La toxina botulínicatipo A (Botox)

Por lo menos el 2% de la población sufre de migrañascrónicas. Las migraña crónica es un trastorno que puede sermuy incapacitante en términos de dolor, calidad de vida,pérdida de días de trabajo, y la interrupción de las actividadeshabituales durante todo el mes. La toxina botulínica tipo A(OnabotA), por su nombre de marca Botox (Allergan, Irvine CA),fue aprobada en octubre 2010 por la Administration deAlimentos y Fármacos de los EE.UU. (FDA) para la prevenciónde migraña en pacientes que tienen cefaleas casi todos los díasdel mes que duran al menos 4 horas por día. La FDA la aprobóbasado en dos ensayos clínicos aleatorizados y controlados conplacebo realizados en 122 sitios a través de Norteamérica yEuropa, los cuales demostraron disminución del número de díascon cefalea, disminución en la duración de las cefaleas, y unaumento en la actividad diaria de los pacientes.

La migraña crónica, según la última edición de laClasificación Internacional de Cefaleas (ICHD-3 beta) se definecomo dolor de cabeza al menos 15 días al mes, con un mínimode 8 días de cefalea que se clasifiquen como migraña, por másde 3 meses. Esto significa que por lo menos por 8 días losdolores de cabeza estén acompañados por sensibilidad a la luzy al sonido, o náuseas y la intensidad del dolor sea moderada asevera. Sin embargo, el FDA no puso todos estos criterios parapoder prescribir la toxina botulínica A para migraña crónica.Para los fines de uso aprobado por el FDA hay quesimplemente tener dolor de cabeza (con cualquier característica)al menos 15 días al mes de duración de 4 horas por día. Latoxina botulínica no está aprobada ni se ha demostrado efectivaen la prevención de migrañas en las personas con cefalea pormenos de 15 días al mes.

La OnabotA es una proteína inyectable producida por unabacteria (Clostridium botulinum) que paraliza los músculos en elque se inyecta. La ubicación precisa y la cantidad de cadainyección se ha probado extensamente para la seguridad y laeficacia en el tratamiento de una amplia variedad de trastornos.Se cree que la toxina mejora la migraña bloqueando latransmisión de señales de dolor entre la cabeza y el cuello conel cerebro donde se genera la migraña.

La OnabotA no es una cura para las migrañas. De hecho,en los estudios que condujeron a su aprobación sólo huboalrededor de 2 días menos de cefaleas por mes en los que la

recibieron en comparación con los que recibieron placebo,aunque el número de horas de cefalea al mes se redujeron encerca de 1/3. Sin embargo, las personas que recibieron latoxina en los estudios fueron más capaces de funcionar yrealizar sus actividades habituales, aun cuando tenían dolor decabeza.

Los dos ensayos clínicos que condujeron a la aprobaciónpor el FDA utilizaron un conjunto estandarizado de inyeccionesllamado Fase III del protocolo PREEMPT (Phase III ResearchEvaluating Migraine Prophylaxis Therapy). Con este protocolo,desarrollado y probado extensivamente, 31 pequeñasinyecciones de 5 unidades cada una se colocan en los lugaresprescritos sobre la frente, los lados de la cabeza, y la parteposterior de la cabeza y el cuello. Las inyecciones son justodebajo de la piel, creando una pequeña burbuja o pápula en elsitio que normalmente no es visible más allá de unas pocashoras. Los sitios de inyección del protocolo PREEMPT seilustran a continuación:

Headache: The Journal of Head and Face Pain© 2014 American Headache SocietyPublished by John Wiley & Sons, Inc.doi: 10.1111/head.12347

Material Educative de Cefaleas

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La cantidad de medicamento aprobado por la FDA para laprevención de la migraña crónica, y administrado en elprotocolo PREEMPT, es 155 unidades. Sin embargo, OnabotAsólo viene en frascos de 100 o 200 unidades. En lugar de tirarlas 45 unidades restantes en la botella, muchos profesionales seofrecen para administrar el resto en áreas en las que lospacientes tienen dolor en particular. Esta estrategia detratamiento adicional se le llama “seguir al dolor”, y también fueutilizada por muchos de los sitios en el programa PREEMPTantes de la aprobación por la FDA. Desafortunadamente,aunque la técnica de “seguir el dolor” se empleafrecuentemente, no se ha establecido si esta proporciona algúnbeneficio adicional.

El protocolo PREEMPT para inyecciones OnabotA es elúnico patrón de inyección aprobado por la FDA para la migrañacrónica, y los médicos están especialmente entrenados en suadministración. Aunque OnabotA cosmética es químicamenteidéntico al utilizado para la migraña crónica, las cantidades ylugares aprobados para el tratamiento de cefaleas son muydiferentes a las utilizadas para otras indicaciones.

La OnabotA generalmente es bien tolerada y sin efectossecundarios sistémicos. Sin embargo, aproximadamente 9% delas personas reportan dolor de cuello, dolores de cabeza en5%, y un 4% puede tener una caída temporal del párpadollamada ptosis. Alrededor del 3% experimentará doloresmusculares, y un 2% tendrá algún tipo de parálisis facialmuscular, elevación de cejas, o espasmos musculares. Sialguno de esos ocurre es de poca duración.

Los pacientes generalmente notan que no pueden arrugarla frente después de las inyecciones de OnabotA, y cuandopueden hacerlo nuevamente, puede ser una señal de que ladroga se está desvaneciendo. La eficacia de OnabotA vadisminuyendo a los 3 meses, pero a veces más pronto. Siocurren efectos secundarios, estos normalmente mucho menosduraderos que los 3 meses de efecto en la prevención decefaleas.

Las personas con enfermedades neuromusculares tienenque ser observadas más de cerca por la posibilidad de efectossecundarios más graves. Las alergias a la OnabotA son pococomunes, pero como con cualquier medicina son posibles, yvan desde una reacción local hasta un caso de alergia severa ymuerte, se cree que posiblemente estuvo relacionado a otromedicamento que se mezcló con OnabotA. Hay algunos

reportes aislados de dificultad para respirar, hablar y tragar.Estos eventos parecían ocurrir en pacientes que estaban siendoinyectados con la toxina en cantidades mayores para otrosproblemas y no fueron informados en los estudios a gran escalapara la migraña crónica.

La OnabotA no ha sido probada durante el embarazo, porlo tanto, no debe ser administrada a mujeres embarazadas o enmujeres que puedan quedar embarazadas en los 3 mesesdespués de su administración. No fue probado en los menoresde 18 años de edad para la migraña crónica y por lo tanto noestá indicado para este grupo más joven.

El proceso de inyección es de unos 10-15 minutos, ydespués, los pacientes son capaces de volver a casa yreanudar sus actividades normales. Ejercicios para elcuello vigoroso, tintes para el cabello, y los permanentes soncontraindicados por 24 horas después del procedimiento.

La OnabotA es una intervención preventiva efectiva enmuchos pacientes con migraña, pero no todos responden. Poresta razón, es importante mantener un diario de días concefalea, la intensidad y duración, tanto antes como después derecibir la toxina. Los pacientes pueden tomar hasta 4 semanasdespués de la inyección en notar los beneficios, aunquemuchos ven la mejora antes. Después de 2 series deinyecciones, si no hay ninguna mejora, OnabotA probablementedebería ser descontinuada. Para los que responden, lasinyecciones se continúan cada 3 meses. Para probar si lasinyecciones se pueden descontinuar, las inyecciones no sehacen tan frecuentemente y si los dolores de cabeza noaumentan, el tratamiento puede ser detenido. Después de pararde usar OnabotA, se debe mantener un diario de cefaleas paraasegurar que no hay un aumento en la frecuencia de lamigraña, la intensidad o duración sin su uso.

La migraña crónica es un problema importante para almenos un 2% de la población. Esto tiene un impacto negativoen la calidad de vida de las personas, así como la de susfamilias. La toxina botulínica tipo A es la primera intervenciónaprobada que se ha encontrado que provee una mejorasignificativa en esta enfermedad. A pesar de no resultar en unacura, representa un avance en el tratamiento eficaz.

Deborah Tepper, MDCleveland Clinic Headache Center

Traducido por Cristina M. Cabret-Aymat, MD

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