I. KATEGORI KELUARGANOKATEGORI KEPALA KELUARGA

KELUARGA PRA SEJAHTERA ()KELUARGA SEJAHTERA ()

II. KELAHIRAN KE -NOKELAHIRAN KE- ()

12345678910

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

III. PENERIMA KARTU BEROBAT ATAU SEJENISNYA (O) YA TIDAK

IV. PENERIMA RASKIN (O) YA TIDAK