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La terapia farmacologica dello scompenso cardiaco Alessandro Navazio Le Problematiche sulla gestione dello Scompenso Cardiaco per la Medicina Generale

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La terapia farmacologicadello scompenso cardiaco

Alessandro Navazio

Le Problematiche sulla gestione dello Scompenso Cardiaco per la Medicina Generale

Trattamento dello Scompenso Cardiaco

•• ObiettiviObiettivi–– Migliorare sintomi e qualitMigliorare sintomi e qualitàà di vitadi vita–– Prolungare la sopravvivenzaProlungare la sopravvivenza

•• Limiti delle evidenze disponibiliLimiti delle evidenze disponibili–– Dati limitati alla disfunzione sistolicaDati limitati alla disfunzione sistolica–– Sottorappresentati anziani e donne nei trial Sottorappresentati anziani e donne nei trial

sui quali si basano le raccomandazionisui quali si basano le raccomandazioni

Obiettivi del trattamento dello SCC

Importanza deisintomi

come obiettivodel trattamento

Importanza dellamortalità

come obiettivodel trattamento

Classe NYHA I II-III IVTrial SOLVD prevenzione SOLVD trattamento CONSENSUSMortalità del (5%) (15%) (50%)gruppo placeboad 1 anno Cleland, Br Heart J 1994; 72 (suppl): 73-79

Il Continuum Cardiovascolare

STADIO A

Alto rischio

Assenza di cardiopatiastrutturale

Terapia

• Trattareipertensionedislipidemiadiabetedistiroidismo

• Incoraggiare esercizio fisico

• Scoraggiarealcol fumococaina

• ACE inibitori

STADIO B

Cardiopatiastrutturale ,

asintomatica

Terapia

• Tutte le misuredello stadio A

• Controllo ritmo e frequenza nelle tachiaritmie

• ACE inibitori in casi appropriati

• Beta-bloccanti in casi appropriati

STADIO D

Scompensorefrattariointerventi

specialistici

Terapia

Tutte le misuredello stadio A,B,C

• Assistenzameccanica

• Trapiantocardiaco

• Infusione continua di inotropi

• Cure palliative

Terapia

Tutte le misure dellostadio A

Farmaci:

• Diuretici

• ACE inibitori

• Beta-bloccanti

• Digitale

• Restrizione consumodi sale

ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Managemen t of CHF in the Adult, 2001

STADIO C

Cardiopatiastrutturale, sintomi

attuali o pregressi di scompenso

Trattamento dello Scompenso Cardiaco

STADIO ASTADIO A

Alto rischio per Alto rischio per scompenso ma scompenso ma senza malattia senza malattia

cardiaca cardiaca strutturale o strutturale o sintomi di sintomi di

scompensoscompenso

pazienti con• ipertensione• cardiopatia

ischemica• diabete mellito

pazienti con• uso di farmaci

cardiotossici• storia familiare di

cardiomiopatie

pazienti con• ipertensione• cardiopatia

ischemica• diabete mellito

pazienti con• uso di farmaci

cardiotossici• storia familiare di

cardiomiopatie

STADIO BSTADIO B

Pazienti con Pazienti con malattia malattia cardiaca cardiaca

strutturale ma strutturale ma senza sintomi senza sintomi di scompensodi scompenso

pazienti con• pregresso IMA• disfunzione

sistolica ventricolo sinistro

• valvulopatieasintomatiche

pazienti con• pregresso IMA• disfunzione

sistolica ventricolo sinistro

• valvulopatieasintomatiche

STADIO CSTADIO CPazienti con Pazienti con

malattia malattia cardiaca cardiaca

strutturale e strutturale e sintomi sintomi

presenti o presenti o passati di passati di

scompensoscompenso

pazienti con• malattia cardiaca

strutturale nota• dispnea,

fatigabilità, ridotta tolleranza allo sforzo

pazienti con• malattia cardiaca

strutturale nota• dispnea,

fatigabilità, ridotta tolleranza allo sforzo

STADIO DSTADIO D

Scompenso refrattario che

necessiti di interventi

specializzati

pazienti con sintomi severi nonostante terapia massimale (pazienti con frequenti ospedalizzazioni che richiedono supporto terapeutico speciale)

pazienti con sintomi severi nonostante terapia massimale (pazienti con frequenti ospedalizzazioni che richiedono supporto terapeutico speciale)

Sviluppo di Sviluppo di patologia patologia cardiaca cardiaca

strutturalestrutturale

Comparsa di Comparsa di sintomi di sintomi di

scompenso scompenso cardiacocardiaco

Sintomi di Sintomi di scompenso scompenso

cardiaco cardiaco refrattari refrattari a riposoa riposo

Classificazione AHA/ACC

ClassificazioneClassificazionedellodello scompensoscompensocardiacocardiaco secondosecondola New York Heart Associationla New York Heart Association

�� Classe IClasse I

�� ClasseClasseIIII

�� ClasseClasseIIIIII

�� ClasseClasseIVIV

Nessuna limitazione:Nessuna limitazione:ll ’’ attivitattivit àà fisica abituale non provoca astenia, dispnea, nfisica abituale non provoca astenia, dispnea, néépalpitazionipalpitazioni

Lieve limitazione dellLieve limitazione dell’’ attivitattivit àà fisica:fisica:benessere a riposo, ma lbenessere a riposo, ma l’’ attivitattivit àà fisica abituale provoca fisica abituale provoca affaticamento, dispnea, palpitazioni o anginaaffaticamento, dispnea, palpitazioni o angina

Grave limitazione dellGrave limitazione dell’’ attivitattivit àà fisica:fisica:benessere a riposo, ma attivitbenessere a riposo, ma attivitàà fisiche di entitfisiche di entitàà inferiore a quelle inferiore a quelle abituali provocano sintomiabituali provocano sintomi

IncapacitIncapacitàà a svolgere qualsiasi attivita svolgere qualsiasi attivitàà senza disturbi:senza disturbi:sintomi di scompenso sono presenti anche a riposo, con aumento dsintomi di scompenso sono presenti anche a riposo, con aumento dei ei disturbi ad ogni minima attivitdisturbi ad ogni minima attivit àà

NB: i pazienti in classe NYHA I devono avere segni obiettivi di NB: i pazienti in classe NYHA I devono avere segni obiettivi di disfunzione cardiaca, avere disfunzione cardiaca, avere nellnell’’ anamnesi sintomi di scompenso ed essere in terapia con farmaci uanamnesi sintomi di scompenso ed essere in terapia con farmaci utili per lo scompensotili per lo scompenso

Risk factor reduction, patient and family educationTreat HTN, DM, CAD, dyslipidemia. ACEI when appropriate

ACE inhibitors, ? ARBs, beta-blockers when appropriateACE inhibitors and beta-blockers in all patients

Sodium restriction, diuretics, and digoxin

aldosterone antagonistsShort-term inotrope, nesiritide

Mitral or CABG surgeryInotropes, nesiritide

VAD, TX

Stage AHigh riskwith no

symptoms

CRT, ICD if applicable

Stage BStructural

heart disease,

no symptoms

Stage CStructuraldisease,prior orcurrent

symptoms

Stage DRefractorysymptomsrequiring special

intervention

CHF stages and steps

Of treatment

Slide courtesy of Mariell Jessup, MD

Pyramid Approach to HF Stages: Ruolo deiCardiologi e dei MMG nella gestione dello SC

High Risk for Developing HFHypertension

CADDiabetes mellitus

Family history of cardiomyopathy

Asymptomatic HFPrevious MI

LV systolic dysfunctionAsymptomatic valvular disease

Symptomatic HFKnown structural heart diseaseShortness of breath and fatigue

Reduced exercise tolerance

Refractory End-Stage HF

Marked symptoms at restdespite maximal medical therapy

A

B

C

D

MMG

Cardiol.

Risk factor reduction, patient and family educationTreat HTN, DM, CAD, dyslipidemia. ACEI when appropriate

ACE inhibitors, ? ARBs, beta-blockers when appropriateACE inhibitors and beta-blockers in all patients

Sodium restriction, diuretics, and digoxin

aldosterone antagonistsShort-term inotrope, nesiritide

Mitral or CABG surgeryInotropes, nesiritide

VAD, TX

CRT, ICD if applicable

Stadi HF e “steps”di trattamento: ilruolo del MMG

Slide courtesy of Mariell Jessup, MD

Stage A

Primo “attore”(quasi esclusivo)

nellaformulazionediagnostica,

nell’impostazionee nella verificadella terapia

Stage B

moltoImportante perLa verifica ed il monitoraggioDella terapiaImportante per Il “sospetto”diagnostico

Stage C

fondamentale per la diagnosi precoce (nuovi casi e

recidive).fondamentale perLa verifica ed il monitoraggioDella terapia

Stage D

Importante per ll monitoraggiodel paziente

Prevenzione dello SC

• Prevenire le possibili cause di danno miocardico (ipertensione fattori di rischio coronarico valvulopatia)

• Rimuovere le cause della disfunzione ventricolare

• Rallentare la progressione da disfunzione ventricolare a scompenso

Stadio A

Soggetti ad alto rischio

Assenza di cardiopatia strutturaleTERAPIA

• Trattare- ipertensione- dislipidemia- diabete- distiroidismo

• Incoraggiare esercizio fisico

• Scoraggiare alcol, fumo, cocaina

• ACE inibitori

Stadio B

TERAPIA

•Tutte le misure dello stadio A

•Controllo ritmo e frequenza nelle tachiaritmie

•ACE inibitori nel post-infarto e disfunzione sistolica

•Beta-bloccanti nel post-infarto e disfunzione sistolica

Cardiopatia strutturale , asintomatica

Stadio C

Cardiopatia strutturale

Sintomi attuali o pregressi di scompenso

Terapia

Tutte le misure stadio A +

Restrizione consumo di sale

Farmaci

�ACE inibitori e/o Sartani

�Beta-bloccanti

�Digitale

�Diuretici

ACE-inibitori: CONSENSUS NYHA IV

PlaceboPlaceboPlacebo

EnalaprilEnalapril

1212111110109988776655

MesiMesi

0.10.1

0.80.8

00

0.20.2

0.30.3

0.70.7

0.40.4

0.50.5

0.60.6p< 0.001p< 0.001

p< 0.002p< 0.002

CONSENSUSN Engl J Med 1987;316:1429CONSENSUSCONSENSUSN Engl J Med 1987;316:1429

4433221100

↓↓↓↓ RR 26 %p < 0.0001

Lancet 2000; 355: 1575-1581

Trattamento con ACE-inibitori: a Chi e Quando?

Trattamento con ACE-inibitori: a Chi e Quando?

��INDICAZIONIINDICAZIONI

�� Potenzialmente tutti i Potenzialmente tutti i pazpaz con SCcon SC

�� Trattamento di prima scelta (assieme ai betaTrattamento di prima scelta (assieme ai beta--bloccanti) in bloccanti) in pazpazcon SC IIcon SC II--IV classe NYHA e nei IV classe NYHA e nei pazpaz con disfunzione VS (classe con disfunzione VS (classe NYHA I)NYHA I)

��CONTROINDICAZIONICONTROINDICAZIONI

�� Storia di edema Storia di edema angioneuroticoangioneurotico

�� Stenosi bilaterale dellStenosi bilaterale dell’’art. renaleart. renale

��CAUTELECAUTELE

�� IperkaliemiaIperkaliemia ((KK+>5.0 mmol/L)

� Disfunzione renale (creatininemia>2,5 mg/dl)

� Ipotensione sintomatica o severa (PA sistolica< 90 mmHg)

��INTERAZIONI FARMACOLOGICHEINTERAZIONI FARMACOLOGICHE

�� Diuretici Diuretici risparmrisparm. di . di KK+ e suppl. di KK+ ; bloccanti recettori aldosterone, sartani, sostituti a basso contenuto di sodio

Trattamento con ACE-inibitori: Trattamento con ACE-inibitori:

��DOVEDOVE

�� Nella comunitNella comunitàà nella maggioranza dei casinella maggioranza dei casi

�� Vedi cautele sopraindicateVedi cautele sopraindicate

��QUALE ACEQUALE ACE--inibitore e a quale dosaggio?inibitore e a quale dosaggio?

Dose iniziale (mg) Dose target (mgDose iniziale (mg) Dose target (mg

�� CaptoprilCaptopril 6,25 x 36,25 x 3 50 x 350 x 3

�� EnalaprilEnalapril 2,5 x 22,5 x 2 1010--20x220x2

�� LisinoprilLisinopril 2,52,5--55 2020--3535

�� RamiprilRamipril 2,52,5 5x2 o 105x2 o 10

�� TrandolaprilTrandolapril 0,50,5 4 4

Trattamento con ACE-inibitori: Trattamento con ACE-inibitori:

��COME USARLOCOME USARLO

�� Cominciare con dosaggio bassoCominciare con dosaggio basso

�� Raddoppiare la dose lentamente, con intervalli non < di 2 Raddoppiare la dose lentamente, con intervalli non < di 2 settimanesettimane

�� Cercare di raggiungere la dose target o la dose massima Cercare di raggiungere la dose target o la dose massima tolleratatollerata

�� In ogni caso un In ogni caso un ““popo’’ di ACEdi ACE--inibitoreinibitore”” èè meglio che niente ACEmeglio che niente ACE--II

�� Controllare PA, funzione renale e profilo elettroliticoControllare PA, funzione renale e profilo elettrolitico

��CONSIGLI AL PAZIENTE: spiegareCONSIGLI AL PAZIENTE: spiegare

�� che il farmaco che il farmaco èè prescritto per ridurre i sintomi, per prevenire il prescritto per ridurre i sintomi, per prevenire il peggioramento dello SC e le ospedalizzazioni, e per prolungare peggioramento dello SC e le ospedalizzazioni, e per prolungare la la sopravvivenzasopravvivenza

�� i possibili effetti collateralii possibili effetti collaterali

�� di evitare farmaci antinfiammatori non steroideidi evitare farmaci antinfiammatori non steroidei

Trattamento con ACE-inibitori: Problemi (1)

Trattamento con ACE-inibitori: Problemi (1)

��IPOTENSIONE ASINTOMATICAIPOTENSIONE ASINTOMATICA

�� Non richiede alcun provvedimentoNon richiede alcun provvedimento

��IPOTENSIONE SINTOMATICAIPOTENSIONE SINTOMATICA

�� In caso di vertigini, In caso di vertigini, prepre--lipotimialipotimia, rivalutare l, rivalutare l’’usi di usi di nitroderivati, nitroderivati, calcioantagonisticalcioantagonisti

�� Se non sono evidenti segni di congestione, ridurre la dose del Se non sono evidenti segni di congestione, ridurre la dose del diureticodiuretico

�� Se queste misure non sono sufficienti, consultare uno Se queste misure non sono sufficienti, consultare uno specialista specialista

��TOSSETOSSE

�� La tosse La tosse èè comune nei comune nei pazpaz con SC, in molti dei quali può con SC, in molti dei quali può essere dovuta a problemi respiratoriessere dovuta a problemi respiratori

�� La tosse La tosse èè segno di congestione polmonaresegno di congestione polmonare

�� La tosse da ACELa tosse da ACE--inibitori raramente richiede la sospensione del inibitori raramente richiede la sospensione del trattamentotrattamento

�� Quando la tosse Quando la tosse èè effettivamente dovuta alleffettivamente dovuta all’’ACEACE--inibitore, inibitore, questquest’’ultimo va sostituito con un ARBultimo va sostituito con un ARB

Trattamento con ACE-inibitori: Problemi (2)

Trattamento con ACE-inibitori: Problemi (2)

��PEGGIORAMENTO DELLA FUNZIONE RENALEPEGGIORAMENTO DELLA FUNZIONE RENALE

�� Un certo Un certo ↑↑↑↑↑↑↑↑ della della creatininemiacreatininemia e della e della potassiemiapotassiemia èè da da attendersi dopo inizio terapia con ACEattendersi dopo inizio terapia con ACE--inibitoriinibitori

�� Un Un ↑↑↑↑↑↑↑↑ della della creatininemiacreatininemia fino a 3 mg/dl o fino al 50% dei valori fino a 3 mg/dl o fino al 50% dei valori basali basali èè ancora accettabileancora accettabile

�� Un Un ↑↑↑↑↑↑↑↑ della della potassiemiapotassiemia fino a 5,5 fino a 5,5 mmolmmol/L /L èè accettabileaccettabile

�� Se Se ↑↑↑↑↑↑↑↑ della della creatininemiacreatininemia e/o della e/o della potassiemiapotassiemia èè eccessivo, eccessivo, valutare la sospensione di f. nefrotossici come FANS, valutare la sospensione di f. nefrotossici come FANS, spironolattonespironolattone, , amilorideamiloride, , triamterenetriamterene e se non vi e se non vi èè congestione congestione ridurre la ridurre la furosemidefurosemide

�� Se nonostante le suddette misure persiste deterioramento della Se nonostante le suddette misure persiste deterioramento della funzione renale, dimezzare la dose di ACEfunzione renale, dimezzare la dose di ACE--inibitore e rivalutare la inibitore e rivalutare la funzione renale entro 1funzione renale entro 1--2 settimane 2 settimane

�� Se la Se la creatininemiacreatininemia ↑↑↑↑↑↑↑↑ >100% rispetto ai valori basali e/o la >100% rispetto ai valori basali e/o la potassiemiapotassiemia >5,5 >5,5 mmolmmol/L, l/L, l’’ACEACE--inibitore va sospesoinibitore va sospeso

Trattamento con ββββ-bloccantiTrattamento con ββββ-bloccanti

I pazienti in classe NYHA I-IV stabile

in trattamento con ACE-inibitore (±

diuretici ± digitale) dovrebbero

essere considerati per trattamento con

ββββ-bloccanti (Bisoprololo, Carvedilolo,

Metoprololo CR, Nebivololo) sotto

sorveglianza specialistica.

Carvedilol(n=696)

Placebo(n=398)

Survival

Days

0 50 100 150 200 250 300 350 400

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

Risk reduction = 65%Risk reduction = 65%p<0.001

Packer et al (1996)

US US CarvedilolCarvedilol StudyStudy

ββββββββ blockers in blockers in heart failure heart failure --

allall --cause mortalitycause mortality

Lancet (1999)0 200 400 600 800

1.0

0.8

0.6

0

Bisoprolol

Placebo

Time after inclusion (days)

p<0.0001

Survival

Risk reduction = 34%Risk reduction = 34%

CIBISCIBIS--IIII

The MERIT-HF Study Group (1999)

Months of follow-up

Mortality %

0 3 6 9 12 15 18 21

20

15

10

5

0

Placebo

Metoprolol CR/XL

p=0.0062

Risk reduction = 34%Risk reduction = 34%

MERITMERIT--HFHF

0000

% S

urvi

val

% S

urvi

val

33 66 99 1212 1515 1818 2121MonthsMonths

100100

9090

8080

6060

7070pp=0.00013=0.0001335% 35% risk reductionrisk reduction

CarvedilolCarvedilol

PlaceboPlacebo

COPERNICUS

AllAll --cause mortalitycause mortality

Packer, AHA 2000Packer, AHA 2000

Trattamento con ββββ–bloccanti : a Chi e Quando?

Trattamento con ββββ–bloccanti : a Chi e Quando?

��INDICAZIONIINDICAZIONI

�� Potenzialmente tutti i Potenzialmente tutti i pazpaz con SC stabile di grado lieve con SC stabile di grado lieve moderato; i moderato; i pazpaz con SC severo debbono essere valutati dallo con SC severo debbono essere valutati dallo specialistaspecialista

�� Trattamento di prima scelta (assieme agli ACETrattamento di prima scelta (assieme agli ACE--I) in I) in pazpaz con SC con SC stabile IIstabile II--III classe NYHA e nei III classe NYHA e nei pazpaz con disfunzione VS (classe con disfunzione VS (classe NYHA I) postNYHA I) post--IMAIMA

��CONTROINDICAZIONICONTROINDICAZIONI

�� Asma bronchialeAsma bronchiale

��CAUTELE (consultare specialista)CAUTELE (consultare specialista)

�� SC severo (IV classe NYHA)SC severo (IV classe NYHA)

� Attuale o recente (< 4 settimane) instabilizazione

� FC < 60/min o BAV II grado

� Segni persistenti di congestione periferica e polmonare

��INTERAZIONI FARMACOLOGICHEINTERAZIONI FARMACOLOGICHE

�� VerapamilVerapamil, , diltiazemdiltiazem, , amiodaroneamiodarone, digossina, digossina

Trattamento con ββββ–bloccantiTrattamento con ββββ–bloccanti

��DOVEDOVE

�� Nella comunitNella comunitàà in in pazpaz stabilistabili

�� Non in Non in pazpaz instabili instabili ospdalizzatiospdalizzati con peggioramento dello SCcon peggioramento dello SC

�� Altre eccezioni: vedi cauteleAltre eccezioni: vedi cautele

��QUALE QUALE ββββ–bloccante e a quale dosaggio?e a quale dosaggio?

Dose iniziale (mg) Dose target (mgDose iniziale (mg) Dose target (mg

�� BisoprololoBisoprololo 1,25 1,25 1010

�� CarvediloloCarvedilolo 3,25 x 23,25 x 2 2525--50 x250 x2

�� MetoprololoMetoprololo CRCR 12,512,5--2525 200200

�� NevibololoNevibololo 1,251,25 1010

Trattamento con ββββ–bloccanti : Trattamento con ββββ–bloccanti :

��COME USARLOCOME USARLO

�� Cominciare con dosaggio bassoCominciare con dosaggio basso

�� Raddoppiare la dose lentamente, con intervalli non < di 2 Raddoppiare la dose lentamente, con intervalli non < di 2 settimanesettimane

�� Cercare di raggiungere la dose target o la dose massima Cercare di raggiungere la dose target o la dose massima tolleratatollerata

�� In ogni caso un In ogni caso un ““popo’’ di di ββββ–bloccante”” èè meglio che nientemeglio che niente

�� Controllare PA, FC, stato clinico (segni di congestione, peso)Controllare PA, FC, stato clinico (segni di congestione, peso)

��CONSIGLI AL PAZIENTE: spiegareCONSIGLI AL PAZIENTE: spiegare

�� che il farmaco che il farmaco èè prescritto per ridurre i sintomi, per prevenire il prescritto per ridurre i sintomi, per prevenire il peggioramento dello SC e le ospedalizzazioni, e per prolungare peggioramento dello SC e le ospedalizzazioni, e per prolungare la la sopravvivenzasopravvivenza

��che i benefici si manifestano lentamente in 3che i benefici si manifestano lentamente in 3--6 mesi6 mesi

�� che si può manifestare un temporaneo peggioramento durante la che si può manifestare un temporaneo peggioramento durante la titolazione, facilmente superabile con adeguamenti terapeuticititolazione, facilmente superabile con adeguamenti terapeutici

�� di controllare regolarmente il peso corporeo di controllare regolarmente il peso corporeo

Trattamento con ββββ–bloccanti : Problemi (1)

Trattamento con ββββ–bloccanti : Problemi (1)

��PEGGIORAMENTO DEI SINTOMI E DEI SEGNIPEGGIORAMENTO DEI SINTOMI E DEI SEGNI

�� In caso di peggioramento dei segni di In caso di peggioramento dei segni di congestonecongestone aumentare la aumentare la dose del diuretico e se questa misura non funziona dimezzare la dose del diuretico e se questa misura non funziona dimezzare la dose del dose del ββββββββ–bloccante

�� In caso di marcata astenia, bradicardia, dimezzare la dose del In caso di marcata astenia, bradicardia, dimezzare la dose del ββββββββ–bloccante

�� Se si manifesta un peggioramento significativo, dimezzare la Se si manifesta un peggioramento significativo, dimezzare la dose del dose del ββββββββ–bloccante o interrompere il trattamento (raramente necessario); consulenza specialistica

�� BRADICARDIABRADICARDIA

�� Se FC<50/min ed in caso di peggioramento dei sintomi, Se FC<50/min ed in caso di peggioramento dei sintomi, dimezzare la dose del dimezzare la dose del ββββββββ–bloccante o interrrompere il trattamento (raramente necessario)

�� Adattare la dose di altri farmaci (digitale, Adattare la dose di altri farmaci (digitale, amiodaroneamiodarone etcetc))

Trattamento con ββββ–bloccanti : Problemi (2)

Trattamento con ββββ–bloccanti : Problemi (2)

��IPOTENSIONE ASINTOMATICAIPOTENSIONE ASINTOMATICA

�� Non richiede alcun provvedimentoNon richiede alcun provvedimento

��IPOTENSIONE SINTOMATICAIPOTENSIONE SINTOMATICA

�� In caso di vertigini, In caso di vertigini, prepre--lipotimialipotimia, rivalutare l, rivalutare l’’uso di uso di nitroderivati, nitroderivati, calcioantagonisticalcioantagonisti

�� Se non sono evidenti segni di congestione, ridurre la dose del Se non sono evidenti segni di congestione, ridurre la dose del diuretico o delldiuretico o dell’’ACEACE--inibitoreinibitore

�� Se queste misure non sono sufficienti, consultare uno Se queste misure non sono sufficienti, consultare uno specialista specialista

NB: i ββββ-bloccanti non vanno mai sospesi bruscamente a meno di necessitàassoluta

Sistema Renina-AngiotensinaAldosterone

Angiotensinogeno

Vie Non-ACE(chimasi)

• Vasocostrizione• Proliferazione cellulare• Ritenzione di Na/H 2O• Attivazione Simpatica• Aldosterone

renina Angiotensina I

Angiotensina II

ACE

Tosse,Angioedema

Benefici?↑↑↑↑ Bradichinina

FrammentiInattivi

• Vasodilatazione• Inibizione della

Proliferazione• Chinine

AT2

AT1

Mortalità totale e MorbilitàP

roba

bilit

Pro

babi

litàà

di n

on

di n

on a

vere

aver

eev

enti

even

ti

1.000

0.939

0.877

0.816

0.754

0.693

0.631

0.570

0 3 6 9 12 15 18 21 27Tempo dalla randomizzazione (Mesi)

Placebo

Riduzione del rischio: 13.2%p = 0.009

Valsartan

Cohn et al. NEJM 2001;345:1667

n=3025

LVEF >40% trattati o no con ACE inibitori

CHARM Added

CHARMPreserved

Programma CHARMProgramma CHARM

candesartan contro placebo

CHARMAlternative

n=2028

LVEF ≤≤≤≤40%intolleranti a ACE inibitori

n=2548

LVEF ≤≤≤≤40%

già trattati conACE inibitori

End point:Mortalità CV o ricovero per SCC

0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2Rapporto di rischio Rapporto di rischio

Decesso cardiovascolareo ricovero per scompenso

Mortalità totale*

Alternative

Added

Preserved

Totale

Candesartan nello scompenso cardiaco: il programma CHARMCandesartan nello scompenso

cardiaco: il programma CHARM

0 1 2 3 years0

10

20

30

40

50

Placebo

Candesartan

%

Number at riskCandesartan 1276 1176 1063 948 457Placebo 1272 1136 1013 906 422

3.5

HR 0.85 (95% CI 0.75-0.96), p=0.011Adjusted HR 0.85, p=0.010

483 (37.9%)538 (42.3%)

McMurray et al, Lancet 2003

CHARM-AddedPrimary outcome, CV death or CHF hospitalisation

Beta- Yes 223/702 274/711blocker No 260/574 264/561

Recom. Yes 232/643 275/648dose of No 251/633 263/624ACE inhib

All patients 483/1276 538/1272

p-value fortreatment interaction

0.14

0.26

McMurray et al, Lancet 2003

0.6 0.8 1.0 1.2 1.4

CHARM-AddedPrespecified subgroups, CV death or CHF hospitalisation

Candesartan better

Hazard ratio

Placebo better

Candesartanevent/n

Placeboevent/n

0

5

10

15

20

25

CHARM-PreservedInvestigator-reported CHF hospitalisations

0

100

200

300

400

500

600

700p=0.014p=0.017

Patients hospitalised Hospitalisations

Patients (%)Number of episodes

Yusuf et al, Lancet 2003

PlaceboCandesartan

0 1 2 3 years0

10

20

30

40

50%

Placebo

Candesartan

HR 0.84 (95% CI 0.77-0.91), p<0.0001Adjusted HR 0.82, p<0.0001

3.5Number at riskCandesartan 3803 3563 3271 2215 761Placebo 3796 3464 3170 2157 743

1310 (34.5%)1150 (30.2%)

Pfeffer et al, Lancet 2003

CHARM-OverallCV death or CHF hospitalisation

Mortalità CVS, IM, o ScompensoCardiaco nei tre bracci di Trattamento

Pfeffer, McMurray, Velazquez, et al. N Engl J Med 2003;349

Captopril

Mesi

Valsartan vs. Captopril: HR = 0.96; P = 0.198

Valsartan + Captopril vs. Captopril: HR = 0.97; P = 0.369

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0 6 12 18 24 30 36

Pro

bab

ilit

àdi even

ti

Valsartan

Valsartan + Captopril

Trattamento con Bloccanti Recettori Angiotensina(ARB): a Chi e Quando?

Trattamento con Bloccanti Recettori Angiotensina(ARB): a Chi e Quando?

��INDICAZIONIINDICAZIONI

�� Potenzialmente tutti i Potenzialmente tutti i pazpaz con SCcon SC

�� Trattamento di prima scelta (assieme ai betaTrattamento di prima scelta (assieme ai beta--bloccanti) in bloccanti) in pazpaz con con SC IISC II--IV classe NYHA intolleranti agli ACEIV classe NYHA intolleranti agli ACE--II

�� Possibile associazione con ACEPossibile associazione con ACE--I in I in pazpaz che rimangono sintomatici che rimangono sintomatici nonostante ACEnonostante ACE--I, I, betabeta--bloccantibloccanti e diuretici *

��CONTROINDICAZIONICONTROINDICAZIONI

�� Stenosi bilaterale dellStenosi bilaterale dell’’art. renaleart. renale

��CAUTELECAUTELE

�� IperkaliemiaIperkaliemia ((KK+>5.0 mmol/L)

� Disfunzione renale (creatininemia>2,5 mg/dl)

� Ipotensione sintomatica o severa (PA sistolica< 90 mmHg)

��INTERAZIONI FARMACOLOGICHEINTERAZIONI FARMACOLOGICHE

�� Diuretici Diuretici risparmrisparm. di . di KK+ e suppl . di KK+ ; bloccanti recettori aldosterone, sartani, sostituti a basso contenuto di sodio

**LaLa sicurezza e lsicurezza e l’’efficacia di un ARB in associazione con ACEefficacia di un ARB in associazione con ACE--I, I,

spironolattonespironolattone èè incerta per cui lincerta per cui l’’associazione dei tre bloccanti associazione dei tre bloccanti del SRAA non del SRAA non èè raccomandataraccomandata

Trattamento con ARB: Trattamento con ARB:

��DOVEDOVE

�� Nella comunitNella comunitàà nella maggioranza dei casinella maggioranza dei casi

�� Vedi cautele sopraindicateVedi cautele sopraindicate

��QUALE ARB e a quale dosaggio?QUALE ARB e a quale dosaggio?

Dose iniziale (mg) Dose target (mgDose iniziale (mg) Dose target (mg

�� CandesartanCandesartan 44--88 3232

�� ValsartanValsartan 40 x 240 x 2 160x2160x2

�� COME USARLOCOME USARLO�� Cominciare con dosaggio bassoCominciare con dosaggio basso�� Raddoppiare la dose lentamente, con intervalli non < di 2 Raddoppiare la dose lentamente, con intervalli non < di 2 settimanesettimane�� Cercare di raggiungere la dose target o la dose massima Cercare di raggiungere la dose target o la dose massima tolleratatollerata�� In ogni caso In ogni caso ““un poun po’’ di ARBdi ARB”” èè meglio che niente meglio che niente �� Controllare PA, funzione renale e profilo Controllare PA, funzione renale e profilo eletroliticoeletrolitico

Trattamento con ARB: Problemi (1)Trattamento con ARB: Problemi (1)

��IPOTENSIONE ASINTOMATICAIPOTENSIONE ASINTOMATICA

�� Non richiede alcun provvedimentoNon richiede alcun provvedimento

��IPOTENSIONE SINTOMATICAIPOTENSIONE SINTOMATICA

�� In caso di vertigini, In caso di vertigini, prepre--lipotimialipotimia, rivalutare l, rivalutare l’’uso di nitroderivati, uso di nitroderivati, calcioantagonisticalcioantagonisti

�� In assenza di congestione, ridurre la dose del diureticoIn assenza di congestione, ridurre la dose del diuretico��PEGGIORAMENTO DELLA FUNZIONE RENALEPEGGIORAMENTO DELLA FUNZIONE RENALE

�� Un Un ↑↑↑↑↑↑↑↑ della della creatininemiacreatininemia e di e di KK++ èè da attendersi dopo inizio terapia da attendersi dopo inizio terapia (accettabile fino a 3 mg/dl o fino al 50% dei valori basali e fi(accettabile fino a 3 mg/dl o fino al 50% dei valori basali e fino a 5,5 no a 5,5 mmolmmol/L rispettivamente)/L rispettivamente)

�� Se Se ↑↑↑↑↑↑↑↑creatininemiacreatininemia e/o di e/o di KK++ èè eccessivo, valutare la sospensione di f. eccessivo, valutare la sospensione di f. nefrotossici come FANS, nefrotossici come FANS, spironolattonespironolattone, , amilorideamiloride,,triamterenetriamterene e se non vi e se non vi èè congestione ridurre la congestione ridurre la furosemidefurosemide

�� Se persiste deterioramento della funzione renale, dimezzare la dSe persiste deterioramento della funzione renale, dimezzare la dose di ose di ARB e rivalutare la funzione renale entro 1ARB e rivalutare la funzione renale entro 1--2 settimane2 settimane

�� Se la Se la creatininemiacreatininemia >100% rispetto ai valori basali e/o >100% rispetto ai valori basali e/o KK++ >5,5 >5,5

mmolmmol/L, l/L, l’’ARB va sospesoARB va sospeso

Trattamento con diuretici - 1Trattamento con diuretici - 1

�� I pazienti con segni di ritenzione I pazienti con segni di ritenzione idrosalinaidrosalina

(edema periferico, stasi polmonare, elevata (edema periferico, stasi polmonare, elevata

pressione giugulare) vanno trattati con pressione giugulare) vanno trattati con

diuretici.diuretici.

�� I diuretici migliorano il sintomo dispnea anche I diuretici migliorano il sintomo dispnea anche

se non vi se non vi èè evidenza di stasi polmonare.evidenza di stasi polmonare.

�� Monitorare la funzione renale e il quadro Monitorare la funzione renale e il quadro

elettrolitico, poichelettrolitico, poichéé lla deplezione elettrolitica è

frequente

� Non vanno mai usati da soli nello scompenso

Trattamento con diuretici - 2Trattamento con diuretici - 2

�� I diuretici dellI diuretici dell’’ansa sono piansa sono piùù efficaci efficaci

nei pazienti con insufficienza renale nei pazienti con insufficienza renale

e/o in classe NYHA IIIe/o in classe NYHA III--IV. IV.

�� I I tiazidicitiazidici causano causano iponatriemiaiponatriemia pipiùù

frequentemente dei diuretici dellfrequentemente dei diuretici dell’’ansa.ansa.

�� La combinazione diuretici dellLa combinazione diuretici dell’’ansa + ansa +

tiazidicitiazidici èè utile nei pazienti in classe utile nei pazienti in classe

NYHA IIINYHA III--IV con congestione IV con congestione

resistente alla resistente alla monoterapiamonoterapia..

Trattamento con diuretici - 3Trattamento con diuretici - 3

�� Utilizzare la dose minima utile a Utilizzare la dose minima utile a controllare sintomi e segni di congestione.controllare sintomi e segni di congestione.

�� Istruire i pazienti a controllare il peso Istruire i pazienti a controllare il peso corporeo, e a modificare di conseguenza corporeo, e a modificare di conseguenza la dose del diuretico.la dose del diuretico.

�� Controllare elettroliti e funzione renale Controllare elettroliti e funzione renale entro 1 settimana dallentro 1 settimana dall’’inizio della terapia inizio della terapia e in caso di variazioni della dose. e in caso di variazioni della dose.

DigitaleDigitale

� Ha azione inotropa positiva

� Riduce l’attivazione dei sistemi adrenergico e renina-angiotensina-aldosterone

� In studi controllati a lungo termine la digitale:

• Migliora i sintomi

• Aumenta la tolleranza allo sforzo

• Migliora i parametri emodinamici

• Riduce il rischio di progressione dello scompenso

• Riduce i ricoveri per scompenso acuto

• Non migliora la sopravvivenza

Indicazioni al trattamentocon digossina

Indicazioni al trattamentocon digossina

�� Pazienti con insufficienza cardiaca e Pazienti con insufficienza cardiaca e fibrillazione atriale a frequenza elevatafibrillazione atriale a frequenza elevata

�� Pazienti in classe NYHA IIIPazienti in classe NYHA III--IV:IV:

�� sintomatici nonostante diuretici e ACEsintomatici nonostante diuretici e ACE--II

�� ospedalizzati per insufficienza cardiacaospedalizzati per insufficienza cardiaca

�� con grave disfunzione ventricolare con grave disfunzione ventricolare sinistra e cardiomegaliasinistra e cardiomegalia

Come utilizzare la digossinaCome utilizzare la digossina

�� Dose: 0.250Dose: 0.250--0.125 mg/0.125 mg/diedie

�� DigossinemiaDigossinemia target: 0.75target: 0.75--0.90 ng/ml0.90 ng/ml

�� Dosi e livelli plasmatici piDosi e livelli plasmatici piùù elevati > efficacia sui elevati > efficacia sui

sintomi ma anche > rischio di tossicitsintomi ma anche > rischio di tossicitàà..

� Controllo digossinemia se scompenso peggiorase funzione renale peggiorase farmaci interferentise associato amiodaronese sintomi tossicità

� Sospendere se disfunzione renaletachi o bradi aritmieblocchi AV II-III

Antagonisti recettoriali dell’aldosterone

Antagonisti recettoriali dell’aldosterone

� In III-IV classe NYHA in associazione con ACE-inibi tore e diuretico per migliorare sopravvivenza e morbilità

� In paz con infarto miocardico complicato da disfunz ione ventricolare sinistra e segni e sintomi di SC diabete mellito

� Iniziare spironolattone 25 mg/die se potassio

< 5 mmol/lt e creatininemia <2.5 mg/dl

� Controllo dopo 4-6 giorni: se potassiemia 5-5,5 mmol/l tdimezzare dose

� Sospendere se potassiemia >5,5 mmol/lt

0,40

0,45

0,50

0,55

0,60

0,65

0,70

0,75

0,80

0,85

0,90

0,95

1,00

Pro

bab

ilità

di s

opr

avvi

ven

za

Mesi0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36

RALES Study

Antialdosteronico

Placebo

Pitt B et al. NEJM 1999 ;341 : 709-717

NYHA III IV:Mortalità -

30%

Pitt et al. N Engl J Med. 2003;348:1309-1321.

EPHESUSEPHESUS

15%P = 0.00815%P = 0.008

Sinossi: SCC sintomatico da disfunzione sistolica

+ diuretici, digossina + supporto inoptropotemporaneo

Continuare ACE-I/ARB, beta-bloccante, antialdosteronico

NYHA IV

+ diuretico ,+ digossina se sintomatico

ACE_I più ARB o solo ARB se intollerante ACE-I; beta-bloccate, antialdosteronico

NYHA III

Diuretico in funzione del grado di congestione

ACE-I trattamento di 1°scelta/ ARB se intollerante agli ACE-I; aggiungere antialdosteronico e beta-bloccante se post-IM

NYHA II

Interrompere o ridurre diuretico

ACE-I o ARB se intollerante ACEI; antialdosteronico se post IM. Betabloccante se post-IM

NYHA I

SintomiMortalità/Morbilità