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Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com

Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 57 (2008) 116–120

Article original

La chirurgie conservatrice mitrale dans le traitement de l’insuffisancemitrale infectieuse. À propos de 21 cas

Conservative mitral valve surgery in the treatment of mitral regurgitationdue to infective endocarditis. About 21 cases

M. Tribak a,∗, L. Marmade a, M. Konaté b, M. Elkouache a, D. Omari b, N. Ismaili b,K. Elmoktadir a, H. Abdallah a, T. Elhouari b, J. Filal a, K. Baghdadi a,

M. Laaroussi a, S. Moughil a, A. Bensouda a, Mh. Benomar a

a Service de chirurgie cardiovasculaire B, hôpital Ibn-Sina, Rabat, Marocb Service de Cardiologie « A », hôpital Ibn-Sina, Rabat, Maroc

Recu le 24 janvier 2007 ; accepté le 3 janvier 2008Disponible sur Internet le 1 fevrier 2008

ésumé

But. – Évaluer la faisabilité de la chirurgie conservatrice mitrale dans le traitement de l’insuffisance mitrale d’origine infectieuse.Matériel et méthodes. – Quarante-sept patients ont été opérés pour endocardite mitrale entre 1995 et 2005 ; 21 ont eu une plastie mitrale. La

lastie mitrale a été réalisée chez sept patients pendant la phase active après un traitement médical de 14 jours en moyenne et chez 14 patientsprès stérilisation de l’infection après un délai de six mois en moyenne.

Résultats. – La chirurgie conservatrice mitrale a été faisable chez 21 patients (45 %). Cette réparation a consisté en une annuloplastie mitralehez 16 patients (76 %), transposition ou raccourcissement des cordages chez dix patients (48 %), mise en place d’un patch péricardique chez cinqatients (24 %) et suture directe des perforations chez deux patients (9 %). Les gestes associés ont consisté en un remplacement valvulaire aortiqueans sept cas et en une annuloplastie tricuspide dans trois cas. La mortalité opératoire a été nulle. Le suivi moyen a été de cinq ans (un à 11 ans).n patient a nécessité une réintervention pour une insuffisance mitrale résiduelle importante. Un autre patient a présenté un accident emboliqueans la première année postopératoire. Aucune récidive d’endocardite infectieuse n’a été observée.

Conclusion. – La chirurgie conservatrice mitrale, au prix d’un risque opératoire faible, donne des résultats satisfaisants tant en terme de survieue d’amélioration fonctionnelle dans l’insuffisance mitrale infectieuse. Elle permet avec l’antibiothérapie une guérison des lésions même si ellest pratiquée en phase active. Enfin, elle est faisable dans un plus grand nombre de cas avec d’excellents résultats.

2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

bstract

Background. – To evaluate the feasibility of mitral valve repair in patients with infective endocarditis (IE).Methods and results. – Forty-seven patients operated for mitral endocarditis between 1995 and 2005; 21 underwent mitral valve repair. The repair

as performed for acute endocarditis in seven patients at a median of 14 days after the onset of treatment and 14 patients for healed endocarditis

fter a median of six months.

Results. – Mitral valve repair was feasible in 21 patients (45%). This repair involved mitral annuloplasty in 16 patients (76%), shortening orransposition of chordae in 10 patients (48%), a pericardial patch in five patients (24%), and suture of perforation in two patients (9%). Associatedrocedures were aortic valve replacement in seven patients and tricuspid annuloplasty in two. There were no operative deaths. The mean followp was five years (one to 11). One patient was reoperated for severe mitral regurgitation and another had a stroke due to cerebrovascular embolismn the first postoperative years. No recurrence of infectious endocarditis occurred.

∗ Auteur correspondant. Lotissement Walladia, no 40, Souissi, Rabat, Maroc.Adresse e-mail : tribakmed@yahoo.fr (M. Tribak).

003-3928/$ – see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.oi:10.1016/j.ancard.2008.01.001

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Conclusions. – Mitral valve repair in IE gives satisfactory results in terms of survival and symptomatic improvement with a low operative risk.ith antibiotic therapy, it provides a cure of mitral lesions even when carried out in the acute phase of endocarditis. Finally, it feasible in several

ases with excellent results.2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

ots clés : Insuffisance mitrale ; Endocardite infectieuse ; Chirurgie mitrale conservatrice

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lesquels l’âge était supérieur à 50 ans.

Tableau 1Données cliniques et paracliniques préopératoires

Hommes 13 (62 %)

Âge moyen (ans) 37,7 (10–81)Classe fonctionnelle NYHA

I–II 5III 12IV 4

Rapport cardiothoracique 0,62ACFA 1/21 (4,7 %)DTD VG moyen 53 mmDTS VG moyen 32 mmFE (%) moyenne 60 %Étiologies

Rhumatismale 17/21 (80 %)Dégénérative 4/21 (20 %)

Tableau 2Données bactériologiques

n %

StaphylocoquesStaphylocoque aureus 3 14Staphylocoque epidermidis 1 4,7Staphylocoque hominis 1 4,7

StreptocoquesStreptocoque D 6 28

eywords: Infective endocarditis; Mitral regurgitation; Mitral valve repair

. Introduction

La place de la chirurgie dans la prise en charge de’endocardite infectieuse (EI) est en nette progression atteignant0 % des patients dans la dernière enquête épidémiologiquerancaise [1]. L’endocardite mitrale a été longtemps traitéeniquement par le remplacement valvulaire mitral. La plastieitrale constitue aussi une alternative thérapeutique d’autant

lus que la morbidité et la mortalité sont faibles. La plastieitrale devient de plus en plus fréquente mais le remplacement

alvulaire mitral reste le plus important. Des études récentes2–4] ont démontré la faisabilité de la plastie mitrale dans cettendication avec une amélioration du pronostic. Le but de ce tra-ail est d’évaluer la faisabilité de la chirurgie conservatrice danse traitement de l’insuffisance mitrale infectieuse.

. Matériel et méthodes

Entre mai 1995 et juillet 2005, 47 patients ont été opérés pournsuffisance mitrale infectieuse. Parmi ces patients, 26 ont eu unemplacement valvulaire mitral et 21 ont bénéficié d’une plastieitrale.Ces patients avaient une valvulopathie mitrale sur valve

ative avec une endocardite infectieuse suspectée ou confirméeelon les critères de Dukes. L’endocardite infectieuse a été consi-érée comme active quand l’intervention avait été réalisée durantes six premières semaines de l’antibiothérapie.

Les variables recueillies étaient l’âge, le sexe, les signes’insuffisance cardiaque, les données échocardiographiques, lesonnées bactériologiques selon les résultats des hémocultures etes cultures de valve.

La coronarographie a été réalisée systématiquement chez lesatients de plus de 50 ans.

La chirurgie conservatrice mitrale a été réalisée selon les tech-iques de Carpentier sous CEC conventionnelle avec protectionyocardique par une solution de cardioplégie cristalloïde froide.

. Résultats

.1. Caractéristiques de la population

Il s’agissait de 13 hommes et de huit femmes, âgés enoyenne de 37 ans (dix à 81), 76 % des patients (n = 16) étaient

ymptomatiques (classe III–IV de la NYHA), le rapport cardio-

horacique moyen était de 0,62, un seul patient était en ACFA.e diamètre télédiastolique moyen du ventricule gauche étaite 53 mm, la fraction d’éjection moyenne préopératoire était de0 %.

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La valvulopathie mitrale préexistante était d’origine rhuma-ismale dans 81 % des cas (n = 17), dégénérative dans 19 % desas (n = 4).

L’échocardiographie oesophagienne a été utilisée dans 20 %es cas (n = 4).

Les différentes lésions anatomiques de l’appareil valvulaireitral en échocardiographie transthoracique étaient la dilata-

ion de l’anneau mitral, les ruptures de cordage, le prolapsusalvulaire mitral, les perforations et les végétations (Tableau 1).

Les hémocultures ont retrouvé comme germe letaphylocoque aureus, Staphylocoque epidermidis, Staphylo-oque hominis ; le Streptocoque D, les Streptocoques oraux,scherichia coli (Tableau 2).

La coronarographie a été utilisée chez cinq patients chez

Streptocoque oral 2 9,5utresE. coli 1 4,7

émocultures négatives 7 33

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.2. Données chirurgicales

Les indications opératoires ont été différentes suivant le stadevolutif de l’endocardite infectieuse.

Chez les sept patients opérés à la phase active, la chirurgie até réalisée après une moyenne de 14 jours (sept à 28) après leébut de l’antibiothérapie. Chez les 14 patients opérés en dehorse la phase active, la chirurgie a été réalisée après une moyennee six mois (un à 24) après l’épisode de l’endocardite infectieuse.

Parmi les sept patients opérés en phase active, cinq’ont été pour des raisons purement hémodynamiques, unevant la constatation de grosses végétations menacantes à’échocardiographie transthoracique et un pour des raisons infec-ieuses devant le non contrôle du syndrome septicémique.

Les patients opérés en dehors de la phase active, l’ont étéevant la présence d’une insuffisance mitrale importante.

La chirurgie conservatrice mitrale a été réalisée selones techniques de Carpentier, sous circulation extracorporelleonventionnelle avec protection myocardique par une solutione cardioplégie cristalloïde froide.

La dilatation de l’anneau mitral était quasi constante chezes patients opérés tardivement, alors que les perforations et leségétations étaient fréquentes chez les patients opérés à la phasective.

Les différents types de geste conservateur effectués étaient’annuloplastie mitrale, l’ablation de végétations, la ferme-ure par patch péricardique, le raccourcissement de cordage,a transposition de cordage et la suture directe de perforationTableau 3).

Les gestes associés ont consisté en un remplacement valvu-aire aortique dans sept cas et une annuloplastie tricuspide dansrois cas (Tableau 4).

La culture de valve était positive chez trois patients opérés àa phase active dont un patient avait un germe identique à celuietrouvé à l’hémoculture, un Streptocoque D.

ableau 3ésions anatomiques de l’appareil valvulaire mitral en ETT

Active (n:7) Stérilisées (n:14)

n % n %

ilatation de l’anneau 3 42 13 92uptures de cordage 2 28 7 50rolapsus valvulaire mitral 3 28 5 35erforations 4 57 5 35égétations 5 71 4 28

ableau 4ype de chirurgie conservatrice mitrale

n %

nneau prothétique 16 76blation de végétations 9 43atch péricardique 5 24accourcissement de cordage 6 28ransposition de cordage 4 19uture directe de perforation 2 9

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.3. Mortalité et morbidité opératoire

La mortalité opératoire dans notre série a été nulle.La morbidité a consisté en un cas de bas débit cardiaque

rolongé avec sepsis chez un patient opéré à la phase active,yant nécessité un support inotrope positif avec antibiothérapieui a évolué favorablement et un cas de reprise chirurgicaleour décaillotage chez une patiente opérée à la phase sté-ile.

.4. Complications tardives

Une réintervention a été effectuée au neuvième mois post-pératoire pour une régurgitation mitrale résiduelle importantehez un patient opéré à la phase stérile. Une autre patiente opéréela phase stérile a présenté un accident embolique périphérique2 mois après son intervention.

Aucune évolution sténosante de la plastie mitrale ou deechute d’endocardite infectieuse n’a été notée pendant toutea durée du suivi même si sept patients ont été opérés à la phasective de l’endocardite infectieuse dont trois avec une positivitée l’examen bactériologique de la pièce opératoire.

Lors du dernier contrôle, 15 patients avaient une fuite dis-rète et trois une fuite modérée. Soixante-dix-sept pour cent desatients sont en stade I et II de la NYHA. La fraction d’éjectionoyenne lors du dernier contrôle était de 59 %.Le suivi a été de cinq ans en moyenne (un à 11). Seuls deux

atients (9,5 %) ont été perdus de vue.

.5. Mortalité tardive

Pendant le suivi, une patiente opérée à la phase stérile avecomme geste associé un remplacement valvulaire aortique parrothèse mécanique, est décédée au sixième mois postopératoirear hémorragie cérébrale secondaire aux antivitamines K.

. Discussion

La plastie mitrale est un geste conservateur qui permet de pré-erver la fonction ventriculaire gauche. En effet, la conservatione la fonction ventriculaire gauche est habituelle après une plas-ie mitrale. Des études expérimentales et cliniques ont souligné’importance du respect de la continuité entre l’anneau mitral eta paroi ventriculaire gauche à travers l’appareil sous-valvulaire,vitant la création de troubles de la cinétique segmentaire aprèsésection des muscles papillaires [5,6].

Cette technique peut être appliquée dans un contexte’endocardite infectieuse comme le démontrent Dreyfus et al.7] sur une série de 35 patients avec plus de 80 % des patientsyant une EI active qui ont eu une plastie mitrale. Dans la méta-nalyse de Feringa et al. [2], 39 % des patients ayant une EI onténéficié d’une plastie mitrale.

Dans notre série, sur les 47 patients ayant une endocardite

nfectieuse mitrale, 21 ont bénéficié d’une plastie mitrale, soit4 % de nos patients.

La faisabilité de la plastie mitrale dépend de l’étenduet de l’extension des tissus détruits [7]. La plastie mitrale

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été réalisée chez nos patients lorsqu’il y avait suf-samment d’étoffe valvulaire après résection des tissus

nfectés.Les indications opératoires diffèrent selon le stade de l’EI.

endant la phase active, la chirurgie est indiquée devant la pré-ence d’une instabilité hémodynamique, un sepsis non contrôlé,ne végétation de taille importante ou mobile avec un risquembolique élevé [3,8]. Pour Tornos et al., la taille de la végéta-ion a été la seule indication opératoire chez 6 % de ses patients8].

Dans notre série, parmi les sept patients opérés à la phasective, cinq l’ont été pour des raisons hémodynamiques, unevant la constatation de grosses végétations et un devant unenfection non contrôlé. En dehors de la phase active, nos patientsnt été opérés devant la présence d’une insuffisance mitralemportante et/ou symptomatique, cela fut le cas pour 14 de nosatients.

Dans la série de Zegdi et al. [9], les techniques opératoireses plus fréquemment utilisées étaient l’annuloplastie mitrale84 %), la transposition de cordage (46 %), la fermeture par patchéricardique (43 %).

Dans notre série, l’annuloplastie mitrale a été le geste le plusréquent (76 %), suivie de l’ablation de végétation (43 %), puisu raccourcissement de cordage (28 %).

La mortalité opératoire varie entre 0 et 17,4 % en fonction duegré de l’insuffisance cardiaque préopératoire ou du stade de’endocardite [2–4,9–12]. Dans notre série, elle était nulle, celaeut être expliqué en partie par la préservation de la fonctionentriculaire gauche après la plastie mitrale.

Dans la chirurgie de l’endocardite infectieuse mitrale, le tauxe récidive infectieuse devient de plus en plus faible même aprèsemplacement valvulaire mitral [13], mais il est encore plusaible après plastie mitrale entre 0,5 et 3 % [2,9], cela est enartie lié à une meilleure résistance du tissu natif à l’infection.ans notre série il n’y a pas eu de récidive infectieuse même

i un de nos patients a été opéré pour sepsis non contrôlé dûdes E. coli. Cette absence de récidive peut s’expliquer par la

ésection large du tissu infecté, l’antibiothérapie et la réalisatione la plastie.

Le taux de réintervention chez nos patients était de 4,7 %n = 1), ce qui rejoint le taux rapporté dans la littérature qui seitue entre 4,7 et 12 % [2,3].

Il s’agissait d’un patient opéré à la phase stérile, qui avaitrésenté une insuffisance mitrale importante associée à unensuffisance tricuspide au neuvième mois postopératoire en rap-ort avec un lâchage de suture. Le patient a bénéficié d’unemplacement valvulaire mitral avec annuloplastie tricuspideevant des lésions qui ne se prêtaient pas à une réparation val-ulaire mitrale.

Durant le suivi, une de nos patientes opérée à la phase sté-ile a présenté un accident thromboembolique au douzième moisostopératoire, ce résultat se rapproche de celui de Feringa etl. [3], qui parmi ses 17 patients opérés pour plastie mitrale à

a phase stérile, un seul a présenté un accident thromboembo-ique.

Dans notre série, la mortalité tardive est de 4,7 % (n = 1), dansa littérature, elle se situe entre 2,9 et 13 % [14–16].

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L’approche chirurgicale de l’endocardite infectieuse mitralee présente d’une facon différente selon qu’il s’agisse d’unendocardite active ou d’une endocardite stérilisée. Notre sérierésente comme limites un effectif réduit et l’absence de dis-inction entre les deux phases de l’endocardite en termes deésultats, de pronostic et du suivi. De nombreuses séries ne fontas la distinction entre endocardite active et endocardite stéri-isée et rares sont celles qui ne considèrent que l’une des deuxhases uniquement.

. Conclusion

La chirurgie conservatrice mitrale devrait être envisagéeevant des insuffisances mitrales infectieuses, même opérées enhase active, vu les bénéfices que l’on peut en attendre sur le planorbidité et mortalité. Ces résultats favorables, en termes de sur-

ie et de tolérance fonctionnelle, incitent à avoir des indicationsarges, pour la chirurgie conservatrice mitrale. Les résultats deotre série sont satisfaisants en termes de morbidité et morta-ité, mais ils doivent être confirmés par d’autres séries ayant unffectif plus important et distinguant les différentes phases de’endocardite.

éférences

[1] Hoen B, Alla F, Selton-Suty C, Béguinot I, Bouvet A, Briancon S, et al.Changing profile of infective endocarditis. Results of a one year survey inFrance. JAMA 2002;288:75–81.

[2] Feringa H HH, Shaw LJ, Poldermans D, Hoeks S, van der Wall EE,Dion RAE, et al. Mitral valve repair and replacement in endocardi-tis: a systematic review of literature. Ann Thorac Surg 2007;83:564–71.

[3] Feringa H HH, Bax JJ, Klein P, Klautz RJM, Braun J, van der Wall EE,et al. Outcome after mitral valve repair for acute and healed infectiveendocarditis. Eur J Cardiothorac Surg 2006;29:367–73.

[4] De kerchove L, Vanoverschelde JL, Poncelet A, Glineur D, Rubay J,Zech F, et al. Reconstructive surgery in active mitral valve endocardi-tis: fesability, safety and durability. Eur J Cardiothorac Surg 2007;31:592–9.

[5] Pitarys CJ, Forman MP, Panayiotou H, Hansen DE. Long-term effects ofexcision of the mitral apparatus in global and regional ventricular functionsin humans. J Am Coll Cardiol 1990;15:557–63.

[6] Rayhill SC, Castro LJ, Nizyporuk MA, et al. Rigid ring fixation of the mitralannulus does not impair left ventricular systolic function in the normalcanine heart. Circulation 1992;86(Suppl II):26–38.

[7] Dreyfus G, Serraf A, Jebara VA, et al. Valve repair in acute endocarditis.Ann Thorac Surg 1990;49:706–13.

[8] Tornos P, Lung B, Permanyer-Miralda G, Baron G, Delahaye F, Gohlke-Barwolh Ch, et al. Infective endocarditis in Europe: lessons from the Euroheart survey. Heart 2005:571–5.

[9] Zegdi R, Debièche M, Latrémouille C, Lebied D, Chardigny C, GrindaJM, et al. Long-term results of mitral valve repair in active endocarditis.Circulation 2005;111:2532–6.

10] Yamagushi H, Eishi K, Yamachika S, Hisata Y, Tanigawa K, Izumi K,et al. Mitral valve repair in patients with infective endocarditis. Circ J2006;70:179–83.

11] Sternik L, Zehr KJ, Orszulak TA, Mullany CJ, Daly RC, Schaff HV. The

advantage of repair of mitral valve in acute endocarditis. J Heart Valve Dis2002;11:91–8.

12] Muehrcke DD, Cosgrove 3rd DM, Lytle BW, Taylor PC, Burgar AM, Durn-wald CP, et al. Is there an advantage to repairing infected mitral valves ?Ann Thorac Surg 1997;63:1718–24.

1 ogie e

[

[

[

20 M. Tribak et al. / Annales de Cardiol

13] Castillo JC, Anguita MP, Ramirez A, Siles JR, Torres F, Franco M, et al.

Long-term outcome of infective endocarditis in patients who were not drugaddicts: a 10 year study. Heart 2000;83:525–30.

14] Ruttmann E, Legit C, Poelzl G, Mueller S, Chevtchik O, Cottogni M, et al.Mitral valve repair provides improved outcome over replacement in activeinfective endocarditis. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;130:765–71.

[

t d’Angéiologie 57 (2008) 116–120

15] Iung B, Paziaud JR, Cormier B, Garbarz E, Fondard O, Brochet E, et al.

Contemporary results of mitral valve repair for infective endocarditis. J AmColl Cardiol 2004;43:386–92.

16] Podesser BK, Rödler S, Hahn R, Eigenbauer E, Vodrazka M, Moritz A,et al. Mid-term follow-up of mitral valve reconstruction due to activeinfective endocarditis. J Heart Valve Dis 2000;9:335–40.