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Chirurgie fonctionnelle

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La chirurgie fonctionnelle du plexus brachialtraumatique de l’adulte. Revue de lalitterature, a propos d’un cas

The functional surgical treatments of traumatic brachial plexusinjuries in adults. Case presentation and literature review

S. Alkandaria, H. Asfazadourianb, M. AlKandaria, J.M. Graciesa, S. Fardjada,*

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Recu le :1er mai 2012Accepte le :29 mars 2013Disponible en ligne27 mai 2013

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a Service de medecine physique et de readaptation, unite de reeducation locomotrice et du

rachis, groupe hospitalier Henri-Mondor, AP–HP, 51, avenue du Marechal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Creteil, Franceb Service de chirurgie orthopedique, hopital prive Claude-Galien, groupe « Generale deSante », 91480 Quincy-sous-Senart, France

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

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SummaryTraumatic brachial plexus injuries are frequents, especially after

high-velocity accidents. Different surgical treatments are used: nerve

transfer or nerve graft, tendon transfer or muscle transfer, and

arthrodesis. In the literatures, there are different approaches for

the reconstructive surgical techniques of the traumatic brachial

plexus injuries depending on the experienced surgical team. A case

with bilateral non-symmetrical traumatic brachial plexus treated

with multiple reconstructive surgeries is presented. We made lite-

rature reviews and summarized the indications, the advantages and

the inconveniences for each surgical method

� 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Keywords: Brachial plexus, Nerve graft, Nerve transfer, Tendontransfer, Arthrodesis

ResumeLes atteintes traumatiques du plexus brachial sont frequentes,

notamment en accidentologie de la route. La chirurgie du plexus

brachial traumatique comporte differentes techniques eventuelle-

ment complementaires : greffes ou transferts nerveux, transferts

tendineux ou musculaires et arthrodeses d’articulations du membre

superieur. Ces techniques n’obeissent pas a des indications homo-

genes dans la litterature actuelle et dependent grandement de

l’equipe et de l’operateur. A propos d’un patient complexe, pre-

sentant une atteinte traumatique bilaterale asymetrique des plexus

brachiaux, traite par plusieurs techniques chirurgicales, nous pre-

sentons une revue de la litterature recente. Nous proposons une

synthese des indications, avec les avantages et inconvenients relatifs

a chaque technique.

� 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

Mots cles : Plexus brachial, Greffe nerveuse, Transfert nerveux,Arthrodese, Transfert tendineux

Cas clinique

Un patient de 44 ans, droitier, a ete victime en mai 2008 d’unaccident de moto avec polytraumatisme. Le bilan lesionnelinitial objectivait une contusion occipitale gauche avechemorragie meningee corticale et diffusion intraventriculaire,

* Auteur correspondant.e-mail : shahab.fardjad@ach.aphp.fr

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0242-648X/$ - see front matter � 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.http://dx.doi.org/10.1016/j.jrm.2013.03.003 Journal de readaptation medicale 2013;33:40-45

une fracture mandibulaire, des fractures des apophysesarticulaires gauches de C4 a T1, une fracture antero-inferieuredu corps de C7 avec luxation anterolaterale droite de C7 surT1 et un hematome sous-cutane cervical. En outre, il existaitune atteinte bilaterale des plexus brachiaux avec paralysiesensitivomotrice totale a gauche et partielle des troncs moyenet inferieur a droite. Le patient intube, ventile a beneficie adeux semaines d’une arthrodese C7–T1 par greffon inter-somatique et plaque vissee anterieure. La prise en charge

La chirurgie fonctionnelle du plexus brachial traumatique de l’adulte

en hospitalisation de reeducation (classique puis temps par-tiel) s’est prolongee de juillet 2008 a avril 2009 avec traite-ment antalgique (douleurs du « membre fantome »),traitement psychotrope (depression reactionnelle) et entre-tien articulaire et musculaire.A gauche, la paralysie sensitivomotrice est restee complete,par avulsion des racines C5 a T1 confirmee par myeloscanner,sans aucune recuperation apres un programme intensif dereeducation. L’indication d’une chirurgie nerveuse repara-trice a ete discutee entre le medecin reeducateur et lechirurgien orthopediste specialise. Neuf mois apres l’acci-dent le patient a beneficie d’une neurotisation de quatrenerfs intercostaux (du 2e au 4e) sur le nerf musculocutane agauche, avec pour but de reinnerver le biceps brachial etobtenir une flexion de coude partielle. On ne constate mal-heureusement aucune recuperation motrice a 22 mois(13 mois post-chirurgie).A droite, l’atteinte du plexus brachial etait partielle, concer-nant les troncs moyen et inferieur (C7–C8–T1) par mecanismed’etirement, avec deficit des intrinseques, des flechisseurs desdoigts et de l’opposition de pouce. La cotation sur l’echellefonctionnelle de la main de Kapandji etait a 5/60 a l’admissiondu patient en reeducation. Le programme de reeducation aete associe a une legere amelioration de la motricite de lamain dans la premiere annee. L’indication d’une chirurgiefonctionnelle a ete posee 20 mois apres l’accident. Le chirur-gien a pratique une arthrodese intermetacarpienne I-II et desarticulations trapezo-metacarpienne correspondantes, et destransferts tendineux du flechisseur radial du carpe sur lesflechisseurs profonds des doigts et du long supinateur sur lelong flechisseur du pouce. Ces interventions etaient destineesa preserver l’ouverture de la premiere commissure, recupererune flexion P3/P2 du deuxieme au cinquieme doigt et uneflexion de P2/P1 au pouce, pour obtenir une pince pouce–index. Apres la chirurgie, la pince pouce–index a effective-ment gagne une force correcte et une pince pouce–majeur aegalement ete obtenue mais de force insuffisante. Le score surl’echelle fonctionnelle de la main de Kapandji etait de 18/60 atrois mois postoperatoire.

Introduction

En 2009, le nombre total d’accidents de la route en France aete de 72 315, parmi lesquels 14 % d’accidents de deux roues[1]. Les atteintes traumatiques du plexus brachial de l’adultesont frequentes puisqu’elles surviennent dans environ 5 %des accidents de deux roues. Reciproquement, ces atteintestraumatiques du plexus brachial surviennent dans plus de80 % des cas au decours d’accidents de motocyclette [2,3].Elles touchent essentiellement le sujet jeune de 18 a 30 ans.On distingue deux types de lesion. Les lesions « hautes »,non tronculaires, surviennent souvent par abaissementbrutal du moignon de l’epaule, entraınant une traction dans

l’axe des racines, source de ruptures dans la region scale-nique ou d’arrachements medullaires (« avulsion »). Ceslesions hautes representent la grande majorite des atteintestraumatiques du plexus brachial de l’adulte. Les lesionstronculaires en revanche sont plus souvent liees a des plaiespar armes a feu ou armes blanches ; elles ne seront pasabordees ici. Qu’il s’agisse d’atteintes partielles ou totales,la chirurgie est souvent envisagee en pratique. Les premiersobjectifs de la chirurgie sont de retablir une flexion ducoude et d’ameliorer la stabilite et/ou l’abduction del’epaule [4–6]. Les differentes techniques comprennent lachirurgie nerveuse (greffe ou transferts), souvent realiseedans les six premiers mois, et les chirurgies par transfertstendineux, musculaires et par arthrodeses de differentesarticulations, souvent realisees a distance. On applique danstous les cas un programme de reeducation intensif destine aameliorer les fonctions du membre superieur [7]. Les resul-tats dependent du type de l’atteinte et du delai de prise encharge.

Rappel anatomique

Le plexus brachial correspond a la reunion des branchesanterieures des quatre dernieres racines cervicales (C5, C6,C7, C8) et de la premiere racine thoracique (T1). Ces raciness’unissent pour former trois troncs primaires :� superieur ou premier tronc primaire (C5–C6) ;� moyen ou deuxieme tronc primaire (C7) ;� inferieur ou troisieme tronc primaire (C8–T1).Le tronc superieur donne le nerf suprascapulaire. Chaquetronc primaire se divise en deux branches anterieure etposterieure. Ces branches s’unissent pour former trois troncssecondaires :� le tronc secondaire posterieur constitue par les troisbranches posterieures ;� le tronc secondaire anterolateral constitue par les branchesanterieures des troncs superieur et moyen ;� le tronc anteromedial constitue par la branche anterieuredu tronc inferieur.Les troncs secondaires donnent les branches terminales duplexus : le tronc secondaire posterieur se divise en nerfs radialet axillaire, le tronc secondaire anterolateral donne le nerfmusculocutane et la racine laterale du median et le troncsecondaire anteromedial donne le nerf ulnaire et la racinemediale du median, les nerfs brachial cutane medial etantebrachial cutane medial. Des variations sont possibles,une branche de C4 ou de T2 realisant parfois un plexus ditprefixe (C4 a C8) ou post-fixe (C6 a T2). Sur le plan fonctionnel,la partie posterieure du plexus correspond globalement auplan d’extension du membre superieur (epaule, coude etpoignet) et la partie anterieure au plan de flexion (coude,poignet et doigts).

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Figure 1. Mecanisme de la lesion : avulsion radiculaire, etirement ourupture tronculaire [12].

Mecanismes et classifications des lesions

Le mecanisme des traumatismes du plexus brachial sontl’avulsion, ou arrachement des racines de la moelle epiniere,l’etirement et la rupture tronculaire [8] (fig. 1). Plusieursclassifications du niveau de la lesion du plexus brachialexistent. La plus recente et la plus precise est celle de Chuang(Taiwan, 2008) proposee a partir de 819 patients avec trau-matismes du plexus brachial. Chuang distingue des lesionspreganglionnaires de la racine (70 % des cas), post-ganglion-naires ou interscaleniques, juste avant le nerf suprascapulaire(8 %), preclaviculaires, retroclaviculaires ou du tronc nerveux(5 %) et infraclaviculaires (17 %) (fig. 2) [7].

Objectifs et indications de la chirurgie

La chirurgie fonctionnelle du plexus brachial a comme objec-tifs premiers de recuperer la flexion du coude, stabiliser

Figure 2. Niveau de lesion : 1 : preganglionaire ; 2 : post-ganglionnaire ; 3 :preclaviculaire et retroclaviculaire ; 4 : infraclaviculaire [9].

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l’epaule et/ou recuperer son abduction [4,6]. La chirurgiepermet egalement souvent une diminution des douleurs dupatient, permettant l’arret ou la diminution des antalgiques,effet obtenu dans un pourcentage de 70 a 80 % des cas dans laserie d’Oberlin et de deux tiers des cas dans celle de Monreal[9,10]. Les indications dependent du type et du niveau de lalesion, de la deficience motrice, de la situation de handicapfonctionnel et de la possibilite de reparation.

Techniques chirurgicales

Les chirurgies nerveuses : transferts et greffes

Le transfert de nerf ou neurotisation consiste a brancher lapartie proximale d’un nerf intact sur la partie distale d’un nerflese. Les nerfs intacts exploites sont souvent le nerf spinalaccessoire, la racine C5 ou C7 ipsilaterale, et controlaterale (latechnique controlaterale est de moins en moins pratiquee),une branche du nerf radial ou le nerf ulnaire (fig. 3 et 4). Lagreffe nerveuse consiste a transplanter des nerfs complets,avec la longueur suffisante pour effectuer une greffe entre laracine et le nerf leses. On utilise comme greffons le nerf sural(branche du SPE), le nerf cutane ipsilateral et les nerfs inter-costaux [3]. Qu’il s’agisse de neurotisation ou de greffe, lesnerfs recepteurs peuvent etre le musculocutane, le suprasca-pulaire, l’axillaire et le nerf du long triceps [3,10,11].Les interventions les plus classiques sont le transfert du nerfdu long triceps sur le nerf axillaire pour reanimer l’epaule, et letransfert du nerf ulnaire et/ou du nerf median sur le brachialanterieur pour reanimer la flexion du coude.Des etudes retrospectives montrent que les resultats detransferts nerveux ont donne leurs meilleurs resultats dansles six premiers mois apres le traumatisme [3,4,7]. La chirurgienerveuse est donc typiquement indiquee entre le troisieme etle sixieme mois chez les patients qui n’ont pas de recuperationclinique ou electrique [12]. Le pronostic de recuperation estconsidere comme mauvais en cas d’avulsion radiculaire ou deruptures tronculaires [2,5].

Les chirurgies palliatives

Transferts tendineux ou musculaires

Ce type de chirurgie est souvent utilise en cas de paralysieancienne si le transfert nerveux est inefficace ou en comple-ment d’un resultat insuffisant [3]. Souvent les objectifs sontde recuperer la flexion et l’extension du coude, ou la flexion etextension des doigts [3,5].Il faut une cotation minimale a 3 au testing musculaire pourun muscle destine a etre transfere.Les transferts les plus couramment utilises sont les suivants :� transfert des epicondyliens pour reanimer le coude ;� transfert du trapeze pour reanimer l’abduction de l’epaule(gain espere a 458 d’abduction) ;

La chirurgie fonctionnelle du plexus brachial traumatique de l’adulte

Figure 3. Neurotisation de quatre nerfs intercostaux (3 a 6) sur le nerf musculocutane [12].

� transfert de la courte portion du biceps brachial surl’acromion pour reanimer l’elevation anterieure de l’epaule(gain espere a 358) ;� transfert de la longue portion du triceps brachial surl’acromion pour reanimer la flexion du coude ;� transfert du long dorsal pour reanimer l’elevation ante-rieure de l’epaule (gain espere de 1108) ;� transfert du biceps brachial pour reanimer les flechisseursprofonds des doigts ;

Figure 4. a : partie terminale du nerf spinal accessoire sur le nerfsuprascapulaire ; b : fascicules moteurs de la racine C7 controlaterale ; c :nerfs intercostaux sutures directement au nerf musculocutane ou aunerf du long triceps [16].

� transfert du long extenseur radial sur les flechisseursprofonds des doigts pour les reanimer ;� transfert du brachio-radial sur le flechisseur du pouce.

Chirurgies osseuses (arthrodeses et osteotomies)

Ce type de la chirurgie stabilisante est souvent necessaire,notamment chez les patients qui recuperent la flexion ducoude pour garder le poignet et la main en position fonction-nelle [3,5].Pour l’epaule on utilise l’osteotomie de derotation humeraleou l’arthrodese [3].L’osteotomie de derotation humerale, medio-diaphysaire, de458 environ, permet de reanimer la rotation externe del’epaule.L’arthrodese de l’epaule en elevation anterieur de 708, donned’excellents resultats fonctionnels si le muscle grand denteleest actif.Pour la main est couramment utilisee l’arthrodese du poigneten pronation.Pour le pouce est utilisee l’arthrodese intermetacarpiennepour obtenir un « pouce butoir » fonctionnel, si le patient arecupere de la force dans les flechisseurs.

Choix de la technique

Il depend de l’etendue et de l’anciennete de la lesion.

Paralysies totalesLes greffes ou transferts nerveux peuvent impliquer un trans-fert du nerf spinal accessoire distal au nerf suprascapulaire,

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des nerfs intercostaux ou de la racine C7 controlaterale aunerf musculocutane (fig. 3 et 4). L’objectif est de recuperer laflexion du coude (biceps) [8,12]. Les transferts tendineuximpliquent souvent le transfert musculotendineux du gra-cile (droit interne) du coude au flechisseur commun desdoigts. Le but est de recuperer une flexion combinee ducoude et des doigts [13]. Les arthrodeses sont indiquees pourstabiliser l’epaule, le poignet et la main en position fonc-tionnelle.

Paralysies partielles plexiques superieures(C5–C6–C7)Dans le meme objectif de reinnerver le muscle bicipital pourobtenir une flexion du coude, les greffes ou transferts nerveuximpliquent egalement le transfert du nerf spinal accessoiredistal au nerf suprascapulaire (et/ou au nerf axillaire), letransfert du nerf median sur un nerf du muscle brachial oucelui des nerfs intercostaux ou du nerf ulnaire au nerf mus-culocutane [8,12]. Pour ce dernier cas des transferts au mus-culocutane, une etude n’a pas retrouve de differencesignificative d’efficacite, mais a propose que le transfertpartiel du nerf ulnaire etait techniquement plus simple quecelui des nerfs intercostaux, sans complication significative etdonnant des resultats plus rapides a moyen terme [14]. Lestransferts tendineux peuvent impliquer le latissimus dorsi(grand dorsal) ou le triceps vers le coude avec le meme butde recuperation de la flexion du coude [11].

Paralysies plexiques inferieures (C8–T1)

Il s’agit de paralysies rares (1 a 2 % des cas), par avulsion desracines C8 et T1, avec continuite des racines superieures. Letraitement en est essentiellement palliatif On peut proposerle transfert du nerf lateral antebrachial cutane sur la branchedorsale du nerf ulnaire pour reveiller la sensibilite du bordulnaire du poignet.Les transferts tendineux ont pour objectifs la recuperation dela flexion des doigts, impliquant le long extenseur radial ducarpe (1er radial) sur le flechisseur commun profond desdoigts, et le brachio-radial vers le flechisseur du pouce[3,13]. Une arthrodese intermetacarpienne I-Il peut stabiliserle pouce en position de fonction, pour tenter d’obtenir unepince I-II.

Paralysies « anciennes » (totales ou partielles)

Plus de deux ans apres un accident avec rupture ou avulsionnerveuse, aucune reparation nerveuse n’est utile car il n’y aplus de plaque motrice. La chirurgie nerveuse est dans cecadre la depassee, et le but est alors une chirurgie palliativede restauration de la flexion du coude. Les transferts tendi-neux impliquent essentiellement le gracile (droit interne) etle latissimus dorsi (le grand dorsal) vers le coude [12]. Lesarthrodeses, dans le but de garder une position fonction-nelle, se font avec l’epaule en abduction a 308 et legere

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antepulsion (si le muscle biceps brachial est fonctionnel),le poignet a 208 de flexion dorsale, et la main avec arthro-dese entre M1 et M2, en ouverture de la premiere commis-sure, et stabilisation de P1/P2 du pouce, pour une meilleurepince I-II.

Resultats subjectifs de la chirurgie

Les etudes dans ce domaine sont difficiles a valider. La grandemajorite des patients operes semblent satisfaits d’apres untravail recent, 87 % etant satisfaits des resultats postopera-toires et 83 % acceptant de refaire l’intervention, sur une seriede 70 chirurgies [15].

Prise en charge en reeducation

Le travail d’une equipe specialisee en reeducation des plexusbrachiaux – comportant au moins medecin reeducateur,kinesitherapeute, ergotherapeute, appareilleur, assistantesociale – est indispensable avant et apres la chirurgie [4].Le bilan complet, moteur, sensitif, fonctionnel permettra dediscuter des interventions de chirurgie fonctionnelle avec lechirurgien specialise. On effectuera une prise en charge desdouleurs neuropathiques, un entretien articulaire (en parti-culier les doigts et le coude), un entretien musculaire desmuscles restants, accompagner la recuperation sensitive, etun travail des fonctions restantes (avant chirurgie) ou denouvelles fonctions (apres chirurgie). Des ortheses de postu-res peuvent etre confectionnees, par exemple pour maintenirl’ouverture de la premiere commissure. Le suivi sera long(jusqu’a cinq ans apres l’accident) en commun entre medecinreeducateur et chirurgien specialises [8].

Conclusion

Les lesions du plexus brachial traumatiques, demeurent unprobleme de sante publique, par la gravite des sequelles surdes patients jeunes, contraints le plus souvent a une reinser-tion professionnelle difficile. Pour cette reinsertion, il faut sefixer comme objectifs « minimum », une epaule stable, uneflexion-extension du coude et une main esthetique sansdouleur. Les indications chirurgicales, presentees ici de faconsimplifiee, sont a discuter au cas par cas, apres bilan articu-laire, moteur, sensitif et fonctionnel entre le chirurgien spe-cialise et le medecin reeducateur.La chirurgie fonctionnelle permet souvent d’ameliorer leresultat fonctionnel, meme a distance de la lesion et memesans nerf greffable.

Declaration d’interets

Les auteurs declarent ne pas avoir de conflits d’interets enrelation avec cet article.

La chirurgie fonctionnelle du plexus brachial traumatique de l’adulte

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