CAS CLINIQUE/CASE REPORT

La maladie dermatophytique :à propos d’un cas cliniqueDermatophytic disease: About a case report

R. Abdelmalek a,*, A. Mebazaa b, B. Kilani a, F. Kanoun a,D. El Euch b, T. Ben Chaabane a

a Service des maladies infectieuses, hopital la Rabta, Tunis, Tunisieb Service de dermatologie, hopital la Rabta, Tunis, Tunisie

Recu le 8 mars 2010 ; recu sous la forme revisee 20 mai 2010; accepte le 25 mai 2010Disponible sur Internet le 23 juillet 2010

MOTS CLÉSMaladiedermatophytique ;Trichophyton violaceum ;Dermatophytiegénéralisée ;Déficit immunitaire

Résumé La maladie dermatophytique est une infection fongique rare touchant aussi bien lapeau, les phanères que les viscères. Elle est essentiellement décrite au niveau des pays duMaghreb où elle revêt une présentation familiale de transmission autosomique récessive. Devantune atteinte fongique diffuse chronique, le diagnostic est posé cliniquement devant l’associationde localisations superficielles et profondes. Notre patiente présente une onychomycose depuisl’âge de trois ans sur laquelle se sont greffées progressivement une teigne du cuir chevelu, uneatteinte de la peau glabre, des abcès et des adénopathies tuberculeuses au fur et à mesure del’évolution. Trichophyton violaceum a été identifié sur le pus d’un abcès. La patiente a reçuplusieurs cures prolongées d’antifongiques (griséofulvine, terbinafine, fluconazole) entraînantdes améliorations transitoires avec des rechutes plus ou moins rapprochées. L’exploration del’immunité aussi bien humorale que cellulaire est restée normale dans les limites des techniquesdisponibles en Tunisie. Elle est décédée par un choc septique à l’âge de 24 ans. La prise en chargede cette pathologie familiale est difficile vu l’existence d’un état de tolérance vis-à-vis desdermatophytes en cause. Une meilleure connaissance du type de déficit immunitaire associé etdes traitements plus actifs et prolongés est nécessaire pour améliorer le pronostic de cettepathologie.# 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSDermatophytic disease;Trichophyton violaceum;Generalized tinea;

Summary Dermatophytic disease is a rare infection. The fungus is isolated from superficialand visceral locations. Threats are described in North Africa where disease has familialpresentation with recessive autosomal transmission. Chronic fungi infection assembling superfi-cial and profound locations lead us to discuss the formal disease. Our patient has dander fungiinfection since the age of 3 years. With growth, she presented many other lesions like scalp

Journal de Mycologie Médicale (2010) 20, 218—222

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : rimabdelmalek@gmail.com (R. Abdelmalek).

1156-5233/$ — see front matter # 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

doi:10.1016/j.mycmed.2010.05.004

Immunodeficiency infection, glabrous skin involvement, abscesses and lymphadenopathies of tuberculous origin.Trichophyton violaceum was identified on abscess pus. She received many prolonged antifungalcures (griseofulvin, terbinafin, fluconazol) with relapse every time. Cellular and humoralimmunity were normal within technical performances in Tunisia. She died at 24 years age fromseptic shock. Dermatophytic disease management is difficult. There’s an immunological toler-ance towards dermatophytes. A better knowledge of associated immune deficiency and betterprolonged treatments are necessary to improve the medical and social prognosis of this disablingdisease.# 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

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Introduction

La maladie dermatophytique (MD) est une infection cuta-néoviscérale chronique à dermatophytes, principalement àTrichophyton violaceum. Cette pathologie rare est essen-tiellement décrite en Afrique du Nord où elle est liée à uneforte consanguinité. Les cas familiaux et la consanguinitéfont évoquer une transmission autosomique récessive.L’évolution chronique et les rechutes à l’arrêt des traite-ments antifongiques font évoquer un déficit immunitairecellulaire [13,3,8,7].

L’exploration de l’immunité cellulaire et la mise sur lemarché de nouvelles molécules antifongiques donnent unnouvel espoir dans la prise en charge de ces patients. Àtravers une observation de MD, nous exposerons les diffi-cultés diagnostiques et thérapeutiques encore rencontréesdans la prise en charge de cette pathologie.

Cas clinique

Depuis l’âge de trois ans, Melle R.B. présente une onycho-mycose et une dermatophytie de la peau glabre résistant auxtraitements antifongiques locaux prescrits en cures prolon-gées par le médecin de famille sans aucun prélèvementmycologique (Fig. 1 et 2).

Vers l’âge de 13 ans, et devant la pérennisation de lasymptomatologie, une cure de fluconazole (100 mg/j) dequatre mois a été prescrite entraînant une amélioration

[(Figure_1)TD$FIG]

Figure 1 Onychomycose de tous les ongles.Onychomycosis of all nails.

transitoire mais rapidement une récidive des lésions. Un anplus tard, une cure de sept mois de terbinafine (200 mg/j) estadministrée entraînant une guérison de la mycose de la peauglabre et des ongles. Quelques mois après, apparaissent destuméfactions rénitentes et des abcès du cuir chevelu (Fig. 3).La ponction et la biopsie ont alors mis en évidence desfilaments mycéliens, mais la culture est restée négative. Lapatiente a reçu troismois degriséofulvine sans aucune amélio-ration. Elle est entre-temps perdue de vue.

Cinq ans après, elle constate l’apparition de multiplesadénopathies cervicales dont la biopsie a conclu à unetuberculose caséo-folliculaire. Le traitement antitubercu-leux n’a pas entraîné d’amélioration. Une cervicotomie avecun curage ganglionnaire ont été pratiqués et l’histologieconclut à une tuberculose caséo-folliculaire. La lectureanatomopathologique concomitante d’une biopsie d’unabcès du cuir chevelu retrouve des filaments mycéliens.Le traitement antituberculeux a été reconduit associé aukétoconazole (200 mg/j) pendant 21 jours sans amélioration.La terbinafine est alors prescrite pendant six mois entraînantune amélioration spectaculaire mais transitoire de la symp-tomatologie. La culture du pus d’un abcès du cuir chevelu aisolé T. violaceum. Devant l’échec thérapeutique, lapatiente a reçu de la griséofulvine associée au kétoconazoletopique. L’évolution était marquée par l’apparition detumeurs végétantes du cou et d’une alopécie érythémato-squameuse diffuse du cuir chevelu (Fig. 4 et 5).

Devant cette évolution chronique et réfractaire auxtraitements systémiques classiques, ainsi que l’association

[(Figure_2)TD$FIG]

Figure 2 Dermatophytie associée à une lichénification.Tinea associated with lichenification.

[(Figure_4)TD$FIG]

Figure 4 Teigne associée à une alopécie.Ringworm associated with alopecia.

[(Figure_3)TD$FIG]

Figure 3 Tuméfaction du cou correspondant à un abcès.Swelling of the neck corresponding to an abscess.

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à une tuberculose ganglionnaire, un déficit immunitaire a étéévoqué. L’IDR à la tuberculine est positive. Le nombre deleucocytes est normal, une hyperéosinophilie à 8 % estconstatée, le chiffre des lymphocytes CD4 est normal, lecomplément sérique est normal, la réponse aux mitogènes etaux antigènes est normale, la fonction des polynucléaires estnormale, le dosage quantitatif des immunoglobulines (A, G,M) est normal, les immunoglobulines E étaient élevéessupérieures à 1000 UI/ml, le dosage des récepteurs del’interféron (IFN) gamma et de l’interleukine (IL) 12 estnormal, la sérologie VIH est négative. Le dosage des IFNet IL12 n’a pas pu être fait en l’absence de laboratoirespécialisé.

La résistance clinique aux antifongiques et aux antituber-culeux a fait suspecter une maladie dermatophytique et unsyndrome d’hypersensibilité aux mycobactéries. La maladiedermatophytique a été retenue devant l’association d’uneteigne, d’une atteinte de la peau glabre, des ongles,d’abcès, de tumeurs végétantes et l’isolement deT. violaceum sur une ponction protégée.

La nature exacte du déficit immunitaire présent chez lapatiente n’a pas pu être déterminée en l’absence d’autresalternatives d’exploration en Tunisie. Néanmoins, selon les

[(Figure_5)TD$FIG]

Figure 5 Lésions végétantes inflammatoires de la face et du couVegetating inflammatory lesions of the face and the neck.

données de la littérature, un déficit en cytokines et enparticulier l’IFN gamma a été suspecté. En l’absence depreuves, la patiente n’a pas bénéficié de traitement parIFN. Le recours à l’itraconazole a été envisagé mais lapatiente n’avait pas les moyens de se l’octroyer.

L’évolution s’est faite vers l’aggravation progressive deslésions végétantes et de la peau glabre entraînant unedépression sévère. Deux ans après elle décède d’un chocseptique suite à l’extension de l’infection dermatophytiquevers le rétropharynx.

Discussion

La maladie dermatophytique est une pathologie faisant par-tie des maladies orphelines. Elle a été individualisée parHadida et Schousboe en 1959 [8,7]. Depuis, les rares publi-cations qui se sont intéressées à cette pathologie provien-nent des pays du Maghreb et en particulier d’Algérie[13,10,3,8]. Quelques cas sporadiques ont été rapportésen Tunisie [13,9,1].

C’est une maladie familiale qui se déclare essentielle-ment chez le garçon de cinq à 11 ans [13,10,3,8,7].

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Le sex-ratio ne peut être précisé vu la rareté de la maladiemême si une revue des cas maghrébins fait ressortir unenette prédominance masculine [10,8].

Le mode de début est en premier une teigne récidivantedu cuir chevelu suivie par une atteinte de la peau glabre etdes ongles. Elle évolue sur plusieurs années de l’épidermevers le derme puis vers les carrefours lymphatiques et lesviscères pouvant se compliquer ainsi d’adénopathies fon-giques, de localisations viscérales et de choc septique met-tant en jeu le pronostic vital [13,10,3,8].

Cliniquement, elle peut revêtir plusieurs aspects. Leslésions les plus fréquentes sont les onychomycoses, lesteignes du cuir chevelu, les atteintes de la peau glabre àtype de dermatophytie circinée extensives, de lichénifica-tion et d’érythrodermie ichtyosiforme, la production exu-bérante de cornes cutanées plantaires, les tumeursvégétantes, les abcès et les atteintes ganglionnaires[13,10,3,8,14].

Ces différentes atteintes sont caractérisées, comme cheznotre patiente, par leur résistance au traitement systémiqueclassique (terbinafine, griséofulvine, imidazolés) et par lafréquence des rechutes et des récidives [13,10,3,8,6,14].

Le diagnostic est basé sur la clinique mais l’isolementmycologique est parfois difficile vu la fréquence dessurinfections des lésions chroniques. La ponction protégéedes abcès et la culture de fragment biopsique sont lesmeilleures alternatives [3,8,1]. Les dermatophytes les plussouvent isolés sont le T. violaceum suivi par T. rubrum[13,10,3,8,9,1,4,14].

Ces microorganismes habituellement superficiels et noninvasifs synthétisent des prostaglandines et des leucotriènesentraînant leur tolérance par le système immunitaire, per-mettant ainsi leur extension superficielle et en profondeur[12]. La gravité des lésions rencontrées chez les patientsatteints de cette maladie suggère la présence d’une anoma-lie du système immunitaire. Deux théories sont débattuesdans la littérature, un déficit de l’immunité cellulaire associéà une élévation de la production de certaines cytokines (IL1,TNF, IL4 et IL5) ou par hypersensibilité vis-à-vis des antigènestrichophytiques induite par la synthèse de prostaglandinespar les champignons [13,3,8,14].

Dans notre observation une élévation des IgE sériques aété constatée mais aucun déficit de l’immunité humorale oucellulaire n’a été individualisé. Des études poussées avecdosage des cytokines et de leurs récepteurs est nécessairepour identifier la cause de cette pathologie handicapante surle plan social.

L’évolution spontanée de la maladie est inexorablementfatale dans des délais variant de cinq à 48 ans [13,10,3,8].Notre patiente est décédée à l’âge de 24 ans d’un chocseptique, soit 21 ans après les premières manifestationscliniques de la maladie.

L’état d’immunotolérance vis-à-vis des champignonsdiminue le rendement des antifongiques. Par ailleurs, lescontacts répétés du microorganisme avec ces médicamentsqu’ils soient locaux ou généraux prédispose aux résistances.Dans notre pays, aucun laboratoire n’étudie la sensibilité desdermatophytes ce qui augmente les difficultés de la prise encharge de cette maladie. Chez notre patiente, l’associationdes antifongiques à la rifampicine, inducteur enzymatique,était probablement à l’origine de l’échec des cures dekétoconazole.

Chez notre malade, le diagnostic de tuberculose ganglion-naire a été étayé par l’étude anatomopathologique à quatrereprises malgré la forte suspicion d’une adénite fongique.Les cultures de mycobactérie ont toujours été négatives. Eneffet, la maladie dermatophytique est fréquemment asso-ciée à une réaction granulomateuse qui se manifeste par desadénopathies dont l’étude anatomopathologique retrouveun granulome tuberculoïde centré par une nécrose caséi-forme et des filaments mycéliens [8,4]. L’absence deréponse à un traitement antituberculeux bien conduit àplusieurs reprises nous a fait évoquer deux hypothèses, soitque le diagnostic anatomopathologique était erroné et queles adénopathies étaient d’origine dermatophytique, soitque la patiente était porteuse d’une hypersensibilité auxmycobactéries associée à un déficit de l’immunité cellulaireau dépens des cytokines essentiellement les interleukines etIFN gamma.

Le traitement de la maladie dermatophytique est difficilede part la tolérance du système immunitaire vis-à-vis desdermatophytes et de l’extension des lésions. La toxicitéhépatique des antifongiques complique la situation vue dela longue durée des cures. Le traitement le plus utilisé dansla littérature est la griséofulvine, molécule non coûteuse etdisponible en Tunisie mais peu efficace et hépatotoxique.Des molécules plus récentes comme la terbinafine, le kéto-conazole, le fluconazole ou l’itraconazole sont plus efficacesmais plus onéreuses. Le voriconazole a été utilisé dans lestrichophytoses profondes avec des résultats encourageants.L’amphotéricine B est inconstamment actif sur les derma-tophytes. Les échinocandines sont inefficaces in vitro sur lesdermatophytes. De récentes publications ont rapporté uneréduction de la mortalité associée aux trichophytoses pro-fondes par l’association amphotéricine B et échinocandine.Les antifongiques même les plus récents ne sont pas suffi-sants pour obtenir la guérison en l’absence de l’interventionde l’immunité. L’association de l’IFN gamma peut améliorerla réponse immune et ainsi la réponse thérapeutique[13,10,3,2,8,9,11,1,6,5,4,14].

L’exérèse chirurgicale des abcès et des cornes peut favo-riser la disparition des lésions et accélérer le processus deguérison [13,8,7,14].

L’association au traitement antituberculeux et en parti-culier à la rifampicine a compliqué la prise en charge denotre patiente en imposant une adaptation posologique desantifongiques. Devant le risque de toxicité hépatique, lesposologies optimales n’ont pas été obtenues ce qui peut enpartie expliquer les échecs thérapeutiques à répétition.L’IFN gamma peut moduler la réponse immune et ainsifaciliter la prise en charge et le pronostic des deux patho-logies [8,5].

Le pronostic est sombre vu l’évolution inexorable vers leslocalisations viscérales et la faible réponse aux antifon-giques. Ainsi, aussi bien le pronostic vital que social sontmis en jeu.

Conclusion

L’étude de la maladie dermatophytique est difficile vu larareté des cas. Le support génétique probable ainsi quele type de déficit immunitaire sont ainsi difficiles à prouver.La prise en charge thérapeutique ainsi que le pronostic

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dépendent d’une meilleure connaissance du déficit immuni-taire associé.

Conflit d’intérêt

Aucun.

Références

[1] Aoun K, Bouratbine A, Mokni M, Chatti S, Ben Ismail R, BenOsman A. Teignes du cuir chevelu causées par Trichophytonrubrum chez deux enfants atteints de dermatophytie exten-sive. J Mycol Med 1998;8:200—2.

[2] Bastides F. Zygomycoses, fusarioses, scédosporioses,trichosporonoses : les nouvelles mycoses émergentes. Reanima-tion 2010;19:319—26.

[3] Boudghène Stambouli O, Guelil B, Belbachir A. La teigne : unmode de début de la maladie dermatophytique. Ann DermatolVenereol 2007;134:71.

[4] Boudghène-Stambouli O, Mérad-Boudia A. Maladie dermatophy-tique à Trichophyton rubrum. Ann Dermatol Venereol 1989;116:725—7.

[5] Boudghène-Stambouli O, Mérad-Boudia A. La maladie dermato-phytique en Algérie. Ann Dermatol Venereol 1991;118:17—21.

[6] Boudghène-Stambouli O, Mérad-Boudia A. Evolution fataled’une maladie dermatophytique. J Mycol Med 1996;6:139—41.

[7] Boudghène-Stambouli O, Mérad-Boudia A. Maladie dermato-phytique : hyperkératose exubérante avec cornes cutanées.Ann Dermatol Venereol 1998;125:705—7.

[8] Cheikhrouhou F, Makni F, Ayadi A. La maladie dermatophytique :revue de la littérature. J Mycol Med 2010;20:61—9.

[9] Haouet H, Zertal F, Hamza S, et al. De l’évolution d’unedermatophytie superficielle extensive vers une maladie derma-tophytique. J Mycol Med 1995;5:184—7.

[10] Hassam B, Senouci K, Bennouna F, Lazrak B, Agoumi A. Maladiedermatophytique : approche diagnostique. Med Maghreb 1992;35:5—8.

[11] Houmin Li, Qiaoyun Lub, Zhe Wanb, Jianzhong Zhanga. In vitrocombined activity of amphotericin B, caspofungin and vorico-nazole against clinical isolates of Trichosporon asahii. Intern JAntimicrob Agents 2010;35:550—2.

[12] Noverr MC, Toews GB, Huffnagle GB. Production of prostaglan-dins and leukotrienes by pathogenic fungi. Infect Immun2002;400—2.

[13] Souissi A, Ezzine Sebai N, Benmously R, Mokhtar I, Fazaa B,Chaker E, et al. La maladie dermatophytique : à propos d’uneobservation familiale tunisienne. Med Trop 2005;65:482—6.

[14] Zagnoli A, Chevalier B, Sassolas B. Dermatophyties et dermato-phytes. In: Encycl Med Chir, Maladies infectieuses. 2003. p. 14 [8-614-A-10].