SS Centro Clinico delle malattie tromboliche – Ospedale di Cattinara Strada di Fiume 447 – 34149 Trieste – tel. 040 – 399 4316 fax 040 – 399 4593

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Servizio Sanitario RegionaleAZIENDA OSPEDALIERO – UNIVERSITARIA

Ospedale di rilievo nazionale e di alta specializzazione( D.P.C.M. 8 aprile 1993)

OSPEDALI RIUNITI DI TRIESTE FACOLTA' DI MEDICINA E CHIRURGIA

DAI MEDICINA INTERNA - Direttore prof. Gianfranco GuarnieriUCO Clinica Medica - Direttore: prof. Gianfranco Guarnieri

SS Centro Clinico delle malattie trombolitiche - Responsabile: prof. Carlo Giansante

LA TROMBOFILIA La trombofilia è la tendenza a sviluppare trombi. L’opposto, la tendenza a sanguinare, è

chiamata emofilia. Le caratteristiche della trombofilia comprendono: trombosi all’età< 45

anni, trombosi ripetute, una storia famigliare positiva per trombosi, una localizzazione

inusuale del trombo come ad esempio le vene cerebrali (vene del cervello), quelle

mesenteriche (vene dell’addome), della milza, portali (tra l’intestino ed il fegato), del

fegato e del rene.

I fattori acquisiti comprendono, tra gli altri: l’età (quello più importante), il fumo, l’inattività

fisica, l’uso di contraccettivi estrogenici, la gravidanza, l’immobilizzazione per malattia o

per intervento chirurgico, lo scompenso cardiaco, i tumori ed il Lupus anticoagulante.

I fattori genetici, la predisposizione genetica per la trombofilia significa che alcuni fattori

della coagulazione sono modificati per mutazione genetica. I fattori genetici hanno una

notevole influenza sulla probabilità di ammalarsi, sull’età in cui la malattia si manifesta e

sulla stessa gravità della malattia.

Il Fattor V Leiden è la causa più comune di trombofilia genetica. E’ chiamato Fattor V

Leiden perché è stato descritto per la prima volta dal gruppo di studio della città di

Leiden in Olanda. L’attivazione della coagulazione non è influenzata dalla presenza di

questo fattore, invece l’inattivazione della coagulazione è alterata e la normale

inattivazione ridotta. Questa riduzione può comportare la trombosi.

Col 5% nella popolazione, il Fattor V Leiden è il fattore genetico più frequente per la

trombosi. Comunque, ci sono differenze regionali: nel nord Europa è più frequente che

nel sud; nella popolazione cinese e giapponese così come nei nativi dell’Australia e

dell’Africa non è presente.

Il rischio di trombosi aumenta da 5 a 10 volte per gli individui eterozigoti (la mutazione

genica è ereditata da un solo genitore) dove il rischio aumenta da 50 a 100 volte negli

individui omozigoti (mutazione ereditata da entrambi i genitori). Meno frequenti sono

altre cause di rischio genetico come il Fattor V Cambridge e la Protrombina G20210A,

pag.

2 quest’ultima descritta per la prima volta nel 1996. Altre forme rare riguardano

alterazioni del plasmino gene, della fibrinolisi, e deficienze della Proteina C, Proteina S e

dell’Antitrombina III.

Ragionevolmente, gli sforzi della ricerca in famiglie con trombofilia condurranno

all’identificazione di altri fattori di rischio genetici. E’ importante che i pazienti con

trombofilia sia seguiti costantemente in Centri specializzati; questo permetterà, man

mano che nuove mutazioni siano state evidenziate, di scrinare opportunamente le

famiglie.

Come abbiamo già ricordato non è indispensabile che chiunque abbia presentato un

evento trombotico sia studiato da test di laboratorio, questo invece va fatto nelle

categorie a rischio sopra riportate. In questi pazienti, purché non abbiano assunto alcun

anticoagulante (eparina o anticoagulanti orali) e l’evento acuto non sia recente (meno di

10 giorni) è opportuno eseguire:

• Resistenza alla Proteina C attivata (ricercare il Fattor V Leiden se il rapporto e

sotto il limite)

• Lupus anticoagulante

• Anticorpi Anticardiolipina IgG e IgM

• Attività Antitrombinica

• Omocisteina a digiuno

• Attività del Factor VIII

• Attività della Proteina C

• Attività della Proteina S

• Ricerca della mutazione della Protrombina 20210

Invece, se stanno assumendo anticoagulanti o l’evento trombotico è presente o recente è

opportuno eseguire:

• Resistenza alla Proteina C attivata

• Anticorpi Anticardiolipina IgG e IgM

• Omocisteina a digiuno

• Ricerca della mutazione della Protrombina G20210A

Vale la pena di sottolineare che la trombofilia è una condizione rara in rapporto ad altre

condizioni a rischio, e la tabella seguente ne è testimonianza.

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3

Tabella 1. Trombofilia acquisita: Rischio relativo per Trombosi Venosa Profonda o Embolia Polmonare

Frattura del femore o della tibia 80%

Chirurgia dell’anca, ginocchio e prostata 50%

Adenocarcinoma 20 volte

Fattor VIII elevato 6 volte

Contraccettivi orali 4-6 volte

Trattamento ormonale sostitutivo 2-4 volte

Omocisteinemia (deficienza vitaminica) 2-7 volte

Né essere portatore d’una malattia genetica significa, sempre e comunque trombosi; la

tabella seguente ne è testimonianza.

Tabella 2. Prevalenza della trombofilia congenita:

Fattore congenito Popolazione Generale

Popolazione con trombosi

Fattor V Leiden 3-8% 20-25%

Protrombina G20210A 2-3% 4-8%

AT III (deficienza) 1-2/5000 1-1.8%

Proteina C (deficienza) 1/300 2.8-5.0%

Proteina S (deficienza) sconosciuta 2.8-5.0%

Iperomocisteinemia 11% 13-26%

Tuttavia, un appropriato screening va eseguito perché la trombofilia congenita ha

comunque la sua rilevanza nelle malattie trombotiche, e la tabella seguente ne è

testimonianza.

Tabella 3. Trombofilia congenita: rischio relativo di primo episodio di trombosi venosa profonda o embolia polmonare.

Fattore congenito Rischio di Trombosi (volte)

Fattore V Leiden (eterozigote) 3 Fattore V Leiden (omozigote) 18 Protrombina G20210A (eterozigote) 2-4.8 Antitrombina III (deficienza) 10-20 Proteina C (deficienza-eterozigote) 6.5 Proteina S (deficienza-eterozigote) 1.6- 11.5

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4 Il Trattamento Anticoagulante

I pazienti che possono aver bisogno di assumere anticoagulanti orali comprendono quelli

con una storia di trombosi venosa profonda, embolia polmonare, valvole cardiache

artificiali, emiparesi, attacchi ischemici transitori, e fibrillazione atriale. Acenocumarol

(Sintrom) e Warfarin (Coumadin) sono gli unici farmaci disponibili, al momento, come

anticoagulanti orali e la loro corretta efficacia è verificata periodicamente con il tempo di

Quick [link a Quick historia] (I.N.R.). Tuttavia questi anticoagulanti orali interagiscono con

varie qualità di cibo, di vegetali e di farmaci così da rendere complessa il controllo stabile

dell’anticoagulazione.