SIMPELE INTERPRETATIE VAN LABORATORIUMWAARDEN– EEN OVERZICHT-

(Uit: Wiersinga W, Schimmer B en Levi M. Handboek voor de co-assistent, Bohn Stafleu van Loghum, Houten).

INLEIDINGBij het verrichten van laboratoriumdiagnostiek zal de venapunctie op zich aanvankelijk een van de meest complexe stappen lijken. Al snel zal echter blijken dat het risico van 'misprikken' waarschijnlijk vele malen groter is tijdens het aanvragen van het labonderzoek en het interpreteren van de uitslag. Het kritisch aanvragen en beoordelen van labonderzoek dat werkelijk kan helpen bij het stellen van een diagnose, vergt niet alleen inzicht in de patiënt en de pathofysiologie, maar ook in de test en statistiek.Het voert te ver diep op eigenschappen van testen en statistiek in te gaan. Je kunt echter de volgende stelregels hanteren: Voor het uitsluiten van een diagnose is een sensitieve test nodig. Voor het aantonen van een diagnose is een specifieke test nodig. Als een diagnose bij voorbaat al met grote zekerheid uitgesloten is, moet je bij

vervolgonderzoek beducht zijn op (fout-)positieve testuitslagen. Evenzeer geldt dat bij een vrij zekere diagnose een (fout-)negatieve uitslag van

vervolgonderzoek niet zonder meer moet leiden tot het staken van verdere diagnostiek.

Referentiewaarden beschrijven de normale waarden die gelden voor een populatie. Voor een individu mogen zij niet beschouwd worden als de absolute afkapwaarden waarboven en waaronder er sprake is van pathologie.

Variaties in uitslagen komen voort uit de combinatie van variatie in (patho)fysiologie (biologische variatie), in handelingen voordat het monster op het laboratorium arriveert (pre-analytische variatie) en in de bepaling door machines (analytische variatie). Laboratoriumuitslagen leveren aldus nooit de absolute waarheid, maar de in maat of getal uitgedrukte benadering daarvan.

HEMATOLOGIE

HemoglobineHemoglobine wordt gebruikt als maat voor de zuurstoftransportcapaciteit van rode bloedcellen. Hematocriet (Ht) is een benaming voor het percentage rode bloedcellen; dit wordt tegenwoordig niet meer gemeten maar berekend, en geeft in de praktijk geen toegevoegde waarde.Bij een verlaagd Hb spreekt men van anemie. De volgende stap bij het analyseren van anemie is de bepaling van het Mean Corpuscular Volume (MCV) van de erytrocyten (tabel 15.1). Aan de hand van deze uitslag kan verder onderzoek tot de diagnose leiden.

Tabel 15.1 Verkort schema analyse anemie

MCV mogelijkheden verdere diagnostiek

normaal (normocytair) acute bloeding bloedingsfocus

hemolyse LDH, bilirubine, haptoglobine, reticulo's

beenmergaandoening andere bloedcellen, beenmergonderzoek

nierinsufficiëntie (EPO) nierfunctie

overig, bijvoorbeeld hypothyroïdie op indicatie, bijvoorbeeld TSH

verhoogd (macrocytair) vitamine B12-deficiëntie vitamine B12

foliumzuurdeficiëntie foliumzuur

myelodysplasie beenmergonderzoek

alcoholmisbruik anamnese, gamma-GT

verlaagd (microcytair) ijzergebreksanemie ijzer /ferritine /ijzerbinding

anemie chronische ziekte* ijzer /ferritine of n/transferritine /n/ijzerbinding of n

sikkelcel/thalassemiegiardia lamblia/dientamoeba fragilis/helicobacter pylori

sikkelceltest, Hb-elektroforesebuikpijnklachten (bovenbuik)

Ferritine is een eiwit dat zorgt voor de binding van ijzer bij de opslag in de lever en het beenmerg. Er is altijd een kleine hoeveelheid ferritine in het bloed aanwezig; dit is een maat voor de hoeveelheid ferritine (en dus de hoeveelheid ijzer) in de lever en het beenmerg.Transferrine is een transporteiwit dat in het bloed onder andere verantwoordelijk is voor het transport van ijzer. Als het ijzer aankomt bij de lever, wordt het ijzer losgekoppeld van het transporteiwit. Vervolgens ontstaat er een binding tussen het ijzer en het eiwit ferritine, dat zorg draagt voor de opslag in de lever en het beenmerg. Bij een ijzergebreksanemie zal er een verlaagd ferritine en een verhoogd transferrine gevonden worden.

* vaak ook normocytair

De referentiewaarden voor Hb luiden als volgt:neonaat 10-12 mmol/l

3 maanden 7 mmol/l

kleuter 7,5 mmol/l

schoolkind 8,5 mmol/l

volwassene

– man 8,5-11 mmol/l

– vrouw 7,5-10 mmol/l

LeukocytenVerlaagde leukocyten kun je aantreffen na chemotherapie: Bij een aantal neutrofiele granulocyten < 0,5×109/l (leukocytengetal × percentage neutrofielen) is er sterk verhoogd infectierisico. Andere oorzaken zijn medicamenteuze of auto-immuun (SLE) leukopenie, HIV (lymfopenie), tyfus, ernstige sepsis.Verhoogde leukocyten passen bij infectie (bacterieel: vooral granulocyten en jonge vormen; viraal vooral lymfocyten, soms atypisch) of chronische ontsteking. Tevens kan dit op een leukemie wijzen.

Specifieke kenmerken van de leukocytendifferentiatiezijn: Eosinofilieparasitaire infecties en allergische reacties; soms: eosinofiel syndroom

(bijv. Löfgren) toxische korreling/ lichaampjes van Doehle: past bij bacteriële infectie hypersegmentatie granulocyten: past bij vitamine B12-deficiëntie atypische lymfocyten: past bij virale infectie (EBV/CMV); differentiële diagnose:

lymfoom of ALL 'linksverschuiving': procentuele vermeerdering van het aantal jonge neutrofiele

leukocyten in het perifere bloed, te herkennen aan de staafvormige kern van de leukocyten. Dit is te zien bij verhoogde aanmaak, bijvoorbeeld bij een infectie. Ter vergelijking: een 'rechtsverschuiving' is een procentuele vermeerdering van de segmentkernige (oudere) leukocyten. Dit zie je soms bij megaloblastair anemieeen of bij bepaalde erfelijke aandoeningen zonder klinische betekenis.

TrombocytenTrombopenie leidt tot bloedingsneiging (< 10-20 × 109/l: spontane bloedingsneiging, < 50 × 109/l: bloeding bij operaties e.d.). Bij trombopenie dient in eerste instantie een laboratoriumartefact (bijv. EDTA-fenomeen) te worden uitgesloten (trombo's in citraatbuis tellen). Trombopenie wordt veroorzaakt door verminderde aanmaak, verhoogd verbruik of verlies;

Tabel 15.2 Leukemie met bloedbeeld

bloedbeeld overige kenmerken, diagnostiek

acute myeloïde leukemie (AML blasten (en andere jonge vormen) in bloed; trombopenie + anemie

beenmerg, immunocytologie

chronische myeloïde leukemie (CML)

zeer sterke granulocytose met allerlei jonge voorlopers; soms trombocytopenie en anemie

splenomegalie, Philadelphiachromosoom positief

acute lymfatische leukemie (ALL) blasten (en andere jonge vormen) in bloed; trombopenie + anemie

lymfadenopathie, splenomegalie, beenmerg, immunocytologie

chronische lymfatische leukemie (CLL)

sterke lymfocytose en Gumprecht-schollen (kapotgestreken lymfo's), soms trombocytopenie en anemie

lymfadenopathie, splenomegalie, soms hemolytische anemie

StollingBij verdenking op een stollingsstoornis is de anamnese veruit het krachtigste instrument. Besteed aandacht aan de volgende punten: bloedverlies op meerdere plaatsen (bloedverlies op één plek betreft vrijwel nooit

een stollingsstoornis); verhoogd bloedverlies (of transfusies) bij eerdere operaties/kiesextracties; tijdstip: als kind al klachten (aangeboren) of pas later (verworven),

familieanamnese; medicatie (specifiek vragen naar aspirinebevattende pijnstillers en andere

NSAID's).

Differentiële diagnostiek van trombopenieoorzaak verder onderzoek

aanmaakstoornis leukemie/kankerinfiltratie andere cellen, beenmerg evt. TPO*

chemotherapie/bestraling

aplastische anemie

verbruik diffuse intravasale stolling aPTT, PT, fibrineafbraakproducten

heparine-trombopenieHIT) heparinegebruik?/HIT-test

auto-immuuntrombopenie auto-antistof, TPO , beenmerg

microangiopathische hemolytische anemie (TTP/HUS)

hemolyse, fragmentocyten, nierinsufficiëntie, neurologische afwijkingen

Verlies massale bloeding bloedverlies

splenomegalie (sekwestratie) miltgrootte?

* TPO is serumtrombopoëtine.

Het screenende stollingsonderzoek bestaat uit:primaire hemostase1. trombocytentelling2. bloedingstijd (trombocytenfunctie)fibrinevorming1. geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT)2. protrombinetijd (PTT)

Zijn de uitslagen normaal en is er toch een sterke verdenking op een stollingsstoornis, dan kan eventueel nog de Von Willebrandfactor worden bepaald. Verder wordt gehandeld in overleg met de stollingsinternist of de hematoloog. Zie ook tabel 15.4.

Interpretatie van stollingstijden

oorzaak aanvullend onderzoek

aPTTverlengd tekort factor VIII (hemofilie A) factor VIII

PTTnormaal tekort factor IX (hemofilie B) factor IX

tekort factor XI factor XI

ziekte van Von Willebrand (door laag factor VIII) factor VIII en vWF

heparinegebruik –

PTT verlengd tekort factor VII factor VII

aPTT normaal (lichte) vitamine-K-deficiëntie factor VII/factor V*

(lichte) leverinsufficiëntie leverdiagnostiek

aPTT verlengd tekort fibrinogeen fibrinogeen

PTT verlengd tekort factor II, V of Xfors vitamine-K-tekort (coumarinen!)ernstige leverinsufficiëntiediffuse intravasale stolling

factor II, V of Xfactor VII/factor V*leverdiagnostiektrombocyten , fibrineafbraakproducten

*Factor VII is vitamine-K-afhankelijk en factor V niet; eventueel kan uiteraard ook vitamine K worden toegediend en de volgende dag de PTT worden herhaald.

INR’s (International Normalized Ratio) voor meest voorkomende aandoeningen

Intensiteitsgroep INR 2,5 -3,5 Intensiteitsgroep INR 3,5 -4,0

Atriumfibrilleren. (preventie) DVT, cerebrovasculaire insufficientie

Preventie arteriele trombose, recividerende trombo-embolie tijdens stolling, bioprothese hartklep, mechanische hartklep, veneuze tromboemolie bij antifosfolipiden syndroom

Let op: De INR is geen stollingstest maar een manier om de PTT op uniforme wijze uit te drukken. Een INR is alleen zinvol bij de controle bij het gebruik van coumarinederivaten.

KLINISCHE CHEMIE: ELECTROLYTEN, NIERFUNCTIE EN LEVERFUNCTIE

ELECTROLYTEN

Natriumreferentiewaarde in bloed bij volwassenen: 135-145 mmol/l

gemiddelde dagelijkse inname: 130-260 mmol/dag (8-16 g)

let op bij prikken: lithiumheparinebuis (geen Na-heparine!)

Fysiologie

Natrium komt met name in de extracellulaire ruimte voor en is daar het belangrijkste kation: de osmolaliteit van het serum wordt in belangrijke mate bepaald door de Na+-concentratie. Verlies van Na+ vindt plaats door transpiratie en, reguleerbaar, via de nieren. De regulatie van de Na+-concentratie is onlosmakelijk verbonden met de waterhomeostase van het lichaam. De Na+-concentratieregulatie vindt vooral plaats via het in de hypofyse geproduceerde antidiuretisch hormoon (hoge osmolaliteit geeft ADH-secretie en daarmee waterretentie door de nier op het niveau van de distale tubili en de verzamelbuizen) en de dorstprikkel.

Hyponatriëmie

Een geringe daling van de Na+-concentratie geeft op zich geen klachten. Na+-concentraties beneden 120 mmol/l geven milde symptomen op CZS-niveau (agitatie, misselijkheid, lethargie), terwijl waarden < 110 mmol/l tot coma en convulsies leiden.Bij een hyponatriëmie geeft het vaststellen van de hydratatietoestand van de patiënt een eerste inzicht in mogelijke oorzaken (tabel 32.1). Vervolgens geeft de Na+-concentratie in de urine aan of Na+ en water primair via de nieren (Na+

urine > 20 mmol/l) of op een andere wijze, bijvoorbeeld door braken, verloren wordt, dan wel laag is door waterretentie (Na+

urine < 20 mmol/l).

Hypernatriëmie

Hypernatriëmie gaat gepaard met veranderd bewustzijn, lethargie, misselijkheid en bij zeer hoge spiegels (> 155-160 mmol/l) ernstiger cerebrale stoornissen.De belangrijkste oorzaken van hypernatriëmie zijn watertekort en/of Na+-overschot. Een watertekort treedt met name op bij een gestoorde dorstregulatie (bijv. coma), diabetes insipidus en osmotische diurese. Een overmaat aan Na+ kan ontstaan bij primair hyperaldosteronisme en door iatrogene oorzaken (infusie van hypertoon NaCl).

Kaliumreferentiewaarde in bloed bij volwassenen: 3,5-4,5 mmol/l

minimale dagelijkse behoefte: ca. 45 mmol

gemiddelde dagelijkse inname: 50-150 mmol/dag (8-16 g)

let op bij prikken: niet lang stuwen (hemolyse!)

Fysiologie

Kalium is het belangrijkste intracellulaire kation; 98% van de lichaamsvoorraad (3500 mmol) bevindt zich intracellulair. De plasma-K+-concentratie wordt met name bepaald door de nier (terugresorptie in de proximale tubulus en de lis van Henle, excretie in de distale tubulus en verzamelbuizen) en, in mindere mate, het colon, en door K+-

uitwisseling tussen het intra- en extracellulaire milieu (d.m.v. de Na/K-pomp). Excretie van K+ door de nier wordt primair gestimuleerd door aldosteron en beïnvloed door de pH en de Na-concentratie. Overigens heeft de K+-concentratie ook invloed op de pH; bij een hypokaliëmie (extracellulair) wordt intracellulair K+ verwisseld voor H+, zodat extracellulair de K+-concentratie compensatoir stijgt, maar de pH in de extracellulaire ruimte stijgt ook (metabole alkalose)

Hypokaliëmie

De symptomen van een milde hypokaliëmie zijn niet-specifiek (lethargie, moeheid), terwijl ernstigere hypokaliëmie (< 2,8 mmol/l) gepaard gaat met spierzwakte, sensibele stoornissen, krampen en hartritmestoornissen (ECG: ST-depressie, vlakke T-toppen, U-golven, QU-verlenging en prominente U-golven).Naast (extracellulaire) respiratoire of metabole alkalose vormt K+-depletie de belangrijkste oorzaak van een laag serumkalium. Bij patiënten die niet gevoed worden, ontwikkelt zich meestal al op korte termijn een hypokaliëmie. Enteraal K+-verlies, via braken (of draineren!) of diarree (of laxantiagebruik!) en renaal verlies door primair/secundair hyperaldosteronisme en diureticagebruik komen frequent voor. Daarnaast zijn er zeldzame oorzaken, waaronder erfelijke aandoeningen.

Hyperkaliëmie

Een hyperkaliëmie tot ca. 6,5 mmol/l is veelal symptoomloos (maar op het ECG zijn hoge T-toppen zichtbaar), terwijl hogere waarden leiden tot spierzwakte en ernstig bedreigend zijn vanwege het risico op een hartstilstand (ECG: brede QRS-complexen, lage P-top en ventrikelfibrilleren).Verhoogde serum K+-spiegels worden gevonden bij metabole of respiratoire acidose, nierinsufficiëntie (gedaalde K+-excretie), massale celnecrose, gebruik van K+-sparende diuretica en verminderde mineralocorticoïdactiviteit (bijvoorbeeld bijnierinsufficiëntie).

Chloorreferentiewaarde in bloed bij volwassenen: 96-107 mmol/l

gemiddelde dagelijkse inname: 100-200 mmol/dag (8-16 g)

let op bij prikken: arterieel 2-3 mmol/l verhoogd t.o.v. veneus

Fysiologie

Chloor vormt het meest voorkomende anion in de extracellulaire ruimte. De regulatie van de chloorconcentratie is nauw gekoppeld aan de Na-huishouding. Cl– wordt met name opgenomen in het ileum. Cl–-excretie, door de nieren, gebeurt doordat Cl– passief het geresorbeerde Na+ in de proximale tubulus volgt. In de lis van Henle en distale tubuli wordt chloor actief geresorbeerd.Het vervolgen van Cl–-spiegels in het bloed gebeurt met name op verdenking van een verstoorde zuur-basehomeostase, wanneer de aniongap berekend dient te worden.

Aniongap[Na+] – ([Cl–] + [HCO3–]) = 12 ± 2 mmol/l onder normale omstandigheden

Calciumreferentiewaarde in bloed bij volwassenen: 2,20-2,60 mmol/l

gemiddelde dagelijkse inname: 3,5-8 mmol

let op bij prikken: lang stuwen: tot 10% verhoging

Van de totale lichaamsvoorraad Ca2+ is 99% opgeslagen in skelet en tanden. De fractie die in het bloed voorkomt bestaat uit drie subfracties: Eiwitgebonden calcium (m.n. aan albumine), geïoniseerd calcium (vrije fractie) en complexgebonden calcium.De geïoniseerde fractie is de fysiologisch belangrijkste en tevens hormonaal gereguleerde vorm van calcium in het bloed. De eiwitgebonden fractie is afhankelijk van de pH, waarbij een stijgende pH een toename van de binding veroorzaakt. In het laboratorium wordt veelal het totale calcium gemeten. Om te corrigeren voor de invloed van de albumineconcentratie in plasma op de vrije calciumfractie, kan een correctieformuletoegepast worden:

Cacor = Cagemeten + 1 – albumine (g/l)40

Oftewel:

Cacor = Cagemeten plus voor iedere ↓ albumine van 10 g/l + 0,25 Ca+ ↑ erbij

De hormonen die de geïoniseerde fractie reguleren zijn het bijschildklierhormoon parathormoon (PTH en de actieve metaboliet van vitamine D calcitriol (= 1,25 dihydroxyvitamine D). PTH, dat vrijkomt bij verlaagde Ca2+, reguleert de resorptie van Ca2+ uit het skelet, de niertubulus en de darm, terwijl calcitriol het transport over de celmembraan faciliteert. Magnesium vormt een cofactor in dit proces, zodat hypomagnesiëmie de verschijnselen van hypocalciëmie versterkt.

Hypocalciëmie

De verdenking op ernstige hypocalciëmie(< 1,8 mmol/l) bestaat bij symptomen van neurologische (tetanus, spasmen) en zelfs psychiatrische (geprikkeldheid, depressie, psychose) aard. Je moet ook bedacht zijn op hypocalciëmie bij patiënten met tumoren, chronische nierinsufficiëntie en darmziekten.Hypocalciëmie (calcium < 2,10 mmol/l) kan wijzen op hypoparathyroïdie, waarbij een PTH-tekort een verlaagde Ca2+-afgifte uit het bot veroorzaakt (oorzaken: congenitaal, idiopathisch en postchirurgisch). Bij secundaire hyperparathyroïdie vindt men ook hypocalciëmie: fosfaatretentie en verminderde calcitriolproductie als gevolg van chronische nierinsufficiëntie doen de Ca2+-absorptie uit bot afnemen en de PTH-productie stijgen. Zonlichttekort of ondervoeding kan tot vitamine-D-deficiëntie leiden en daarmee tot hypocalciëmie, alhoewel vaak niet ernstig (wegens compensatoire secundaire hyperparathyroïdie). Bij malabsorptie op basis van coeliakie, short bowel of bijvoorbeeld Crohn kan ook hypocalciëmie ontstaan als gevolg van een lage Ca2+- en vitamine-D-opname uit de darm.

Hypercalciëmie

Milde hypercalciëmie (> 2,60 mmol/l) uit zich meestal niet, terwijl ernstige hypercalciëmie gepaard gaat met renale, gastro-intestinale en neurologische symptomen: polyurie en polydipsie, anorexie en obstipatie, misselijkheid en braken, apathie en verwardheid.Hypercalciëmie kan duiden op primaire hyperparathyroïdie of excessieve PTH-excretie, bijvoorbeeld uit tumoren. Botmetastasen van maligne tumoren kunnen tot hypercalciëmie leiden (mechanisch en paraneoplastisch), evenals sarcoïdose (ectopische calcitriolproductie), vitamine D- of Ca+-intoxicatie, thyreotoxicose (netto efflux van Ca2+ uit het bot), M. Kahler en het melk-alkalisyndroom.

Fosfaat

referentiewaarde in bloed bij volwassenen: 0,8-1,5 mmol/l

gemiddelde dagelijkse inname: ca. 30 mmol

let op bij prikken: nuchtere waarde, snel centrifugeren

Fosfaat wordt intestinaal opgenomen onder invloed van calcitriolcalcitriol. Excretie van fosfaat vindt plaats via de nier: fosfaat wordt vrijwel volledig gefiltreerd en vervolgens in de proximale tubulus onder invloed van calcitriol en GH teruggeresorbeerd. PTHremt deze terugresorptie. Anderzijds stimuleert PTH via de verminderde fosfaatterugresorptie door de nier de afgifte van fosfaat uit het skelet. De fosfaathuishouding is nauw verbonden met de Ca2+-huishouding. Lage fosfaatspiegels geven een calcitriolstijging en daarmee stijgende Ca2+-waarden. Hierdoor daalt de PTH en stijgt de fosfaatresorptie. Gestegen fosfaatspiegels doen de Ca2+-inbouw in bot toenemen, zodat de Ca2+ weer daalt.Fosfaat wordt veelal in combinatie met Ca2+ bepaald en maakt het zo mogelijk te differentiëren tussen oorzaken van bijvoorbeeld een verhoogd fosfaat: bij hyperparathyroïdie zal het fosfaat laag zijn en Ca2+ hoog. Anderzijds zal bij botmetastasen Ca2+ hoog zijn naast een verhoogd fosfaat. Fysiologisch verhoogde fosfaatspiegels zijn te meten tijdens het helen van een botbreuk.

NIERFUNCTIE

De nierfunctie wordt gemeten wanneer een nierstoornis wordt vermoed of, indien manifest, om deze te vervolgen. Een verslechterde nierfunctie ontstaat bij acute of chronische nierinsufficiëntie (renaal, pre- en postrenaal).

Creatinine (klaring)

referentiewaarde creatinine in plasma:

mannen: 70-110 micromol/l

vrouwen: 50-90 micromol/l

let op bij prikken: een vleesrijke maaltijd verhoogt de creatininespiegel tot 30% gedurende uren postprandiaal

referentiewaarde creatinineklaring(afnemend met de leeftijd!):

mannen: 100-140 ml/min.

vrouwen: 90-130 ml/min.

In de kliniek vormt de creatinineklaring de belangrijkste maat voor nierfunctie omdat deze de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) benadert: het volume dat per minuut door de glomeruli wordt gefiltreerd.Creatinine (een afbraakproduct bij spiermetabolisme) wordt na de filtratie in de glomeruli vrijwel niet teruggeresorbeerd: daarom is de creatinineconcentratie van het

plasma dat per minuut gefiltreerd wordt, hetzelfde als de creatinineconcentratie van de urine die wordt uitgescheiden.Daarom geldt:

klaring = [creatinine]urine × urinevolume (24 uur)[creatinine]plasma

waarbij [creatinine] in micromolen en urineproductie in ml/minuut.

Als je niet beschikt over 24-uursurine (let op: kortere collectietijden geven een grotere onnauwkeurgheid) kun je de creatinineklaring benaderen met de formule van Cockroft

klaring = [(140 – leeftijd) × (gewicht)] / [F*creatinine]plasma

(Leeftijd in jaren, gewicht in kg en creatinine in micromolen/l; bij vrouwen moet deze klaring met een factor 0,86 worden vermenigvuldigd, bij mannen met factor 0,81.)Ureumreferentiewaarde in bloed bij volwassenen: 3-7 mmol/l

Ureum wordt door de lever geproduceerd als restproduct bij de afbraak van aminozuren. Hoge productie ontstaat na een eiwitrijke maaltijd of tijdens massale eiwitafbraak in het lichaam. Gezonde nieren klaren een verhoogd ureumaanbod zonder plasmaspiegelverhoging. De klaring van ureum is afhankelijk van de renale bloedflow, de GFR en de urineflow en stijgt dus bij het dalen van deze parameters. De meerwaarde van het bepalen van ureum in bloed naast het bepalen van creatinine komt voort uit de verschillen in hun renale klaring. Zo duidt hoog ureum bij normaal creatinine op prerenale nierinsufficiëntie (bijv. uitdroging), zouttekort (mogelijk als gevolg van diureticagebruik) of verhoogd katabolisme. Hoog ureum bij hoog creatinine bevestigt de diagnose nierinsufficiëntie. Tevens kan ureum dienen als maat om nierfunctievervangende therapie te starten (> 30 mmol/l).

LEVERFUNCTIE

Leverziekten kunnen verdeeld worden in twee grote categorieën: aandoeningen van het leverparenchym (zoals hepatitiden) en aandoeningen van de galwegen. De eerste categorie is met name geassocieerd met levercelverval en uiteindelijk verminderde leverfunctie, terwijl de tweede categorie ziekten vooral geassocieerd is met leverstuwing.

Levercelverval (parenchymbeschadiging)

aspartaataminotransferase: ASAT (SGOT) (5-25 U/l)

alanineaminotransferase: ALAT (SGPT) (5-35 U/l)

Wanneer hepatocyten bedreigd worden door necrose, neemt de permeabiliteit van hun celmembraan toe; daardoor kunnen eiwitten de cel uitlekken. Hepatocyten verliezen o.m. de enzymen ASAT (dat ook in dwarsgestreept en hartspierweefsel voorkomt) en ALAT (dat meer specifiek is voor hepatocyten en gemakkelijker de cel verlaat); beide kunnen tientallen malen verhoogd zijn t.o.v. de referentiewaarden.De indicatie voor dit onderzoek is gelegen in de diagnostiek en het vervolgen van leverziekten. Bij matige hepatocytschade is met name ALAT verhoogd (ALAT >

ASAT; hepatitiden, mononucleosis infectiosa). Bij ernstiger levercelletsel (alcoholabusus, toxische hepatitis) zal door necrose een situatie optreden waarin ASAT > ALAT.Let op: Is ASAT hoog en ALAT normaal, meet dan het creatinekinase (CK (CK-MB en troponine T)) om myocard- of spierschade uit te sluiten (ASAT en CK zijn dan vertienvoudigd t.o.v. normale waarden).

Leverstuwing

alkalische fosfatase: AF (30-90 U/l)

Gammaglutamyltransferase: -GT (6-40 U/l)

De AF-waarde in bloed is samengesteld uit verschillende AF-iso-enzymen die afkomstig zijn uit onder meer het skelet, de lever en de darmen. Lever-AF is afkomstig uit de galcanaliculi en stijgt in het bloed in situaties van galstuwing. Gamma-GT is een meer leverspecifiek enzym. Als parameter voor leverstuwing is het minder sensitief dan AF. Maar het stijgt sneller dan AF in gevallen van levercelverval op basis van chemische schade (alcohol).Gamma-GT en AF zijn beide zeer sterk verhoogd bij gestuwde galwegen. Daarbij geldt dat veelal bij cholestase AF > -GT. Bij focale galwegobstructie kunnen beide enzymen verhoogd zijn zonder bilirubinestijging. Bij chemische levertoxiciteit door bepaalde geneesmiddelen en alcoholabusus geldt: -GT > AF. Verhoogde waarden van AF vindt men bij groeiende kinderen en genezende fracturen.

LeverfunctieDe leverfunctie wordt getoetst aan de bilirubineconjungatie en synthesecapaciteit van de lever. Bedenk dat de restcapaciteit van de lever zeer groot is, zodat onder pathologische omstandigheden een normale leverfunctie (gemeten aan onderstaande parameters) lijkt te bestaan. Tevens veroorzaken niet alle leverziekten een achteruitgang van leverfunctie.Bilirubinetotaal bilirubine (20 micromol/l)

direct bilirubine (< 20% van totaal)

Bilirubine is afkomstig van hemoglobine en wordt via het bloed naar de lever getransporteerd, waar het in hepatocyten wordt geconjugeerd (geconjugeerd bilirubine is wateroplasbaar en passeert de bloedhersenbarriere niet) en vervolgens wordt uitgescheiden in de galkanaaltjes. In het laboratorium wordt totaal bilirubine bepaald (geconjungeerd en ongeconjungeerd) en direct bilirubine, dat bij benadering een maat vormt voor het geconjugeerde bilirubine.Icterus (klinisch manifest vanaf ca. 40 micromol/l bilirubine in het serum) vormt een belangrijke indicatie om bilirubine te meten. Ter differentiatie tussen prehepatische, hepatische en posthepatische oorzaken van icterus dienen totaal en direct bilirubine bepaald te worden.Prehepatische icterus ontstaat op basis van verhoogd aanbod van ongeconjugeerd bilirubine (d.w.z. hemolyse).Hepatische icterus ontstaat door schade aan de hepatocyt en kan leiden tot verminderde conjugatie (verhoogd ongeconjugeerd bilirubine; bijv. bij icterus neonatorum) of verminderde uitscheiding in de gal (verhoogd geconjugeerd bilirubine; bijvoorbeeld bij acute hepatitiden, chemische intoxicaties). Icterus als gevolg van hepatische (bijv. primaire biliaire cirrose, primaire scleroserende cholangitis) en

posthepatische (bijv. choledocholithiasis, galwegtumoren) cholestase induceert een geconjugeerde hyperbilirubinemie.

Protrombinetijd (PT) (10-13 sec.)De lever vormt de belangrijkste productieplaats van stollingsfactoren. Omdat de halfwaardetijd van stollingsfactoren kort is, geeft de PT een indicatie van de recente restsynthesefunctie van de lever en is hij daarom een waardevolle maat voor het vervolgen van leverziekten.Albumine (40-50 g/l)Van lichaamsalbumine circuleert ongeveer de helft in het plasma. Daar heeft dit 'reserve'-eiwit een belangrijk aandeel in de colloïdosmotische druk. Verlaagde albuminewaarden worden veroorzaakt door overhydratie, door verlies (via urine, darm of huid) of overgebruik voor de aanmaak van andere eiwitten. Naast synthesegebrek als gevolg van ondervoeding/malabsorptie is ook onvermogen van de lever als gevolg van leverparenchymbeschadiging een belangrijke oorzaak van hypoalbuminemie.

URINEONDERZOEK

Soortelijk gewicht (1002-1.035)Het soortelijk gewicht (sg) van urine wordt grotendeels bepaald door ureum, Na en Cl. De indicatie voor urineonderzoek is gelegen in onderzoek van de tubulusfunctie. Bij de dorstproefmag de patiënt 24 uur niets drinken (fysiologische waarde: > 1.025).Bij hyponatriëmie wijst een hoog urine-sg op afgenomen vrijwater-secretie; voorkomend bij nierinsufficiëntie, diureticagebruik en ADH-overproductie (SIADH). In het geval van hyperosmolair plasma en een laag urine-sg bestaat er ADH-tekort (diabetes insipidus).

pH (4-8)Urine vormt een belangrijk medium om H+ in uit te scheiden. De indicatie voor een pH-bepaling is tubulusdysfuntie of een grove differentiatie bij een bacteriële infectie.

De pH is laag bij acidose, na het innemen van bijvoorbeeld ascorbinezuur of andere zure stoffen, na een eiwitrijke maaltijd en bij een urineweginfectie door E.coli.De pH is hoog bij alkalose; urineweginfectie met ureumdelende micro-organismen (Proteus) en tubulusdysfunctie. Glucose (negatief)Bij een plasmaglucose onder de 10 mmol/l (= nierdrempel) is er geen suiker in de urine.Een glucosetest wordt verricht bij verdenking op diabetes mellitus en tubulusdysfunctie.Een positieve test wijst op diabetes mellitus of tubulaire dysfunctie, bijvoorbeeld als gevolg van chronische nierinsufficiëntie. (Let op: DM I/II test men op basis van plasmaglucosewaarden!)

Eiwit(< 200 mg/24 uur, ochtendurine < 300 µg/ml)De eiwitconcentratie in urine is afhankelijk van de grootte van de urineportie. Een hoge concentratie (> 300 µg/ml) bij een krappe mictie is dus niet bewijzend voor proteïnurie. 24-uursurine maakt het wel mogelijk het eiwitverlies in gram/24 uur te bepalen en daarmee mogelijk proteïnurie aan te tonen.Onderzoek naar het eiwitgehalte wordt gedaan om eventuele nierschade vroeg op te sporen (bijv. bij diabetes mellitus).Bij te hoog uitvallen van de uitslag is er een renale oorzaak (glomerulaire en/of tubulaire schade), een hoog plasma-eiwit (de ziekte van Kahler) of een hoge filtratiedruk (inspanning, orthostatisch, koorts).

Bloed (erytrocyten/hemoglobine/myoglobine) (0/0/0)De urine behoort geen erytrocyten, hemoglobine of myoglobine te bevatten.De indicatie voor onderzoek op bloed in de urine is rode urine; prerenale, renale of postrenale nierinsufficiëntie.Bevat de urine erytrocyten en hemoglobine, dan is er een renale aandoening van glomerulus tot ureter (bij hemoglobine bestaat er massale hemolyse). Myoglobine wijst op massaal spierverval.

SedimentEen urinesediment wordt gemaakt op verdenking van urinewegpathologie.Celcilinderszijn afgietsels van de distale tubili: lage pH en hoge zoutconcentratie doen hun ontstaan toenemen.

Hyalinecilinderszijn onbetekenend; leukocytencilindersworden gezien bij yelonefritis, erytrocytencilindersbij glomerulonefritis, korrelcilinder bij celverval.Erytrocyten: ook bij gezonden zijn er enkele ery's (tot 2 per veld bij 400×). Gedeformeerde ery's: renale oorsprong. Indien normomorf: postrenaal. Leukocyten: bij mannen tot 1, bij vrouwen tot 5 per veld (400×). Verhoogd bij ontsteking van nieren of urinewegen. Indien geen bacteriën: nefrolithiasis of papilnecrose.Bacteriën behoren niet aanwezig te zijn. Wel aanwezig bij non-midstream-urine (met veel epitheelcellen) of urineweginfectie.

ANALYSE VAN ARTERIEEL BLOEDGAS

Driestappenschema (tabel)1. Bepaal of er sprake is van acidose (pH < 7,42) of alkalose (pH > 7,42).2. Stel vast om wat voor type acidose of alkalose het gaat (tabel 15.5).3. Kijk naar de pO2- en de O2-saturatie (altijd in relatie met de ademhalingsfrequentie

en eventueel extra toegediende zuurstof).

HCO3– : waterstofcarbonaat(base)

Tabel Differentiële diagnose acidose/alkalose

type zuur/ base stoornis

oorzaak

acidose HCO3– en pCO2 metabole acidose aniongap normaal*: HCO3

–-verlies (diarree, pancreatitis), renale tubulaire acidose

aniongap verhoogd: lactaat, ketoacidose, aspirine-intoxicatie

HCO3– en pCO2 respiratoire acidose COPD/emfyseem met respiratoire

insufficiëntie

alkalose HCO3– en pCO2 respiratoire alkalose snelle ademfrequentie (O2-tekort) of

hyperventilatie

als HCO3– licht : acuut als HCO3

– sterk : chronisch

HCO3– en pCO2 Metabole alkalose H+-verlies (braken), diureticagebruik

* Aniongap is een maat voor (negatief geladen) anorganische zuren en wordt berekend door de som: [Na] – [Cl] – [HCO3]; normaal is 12 ± 2 mmol/l).