la artroplastia de sustitución en la cadera de la poliartritis reumática

R,ev. Esp. de Cir. Ost., 15, 161-190 (1980)

La artroplastia de sustitución en la cadera

de la poliartritis reumática

F. GOMAR y F. GOMAR=SANCftO

RESUMEN

El tratamiento quirúrgico de la artritis reumatoidea (P. !{.) en la caderaes la al troplastia de sustitución, pero presenta ciertas particulari::lades propiasde la índole de la enfermedad reumática de la afectación poliarticu1ar en elmiembro inferior que hace que plantee problelnas no habituales en laartroplastia de cadera por otras indicaciones (artrosis, necrosis cefálica, etc.).La lesión de la articulación, la osteoporosis, la edad de los enfermos, el gradode invalidez, hace que varíen sus indicaciones. Asimismo la técnica por laosteoporosis ósea y la tendencia a la protusión acetabular plantea problemaspara la fijación de los oomponentes ac.etabular y femoral. El riesgo de infección,flebotrombosis, osificaciones postraumáticas, es distinto. Los autores analizansegún su experiencia estos problemas, as~ como la técnica seguida en la cirug{ade la cadera de la artritis reumatoidea.

Descriptores: Artritis reumatoidea. Cadera reumática. Artroplastia de sustitución en la cadera reumática.

SUMMARY

The surgical treatment in the reurnathoid arthritis 01 the hip is the totalhip replacement; howe\ver, its problems é.iffer from those of the total hipreplacement in other diseases (ostenarthritis idiopatic necrosis 01 the headG,f the femur, acetabulum fractur~>s). Age and afectation 01 someother joints01 the lower limb, osteoporosis an1 fhe late risk 01 protusion 01 the hip prothesishave their special problems.

The authors report th ~,ir experience on the indicatiüns and technique,operative details as well as the new tl'ends in tbis surgery.

Key words,: ReumaLlnli~' artlll'itis oí the hipo Total hip replacement.Protusio ace,tabuli in reumathoid hipo

Introducción

La poliartritis reumática (P. R.) es, adiferencia de la artrosis, una afección poliarticular que afecta en el 80 por 100 amujeres y en la que la cadera está afectadaal menos en ellO por 100 de todos loscasos; se puede considerar que el 5 por100 de los pacientes con P. R. requerirán

una solución qUlrurgica al problema desu cadera, a veces tras muchos anos deevolución de su P. R., otras ya antes de103 dos ,años.

Todo planteamiento quirúrgico de unacadera ha de tener en consideración laconstante afectación en la otra cadera y enotras articulaciones: rodillas, pies, codosy muñecas y el propio raquis cervical.

162 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR

Las particularidades de la cadera enla P. R, vienen determinadas por la edadde aparición de la enfermedad.

- En la P. R. de aparición y evoluciónen la edad adulta la cadera suele afectarseen los períodos avanzados de la enfermedad, cuando ya hay afectación de otrasarticulaciones el paciente tiene una alta titulación de factor reumático y puede coincidir con una afectación sistémica queagrava el riesgo operatorio (fibrosis pulmonar, arteritis necrosante, nefropatía oamiloidosis, neuropatías periféricas).

- En cambio, en la P. R. juvenil y enla enfermedad de Still la cadera se afectaprecozmente. Comienza a señalarse su afectación radiográficamente por un aumentode tamaño de la cabeza (epífisis femoral)que desborda el cuello femoral aúnanlesde que se alcance la fusión de la fisis; porello secundariamente el acetábulo se desarrolla mal y pronto aparecen signos degenerativos añadidos, suficientes para una situación funcional casi de anquilosis.

En la forma juvenil de la P. R., cuandola fisis cervical se fusiona se puede predecir que formará también una cadera artrocatedésica porque también habrá fusiónprecoz del cartílago en Yacetabular conla consiguiente protusiónacetabular.

Es de destacar que una necrosis cefálicadestructiva por corticoesteroides en las formas juveniles es siempre menor que en losadultos, pero la afectación muscular secundaria en cambio es mayor.

Cuando al cirujano ortopédico le vienen estos pacientes con P. R. a intervenir::ede su cadera y se sienta la indicación deartroplastia de sustitución, han llevado yaun tratamiento prolongado con corticoesteroides y ello siempre supone:

- Osteoporosis y por tanto riesgo de protusión acetabular ulterior y por laatrofia cortical diafisaria la necesidad siempre

de usar cemento para fij ar el componentefemoral.

- Tendencia a la formación de hematomas profundos, lo cual aumenta siempre elriesgo de infección.

- Una piel y tejido celular subdérmicoatróficos, que hacen frágil la cicatrizaciónde la herida operatoria, particularmente sila incisión operatoria se hace a través deáreas de piel fina y poco acolchada.

- Una atrofia suprarrenal con tendencia ala hipovolemia y al shock operatorio querequiere su vigilancia durante el acto operatorio.

- Una baja concentración en inmunoglobulinas si ha sido tratado además con citotóxicos.

Indicación quirúrgica

Las indicaciones para la artroplastiaen la p. R. de la cadera son:

El dolor.

La pérdida de la movilidad.

- La deformidad.

El dolor es siempre el hecho más constante y acusado de los tres; hay caderasmuy dolorosas aunque todavía tienen unaflexión de más de 100°, abducción yadducción evidentes y con tan solo la R. 1. muylimitada y dolorosa. En éstas, si el dolorno cede a un tratamiento racional de an·tiinflamatorios y antirreumáticos, está indicada la intervención; si se trata de unaforma inicial de menos de dos años deevolución habitualmente puede ser controlado el dolor y ser diferida la operación.

La pérdida de la movilidad puede iracompañada de un dolor, que sea cuql seasu intensidad siempre es muy mal tolerado; son caderas poco móviles con tan sólouna flexión de menos de 90° y apenas ab-

F. GOMAR y F. GOMAR-SANCHO. - ARTROPLASTIA DE SUSTITUCIÓN 163

FIG. 1. - Radiografia de pies afectados de P. R. en los que se practicó una operación deSavill antes de practicar la artroplastia de cadera.

FlG. 2. - Radiografía postoperatoria.

164 REVISTA ESPAÑOLA DE :JRUGÍA OSTEOARTiCULAR

ducción y adducción. Comtituye una indicación indiscutible y la más anheladapor el paciente. Cuando la pérdida de lamovilidad es completa y bilateral, anquilosis bilateral, la situación es muy invalidante, como son las de la enfermedad deStill cuando el paciente llega a la edadadulta.

La deformidad en flexión y abduccióny rotación externa, repercute en la función de la cadera contralateral aunque estémejor conservada; asimi,mo la rodilla delmismo lado se deforma en flexión y la dellado contrario en valgo por quedar la pierna relativamente más larga al estar en unaadducción deformante.

Desgraciadamente con frecuencia se decide la indicación quirúrgica en las caderascuando el paciente es un reumático con-

Frc;. 3. - Subluxación atlanto-axoidea con espondilosis cervical. Total rigidez del cuello.

finado en silla de ruedas con sus caderasy rodillas contracturadas en flexión, situación que obliga a resolver el problema delas cuatro articulaciones si queremos modificar válidamente la situación del pacien:e.

Condiciones para plantear

la indicación operatoria de la cadera.

Juicio quirúrgico

- Que la afección reumática esté estabilizada en su evolución, lo cual no quier-edecir una velocidad de sedimentación normal, pero el paciente sí que debe estar yaseis meses controlado con dosis de corticoesteroides no superiores a 7'S mg diarios.

- No haber llevado citotóxicos o haberlos interrumpido al menos de tres mesesantes.

- Valorar su anemia hipocrómica y controlarla en la operación.

- Que el paciente esté dispuesto a cola·borar en su rehabilitación, sabiendo quela operación va a aliviarle el dolor y aproporcionarle mayor independencia.

Antes conviene tratar quirúrgicamenteaquellas articulaciones de c u y a normalfunción o al menos sintomatología dependerá que la rehabilitación y la marcha seanposibles. Así, por -ejemplo:

- Una metatarsalgia con subluxación reumática metatarsofalángica y garra de dedosserá resuelta con una intervención deFowler, nosotros utilizamos la técnica modificada de Savill (figs. 1 y 2).

- Codo doloroso y poco móvil, a tratarcon sinovectomía y resección de la cflbezade radio. Asimismo, dolor invalidartte enlas muñecas por afectación reumáti~a, atratar con sinovectomía y resección de la

F. GOMAR y F. GOMAR-SANCHO. ~ ARTROPLASTIA DE SUSTITUCIÓN 165

FIG. 4. - Imagen radiográfica tipica de P. R. bilateral.

FIG. 5. - Imagen de P. R. de ambas caderas con reacciones condensantes pseudoartrósicasen una mujer activa de 36 años.

166 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTiCULAR

extremidad distal del cúbito para que asípueda hacer uso de los bastones de marchadurante su período de rehabilitación postoperatoria, pues si no requiere el uso debastones especiales con apoyo de todo elantebrazo.

- Sin embargo, las rodillas deben ser tra·tadas quirúrgicamente después de practicada la artroplastia de las caderas, bienesté indicada una sinovectomía o una artroplastia, pues ambos procederes requieren una prolongada y amplia rehabilitación ulterior de la rodilla y ésta es tan sóloposible con una cadera con normal movilidad flexoabductora. Sin embargo, nosotros que hemos utilizado la doble osteotomía de Benjamín en algunos casos, lahemos precedido a la intervención de lacadera cuando la indicación de ésta no

FIG. 6. - Aumento 10 x H. E. Visión conjuntade corte histológico de sinovial de caderaen P. R. mostrando hiperplasia e hipercelu-

laridad.

era inaplazable por el dolor. En los casosexcepcionales con la rodilla rígida en extensión, debe manipularse inmediatamenteantes de la intervención, con el pacienteya anestesiado, para llevarla en flexión,pues la intervención de la artroplastia dela cadera con la rodilla en extensión llevaun gran riesgo de lesionar el nervio ciáticopor distensión.

La rigidez del cuello y de la articulación temporomandibular plantea problemas anestésicos para la intubación, la afectación de la articulación atianto-axoidea(C1-C2) debe descartarse, situación quepuede ir desde la artritis a la subluxación(fig. 3), con o sin rigidez del resto del cuello, o haber sufrido previamente una fusiónoccipitoatiantoidea.

Valoración de la exploración I adiográfica

para el cirujano

l." Diagnosticar que se trata de unapoliartritis reumática de la cadera.

Son datos significativos:

La disminución o pinzamiento del espacio articular, particularmente superointerno, con irregularidades del perfil óseo yusura en la conjunción del techo con eltrasfondo del cótilo (fig. 4).

- La presencia de condensaciones óseastan sólo se observa en los casos de largaevolución con vida activa, y su presenciano se limita tan sólo al área de carga sinoa toda la interlínea (fig. S).

- Los quistes óseos subcondrales, siempreraros, son únicos.

2." Diagnosticar las particularidadesdel caso que hacen difícil la operación:

- La atrofia de la cortical femoral propia en los casos antiguos plantea siempreel «riesgo» de fractura peroperatoria dela diáfisis femoral. La anchura del canal

F. GOMAR y F. GOMAR-,sANCHO. - ARTROPLASTIA DE SUSTITUCiÓN 167

FIG. 7. - Aumento 40 x H. E. Detalle anterior mostrando la infiltración Iinfocitaria.

diafisario decide el grosor del tallo del comoponente femoral protésico y su exigenciade cementación.- El grado de protuslOn acetabular quellega hasta la luxación central patológicaen las P. R. tratadas mucho tiempo concorticoesteroides o butazolidina, debe hacerpensar en las dificultades para luxar lacadera en el acto operatorio y la necesidadde recursos técnicos para reforzamiento yrelleno del fondoacetabular: malla concemento medial o con fragmentos óseostroceados de la cabeza extirpada o tomadosdel iliaco.- El grado de ascenso del trocánter debido a la destrucción de la cabeza y a laprotusión, que hace pensar en las dificultades de todo abordaje y la necesidad paraalgunos de osteotomizar el trocánter.

- La cadera anquilosada:- La anquilosis de la cadera de la espon-dilitis anquilopoyética.- La anquilosis de la cadera de una enfermedad de Still en la edad del adolescente o del adulto.- La deformidad de la cadera infantilizada, luxada o anquilosada. Requiere elegirpreviamente la «prótesis infantil» o «prótesis enana» del modelo Charnley o Hounse.

¿ Hay otra operaciones o alternativas

a .Ia artro'plasis de sustitución?

La "Sínovectomía", no tiene ni el interés biópsico como operación única. Es laboriosa, lesiona la vascularización de la

FIG. 8. - Microscopia electrónica de "scannlng" 50 x. Aspecto general tormentoso de la

superficie sinovial.

REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR

FIG. 9. - Detalle del anterior 150 x que muestra células en empe:lrado de guijarros típico.

cabeza. Si bien puede mejorar el dolor deforma espectacular e inmediata, el dolorvuelve siempre y acompañado de más rigidez articular.

Sin embargo, en toda artroplastia desustitución practicada en la cadera porpoliartritis reumática conviene siempre eotudiar la histopatología de la sínovial puesproporciona datos muy expresivos de confirmación diagnóstica en cuanto a su posible confusíón de la cadera como una artrosis. La histología óptica permite observaredema y congestión en la capa profundade la sinovial en la vecindad del rebordecartilaginoso, necrosis superficial con exudado fibroso, infiltración de leucocitos polinucleares con algún foco de necrosis yhasta exudación purulenta sin que obligadamente tenga ql.:·e estar infectada, pero lomás significativo es la infiltración de linfocitos pequeños, bien difusos o en agregados nodulares (nódulos de Allison-Chormley) sin formación reticular intermedia denódulos verdaderos (figs. 6 y 7). En loscasos crónicos, en el citoplasma de las cé·lulas plasmáticas, la tinción con las inmunotécnicas de Koons identifica el asientodel factor reumatoideo; puede observarsealguna célula gigante vecina al revestimiento sinovial, de 3 a 8 núcleos periféricos yde citoplasma basófilo como los monocitos,otras son fagocitos de cuerpos extraños(restos de cartílago o hueso).

El examen con microscopio de barrido«scanning» permite apreciar las células derevestimiento sinovial elongadas y orienta·das perpendicularmente a la superficie

FIG. 10. - Microscopia electrónica de transmisión 2.000 x. Sinovial de P. R. mostrando ensu superficie células de cobertura descansan-

do sobre conectivo rico en colágena.

F. GOMAR y F. GOMAR-SANCHO. - ARTRúPLASTlA DE SUSTITUCIÓN 169

FIG. ll.-Detalle en infiltrado celular aumento 2.000 x. Muestra 1in f ocita s con núcleoidentado de morfología típica de linfocito T.

como «guijarros» alineados, aSImIsmo lapre:;:encia de fibras de fibrina (figs. 8 y 9).

En la microscopia electrónica las células sinoviales muestran un ergatoplasmaaumentado por su actividad de sin tesisacentuada (fig. 10 Y 11). La imagen de lasinovial en la P. R. aun en las formas hi·perplásicas es bien di~tinta de la sinovialde la artrosis, en la que la infiltración delinfocitos y monocitos es escasa, en la quedestaca con la hipertrofia de los villis unafibrosis intensa separando los vasos capsulares de la superficie sinovial y una esclerosis hialina de la pared de los vasos (fig. 12).La imag.en al «scanning» da más bien elaspecto como formando una costra la superficie de las células sinoviales (figs. 13,14 Y 15). La microscopia electrónica confirma la gran riqueza en fibras de colágenade la sinovial artrósica (figs. 16 y 17).

La osteotomía intertrocantérea en lapoliartri!is reumática no mejora -el dolor yademás siempr·e llCentú1 b rigidez articular (fig. 18). Tan sólo en algún caso decadera móvil y poCJ dobrosa pero con deformidad En fl·exión puede obteneEe unbuen resultado.

La "Hemiartroplastia" o prótesis cervicocefálica de AUSTIN MOORE.

Como en toda artropatia en que estáafectado -el acetábulo eJtán proscritas. Nien P. R. ni en la artritis anquilopoyéticaproporciona resultados prolongados, el acetábulo se erosiona siempre y con ello laprótesis emigra hacia arriba y adentro.

FIG. 12. - Aumento 10 x H. E. Vísíón conjunta corte hístológíco de sínovíal de artrosis de cadera mostrando gran fibrosis, vellosidades desflecadas sín celularídad superficíal.


FIG. 13. - Microscopia electrónica "scanning"50 x. Muestra depósito de fibrina superficial.

Sin embargo, en aquellas fracturas espontáneas subcapitales en individuos afectos con P. R. sin afectación previa de lacadera, proporciona buenos resultados.

Así, tratamos una mujer de 60 añosafecta de P. R. de sus manos, muñecas yrodillas, que sufrió una fractura subcapitald.erecha, a la que hace 15 años practicamos una sustitución protésica de Moorepara tratar su fractura. Dos años despuéssufrió otra fractura en la otra cadera y lecolocamos igualmente otra prótesis deMoore. Durante 15 años la hemos seguidodespués de las fracturas, con resultados saotisfatorios (figs. 19, 20 Y 21).

La "Artroplastia de copa". Desde lostiempos de SMITH-PETERSON hasta ahoralas estadísticas en la P. R. son escasas ypoco precisas.

El propio WAGNER (1976) no se atrevea aconsejar la «doble cúpula» en la P. R.de cadera más que como una alternativa,debido al mal anclaje que ofrece la cabezafemoral para la cúpula y la erosión ulte·rior del cuello por el panas sinovial, queno permite atreveEe a garantizar un resultado definitivo. MICHAEL FREEMAN (1978)tampoco la considera ni tampoco otros defensores de modificaciones de diseño tienensólida experiencia (AUBRIOT, 1980).

Uno de nosotros (G. S.) ha realizadoun estudio comparativo de las piezas de lascabezas femorales recogidas al practicaruna artroplastia de sustitución en la P. R.y en la artrosis, previa administración detetraciclina para su marcado osteoblástico

FIG. 14.-Detalle anterior 150 x. Imagen"costrosa" que muestra la fibrilación con co

lágena desnuda.

F. GOMAR y F. GOMAR-SANCHO. ARTROPLASTIA DE S USTlTUCIÓN 171

FIG. 15. - Detalle del anterior 500 x. Fibrasde colágena con fibrillas destacando en la

superficie sinovial fibrilada.

el día antes de la intervención (600 mg deoxitetraciclina en tres dosis) y la administración endovenosa dos horas antes de laintervención de 10 milicurios de pirofosfato de tecnecio. El examen comparativode las piezas seccionadas permite contrastar la pobre capacidad osteoblástica de lacabeza femoral en la P. R. en relación conla rica actividad en las áreas de carga y

vecinas a los quistes de las cabezas de laartrosis. Asimismo, la pobre vascularización (medida por la autorradiografía dela pieza) para deducir su captación de pirofosfato de tecnecio en la cabeza femoralde la P. R. en relación con la cabeza de unaartrosis primitiva o secundaria (figs. 22,23, 24, 25, 26 Y 27).

En cuanto al «VoSS» no proporcionamás que una mejoría transitoria del dolor,pues como toda operación no es más queuna forma de estimular la descarga deAC.TH por el stress operatorio. A-oimismo,las «denervaciones musculares» acentúanla rigidez con su cicatrización.

Sin embargo, hace veinte años practicamos algunas artroplastias-resección enpacientes jóvenes con anquilosis bilateralde ambas caderas por espondilitis anquilopoyética, muchos de ellos han sido vistosen estos últimos tiempos llevando una vidaactiva marchando con sus bastones y nodecididos a una nueva intervención parapracticarles una artroplastia (figs. 28 y 29).

Desde 1968 (hace doce años) llevamospracticando artroplastias de sustitución enartrosis y poliartritis reumáticas, necrosis

FIG. 16. - Microscopia electrónica de transmisión de sinovial artrósica. Aumento 2.000 x.Muestra tejido fibroso abundantes fibro-

blastos.

172 REVISTA E~PAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR

FIG. 17. - Detalle anterior. Aumento 80.000x s. Muestra fibras de colágena con su típica

estriación transversa a 640 A.

postfractura cervical, necrosIs idiopáticas,etcétera.

En el período de 1968/71 seguimos latécnica de RING de prótesis metal/metalde réplica anatómica y sin cementar. 80casos han podido ser revisados a los seisaños de operados (FERNÁNDEZ y PÉREZ

LAHUERTA, 1977), recogiendo los resultadostardíos de esta técnica, la cual utilizamostambién como intervención de rescate en19 casos (GOMAR, 1972). Alguno de P. R.tratado previamente con cúpula de SMITH

PETERSON (figs. 30 y 31).A pesar de que RING (1973) conside

raba que los pacientes con P. R. la osteoporosis no suponía ninguna objeción ni problema para el anclaje de la pieza acetabular atornillada y de la femoral cuando seutilizaba la de tallo largo tipo Mark 3,nunca en su estadística diferenció los casostratados por artrosis de los tratados porpoliartritis reumática, tan sólo distinguetres casos de espondilitis anquilopoyética.

Durante este período en que utilizamosla técnica de RING no operamos más que6 casos de caderas por P. R. (figs. 32 y

33) pues éramos un poco reservados sobrelos resultados de esta técnica en estas caderas, pues si bien p'or la morfología anatómica conservada d~l acetábulo en su centrado de la P. R. la colocación de la piezaacetabular no planteaba las dificultades queplantean los cotilas protusivos o expulsivosde las artrosis subluxantes, sí en cambionos preocupaba el futuro del anclaje femo-

FIG. 18. - Varón 60 años. Resultado de unaosteotomia intertrocantérea en una caderaafecta de P. R. en ftexoabducción. A los seismeses colapso del foco y emigración intraar-

ticular del clavo.

F. GOMAR y F. GOMAR-SANCHO. - ARTROPLASTlA DE SUSTITUCIÓN 173

ral sin cementar en el canal medular delfémur de la P. R y entonces estábamospreocupados sobre las ventajas o no de cementar la pieza femoral y así en una seriede enfermos Con afectación bilateral ce·mentábamos un lado y el otro no, la expe·riencia nos demo,tró que el enfermo nonotaba ninguna diferencia entre el ladocementado y el no cementado en cuantoa su buen resultado.

A partir de 1971, ante las dificultadesde la técnica de RING en muchas artrosisy de los problemas de las prótesis metal/Imetal comenzamos a utilizar la próteúsde Charnley pero por abordaje posterior.

Hasta la actualidad llevamos practica·das 382 artroplastias de Charnley perso·nalmente con nuestra técnica modificadapor su abordaje y de éstas tan sólo hemospodido recoger 22 por P. R, porcentajeproporcionalmente bajo, pero todo Centrode Cirugía Ortopédica, cuando no e,tá muyvinculado con preferencia a un Centro deReumatología, es muy difícil llegar a un10 por 100 de artroplastias de caderapor P. R. en relación con otras indicacio·

FIG. 19. - Enferma de 63 años, afectacióngeneralizada de P. R. pero con caderas indemnes. Fractura subcapital cadera derecha.

nes de artrosis, necrosis cefálicas, Eecuelasde fracturas acetabulares, luxaciones inve·teradas, etc.

La indicación para practicar una arotroplastia de sustitución en la cadera afectade P. R es el dolor invalidante sobre todo,y la disminución de la movilidad y la deformidad que progresan a pesar del trata·miento médico adecuado, pero los bene·ficios y riesgos que en cada caso determi·

FIG. 20. - A los dos años sufrió otra fractura 'en la cadera izquierda.


nado se pueden obtener con la intervenciónde reemplazamiento es algo que debe co·nocer siempre el paciente, pero no olvi·darlo tampoco el cirujano.

El objetivo es conseguir dejar al pa·ciente libre del dolor de la cadera y con elmejor resultado funcional posible a pesarde la progresividad inherente a toda P. R.;indudablemente la artroplastia de sustitu·ción en las caderas afecta3 de P. R. es unmétodo con buenos resultados y si no sonmejores es porque la afectación de las otrasarticulaciones no lo permite. Ante la afecta·ción frecuente de ambas caderas y rodillasy todas con gran deformidad, el problemaque ~e plantea en primer lugar es cómosistematizar esta cuádruple tarea.

FlG. 21. - Sustitución protésica. Resultadosatisfactorio de ambas caderas 15 años

después.

¿Cuál es la articulación que debe operarse primero? Y luego, ¿en qué orden?¿y qué hacer entre operación y operación?¿Seguir en la silla de ruedas, ambular conbastone3, quedarse hospitalizado?

En nuestro pro ce del', comenzamoscomo todos operando la cadera peor y luego la mejor, en tiempos sucesivos, con tressemanas de intervalo. La operación de ambas caderas en un solo tiempo operatorioes algo a considerar sus ventajas en la ci·rugía de la artrosis de cadera, pero nocreemos que cabe considerarlo en los frá·giles paciente3 con P. R., aunque por lasdificultades para la intubación nos persuada el anestesista. Después de la artroplastia de una cadera con toda la recupe·ración de su movilidad que ello suponehace más ostensible la limitación funcional y el dolor de la no todavía operada.Resuelto el problema de las caderas, abor·damos el de las rodillas. Al enfermo conambas caderas operadas le es posible sentar~e, levantar~e, su higiene, etc. Sin embargo, cuando se requiere una marcha conpreferencia, cabe considerar operar una ca·dera y la rodilla del mismo lado para conseguir así un miembro indoloro para permitir una marcha más precoz, que con lasdos caderas operadas pero con las rodillasen flexión dolorosa.

Prácticamente, en la artroplastia de ca·dera en la P. R. se pide menos que en laspracticadas por artrosis o caderas postraumáticas, donde siempre se exige la perfección en lo posible en la marcha, movilidady desde luego libre de todo dolor.

¿y la edad? Lo importante en la P. R.es el grado de afectación e invalidez, yaque se encuentran modelos de prótesis, particularmente derivados del de Charnley,con los que igualmente pueden practicarseen los viejos con canales femorales osteoporósicos, en los obesos con gran peso,en las formas protusivas, en los adolescen·tes y aun en los niños.

F. GOMAR y F. GOMAR-SANCHO. -ARTROPLASTIA DE: SUSTITUCIÓN 175

" . •"t'.

Fra. 23. - Gamagrafia de la pieza anterior. <10 me. dosis totall. La captación del isótopoes homogénea.

..-

FIG. 24. - Autorradiografía por contacto de la pieza anterior. La captación es tan pobreque no da imagen. La imagen periférica corresponde a artefactos.


La protusión acetabular en la P. R.

En contraste con la cadera artrósica,la afectación de la cadera en la P. R. Uevasiempre a una cadera "protusiva» en un25 por 100 de los casos en una verdaderaprotusio acetabuli. La.3 alteracione.3 anatamopatológicas propias de la P. R.: la osteoporosis y la afectación inllamatoria con·céntrica, unidas a las características bio·mecánicas de la cadera bajo la carga Uevana la profundizacién y adelgazamiento progresivo del fondo acetabular.

Toda «cadera protusiva» supone unasituación más medial de la cabeza, es decir,una disminución del brazo adductor perotambién del «momento de fuerza» de losabductores (según el conocido esq u·e:na dePAUWLES, 1965), se disminuye asi la "cargadinámica» a que se ve sometida la cadera(ARAr, 1975), por lo que si bien la protu·sión disminuye la amplitud de la movilidadde la cadera también alivia el dolor alampliar el "área de carga» cefalicoacetabular(GOMAR, 1976).

A una cadera can «protusión acetabular» a la que hay que practicar una artroplastia de sustitución, cabe en cuanto a latécnica de colocación de la pieza acetabular, tras el apenas fresado del fondo delacetábulo aunque sí dándole el adecuadodiámetro, distintos procederes técnicos so·bre los cuales se ha despertado en estosúltimos años un particular interés en. suanálisis: Así.

- Cabe colocar en la profundidad del acetábulo la pieza acetabular, cementada adecuadamente. Ello obliga con frecuencia atener que utilizar la pieza acetabular deCharnley de tamaño pequeño. Queda asíuna «artroplastia con cierta protusión»,como resultado in m e d i a t o proporcionaunas posibilidades de movilidad disminuidas y con un trasfondo tan delgado y osteoporótico el riesgo a progresar hacia laprotusión intrapélvica de la prótesis. Siésta no es debida en todos los casos de poliartritis reumática se debe a que el montaje acetabular queda bastante lateralizadopara que el acetábulo cementado distribuya

FIG. 26. - Gamagrafia con TC'" (lO mC dosis total>, correspondiente a la pieza de la figuraanterior. Se observa gran captación correspondiente a la zona quística.

22

25

FIC. :J2. - L. P. 3:1 aftos, P. R. Seccion central de la cadera femoral tratada previamentecon Ledermicina. un gramo dosis total. El corte de la cabeza muestra illlugrn d(~ f:Iuore~

cencia COIl una osteogénesis pobre y homogénea.

FIC. 25. - P. A. 55 aftoso Sección central de la cabeza femoral de una artrosis tratadapreviamente con Ledermicina. Se observan Quistes óseos subcondrales y refuerzo óseo

subcondral con rica osteogénesis.


la carga sin que ésta recaiga en el trasfondo (SOTELO-GARZA y CHARNLEY, 1977).Sin embargo, la protusión de la prótesisen la P. R. es un hecho que se presentacon cierta frecuencia y cada vez se le prestamayor atención, pues la reintervenciónque supone para extraer la prótesis y sustituirla por otra es una de las intervenciones más laboriosas y dificultosas que puedepresentarse al cirujano de cadera. La protusión intrapélvica de la prótesis es másfrecuente cuando se utilizan prótesis metalmetal (SALVATI, EULLOUGH y WILSON,1975), por el mayor coeficiente de fricciónde la prótesis y por tanto el mayor momento de fuerza de rotación (<<torque»).

- Lo lógico parece ser recurrir a un medio técnico que engrosando el espesor deltrasfondo, permita colocar la pieza acetabular en una posición de lateralizaciónque suponga la situación «ideal» que sebusca en toda artroplasia; cierta profundización que garantice la estabilidad de lapiezaacetabular por una baja fricción paraque, siendo menor el momento de fuerza

de rotación, sea bien resistido por la interfase cemento-hueso, sin afectar la resistencia del débil fondo acetabular. Esta situación de la pieza acetabular supone una«extensión» del «área de carga» cefaloacetabular para resistir la mayor «carga cinética» a que queda sometida la artroplastiaal aumentar la potencia de los abductorespor mejorar sus condiciones mecánicas conel aumento de su momento de fuerza. Lasventajas que ofrece en este sentido la prótesis de Charnley en cuanto al tamaño desu cabeza y espesor del acetábulo son paranosotros indudable, siempre que no se osteJtomice el trocánter, ya que sobre elmismo va a recaer una mayor fuerza delos abductores con la nueva posición lateralizada de la pieza acetabular y protésica,de ahí la frecuencia de los desplazamientostrocantéreos que se presentan en las artroplastias practicadas en caderas protusivascomo consecuencia de haber quedado elacetábulo a su normal nivel de lateralización.

El criterio seguido para abordar el pro-

Fra. 27. - Autorradiografía por contacto de la pieza anterior. Se observa como la captacióndel tecnecio es máxima en la periferia de los quistes.


blema de la protusio acetabuli en la P. R.ha sido:

- Considerar que la situación de la piezaarticular en una artroplastia de baja fric·ción es suficiente para, modificando lascondiciones de carga, evitar la progn~:,jón

de la protusión acetabular (SOTELO-GARzAy CHARNLEY, 1977). La experiencia de va·rios cirujanos no 'ha confirmado esta afir·mación. La protusión de la prótesis se pro·duce al cabo de algún tiempo en la P. R.con cierta frecuencia.

- Rellenar el fondo acetabular con suficiente cantidad de cemento para que lapieza acetabular quede convenientemente«lateralizada». Pero la «bola» de cementoreql!erido es de tal volumen que puede sureacción exotérmica de fraguado alterar lavitalidad del tejido óseo subyacente (JEFFERIS, LEE y LUNG, 1975). Nosotros no hemosencontrado experimentalmente que el ce·mento tenga tan lesiva acción por su reac·ción exotérmica, (GASCÓ y GOMAR SANCHO,1976). Mayor importancia creemos que tie.

FIG. 28. - R. G., 45 años. P. R. Anquilosisbilateral.

ne que el cemento junto con la pieza aeetabular forman un «bloque conjunto» quesomete al fondo débil acetabular a unasuficiente «fuerza protusiva» bajo la cargapara que la migración protusiva intrapélvica de la prótesis se alcance a producir.

- Colocar una «malla metálica» que, unida al cemento, refuerce al fondo acetabularsin aumentar la cantidad de cemento re-

FIG. 29. - R. G. 45 años, V. Operación de Girldestone bilateral. Marcha sin dolor conTrendelemburg bilateral. Cadera derecha: F: 70". Ab: 10u , Re: 400, Ri: 150. Cadera

izquierda: F: 60u, Ab: 10°, Ad: 10", Re: 35". Ri: 10u.


querida. Pero también la malla de por síunida al cemento se comporta igualmentecomo un «todQ) que igualmente tiende ala protusión. Para que tenga buena eficacia la malla ha de apoyarse por medio deuno de sus bordes cruciformes en el reborde acetabular para lo cual se colocadoblado apoyado sobre el mísmo, asimismoel cemento debe alcanzar en toda su períferia al acetábulo y a la pieza acetabular.Además convíene no colocar la pieza acetabular en la profundidad del trasfondodel acetábulo reforzado por la malla, sinomás bien colocarla alta; para ello la perforación-guía de la técnica de Charnleydebe hacerse en la vecindad del bordeinferior de la fascies lunata en su porciónsuperior. A este nivel suele haber suficienteespesor para que la perforación tenga lahabitual profundidad y luego cuando se coloque el «retentor» impida la emigraciónintrapélvica del cemento. Este ha sido nuestro proceder hasta ahora en todos los casosintervenidos (figs. 34, 35, 36 y 37).

Sin embargo, existe en estos últim03años la tendencia a buscar el relleno contejido óseo del trasfondo acetabular.

La utilización de injertos laminares deesponjosa tomados de la cabeza o del acetábulo en el fondo del mismo no garantizan su viabilidad, puesto que mezcladoscon el cemento no parecen comportarsebiológicamente reforzando el mismo.

Mayor garantía parece tener la utilización de un sólido injerto masivo de tejidoesponjoso tallado de la cabeza de fémurresecada para rellenar el profundo acetábulo confiando en que alcance a incorporarse biológicamente a la superficie óseafresada del acetábulo proporcionando unanueva conformación al mismo. Esta técnica fue la propuesta por PARKER y HAsTINGS (1974), MCCOLLUM Y MlíNLEY(1978), combinándolo con el uso de la«malla metálica». Sin embargo, recientemente se prescinde de ella en la experiencia de los casos publicados recientementepor AUGERAN y POSTEL (1980).

FIG. 30. - N. P. 34 años. V. Artritis reumatoide. nueve años antes de nuestra primeraexploración prótesis de vitalio bilateral. Grave alteración de la marcha con mucho dolor.

Flexión de 85° en ambas caderas. resto de movilidad bloqueada.


La técnica de HEYWOOD (1980) parecesumamentc alentadora en la experienciade! autor. La cabeza resecada se talla deforma que se adapte al hueco de la superficie acetabular fresada. Para ello de lacabeza femoral se re~eca -el cartílago articular, la cortical capital y todo resto depanus hasta dejar una superficie convexaesponjosa, incluso en ésta se talla una prominencia en su centro que venga a adaptarse al hueco de la perforación guía dela técnica de Charnley. Utilizando una fresa eléctrica muy revolucionada, se labraen el ár·ea de sección de la cabeza una con·cavidad de diámetro similar al de la piezaacetabular; este injerto «masivo» capitalqueda con un espesor de 5 a 10 mm, unacara cóncava y otra convexa. Se coloca enel fondo acetabular sobre el cual asientabien por su conformación; sin embargo,se puede ayudar a su fijación utilizandodos tornillos de esponjosa divergentes. Seprosigue luego ya la intervención de formahabitual. La pieza acetabular se cementacon una orientación de 45° de inclinación

FrG. 31. - N. P. 34 años, V. Artroplastia deRing bilateral. Revisión a los seis años. Trendelemburg derecho, marcha con un bastón enmano izquierda. Movilidad derecha: F: 110,Ab: 40°, Ad: 300, Re: 30° y Ri: 100. Izquierda: F: 1100, Ab: 45°, Ad: 40°, Re: 400 y

Ri: 20°.

y 15° de anteversión con lo cual se apoyaasí sobre los dos tercios superiores del ace·tábulo y no concéntrica al fondo acetabular relleno por el injerto. Se cementa sine! uso de malla y la prótesis queda a;í enuna posición de «lateralización» satisfactoria. Los estudios con tecnecio y el examenradiográfico parecen demostrar que esteinjerto se incorpora biológicamente allecho acetabular antes de 105 seis meses.

Nuestra técnica de artroplastia

Quirófano de flujo laminar horizontal.Paciente en decúbito lateral exacto mantenido con seguridad con las piezas de apoyode la mesa, una aplicada a la sínfisis delpubis y otra a la región sacra, de formaque garanticen la posición a todo lo largode la operación, pues el paciente tiende avoltearse ventralmente por su propio peso,la orientación del acetábulo se coloca enuna posición desorientadora en retroversión. Se reviste con tallas grandes, unaadherida aislando el periné y e! ano y otrarevistiendo por completo el miembro individualizado, permitiendo así su manejo.

Un cirujano y tres ayudantes, siemprelos mismos y ocupando el mismo puestoen todas las intervenciones, vestidos condoble bata y utilizando guantes dobles.

Abordaje: La incisión de abordaje utilizada ha sido la posterolateral de Kocher(1911) y Osborne (1930), centrada sobreel pico del trocánter, que se extiende distalmente hasta el tercio superior de la caralateral del mismo y proximalmente hastala espina ilíaca posterior.

Somos fieles a este abordaje desde quecomenzamos con la técnica de RING, luegohemos visto que ha tenido también susseguidores: P~TER FREMAN en Glasgowl1970), para colocar la prótesis de McKEEFARRARD, R. Poss (1975) en Bastan y SALVATTI (1976) en Nueva York para la de

F. GOMAR y F. GOMAk-SANCHO. - ARTROPLASTIA DE SUSTITUCIÓN 181

Charnley, el grupo de EXTER en Inglaterra.- Se Eecciona la piel con bisturí y el tejido celular con electrobisturí, un centímetro por delante de la inserción ósea delglúteo mayor; un ayudante abduce elmiembro y seguidamente se secciona entodo su espesor la fascia lata y en la dirección de las fibras, con lo que no se alcanzaa seccionar el vasto lateral. La incisión seprolonga por encima del trocánter disociando l~ fibras musculares del glúteomayor, dos vasos hay que ligar en su terciosuperior que se identifican bien. El tercerayudante lleva ahora el miembro en la máxima extensión posible y rotación interna,siempre con la rodilla flexionada. Se rechaza hacia atrás la bolsa trocantérea, se iden·tifica el borde posterior del glúteo medio,el cual se retrae lo que permite ver el tendón del piramidal y la salida del nerviociático.- Procedemos a seccionar la inserción femoral del glúteo mayor ligando los vasosque discurren en su espesor para obtener

una mejor y completa exposición y aislamiento del nervio ciático.- Se pasa un clamp por debajo de losrotado res externos y se les Eecciona longitudinalmente (desde el piramidal, géminos, obturador interno hasta el cuadradocrural) a un centímetro de sus insercionestrocantéreaE, habiendo pasado previamentetres puntos de transfixión que serviránpara tirar afuera de los cabos distales, exponer la cápsula y proteger el nervio ciático.

Ray una arteria, rama profunda de lacircunfleja medial, que se encuentra pordebajo del músculo cuadrado crural, quehay que identificar antes que verla 3angrarpara ligarla con un punto de tran,fixión.- Una vez los músculos rotadores externos seccionados, se puede llevar el miembro en una rotación interna mayor, lo quepermite descubrir más la cápsula; ésta Eeexpone disecándola de los bordes de losmúsculos rotado res seccionados, Ee colocaun separador de palanca por dzba jo del

FIG. 32. - H. D. 66 años, H. Artritis reumatoide. Mucho dolor a la marcha. Cadera derecha:F: 450, Ab: 00, Ad: 150, Re: O, y Ri: ()O. Cadera izquierda: F: 30°, Ab: 0°, Ad: 0°,

Re: 00 y Ri: O°.

182 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGiA OSTEOARTICULAR

cuello y otro por arriba que separan elglúteo medio con sus fibras que ~e reflejanen la cápsula. Queda expuesta la cápsulaasí de arriba a bajo desde el borde aceta·bular al cuello en tres cuartos de su super·ficie. Se secciona longitudinalmente, escapa el líquido sinovial a tensión, se aspiray luego, agarrando cada borde capsularcon sendas pinzas de Kocher, se practicauna resección capsular en toda la amplitudposible, con ello la luxación se facilita aunen los casos empotrados y nunca es necesaria la osteotomía del trocánter, basta colo·car el miembro en flexión, adducción yrotación interna para luxar la cabeza femoral del acetábulo.- Tras la luxación se limpia el cuello,resecando todo resto muscular de la fosatrocantérea y para que quede bien expuesto, sin excederse en ello pues puededesvitalizarse con riesgo de necrosis ósea.

Nivel de sección del cuello:

Debe observarse en la radiografía sihay acortamiento del miembro como consecuencia de la protusión del acetábulo o

FIG. 33. - H. D. 66 años, H. Prótesis de Ringbilateral. Revisión a los siete años: Marchasin dolor con discreto Trendelemburg bilateral. Cadera derecha: F: 90°, Ab: 450, Ad:45°, Re: 00 y Ri: 25°. Cadera izquierda: F:

70°, Ab: 45°, Ad: 450, Re: 5° y Ri: 450.

de la osteolisis de la cabeza, pues en algúncaso de P. R. hay gran deterioro capital(figs. 38 y 39).

Para precisar el nivel adecuado de laosteotomía del cuello expuesto recurrimosa cualquiera de estos recursos:

a) Preoperatoria: Utilizando plantinas transparentes de la silueta de la prótesis a utilizar (MULLER, 1978).

b) Durante la operación usar una prótesis femoral de prueba y colocarla superpuesta a la extremidad superior del fémur,colocada rasando el límite superior de ambas superficies esféricas: cabeza femoral yprotésica. El nivel del cuello de la prótesisnos indica el nivel de sección del cuello,es decir, cuánto cuello debe quedar. Enlos individuos altos se puede resecar erró·neamente demasiado cuello.

c) En los pacientes de nuestro medio,de talla media, nos sirve de guía iniciar laosteotomía a nivel de la unión del trocánter mayor con el cuello y seguir perpendicularmente al eje del mismo hasta quedar suborde medial a un centímetro por encimadel trocánter menor.

La sección debe tener una direcciónparalela al cuello de la prótesis que permitasu exacto asentamiento en una adecuadaposición en valgo_ Todo valgo excesivo supone una disminución de la distancia cenotro de la cabeza-punta del trocánter mayor,y por tanto del brazo o momento de lamusculatura abductora, se corrige el acortamiento pero el individuo claudica luegoen su marcha por insuficiencia de los abductores.

En el cuello seccionado debe queda lacortical posterior más baja que la anterior,pues se evita una indebida retroversión delcomponente femoral.

Recordar que en la extremidad superior del fémur normal el centro de rotaciónde la cabeza anatómicamente está alineadocon una perpendicular al eje longitudinal


de la diáfisis trazada desde el pico del trocánter.

Para que no quede ningún ef.ecto"Voss» e~ta relación se confirma en el actooperatorio introduciendo una prótesis deprueba y comprobando la situación del centro de la cabeza con el pico del trocánter.

Tiempo femora~:

Se coloca el miembro en flexión, ad·ducción y rotación interna de 90°, con loque el cuello seccionado se ofrece ·exteriorizado en el campo operatorio, con el cirujano mirando directamente el cuello femoral.

El canal medular y la fosilla trocantérea deben fresarse adecuadamente conla raspa para que la prótesis se coloque enadecuado valgo. Esto requiere a veces conel escoplo-guía o con una pinza gubia hacer«caja) en la conjunción trocantéreo-cervical o seccionarlo longitudinalmente, así siel tallo de la prótesis es grueso se evitaque estalle el calcar.

Se prueba una prótesis de prueba, cuidando de que quede en posición neutraen los hombres, sirviendo de referencia elpico del trocánter menor, si es una mujer,

caso de la mayoria de las A. R. con 10°de anteversión. Es de recordar que loshombres y las mujeres tienen un ángulode declinación distinto y por tanto colocando en los hombr.es la prótesis en posición neutra quedan luego con su rotaciónexterna habitual y en la mujer con su rotación interna propia.

Tiempo acetabular:

Después de resecado el cuello, con ungancho se tira del fémur hacia arriba y seextirpa el resto de la cápsula que corresponde a su porción anterior. Puede colocarse un separador por debajo para proteger los vasos f.emorales, pero no e3 necesano.

Con la cáp,ula completamente re~ecada

el fémur puede desplazarse hacia adelantecolocándolo en m:.Jderada rotación interna.

Se coloca un separador de palanca bajola rama del pubis que separa cuidadosamente el fémur desplazándolo y otro bajoel ligamento acetabular, con lo qu'~ el acetábulo qu.eda perfectamente expue,to.

Se reseca el resto del ligamentCl redondo y el pulvinar. Siempre sangra algúnvaso que se coagula.

FIG. 34. -J. C. 49 años. H. Artritis reumatoide. Cadera derecha: F: 40°. Resto de movilidad bloqueada. Cadera izquierda: F: 45°, resto de movilidad bloqueada.

184 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTiCULAR

La pieza de anillo de la técnica deCharnley la colocamos invertida, introducim03 la lanceta de la perforación inmediatamente inferior al borde de la fascia lunata y dirigimos la perforación como si seenfilara al riñón opuesto del paciente; eldecúbito lateral del paciente en la mesaoperatoria es pues importante que seaexacto y firme.

Se coloca la fresa y se fresa lo justosin llegar por completo al tejido corticaldel acetábulo, dependiendo del grado deprotusión del mismo, pero es importanteque el orificio sea de profundidad superior a la longitud del extremo guía de lafresa.

Se conforma la amplitud del acetábulocon el «expanden> de Charnley. Siemprecolocamos el acetábulo de tamaño grandepreparand::> el acetábulo de todos los adulotos para este tamaño.

Antes de cementar practicamos perfora.ciones con una broca gruesa en el espesordel íleon, isquion y pubis de un centímetrode profundidad.

A poco que haya protusión y el trasfondo acetabular profundo y delgado colocamos una rejilla acetabular.

FIG. 35. - J. C. 49 años, H. Artroplastia deCharnley bilateral. Revisión a los cinco años.Cadera derecha: F: 850, Ab: 2{)O, Ad: 200,Re: 15°, Ri: 15°. Cadera izquierda: F: 900,

Ab: 250, Ad: 1&>, Re: 100, Ri: 150.

FIG. 36. - M. G. 35 años, H. Cadera derecha:F: 500, Ab: 150, Ad: 200, Re: 10°, Ri: O°.Cadera izquierda: F: 45'0, Ab: 10°, Ad: 15°,

Re: 5°, Ri: O°.

Se pre~enta un acetábulo de pruebasituado de forma que quede en 30° de flexión y 40~ de abducción. Es de recordarque la rama de la pieza porta-acetábulodebe quedar exactamente horizontal y conligera retroversión, estando el paciente enexacto decúbito lateral, la misma direccióncon la que practicamJs la dirección quetenía la lanceta de rerforar.

Se procede a la cementación del acetá·bulo, re~ecándolo todavía blando el cemento rebosante y esperando hasta su totalfraguado. Utilizamos cemento Simplex oPalacos, siempre con gentamicina.

Colocación y cementado del componentefemoral:

Con una prótesis de prueba comprobamos si la longitud del cueHo es la adecuada.Se demuestra la movilidad y el grado detensión obtenidos, debe cuidarse que quedeuna ligera holgura pues una prótesis muyapretada produce dolor postoperatorio.

Se procede a la cementación del canal


femoral, se coloca un tubo de plástico parael escape del aire y se introduce el cementocon jeringa.

Se introduce el componente femoralcontrolando su adecuada rotación sin dificultad, pues este abordaje posterolateralhace este tiempo muy cómodo y sin problemas ni riesgos. Se espera a que se inicieel fraguado y seguidamente se coloca elmiembro en adducción descansando sobreun cajón bajo el pie protegido por paños.

Cierre:

Tras la sutura de los rotadores comenzando con el cuadrado crural, siempre carnoso, y siguiendo hasta el piramidal. Asimismo reinsertamos con tres puntos gruesos el tendón del glúteo mayor. Se colocaun tubo de Redon en este plano muscular.

Se sutura el glúteo mayor y la fascialata.

El tejido celular y la piel con puntosde Blair separados, dejando previamenteun Redon para la aspiración del planosuprafacial.

No es necesario, pues, seccionar nuncael trocanter, familiarizado en esta vía deabordaje.

Creemos que no osteotomizar el trocánter tiene sus ventajas, pues:

- La pérdida sanguínea operatoria esmenor.

- Es menor el riesgo de formación dehueso heterogéneo.

No hay hematomas.

- No se producen bursítis trocantéreas.

- No se plantean los problemas por ro-tura del alambre.

y en cuanto a los beneficios de desplazar el trocánter osteotomizado, a pesar delos argumentos de CHARNLEY, nunca hemosestado convencidos, pues no es necesariocon nuestro abordaje posterior para co-

rregir la rotación externa ni creemos quedisminuya el riesgo de luxación, evitablesi se cuida que el cuello tenga la adecuadalongitud y se usa un acetábulo d·e rebordeposterior aumentado. El trocánter dondemejor está es en su situación anatómicadonde lo puso Dios (MULLER, 1977; WIESMAN,1978).

Preparación pre y postoperatoria:

El paciente ingresa 48 horas antes dela intervención.

En la exploración analítica valoramosla anemia hipocrómica de la que todos lospacientes con P. R. están afectos. La velocidad de sedimentación no parece influiren los resultados de la intervención. El pa-

FIG. 37.-M. G. 35 años, H. Prótesis deCharnley. R.evisión a los cinco años. Caderaderecha: F: 750, Ab: 25°, Ad: 25°, Re: 1()O,

Ri: 15Q• Cadera izquierda: F: 85°, Ab: 3()o ,

Ad: 20°, Re: 10°, Ri: 10°. Marcha sin clau-dicación y sin ayuda.


ciente es sometido a un baño de limpiezageneral, que se repite al día siguiente. Seprocura que haya defecado el día antes dela intervención, si es necesario con ayudade un enema. El riesgo de infección en laartroplastia por P. R. es siempre mayorque en la practicada por artrosis, no asien nuestra experiencia, sin ninguna infec·ción inmediata ni tardía, a pesar de la mayor frecuencia de infecciones tardías hematógenas en la artroplastia por P. R.

El día antes de la intervención se ad·ministra como medicación 75 miligramosde corticoides cuatro veces al día(cada 6 horas). Se comienza la antibíotera·pia con un gramo de cloxacilina (Orbeni.cin) intramuscular y un gramo de estreptomicina inyectado en la nalga a no operar.Si es la segunda cadera la a operar nose inyecta intramuscular en ella y se admini stra Keflin (c e f a l o t i na) endovenosa,1 gramo cada 8 horas.

El rehabilitador le enseñará los ejerci.cios respiratorios. El anestesista revisa susconstantes vitales y el estado del cuello clí·nica y radiográficamente, consultándonossobre la situación de la articulación atlantoaxoidea.

FIG. 38. - M. A., 56 años, H. P. R. Caderaderecha con destrucción osteolitica capital.F: 95°, Ab: 25°, Ad: 200, Re; 10°, Ri: 50.

Mucho dolor.

FIG. 39. - M. A. 60 años, H. Revisión a loscuatro años. Marcha sin ayuda, no dolor y sinclaudicación. Movilidad: F: 750, Ab: 35°.

Ad: 30°, Re: 20° y Ri: 35°.

La reglOn operatoria se prepara conHibitane desde la raíz de los dedos a lacintura y se envuelve el miembro con unatalla estéril fijada con Tensoplast.

El día de la operación se inyecta ungramo de cloxacilina y estreptomicina íntramuscular cuando es llamado para ir alquirófano,

Durante la intervención se administraendovenosamente con la preparación So·ludacortin, 25 a 50 mg.

Durante la intervención, al final de cadatiempo, femoral, acetabular y antes delcierre, se irriga con Secantol lpolifloreti.na, bacitracina y sulfato de neomicina) elcampo operatorio. El acetábulo despuésd·e fresado, con agua oxigenada para hemostasiar el lecho óseo antes de cernen·tarlo.

La intervención se hace con ·el pacientemonitorizado, controlando con frecuenciatensión y electrocardiograma durante lostiempos de cementado e introducción delcomponente femoral.

Se administra la cantidad de sangreque fuera necesaria, habitualmente unfrasco y otro se deja en perfusión postope.ratoria. Ultimamente estamos utilizando lahemodilución, con buenos resultados.

F. GOMAR y F. GOMAR-SANCHO. -ARTROPLASTIA DE SUSTITUCIÓN 187

Tras la operación se traslada al paciente a la sala de recuperación. Antes se practica una radiografía anteroposterior de con·trol de la cadera para comprobar la situación de la prótesis y para enseñarla a losfamiliares.

El control de la posición del miembrolo garantizamos colocando una almohadade arena a cada lado del tobillo.

A las 12 horas es trasladado a su camade hospitalización. La hospitalización sueledurar de 12 a 16 días.

El segundo día se administran corticoesteroides cada 8 horas e igualmente eltercero, a dosis de 75 mg. El tercer día seretira un Redon, el profundo, y el cuartodía el superficial. La sangre recogida enlos frascos a lo largo de estos días es anotada. Si el hematocrito es bajo se admi·nistra una transfusión de un frasco.

Como me d i da s antiflebotrombósicashemos utilizado:

- La movilización precoz completa yactiva del miembro no operado.- Las contracciones isométricas del cuadríceps y de los gemelos del lado operado.

Como rutina hemos utilizado en casitodos los casos como antiagregante plaquetario el Dextrano, 500 c.c. diarios endovenosos durante los cuatro primerosdías. En 10 casos ensayamos el Plaquetil,un antimalárico que es antiplaquetario,puede utilizarse en tabletas por vía oral.La administración de aspirina, 1 gr cada12 horas suele ser suficiente. El rie3go deflebotrombosis es mucho menor en las artroplastias practicadas en caderas de pacientes con P. R. que en las de artrosise3enciales o secundarias (postnecrosis).

El cuarto, quinto y sexto día se reducela cantidad de corticoe3teroides.

Se levanta al paciente a los nueve días.A los diez se retiran todos los puntos. Larecuperación es rápida. A los diez díasanda con andadores, a los catorce días ya

con bastones. Durante este tiempo estábajo el cuidado del fisioterapeuta.

Vigilamos que no se sonde a nuestrosoperados, si es necesario con toda a,;epsiay administramos dos días Wistomylon(ácido nalidixico), 500 mg tres veces al día.Con frecuencia, muchos pacientes de P. R.tienen bacteriuria po,;toperatoria.

En las últimas 253 caderas operadascon artroplastia de reemplazo en estos últi·mos cuatro años no hemos tenido ningunainfección inmediata ni tardía.

Nunca hemos tenido lesiones del ciático.

El pacient; es dado de alta de hospitali-

Fro. 40. - P. C. 53 años. P. R. Cadera derecha. F: 600, Ab: 100, Ad: 100, Re: 50 y

Ri: O°.


zaclOn a los quince dias como promedio,marchando con dos bastones durante unmes y no se le permite sentaEe en sillabaja.

Al mes anda con un bastón, otro mespara proteger el asiento de la prótesis, peropuede ya sentarse en silla normal.

Antes de darle de alta se le controla elhematocrito y habitualmente se le da unpreparado de hierro. Durante el primermes sigue con Septrin (Trimetoprin, Sul·fametoxazol), tres c o m p r i mi d o s diarios,

FIG. 41. - P. C. Revisión a los cuatro años:F: 10l)<>, Ab: 40°, Ad: 450, Re: 250 y Ri: 250.

que inicia el quinto día cuando se suspen·den los antibióticos parenterales. Otras ve·ces sigue con Lincocin y Lincomicina, comprimidos, 250 mg por cápsula cada 8 horasy a los diez días es sustituído por dSeptrin.

La formación de hueso heteratópico esrara en los operados por P. R. (en las es·tadísticas las mujeres menos EUceptiblesque los hombres) en relación con los ope·radas por artrosis, la explicación podríaestar en la atrofia muscular de los pacien.tes con P. R., los espasmos musculares sonmenores; sin embargo, los operados deartroplastia por espondilitis anql1ilopoyéti.ca presentan análoga frecuencia que losartrósicos.

BIBLIOGRAFtA

AUGEREAU, B. Y POSTEL, M. (980): Techniquede reconstrution dy cotyle par autogreffeau cours de l'arthroplastie totale sur protusion acetabulaire. Revue de ChirurgieOrthopaedique, 66, 187-190.

AUBRIOT, J. H. (1980): Jornadas. X Aniversario Ciudad Sanitaria La Fe. Mayo.

ARAI, M. (1975): "The resultant force on thefemoral head in rheumatoid arthritis".Archiv jür Orthopddische und Unjall-chiTUrgie, 81, 163-168.

BALDURSf-ON, H. (1980): "Hip replacementwith the McKee-Farrar Prosthesis in Rheumatoid Arthritis". Acta Orthop. Scand., 51,639-648.

COLVILLE, J. y RAUNI(J, P. (1978): "Charnleylow-friction arthroplasties of the hip in,'heumatoid arthritis". J. Bone Jt. Surg.,60-B, 498-503.

CHARNLEY, J. (1979): "Low friction Arthroplasty of the hip: theory and practice".Berlin, Heidelberg, New York: SpringerVerlag. 45-52.

CHARNLEY, J. Y FERREIRA (1964): "Transplatation of the greater trochanter in Arthroplasty of the hip". J. Bone Jt. Surg., 46-B.191.

D'AMBROSIA, R. D.; SHOJI, H, Y HEATER, R.(1976): "Secondarily infected total jointreplacements by hematogeneus spread".Journal Bone and Jt. Surg., 58-A, 450-453.

EICHLER, J. (1973): "Le traitement chirurgicalde la protusion acetabulaire par l'ancrage


de la cupule dans un anneau de soutien".Medo Zinisch, Orthopiidische Technik, número 2, 28-30.

FERNÁNDEZ, C. 1.; GOMAR GUARNER, :f1, yPÉREZ LAHuERTA, C. (1978): "Análisis conlparativo de los resultados obtenidos en lasustitución total de caderas usando la técnica de P. A. Ring y la técnica de .J. Charnley". Rev. Esp. de Cir. Ost., 13, 63-77.

FREEMAN, P. A.; LEE, P., Y BAYSON, T. W.(1973): Total hj,p joint replacement inosteoarthrosis and polyarthritis. A statistical study of the results. Clinical Orthopaedics and Relate,d ResearC'h, 95, 224-230.

GOMAR GuARNER, F. (1976): "La artroplastiade Ring de sustitución de la cadera comoreintervención". Libro homenaje al :~ro

fesor Queipo de Llano, pág. 145, ed. porla S.A.T.O.

GAseó, J.; GOMAR SANCHO, F., Y LAGUÍA, M.(1977): "Reacción ósea al cemento acrílico". Rev. Orthop. Traumat., 21, lB, 1.52.

HEYWOOD, A. W. B. (1980): "Arthroplastywith a solid bone graft for Protusio .~ce

tabuli". Journal Bone & Joint Surg., 62-E,332.

JEFFERIS, C. D.; LEE, A. J. V., Y LING, R. S. M.(1977): "Thermal aspects of self-curingpolymethylmethacrylate". J. Bone Join"tSurg., 57-B, 511-8.

MeCoLLuM, D. E. Y NUNLEY, J. A. (1978):"Bone grafting in acetabular protusion:a sociologic buttres. The Hip. Mosby COIT_pany, Pub!. Saint Louis Mo, 124-146.

PARKER, S. M. Y HASTINGS, D. ~1974): "Protusio acetabulae in rheumatoid arthritis".J. Bone Joint Surg., 56-B, 587.

Pass, R. (1975): "Total hip replacement".Orthop'. Clinic. North Am., 6, 861.

Pos~" R.; EWALD, F. C.; TRaMAS, W. H., ySLEDGE, C. P. (1976): "Complications oftotal hip replacement arthroplasty in pa..tient with rheumatoid arthritis". J. BoneJoint Surg., 58-A, 1.130.

RITTER, M. A. Y VAUGHAN, R. B. (1977):"Ectopic ossification after total hip arthroplasty". Journal oi Bone & Joint Surg.,59-A, 345-35l.

SALVATI, E. A.; BULLOUGH, P., y WILSON,P. H. D. (1975): "lntrapelvic protusion ofthe acetabular component following totalhip replacement. CUno Orthop., 1975, número 111, 212-227.

SAVILL, P. L. (1967): "Cirugía del pie en lasartritis reumatoideas". Rev. Esp. Cir. Ost..2-11, 497.

SOTELO-GARzA, A y CRARNLEY, J. (1978):"The results of Charnley arthroplasty cfthe hip performed for protusio acetabuli".Clin. Orthop., 132, 12-18.

WELeH, R.-B. y CHARNLEY, J. (1970): "Lowfriction arthroplasty of the hip in :cheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis".Clinical Orthopaedics and Related Research, 72, 22-32.

WIESMAN, H. J. (1978): "Transplatation oíthe greater trochanter in arthroplasty oíthe hip". J. Bone Joint Surg., 46-B, 191.

la artroplastia de sustitución en la cadera de la poliartritis reumática

Documents