La Clínica Borland-GrooverHistorial médico generado por el paciente

Nombre Fecha de nacimiento Fecha PCP (médico de la atención primaria) Medico referido Copias enviadas a Farmacia Número de teléfono de la farmacia

Su último Historial médico:Asma/enfisema/COPD (enfermedad crónica pulmonar)

Transfusión de sangre Fecha: Cáncer de:

Paro cardíaco congestivoEnfermedad de la arteria coronariaEnfermedad de Crohns/ Colitis UlcerosaDiabetes mellitus: Tipo 1 Tipo 2GERD (Enfermedad Gastroesofagico De Reflujo)Presión arterial altaSíndrome de intestino irritableEnfermedad de hígadoInflamación del pancreasApnea sueñoEnfermedad de úlceraOtro

Alergia Reacción

PáncreasPróstataEstómagoÚtero

PechoColonEsófagoOtro

HígadoPulmónOvario

Su historia social:Ocupación trabajando/jubiladoFumadora Sí/No Tipo: Cantidad: Anterior Qué año paró Alcohol: Sí/No Bebidas por día social Anterior Qué año paró Uso recreacional de las drogas: Sí/No Tipo: Estado civil:casado___solo____divorciado___viuda___Numero de hijos: chicos: chicas:

Madre: Viva Sí/No No si es así, causa

Padre: Viva Sí/No No si es así, causa

Hermana: Viva Sí/No No si es así, causa

Hermano: Viva Sí/No No si es así, causa

Otras enfermedades que existen en la familia:

Sus antecedentes Familiares

Cáncer de seno

Cáncer de colon

Cáncer de ovario

Cáncer de utero

Cáncer

Polipos de colon

Enfermedad de Crohn

Cálculos/piedras biliares

Enfermedad de hígado

Enfermedad de pancreático

Colitis Ulcerosa

Úlceras

P/M

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P/M

P/M

P/M

Relación EdadTipoPaternal/Maternal

Su última historia quirúrgica:

ApendectomíaVálvula de corazón artificialArticulación artficialObstrucción de los intestinosReparación/resección de intestinosCABG/derivación vascular de corazón CesáreaExtracción de vesicular biliar Histerectomía Partial TotalArteria de cuello/cirugía vascularCirugía pancreasFlujo de retorno/hernia de hiatoCirugía para úlceraOtro

Lista de problemas medicos/razón de la visita

El último ciclo menstrual ¿Podría usted estar embarazada? SÍ / No

Instrucciones: Por Favor circule si ha tenido alguna de las siguientes durante su vida: Instrucciones: Círcule si alguno de lossiguientes existe en su Familia.

Fecha

BGC-463S Rev 07/13 1

Porqúe toma la medicina? Porqúe toma la medicina?

Clínica de Borland-GrooverRegistro de la medicinas

Nombre: Fecha de nacimiento:

Instrucciones: Enumere todas las medicinas que toma actualmente. Con / Sin Receta

Nombre delMedicamento Dosis Dosis

Nombre delMedicamento

La Clínica Borland-GrooverRevision de sistemas GI – Mujer

Nombre Fecha de nacimiento

Dolor abdominal

Cambios en elhábito intestinal

Nausea

Reflujo gastrico

Estreñimiento

Diarrea

Dificultad al tragar

Ardor de estómago

Sangre en el vómito

Sangre en el excremento

Pérdida de apetito

Excremento negro

Vomito

No Sí

No Sí

Dolor de pecho

Flujo Vaginal

hinchazón de las extremides

palpitaciones

No Sí

Resfriados

Fiebre

Falta de energía

Perdida de peso

No Sí

Falta de aire

Tos frequente

Sibilancias

Garganta adolorida

No Sí

Congestión nasal

Infecciones de senos nasales

No Sí

Dolor al orinar

Sangre en el orine

Frecuencia urinaria

No Sí

Mareos

No Sí

No Sí

Dolor de cabeza

Entumencimientos

Estremecimientos/ temblores

Intolerancia al frío

Sed Excesiva

Intolerancia al calor

No Sí

Ansiedad

Estres

No Sí

Alergia de contacto

Urticaria

Picazon

Erupción

No Sí

No Sí

No Sí

Dolor de espalda

Dolor de músculos

No Sí

Hinchazón del estomago

Movimientos incontrolados del intestino

Gas

Hemorroides

Piel amarilla

Dolor al tragar

Sangrado rectal

Asma

Alergia a comidas

Sistema inmunológico alterado/debilitado

Alergias estacionales

Sangramiento fácil

Hematomas de la piel

Inflamacion de ganglios linfático

Instrucciones: ¿Durante los ultimos 6 meses ha tenido alguno de estos simptomas?

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Reconocimiento de recibo de la notificación

Reconozco que he tenido la oportunidad de revisar una copia del aviso de las practicas de privacidad (aviso) de Borland-Groover Clinic. Yo entiendo que soy responsable de leer este Aviso y notificar Borland-Groover Clínica, por escrito, de cualquier solicitud de restricciones en el uso o la divulgación de mi INFOR-MACIÓN MÉDICA PROTEGIDA. Entiendo Borland-Groover Clínica tiene el derecho de revisar este Aviso en cualquier momento y una copia de este Aviso en la oficina en un lugar visible en todo momento y en su sitio web enwww.borlandgroover.com. Clínica Borland-Groover me proporcionará una copia de su más reciente anuncio de mi solicitud.

Por favor, firmar y devolver una copia de este Aviso a Borland-Groover Clínica.

Nombre del paciente:

DOB:

Paciente Firma:

Nombre(s) de otros autorizados para debatir o solicitar información médica:

BGC-863S REV. 6/13

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Es política de la Clínica Borland-Groover proporcionar a nuestros pacientes acceso a cuidadosgastroenterologicos de la más alta calidad. Para por garantizar esto, debemos aseguramos que podemossatisfacer nuestros costos de operaciones. Les rogamos que usted lea, entienda, y firme la PolíticaFinanciera de la Clínica Borland-Groover.

PAGO EN EL MOMENTO DEL SERVICIOComo cortesía, mandaremos la cuenta a su seguro por todo los servicios; sin embargo, por favor pagecualquier porción no cubierta por su seguro tales como: deductibles, los co-seguros o los co-pagos en eldía de servicio. Facturar estos artículos no sólo costoso sino que frecuentemente no son pagados. Estoda lugar a costes crecientes para usted y nuestros otros pacientes.

SUMISIÓN DE DEMANDASSu plan de seguro médico es un contrato entre usted y su asegurador. Aunque archivamos demandas deseguros como una cortesía, los costes no pagados por su seguro son su responsabilidad. Trabajandojuntos, podemos resolver que la mayoría de los problemas de seguro en una manera aceptable para losdos; sin embargo, es la responsibilidad del paciente a comprender las limitaciones de su seguro. En casode que su seguro médico determine que no puede pagar por un servicio que usted ha recibido, usted seráresponsable del pago.

CUENTAS PENDIENTESLes rogamos mantener su cuenta al corriente para evitar cualquier malentendido con nuestra oficina.Cuando una la cuenta la lleva sin pagar más de 90 días, consultamos con una agencia de colección. Enese momento, el paciente será responsable de los honorarios adicionales. Si usted necesita tomarmedidas especiales de pago, es su responsabilidad ponerse en contacto con uno de nuestros consejerosfinancieros antes de mandar su cuenta a una agencia de colección. Puede hacer pagos mínimosmensuales pero nunca menos de $50.00 a menos que esté aprobado por el director de finanzas. Comoúltimo recurso, los pacientes que no logran hacer los pagos podría no ser aceptado más en el consultorio.

OPCIONES DE PAGOUsted recibirá las cuentas mensuales. La cantidad demostrada en la sección “PLEASE PAY THISAMOUNT” es su obligación financiera. Debe ser paga en el momento cuando se reciba. Para suconveniencia, aceptamos el pago en efectivo o con cheque o tarjetas de créditos (Visa, MasterCard,American Express y Discover). Los pagos pueden ser hechos en nuestro website a www.borland-groover.com, o por teléfono (904) 398-2183, o enviados por correo a: 4800 Belfort Road, Jacksonville,Florida 32256.

CUIDADO POR CARIDADNuestros consejeros financiaros están disponibles para asistir a nuestros pacientes en la aplicación pararecibir el cuidado de caridad. Esto esta disponible para aquellos que ganan hasta 200% de EstándaresFederales de Pobreza.

BGC - 004.s Rev. 12/06

Nombre de paciente La firma de paciente La fecha

Firmando lo antes dicho, usted acepta todos los términos y las condiciones contendias en está política financiera

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PAGO EN EL MOMENTO DEL SERVICIOComo cortesía, mandaremos la cuenta a su seguro por todo los servicios; sin embargo, por favor pagecualquier porción no cubierta por su seguro tales como: deductibles, los co-seguros o los co-pagos en eldía de servicio. Facturar estos artículos no sólo costoso sino que frecuentemente no son pagados. Estoda lugar a costes crecientes para usted y nuestros otros pacientes.

SUMISIÓN DE DEMANDASSu plan de seguro médico es un contrato entre usted y su asegurador. Aunque archivamos demandasde seguros como una cortesía, los costos no pagados por su seguro son su responsabilidad. Trabajandojuntos, podemos resolver que la mayoría de los problemas de seguro en una manera aceptable para losdos; sin embargo, es la responsibilidad del paciente a comprender las limitaciones de su seguro. Encaso de que su seguro médico determine que no puede pagar por un servicio que usted ha recibido,usted será responsable del pago.

CUENTAS PENDIENTESLes rogamos mantener su cuenta al corriente para evitar cualquier malentendido con nuestra oficina.Cuando la cuenta la lleva sin pagar más de 90 días, consultamos con una agencia de colección. En esemomento, el paciente será responsable de los honorarios adicionales. Si usted necesita tomar medidasespeciales de pago, es su responsabilidad ponerse en contacto con uno de nuestros consejerosfinancieros antes de mandar su cuenta a una agencia de colección. Puede hacer pagos mínimosmensuales pero nunca menos de $50.00 a menos que esté aprobado por el director de finanzas. Comoúltimo recurso, los pacientes que no logran hacer los pagos podría no ser aceptado más en elconsultorio.

OPCIONES DE PAGOUsted recibirá las cuentas mensuales. La cantidad demostrada en la sección “PLEASE PAY THISAMOUNT” es su obligación financiera. Debe ser pagado en el momento cuando se reciba. Para suconveniencia, aceptamos el pago en efectivo o con cheque o tarjetas de créditos (Visa, MasterCard,American Express y Discover). Los pagos pueden ser hechos en nuestro website a www.borlandgroover.com, o por teléfono (904) 398-2183, o enviados por correo a: 4800 Belfort Road, Jacksonville,Florida 32256.

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BGC - 004s Rev. 03/07