium

• GDS: 88 mg/dl• Ureum: 23mg/dl• Creatinin: 0,8 mg/dl• Hb: 12 g/dl• Ht: 36%• Leukosit: 12.800 mm3• Trombosit: 179000 sel/mm3

Page 24: Lapjag Eci Luqman Cardio

Hasil EKG

Page 25: Lapjag Eci Luqman Cardio

Interpretasi EKG

• Irama takikardi, HR 111 x/m• Interval PR 0,16 dtk• Interval QRS 0,04 dtk• Sumbu jantung : normal• Tidak ada ST elevasi dan depresi• Interpretasi: Normal

Page 26: Lapjag Eci Luqman Cardio

Hasil Foto Dada

Page 27: Lapjag Eci Luqman Cardio

Interpretasi Foto Dada

• Shape : Erlenmeyer tube• Size : CTR 75%• Kesan : Efusi perikardium

Page 28: Lapjag Eci Luqman Cardio

Diagnosa :

Efusi perikardium

Page 29: Lapjag Eci Luqman Cardio

Terapi nonfarmakologis• Tirah baring dan rawat ICCU• Edukasi

Farmakologis• Inj. Ceftriaxone 1x1 amp• Prednisolon 3x4 tab• Inj. Ranitidine 2x1 amp

Rencana• Echocardiografi• Perikardiosintesis• Pemeriksaan PA cairan perikardiosintesis

Page 30: Lapjag Eci Luqman Cardio

Terapi IGD

• IVFD RL gtt xxx/mnt• Inj. Ranitidine 2x1amp

Page 31: Lapjag Eci Luqman Cardio

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. RS

Umur : 68 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Ds. Tebat Laut kec seberang musi kab. Kepahiang

Pekerjaan : Petani

Agama : Islam

MRS : 11 Agustus 2015, pukul

Page 32: Lapjag Eci Luqman Cardio

Anamnesis • KU : Nyeri dada sejak 1 minggu SMRS• RPS :

Sejak 1 minggu SMRS os mengeluh nyeri dada sebelah kiri yang dirasakan secara tiba-tiba nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri dada menjalar ke punggung kiri dan tangan kiri nyeri dirasakan sekitar 30 menit, dipengaruhi oleh aktifitas, terasa lebih berat bila beraktivitas dan lebih ringan jika istirahat. Os tidur tidak menggunakan bantal. Tidak ada sesak, tidak ada demam, tidak ada mual-muntah. 1 hari SMRS os mengeluh batuk berdahak. Os belum pernah mengobati gejalanya dan ini merupakan kali pertama os merasakan.

Page 33: Lapjag Eci Luqman Cardio

• RPD : – Riwayat kencing manis (-)– Riwayat sakit jantung (-)– Riwayat hipertensi (+) – Riwayat asma (-)– Riwayat sakit ginjal (-)

• RPK : Riwayat keluarga yang menderita penyakit yang sama disangkal.

Page 34: Lapjag Eci Luqman Cardio

Pemeriksaan fisis

• Keadaan umum : Tampak sakit sedang• Kesadaran : Kompos mentis• Tanda vital :

Tekanan darah : 150/100 mmHg

Nadi : 115 x/menit, isi dan tegangan cukup

RR : 18 x/menit, reguler, torakoabdominal

Suhu : 36,5 C (aksila)• BB : 65 kg• TB : 160 cm• Status Gizi : RBW = BB/(TB-100) X 100%

65/ (160-100) X100% = 108%

Page 35: Lapjag Eci Luqman Cardio

Kepala Normocephali, rambut hitam, tersebar merata tidak mudah dicabut, plica nasolabialis simetris.

Mata Konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera tidak ikterik, edema palpebra -/-

Hidung Tidak ada sekret, deviasi tidak ada

Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri tekan mastoid - / -

Mulut Bibir tidak sianosis, mukosa bibir kering (-), lidah tidak kotor, gusi tidak berdarah, Caries gigi (-)

Tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis, nyeri saat menelan (-)

Leher Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, JVP 5-2 mmHg

Page 36: Lapjag Eci Luqman Cardio

ThoraxPulmo

I Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri kanan. Retraksi dinding dada (-)

P Stem fremitus kanan = kiri normal

P Sonor seluruh lapangan paru

A Suara napas vesikuler normal, wheezing (-), ronkhi (-)

Cor I Iktus kordis tidak terlihat

P Iktus Cordis tidak teraba

P Batas kiri :SIC V, linea midclavicularis sinistraBatas atas :SIC II linea parasternalis sinistraBatas kanan : SIC IV linea sternalis dextra

A Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop(-), irama reguler, frekuensi jantung 64x / menit,

Page 37: Lapjag Eci Luqman Cardio

Abdomen I Datar, tidak tampak luka bekas operasi

P Supel, massa tidak ada, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan (-)

P Timpani

A Bising usus (+) normal

Extremitas Superior

Sianosis (-), akral dingin -/-, edema -/-

Extremitas inferior

Sianosis (-), akral dingin -/-, pitting edema -/-

Page 38: Lapjag Eci Luqman Cardio

Hasil Laboratorium

- GDS: 217 mg/dl- Ureum: 38 mg/dl- Creatinin: 1,5 mg/dl- Troponin T: 4,62- Hb: 15,4 g/dl- Ht: 45%- Leukosit: 21.700 mm3- Trombosit: 254.000 sel/mm3

Page 39: Lapjag Eci Luqman Cardio

Hasil EKG

Page 40: Lapjag Eci Luqman Cardio

Interpretasi EKG

• Irama takikardi, HR 115 x/m• Interval PR 0,16 dtk• Interval QRS 0,08 dtk• Sumbu jantung : normal• Terdapat ST elevasi dan Q patologis pada

sadapan V2,V3, dan V4• Interpretasi: STEMI

Page 41: Lapjag Eci Luqman Cardio

Diagnosa :

STEMI

Page 42: Lapjag Eci Luqman Cardio

Terapi nonfarmakologis• Tirah baring dan rawat ICCU• Edukasi

Farmakologis• O2 2-4 L/menit, nasal kanul• Aspirin kunyah 320mg dilanjutkan tab 1x160mg• Bisoprolol 1x1,25mg• Simvastatin 1x20mg• Furosemid 1x1• Enoxaparin inj. Subkutan 2x0.6cc• ISDN 5mg sublingual• CPG 4 tab• Captopril 3x25mg• Insulin 3x8 unit

Rencana• Echocardiografi• Pemeriksaan enzim jantung

Page 43: Lapjag Eci Luqman Cardio

Terapi IGD

• O2• IVFD RL gtt xx/mnt• ISDN 5 mg• Aspirin 2 tab• CPG 4 tab

Page 44: Lapjag Eci Luqman Cardio

Anamnesis

Identitas Pasien• Nama : Ny. A• Umur : 22 tahun • Jenis kelamin : Perempuan• Pekerjaan : mahasiswa• Alamat : Jl. Surabaya

Bengkulu• Masuk RS : 08 Juni 2015, jam

23.50 WIB

Page 45: Lapjag Eci Luqman Cardio

Keluhan Utama:

Demam sejak 7 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Sejak 7 hari SMRS, pasien mengeluh demam, menggigil (-). Demam terutama dirasakan semakin meningkat pada malam hari. Mual(+), muntah (+) lebih kurang 3x/hari. Pasien juga mengeluh lidah terasa pahit dan nyeri di perut. BAB 3x/hari konsitensi cair. Nafsu makan berkurang sejak 7 hari SMRS. Gusi berdarah (-), mimisan (-).

Page 46: Lapjag Eci Luqman Cardio

RPD:• Pasien memiliki riwayat sakit malaria saat kecil• Riwayat demam thypoid disangkal

RPK:- Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan

demam saat ini.

Riwayat Sosial:- Pasien tinggal di rumah dengan sanitasi baik, dan

memiliki kebiasan makan bakso di pinggir jalan

Page 47: Lapjag Eci Luqman Cardio

Pemeriksaan Fisik

Kesan umum: Tampak sakit sedang

Sensorium: Compo Mentis

Tekanan darah: 120/80 mmHg

HR : 75 X/m

RR : 22 X/m

Suhu : 38,6 C

BB/TB : 68kg/159cm

RBW : 115% (over weight)

rumple leed test: -

Page 48: Lapjag Eci Luqman Cardio

Kepala Normocephali, tidak ada deformitas

Mata Konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterik,

Mulut Bibir tidak sianosis, mukosa bibir kering (+)Thypoid tongue (+)

Leher Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, JVP 5-2 cm H20

Page 49: Lapjag Eci Luqman Cardio

ThoraxPulmo

I Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri kanan.

P Stem fremitus kanan = kiri normal

P Sonor seluruh lapangan paru

A Suara napas vesikuler, wheezing (-), Rhonki (-)

Cor I Iktus kordis tidak terlihat

P Iktus Cordis teraba di SIC IV linea midklavikula sinistra,

P Batas kiri : SIC IV linea midclavikulas sinistraBatas atas :SIC II linea parasterna sinistraBatas kanan : SIC IV linea sternal dextra.

A Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-), irama reguler

Page 50: Lapjag Eci Luqman Cardio

Abdomen I Datar, simetris

P nyeri tekan negatif, nyeri lepas negatifhepar lien tidak membesar

P timpani seluruh lapang abdomen

A Bising usus (+) normal

Extrimitas Superior

akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’’

Extrimitas inferior

akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’’

Page 51: Lapjag Eci Luqman Cardio

Pemeriksaan Penunjang

Hemoglobin : 13,7 g/dL (LK:13-18,pr:12-16gr/dl)

Hematokrit : 39 % (40-54%)

Leukosit : 14.100 sel/mm3 (4000-10000 mg/dl)

Trombosit : 349.000 (150000-400000sel/mm3)

GDS : 115 g/dL (70-120 mg/dl)

Malaria : negatif

Widal test : titer O 1/320

titer H 1/160

Page 52: Lapjag Eci Luqman Cardio

Diagnosis

Demam tifoid

DD : demam DHF malaria

Page 53: Lapjag Eci Luqman Cardio

Pemeriksaan Lanjutan

• Kultur darah• Urin rutin• Feses rutin

Page 54: Lapjag Eci Luqman Cardio

Rencana- Non farmakologi:- Tirah baring- Diet bubur, rendah serat

- Farmakologi:- IVFD RL xx gtt/menit- Kloramfenikol 4x500 mg PO- PCT 3x500 mg PO- Ranitidin 2x 50 mg IV

Page 55: Lapjag Eci Luqman Cardio

TERIMAKASIH