kualifikasi pekerjaan jembatan

41
DOKUMEN KUALIFIKASI PEKERJAAN : ehabilitasi Jembatan Cikukulu Ruas Jalan Sagaranten-Tegalbuleu Km.Bdg. 176+900 Kelompok Kerja Pengadaan Pekerjaan Konstruksi Tim 12 ULP Propinsi Jawa Barat TAHUN ANGGARAN 2012 CV. ILHAM JAYA Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy Surade Sukabumi

Upload: amrullah-st

Post on 27-Sep-2015

59 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

JEMBATAN

TRANSCRIPT

formulirFormulir Isian Penilaian KualifikasiPengadaan Jasa KonstruksiPaket Perbaikan badan Jalan Sukabumi - SagarantenKm. Bdg. 119+000 dan 131+100Sub Kegiatan Rehabilitasi Pemeliharaan Jalan dan Jembatan Propinsidi Wilayah Kabupaten Sukabum IIIKegiatan : Pengembangan dan Pengelolaan Jalan dan Jembatan Propinsi di Balai PengelolaanJalan Wilayah Pelayanan I CianjurDinas Bina Marga Propinsi Jawa BaratTahun Anggaran 2004Yang bertanda tangan di bawah ini :-Nama:--Jabatan:--Bertindak untuk dan atas nama:--Alamat:--Telepon/Fax:--E-Mail:Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :1.Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte pendirian nomor : 212 tanggal 28 September 1998;2.Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;3.Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya;4.Data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :
1DOKUMEN KUALIFIKASIPEKERJAAN :Rehabilitasi Jembatan Cikukulu Ruas Jalan Sagaranten-TegalbuleudKm.Bdg. 176+900Kelompok Kerja Pengadaan Pekerjaan Konstruksi Tim 12ULP Propinsi Jawa BaratTAHUN ANGGARAN 2012CV. ILHAM JAYAJl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy Surade Sukabumi
MINATSURAT PERNYATAAN MINATUNTUK MENGIKUTI JASA PEMBORONGANYang bertanda tangan di bawah ini :Nama:EKAS KOSWARAJabatan:DirekturBertindak untuk dan Atas nama:CV. ILHAM JAYAAlamat:Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy Surade:Kab. SukabumiTelepon/Faksimile:0266 - 490539-215713 / 081563116834E-Mail:[email protected] dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui Pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Kelompok Kerja Pengadaan Pekerjaan Konstruksi Tim 9 ULP Propinsi Jawa Barat Dinas Bina Marga Propinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2011 , maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti Proses Pengadaan PAKET PENINGKATAN JALAN SUKABUMI - SAGARANTEN sampai selesai.Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.Sukabumi, 28 Maret 2011CV. ILHAM JAYAEKAS KOSWARADirektur
Jl. Leuwi Cagak No 31 Cipeundeuy Surade Kabupaten Sukabumi Tlp. 0266 215713HP. 081563116834Tlp. 0266 490539
Fakta IntegritasPAKTA INTEGRITASYang bertanda tangan di bawah ini :-Nama:EKAS KOSWARA-No. Identitas:3202240201640006-Jabatan:Direktur-Bertindak untuk dan atas nama:CV. ILHAM JAYAdalam rangka Pengadaan Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jembatan Cikukulu Ruas Jalan Sagaranten-Tegalbuleud Km.Bdg. 176+900 pada Kelompok Kerja Pengadaan Pekerjaan Konstruksi Tim 12 ULP Propinsi Jawa Barat dengan ini menyatakan bahwa :1.Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);2.Akan melaporkan kepada APIP yang bersangkutan dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;3.akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;4.apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidanaSukabumi, 24 Februari 2012CV. ILHAM JAYAEKAS KOSWARADirektur
faktaPAKTA INTEGRITASKami yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka Pekerjaan Rehabilitasi 7 (tujuh) Ruang Kelas MIN Tonjong Kecamatan Palabuhanratu Kabupaten Sukabumi Tahun Anggaran 2010, dengan ini menyatakan bahwa saya :1.Tidak akan melakukan praktek KKN;2.Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;3.Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih,transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran,pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini;4.Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.Sukabumi, 15 Maret 20101.Pengguna Jasa:..2.Panitia Pengadaan:a..AAM ACHDIMAN, BE, SIPb..Drs. AGUS SANTOSAc..M. ALI SUBHAN P, ST, M.Sid..TATEP SIROJUDIN, S.Pdi, MMe..BAYU SUGARA3.Penyedia Jasa:..EKAS KOSWARACV. ILHAM JAYA
Formulir1FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASIYang bertanda tangan di bawah ini :-Nama:EKAS KOSWARA-Jabatan:Direktur-Bertindak untuk dan atas nama:CV. ILHAM JAYA-Alamat:Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy SuradeKab. Sukabumi-Telepon/Fax:0266 - 490539-215713 / 081563116834-E-Mail:[email protected] dengan sesungguhnya bahwa :1.Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte pendirian nomor : - 688 - Tanggal 29 Agustus 2002 Notaris TETU SUHARTATI, SH2.Saya bukan sebagai pegawai Dinas Bina Marga Provinsi Jawa Barat;3.Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;4.Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangn kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;5.Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;6.Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;7.Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut;
FORM 1Formulir 1.cUNTUK MENGIKUTI PEKERJAANPENGADAAN KEBUN ENTRES KARET,KEGIATAN DAK NON DRBIDANG PERTANIAN SUB BIDANG PERKEBUNANDINAS PERKEBUNAN KABUPATEN SUKABUMITAHUN ANGGARAN 2006Yang bertanda tangan di bawah ini :-Nama:H. ASEP MUCHLIS-Jabatan:Direktur-Bertindak untuk dan atas nama:CV. ALISDA-Alamat:JL. Raya Tipar Cikukulu No. 222 Sukabumi-Telepon/Fax:0266 - 222277-E-Mail:Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :1.Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte pendirian nomor : 60 tanggal 15-02-1979 dan Akte Perubahan I nomor : 2 tanggal 06-12-1988 Dengan Notaris IBRAHIM BASYA, SH Dan Akte Perubahan Terakhir No. 187 Tanggal 31-08-1993 Notaris TOETY JUNIARTO, SH2.Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;3.Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya;4.Data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :Formulir Isian Penilaian Pasca KualifikasiPengadaan Jasa KonstruksiKegiatan Rehabilitasi Sarana KesehatanDinas Kesehatan Kabupaten SukabumiTahun Anggaran 2005Yang bertanda tangan di bawah ini :-Nama:YAYAT SUPRIATNA-Jabatan:Direktur-Bertindak untuk dan atas nama:CV. SAHABAT TANI-Alamat:Jalan Raya Baros Sagaranten Sukabumi-Telepon/Fax:0266 - 341011-E-Mail:Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :1.Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte pendirian nomor : 213 Tanggal 20 Agustus 1999 Notaris Tetu Suhartati, SH Dan Perubahan terakhir No 7 tanggal 21 Agustus 2003 Notaris Muhammad Hendri, SH2.Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;3.Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya;4.Data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :Formulir Isian Penilaian Pasca KualifikasiPengadaan Jasa KonstruksiKegiatan Rehabilitasi Sarana Kesehatan-23-Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi23 Pebruari 2000Tahun Anggaran 2005TETU SUHARTATI, SH-164-Yang bertanda tangan di bawah ini :30 April 2003MARAH HASYIR, SH-Nama:INDRA RAMLAN-Jabatan:Direktur-Bertindak untuk dan atas nama:CV. ERA BARU-Alamat:Kp. Talaga Pasanggrahan Sagaranten-Telepon/Fax:0266 - 341011-E-Mail:Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :1.Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte pendirian nomor : 23 Tanggal 23 Pebruari 2000 Notaris Tetu Suhartati, SH Dan Perubahan terakhir No 164 tanggal 30 April 2003 Notaris Marah Hasyir, SH2.Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;3.Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya;4.Data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :Formulir Isian Penilaian KualifikasiPengadaan Jasa Konstruksi.Paket : 01/44Kegiatan : Pemeliharaan Periodik Ruas Jalan : Cikareo - Margasari ( C )Dinas Bina Marga Kabupaten SukabumiTahun Anggaran 2006Yang bertanda tangan di bawah ini :-Nama:ALDEN RAHMAN-Jabatan:Direktur-Bertindak untuk dan atas nama:CV. ALDERA:Kp. Jamban Rt 01/15 Pelabuhanratu-Alamat:Kabupaten Sukabumi-Telepon/Fax:( 0266 ) 433666-E-Mail-Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :1.Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte pendirian nomor : 02/2000 Tanggal 09 Oktober 2000 Notaris HAMBIT MASEH, SH;2.Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;3.Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya;4.Data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :Formulir Isian Penilaian KualifikasiPengadaan Jasa Konstruksi.Paket : 01/44Kegiatan : Pemeliharaan Periodik Ruas Jalan : Cikareo - Margasari ( C )Dinas Bina Marga Kabupaten SukabumiTahun Anggaran 2006Yang bertanda tangan di bawah ini :-Nama:MUHAMAD MASHURI-Jabatan:Direktur-Bertindak untuk dan atas nama:CV. SATRIA PERKASA:Jalan Penegak Kp. Jamban Rt 03/15 Palabuhanratu-Alamat:Kabupaten Sukabumi-Telepon/Fax:0266 - 341011-E-MailMenyatakan dengan sesungguhnya bahwa :1.Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte pendirian nomor : 131 Tanggal 11 Desember 2000 Notaris Tetu Suhartati, SH Dan Perubahan terakhir No 242 tanggal 10 Agustus 2005 Notaris Tetu Suhartati, SH;2.Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;3.Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya;4.Data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :Formulir Isian Penilaian KualifikasiPengadaan Jasa Konstruksi.Paket : 01/44Kegiatan : Pemeliharaan Periodik Ruas Jalan : Cikareo - Margasari ( C )Dinas Bina Marga Kabupaten SukabumiTahun Anggaran 2006Yang bertanda tangan di bawah ini :-Nama:YETI NURHAYATI-Jabatan:Direktur-Bertindak untuk dan atas nama:CV. CAHAYA JAYANITI:Jl. Parungseah Gg. Karyabakti Rt 03/07-Alamat:Kabupaten Sukabumi-Telepon/Fax:( 0266 ) 222093-E-MailMenyatakan dengan sesungguhnya bahwa :1.Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte pendirian nomor : 193 Tanggal 13 Juni 2002 Notaris TETU SUHARTATI, SH dan Akte Perubahan Nomor : 03/2006 Tanggal 13 Januari 2006 Notaris NUNIEK INDAH PUSPITAWATY, SH2.Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;3.Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya;4.Data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :
AdministrasiA. Data AdministrasiI. Umum1.Nama ( PT/CV/Firma/:CV. ILHAM JAYAKoperasi/Perorangan2.Status ( PT/CV/Firma/:Koperasi/PeroranganPusatCabang3.Alamat ( PT/CV/Firma/:Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy SuradeKoperasi/PeroranganKab. SukabumiNo. Telepon:0266 - 490539-215713 / 081563116834No. Fax:-4.Alamat Kantor Pusat:-No. Telepon:-No. Fax:-B. Ijin UsahaNo. IUJK:1-010737-3202-2-503.26/330/BPPT-2012Tanggal : 13 - 01 - 2012Masa berlaku ijin usaha:21 Desember 2014Instansi Pemberi ijin usaha:Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten SukabumiC. Ijin Usaha LainnyaNo. SBU:00012491Tanggal13 Januari 2012No. Registrasi:2.3202.2.01.1.10.010737Masa Berlaku:13 Januari 2014Instansi Pemberi Ijin:LPJK D Jawa BaratD. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan1.Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasia.Nomor Akta:- 688 -b.Tanggal:29 Agustus 2002c.Nama Notaris:TETU SUHARTATI, SH2.Akta Perubahan Terakhira.Nomor Akta:-b.Tanggal:-c.Nama Notaris:-
v
v
v
v
v
v
v
v
PengurusE. Pengurus1. Komisaris (untuk PT)No.NamaNo. KTPJabatan dalamPerusahaan2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus PerusahaanNo.NamaNo. KTPJabatan dalamPerusahaan1EKAS KOSWARA3202240201640006Direktur2YUYUN ROHAETI3202244611680004KomanditerF. Data Keuangan1. Susunan Kepemilikan Saham ( untuk PT ) / Susunan Persero ( untuk CV/Firma )No.NamaNo. KTPAlamatPersentase1EKAS KOSWARA3202240201640006Kp. Leuwicagak RT 002/001 Cipeundeuy Surade60%2YUYUN ROHAETI3202244611680004Kp. Leuwicagak RT 002/001 Cipeundeuy Surade40%2. PAJAK1.Nomor Pokok Wajib Pajak:02.108.672.3-405.0002.Bukti Pelunasan Pajak TahunTerakhir Nomor/tanggal:405-01-0000059101 Februari 20123.Laporan bulanan PPH/PPN tigaBulan Terakhir Nomor/tanggalNopemberPPN:S-01075420/PPN1111/WPJ.09/KP.0903/2011PPh 21:S-01075389/PPH2109/WPJ.09/KP.0903/2011Pasal 25:S-01075388/PPH25/WPJ.09/KP.0903/2011Tanggal:06 Desember 2011DesemberPPN:S-01001968/PPN1111/WPJ.09/KP.0903/2011PPh 21:S-01003399/PPH2109/WPJ.09/KP.0903/2011Pasal 25:S-01001969/PPH25/WPJ.09/KP.0903/2011Tanggal:18 Januari 2012JanuariPPN:S-01008053/PPN1111/WPJ.09/KP.0903/2011PPh 21:S-01008052/PPH2109/WPJ.09/KP.0903/2011Pasal 25:S-01008051/PPH25/WPJ.09/KP.0903/2011Tanggal:14 Februari 2012
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
NERACA3. NERACA PERUSAHAAN TERAKHIR Per Tanggal 31 Desember 2011(dalam ribuan rupiah )AKTIVAPASIVAI.Aktiva LancarIV.Hutang jangka PendekKasRp75,000Hutang DagangRp-BankRp2,500Hutang PajakRp-Piutang *)Rp-Hutang lainnyaRp-Persediaan barangRp-Jumlah (d)Rp-Rp - 0Pekerjaan dalam ProsesRp-V.Hutang jangka PanjangJumlah ( a )Rp 77,500( e )Rp-Rp - 0II.Aktiva tetapVI.Kekayaan BersihRp 900,000Peralatan dan mesinRp356,450(a+b+c) - (d+e)inventarisRp62,750gedung - gedungRp253,300Jumlah ( b )Rp 672,500III.Aktiva lainya( C )Rp 150,000JumlahRp 900,000JUMLAHRp 900,000Keterangan :*)Piutang jangka pendek:RpSukabumi, 24 Februari 2012( s.d 6 bulan )CV. ILHAM JAYAPiutang jangka panjang:Rp( lebih dari 6 bulan )Jumlah:RpEKAS KOSWARADirektur
PersonaliaG. Data PersonaliaTenaga Ahli / Teknis yang diperlukanNoNamaTgl./Bln./Thn./LahirTingkatPendidikanJabatan Dalam PekerjaanPengalaman Kerja ( Tahun )Profesi/KeahlianTahun/Sertifikat/IjazahNo. NPWP & No. Setoran Pajak Pegawai Tetap1234567881ARI RISYANDI31 Desember 1982SMK N 1Penanggungjawab Teknis5 TahunKepala PelaksanaTahun 200125.132.333.3-405.000Sukabumi02 Mk 0035193No : 405-01-0141811ISKANDAR ZULKARNAEN, ST14 Juni 1969S1 Teknik SipilPenanggungjawab8 TahunSKA Ahli MudaTahun 1995TerlampirTrisakti jakartaTeknisPelaksana JembatanNo. : 19551072DARMAWAN10 Agustus 1975SMK AMSPelaksana Teknis5 TahunSKT Pelaksana JembatanTahun 1997TerlampirSukabumi02 ob og 2100026133DINAR PUTRA10 Agustus 1983STM KartikaPenanggungjawab5 TahunSurveyorTahun 2000TerlampirSukabumiAdministrasi1122/1.02.1/kep/pp/20004KOSMANA24 Agustus 1978STM N 5Pelaksana5 TahunLogistikTahun 1997TerlampirBandungAdministrasi02 ob 0g 2120002645UJANG SUHARYADI12 Juli 1984SMK N 2Penanggungjawab5 TahunAkuntansiTahun 2003TerlampirSukabumiKeuanganDN-02 Mk 01036056ELIS KULSUM31 Januari 1982SMK N 2Pelaksana5 TahunAdministrasiTahun 2000TerlampirSukabumiKeuangan02 Mk 020073903
USULAN PESONIL smi-sgrLAMPIRAN 7 PENAWARANDAFTAR USULAN PERSONILNAMA PEKERJAAN:Rehabilitasi Jembatan Cikukulu Ruas Jalan Sagaranten-Tegalbuleud Km.Bdg. 176+900NAMA PESERTA LELANG:CV. ILHAM JAYAJabatan/PosisiNamaKebangsaanUmur (Tahun)PendidikanProfesi/ KeahlianMasa KerjaDi Perusahaan(Tahun)Pengalaman padaPelaksanaan Jembatan (Tahun)Pengalaman padaPelaksanaan Industri(Tahun)Pengalaman padaPelaksanaan Industri(Tahun)PenanggungjawabISKANDAR ZULKARNAEN, STIndonesia43SMK N 133 tahun8 Tahun8 Tahun-TeknisSukabumiPelaksana TeknisDARMAWANIndonesia35SMK AMS5 Tahun5 Tahun-SukabumiPenanggungjawabDINAR PUTRAIndonesia27STM Kartika5 Tahun5 Tahun-AdministrasiSukabumiPelaksanaKOSMANAIndonesia32STM N 55 Tahun5 Tahun-AdministrasiBandungPenanggungjawabUJANG SUHARYADIIndonesia26SMK N 25 Tahun5 Tahun-KeuanganSukabumiPelaksanaELIS KULSUMIndonesia29SMK N 25 Tahun5 Tahun-KeuanganSukabumi0Sukabumi, 24 Februari 2012CV. ILHAM JAYAEKAS KOSWARADirektur
USULAN PESONIL CikotokDAFTAR USULAN PERSONILNAMA PEKERJAAN:PAKET PENINGKATAN JALAN SUKABUMI - SAGARANTENNAMA PESERTA LELANG:CV. ILHAM JAYAJabatan/PosisiNamaKebangsaanUmur (Tahun)PendidikanProfesi/ KeahlianMasa KerjaDi Perusahaan(Tahun)Pengalaman padaPelaksanaan Jalan (Tahun)Pengalaman padaPelaksanaan Industri(Tahun)Pengalaman padaPelaksanaan Industri(Tahun)PenanggungjawabARI RISYANDIIndonesia28SMK N 133 tahun5 Tahun5 Tahun-TeknisSukabumiPelaksana TeknisDARMAWANIndonesia35SMK AMS5 Tahun5 Tahun-SukabumiPenanggungjawabDINAR PUTRAIndonesia27STM Kartika5 Tahun5 Tahun-AdministrasiSukabumiPelaksanaKOSMANAIndonesia32STM N 55 Tahun5 Tahun-AdministrasiBandungPenanggungjawabUJANG SUHARYADIIndonesia26SMK N 25 Tahun5 Tahun-KeuanganSukabumiPelaksanaELIS KULSUMIndonesia29SMK N 25 Tahun5 Tahun-KeuanganSukabumi0Sukabumi, 24 Februari 2012CV. ILHAM JAYAEKAS KOSWARADirektur
Sheet2SURAT PERNYATAANSURAT PERNYATAANPENANGGUNGJAWAB TEKNISPELAKSANA TEKNISYang bertanda tangan dibawah ini :Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama:ISKANDAR ZULKARNAEN, STNama:DARMAWANTempat dan tgl lahir:Jakarta,14 Juni 1969Tempat dan tgl lahir:Sukabumi,10 Agustus 1975Pendidikan Terakhir:S1 Teknik SipilJurusan:Teknik SipilPendidikan Terakhir:SMK AMSJurusan:BangunanTrisakti jakartaSukabumiJabatan:Penanggungjawab TeknisJabatan:Pelaksana Teknisadalah benar-benar Penanggungjawab Teknis Sipil (Jembatan) dan bekerja penuh waktu pada badan usaha :adalah benar-benar Pelaksana Teknis Sipil (Jembatan) dan bekerja penuh waktu pada badan usaha :Nama:CV. ILHAM JAYANama:CV. ILHAM JAYAAlamat:Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy SuradeAlamat:Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy SuradeKab. SukabumiKab. SukabumiSurat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Sukabumi, 24 Februari 2012Sukabumi, 24 Februari 2012DiketahuiYang menyatakan,DiketahuiYang menyatakan,EKAS KOSWARAISKANDAR ZULKARNAEN, STEKAS KOSWARADARMAWANDirekturDirektur
Jl. Leuwi Cagak No 31 Cipeundeuy Surade Kabupaten Sukabumi Tlp. 0266 215713HP. 081563116834Tlp. 0266 490539
Jl. Leuwi Cagak No 31 Cipeundeuy Surade Kabupaten Sukabumi Tlp. 0266 215713HP. 081563116834Tlp. 0266 490539
Sheet1DAFTAR RIWAYAT HIDUPDAFTAR RIWAYAT HIDUPN a m a:ISKANDAR ZULKARNAEN, STN a m a:DARMAWANAlamat:Jl. Leuwi Cagak No. 31 Surade SukabumiAlamat:Kp. Leuwicagak Cipeundeuy Surade SukabumiAgama:ISLAMAgama:ISLAMPendidikan:S1 Teknik SipilTahun 1995Pendidikan:SMK AMSTahun 1997Pengalaman Kerja:8 TahunPengalaman Kerja:5 TahunNoTahunProyekPosisi / JabatanNoTahunProyekPosisi / Jabatan12007Peningkatan Jalan Ruas JalanPenanggungjawab Teknis12007Peningkatan Jalan Ruas JalanPelaksana TeknisParakansalak - BojongpariParakansalak - BojongpariKecamatan ParakansalakKecamatan Parakansalakdan Km.Bdg.175+000 -dan Km.Bdg.175+000 -Km.Bdg.176+000 (4,30 Km)Km.Bdg.176+000 (4,30 Km)22010Pembangunan JembatanPenanggungjawab Teknis22010Pembangunan JembatanPelaksana TeknisCiseureuh Ciguyang - CikasoCiseureuh Ciguyang - CikasoSagaranten SukabumiSagaranten Sukabumi12011Rehabilitasi Jembatan CibeureumPelaksana TeknisRuas Jalan Sagaranten-TegalbuleudKm.Bdg. 174+820 (24 M)Demikian daftar Riwayat Hidup saya sampaikan dan ini dibuat dengan penuh tanggungjawab.Demikian daftar Riwayat Hidup saya sampaikan dan ini dibuat dengan penuh tanggungjawab.Sukabumi, 24 Februari 2012Sukabumi, 24 Februari 2012ISKANDAR ZULKARNAEN, STDARMAWAN
Jl. Leuwi Cagak No 31 Cipeundeuy Surade Kabupaten Sukabumi Tlp. 0266 215713HP. 081563116834Tlp. 0266 490539
Jl. Leuwi Cagak No 31 Cipeundeuy Surade Kabupaten Sukabumi Tlp. 0266 215713HP. 081563116834Tlp. 0266 490539
peralatanG. Data Peralatan / PerlengkapanNoJenis Peralatan/PerlengkapanJumlahKapasitas Output pada saat iniMerk dan tipeTahun PembuatanKondisi(%)Lokasi SekarangBukti KepemilikanOutPut padaNomorBaik/RusakKeterangansaat inimesin/Peralatan12345678101BETON MOLEN1 unit0.08 m3Golden Tiger200990SukabumiMilik2POMPA AIR1 unit3"Honda200790SukabumiMilik3STAMPER1 unit500 kgYanmar200790SukabumiMilik4TRUCK1 unit6 tonMithubishi199690SukabumiMilik5ALAT UKUR (THEODOLITH)1 unit---90SukabumiMilikH. Data Peralatan / PerlengkapanNoJenis Peralatan/PerlengkapanJumlahKapasitas Output pada saat iniMerk dan tipeTahun PembuatanKondisi(%)Lokasi SekarangBukti KepemilikanOutPut padaNomorBaik/RusakKeterangansaat inimesin/Peralatan12345678101DUMP TRUCK44-6 M3--Baik 90%Plrt - SukabumiSewa jangka panjang2MOTOR GRADER1100 HP--Baik 90%Plrt - SukabumiSewa jangka panjang3VIBRATOR ROLLER18 Ton--Baik 90%Plrt - SukabumiSewa jangka panjang4WATER TANK TRUCK14000 ltr--Baik 90%Plrt - SukabumiSewa jangka panjang5AMP150 Ton/Jam--Baik 90%Plrt - SukabumiSewa jangka panjang6ASPHALT FINISHER140 Ton/jam--Baik 90%Plrt - SukabumiSewa jangka panjang7TANDEM ROLLER16 - 8 Ton--Baik 90%Plrt - SukabumiSewa jangka panjang8P. TYRE ROLLER110-12 Ton--Baik 90%Plrt - SukabumiSewa jangka panjang9CONCRETE VIBRATOR23 HP--Baik 90%Plrt - SukabumiSewa jangka panjang10CONCRETE MIXER20,30-0,60 m3--Baik 90%Plrt - SukabumiSewa jangka panjang11BAR BENDING SET1---Baik 90%Plrt - SukabumiSewa jangka panjang12STAMPER1-Mikassa2009Baik 90%SukabumiMilik Sendiri13CONCRETE VIBRATOR2-Honda2010Baik 90%SukabumiMilik Sendiri14CONCRETE MIXER1-Golden Star2009Baik 90%SukabumiMilik SendiriJembatanH. Data Peralatan / PerlengkapanNoJenis Peralatan/PerlengkapanJumlahKapasitas Output pada saat iniMerk dan tipeTahun PembuatanKondisi(%)Lokasi SekarangBukti KepemilikanOutPut padaNomorBaik/RusakKeterangansaat inimesin/Peralatan12345678101DUMP TRUCK44-6 M3--Baik 90%Plrt - SukabumiSewa jangka panjang2MOTOR GRADER1100 HP--Baik 90%Plrt - SukabumiSewa jangka panjang3VIBRATOR ROLLER18 Ton--Baik 90%Plrt - SukabumiSewa jangka panjang4P. TYRE ROLLER110-12 Ton--Baik 90%Plrt - SukabumiSewa jangka panjang5WATER TANK TRUCK14000 ltr--Baik 90%Plrt - SukabumiSewa jangka panjang6AMP150 Ton/Jam--Baik 90%Plrt - SukabumiSewa jangka panjang7ASPHALT FINISHER140 Ton/jam--Baik 90%Plrt - SukabumiSewa jangka panjang8TANDEM ROLLER16 - 8 Ton--Baik 90%Plrt - SukabumiSewa jangka panjang9CONCRETE MIXER20,30-0,60 m3--Baik 90%Plrt - SukabumiSewa jangka panjang10CONCRETE VIBRATOR23 HP--Baik 90%Plrt - SukabumiSewa jangka panjang11BAR BENDING SET1---Baik 90%Plrt - SukabumiSewa jangka panjang
usulan peralatanDAFTAR USULAN PERALATANNAMA PEKERJAAN:Rehabilitasi Jembatan Cikukulu Ruas Jalan Sagaranten-Tegalbuleud Km.Bdg. 176+900NAMA PESERTA LELANG:CV. ILHAM JAYAKUANTITASURAIANMEREKDAN MODELTAHUNPEMBUATANUKURANKAPASITASATAU DAYAProfesi/ KeahlianMILIK SENDIRIAKAN DIBELI ATAUAKAN DISEWAKONDISILOKASI SAAT INI4DUMP TRUCK--4-6 M3Sewa jangka panjangBaik 90%Plrt - Sukabumi1MOTOR GRADER--100 HPSewa jangka panjangBaik 90%Plrt - Sukabumi1VIBRATOR ROLLER--8 TonSewa jangka panjangBaik 90%Plrt - Sukabumi1P. TYRE ROLLER--10-12 TonSewa jangka panjangBaik 90%Plrt - Sukabumi1WATER TANK TRUCK--4000 ltrSewa jangka panjangBaik 90%Plrt - Sukabumi1AMP--50 Ton/JamSewa jangka panjangBaik 90%Plrt - Sukabumi1ASPHALT FINISHER--40 Ton/jamSewa jangka panjangBaik 90%Plrt - Sukabumi1TANDEM ROLLER--6 - 8 TonSewa jangka panjangBaik 90%Plrt - Sukabumi2CONCRETE MIXER--0,30-0,60 m3Sewa jangka panjangBaik 90%Plrt - Sukabumi2CONCRETE VIBRATOR--3 HPSewa jangka panjangBaik 90%Plrt - Sukabumi1BAR BENDING SET---Sewa jangka panjangBaik 90%Plrt - SukabumiSukabumi, 24 Februari 2012CV. ILHAM JAYAEKAS KOSWARADirektur
PENGALAMANI. Data Pengalaman PerusahaanNOBidang PekerjaanSub BidangLokasiPemberi Tugas/Pengguna JasaKontrakTanggal Selesai MenurutPekerjaanNamaAlamat/teleponNo/TanggalNilaiKontrakB.A Serah Terima123456789101Daerah irigasi Cikanteh desa Ciwaru Kec. CiemasIrigasiKabupatenDinas PSDAKab. Sukabumi602/SPP-37/PjPK-DAKN788,422,00021 Nop 200821 Nopember 2008Kabupaten SukabumiSukabumiKab. Sukabumi25 Juli 20081Peningkatan Jalan Ruas Jalan Cipeundeuy - Sukatani (A) Kecamatan SuradeSipilKabupatenDinas Bina MargaJl. Bhayangkara No. 209602.1/64A/PRJ/PIMP/PJ/APBD/BM/XII/2006153,055,000.0090 hk90 hkJalanSukabumiKab. SukabumiKab. Sukabumi22 Desember 20061Pembangunan Kantor Dinas KPPBangunanSukabumiKPP Pajak PratamaJl. R.E. MartadinataTerlampir800 juta--Pajak PratamaSukabumiSukabumi1Rehabilitasi/Pemeliharaan JalanJalanKabupatenDinas PUJl. Pasanggrahan No. 3602.1/104/SPKKHS/PjPK/PR.J220,562,00025/08/201010/8/10Periodik Ruas Jalan Parungkuda-SipilSukabumiKab. SukabumiBuniwangi PalabuhanratuDPU/V/2010Ciambar Kec. Ciambar25 Mei 20101Peningkatan Jalan Ruas JalanSipilKabupatenDinas Bina MargaJl. Pasanggrahan No. 3602.1/80/SP/PjPK/PJJ/BM/IX903,843,00012/19/0711/23/07Parakansalak - BojongpariJalanSukabumiKab. SukabumiBuniwangi Palabuhanratu/2007Kecamatan Parakansalak19 September 20072Pembangunan JembatanSipilKabupatenDinas PekerjaanJl. Pasanggrahan No. 3602.1/261/SPKKHS/PjPK/PPJJ587,804,00025/08/20106/08/2011Ciseureuh Ciguyang - CikasoJembatanSukabumiUmumBuniwangi Palabuhanratu/DPU/V/2010 25 Mei 2010Sagaranten Sukabumi1Rehabilitasi Jembatan CibeureumSipilKabupatenDinas Bina MargaJl. Bhayangkara No. 209630/Ktr.02/70/BPJ.W.II1,297,095,203.5414/11/201114/11/2011Ruas Jalan Sagaranten-TegalbuleudJembatanSukabumiBalai Pengelolaan JalanTelp. (0266) 23992819 Mei 2011Km.Bdg. 174+820 (24 M)Wil.Pel. IISukabumi 431143Pembangunan Jembatan CiseureuhJembatanKabupatenDinas PUJl. Pasanggrahan No. 3602.1/261/SPKKHS/PjPK/PPJJ587,804,0008/25/108/6/10Ruas Jalan Ciguyang-Cikaso Kec.SipilSukabumiKab. SukabumiBuniwangi PalabuhanratuDPU/V/2010Sagaranten25 Mei 2010
Peng. PekerjaanJ. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKANNOBidang PekerjaanSub BidangLokasiPemberi Tugas/Pengguna JasaKontrakProgres TerakhirPekerjaanNamaAlamat/teleponNo/TanggalNilaiTanggalPrestasi Kerja( %)12345678910Tidak Ada
Modal KErjajeK.MODAL KERJAjembatan cikukuluSurat dukungan keuangan dari Bank :Nomor:00099/SMI-KOM/DB/2012Tanggal:16 Februari 2012Nama Bank:BANK bjb Cabang SukabumiNilai:Rp 133,997,000(seratus tiga puluh tiga juta sembilan ratus sembilan puluhtujuh ribu rupiah)Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.Sukabumi, 24 Februari 2012CV. ILHAM JAYA6000EKAS KOSWARADirektur
SKKFORMULIR ISIAN PERHITUNGAN KEMAMPUAN PENYEDIA JASABIDANG JASA KONSTRUKSI1.DATA PENYEDIA JASA1.1Nama Perusahaan:CV. ILHAM JAYA1.2Sub Bidang Pekerjaan/Klasifikasi:Jembatan1.3Kualifikasi:Kecil1.4Kekayaan bersih:Rp 900,000,0001.5Kegiatan sedang ditangani:---NoNama ProyekMulai dilaksanakanRencana SelesaiNilai2.TABEL NILAI FAKTOR-FAKTOR FP DAN FLNoKualifikasiFaktor flFaktor fpKP1Gred 2, 30,3632Gred 40,6753Gred 5,6,70,8883.PERHITUNGAN KEMAMPUAN1.MODAL KERJA ( MK )MK=fl x KB=0.3xRp 900,000,000=Rp 270,000,0002.KEMAMPUAN KEUANGAN ( KK )KK=fp x MK=6xRp 270,000,000=Rp 1,620,000,0003.KEMAMPUAN MENANGANI PROYEK ( KP )KP=Untuk Kualifikasi Keciladalah ( 3 ) Proyek4.SISA KEMAMPUAN KEUANGAN ( SKK )SKK=KK- Jumlah nilai seluruh proyek yang sedang dikerjakan ( NP )=Rp 1,620,000,000-Rp -=Rp 1,620,000,0005.SISA KEMAMPUAN MENANGANI PAKET PROYEK ( SKP )SKP=KP - Jumlah Paket Proyek yang sedang dikerjakan ( JP )=( 3 ) - ( 0 )=( 3 ) proyek6.KEMAMPUAN DASAR ( KD ) untuk golongan menengah dan besarKD=3 Npt.KD=3x903,843,000=2,711,529,0007.SISA KEMAMPUANSKK=Rp 1,620,000,000SKP=( 3 ) proyekKD=Rp 2,711,529,000Sukabumi, 24 Februari 2012CV. ILHAM JAYAEKAS KOSWARADirektur
non pnsSURAT PERNYATAANBUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN TNI / POLRIYang bertanda tangan di bawah ini :Nama:EKAS KOSWARAJabatan:DirekturBertindak untuk dan atas nama:CV. ILHAM JAYAAlamat:Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy Surade:Kab. SukabumiTelepon/Fax:0266 - 490539-215713 / 081563116834E-Mail:[email protected] benar-benar bukan Pegawai Negeri Sipil / Anggota TNI / Polri dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan :Nama Perusahaan:CV. ILHAM JAYAJabatan dalam Perusahaan:DirekturAlamat Perusahaan:Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy Surade:Kab. SukabumiTelepon:0266 - 490539-215713 / 081563116834Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila keterangan yang saya berikan tidak benar.Sukabumi, 24 Februari 2012CV. ILHAM JAYAMATERAIEKAS KOSWARADirektur
Jl. Leuwi Cagak No 31 Cipeundeuy Surade Kabupaten Sukabumi Tlp. 0266 215713HP. 081563116834Tlp. 0266 490539
HUKUMSURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILANYang bertanda tangan di bawah ini :N a m a:EKAS KOSWARAJabatan:DirekturBertindak untuk dan atas nama:CV. ILHAM JAYAAlamat:Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy SuradeKab. SukabumiTelepon/Fax:0266 - 490539-215713 / 081563116834E-mail:[email protected] sungguh-sungguh menyatakan bahwa :1.Perusahaan kami tidak sedang dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usaha kami tidak sedang dihentikan.2.Kami tidak sedang menjalani Hukuman Pidana, dan belum pernah dihukum berdasarkan putusan Pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional perusahaan / perorangan.3.Seluruh pernyataan, data dan informasi beserta lampiran - lampiran yang kami buat dalam berkas pasca Kualifikasi adalah benar.Apabila diperlukan, kami bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi Dokumen kualifikasi.Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan atau ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 ( dua ) tahun sanksi Perdata dan atau Pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.Sukabumi, 24 Februari 2012Yang membuat pernyataan,CV. ILHAM JAYAMATERAIEKAS KOSWARADirektur
Jl. Leuwi Cagak No 31 Cipeundeuy Surade Kabupaten Sukabumi Tlp. 0266 215713HP. 081563116834Tlp. 0266 490539
SANKSISURAT PERNYATAANKINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAMYang bertanda tangan di bawah ini :N a m a:EKAS KOSWARAJabatan:DirekturBertindak untuk dan atas nama:CV. ILHAM JAYAAlamat:Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy SuradeKab. SukabumiTelepon/Fax:0266 - 490539-215713 / 081563116834E-mail:[email protected] sesungguhnya kami menyatakan bahwa perusahaan kami memiliki kinerja baik dan tidak termasuk dalam daftar hitam rekanan.Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan atau ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 ( dua ) tahun sanksi Perdata dan atau Pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar - benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka Pengadilan apabila keterangan yang saya berikan tidak benar.Sukabumi, 24 Februari 2012Yang membuat pernyataan,CV. ILHAM JAYAMATERAIEKAS KOSWARADirektur
Jl. Leuwi Cagak No 31 Cipeundeuy Surade Kabupaten Sukabumi Tlp. 0266 215713HP. 081563116834Tlp. 0266 490539
SKDSURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMENYang bertanda tangan di bawah ini :N a m a:EKAS KOSWARAJabatan:DirekturBertindak untuk dan atas nama:CV. ILHAM JAYAAlamat:Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy Surade:Kab. SukabumiTelepon/Fax:0266 - 490539-215713 / 081563116834E-mail:[email protected] sungguh-sungguh menyatakan bahwa :1.Segala Dokumen yang kami berikan adalah benar2.Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukan dalam daftar sanksi perusahaan selama 2 (dua) tahun dan jaminan penawaran disita untuk negara.Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.Sukabumi, 24 Februari 2012Yang membuat pernyataan,CV. ILHAM JAYAMATERAIEKAS KOSWARADirektur
Jl. Leuwi Cagak No 31 Cipeundeuy Surade Kabupaten Sukabumi Tlp. 0266 215713HP. 081563116834
tenaga teknisSURAT PERNYATAANTENAGA AHLI PERUSAHAANYang bertanda tangan di bawah ini :Nama:DARMAWANTempat Tanggal Lahir:Sukabumi, 06 Maret 1966Alamat:SukabumiTelepon:-Pendidikan Terakhir:STMKeahlian:Pelaksana ArsitekturAdalah benar-benar Tenaga Inti / Ahli dan Saya bekerja penuh pada perusahaan :Nama Perusahaan:CV. ILHAM JAYAAlamat Perusahaan:Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy SuradeKab. SukabumiTelepon:0266 - 490539-215713 / 081563116834Dengan pengalaman kerja sebagaimana terlampir dalam Daftar Riwayat Hidup surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila keterangan yang saya berikan ini tidak benar.Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggungjawab.Sukabumi, 15 Maret 2010Mengetahui,Yang membuat pernyataan,CV. ILHAM JAYAEKAS KOSWARADARMAWANDirektur
Jl. Leuwi Cagak No 31 Cipeundeuy Surade Kabupaten Sukabumi Tlp. 0266 215713HP. 081563116834Tlp. 0266 490539
sedangI. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKANNOBidang PekerjaanSub BidangLokasiPemberi Tugas/Pengguna JasaKontrakProgres TerakhirPekerjaanNamaAlamat/teleponNo/TanggalNilaiTanggalPrestasi Kerja( %)12345678910Penangggung Jawab PerusahaanCV. ALISDAH. ASEP MUCHLISDirektur
sanggup jaminanSURAT PERNYATAANKESANGGUPAN MENYERAHKAN JAMINAN PELAKSANAANYang bertanda tangan di bawah ini :N a m a:EKAS KOSWARAPerusahaan:CV. ILHAM JAYAAlamat Kantor:Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy SuradeKab. SukabumiJabatan:DirekturDengan ini kami menyatakan sanggup menyerahkan performance bond/jaminan pelaksanaan pekerjaan berupa surat jaminan Bank dari Bank Pemerintah atau Bank lain/Lembanga Keuangan yan ditetapkan Menteri Keuangan sebesar 5 % (lima persen) dari harga penawaran kami, yang mempunyai kekuatan hukum selama pelaksanaan pekerjaan "Rehabilitasi Jembatan Cikukulu Ruas Jalan Sagaranten-Tegalbuleud Km.Bdg. 176+900 pada Kelompok Kerja Pengadaan Pekerjaan Konstruksi Tim 12 ULP Propinsi Jawa Barat, jika ditunjuk sebagai pemenang dalam pelelangan ini.Sukabumi, 24 Februari 2012Yang membuat pernyataan,materaiEKAS KOSWARADirektur
Jl. Leuwi Cagak No 31 Cipeundeuy Surade Kabupaten Sukabumi Tlp. 0266 215713HP. 081563116834
sanggupSURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJAANYang bertanda tangan di bawah ini :N a m a:EKAS KOSWARAJabatan:DirekturBertindak untuk dan atas nama:CV. ILHAM JAYAAlamat:Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy SuradeKab. SukabumiTelepon / Fax:0266 - 490539-215713 / 081563116834E-Mail:[email protected] dengan sesungguhnya bahwa :1.Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte pendirian nomor : - 688 - Tanggal 29 Agustus 2002 Notaris TETU SUHARTATI, SH2.Sanggup melaksanakan Pekerjaan Rehabilitasi Jembatan Cikukulu Ruas Jalan Sagaranten-Tegalbuleud Km.Bdg. 176+900 pada Kelompok Kerja Pengadaan Pekerjaan Konstruksi Tim 12 ULP Propinsi Jawa Barat, sesuai dokumen kontrak yang berlaku dengan berbagai resiko dan sanksi yang dihadapinya.3.Apabila saya melanggar hal pada butir 2 diatas maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan - ketentuan dalam dokumen kontrak.Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Sukabumi, 24 Februari 2012CV. ILHAM JAYAmateraiEKAS KOSWARADirektur
Jl. Leuwi Cagak No 31 Cipeundeuy Surade Kabupaten Sukabumi Tlp. 0266 215713HP. 081563116834