Kostråd til pasienter med stråleskadet tarm

Hege ThorsrudKlinisk ernæringsfysiolog, OUS Radiumhospitalet

Stomikonferanse i Bodø17. mars 2011

Disposisjon

• Symptomer ved stråleskadet tarm• Mål med kostveiledning• Energi- og væskebehov• Diaré• Laktoseintoleranse• Fettmalabsorpsjon• Kostfiber• Ileus, trange tarmpartier og stomi• Probiotika• Næringsdrikker og tilskudd• Oppsummering

Symptomer ved stråleskadet tarm

Akutte reaksjoner (> 70 %)• Dårlig matlyst• Kvalme• Diaré• Steatorré• Vekttap• Smerter

Kroniske reaksjoner (50 %)• Diaré• Steatorré • Luftsmerter• Kvalme/oppkast• Forstoppelse• Ileus/subileus

C McGough. British Journal of Cancer (2004) 90; 12:2278-2287

Mål med kostveiledning

• Bli symptomfri• Redusere symptomer• Unngå unødvendig strenge restriksjoner• Sikre inntak av nok energi og næringsstoffer

Energi- og væskebehov

• Energibehov– 30 kcal/kg kroppsvekt/dag+ tap i stomiposeVekthistorie

• Væskebehov – ca 2 L/dag + væsketap i stomipose

Diaré

DefinisjonMer enn tre løse avføringer i løpet av et døgn

Mulige årsaker: – medikamenter (antibiotika)– cellegift– strålebehandling– matvareoverfølsomhet– underernæring– kirurgiske inngrep i tarmkanalen – infeksjoner og psykisk stress – obstipasjonsdiaré

Diaré på grunn av strålebehandling

• Skade på tarmslimhinnen (mucosa)– Laktasemangel => laktoseintoleranse – Nedsatt gallesalt-reabsorpsjon => gallesaltindusert diaré– Fettmalabsorpsjon

• Motilitetsforstyrrelser (kortere transittid) • Bakteriell overvekst • Hindret blodforsyning som ødelegger tarmen

Laktoseintoleranse

• Laktose = melkesukker, et disakkarid• Enzymet laktase i tynntarmslimhinnen spalter laktose• Personer med symptomer på laktosemalabsorpsjon • Laktosemalabsorpsjon pga for lavt nivå av laktaseenzymer i tarm• Symptomene er

– vandig diaré pga laktose gir økt osmotisk trykk i tykktarm– luftsmerter pga laktose fordøyes i tykktarm av tarmbakterier

Redusere laktoseinntak til toleransenivå Store individuelle forskjeller OBS energi-, protein- og kalsiuminntak

Kostråd ved laktoseintoleranseMat uten laktose

• Grønnsaker, frukt, bær, saft, juice, nøtter, frø og honning• Kornprodukter, ris, pasta og potet• Rent kjøtt, kylling, fisk, egg, bønner og linser• Laktosefri lettmelk og fløte, Biola småflasker,

Litago lettere sjokolademelk• Faste hvite oster og smelteoster• Oljer og margarin uten melk• Soyamelk, soyayoghurt, soyais, tofu• Rismelk, havremelk…• Næringsdrikker og sondemat• Tilsetningsstoffer, E-er

Kostråd ved laktoseintoleranse Mat med litt laktose

• Laktoseredusert melk• Cottage cheese, Kesam, smøreoster, rømme, crème fraîche• Syrnede melkeprodukter og yoghurt• Smør og margarin• Matvarer og retter som inneholder melk • Enkelte medikamenter, vitaminpiller, søtsaker

• Kerulac og Kerutabs, hhv laktasedråper og -tabletter som fås kjøpt på apoteket

Kostråd ved laktoseintoleranse Mat med mye laktose

• Melk, tørrmelk, fløte, is• Brunost, prim, hapå og gomme • Melkesjokolade• Retter med mye melk (f. eks grøt, lasagne, hvit saus)

Kostråd ved laktoseintoleranse Les varedeklarasjonen

• Ord som indikerer at matvaren kan inneholde laktose– Melk– Laktose– Tørrmelk– Skummet tørrmelkspulver– Smør, margarin– Fløte– Rømme– Myse

Kostråd ved laktoseintoleranse Kalsium, Ca

Kalsiumbehov • 800 mg/dagKalsiumkilder• Meieriprodukter• Grønnsaker• Mandler• Malte sesamfrø med skall• Sardiner• Melk og yoghurt basert på soya,

havre, ris…

• Kalsiumtilskudd• Vitamin D bedrer opptak av kalsium

Kalsiumbehovet dekkes av et variert kosthold inkludert 3 enheter melk/yoghurt/ost daglig (ca 500 mg Ca/dag)– 1,5 dl melk– 1 yoghurt– 2 skiver gulost/lettere gulost

Funksjon av distale ileum

• Absorpsjon av 95 % av gallesaltene• Absorpsjon av vitamin B12

Skade på distale ileum

• Redusert absorpsjon av gallesalter og vitamin B12

Gallesaltindusert diaré og etter hvert fettdiaré Regelmessig behov for vitamin B12-injeksjoner

Gallesaltindusert diaré

• Pga manglende reabsorpsjon av gallesalter i distale ileum• Økt konsentrasjon av gallesalter i colon blokkerer reabsorpsjon

av vann og salter • Gallesalter i colon vil også stimulere colons motilitet Vandig diaré, tap av elektrolytter

Kostråd• Fettredusert kost vil gi redusert galleutslipp til tarm• Unngå mat som stimulerer tarmmotiliteten (fiber, kaffe…)

Fettmalabsorpsjon

• Manglende reabsorpsjon av gallesalter i distale ileum gir etter hvert nedsatt produksjon av gallesalter i lever

• Mangel på gallesalter i tynntarm fører til redusert fordøyelse og absorpsjon av fett og fettløslige vitaminer A, D, E, K

fettdiaré / steatorré

Oppfølging av ernæringsstatus Essensielle fettsyrer Fettløslige vitaminer Vekttap Kalsium, jern, magnesium og sink

Kostråd ved fettdiaré / steatorré

Fettredusert kost, definisjon• Maks 40 g fett/dag, jevnt fordelt utover måltidene

(gjennomsnittlig fettinntak er 90 g/dag)

• Toleransen for fett kan være bedre ved stråleskadet tarm,dvs 60-70 g fett/dag

Behov for individuell tilpasning

Kostråd ved fettdiaré Mat med lite fett

• Grønnsaker, frukt, bær, saft, juice og honning (unntatt avocado og oliven)

• Kornprodukter, ris, pasta og potet• Magert kjøtt, kylling, fisk, skalldyr, bønner og linser

– Kjøttprodukter med mindre enn 10 g fett/100 g vare• Skummet søt/syrnet melk, Skyr, Kesam, Cottage cheese,

TINE yoghurt Ja, Yoplait naturlig lett/dobbel 0 %, magre smøreoster, faste oster med mindre enn 17 g fett/100 g

• Rismelk, havremelk• Juiceliknende næringsdrikker og noen typer sondemat• MCT-fett, f.eks Liquigen, Kokosfett

Kostråd ved fettdiaré Mat med sunt fett

• Avocado, oliven, nøtter og frø• Havre• Fet fisk som makrell, laks, ørret, sild, tran og fiskeoljer• Olivenolje, rapsolje, linfrøolje, andre oljer og myke margariner• Majones og majonessalater, remulade, en del dressinger

• Sunt fett er kilde til essensielle fettsyrer, omega-3 og omega-6

Kostråd ved fettdiaré Mat med mettet fett (usunt fett)

• Kjøtt og kjøttprodukter som pølser, hamburgere, koteletter• Melk, ost, yoghurt, smør – husk kalsiuminntak!• Palmeolje• Ferdigkaker, kjeks, potetgull, fritert mat• Sjokolade

• Begrens disse matvarene først!

• Oksalatrike matvarer– Spinat, rabarbra, mangold, valnøtter, te og kakao

Fettdiaré gir økt tap av mineraler• Kalsium, Ca• Magnesium, Mg• Sink, Zn• Jern, Fe

Kostråd ved fettdiaréForsiktig med oksalsyre

Kostfiber

• Uløselig fiber – øker tarmmotiliteten– Grønne bønner, blomkål, poteter, selleri– Grove kornprodukter, kli

• Løselig fiber – geldannende fiber– Grønnsaker, erter, bønner og linser– Fruktkjøtt– Havre og bygg

Kostråd ved ileus, trange tarmpartier og stomi

Vær forsiktig med matvarer som inneholder skall, hinner og trevler• Appelsin, ananas, druer, nøtter, frø, asparges, fiken, dadler,

popcorn, mais, kokos, sopp, fruktskall, tomatskinn

Vær OBS på matvarer som kan gi luftplager• Kål, bønner, erter, løk, kullsyre, søtningsstoff -ol, svelging av luft

Vær OBS på matvarer som kan gi vond lukt• Løk, hvitløk, fisk, egg, kål, bønner

Probiotika

• Normaliserer en tarmflora i ubalanse• Reduserer betennelsestilstander i tarm• Øker toleranse for laktose• Må tas daglig for effekt• Finnes i

– Biola, Cultura, BioQ, Actimel, Activia, – Havre– I tilskudd

• Prebiotika – mat til probiotika– Løkfamilien, havre, banan, sikori, jordskokk og rug– Løselig fiber

Juiceliknende næringsdrikker

• Uten fett• Klinisk laktosefri• Glutenfri• Uten fiber

• Fresubin Jusy• ProvideXtra• Nutridrink Juice Style• Resource Addera Plus• Resource Addera

Melkebaserte næringsdrikker

• Fullverdige• Klinisk laktosefrie• Glutenfri

Ekstra energirike > 2 kcal/ml• Fresubin 2 kcal drink (fibre)• Resource 2.0 (fibre)• Nutridrink Compact

Energirike 1,5 kcal/ml• Fresubin energy drink (fibre)• Resource Komplett næring 1.5• Nutridrink (Multifibre)• Nutridrink Yoghurt Style

Proteinrike maks 3/dag• Fresubin protein energy drink• Resource Protein• Nutridrink Protein

Andre næringstilskudd

• Nypesuppe beriket • Søte og syrlige kremdesserter

• Fettilskudd (MCT)

• Energipulver• Proteinpulver• Beriket tørrmelkspulver (MCT)

OppsummeringTrygge matvarer ved stråleskadet tarm

• Grønnsaker (kokte), fruktkjøtt, saft, honning• Kornprodukter (fine), havre, ris, pasta og potet • Magert kjøtt, kylling, fisk, egg

– Kjøttprodukter med mindre enn 10 g fett/100 g vare• Laktosefri melk, Biola småflasker, lettere gulost• Mat med sunt fett (i små porsjoner)

– Ta tran/trankapsler med A og D-vitamin• Mulitvitamin inkludert Mg, Zn og vitamin K (utenom måltid)• Vurdere Ca og Fe tilskudd• Juiceliknende næringsdrikker, energipulver, MCT-fett