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1
La transplantation hépatique
pour les nuls (nulles)
Jérome Dumortier
Isabelle Rosa
2
Mr H, 60 ans
• Pas d’antécédents particuliers
• Ancien commercial, marié
• DNID traité par metformine
• HTA traitée par inhibiteurs calciques
• Surpoids IMC à 28
• Alcool: 60 g/j depuis l’âge de 25 ans
• Tabac: 20PA
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Mr H, 60 ans
• Hospitalisé pour augmentation du périmètre abdominal depuis 4 jours
• A l’examen:
– Hépatomégalie dure
– Ictère conjonctival
– Ascite
– Pas d’encéphalopathie
4
Biologie
• TP 45%, INR: 1,9
• Bilirubine 60 µmol/l
• ASAT 108
• ALAT 201
• GGT 350
• PAL 190
• Albumine 31 g/l
• Créatinine: 80 µmol/l
• Ponction d’ascite: 280 PNN, protides 19 g/l
• Asciculture: E Coli
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•Echographie hépatique
– Foie dysmorphique
– Ascite
– Voies de dérivation
• EOGD: – VO de grade 2
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Résumé clinique
Découverte d’une cirrhose OH +/- NASH
avec infection du liquide d’ascite
inaugurale
Score de Child Pugh B9
Score de MELD: 18
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Que faites vous
• Envisager la TH d’emblée ?
pour éviter une TH inutile
Veldt BJ, J Hepatol 2002
après 3 mois, pas d’amélioration
L’arrêt de l’alcool est le premier (meilleur, seul) traitement de
l’insuffisance hépatique …
the 6-month rule
9
A 2 mois
• Ascite persistante malgré le traitement diurétique, traitée par ponctions
• A réduit sa consommation d’alcool
• Bilan hépatique :
– ASAT 95, ALAT 31
– Bilirubinémie 35 µmol/l,
– TP 51%, INR 1,6
– créatininémie 57µmol/l
• MELD: 13
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Que faites vous
• Envisager la TH ?
• Continuer le traitement médical ?
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Indications de greffe parmi les nouveaux
inscrits depuis 2007
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
COH 24 24 26 27 26 27 28%
VHC 12 11 13 10 9 9 8
VHB 3 2 3 2 2 2 2
CBP 3 3 2 2 2 3 2
CHC 24 27 24 25 27 23 24
Bénéfice de la TH dès
que la probabilité de
décès est >15% à 1 an
Comment évaluer la gravité de la cirrhose (alcoolique) ?
MELD = 9,57*Log créatinine
(mg/dl)+ 3,78*Log bilirubine
(mg/dl) +11,2*Log INR
Child Pugh Turcotte
ENCEPHALOPATHIE abs stade I stade II
ASCITE abs présente réfractaire
BILIRUBINE TOTALE(µmol/l) <35 >50
ALBUMINE (g/l) >35 <28
TP (%) >54 <44
Wiesner et al, Gastroenterology.2003
Jepsen P, Hepatology 2010
Clinical course of alcoholic cirrhosis
11%
15%
10%
31%
64%
1-year mortality
We use the good limit of MELD for ALD ?
Lucey MR et al. Hepatology 2009
En France : le score foie
• Prenant en compte des logiques d´accès à la greffe
adaptées à la maladie initiale :
Score Foie V4.3 (hors distance)
en place depuis septembre 2013
1000 . G([MELD, DA], [100%,_, _,_]) . Si(CIRRH ou TNM1 ou (TNM2 et MELD>=33))
+ 900 . G([MELD, DA], [90%, 3 , 9 , 60%]). Si(TNM2 et MELD<33)
+ 900 . G([MELD, DA], [60%, 0 , 12 , 0%]). Si(THNC)
+ 900 . G([MELD, DA], [80%, 3 , 15 , 0%]) . Si(MHNC)
+ 1000 . G([MELD, DA], [90%, 1 , 6 , 0%]). Si(RETR)
+ 650 . XPF(DACExpt, [0, 3 , 6 , 12]). Si(MeldExecpt1)
+ 800 . XPF(DACExpt, [0, 3 , 6 , 12]). Si(MeldExecpt2)
• Prenant en compte les aspects logistiques
– distance entre le lieu de prélèvement et le lieu de greffe
Meld 20
Meld 30
Meld 40
Score foie : cohabitation de logiques différentes
en fonction des indications Cirrhose isolée
Score fondé sur l’utilité Indépendant du temps
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DECISION
• Score MELD<15
• Délai trop récent/hospitalisation
• Mise en place suivi addictologique
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A 6 mois
• Arrêt total de l’alcool
• Ascite réfractaire : 1 ponction de 5 l tous les 15 j
• Dénutrition : sarcopénie, 2 épisodes
d’encéphalopathie sans infection,
26
BIOLOGIE
• ASAT 89, ALAT 28
• TP 52%, INR 1,6
• Bilirubinémie à 27 µmol/l
• Créatininémie à 48 µmol/l
• Albuminémie 28 g/l
• MELD à 13
27
Que faites vous?
• Envisagez vous la TH?
Comment évaluer la gravité de la cirrhose (alcoolique) ?
MELD = 9,57*Log créatinine
(mg/dl)+ 3,78*Log bilirubine
(mg/dl) +11,2*Log INR
Child Pugh Turcotte
ENCEPHALOPATHIE abs stade I stade II
ASCITE abs présente réfractaire
BILIRUBINE TOTALE(µmol/l) <35 >50
ALBUMINE (g/l) >35 <28
TP (%) >54 <44
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Exceptions MELD • ascite réfractaire
• encéphalopathie hépatique,
• hémorragies digestives récidivantes,
• syndrome hépato-pulmonaire,
• syndrome porto-pulmonaire,
• prurit réfractaire,
• angiocholites récidivantes,
• maladie de Rendu-Osler,
• polykystose hépatique,
• neuropathie amyloïde,
• cholangiocarcinome hilaire (dans le cadre d’un traitement multi-
modal),
• métastases hépatiques des tumeurs neuro-endocrines,
• hémangioendothéliome épithélioïde,
• cholangite sclérosante primitive, cirrhose biliaire primitive (dans ces
2 derniers cas selon gravité de l’ictère).
En France : le score foie
• Prenant en compte des logiques d´accès à la greffe
adaptées à la maladie initiale :
Score Foie V4.3 (hors distance)
en place depuis septembre 2013
1000 . G([MELD, DA], [100%,_, _,_]) . Si(CIRRH ou TNM1 ou (TNM2 et MELD>=33))
+ 900 . G([MELD, DA], [90%, 3 , 9 , 60%]). Si(TNM2 et MELD<33)
+ 900 . G([MELD, DA], [60%, 0 , 12 , 0%]). Si(THNC)
+ 900 . G([MELD, DA], [80%, 3 , 15 , 0%]) . Si(MHNC)
+ 1000 . G([MELD, DA], [90%, 1 , 6 , 0%]). Si(RETR)
+ 650 . XPF(DACExpt, [0, 3 , 6 , 12]). Si(MeldExecpt1)
+ 800 . XPF(DACExpt, [0, 3 , 6 , 12]). Si(MeldExecpt2)
• Prenant en compte les aspects logistiques
– distance entre le lieu de prélèvement et le lieu de greffe
31
A 9 mois
• Toujours arrêt de l’alcool
• Plus d’ascite, pas d’encéphalopathie
• MELD à 8
• Suivi de la cirrhose : 2 nodules de 25 et 17 mm,
en échographie hépatique
32
• IRM/TDM confirme le CHC
• Bilan d’extension négatif
• Alfa foeto à 115
CHC
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Que proposez vous?
• TH ?
<= 3 nodules <= 3 cm
ou
1 nodule <= 5 cm
« critères de Milan »
points
Diamètre plus gros nodule
≤3 cm 0
3-6 cm 1
>6 cm 4
Nombre de nodules
1-3 0
≥4 2
AFP
≤100 ng/mL 0
100-1000 ng/mL 2
> 1000 ng/mL 3
p = 0.002
p < 0.001
5.8 %
32.4 %
9.0 %
47.3 %
81.3 %
67.7 %
65.4 %
49.1 %
Cohorte de validation 2= ABM
Probabilité de récidive
en fonction du score > ou < 2
Survie globale en fonction
du score > ou < 2
En France : le score foie
• Prenant en compte des logiques d´accès à la greffe
adaptées à la maladie initiale :
Score Foie V4.3 (hors distance)
en place depuis septembre 2013
1000 . G([MELD, DA], [100%,_, _,_]) . Si(CIRRH ou TNM1 ou (TNM2 et MELD>=33))
+ 900 . G([MELD, DA], [90%, 3 , 9 , 60%]). Si(TNM2 et MELD<33)
+ 900 . G([MELD, DA], [60%, 0 , 12 , 0%]). Si(THNC)
+ 900 . G([MELD, DA], [80%, 3 , 15 , 0%]) . Si(MHNC)
+ 1000 . G([MELD, DA], [90%, 1 , 6 , 0%]). Si(RETR)
+ 650 . XPF(DACExpt, [0, 3 , 6 , 12]). Si(MeldExecpt1)
+ 800 . XPF(DACExpt, [0, 3 , 6 , 12]). Si(MeldExecpt2)
• Prenant en compte les aspects logistiques
– distance entre le lieu de prélèvement et le lieu de greffe
Meld 20
Meld 30
Meld 40
Score foie : cohabitation de logiques différentes
en fonction des indications Cirrhose isolée
Score fondé sur l’utilité Indépendant du temps
Carcinome hépatocellulaire Score fondé sur l’équité
très peu dépendant du stade de gravité
40
Vous optez pour la TH
• Groupe B
• Temps d’attente : 6-12 mois
• Que faites vous en attendant?
Proportion de CHC traités, inscrits en 2013
CHC
44
45
Vous optez pour la TH
• Sa femme est groupe O et veut lui donner
son foie…
• Que répondez-vous?
46
47
En France 2
donneurs
DCD (2000 et
2007) sur
#500