kornea hastalıklarıderman medical publishing 691 sibel İnan kornea hastalıkları anatomİ kornea...

69DERMAN MEDICAL PUBLISHING 1DERMAN MEDICAL PUBLISHING

Sibel İnan

Kornea Hastalıkları

ANATOMİKornea gözün ön kısmında avaskuler saydam doku tabakasıdır. İki önemli fonksiyonu bulunur. Göze gelen ışığın retinaya düşmesini sağlar ve aynı zamanda gözü koruyan bir yapıdır ve enfeksiyon girişini engeller. Sklera ile birlikte okuler konturun devamı-nı sağlar. Korneadaki kollajen dokusu mekanik direnci sağlar ve gözün iç kısmını ha-sardan korur. Pürüzsüz yüzeyi görsel netliği sağlar. Horizontal çapı 11-12 mm, verti-kal çapı 10-11 mmdir. Yaklaşık 43 dioptrilik kırma gücü ile gözün refraktif gücünün 2/3’ünden fazlasını oluşturur. Dıştan içe doğru epitel, bowman, stroma, dua, desce-ment ve endotel tabakası mevcuttur. Korneal dokunun beslenmesi gözyaşından, limbal bölge çevresindeki kapiller ağlar-dan ve humor aközden sağlanır.Epitel tabakası; Nonkeratinize çok katlı yassı epitelden oluşur. Üstte yüzey hücre-leri, ortada kanatsı hücreler, altta bazal membran ile bowman tabakasına bitişik ba-zal hücreler bulunur. Sürekli mitozla bazal kısımdan yenilenir.Korneal kök hücreler limbusun bazal hücre tabakasında lokalize sınırsız kendini ye-nileme kapasitesine sahip hücrelerdir. Kornea epiteli ortalam her 7 günde rejenere olur. Üst kısımdaki hücreler dökülerek gözyaşına karışır. Epitel tabakası mikroorga-nizmalara karşı bariyer görevi görür. (Neisseria gonorrhea, coryneobacterium diph-teriae, listeria, haemophilus gibi intakt epitelden geçen mikroorganizmalar hariç)Bowman tabakası; Hücre yoktur. Hasarlanınca yenilenemez. Duyu sinirleri Bowman tabakasında seyrederek epitelyum hücreleri arasında sonlanır.Stroma tabakası: Tüm korneanın % 90 ını oluşturur. Düzenli sıralanmış kollajen fib-riller bulunur. Böylece korneanın saydamlığına katkı sağlar. Ekstraselüler bölge pro-teoglikan yapısında madde (keratan sülfat,kondroidin sülfat vb) ile doludur. Kollajen lifler arasında fibroblastlar( keratositler) yerleşmiştir.

DOI: 10.4328/DERMAN.3942 Received: 04.10.2015 Accepted: 05.10.2015 Published Online: 17.10.2015Corresponding Author: Sibel İnan, Göz Hastalıkları AD, Afyon Kocatepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Afyonkarahisar, Türkiye. T: +90 2722463322 E-Mail: [email protected]

70 DERMAN MEDICAL PUBLISHING

Kornea Hastalıkları Kornea Hastalıkları

2DERMAN MEDICAL PUBLISHING

Korneada Dua tabakası adı verilen stroma ile descement membranı arasında altıncı bir tabaka da tanımlanmıştır.Descement membranı; İnce kollajen liflerden oluşur. Stromadan kolaylıkla ayrıla-bilir. Rejenere olabilir.Endotel tabakası: Tek sıra hekzagonal hücrelerden oluşmuştur. Rejenerasyon ka-biliyeti yoktur. Azalan hücrelerin yerini komşu hücreler genişleyerek doldurur. Humor aköze karşı bariyer görevi görür. Korneanın saydamlığını devamında önemli görevi vardır. Endotelyal metabolik aktif bikarbonat pompa aktivitesi ile stromal su içeriği sabit tutulur (% 75). Fazla sıvıyı kornea dışına pompalar. Endotel hücrelerindeki ha-rabiyette kornea ödemi gelişir. Kalıcı değişiklikler yapar ve görme bozulur.

FİZYOLOJİKornea ışığın retinaya ulaşmasını sağlamak için ışık kırıcı saydam bir ortam sağlar. Korneanın saydamlığı, avaskuler yapısından, su içeriği düzeyinini sabit tutulmasın-dan ve stromadaki uniform yapıdaki kollajen diziliminden kaynaklanır. Endoteldeki aktif bikarbonat pompası, endotel ve epitelin bariyer fonksiyonu relatif dehidratas-yona katkı sağlar.İntakt epitelden yağda eriyen moleküller geçebilirken, stromadan suda eriyebilenler geçer. Hem yağda hem suda eriyebilen özellikte olmaları gerekir.

KORNEA KONJENİTAL ANOMALİLERİMikrokornea: Kornea çapının yetişkinde 10 mm ( yenidoğanda 9 mm) veya altında olması durumudur. Sıklıkla kornea düz olduğu için hipermetroptur. Konjenital kata-rakt, glokom, lökom gibi okuler birliktelikleri olabilir. Ehler Danlos, fetal alkol sendro-mu gibi sendromik birliktelikleri olabilir.Tüm göz küresi küçük ve malforme ise mikroftalmus, göz küresi küçük fakat diğer açılardan normal ise nanoftalmus terimi kullanılır. Megalokornea: Göz içi basıncı normal seyrederken kornea çapının 13 mm veya daha geniş olması durumudur. Sıklıkla bilateraldir. Kornea saydamdır. Görme keskin-liği normaldir. Alport sendromu, Marfan sendromu gibi sendromik birliktelikleri ola-bilir.Sklerokornea: Periferik korneal vaskularizasyon ve opasifikasyon mevcuttur ve böy-lece kornea küçük görünür. Tüm kornea da tutulabilir.Kornea plana: Kornea düzdür. Ön kamara dar olduğu için açı kapanması glokomuna yatkınlık vardır. Mikrokornea, skleroderma, Peter’s anomalisi gibi sendromlarla bir-liktelikleri mevcuttur.Posterior keratokonus: Kornea posteriorunda nadir görülen tek taraflı armış eğim ile karakterize hastalıktır. Anterior taraf normaldir. Görme etkilenmez.

KERATİTLERBAKTERİYEL KERATİTLERBakteriyel kaynaklı korneal enfeksiyonlardır. İlerlemesi durumunda korneal skar, per-forasyon, çevre dokulara yayılım gibi ciddi durumlara yol açabilir.PatogenezPatojenler; Genellikle okuler koruma mekanizmaları hasarlanınca meydana gelirler. İntakt kornea epiteli önemli savunma faktörüdür. Ancak, N. gonorrhoeae, L. monocy-togenes, C diphteriae, H. aegyptius gibi bazı bakteriler sağlam kornea epitelini inva-


Kornea HastalıklarıKornea Hastalıkları


ze edebilirler.En sıklıkla neden olan mikroorganizmalar P.aeruginosa, Staphylococcus aureus ve streptokoklardır.Predispozan faktörler Travma, kontakt lens kullanımı, okuler yüzey hastalıkları (kronik blefarit, kuru göz, re-kurren epitel erozyonları, herpetik keratit, büllöz keratopati gibi) ve immün yetmezlik oluşturan durumlar, diabet, A vitamini eksikliği sayılabilir.KlinikBelirtiler: Konjonktivada hiperemi, ağrı, fotofobi, bulanık görme, pürülan akıntı.Bulgular: Sınırları belirgin korneal infiltrat, epitel defekti, çevre stromada ödem, ön kamara reaksiyonu, ağır olgularda kemozis ve kapak ödemi, hipopyon, endotel pla-ğı görülebilir (Resim 1-4). Genellikle gram + mikroorganizmalar fokal lezyonlar oluş-tururken gram negatif mikroorganizmalar diffüz hızla yayılan nekrotik ülserlere ne-den olur.

Resim 1. Korneal infiltrasyon ve çevre dokularda stromal ödem ile karakterize bakteriyel ke-ratit.




Resim 2. Konjonktival hiperemi, kemozis ve korneal infiltrasyon ile karakterize bakteriyel ke-ratit

Resim 3. Epitel defektinin ve hipopiyonun eşlik ettiği bakteriyel keratit




Resim 4. Hipopiyonun eşlik ettiği süture sekonder gelişmiş bakteriyel keratit

Skarlaşma, vaskularizasyon ve korneal opasifikasyon (lökom) izlenebilir (Resim 4). Özellikle psödomonas ciddi keratitlerde sıklıkla izole edilir, enfeksiyonlarında infilt-rat hızlı ilerler etkilenmemiş stromada buzlu cam görünümü vardır ve epitelyum dif-füz grimsi görünür. Desmatosel (ülserasyon ilerleyince descement membranının göz içi basıncı etkisiyle öne prolabe olması), perforasyon gelişebilir.Ayırıcı tanıDiğer enfeksiyöz keratitler, Marjinal keratit, toksik keratit, inflamatuar korneal infilt-ratlar, Mooren ülseri, periferik ülseratif keratitler düşünülebilirTanıBaşlıca klinik hikaye ve oftalmolojik muayeneye dayansada kesin tanı korneal kazın-tıların boyanması (sıklıkla gram giemsa) ve kültür incelemesi ile belirlenir.Kornea kazıntısı; Steril iğne ucu, bistüri, spatül ile lezyon sınırları ve tabanından (kornea çok incelmemişse) topikal anestezi altında alınır.Kontakt lens kullanım hikayesi olanlarda kullanılan lens kabı ve solusyon şişesi kül-tür incelemeleri de yapılır.Korneal biyopsiye antibiyotik tedavisine dirençli, kazıntı materyalden etkenin izole edilemediği ya da şüpheli sonuç durumlarında başvurulur.PCR tekniği hızlı ve yüksek sensitivitede sonuç vermesine rağmen yalancı pozitiflik oranı da yüksektir ancak acanthamoeba, mantar gibi kültür ortamında zor izole edi-len mikroorganizma incelemelerinde tanısal önemi vardır.




TedaviKültür alınmasından hemen sonra ampirik geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi baş-lanır. Topikal tedavi kornea ve ön kamara da yüksek doku konsantrasyonuna ulaşma-da yeterlidir. Çevre dokulara yayılım (sklera), korneal perforasyon ve endoftalmi ris-ki mevcutsa topikal tedaviye ek sistemik antibiyotik tedavi başlanır. Tedaviye uyum şüpheli, skleral yayılım yakın ise subkonjonktival antibiyotik uygulanır.Hastalığın durumuna göre doz ayarlanır. Ciddi olgularda başlangıçta yükleme dozu uygulanır (İlk 30-60 dakikada 5 dakikada bir damla)Ön kamara reaksiyonu varsa posterior sineşiyi gidermek ve silier spazmı çözmek için sikloplejik ajanlar verilebilir.Gonokok enfeksiyonundan şüpheleniliyorsa sistemik antibiyotik tedavi gerekir.Başlangıç ampirik tedavide florokinolonlar tek başına ya da başka bir ajanla kombi-ne kullanılabilir ya da fortifiye sefazolin ve aminoglikozid kombinasyonu kullanılabilir. Aminoglikozid olarak sıklıkla gentamisin ve tobramisin kullanılır. Gentamisinin gram + etkinliği de bulunmasından dolayı gram + etki istenen durumlarda kullanılabilir.Keratit tablosunun ciddiyetine göre hastaların takibi sıkılaştırılır. Başlangıç antibiyo-tik tedavisine cevapsız olgularda kültür ve antibiyotik duyarlılık sonucuna göre teda-vi yeniden düzenlenir.Ağrının, pürülan sekresyonun, konjonktival hipereminin ve korneal ödemin azalması, infiltratın küçülmesi, lezyonun epitelizasyonu iyileşme göstergeleridir. Topikal antibi-yotiklerin dozu klinik tablo düzeldikçe azaltılır.Enfeksiyona eşlik eden enflamasyon sonucu oluşabilecek korneal skar ve dolayısıyla görme kaybını engellemek için steroidler tedaviye eklenebilir.Topikal antimikrobiyal tedaviye ek cross-linking tedavisinin iyileşme zamanına etki-sinin olmadığı ancak korneal komplikasyon oranını azalttığı gösterilmiştir.Korneanın yoğun incelmesi veya perfore olduğu durumlarda doku yapıştırıcıları, pe-netran ya da lameller keratoplasti gerekebilir.

VİRAL KERATİTLERHerpes simpeks virüs keratitiGelişmiş ülkelerde enfeksiyona bağlı en sık körlük nedenidir. Primer olarak HSV aile-sinden HSV tip 1 orofasiyal ve okuler infeksiyonlardan sorumludur.Primer enfeksiyon maternal antikorların koruyuculuğuna bağlı olarak 6 aydan son-ra yaşamın ilk yıllarında çoğu zaman hafif üst solunum yolu enfeksiyonu gibi geçiri-lir. Gözde keratokonjonktivit, blefarit, akut folliküler lonjonktivit gibi bulgularla sey-reder. Primer enfeksiyondan sonra virüs enfekte bölgeden duyusal sinir ucuna girip trigeminal gangliona latent olarak yerleşir. Rekurrenste trigeminal ganglionda reak-tive olan virüs akson boyunca ilerleyerek sıklıkla kornea yüzeyinde lezyonlar oluştu-rur. Göz kapağı ve/ya konjonktiva da tutulabilir.Herpetik keratit geçirildikten sonra korneada bölgesel yada yaygın kornea duyarlılı-ğında azalma görülür.Klinik formları 1- Enfeksiyöz epitelyal keratitKorneal veziküllerDendritik ülserJeografik ülserMarjinal ülser2- Stromal keratit




Nekrotizan stromal keratitİmmün stromal keratit3- EndotelitDisciformDiffüzLineer4- Nörotrofik keratopati

1-Epitelyal keratitEpitelyal keratitin sorumlusu canlı virüslerdir. Epitelde önce küçük veziküller görülür. Bundan sonra tipik dendritik lezyonlar oluşur. Kuru ağaç dalı görünümünde dallanan lezyonlardır. Dalların sonundaki uç bölgeleri aktif virüs ile doludur (Resim 5).

Resim 5. Dendritik ülser ile karakterize herpetik keratit

Geografik ülserde dendritik kenarlı geniş ülserasyon bölgesi izlenir. Genellikle stero-id kullanımı sonrası gelişir.Marjinal ülser sıklıkla infiltrasyon limbusa yakınsa izlenir. Dendritik lezyonlara göre tedavisi daha zordur. Stafilokokal marjinal keratitten blefaritin olmayışı, limbus in-filtrasyon bölgesi arası saydam bölgenin olmayışı, bitişik limbal hiperemi, korneal neovaskularizasyon ile ayrılır.Epitelyal keratitte topikal antiviral tedavi verilir. Asiklovir yada gansiklovir 5x1 kulla-nılır. 10-14 gün devam edilir. Korneal debridman da uygulanabilir.




2-Stromal keratitRekurren herpetik keratitlerde sıklıkla görülür. İmmün stromal keratitte beraberin-de epitelyal keratit yoksa sıklıkla epitel intaktır. Bir ya da daha fazla stromal infilt-rasyonlar mevcuttur. Diskiform keratit diye de isimlendirilir. Ön kamara reaksiyonu, stromal ödem bulunabilir. İlerlerse kornea incelmesi, lipid keratopati, neovaskulari-zasyon, skarlaşma ve sonuç olarak görme kaybı görülebilir. Nekrotizan tipinde direk virüs invazyonu ön plandadır ve nadir görülür. Şiddetli inf-lamasyon, ön kamara reaksiyonu, stromada erime, epitel defekti görülür, perforas-yona ilerleyebilir.Tedavide stromal keratitte antiviral (oral/topikal) tedaviyle birlikte topikal steroid verilir. İyileşme oldukça doz azaltılır. Steroid yan etkisi durumlarında topikal siklos-porin önerilebilmektedir.Nekrotizan tipte oral asiklovir, düşük doz steroid kullanılır. Gerekirse amniotik memb-ran transplantasyonu uygulanabilir.

3-EndotelitÇoğunlukla keratik presipitat ve stromal ödem, iritis bulunur. Ödem yoğun olursa ke-ratik presipitat ve iritis seçilemez. Keratik presipitatların dağılımı ve ödemin şekline göre diskiform, diffüz, lineer diye ayrılır. En önemli bulgusu keratik presipitattır. Ke-ratik presipitat bulunan endotel işlevi bozulur, stroma ödemi olur. Ön üveitlerde gö-rülen keratik presipitatlardan farkı kornea ödeminin bulunmasıdır. Tedavide oral/ to-pikal antiviral tedaviyle birlikte topikal steroid verilir. İnflamasyon geriledikçe doz azaltılır.

İridosiklitKeratit hikayesi olsun olmasın görülebilir. Fotofobi, ağrı, hiperemi semptomları olur. Ön kamara reaksiyonu, keratik presipitat görülür. İris stromasının nekrozuna bağlı bölgesel iris atrofisi ve trabekülite bağlı göz içi basıncı yüksekliği görülebilir. Topikal steroid ve oral antiviral tedaviden fayda görebilir.

4-Nörotrofik keratopatiYüzeyel (punktat epitelyal erozyon) ya da derin nörotrofik ülser olabilir. Trigeminal si-nirin innervasyonu bozulduğu için gelişir. Epitel hücrelerinde dökülme ve epitelizas-yonda bozulma, dirençli ülserler meydana gelir. Tedavide epitele toksik damlalar ke-silir. Prezervansız suni gözyaşları, otolog serum, terapotik lensler, amniotik memb-ran transplantasyonu uygulanabilir. Perforasyon ihtimalinde keratoplasti uygulanır.

Herpes zoster keratitiPrimer enfeksiyon çocukluk çağında suçiçeği şeklinde geçirilir. Sonrasında Varisel-la zoster virüsü trigeminal gangliona yerleşir. Nüks 60-90 yaşları arasında görülür. KOAH, astım, depresyon, RA, kronik böbrek ve inflamatuar barsak hastalığında rekür-rensin arttığı gösterilmiştir. Nazosilier sinir dalının tutulumu ile görülen Hutschinson belirtisi (burun ucu kenarında lezyon) %76 okuler tutulum riskine işaret eder. Herpes zoster oftalmikusda trigeminal sinir ve oftalmik dalı sıklıkla etkilenir.Korneada erken dönemde punktat epitelyal keratit, subepitelyal stromal infiltratlar, psödodendrit (HSVden farklı kabarıktır, ülsere değilidir) görülür. Rose bengal ve lis-samin yeşili ile boyanırlar. Şiddetli olgularda endotelit, keratoüveit, trabekülite bağlı göz içi basıncı yüksekliği görülebilir. Ataklarla seyreden keratitlerde ise mukus plak-




ları (korneadan kolayca ayrılabilen ancak tedaviye dirençli), korneal duyarlığın azal-masına bağlı nörotrofik keratit ve diskiform keratit görülür.Tanı60 yaş üstünde yüz bölgesindeki ağrılı veziküller tanıya koydurucudur. Korneal sürün-tüden PCR, virüs kültürü tanıya yardımcı labaratuar testleridirTedaviSistemik antiviral tedavi verilir. Topikal antiviraller etkisizdir. Korneal skar ihtimaline karşı topikal steroid kontrollü verilebilir. Steroid keratit iyileşmesini yavaşlatır, nüks ihtimalini arttırtır. Gerekirse düşük doz verilir. Mukus plaklarında suni gözyaşı, ase-tilsistein kullanılır. Nörotrofik keratit durumunda suni gözyaşı verilir. Terapotik lens, tarsorafi, punktum tıkacı, konjonktival flepler, kapak cerrahisi tedavi seçenekleri uy-gulanabilir.

Epidemik keratokonjonktivitAdenovirüslerin özellikle 8,19,37 serotiplerinin neden olduğu yüksek bulaşıcılıkla sey-reden bir sendromdur. Bulaştan 1 hafta-10 gün sonra punktat epitelyal keratopati ile birlikte şiddetli akut folliküler konjontivit gelişir. Fotofobi, batma hissi, sulanma şi-kayetleri bulunur. Preaurikuler lenfadenopati görülür. Peteşi ya da geniş tarzda sub-konjonktival hemoraji görülebilir. Membran, psödomembran formasyonu, korneal su-bepitelyal infiltratlar görülebilir.Hastalık 1-3 hafta içinde kendini sınırlayabilir. Tedavi destekleyicidir. Soğuk komp-res, suni gözyaşı, topikal nonsteroid antiinflamatuar, profilaktik antibiyotik damla verilebilir. Subepitelyal infiltratlar dirençli olabilir ve aylarca kalabilir (Resim 6). Su-bepitelyal infiltratlar için topikal steroid, siklosporin damla verilebilir. Bulaşın önlen-mesi için kişisel hijyene dikkat edilmelidir, kalabalık mekanlarda çalışan hastalara bulaşın önlenmesi için istirahat verilebilir.

Resim 6. Adenoviral keratit, subepitelyal infiltrat




FUNGAL KERATİTLERBakteriyel keratite göre daha az sıklıkla görülür. En sık nedeni bitkilerle yada toprak kaynaklı ortaya çıkan travmalardır. Kontakt lens kullanımı, uzun süreli topikal steroid kullanımı, okuler yüzey hastalıkları, immüniteyi zayıflatan durumlarda da görülebilir.Filamentöz keratitlerde Fusarium suşları, Aspergillus, Curvularia sık nedenlerinden-dir. Daha çok travma nedenli gelişir.Maya mantarları keratiti sistemik ya da okuler yüzeyle ilgili problemler sonrası daha çok gelişir.Klinik bulgular bakteriyel keratite göre daha azdır. Yabancı cisim hissi, giderek artan ağrı, fotofobi, akıntı, epitelyum defekti, stromal infiltrasyon, ön kamara reaksiyonu görülebilir. Filamentöz keratitte tüysü kenarlı infiltrat, kandida keratitinde sarı-beyaz fokal abse görünümünde infiltrat ve yoğun akıntı gözlenir. Keratit ilerledikçe endotel-yal plak, hipopiyon, pupiller blok gelişebilir.

TanıKlinik olarak bakteriyel keratitten kesin ayrımı zordur. Korneal kazıntıdan direk mik-roskobik inceleme, kültür ekimi yapılır. Derine yerleşim eğilimi bulunmasına rağmen tanı için aşırı kazıma yapma tedavi sonrası görme düzeyini azaltabilir. PCR hızlı tanı ve tiplendirme sağlar ancak pahalı bir yöntemdir. Non invaziv olarak konfokal mik-roskobi derine yerlesmiş filamentöz keratitte büyük mikroorganizmaları gösterme-de yardımcı olabilir.

Tedavi Fungal keratitlerin tanı ve tedavisi oldukça zordur. Medikal tedavide sistemik-topikal antifungal, sekonder enfeksiyonu önlemek için geniş spektrumlu antibiyotikler ve sik-loplejikler kullanılır.Fungal keratitlerde bakteriyellere göre tedavi süresi sıklıkla uzundur. Sıklıkla topi-kal tedavi uygulanır. Sağlam kornea epiteli çoğu topikal antifungalin penetrasyonu-na engeldir. Antifungal ajanın etkinliğini arttırmak için lezyon üzerindeki epitelyum taşınabilir. Mukus ve nekrotik dokunu uzaklaştırılmasına da katkı sağlar. Topikal an-tifungaller ilk 24 saatte saatlik verilir ve sonra azaltılır. Tedavi en az 12 hafta devam eder. Çünkü çoğu antifungaller sadece fungustatiktir.Candida enfeksiyonunda amphoterasin B %0.15 ya da ekonazol %1 kullanılır. Alter-natif olarak %5 natamisin, % 2 flukonazol, klotrimazol % 1 ya da Vorikonazol % 1-2 düşünülebilir.Filamentöz enfeksiyonda natamisin % 5 ya da ekonazol % 1 kullanılır. Alternatif ola-rak Amphoterasin B % 0.15, Mikonazol % 1 ya da vorikonazol %1-2 düşünülebilir.Bakteryel enfeksiyonu önlemek için geniş spektrumlu antibiyotiklerde düşünülebilir.Ciddi vakalarda subkonjonktival flukonazol verilebilir. Lezyonlar limbus yakınınday-sa ve endoftalmi şüphesi varsa sistemik antifungaller verilir.(vorikonazol, Itrakona-zol, Flukonazol)Önemli incelme işareti varlığında antikollajenaz etki için tetrasiklin-doksisiklin veri-lebilir.Antibiyotiklerin bazısında da antifungal etki bulunmaktadır. Tobramisin, moksifloksa-sin fusarium’a, Kloramfenikol fusarium ve aspergillus’a etkilidir. İntrakamaral antifungal enjeksiyonu cevapsız vakalarda düşünülebilir fakat endotel-yal eksudasyon genişleyebilir.Siklosporin A antifungal ve immun baskılayıcı etkileri vardır.




Steroidler enfeksiyon kontrol altına alındıktan sonra antifungal tedavi altında kulla-nılmalıdır.Küçük yüzeyel ülsere keratitlerde korneal debridman ile ilaç penetrasyonu artar, yü-zeyel funguslar uzaklaşır mukus ve nekrotik doku temizlenir. Tarsorafi veya yüzeyel lameller keratektomi uygulanabilir.Tedaviye dirençli şiddetli keratitlerde yada perforasyon eğilimi varsa doku yapıştırı-cıları, keratoplasti, konjonktival flep uygulanabilir. Erken evre ya da dirençli vakalarda korneal cross linking uygulamaları da gerçekleş-tirilmiştir.

PARAZİTER KERATİTLERAcanthamobe keratitiParaziter keratitten kastedilen keratit acanthamobea keratititidir.Parazit deniz, göl, havuz, toprak, musluk suyu, kaplıca, havalandırma gibi yerlerde yaygındır. Trofozoit formu aktif formdur. Kist formu ise zor ortam şartlarına dayanık-lıdır. Yumuşak kontakt lens kullanımı ve su ile temas en önemli etkendir.

KlinikŞiddetli ağrı, fotofobi, kızarıklık, sulanma, görme azalmasıdır. Erken dönemde punk-tat epitelyopati, psödodendritler, epitelyal infiltratlar izlenir. Herpetik lezyonla karı-şabilirler. İnflamasyonla uyumsuz ağrı antibiyotik ve antivirallere cevapsızlık şüphe uyandırmalıldır. Sonraki dönemde patogonomik sayılabilecek korneada halkasal in-filtrat izlenir. Stromal tutulumda radyal keratonörit tanıyı destekelyici buldudur. Ön üveit, endotelyal plak ve hipopiyonda izlenebilir. Geç evrede korneal erime ve perfo-rasyon görülebilir.

TanıKlinikte radyal keratonörit ve halka infiltrat tanıya destek olur. Korneal kazıntıdan di-rek incelemede gram giemsa PAS akridin turuncu boyaları ile kist ve trofozoit form gösterilebilir. Kazıntı materyaline ek olarak kontakt lens solusyonlarındanda örnek-lerle kültür incelemesi yapılabilir. Sonuç alınamazsa korneal biyopsi yapılır. PCR in-celemesi ya da elektron mikroskobi ya da konfokal mikroskobide organizmayı gös-terebilir.

TedaviErken dönemde enfeksiyoz diğer keratitlerle ve topikal anestezik suistimali ile ka-rışabilir. Stromal infiltrasyon başlayınca tedavi güçleşir. Trofozoit form antibiyotik-lerden antivirallere antineoplastiklere kadar birçok ajana duyarlı iken kist formunu uzaklaştırmak zordur. İlaçların çoğuna direnç gösterir ilaç etkisi azalmaya başlayınca trofozoite (aktif form) dönüşerek nükse neden olur. Tedavi ayları bulabilir.Topikal tedavide Diamidinler (%0,1 propamidin isetiyonat(brolen),hekzamidine), bi-guanidler (polihekzametilen biguanid, klorheksidin) kullanılır. Trofozoit fomuna daha çok etkilidirler. Oral itrakanazol ve ketakonazolde aditif etkiye sahiptir. Medikal tedaviye yanıt alınamıyorsa korneal cross linkig tedavisi de önerilmiştir. Per-forasyona giden vakalarda amniotik membran transplantasyonu ve terapotik kera-toplasti uygulanabilir. Keratoplasti sonrasında da en az 6 ay antiamibik tedavi ge-rekir.




Mikrosporoidal keratitÖzellikle AIDS hastalığı ile sıklığı artmıştır. Punktat epitelyal keratopati ve stromal keratit yapar. Topikal fumagillin verilir. AIDS tedavisi ilaçları da keratitin gerileme-sine katkı sağlar.

İNTERSTİSYEL KERATİTGenellikle mikroorganizma ya da antijenlerine immünolojik cevap sonucu gelişir. Başlangıçta epitel ya da endotel tutulum olmaksızın stromanın infiltrasyonu görülür. Genelde konjenital sfilize bağlı gelişir. Diğer nedenler arasında herpetik keratit, di-ğer viral enfeksiyonlar, tüberküloz, Lyme hast., sarkaidoz, Cogan sendromu sayılabi-lir. İnterstisyel keratit konjenital sfilizin geç bir belirtisidir. 1. veya 2. dekatta ortaya çıkar. Beraberinde sfilize bağlı sistemik bulgular görülebilir. Stromal infiltrasyon, ke-ratik presipitatlar, periferik stromada kalınlaşma, derin vaskularizasyon görülebilir. Vaskularizasyon arttıkça kornea sarı pembe görünür (somon lekesi). İlerlemesi duru-munda korneada incelme, skar, hayalet damarlar görülür. Akut dönemde topikal ste-roid ve sikloplejikler verilir. Beraberindeki sistemik hastalık ta tedavi edilir.

Cogan sendromu Bilateral interstisyel keratit, işitme kaybı,tinnutus,negatif sfiliz serolojisi olan otoim-mün vaskulit tablosudur. Göz tutulumu topikal, diğer bulgular sistemik steroidle te-davi edilir.

MARJİNAL KERATİTLimbustan saydam bir alanla ayrılan subepitelyal marjinal infiltratlar görülür. Genel-likle kronik marjinal blefarit ve komşuluğunda episklerit ve konjonktivit bulunur. Ka-pak kenarındaki stafilokokların ekzotoksinlerine ya da hücre duvar proteinlerine bir cevap olarak geliştiği düşünülür. Üzerindeki epitelyum defekti infiltrasyon alanından küçüktür. Tedavisiz 3-4 haftada düzelir. İncelme, yüzeyel skar kalabilir. Kapak hijyeni, topikal antibiyotik ve düşük potentli steroid faydalıldır. Rekürren vakalarda oral tet-rasiklin (çocuklarda emzirenlerde ve hamilelikte eritromisin) gerekebilir.

FLİKTENÜLOZİSGenellikle kendiliğindan gerileyen bir hastalık fakat nadiren ilerleyebilir. Fotofobi lak-rimasyon görülür. Konjonktiva veya limbusta yoğun hiperemi ile seyreden küçük be-yaz bir nodül mevcuttur. İlerleyerek korneaya uzanabilir. Korneada incelme ve skar bırakarak iyileşebilir. Tedavide topikal steroid hastalık tekrarlıyorsa oral tetrasiklin verilebilir. İleri olgularda perforasyon gelişebilir.

SUPERİOR LİMBİK KERATOKONJONKTİVİT 20-70 yaş arası kadınlarda sıklıkla gözlenir. Tekrarlayıcı kızarıklık ve okuler irritasyon mevcuttur. Papiller reaksiyon, konjonktivada hiperemi limbusta hipertrofi komşulu-ğundaki korneada punktat boyanma ve filamanlar gözlenir. Üst bulber ve tarsal kon-jonktivanın mekanik travması mevcuttur. Tanı genellikle klinikle konur. Tiroid fonksi-yon bozukluğu ile birlikteliği olabilir. Tedavide suni gözyaşları, siklosporin A, bandaj kontakt lensler, vitamin A pomadı, üst bulber konjonktiva koterizasyonu ya da rezek-siyonu tedavi modaliteleri arasındadır.




DELLENKornea periferinde gözyaşı düzensizliğine bağlı lokalize incelmedir. Kabarık limbal lezyonlar, sert kontakt lens kullanımı yaşlılığa bağlı görülebilir. Genelde 24-48 saat sürer. Lokalize skarlaşma ve vaskularizasyon gelişir. Nedenin kaldırılması kapama suni gözyaşı tedavisi ile iyileşir.

ROZASEA KERATİTİAkne rozasea hastalarında kapak kenarı telenjiektazi, posterior blefarit, meibomio-us kistleri, marjinal keratit ilerleyen dönemde skatrisyel konjonktivit, korneal skarlaş-ma, vaskularizasyon şekillerinde görülebilir. Tedavide lubrikanlar, kapak hijyeni, sıcak kompres, topikal fusidik asit pomadı yada azitromisin pomad ve kısa süreli düşük et-kili steroidler verilir. Uzun süreli tetrasiklin yada doksisiklin hastalığı baskılayabilir. Korneal incelme ciddiyse sistemik immunsupresanlar verilir.

TERRİEN MARJİNAL DEJENERASYONUPeriferik korneada stromanın incelmesi ile karakterize dejenerasyonudur. Epitel in-taktır stromal incelme ve vaskularizasyon mevcuttur. Yüksek astigmatizmaya neden olur. Hastalarda sıklıkla vernal konjunktivit de bulunur. Lipid keratopati gelişebilir. Perforasyon riski olanlara keratoplasti uygulanabilr.

PERİFERİK ÜLSERATİF KERATİTMooren ülseri: Kornea periferinde ilerleyici kronik stromal ülserasyon mevcuttur. Otoimmün reaksiyon ve inflamasyon sorumlu tutulsa da nedeni belli değildir. Şiddet-li ağrı fotofobi lakrimasyon mevcuttur. Epitel bütünlüğü bozulmuş yarım ay şeklinde ülserlerdir. Tedavilere cevap veren sınırlı tipi ve hızlı ilerleme ve genelde bilateralite gösteren, tıbbi ve cerrahi tedaviye iyi cevap vermeyen progresif tipi mevcuttur. Topi-kal steroid,siklosporin, asetilsistein, suni gözyaşları, bandaj lens, konjonktival rezek-siyon, keratoplasti sistemik steroid ,immunsupresanlar tedavi seçenekleridir.Sistemik otoimmün hastalıklarda gelişen periferik ülseratif keratit: En sık romatoid artritle birlikte görülür. Stromada incelmeyle karakterize korneal ülser görülür. Ro-matoid artritte stromada opaklaşma ve skleritle karakterize sklerozan keratit, peri-ferik korneada incelme, stromal infiltrasyonla akut stromal keratit ve akut korneal erime görülebilir. Topikal steroid, lubrikanlar oral tetrasiklin, bandaj lens, ileri olgu-larda sistemik immunsupresyon, konjonktival eksizyon, keratoplasti gerekebilir.

NÖROTROFİK KERATİTTrigeminal sinir innervasyonu bozulmuştur. Epitel iyileşmesi bozulur, intraselüler ödem eksfoliasyon, iyileşmeyen ülserler oluşur. Trigeminal sinirin zarar gördüğü du-rumlarda, diabet, lepra gibi sistemik hastalıklarda, herpes sımpleks, herpes zoster keratiti, kimyasal yanık ya da konjenital nedenlerle bu durum gelişebilir. Kornea du-yarlılığı azalmıştır. Kliniğinde punktat epitelyopati epitelyum ve stromada ödem, stromada incelme görülür. Tedavide prezervansız suni gözyaşı, otolog serum, anti-kollajenaz ajanlar, terapotik kontakt lensler, tarsorafi, botox ile pitozis, amnion zarı transplantasyonu uygulanabilir.

LİMBAL KÖK HÜCRE YETMEZLİĞİLimbal kök hücre yetmezliği limbal kök hücrelerin yokluğu ya da hasar görmesinden kaynaklanabilir. İdiopatik, travma, iatrojenik, otoimmün (SJS vb.), konjenital (aniri-




di vb.) nedenlerle gelişebilir. Göz hastalıklarıyla beraber görülebilir. Klinik muayene-de çoğunlukla neovaskularizasyonla beraber konjonktiva hücrelerinin korneaya doğ-ru ilerlediği gözlenir. Persistan epitel defekti bulunur. Tedavisinde limbal kök hücre transplantasyonu uygulanır.

EKSPOJUR KERATOPATİNormal gözyaşı fonksiyonuna rağmen yüz felci, kapaklarda skar, lagoftalmi gibi ne-denlerle ya da ileri derece proptozise bağlı olarak göz kapağının tam kapanamama-sı sonucu ekspojur keratopati gelişebilir. Semptomlar kuru gözdeki gibidir. İnferior-da punktat epitelyopati, stromal incelme, fibrovaskuler değişiklikler görülebilir. Te-davide reversbl olgularda prezervansız suni gözyaşları, gece kapaması, bandaj lens-ler, geçici tarsorafi uygulanır. İrreversbl durumda kalıcı tarsorafi, kapağa altın imp-lant uygulaması, konjonktiva flebi, ileri proptozisi mevcutsa orbita dekompresyonu uygulanabilir.

DİĞER KERATİTLERİnfeksiyöz kristalin keratopatiGenelde uzun süreli topikal steroid kullanımına bağlı sıklıkla strep. viridans nedeniyle gelişen kristalin depozit görünümünde bakteri kolonileri ile karakterize nadir hasta-lıktır. Sıklıkla keratoplasti sonrası gözlenir. Tanı kültür yada korneal biyopsi ile konur, inflamasyon yoktur ve epitel intaktır. Tedavide uzun süre topikal antibiyotikler kulla-nılır. Keratoplasti gerekebilir.

Thygesonun yüzeyel punktat keratitiKorneada floresein ya da rose bengal ile boyanan noktasal çok sayıda opasite mev-cuttur. Fotofobi, lakrimasyon, görme azalması şeklinde tekrarlayan şikayetleri mev-cuttur. Suni göz yaşı, düşük etkili steroid verilir. Siklosporin A kullanılabilir.

Filamenter keratitNörotrofik keratit, keratokonjonktivitis sikka, büllöz keratopati gibi nedenlerle geli-şebilir. Göz kırpma ile hareket eden mukus ve dejenere epitel hücreleri görülür. Rose bengal ile boyanırlar. Filamanlar mekanik olarak temizlenir. Kuru göz tedavisi, topi-kal steroid, NSAI ilaçlar, hipertonik salin, asetil sistein ve bandaj lensler tedavide yar-dımcıdır.

Tekrarlayan epitelyum erozyonuKornea epiteli bazal membranın zayıf yapışmasına bağlı epitel defekti mevcuttur. Şiddetli ağrı, fotofobi, sulanma şikayeti vardır. Topikal antibiyotik, NSAI, siklopleji, lubrikan, bandaj lens, hipertonik salin, epitel debridmanı uygulanabilir.

KseroftalmiGece körlüğü, gözlerde kuruluk şeklinde vitamin A eksikliğine bağlı gelişen hastalık-tır. Korneada punktat epitelyopati, steril erime (keratomalazi) sonrası perforasyon, konjonktivada kuruma, keratinizasyon görülür. Tanıda impresyon sitolojisinde gob-let hücre kaybı squamöz metaplazi görülür. Acil tedavi gerektirir. Oral intramusku-ler vitamin A, yoğun suni gözyaşı, topikal retinoik asit verilir. Perforasyonda cerra-hi uygulanır.




KORNEAL EKTAZİLERKeratokonusKorneanın santral ve parasantral incelmesi ve konik şeklini alması ile karakterize noninflamatuar ektazisidir. Sıklıkla bilateraldir. İlerlemesi puberte döneminde baş-lar. Down sendromu, Ehler danlos, atopik hastalık gibi sistemik hastalıklarla, retinitis pigmentoza, Leber’in konjenital amarozisi, vernal keratokonjonktivit gibi okuler has-talıklarla beraber görülebilir.

KlinikDüzensiz astimatizmaya bağlı progresif görme bozukluğu, fotofobi, monookuler dip-lopi şikayetleri bulunabilir. Aşağı bakışta alt kapağın kon yüzünden dışa itilmesine munson belirtisi denir. Epitelyum tabakasında demir depolanması (Fleischer halkası) ve kornea stromasında Vogt striaları denilen vertikal çizgilenmeler görülebilir. Des-cement membranında akut yırtıklar stromal ödeme neden olur bu duruma akut kor-neal hidrops adı verilir. Birkaç ay içinde ödem iyileşir. Skar dokusu kalıcıdır.

TanıDüzensiz astigmatizmaya yol açar. Bilgisayarlı korneal topografi tanı koymada üs-tündür (Resim 7,8). Keratokonusta arka yüzey aberasyonlar ön yüzeydekilerden daha sık ve aynı zamanda daha erken görüldüğü için topografi erken tanı ve şüpheli pa-ternlerden ayrımına yardımcı olur. Refraktif cerrahi öncesi, posterior korneal elevas-yon gösteren subklinik (forme fruste) keratokonus ayırıcı tanısı yapılarak oluşabile-cek keratektazinin önüne geçilmiş olur.

Resim 7. Keratokonus, kombine Scheimpflug-placido disk topografisi görntüsü, sağ göz




Resim 8. Keratokonus, kombine Scheimpflug-placido disk topografisi görntüsü, sol göz

TedaviGözlükle düzeltmeKontakt lensle tashih (Gözlükle düzeltme yetersizse). Gaz geçirgen kontakt lensler, yumuşak keratokonus lensleri, piggyback lenslerKorneal çapraz bağlama (cross-linking) tedavisi progresyon gösteren hastalarda kol-lajen lifleri arasında çapraz bağı epitel debridmanı sonrası % 0,1 lik riboflavin dam-latılarak UV-A aracılığıyla kuvvetlendirilmesi prensibiyle çalışır. Progresyonu durdur-maktadır.İntrakorneal halka segmenti implantı korneada düzleştirici etki ile görne keskinliği-ni arttırırKeratoplasti (Lameller,penetran)

KeratoglobusKorneanın özellikle periferde olmak üzere yaygın bir incelmesiyle karakterize ektazi-sidir. Travmalara daha hassastır. Diğer kornea ektazilerinden ayırıcı tanısı yapılmalı-dır. Tedavide gözlükle düzeltme önerilir. İntrastromal ring,cross linking yararlı olabi-lir. İleri aşamada lameller keratoplasti gerekebilir.

Pellusid marjinal dejenerasyonKornea inferiorunda öne büyüme ve incelmeyle düzensiz astigmatizmanın gelişti-ği bir dejenerasyondur. Tedavide gözlük, kontakt lens verilir. Gerekirse keratoplas-ti yapılır.

KORNEA DEJENERASYONLARIArcus senilisPeriferik korneada lipid birikimi ile karakterizedir. En yaygın periferral korneal opasi-tedir. Sıklıkla yaşlı hastalarda ortaya çıkar. Limbusdan şeffaf bir zonla ayrılır. Teda-vi gerektirmez. 40 yaş altı hastaları koroner arter hastalığı ve dislipidemi yönünden değerlendirmek gerekir.




Lipid dejenerasyonuPrimer formunda kornea avaskulerdir. Nadir görülür. Sekonder formu vaskularize kornealarda görülür. Sarımsı beyaz stromal kolesterol depozitlerini içerir. Altta ya-tan nedenin tedavisi, besleyici damarların fotokoagulasyonu tedavi uygulamalarıdır.

Sferoidal dejenerasyonKornea ve konjonktivada subepitelyal saydam damla şeklinde birikimler vardır. Ultra-viyole maruziyeti etyolojik faktörlerdendir.

Amiloid dejenerasyonAmiloidozisin lokal ve sistemik formları şeklinde görülebilir. Primer lokalize dejene-ratif formu korneayı etkiler.

Korneal keloidKorneal skar üzerinden gelişen fibröz doku proliferasyonudur.

Salzmannın noduler dejenerasyonuSarımsı beyaz kabarık hyalinize subepitelyal lezyonlardır. Stromaya ilerlerse keratop-lasti gerekebilir.

Band keratopatiİnterpalbebral alanda kalsiyum tuzlarının birikmesi ile karakterize limbustan şeffaf zonla ayrılmış keratopatidir. Üveit,ön kamarada silikon yağı,fitizis bulbi, yaş, meta-bolik herediter nedenlerle yada idiopatik olabilir. Tedavide epitel debridmanından sonra EDTA uygulaması,fototerapotik keratektomi ve keratoplasti sayılabilir.

Vogt’un limbal kuşağıİnterpalpebral alanda sıklıkla nazalde olmak üzere nazal ya da temporal limbusta ya-rım ay şeklinde sarımsı beyaz renkte görülür. 40 yaş üsünde % 60 oranında görülür. Tedavi gerekmez.

Terrien’in Marjinal dejenerasyonuKorneanın periferinde stromanın incelmesiyle karakterize bir ienflamasyondur. Epi-tel etkilenmez. Yaşılarda ağrı görülmez gençlerde episklerit ve skleritle seyredebi-lir ve tedavi verilebilir. Yüksek astigmatizmaya neden olur. Perforasyon riski olanla-ra keratoplasti uygulanabilr.

KORNEA DİSTROFİLERİ Genellikle bilateral görülen, progresif, genetik geçişli korneal opasifikasyon bozuk-luklarıdır. Hastaların çoğunda görme azalması şikayeti bulunur. Kliniğe göre medi-kal yada cerrahi (keratoplasti) tedavi uygulanır. Yerleşimlerine göre sınıflandırılırlar.• Epitelyal distrofiler• Bowman tabakası/ anterior stromal distrofiler• Stromal distrofiler• Descement membranı ve endotelyal distrofiler




METABOLİK KERATOPATİLERMukopolisakkaridozDermatan ve kondroidin sülfat enzim eksikliğine bağlı olarak korneada mukopolisak-karit birikimi olur ve korneal bulanıklaşmaya yol açar

Wilson hastalığıKaraciğer beyin böbrek ve korneada bakır birikimi olur. Korneada bakır birikimi Kayser-Fleischer halkası adı verilen sarımsı renkte görüntüyü oluşturur.

SistinozisSistin kristallerinin intralizozomal birirkimi ile karakterizedir. Okuler tutulumda kor-nea konjonktiva, iris ve retinada kristal birikintileri görülür. Tedavide % 0.5 sisteamin topikal kullanılır. İleri vakalarda keratoplasti yapılır

Vorteks keratopatiAmiadoron klorokin tamoksifen gibi ilaç kullananlarda, Fabry hastalığında görülür. Hat şeklinde limbusa uzanan korneada epitel birikintileri bulunur.

Tekrarlayıcı kornea erozyonuKornea distrofileri veya travmalarla görülebilir. Ağrı, bulanık görme, blefarospazm, fotofobi, yabancı cisim hissi şikayetleri olur. Hafif olgularda suni gözyaşı tedavisi, ileri olgularda epitelyum debridmanı, yüzeyel fototerapotik keratektomi uygulanır.

Kristalin keratopati (Chrysiasis) Genellikle romatoid artritli hastalarda altın bileşimlerinin kullanımı korneada altın bi-rikimi görülür. Konjonktiva ve lenste de birikimler olabilir. Keratit altına hipersensi-tivite reaksiyonu olarak gelişir. Görme bozulmaz, tedaviyi kesmek gerekmez. Tedavi kesildikten 3-5 ay sonra kaybolurlar.

KERATOPLASTİHastalıklı korneanın sağlam donör korneası ile değiştirilmesine denir. Başlıca op-tik, terapotik, tektonik ve kozmetik amaçlı yapılır. Greft tam kalınlıkta olursa penet-ran, parsiyel olursa lameller, endotelyal kısım nakledilirse endotelyal keratoplasti de-nir (Resim 9).




Resim 9. Penetran keratoplasti sonrası görünüm

Kaynaklar1. Bowling B. Kanski’s Clinical Ophthalmology. Cornea. 8. Baskı, Elsevier 2016, P.168-237.2. Nishida T,Saika S. Cornea and sclera: Anatomy and Phsiology. İçinde: Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ (editörler). Cornea, 3. Baskı. Vol. 1., Elsevier/ Mosby, 2011. P.3-24.3. Schwartz GS, Holland EJ. Classification and staging of ocular disease. İçinde: Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ (edi-törler). Cornea, 3. Baskı. Vol. 2., Elsevier/ Mosby, 2011. P.1713-1725.4. Akova YA, Yaycıoğlu RA. Anatomi, embriyoloji, fizyoloji, muayene yöntemleri, morfolojik sınıflandırma, Kornea iltihapla-rı. İçinde: O’Dwyer PA, Akova YA (editörler).Temel Göz Hastalıkları. 2. Baskı, Güneş Tıp Kitabevi,2011, P.205-230.5. Yağmur M,Şekeroğlu HT, Korneal ektazi, kornea dejenerasansları, distrofiler, yaralanmalar, keratoplasti. İçinde: O’Dwyer PA, Akova YA (editörler). Temel Göz Hastalıkları.2. Baskı, Güneş Tıp Kitabevi,2011, P.231-250.6. Edelstein SL, Wichiensin P, Huang AJW. Bacterial keratitis. İçinde: Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ (editörler). Cor-nea, 3. Baskı.Vol. 1., Elsevier/Mosby, 2011, P.919-944.7. Holland EJ,Schwartz GS, Neff KD. Herpes simplex keratitis. İçinde: Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ (editörler). Cor-nea, 3. Baskı. Vol. 1., Elsevier/Mosby, 2011, P.953-984.8. Alfonso EC, Galor A, Miller D. Fungal Keratitis. İçinde: Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ (editörler). Cornea, 3. Bas-kı. Vol. 1.,Elsevier/ Mosby, 2011, P.1009-1022.9. American Academy Of Ophthalmology. External Disease and Cornea. Clinical approach to ocular surface disorders.2013,P. 37-82.10. Dua HS, Faraj LA, Said DG, Gray T, Lowe J.Human corneal anatomy redefined: a novel pre-Descemet’s layer (Dua’s la-yer). Ophthalmology. 2013 Sep;120(9):1778-85.11. Yıldız HE, Bakteriyel keratitler. 35. Nisan kursu kitapçığı.2015.P.62-74.12. Kemer ÖE, Herpetik keratitler. 35. Nisan kursu kitapçığı.2015.P.75-85.13. Burcu A, Fungal keratitler. 35. Nisan kursu kitapçığı.2015.P.86-104.14. Özbek Z,, Paraziterl keratitler. 35. Nisan kursu kitapçığı.2015.P.105-109.15. American Academy Of Ophthalmology. External Disease and Cornea. Infectious Diseases of the External Eye : Basic Concepts and Viral Infections. 2013, P. 114-117.

kornea hastalıklarıderman medical publishing 691 sibel İnan kornea hastalıkları anatomİ kornea...

Documents