PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARATDINAS BINA MARGA

DOKUMEN KUALIFIKASIPELELANGAN UMUM JASA PEMBORONGAN

PEKERJAAN PAKETPENINGKATAN JALAN SINDANGBARANG – AGRABINTA –

TEGALBULEUD (18,00 Km)

SUMBER DANA APBD PROVINSI JAWA BARATTAHUN ANGGARAN 2010

PANITIA PENGADAAN PENYEDIA JASA KONSTRUKSIKEGIATAN PENINGKATAN JALAN DAN JEMBATAN PROVINSI

DI BALAI PENGELOLAAN JALAN WILAYAH PELAYANAN I Jalan Raya Ciranjang Km.52+000 (Bdg) Ciranjang-Cianjur

i

DAFTAR ISI

BAB I INFORMASI UMUM ........................................................................................1

A.Definisi.............................................................................................................1B.Sumber Dana ..................................................................................................2C.Peserta Kualifikasi..........................................................................................2D.Berlakunya Prakualifikasi ............................................................................2E.Kerahasiaan Dokumen...................................................................................2F.Pengeluaran Biaya Prakualifikasi .................................................................2

BAB II METODA PENILAIAN KUALIFIKASI.........................................................3

A.Umum ..............................................................................................................3B.Persyaratan Peserta Pengadaan Penyedia Jasa ..........................................3

C. Penilaian Dokumen Kualifikasi ...................................................................4D. Pembuktian Kualifikasi ……………………………………………………8

E. Dokumen Kualifikasi Milik Panitia ……………………………………….9

BAB III LAMPIRAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI JASA PEMBORONGAN.................................................................................10

1

BAB I

INFORMASI UMUM

A. Definisi

Kata-kata berikut, kalimat maupun singkatan-singkatan mempunyai arti sebagaimana disebutkan kecuali ditentukan lain.

Dalam dokumen kualifikasi ini yang dimaksud dengan:

1. Jasa pelaksanaan konstruksi (pemborongan) adalah layanan pelaksanaan pekerjaan konstruksi yang perencanaan teknis dan spesifikasinya ditetapkan Pejabat Pembuat Komitmen (PjPK) dan proses serta pelaksanaannya diawasi oleh Pejabat Pembuat Komitmen (PjPK) atau pengawas konstruksi yang ditugasi.

2. Pejabat Pembuat Komitmen (PjPK) Kegiatan Peningkatan Jalan dan Jembatan Provinsi di Balai Pengelolaan Jalan Wilayah Pelayanan I Dinas Bina Marga Provinsi Jawa Barat adalah pejabat yang diangkat oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Angaran sebagai pemilik pekerjaan, yang bertanggung jawab atas pelaksanaan pengadaan jasa pelaksanaan konstruksi (pemborongan).

3. Penyedia jasa adalah penyedia jasa badan usaha yang kegiatan usahanya menyediakan layanan jasa pelaksanaan konstruksi.

4. Panitia pengadaan adalah tim yang diangkat oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran untuk melaksanakan pemilihan penyedia jasa pemborongan.

5. Dokumen kualifikasi adalah dokumen yang disiapkan oleh panitia pengadaan dan ditetapkan oleh Pejabat Pembuat Komitmen (PjPK) sebagai pedoman dalam proses pembuatan dan penyampaian data kualifikasi oleh penyedia jasa.

6. Registrasi adalah kegiatan untuk menentukan kompetensi profesi keahlian dan keterampilan tertentu, orang perseorangan dan badan usaha untuk menentukan ijin usaha sesuai klasifikasi dan kualifikasi yang diwujudkan dalam sertifikat.

7. Sertifikat keterampilan/keahlian kerja adalah tanda bukti pengakuan atas kompetensi dan kemampuan profesi keterampilan kerja dan keahlian kerja orang perseorangan di bidang jasa konstruksi menurut disiplin keilmuan dan atau keterampilan tertentu dan atau kefungsian dan atau keahlian tertentu.

8. Sertifikat Badan Usaha (SBU) adalah tanda bukti pengakuan dalam penetapan klasifikasi dan kualifikasi atas kompetensi dan kemampuan usaha di bidang jasa konstruksi.

9. Klasifikasi adalah bagian kegiatan registrasi untuk menetapkan penggolongan usaha di bidang jasa konstruksi menurut bidang dan subbidang pekerjaan atau penggolongan profesi keterampilan dan keahlian kerja orang perseorangan di bidang jasa konstruksi menurut disiplin keilmuan dan atau keterampilan tertentu atau kefungsian dan atau keahlian tertentu.

2

10. Kualifikasi adalah bagian kegiatan registrasi untuk menetapkan penggolongan usaha di bidang jasa konstruksi menurut tingkat/kedalaman kompetensi dan kemampuan usaha, atau penggolongan profesi keterampilan dan keahlian kerja orang perseorangan di bidang jasa konstruksi menurut tingkat/kedalaman kompetensi dan kemampuan profesi dan keahlian.

11. Penilaian kualifikasi adalah kegiatan yang dilakukan panitia pengadaan untuk menilai kompetensi dan kemampuan usaha penyedia jasa pelaksanaan konstruksi pada saat mengikuti pelelangan.

B. Sumber Dana

Sumber dana yang akan digunakan sebagai pembiayaan pekerjaan ini berasal dari APBD Provinsi Jawa Barat yang telah disediakan dalam Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Dinas Bina Marga Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2010.

C. Peserta Kualifikasi

Kualifikasi ini terbuka untuk semua penyedia jasa yang mempunyai kompetensi dan kemampuan usaha untuk menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan yang ditetapkan dalam dokumen pengadaan penyedia jasa.

Penyedia jasa dinyatakan lulus kualifikasi apabila mempunyai klasifikasi dan kualifikasi yang dinyatakan dengan Sertifikat Badan Usaha (SBU), Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) dan memenuhi persyaratan yang ditetapkan.

D. Berlakunya Kualifikasi

Kualifikasi ini hanya berlaku untuk masing-masing paket pekerjaan yang tercantum pada pengumuman pelelangan.

E. Kerahasiaan Dokumen

Semua dokumen dan informasi yang diterima dari peserta prakualifikasi dijaga kerahasiaannya dan digunakan untuk proses prakualifikasi sebagaimana mestinya.

F. Pengeluaran Biaya Kualifikasi

Semua biaya yang dikeluarkan peserta sehubungan dengan proses kualifikasi ini menjadi beban dan tanggung jawab peserta pengadaan penyedia jasa.

3

BAB II

METODA PENILAIAN KUALIFIKASI

G. Umum

1). Pengambilan dokumen kualifikasi oleh peserta pengadaan penyedia jasa dilakukan bersamaan dengan dokumen pengadaan penyedia jasa.

2). Penilaian dokumen kualifikasi dilakukan panitia pengadaan berdasarkan data dan informasi yang ada dalam dokumen kualifikasi yang telah diisi oleh peserta pengadaan penyedia jasa dan dilakukan terhadap 3 (tiga) penawaran terendah yang memenuhi syarat setelah evaluasi penawaran.

3). Bilamana dipandang perlu, Panitia dapat meminta klarifikasi kepada peserta pengadaan penyedia jasa berkenaan data dan informasi yang telah disampaikan, apabila tidak dipenuhi maka menjadi resiko peserta pelelangan.

4). Apabila ditemui data dan informasi yang disampaikan tidak benar dan ada indikasi pemalsuan, maka peserta pengadaan penyedia jasa digugurkan dan dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu 2 (dua) tahun dan dikenakan sanksi perdata dan pidana sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

H. Persyaratan Peserta Pengadaan Penyedia Jasa

1). Memiliki Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK);2). Memiliki Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang sah dan masih berlaku;3). Memiliki sertifikat tenaga ahli/terampil yang sesuai bidang keahlian yang dikeluarkan

oleh assosiasi yang berwenang dan terakreditasi oleh LPJK;4). Secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak;5). Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, kegiatan usahanya tidak

sedang dihentikan dan/atau tidak sedang menjalani sanksi pidana;6). Dalam hal penyedia jasa akan melaksanakan kemitraan, wajib mempunyai

perjanjian kerjasama operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan;

7). Telah melunasi kewajiban pajak tahun terakhir (SPT/PPh) serta memiliki laporan bulanan PPh pasal 25 atau pasal 21/pasal 23 atau PPN sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan yang lalu;

8). Selama 4 (empat) tahun terakhir pernah memiliki pengalaman menyediakan jasa pelaksanaan konstruksi baik di lingkungan pemerintah atau swasta termasuk pengalaman subkontrak, kecuali penyedia jasa yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun;

9). Memiliki kinerja baik dan tidak masuk dalam daftar sanksi atau daftar hitam di suatu instansi;

10). Memiliki kemampuan pada bidang pekerjaan yang sesuai untuk usaha kecil termasuk koperasi kecil;

11). Memiliki kemampuan pada bidang dan subbidang pekerjaan yang sesuai untuk bukan usaha kecil, memenuhi KD = 2NPt (KD : Kemampuan Dasar; NPt : Nilai Pengalaman tertinggi) pada subbidang pekerjaan yang sesuai dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir;

4

12). Dalam hal bermitra/JO, yang diperhitungkan adalah KD dari perusahaan yang mewakili kemitraan (lead firm);

13). Memiliki surat keterangan dukungan keuangan dari bank pemerintah/swasta untuk mengikuti pengadaan jasa pelaksanaan konstruksi sekurang-kurangnya 10% (sepuluh persen) dari nilai paket pekerjaan, kecuali untuk penyedia jasa usaha kecil termasuk koperasi kecil;

14). Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan;

15). Termasuk dalam penyedia jasa yang sesuai dengan nilai paket pekerjaan;16). Menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang sedang dilaksanakan;17). Tidak membuat pernyataan yang tidak benar tentang kompetensi dan kemampuan

usaha yang dimilikinya;18). Memiliki Sisa Kemampuan Keuangan (SKK) yang cukup dan Sisa Kemampuan Paket

(SKP).

I. Penilaian Dokumen Kualifikasi

Penilaian dokumen kualifikasi dilakukan terhadap pemenuhan persyaratan sesuai yang ditetapkan dalam dokumen kualifikasi ini dan dilakukan setelah evaluasi dokumen penawaran.

Penilaian kualifikasi dilakukan berdasarkan kriteria yang ditetapkan dalam dokumen kualifikasi dengan tahapan sebagai berikut :

1). Penelitian administrasi (Lulus/Gugur)

Penelitian administrasi dilakukan terhadap pemenuhan kelengkapan persyaratan kualifikasi penyedia jasa dan apabila data yang diberikan tidak lengkap dinyatakan gugur. Untuk penilaian kualifikasi, apabila panitia pengadaan merasa kurang yakin terhadap kebenaran data yang diberikan dalam isian formulir kualifikasi, maka dapat mencari informasi dari pihak-pihak terkait kecuali dari penyedia jasa.

Yang gugur pada penelitian administrasi tidak dilakukan penilaian selanjutnya.

2). Penilaian Keuangan (Nilai maksimum 10)

a). Dukungan Bank (DB)

Penyedia jasa bukan usaha kecil yang tidak menyerahkan dukungan bank sekurang-kurangnya 10% dari nilai paket yang akan dilelangkan (perkiraan nilai pekerjaan dari pengumuman pelelangan), dinyatakan gugur dan selanjutnya tidak dinilai.

Dukungan keuangan yang dikeluarkan oleh bank pemerintah/swasta sekurang-kurangnya 10% dari nilai paket yang akan dilelangkan dinilai 2,5.

Untuk usaha kecil tidak diperlukan dukungan keuangan dari bank.

b). Sisa Kemampuan Keuangan (SKK)

Nilai 10 untuk usaha kecil Nilai 7,5 untuk bukan usaha kecil

5

SKK dihitung dengan rumus :

SKK = KK - (NK - Prestasi)

KK = Fp x MK

MK = Fl x KB

KB = (a+b+c) - (d+e), diambil dari neraca

dimana :

KK : Kemampuan Keuangan

Fp : Faktor perputaran Modal

Fp : 6 untuk penyedia jasa usaha kecil

Fp : 8 untuk penyedia jasa bukan usaha kecil

MK : Modal Kerja (minimum 10% NP)

KB : Kekayaan Bersih

a : aktiva lancar

b : aktiva tetap

c : aktiva lainnya

d : utang jangka pendek

e : utang jangka panjang

Fl : Faktor likuiditas

Fl : 0,3 untuk penyedia jasa usaha kecil

Fl : 0,8 untuk penyedia jasa bukan usaha kecil

NK : Nilai Kontrak dalam pelaksanaan

Prestasi: Nilai pekerjaan yang sudah dilaksanakan

NP : Nilai Paket yang akan dilelangkan

Penilaian :

Bila Nilai Paket (NP) sebesar X, maka :

(1). Untuk usaha kecilSKK > 0,2 X diberi bobot nilai 100% SKK < 0,2 X dinyatakan gugur

(2). Untuk bukan usaha kecilSKK > 0,8 X diberi bobot nilai 100%SKK < 0,8 X dinyatakan gugur

Untuk usaha kecil, bila nilai SKK < 10 dinyatakan gugur dan tidak dilakukan penilaian selanjutnya.Untuk bukan usaha kecil, bila nilai SKK < 7,5 dinyatakan gugur dan tidak dilakukan penilaian selanjutnya.

Bila total nilai Sisa Kemampuan Keuangan (SKK) dan Dukungan Bank (DB) < 10, dinyatakan gugur.Yang gugur pada penilaian keuangan tidak dilakukan penilaian selanjutnya.

6

3). Penilaian Teknis (Nilai maksimum 90)

Penilaian teknis dilakukan terhadap pemenuhan persyaratan :

a). Kemampuan Dasar (KD) (lulus/gugur)

Untuk usaha kecil KD tidak dihitung.

KD = 2NPt

NPt diambil dari data pengalaman perusahaan tertinggi pada sub bidang pekerjaan yang sesuai dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir. Apabila KD kurang dari nilai paket yang akan dilelangkan, maka dinyatakan gugur.

NPt dapat dikonversi menjadi nilai pekerjaan sekarang dengan Present Value menggunakan rumus :

NPs = NPo x Is/IoNPs = Nilai Pekerjaan sekarang Npo = Nilai pekerjaan keseluruhan termasuk eskalasi (bila ada) saat

penyerahan pertama (PHO)Is = Indeks dari BPS pada bulan penilaian kualifikasi

(bila belum ada dapat dihitung dengan linier) Io = Indeks dari BPS pada bulan PHO

Indeks BPS yang dipakai adalah indeks perdagangan besar barang-barang konstruksi atau lainnya yang merupakan komponen (total harga bahan) terbesar dari pekerjaan.

Yang gugur pada penilaian KD tidak dilakukan penilaian selanjutnya.

b). Pengalaman perusahaan (Nilai maksimum 40)

Penilaian dilakukan terhadap pengalaman pekerjaan yang pernah dikerjakan selama 4 (empat) tahun terakhir. Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun tidak dilakukan penilaian terhadap pengalaman perusahaan.

Tiga unsur yang dinilai, yaitu :

(1) Bidang Pekerjaan (Nilai 15)a). Bidang dan sub bidang pekerjaan sama dengan yang akan

dilelangkan mendapat bobot nilai 15;b). Bidang dan sub bidang pekerjaan berbeda dengan yang akan

dilelangkan tidak mendapat bobot nilai.

(2) Penilaian besarnya nilai kontrak (Nilai maksimum 15)Bila nilai pekerjaan yang akan dilelangkan sebesar X, maka untuk :(a). Nilai kontrak (NK) > X, mendapat bobot nilai 100%(b). 0.5 X < NK < X, mendapat bobot nilai 50% untuk usaha

kecil maupun bukan usaha kecilc) NK < 0.5 X, untuk usaha kecil maupun bukan usaha kecil

tidak mendapat bobot nilai

7

(3) Status penyedia jasa (Nilai maksimum 10)a). Sebagai penyedia jasa utama/lead firm J.O. mendapat bobot

nilai 100%b). Sebagai sub penyedia jasa/anggota J.O. mendapat bobot nilai

50%

Bila total nilai pengalaman yang diperoleh < 22.5 untuk usaha kecil dan < 27.5 untuk bukan usaha kecil, maka dinyatakan gugur dan tidak dilakukan penilaian selanjutnya.

Bagi penyedia jasa yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun tidak dilakukan penilaian pengalaman perusahaan.

(c).Personil (Nilai 10)

(1) Tenaga ahli dan tenaga terampil yang disediakan harus disertai Sertifikat Keahlian (SKA) untuk bukan usaha kecil dan Sertifikat Keterampilan (SKT) untuk usaha kecil; dan jumlah minimal personil yang disediakan sesuai dengan kebutuhan sebagaimana daftar Tabel 01.

(2) Bagi yang tidak memiliki SKA/SKT tidak dinilai.

(d).Peralatan (Nilai maksimum 40)

Peralatan yang dinilai hanya yang tercantum dalam daftar kebutuhan peralatan minimum sebagaimana Tabel 02 dan kondisinya baik/layak.

Kepemilikan peralatan dinilai sebagai berikut :(1). Milik sendiri dengan bukti, mendapat bobot nilai 100%; (2). Sewa dengan bukti, mendapat bobot nilai 50%;(3). Apabila butir (1) sampai dengan butir (2) pada saat pembuktian

kualifikasi tidak disertai bukti, tidak dinilai;Bila total nilai peralatan yang diperoleh < 20 untuk usaha kecil, < 30 untuk bukan usaha kecil maka dinyatakan gugur dan tidak dilakukan penilaian selanjutnya.

Bila total nilai kemampuan teknis < 52,5 untuk usaha kecil; dan < 67,5 untuk bukan usaha kecil dinyatakan gugur.

Bagi penyedia jasa yang lulus penilaian keuangan dan teknis harus dinilai terhadap persyaratan ambang lulus (passing grade).

(4) Ambang Lulus (passing grade)

Untuk mengetahui jumlah nilai kualifikasi minimal, maka Panitia Pengadaan menentukan Nilai Ambang Lulus (passing grade) untuk paket pekerjaan yang dilelangkan, sebagai berikut :a). Nilai 7,5 untuk usaha kecil b). Nilai 77,5 untuk bukan usaha kecil.

8

Bagi penyedia jasa yang memenuhi nilai ambang lulus, masih harus dilakukan penilaian terhadap kemampuan untuk melaksanakan paket pekerjaan dengan menilai Sisa Kemampuan Paket (SKP).

5). Sisa Kemampuan Paket (SKP)

Untuk penyedia jasa usaha kecil KP = 3Untuk penyedia jasa usaha besar KP = 8 atau KP = 1,2 NSKP = KP – (jumlah paket yang sedang dikerjakan)

dimana:

KP = Kemampuan menangani paket pekerjaan

N = Jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani pada saat yang bersamaan selama kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir.

Bagi penyedia jasa yang masih mempunyai SKP dinyatakan lulus penilaian kualifikasi.

Bagi penyedia jasa yang lulus penilaian kualifikasi harus dilakukan pembuktian kualifikasi.

J. Pembuktian Kualifikasi

Terhadap penyedia jasa yang akan diusulkan sebagai pemenang dan pemenang cadangan, dilakukan verifikasi terhadap semua data dan informasi yang ada dalam formulir isian kualifikasi dengan meminta rekaman atau asli dokumen yang sah dan bila diperlukan dilakukan konfirmasi dengan instansi terkait.

Apabila dalam pembuktian kualifikasi ditemui hal-hal yang tidak benar/palsu, maka penyedia jasa dinyatakan gugur dan dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Tabel 01. : Daftar Kebutuhan Minimum Personil Teknis Jalan

Bukan Usaha KecilNo Kedudukan

Usaha Kecil

dibawah 1 milyar

1 milyar s/d 3 milyar Diatas 3 milyar

1 Penanggung Jawab Teknis

Bersertifikat keterampilan (SKT) Pelaksana Jalan

Bersertifikat keahlian (SKA) Ahli Muda 1 Pelaksana Jalan

Bersertifikat keahlian (SKA) Ahli Madya Pelaksana Jalan

2 Pelaksana Teknis

Bersertifikat keterampilan (SKT) Pelaksana Jalan

Bersertifikat keahlian (SKA) Ahli Muda 2 Pelaksana Jalan

Bersertifikat keahlian (SKA) Ahli Muda 1 Pelaksana Jalan

9

Tabel. 02. : Daftar Kebutuhan Minimum Peralatan

No. Jenis Alat Kapasitas Jumlah BobotStatus

(Milik/Sewa)Tertimbang

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Batching Plant

Stone Crusher

Concrete Paver

Concrete Truck

Concrete Vibrator

Concrete Mixer

Dump Truck

Vibratory Roller

Excavator

Track Loader

Motor Grader

50 M3/Jam

50 Ton/Jam

40 M3/Jam

6 M3

-

0,50 M3

8 Ton

6 – 8 Ton

0,6 M3

1 M3

Min 125 HP

1

2

1

10

3

2

20

2

1

2

2

15

5

10

15

20

5

10

5

5

5

5

J U M L A H 100

Catatan:Jumlah, jenis dan kapasitas masing-masing peralatan tidak boleh kurang dari daftar diatas kecuali AMP/Batching Plant (bagi penyedia jasa yang membeli produk hotmix/beton).

Cianjur, .......................... 2010

ttd

PANITIA PENGADAAN

10

BAB III

LAMPIRAN

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI JASA PEMBORONGAN

PAKET PEKERJAAN

PENINGKATAN JALAN SINDANGBARANG – AGRABINTA – TEGALBULEUD(18,00 KM)

11

MateraiRp. 6.000,-

Tanggal dan Cap

Perusahaan

LAMPIRAN 1

Formulir 1

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN MINATUNTUK MENGIKUTI PENGADAAN PENYEDIA JASA

………………………………….……. 1)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jabatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2)Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi . . . . . . . . . . . . . . . dan atas nama Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .No.Telepon/Fax : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .E-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh ……………. (Pejabat Pembuat Komitmen (PjPK)) ….……….3), tahun anggaran …., maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan pekerjaan paket : ……………………….….1) sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

……………………….. , ………..200…

PT/CV/Firma/Koperasi ……………………..

(Nama Jelas)Jabatan 2)

12

LAMPIRAN 1Formulir 2

Formulir Isian Penilaian Kualifikasi

Pengadaan Penyedia Jasa………………………………….…………………. 1)

Kegiatan ………………………..……………2)Balai Pengelolaan Jalan Wilayah ……..Dinas Bina Marga Provinsi Jawa Barat

Tahun Anggaran ……..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jabatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3)Bertindak untuk : PT/CV/FIRMA/KOPERASI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .dan atas nama Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .No. Telepon/Fax : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Email : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat ……………………4) ;

2. Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya;

4. Data-data perusahaan saya adalah sebagai berikut :

13

a. Data Administrasi

1. Umum

1. Nama (PT/CV/Firma/Koperasi)

:

2. Status (PT/CV/Firma/Koperasi) :

3. Alamat (PT/CV/Firma/Koperasi)No. TeleponNo. FaxE-Mail

:

:::

4. Alamat Kantor PusatNo. TeleponNo. FaxE-Mail

::::

……………………………5)

b. Ijin Usaha Jasa Konstruksi dan Sertifikat Badan Usaha

No. IUJK : No.…………. tanggal ……………..

Masa berlaku ijin usaha : s.d. tanggal ………….………200…

Instansi pemberi ijin usaha : Pemda Kabupaten/Kota ………..6)

No. SBU : No.…………. tanggal …………..….

Masa berlaku SBU : s.d. tanggal ………….………200…

Instansi pemberi SBU : LPJK.…………………….…………

c. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta PendirianPT/CV/Firma/ Koperasi

a. Nomor Akta :

b. Tanggal :

c. Nama Notaris :

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta :

b. Tanggal :

c. Nama Notaris :

Pusat Cabang

14

d. Pengurus Perusahaan

1. Komisaris (untuk PT)

NO. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

NO. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

15

e. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)

NO.Nama

No. KTP

Alamat Persentase

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak :

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun terakhir Nomor/Tanggal

3. Laporan bulanan PPh/PPN tiga bulan terakhir Nomor/ Tanggal

:

:

16

MateraiRp. 6.000,-Tanggal dan

CapPerusahaan

3. Neraca Perusahaan Terakhir Per Tanggal …. Bulan …. Tahun ….. (dalam ribuan rupiah)

AKTIVA PASIVA

I Aktiva Lancar : Rp. ………. IV Utang jangka pendekKas : Rp. ………. Utang dagang : Rp. ……….Bank : Rp. ………. Utang pajak : Rp. ……….Piutang *) : Rp. ………. Utang lainnya : Rp. ……….Persediaan Barang : Rp. ………. Jumlah (d) Rp. ……….Pekerjaan dalam proses : Rp. ………. Jumlah (a) Rp. ………. V Utang jangka panjang (e) Rp. ……….

II Aktiva tetap : Rp. ……….Peralatan dan mesin : Rp. ………. VI Kekayaan bersih (a+b+c) – (d+e) Rp. ……….Inventaris : Rp. ……….Gedung-gedung : Rp. ………. Jumlah (b) Rp. ……….

III Aktiva lainnya (c) Rp. ………. Jumlah Rp. ………. Jumlah Rp. ……….

*) Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) : Rp.Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan) : Rp.Jumlah : Rp.

………….., …………….. 200…PT/CV. ………………………….

Direktur Utama/Penanggung Jawab Perusahaan

17

f. Data Personalia

Tenaga ahli/teknis

No. N a m aTgl/bln/thn

lahirPendidikan Jabatan dalam Kegiatan Pengalaman Kerja (tahun) Profesi/keahlian

NoSertifikat/Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8

18

g. Data Peralatan

No. Jenis Peralatan Jumlah Kapasitas Merk dan tipe

Tahun pembuatan

Kondisi 7)Baik / layak

LokasiSekarang

Bukti Kepemilikan 8)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Catatan : bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti-bukti surat pemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktupembuktian kualifikasi.

19

h. Data Pengalaman Perusahaan 9)

Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut 10)

No. Nama Paket Pekerjaan

Bidang/Sub Bidang

Lokasi

PekerjaanNama

Alamat/No. Telepon

No / Tanggal

Nilai(Rp.)

KontrakBA. Serah

Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

20

i. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Pengguna Jasa Kontrak Progres TerakhirNo. Bidang Pekerjaan Sub Bidang Lokasi

Pekerjaan NamaAlamat/

No. TeleponNo /

TanggalNilai(Rp.)

TanggalPrestasi Kerja (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

21

MateraiRp. 6.000,-Tanggal dan

CapPerusahaan

j. Dukungan Bank

Surat keterangan dukungan keuangan dari bank:

Nomor :Tanggal :Nama Bank :Nilai : Rp. ………………..

(terbilang…………………………..)

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

…………………… , ……………. 200…

PT/CV/Firma/Koperasi ……………………..

(Nama Jelas)Jabatan

22

LAMPIRAN 1

Formulir 3

PAKTA INTEGRITAS

Dalam rangka pengadaan................ 1) pada kantor/satuan kerja ……….................. 2), dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Tidak akan melakukan praktek KKN;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini;

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi, serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

23

LAMPIRAN 2

PETUNJUK CARA PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

1. Formulir 1

1). Nama paket pekerjaan yang dilelangkan.

Paket ...................... (sesuai nama paket yang tercantum di pengumuman) ..........................Kegiatan .......................................................................................................................

2). Pemimpin/Direktur Utama Perusahaan atau penerima kuasa dari Direktur Utama yang nama kuasanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya, atau kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik, atau pejabat yang menurut perjanjian kerjasama adalah yang berhak mewakili perusahaan yang bekerjasama.

3). Pejabat Pembuat Komitmen (PjPK) yang melakukan pengadaan.

Pejabat Pembuat Komitmen (PjPK) Kegiatan ……… Balai Pengelolaan Jalan Wilayah Pelayanan ……….. Dinas Bina Marga Provinsi Jawa Barat.

2. Formulir 2

1). Nama paket pekerjaan yang dilelangkan.

Paket ...................... (sesuai nama paket yang tercantum di pengumuman) .........................

2). Nama kantor/satuan kerja yang melakukan pengadaan.

Kegiatan …………………………………… Balai Pengelolaan Jalan Wilayah Pelayanan ……. Dinas Bina Marga Provinsi Jawa Barat.

3). Pemimpin/Direktur Utama Perusahaan atau penerima kuasa dari Direktur Utama yang nama kuasanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya, atau kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik, atau pejabat yang menurut perjanjian kerjasama adalah yang berhak mewakili perusahaan yang bekerjasama.

4). Sesuai akta pendirian/perubahannya, nomor………….. tanggal ………..…….. dari notaris……………….., atau surat kuasa dari ……………… (pejabat yang berwenang sesuai akta pendirian perusahaan/perubahannya) nomor…………. tanggal ………….

5). Diisi apabila yang menawar cabang perusahaan/bukan perusahaan pusatnya.

6). Kabupaten/Kota sesuai domisili penyedia jasa.

7). Kondisi peralatan saat ini dalam baik/layak.

8). Milik sendiri atau sewa ……..... bulan.

9). Nilai 3 (tiga) paket tertinggi pengalaman di bidang/subbidang yang sesuai dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir.

10). Tanggal selesai menurut kontrak dan tanggal selesai menurut berita acara serah terima (Provisional Hand Over/PHO).

24

LAMPIRAN 3

CONTOHDiperlukan pada saat pembuktian kualifikasi

SURAT KESEPAKATAN SEWA MENYEWA PERALATANNomor : …………………………….

Pada hari ini ……... tanggal ….…… bulan …..….. tahun ..…….., kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : …………………………………………Perusahaan : …………………………………………Jabatan : …………………………………………Alamat : …………………………………………selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : …………………………………………Perusahaan : …………………………………………Jabatan : …………………………………………Alamat : …………………………………………selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan Perjanjian Sewa Menyewa Peralatan untuk keperluan pekerjaan Paket ………………………………… dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

PIHAK KESATU akan menyewa peralatan dari PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA akan menyewakan peralatan kepada PIHAK KESATU, berupa alat – alat sebagai berikut :

Jenis Alat Jumlah Kapasitas LokasiKondisi

(%)

Pasal 2

Jangka waktu sewa menyewa peralatan sebagaimana pada Pasal 1 di atas, selama …… bulan *)

Pasal 3

Kesepakatan sewa menyewa peralatan ini, akan ditindak lanjuti dengan perjanjian sewa menyewa yang lebih detail apabila PIHAK KESATU ditunjuk sebagai pemenang lelang.

25

Surat Kesepakatan ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk kepentingan PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA,Meterai, tanggal dan cap

…………………………..

PIHAK KESATU,Meterai, tanggal dan cap

…………………………

Bentuk perjanjian ini dapat digunakan untuk beberapa pemilik perusahaan penyewa peralatan, yang diperlukan sesuai kebutuhan alat minimum yang ditentukan dalam Dokumen Kualifikasi.