la sclérose en plaques (sep)

La sclérose en La sclérose en plaquesplaques (SEP) (SEP)

Philippe CasenavePhilippe Casenave

Cours SF 2008/2009Cours SF 2008/2009

La sclérose en plaquesLa sclérose en plaques

La SEP est une affection du La SEP est une affection du système système nerveux centralnerveux central (cerveau, moelle (cerveau, moelle épinière)épinière)

Les lésions correspondent à Les lésions correspondent à des des plaques de démyélinisationplaques de démyélinisation au au sein de la substance blanche du SNCsein de la substance blanche du SNC


1.1. EpidémiologieEpidémiologie2.2. PhysiopathologiePhysiopathologie3.3. CliniqueClinique4.4. Évolution Évolution 5.5. Examens complémentaires Examens complémentaires 6.6. Diagnostic différentielDiagnostic différentiel7.7. TraitementTraitement8.8. SEP et grossesseSEP et grossesse

La sclérose en plaques : La sclérose en plaques : épidémiologieépidémiologie

Affection fréquente : 90 pers / 100 000Affection fréquente : 90 pers / 100 000

Prédominance fémininePrédominance féminine

L’âge de début se situe entre L’âge de début se situe entre 20 et 40 20 et 40 ansans

Gradient N/SGradient N/S

Physiopathologie (1)Physiopathologie (1)

Etiologie de la SEP reste mal connue.Etiologie de la SEP reste mal connue.

Maladie multifactorielle :Maladie multifactorielle : Facteurs endogènes Facteurs endogènes génétique génétique Facteurs exogènes Facteurs exogènes environnement environnement

(affection fréquente dans les régions (affection fréquente dans les régions tempérées, dans les pays « occidentaux »)tempérées, dans les pays « occidentaux »)

Une origine virale ???Une origine virale ???

Réaction auto-immune dirigé contre Réaction auto-immune dirigé contre certains constituants de la myéline.certains constituants de la myéline.

Physiopathologie (2)Physiopathologie (2)

Myéline = gaine du nerfMyéline = gaine du nerf SEP = démyélinisation SNCSEP = démyélinisation SNC Pas d’atteinte de l’axonePas d’atteinte de l’axone Csq = blocs de conductionCsq = blocs de conductionpousséepoussée Evolution = remyélinisation/atteinte Evolution = remyélinisation/atteinte

de l’axonede l’axone

La sclérose en plaques : La sclérose en plaques : cliniqueclinique

DISSEMINATION TEMPORO DISSEMINATION TEMPORO SPATIALESPATIALE

- Poussées (installation aigüe ou - Poussées (installation aigüe ou subaigüe de symptômes sur qq h ou subaigüe de symptômes sur qq h ou qq j, puis récupération plus ou moins qq j, puis récupération plus ou moins complète)complète)

- Localisations différentes (au moins 2)- Localisations différentes (au moins 2)

- Episodes différents (au moins 2)- Episodes différents (au moins 2)

PousséePoussée

Apparition de symptômes Apparition de symptômes neurologiques neurologiques

D’une durée de plus de 48 heuresD’une durée de plus de 48 heures En dehors de certaines En dehors de certaines

circonstances (infection, asthénie)circonstances (infection, asthénie) Dans un territoire unique ou multipleDans un territoire unique ou multiple Pseudopoussée / Phénomène Pseudopoussée / Phénomène

d’Uhthoffd’Uhthoff


NORB(30%) : baisse d’acuité visuelle NORB(30%) : baisse d’acuité visuelle douloureusedouloureuse

Syndrome cérébelleuxSyndrome cérébelleux Déficit moteur , sd pyramidal , spasticitéDéficit moteur , sd pyramidal , spasticité Troubles sensitifs++Troubles sensitifs++ DiplopieDiplopie Troubles sphinctériens (tardifs)Troubles sphinctériens (tardifs) PsyPsy

NORBNORB

Inaugurale de la maladie dans 1/3 Inaugurale de la maladie dans 1/3 des casdes cas

Baisse rapide d’acuité visuelleBaisse rapide d’acuité visuelle Flou visuel, scotome central, Flou visuel, scotome central,

dyschromatopsiedyschromatopsie Douleurs Douleurs Fond d’oeil normalFond d’oeil normal Evolution favorableEvolution favorable


Utilisation d’un score fonctionnel Utilisation d’un score fonctionnel pour déterminer le niveau d’atteinte pour déterminer le niveau d’atteinte fonctionnellefonctionnelle

Score EDSS (gravité de 0 à 10, Score EDSS (gravité de 0 à 10, suivi) suivi)

La sclérose en plaques : La sclérose en plaques : évolutionévolution

SEP rémittente : poussées SEP rémittente : poussées successives séparées par des successives séparées par des périodes de rémission.périodes de rémission.

SEP rémittente II progressiveSEP rémittente II progressive

SEP progressive ISEP progressive I

EvolutionEvolution

Tous les intermédiaires sont Tous les intermédiaires sont possibles entre les possibles entre les formes bénignesformes bénignes, , dans lesquelles les poussées sont dans lesquelles les poussées sont rares et laissent un minimum de rares et laissent un minimum de séquelles, et les séquelles, et les formes sévèresformes sévères avec avec des déficits neurologiques des déficits neurologiques invalidants.invalidants.

PousséePoussée

La 1re poussé peut passer inaperçue La 1re poussé peut passer inaperçue ou être mal interprétée et retrouvée ou être mal interprétée et retrouvée qu’à l’interrogatoire (=syndrome qu’à l’interrogatoire (=syndrome démyélinisant cliniquement isolé)démyélinisant cliniquement isolé)

Régression des signes avec / sans Régression des signes avec / sans traitementtraitement

Séquelles entre 2 pousséesSéquelles entre 2 poussées

PronosticPronostic

Facteurs de mauvais pronostic:Facteurs de mauvais pronostic:

Le début tardifLe début tardif Les formes progressivesLes formes progressives L’intervalle court entre les 2 L’intervalle court entre les 2

premières pousséespremières poussées La détérioration intellectuelleLa détérioration intellectuelle

La sclérose en plaques : La sclérose en plaques : examens complémentairesexamens complémentaires

Ponction lombairePonction lombaire : hyperprotéinorrachie : hyperprotéinorrachie modérée , pléïocytose <20c/mm3, synthèse modérée , pléïocytose <20c/mm3, synthèse intrathécale d’Ig. Peut être normaleintrathécale d’Ig. Peut être normale

Potentiels évoquésPotentiels évoqués (sensitifs, visuels, (sensitifs, visuels, auditifs)auditifs)

BiologieBiologie (éliminer les diagnostics différentiels) (éliminer les diagnostics différentiels) Le diagnostic est posé sur un faisceau Le diagnostic est posé sur un faisceau

d’arguments cliniques et paracliniques objectivant d’arguments cliniques et paracliniques objectivant la dissémination spatiale et temporelle.la dissémination spatiale et temporelle.

IRM CEREBRALEIRM CEREBRALE

Examen le plus sensibleExamen le plus sensible Elimine les diagnostics différentielsElimine les diagnostics différentiels Disséminations spatiale et Disséminations spatiale et

temporelletemporelle Pronostic : « charge lésionnelle »Pronostic : « charge lésionnelle » Suivi : adapter la PEC thérapeutiqueSuivi : adapter la PEC thérapeutique Protocole technique standardiséProtocole technique standardisé


Sémiologie IRM : Sémiologie IRM :

- Forme des lésions (ovoïde, >3mm, - Forme des lésions (ovoïde, >3mm, disposition radiaire)disposition radiaire)

- Localisation (moelle, corps calleux, - Localisation (moelle, corps calleux, pédoncule cérébelleux, juxta-pédoncule cérébelleux, juxta-corticale)corticale)

- Prise de contraste = plaque active- Prise de contraste = plaque active

Sauf T2 TSE plus sensible pour les Sauf T2 TSE plus sensible pour les lésions de la FPlésions de la FP


Critères de BARKOFF = Trois des quatres Critères de BARKOFF = Trois des quatres critères suivants (dissémination spatiale) :critères suivants (dissémination spatiale) :- Au moins 9 lésions hyperintenses en T2 ou une lésion rehaussée au gadolinium - Au moins une lésion sous-tentorielle - Au moins une lésion juxtacorticale - Au moins trois lésions périventriculaires

Nouvelles techniques Nouvelles techniques d’imageried’imagerie

Diffusion et tenseur de diffusionDiffusion et tenseur de diffusion SpectroscopieSpectroscopie Transfert de magnétisationTransfert de magnétisation

Détection de lésions dans la SB Détection de lésions dans la SB d’apparence normale d’apparence normale outils de outils de recherche, pas de place en routine recherche, pas de place en routine cliniqueclinique

Diagnostic différentielDiagnostic différentiel

Gougerot, lupus, SAPL, sarcoïdoseGougerot, lupus, SAPL, sarcoïdose DevicDevic Autres connectivites (sclérodermie, Autres connectivites (sclérodermie,

Wegener, Behcet, PR, RCH…)Wegener, Behcet, PR, RCH…) LymeLyme AVCAVC Lymphomes primitifs du SNLymphomes primitifs du SN Autres causes d’hypersignaux de la SB : Autres causes d’hypersignaux de la SB :

migraine, HTA…migraine, HTA…

La sclérose en plaques : La sclérose en plaques : traitementtraitement

Traitement de la poussée de SEP :Traitement de la poussée de SEP : Hospitalisation/REPOSHospitalisation/REPOS Cure de Cure de corticoïdescorticoïdes par voie par voie

intraveineuse à fortes doses : 1g/j intraveineuse à fortes doses : 1g/j pendant 3 à 5 jourspendant 3 à 5 jours

Après ttt infection (ECBU+++)Après ttt infection (ECBU+++) Associée à un régime désodé et pauvre Associée à un régime désodé et pauvre

en sucreen sucre Surveillance de la TA, tolérance digestive Surveillance de la TA, tolérance digestive

et psychiqueet psychique


Traitement symptomatique :Traitement symptomatique : Kinésithérapie en dehors des pousséesKinésithérapie en dehors des poussées Soutien psychologiqueSoutien psychologique Lutte contre la spasticitéLutte contre la spasticité Ttt des douleurs notamment d’origine Ttt des douleurs notamment d’origine

neurologiqueneurologique Ttt des troubles sphinctériensTtt des troubles sphinctériens


Traitements de fondTraitements de fond L’objectif est de ralentir la progression L’objectif est de ralentir la progression

de la maladie et de diminuer le nombre de la maladie et de diminuer le nombre des poussées.des poussées.

Ils sont tous CI au cours de la Ils sont tous CI au cours de la grossesse.grossesse.

SEP rémittenteSEP rémittente

Immunomodulateurs :Immunomodulateurs : Interféron bêtaInterféron bêta : :

REBIF : 1SC/ 3 fois par semaine (2 REBIF : 1SC/ 3 fois par semaine (2 dosages)dosages)

BETAFERON : 1 SC 1jour/2BETAFERON : 1 SC 1jour/2 AVONEX : 1 IM / semaineAVONEX : 1 IM / semaine

Acétate de glatiramère :Acétate de glatiramère : COPAXONE : 1 SC/ jourCOPAXONE : 1 SC/ jour

SEP rémittenteSEP rémittente

Formes agressives ou échec du ttt de Formes agressives ou échec du ttt de première intention première intention natalizumab natalizumab (TYSABRI)(TYSABRI)

- empêche les lymphocytes de franchir - empêche les lymphocytes de franchir la BHMla BHM

- plusieurs cas décrits de LEMP- plusieurs cas décrits de LEMP

- mise sur le marché récente, peu de - mise sur le marché récente, peu de reculrecul

- indications strictes- indications strictes

SEP forme progressiveSEP forme progressive

Primaire (pas de ttt validé)Primaire (pas de ttt validé) METHOTREXATE (per os ou IM)METHOTREXATE (per os ou IM) ENDOXAN (cures IV)ENDOXAN (cures IV)

SecondaireSecondaire BETAFERONBETAFERON METHOTREXATE PO ou IMMETHOTREXATE PO ou IM ENDOXAN IVENDOXAN IV NOVANTRONE IVNOVANTRONE IV

Règles hygiéno-Règles hygiéno-diététiquesdiététiques

Eviter le surmenage, le stress et les Eviter le surmenage, le stress et les efforts physiques importantsefforts physiques importants

Eviter la chaleur ( piscines Eviter la chaleur ( piscines surchauffées, bains chauds…)surchauffées, bains chauds…)

Régime normal, sauf pendant les Régime normal, sauf pendant les cures de corticoidescures de corticoides

Mesures associéesMesures associées

Prise en charge psychologique et Prise en charge psychologique et aide médicosociale : PEC à 100%, aide médicosociale : PEC à 100%, reclassement professionnelreclassement professionnel

La sclérose en plaques et La sclérose en plaques et grossessegrossesse

La fréquence des poussées diminue au cours de La fréquence des poussées diminue au cours de la grossesse mais cette la grossesse mais cette fréquence augmente de fréquence augmente de manière importante au cours du post-partummanière importante au cours du post-partum..

Les poussées survenant au décours de la Les poussées survenant au décours de la grossesse peuvent être traitées par des cures de grossesse peuvent être traitées par des cures de corticoïdes.corticoïdes.

La maladie débute rarement pdt la grossesse, La maladie débute rarement pdt la grossesse, beaucoup plus souvent dans les mois qui suivent beaucoup plus souvent dans les mois qui suivent la grossesse.la grossesse.

La sclérose en plaques et La sclérose en plaques et grossessegrossesse

La SEP n’a pas d’influence néfaste sur le La SEP n’a pas d’influence néfaste sur le degré de fertilité, l’incidence de la degré de fertilité, l’incidence de la prématurité, l’existence de toxémie prématurité, l’existence de toxémie gravidique ou le risque de malformation gravidique ou le risque de malformation foetale.foetale.

L’état clinique des nouveau-né est L’état clinique des nouveau-né est comparable à ceux de mère en bonne santé.comparable à ceux de mère en bonne santé.

Le travail et l’accouchement se déroule Le travail et l’accouchement se déroule normalement.normalement.

La péridurale ne représente pas de risques La péridurale ne représente pas de risques pour la SEP.pour la SEP.

RESUMERESUME Pathologie inflammatoire démyélinisante Pathologie inflammatoire démyélinisante

du SNCdu SNC Poussées disséminées dans le temps et Poussées disséminées dans le temps et

dans l’espacedans l’espace Polymorphisme clinique Polymorphisme clinique Diagnostic d’élimination,PL,IRM, PEVDiagnostic d’élimination,PL,IRM, PEV Importance d’une prise en charge Importance d’une prise en charge

précoce pluridisciplinaireprécoce pluridisciplinaire Grossesse = pas de risque materno-Grossesse = pas de risque materno-

fœtal.fœtal.

la sclérose en plaques (sep)

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