Laguna Phuket Marathon 2019 วิ่งมาราธอน ลากูน่า ภูเก็ต 2562

Waiver Form / Surveyข้อตกลงที่จะสละสิทธิ์ และละเว้นในการเรียกร้องค่าเสียหาย / แบบสอบถาม

หมายเลขวิ่งBib Number /

Hotel Information / ข้อมูลที่พัก : I am staying at the following hotel / ระหว่างการแข่งขัน ข้าพเจ้าพักที่ :

Banyan Tree Phuketโรงแรมบันยันทรี ภูเก็ต

Outrigger Laguna Phuket Beach Resortเอาท์ริกเกอร์ ลากูน่า ภูเก็ตบีช รีสอร์ท

Angsana Laguna Phuketโรงแรมบันยันทรี ภูเก็ต

Angsana Villas Resort Phuketอังสนา วิลลา รีสอร์ต ภูเก็ต

Dusit Thani Phuketดุสิตธานี ภูเก็ต

Laguna Holiday Clubลากูน่า ฮอลิเดย์ คลับ

Cassia Phuketแคสเซีย ภูเก็ต

Other, (please specify)อื่นๆ (กรุณาระบุชื่อโรงแรม)

No. of Nightsจำนวนคืนที่พัก

Date of Arrivalวันที่เข้าพัก

Date of Departureวันที่เดินทางกลับ

Airline to Thailandสายการบินที่มาถึงประเทศไทย

Airline to Phuketสายการบินที่มาถึงจังหวัดภูเก็ต

No. of person travelling with youจำนวนผู้ร่วมทาง

Brand of your running shoesยี่ห้อรองเท้าวิ่งที่ท่านใช้

I, whose signature appears on the bottom hereof in considerationof and as a condition of acceptance of my entry into the Laguna Phuket Marathon 2019 in Thailand or associated event for myself,my heirs, executors and administrators hereby waive all and anyclaim, right of cause of action which I or they might otherwise have for or arising out of loss of my life or injury, damage of anydescription whatsoever, which I may su�er or sustain in the courseof or consequent upon my entry or participation in the above race. I will abide by the race rules governing these events. This waiver,release discharge shall be and operate separately in favour of allpersons, corporations, and bodies involved or otherwise engagedin the promoting of the event and the service agents,representatives and o�cers of any of them. I attest that I amphysically �t and have su�ciently trained for completion of theentered race. I give permission for the free use of my name, voiceor picture in any broadcast, telecast, advertising promotion orother account of this event.

ข้าพเจ้ารับทราบว่าการเข้าร่วมการแข่งขันวิ่ง มาราธอน ลากูน่า ภูเก็ต ในวันที่ 8 และ 9 มิ.ย.

2562 เป็นกิจกรรมที่มีความเสี่ยง และข้าพเจ้าตกลงที่จะไม่เข้าร่วมกิจกรรมหากข้าพเจ้าไม่สามารถเข้าร่วมได้ ด้วยเหตุผลทางการแพทย์ หรือไม่ได้รับการฝึกฝนอย่างถูกต้อง ข้าพเจ้า

ตกลงที่จะปฏิบัติตามการตัดสินใจของคณะกรรมการจัดการแข่งขันที่เกี่ยวเนื่องกับความ

สามารถของข้าพเจ้าในการเข้าร่วมแข่งขันอย่างปลอดภัย ด้วยความยินยอมของข้าพเจ้าเอง

ที่เข้าร่วมการแข่งขัน และถือว่าความเสี่ยงทั้งหมดที่เกี่ยวข้องกับการร่วมกิจกรรม ซึ่งรวมถึง

แต่ไม่จำกัดเฉพาะ การล้ม การสัมผัสกับ ยานพาหนะ ผู้เข้าร่วมแข่งขันคนอื่น ผู้เข้าร่วมชม

การแข่งขัน หรืออื่นๆ ผลกระทบจากสภาพอากาศ ซึ่งรวมถึงอุณหภูมิความร้อน และ/หรือ

ความชื้น ที่สูง การจราจรและสภาพถนน ข้าพเจ้ารับทราบและเต็มใจรับผลจาก ความเสี่ยง

ทั้งหลายเหล่านั้น จากการได้อ่านเอกสารนี้ และรับทราบข้อเท็จจริงเหล่านี้ ข้าพเจ้าตกลงที่

จะสละสิทธิ์ และละเว้นในการเรียกร้องค่าเสียหาย จากทั้งคณะผู้จัดการแข่งขันวิ่งมาราธอน

ลากูน่า ภูเก็ต ผู้สนับสนุนการแข่งขัน และบุคลากรทุกฝ่ายจากการแข่งขัน รวมทั้งตัวแทน

เจ้าหน้าที่ ผู้อำนวยการ สมาชิก และผู้รับจ้างทำการของการแข่งขัน ข้าพเจ้าจะละเว้นการเรียก

ร้องค่าเสียหายหรือหนี้สิน ทั้งในปัจจุบันและอนาคต อันเนื่องมาจาก การเข้าร่วมกิจกรรมของ

ข้าพเจ้า ถึงแม้ว่าความเสียหายนั้นอาจเกิดจากความประมาทโดยทั่วไป หรือมีส่วนเกี่ยวเนื่อง

กับคณะบุคคลที่กล่าวอ้างถึงข้างต้นในเอกสารนี้ ข้าพเจ้ายินดีให้สิทธิ์ผู้อื่นในการใช้ภาพนิ่ง

ภาพเคลื่อนไหว การบันทึกทุกรูปแบบ จากการเข้าร่วมกิจกรรมของข้าพเจ้า สำหรับทุก

วัตถุประสงค์ที่ชอบด้วยกฎหมาย โดยจะไม่เรียกร้องค่าตอบแทนแต่อย่างใด

Signatureลงนาม

Dateวัน เดือน ปี

How did you book your accomadation? กรุณาระบุช่องทางที่ท่านทำการจองหอ้งพัก :

Travel Agent / ตัวแทนนำเที่ยว

Online via Go To Race / จองผ่านเวบโก ทู เรซ

Directly with Hotel / จองตรงกับโรงแรม

Online through 3rd party website / จองผ่านเวบอื่น

Other (please specify) / อื่นๆ (กรุณาระบุ)

Given Name (English) Family Nameชื่อ (ภาษาอังกฤษ) นามสกุล

Emailอีเมล

Contact Numberเบอร์โทรศัพท์

Genderเพศ

Maleชาย

Femaleหญิง

Date of Birthวัน เดือน ปีเกิด (ค.ศ.)

Nationalityสัญชาติ

Country of Residenceประเทศที่พำนัก

Distanceประเภทแข่งขัน

Marathonมาราธอน

Half Marathonฮาล์ฟมาราธอน

10.5 km10.5 กม.

5 km5 กม.

2 km Kids Runวิ่งยุวชน 2 กม.

Marathon Relayทีมผลัดมาราธอน

Age (at end of 2018)อายุ (นับเมื่อสิ้นปี 2561)