LA PHYSIOTHÉRAPIE ORTHOPÉDIQUE ET L’IMAGERIE MÉDICALE

Conférence de 2 heures

Université de Sherbrooke

Département de physiothérapie

22 octobre 2013

Raymonde Fortin BSc. Kin, phtDip sport physio, CAT(C) ,FCAMPT, CAFCI

DSc PT (candidate)

Sujets abordés� Imagerie médicale et réadaptation� Notions de base-Révision rapide� Éléments de prescription médicale et en

réadaptation� Règles cliniques de prescription pour la

cheville, le genou et la région cervicale� Données probantes sur l’utilité de l’IM� Communication interprofessionnelle� Principes de lectures en radiologie

conventionnelle

Une physiothérapeute discutantd’imagerie médicale?

UNE CLINICIENNE EN QUÊTE DE RÉPONSES !

PRÉAMBULE ET MOTIVATION� Peu de formation en imagerie

médicale lors de mes études(3 heures…) et peu de formation post-graduée disponible

� Modèle traditionnel

� Confrontation constante en milieu clinique avec un besoin d’en connaître plus

� Devrais-je demander une investigation radiologique au médecin traitant?

� Comment interpréter les images / rapports déjà disponibles?

IMPORTANCE EN RÉADAPTATIONAccès direct/pratique privée/première ligneExpertise/Approches manuellesVoir avec ses propres yeuxRécupération fonctionnelle maximale/modifications biomécaniquesSécurité (patient, lecture)Information au patientPour confirmer un diagnostique/suivi/décision thérapeutiquePersistance d’un doute clinique ou réponse thérapeutique non satisfaisanteDéveloppement et recherche

RÉCUPÉRATION FONCTIONNELLE MAXIMALE

Quels sont les obstacles au mouvement articulaire?

� Fixation chirurgicales?

� Souris articulaires?

� Cal osseux excessif?

� Extension articulaire de la fracture?

� Variantes de la normale pertinentes?

� Masse molle?

Schwannome

RÉCUPÉRATION FONCTIONNELLE MAXIMALE

Interventions sécuritaires?� Changement de présentation

du patient entre visite médicale et consultation en physiothérapie

� Mvts passifs � Mvts actifs

� Mvts résistés� Manipulations?

Klipper-Feil syndrome

Traitement doit inclure des modifications biomécaniques

� À court terme / À long terme

RÉCUPÉRATION FONCTIONNELLE MAXIMALE

Oblitération trou de conjugaison

RÉCUPÉRATION FONCTIONNELLE MAXIMALE

Quantité de stress appliquée pour favoriser le retour à la fonction sans compromettre la guérison optimale?

� Grades de mobilisation

� Immobilisation nécessaire?

� Mise en charge ?

HD Lx multiples

MODÈLE en ÉVOLUTIONChangement de législation dans certaines provinces canadiennes (Ontario, Alberta)

Prescription d’IM par le physiothérapeute en évolution ailleurs au Canada (Ontario Bill 179, http://www.collegept.org/announcements/synopsis-of-statutory-changes, ALberta )

Existe déjà dans certaines pratiques spécifiques au Canada et ailleurs dans le monde (RU, Australie, NZ, É-U)

Nouveau rôle: Intervenant de première ligne/autonomie

Maîtrise et doctorat cliniques en physiothérapie (Doctor of Physical Therapy aux É-U d’ici 2020, MCISc Université Western Ontario, DSc PT aux É-U, Australie, RU)

Westaway, Michael. Diagnostic

Imaging in Physical Therapy

Practice. Téléconférence de l’ACP

Octobre 2010

ÉCHOGRAPHIE BIOFEEBACK

Jackie Wittacker PT PhDRUSI

UNE ÉVOLUTION ÉCHOGRAPHIE-PHTEntente entre l’OPPQ et l’OTIMRO -2012

� Images produites dans le cadre exclusif du champ d’exercice de la physiothérapie, non destinées ou transmises à une tierce personne, gardées au dossier du patient

�Compétences nécessaires…

�Permettre des interventions ``plus précises, plus efficaces et plus fiables``.*

*Sadler, Sandy. Une collaboration inter-ordre fructueuse dans Chronique de la direction du développement et du soutien professionnels. Physio-Québec ; mai 2012:11-12.

DIFFÉRENTS RÔLES DE L’ÉCHOGRAPHIE EN RÉADAPTATION

� Récupération tendineuse et aide au pronostic (Cook et al 2000, Fredberg et Bolvig 2002, Khan et Cook 1997)

� Détection et mesure de l’activité musculaire en profondeur (biceps, tibial antérieur, brachialis, multifides, transverse de l’abdomen (Hodges et al 2003)

� Évaluation en aigu (exemple fracture de cheville) (Canagasabey et al 2010)

� Évaluation des pathologies dynamiques: Accrochage épaule, instabilité articulation acromio-claviculaire…

ÉCHOGRAPHIE et les tendinopathiesAigües:Épaississement du tendon, hypoéchogène, perte de structure fibrillaire, liquide dans la gaine (ténosynovite), atteinte focale ou diffuse

Chroniques:Épaississement du tendon, échogénicité variable± rupture partielle, ±calcification http://www.clubortho.fr/cariboost

N

PLUTÔT UN CONTINUUM?(Cook et Purdam 2009)

APPROCHE DIFFÉRENTE EN RÉADAPTATION(EXAMEN CLINIQUE ET RADIOLOGIQUE)

Phase réactive:US: Hypoéchogénicité diffuse PHYSIO CONSERVATRICE

Phase réparation maladaptive:US: Hypoéchogénicité et perte de continuité des fascicules de collagène local. Doppler +IRM: Oedème et augmentation du signalPHYSIO AVEC STRESS MÉCANIQUE MODULÉ

Phase dégénérative:US: Hypoechogénicité et Doppler + IRM: Augmentation du diamètre tendineux et signal intratendineuxPHYSIO AVEC PROGRESSION EXCENTRIQUE

LPB Liquide +Doppler +

http://www.ultrasound-images.com

Le physiothérapeute comme intervenant en première ligne

� La précision du diagnostique clinique en orthopédie est comparable à celle des orthopédistes et supérieure aux médecins de famille (incluant la référence en IRM et son interprétation comme comparables) (Moore et al 2005). PHT militaires aux EU

� Les physiothérapeutes coûtent moins chers que les orthopédistes, obtiennent les mêmes résultats et les patients sont plus satisfaits (Daker-White, Carr, Harvey et al 1999). PHT aux Royaumes Unis

� Les physiothérapeutes prescrivent 50% moins d’imagerie lorsqu’ils ont la possibilité de prescrire, obtiennent les mêmes résultats cliniques avec une plus grande satisfaction des patients. (James et Stewart 1975). PHT militaires aux EU

� Ces physiothérapeutes possédaient par contre une formation spécialisée. Amène un changement de paradigme graduel

ET…

Plusieurs référents en physiothérapie possèdent peu de connaissances en musculosquelettique et de l’imagerie s’y rattachant

Freedman et Berstein 2002

CONCEPTS DE BASE

� L’image radiologique ne démontre pas la douleur, seulement l’anatomie !

� Le traitement ne s’applique pas uniquement à une image mais plutôt à une personne présentant cette image!

� L’image radiologique s’ajoute seulement à la cueillette de données!

IMAGERIE MÉDICALE ET RÉSULTATS CLINIQUES

� Il n’existe aucun avantage clinique à l’obtention de radiographie simple en terme de diminution de douleur ou d’augmentation de fonction (Kendrick et al 2001, Kerry et al 2000)

�Il peut même y avoir des effets négatifs à cours terme!

�Par contre, les patients peuvent être plus satisfaits à long terme!

DEMANDE DES PATIENTS

Deyo et al en 1987

Une courte session d’éducation auprès du patient peut réduire la croyance de la nécessité d’une radiographie de 73% à 44% sans diminuer la satisfaction du patient ou manquer une pathologie sérieuse.

L’IMAGE RADIOLOGIQUE

LES HABILETÉS DE BASE…

�Examen clinique détaillé!

�Connaissance des différents tests/règles de décision clinique/terminologie/nombre et type d’image requis

Ensuite on s’amuse!

Trouvez l’erreur

Mot mystère

SHERLOCK HOLMES

As- t’on besoin d’indices supplémentaires?

L’indice trouvé est-il pertinent à la résolution de l’enquête?

Expérience du détective

Le PHT n’a pas à interpréter l’image dans un but diagnostique, cette tâche revient au radiologiste

MODÈLE DE COMMUNICATION

PATIENT

MD

RADIOLOGISTEInterprétation

Rapport Recommandations

Physiatre(Échographie)

IMAGERIEPrise de l’image

PHT

L’investigation radiologique des pathologies musculo-squelettiques

Éventail de modalitésd’investigation qui se basentsur les propriétés physiques différentes des tissus

� Diagnostic

� Interventionelle/Thérapeutique

OPTIONS D’IMAGERIE

Radiographie(+agent contraste

possible)

US+RUSI

CT SCAN et (+contraste)

IRM(+contraste)

Scintigraphieosseuse

Examen de base

Spondylose/OAFractures

AlignementPremière

investigationArthrographie

Réadaptation région lombo-

pelvienne Tissus mous superficielsPathologies

dynamiques++

Haute résolutionContours osseux / os corticalExcellente résolution spatiale

Coupes 1-2 mmDisque +

Déchirure tendineuse (A-CT-SCAN)Radiation ++

Tissus mousDisques++

Liquide,labrum (A-IRM)Moelle épinièreMoelle osseuseT1: AnatomieT2: Pathologie

Métastases osseuses

Hx de cancer# stress isthmeSDRC

DEXADEXADensité osseuse

THÉRAPEUTIQUE / INTERVENTIONNELLEInjection de corticostéroïdes : Articulaire / bourse / facettes/espace épidural (sacrococcygienne, interlaminaire, transforaminale)

Blocs diagnostics: Branche médiane du rameau postérieur (facettaire), nerf spinal, discographie provocatrice

Annuloplastie (IDET), nucléoplastie (coblation) vertébroplastie

Aspiration/lavage calcique

Biopsie osseuse

Sous guidage radiologique:– Fluoroscopie– CT Scan– Échographie http://pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2008/1/e74510ea-9488-4389-

9999-fe5c7fa9ad24.pdf

COÛTS/ACCESSIBILITE

COÛTS APPROXIMATIFS ACCESSIBILTÉ

Rx : 58.00$ +++

CT scan: 145.00$ (300$) ++

IRM: 525.00$ (650.00$) +

US 100.00$ (180$) ++

ScintigraphieOsseuse: (650$) ++

RISQUES� Radiation� ‘’Catastrophisation’’ du patient / du pht !� Augmentation des coûts� Découverte fortuite devant être placée en

perspective auprès du patient� Manque de connaissance du

professionnel� Renseignement clinique insuffisant� Taux de consensus inter-radiologiste

parfois faible/modéré sur descriptif

BÉNÉFICES� Diagnostic la source de la douleur

(anatomopathologique)� Exclusion des pathologies sérieuses� Augmentation de la satisfaction des

patients/réassurance quant à l’absence de pathologie grave

� Facteurs médico-légaux� Découverte fortuite d’une autre pathologie

devant être traitée� Éducation auprès du patient� Approche sécuritaire / efficace

PRINCIPES DE PRESCRIPTION� ALARA

� A s � L ow� A s� Reasonnably� A chievable

� EQUATION BÉNÉFICE / RISQUE Patient et autres

� COÛTS / ACCESSIBILITÉ

� MODIFICATION DE L’INTERVENTION / DES RÉSULTATS?

� ALLER À LA CHASSE PLUTÔT QU’À LA PÊCHE

LIGNES DIRECTRICESNon- rigidesTraumas aigus significatifsDouleur importante/ nauséeDéformation/ œdème importantDouleur à la palpation osseuse spécifique/crépitusTest de percussion, de compression, de vibration ou de stress osseux positif (ultra-sons)

http://www.med-ed.virginia.edu/courses/rad/ext/

LIGNES DIRECTRICESHistoire suggestive/ a entendu un craquement

Si histoire non fiable

Test d’ostéophonie positif (+/-)

Atteinte osseuse possible non traumatique mais d’origine systémique (Ex. cancer, ostéoporose …)

Quelques règles existent suite à un traumatisme aigu qui ont été validées :– Les règles d’Ottawa pour la

cheville et le genou, Canadian C-spine rules ou NEXUX pour la région cervicale

http://www.physio-pedia.com/Patellar-Pubic_Percussion_Test#Technique

LIGNES DIRECTRICESRÉGION CERVICALE

CERVICALGIES POST TRAUMATIQUES

Algorithmes décisionnels médicaux:

NEXUS Low Risk Criteria (Hoffman et al 1992)

Sensibilité 90.7% Spécificité 36.%

RÈGLES CANADIENNES DU C-SPINE

(Stiell et al 2002)

Sensibilité 99.4% Spécificité 45.1%

NEXUS

� Une radiographie cervicale est indiquée suite à un traumatisme

� Sauf en présence de tous les signes suivants:� Aucune douleur centrale� Aucun signe d’intoxication (alcool et drogue)� Patient alerte (Glasgow = 15). � Aucun déficit neurologique� Aucune douleur à distance pouvant distraire de la

douleur cervicale

RÈGLES CANADIENNES

DU C-SPINE

Facteurs de haut risquesobligeant une Rx≥ 65 ans ou

Mécanisme à risque ouParesthésie des extrémités

Facteurs de bas risque permettant l’évaluation de la mobilité:

Pas de radiographie

RADIOGRAPHIES

Mobilité cervicale:Capacité de tourner la tête

activement: 45° à droite, 45° à gauche

non

oui

non

oui

RÈGLES CANADIENNES

DU C-SPINE

Facteurs de risque bas permettant l’évaluation de la mobilité:

Simple collision ouPosition assise aux urgences ou

Consultation d’eux-même aux urgences ou

Douleur cervicale retardée ouAbsence de dlr Cx à la palpation post.

Mécanismes à risque:

Chute de > 90cm (5 marches)Choc axial (plongeon)

AVM > 100km/hAVM + Tonneau

AVM + éjection du véhiculeAVM incluant :

véhicule de loisir à moteuret cycliste

NECK PAIN TASK FORCE (2008)Classification clinique des cervicalgies

� Grade I:� Aucun signe de pathologie grave et très peu d’effet sur la fonction � Aucune imagerie recommandée

� Grade II: � Aucun signe de pathologie grave mais interférence avec la fonction� Aucune imagerie recommandée

� Grade III: � Cervicalgie avec radiculopathie� IRM recommandée

� Grade IV: � Cervicalgie avec signes de pathologie grave (instabilité ou

infection)� Aucune recommandation spécifique.

LIGNES DIRECTRICESCHEVILLE

LIGNES DIRECTRICES GENOU

Se rappeler cependant qu’il existe plusieurs causes non traumatiques de structures osseuses anormales…

Maladies du collagène, inflammatoires, métaboliques, endocriniennesGénétiqueTrophismeHypovascularisationMédicationÂge et habitudes de vieDépôts de cristauxDégénérescenceOstéochondroses etc

*Palpation et biomécanique inhabituelles

Kienbock

http://www.assh.org/Public/HandConditions

Les demandes auprès du médecin traitant ou du patient visent à:

► maximiser l’intervention

► être sécuritaire

COMMUNICATIONS INTERPROFESSIONNELLES

Explications du raisonnement clinique au médecin prescripteur

Demandes spécifiques le plus possible incluant les projections désirées si radiographies simples

Demandes au centre de radiologie d’obtenir une copie des résultats si indiqué

Demander au patient une copie de l’image (CD)

EXAMPLEExamen clinique et radiologique compatible avec accrochage secondaire à une grosse calcification de type II dans le tendon du sus-épineux G.

Suggérons évaluation échographique dynamique de l’accrochage et lavage/ponction/aspiration si indiquée afin de limiter les coûts et le temps en réadaptation classique.

La patiente est en accord avec ce plan et nous la reverrons pour programme d’exercices et conseils d’usage suivant l’évolution.

Nous pourrons offrir également la thérapie par choc radial suivant recommandations du radiologiste et désirs de la patiente.

AVOIR LE RAPPORT DU RADIOLOGISTE AU DOSSIER ET VOIR L’IMAGE

Nous vous rappellerons s’il y a

quelque chose…Les résultats sont normaux…Suggestions du radiologisteVariation pertinente à votre examen clinique

LA RADIOGRAPHIE CONVENTIONNELLE

APPROCHE SYSTÉMATIQUEDE LECTURE

� A: Alignment (alignement)

� B: Bone density (densité osseuse)

� C: Cartilage spaces (espaces cartilagineux)

� S: Soft tissues (tissus mous)

ALIGNEMENT (A)Architecture générale

GrosseurApparenceOs surnuméraireAnomalies congénitales / de croissanceSéquelles post traumatiques

ALIGNEMENT (A)Contour général

OstéophytesFractures corticales ou avulsives

ALIGNEMENT (A)Contour général

Spondylite ankylosante

Aspect de colonne en bambou.

http://fr.wikipedia.org/wiki/Spondylarthrite_ankylosante

ALIGNEMENT (A)Os relatifs aux os adjacents

Trauma – Fracture

dislocation

Maladie articulaires dégénératives– Spondylolisthésis– Hallux valgus– Arthrite

rhumatoïde etc ...

http://www.planet-techno-science.com

ALIGNEMENT (A)

Entorse C4-C5 3 lignes normales

En flexion

http://archives-lepost.huffingtonpost.fr/article http://rad.desk.nl/en/49021535146c5

DENSITÉ OSSEUSE (B)

Normalité: Contraste suffisant entre le squelette et les tissus mous et entre le cortex et le centre médullairePerte: ostéopénie, ostéoporose, ostéomalacie, fracture aigueAugmentation:Ostéopoïkilose et ostéopétrose

DENSITÉ OSSEUSE (B)

Suivant une fracture:

Période de décalcificationdue à une augmentationimportante de la vascularisation locale et résorption du calcium le long de la ligne de fracture Aigu 7-10 jours

DENSITÉ OSSEUSE (B)Suite à une fracture

Ostéopénie périarticulaireaprès 2-3 semaines due à sous-utilisation et hyperhémie

Parfois suite à trauma mineur

Dystrophie réflexe amène ostéopénie

algodystrophie

DENSITÉ OSSEUSE (B)Sclérose locale

Signe de réparation osseuse

Os souschondral OACallosité post fractureSclérose réactionnelle visant à isoler une substance pathologique

ESPACE (C) TISSUS (S) CARTILAGINEUX MOUS

Muscles – myosite ossifiante

Coussinet graisseuxCapsulePérioste

Largeur de l’espace articulairePlaques épiphysairesOs sous-chondral

Espace cartilagineux (C)

OA sévère

Signes précoces d’OA-hypertrophie des épines tibiales

Espace cartilagineux (C)

Spondylose multiétagée

TISSUS MOUS (S)

Myosite ossifiante

TISSUS MOUS (S)

Signe du coussinet

TISSUS MOUS (S)

ŒDÈME POST TRAUMATIQUE

TOUJOURS SE RAPPELER QUEEXAMEN CLINIQUE+++

One view… is no view!

Des erreurs de lecture existent!

Les examens radiologiques ne sont pas toujours sensibles et spécifiques à 100%

Une communication précise améliore l’imagerie!