Komt een duiker bij de huisarts. . .

Drs. P.J.A.M. van Ooij1en dr. R.A. van Hulst

2

1Senior duikerarts, Duikmedisch Centrum Koninklijke Marine, Den Helder

2Hoofd Duikmedisch Centrum Koninklijke Marine, Den Helder

Samenvatting

In Nederland zijn naar schatting 120.000 sportduikers actief die ongeveer800.000 duiken per jaar maken. Daarnaast zijn er beroepsmatig nog ongeveer3500 duikers werkzaam. De meest voorkomende aandoeningen die door hetduiken veroorzaakt worden, betreffen het buitenoor, het middenoor en desinussen. Over het algemeen gaan deze vanzelf over en zij behoeven alleen inbijzondere gevallen intensievere zorg. Aan de andere kant zijn longoverdruk-letsels en decompressieziekten duikgerelateerde aandoeningen waarvoor di-recte zorg van een deskundig centrum nodig is. Het te laat onderkennen vandeze klachten kan tot blijvende invaliditeit of zelfs tot de dood leiden.

Inleiding

Daar zit u dan met uw patient. Hij heeft noggeen minuut geleden verteld dat hij gistereneen duik in de Grevelingen (Zeeland) heeftgemaakt en nu klachten heeft van pijn inzijn rechterschouder. Wat moet u er nu mee?Heeft die duik er wat mee te maken of niet?Wat doet duiken uberhaupt met het mense-lijk lichaam? Meer vragen dan antwoordenschieten door uw hoofd. Wie kunt u om ad-vies vragen? Jaarlijks zal menig huisarts metdit dilemma te maken krijgen.

In Nederland zijn naar schatting 120.000sportduikers actief van wie er 18.000 zijnaangesloten bij de Nederlandse Onderwater-sport Bond (NOB). Naast de NOB verzorgenook instanties als Professional Association ofDive Instructors (PADI), Scuba Schools Inter-national (SSI) en International Associations ofDiving Schools (IADS) sportduikcursussen.1,2

Deze sportduikers maken op jaarbasis onge-veer 800.000 duiken zowel in Nederland alsin het buitenland.3 Naast deze sportduikerszijn er ook nog circa 3500 duikers op profes-sionele basis bezig met het duiken waarbijmen moet denken aan off- en inshore duikers,

BSL - BIJ - 3123r2_BIJ 050

militaire duikers, brandweerduikers, politie-duikers enzovoort.2

In het verleden behoorde duiken, samenmet skien en parachutespringen, tot de risico-volle sporten en moest men bij deze sportbe-oefening vaak een aanvullende verzekeringafsluiten. Door verbetering van de duikmedi-sche keuringen, sportduikopleidingen, duik-materiaal en duiktabellen is het aantal duik-ongevallen drastisch teruggelopen. Ongeval-statistieken uit diverse landen laten zien datduiken een veilige sport is geworden. Ameri-kaans onderzoek toonde aan dat het aantalduikgerelateerde opnames op de eerste hulpvan sportduikers op 0,04% van het aantalbeoefenaars ligt terwijl dit voor een sport alsbasketbal op 1,86% ligt.4 Voor Nederlandwordt een ongevalsincidentie aangehoudenvan ongeveer 0,016%.1,2 Een aantal van dezeduikongevallen zal resulteren in overlijden.Diver’s Alert Network (DAN) schat dat in deVerenigde Staten jaarlijks 92 duikers overlij-den door het beoefenen van hun sport terwijlEdmonds in zijn boek een incidentie van 6-18dodelijke duikongevallen per 100.000 duikersnoemt.5,6 In Nederland houdt de StichtingDuik Ongevallen Statistiek en Analyse(DOSA) zich bezig met het rapporteren vanduikongevallen. In hun rapport over 2009vermelden zij dat in dat jaar 6 Nederlanderszijn overleden bij het beoefenen van de duik-sport.3

Oorzaak van het overlijden ligt, naast ver-moeidheid en paniek, vooral in cardiaal (12%)en pulmonaal (20%) onderliggend lijden.6

Het merendeel van de aandoeningen dietijdens of na het duiken ontstaan zal echtereen minder ernstig beloop hebben. Duikersmet deze klachten zullen zich dan ook eerderbij de huisarts melden dan op de afdelingSpoedeisende hulp van een ziekenhuis. Indit artikel zullen we de belangrijkste duikme-dische aandoeningen en hun behandelingenkort de revue laten passeren. De kadertekstbiedt de nodige uitleg over de fysische achter-grond van het ontstaan van deze klachten.

Intermezzo: natuurkunde

Omgevingsdruk: onder normale omstan-digheden zal de omgevingsdruk waarin weleven rond 100 kPa zijn: de luchtdruk. Tij-dens het duiken zal de omgevingsdruk toe-

nemen. Elke 10 meter diepte die gedokenwordt, neemt de omgevingsdruk met 100kPa toe: de hydrostatische druk. Zo zal deomgevingsdruk op 20 meter 300 kPa zijn(100 kPa luchtdruk en 200 kPa hydrosta-tische druk).

Wet van BoyleDeze wet geeft aan dat de quotient vandruk en volume, onder gelijkblijvende tem-peratuur, altijd constant is. Zo zal eenballon met een inhoud van 3 liter bij eenomgevingsdruk van 100 kPa op 20 meterdiepte nog maar een inhoud van 1 literhebben (3l 6 100 kPa = 1l 6 300 kPa).Anderzijds zal een ballon met inhoud van3 liter op 20 meter diepte, aan de opper-vlakte een volume van 9 liter hebben (3l6300 kPa = 9l6 100 kPa). De wet van Boylegeeft een verklaring voor onder- en over-drukletsels.

Wet van HenryBij een constante temperatuur is de hoe-veelheid gas opgelost in een vloeistof rechtevenredig met de partiele druk van het gasboven de vloeistof. Als de partiele druk vaneen gas toeneemt, zal dit gas in toene-mende mate oplossen in de vloeistof. Alsde druk afneemt, zal het opgeloste gas devloeistof weer verlaten totdat het even-wicht weer hersteld is. De wet van Henryverklaart het ontstaan van decompressie-ziekten.

Bron: Edmonds, 2002.

Kno-aandoeningen

Dit zijn de meest voorkomende aandoenin-gen die tijdens of na het duiken ontstaan.6,7-

Vooral onderdruksletsels (squeeze) van buiten-en middenoor komen veelvuldig voor.

MiddenoorsqueezeAls de buis van Eustachius van een verkoudenduiker niet open kan gaan door te klaren doormiddel van de valsalvamanoeuvre kan hijgeen gelijke druk genereren tussen buitenooren middenoor. De duiker zal klagen overoorpijn die toeneemt naarmate hij dieper zalduiken. Door de relatieve onderdruk zullen

BSL - BIJ - 3123r2_BIJ 051

Komt een duiker bij de huisarts. . . 51

slijmvliezen in het middenoor zwellen en kanbloedvatruptuur optreden waardoor het mid-denoor met bloed gevuld wordt. Bij toene-mend drukverschil kan uiteindelijk een trom-melvliesperforatie optreden.

SymptomenDe duiker geeft pijnklachten aan van hetaangedane oor. Hij kan niet of slechts moei-zaam klaren. Verder kunnen er klachten zijnvan geringe doofheid, een vol gevoel van hetaangedane oor, duizeligheid en misselijk-heid. Soms geeft de duiker aan dat er bloeduit de neus of het oor kwam. Bij inspectiewordt een rood tympanum gevonden waarbijmen soms bloed achter het trommelvlies kanzien. Kijk goed naar eventuele perforatie. Demate van middenoorsqueeze wordt aangege-ven als McFie 0 (normaal trommelvlies) totMcFie 5 (perforatie). Zie tevens tabel 1.Therapie. Door middel van stomen en/of

xylometazolineneusspray moet geprobeerdworden de buis van Eustachius weer toegan-kelijk te krijgen en zodoende een afvloed vanbloed en slijm uit het middenoor te bevor-deren ter voorkoming van een otitis media.Indien de patient klaagt over ernstige even-wichtsstoornissen, duizeligheidsklachten ofvalneigingen moet men de patient aanbiedenaan een kno-arts in verband met een moge-lijke beschadiging van het ovale of rondevenster.Duikverbod. Bij McFie 1-3 mag weer gedoken

worden als de duiker weer kan klaren enroodheid van het trommelvlies afgenomenis. Bij McFie 4 wordt geadviseerd twee wekenniet te duiken. Er mag geen bloedspiegel

meer zichtbaar zijn en klaren moet onge-stoord mogelijk zijn. Bij McFie 5 mag pasgedoken worden als de perforatie bewezendicht is en klaren ongestoord verricht kanworden.

Buitenoorsqueeze

Door afsluiting van het buitenoor door oor-smeer, oordopjes of een strakke kap kan hiereen relatieve onderdruk ontstaan ten op-zichte van de druk in het middenoor. De ge-hoorgang kan opzwellen en bloedvaten kun-nen scheuren. Indien de duiker dieper gaat,kan door een te groot drukverschil tussenmiddenoor en buitenoor het trommelvliesperforeren.Symptomen. Typisch voor buitenoorsqueeze

is dat de duiker aangeeft oorpijn te hebbenterwijl hij het gevoel had toch normaal tekunnen klaren. Het buitenoor kan opgezwol-len zijn en pijnlijk aanvoelen wanneer menmet de otoscoop inspecteert. Bloedrestenkunnen aanwezig zijn in het buitenoor. Kijkook goed of er eventueel een trommelvlies-perforatie is.Therapie. Een expectatief beleid is aangewe-

zen, maar blijf bedacht op het ontstaan vaneen otitis externa. Stuur de patient door naareen kno-arts voor nadere evaluatie indien ertwijfel bestaat over de aanwezigheid van eentrommelvliesperforatie.Duikverbod. De duiker heeft een duikverbod

totdat de oedemateuze fase verdwenen is eneventuele wondjes in de uitwendige gehoor-gang goed geheeld zijn. Bij aanwezigheid van

Tabel 1 Indeling middenoorsqueeze volgens McFie.

gradering omschrijving

McFie 0 normaal trommelvies, geen afwijkingen

McFie 1 vaattekening rondom de hamersteel; rest van het trommelvlies heeft normaal aspect

McFie 2 vaattekening in het hele trommelvlies; het heeft een vurig aspect

McFie 3 er zit een grote bloeding in het trommelvlies; echter is er geen vrij vocht zichtbaar achter het

trommelvlies

McFie 4 er is vrij bloed/vocht zichtbaar achter het trommelvlies

McFie 5 perforatie trommelvlies al dan niet in combinatie met een van de voorgaande beelden

BSL - BIJ - 3123r2_BIJ 052

Drs. P.J.A.M. van Ooij en dr. R.A. van Hulst52

trommelvliesperforatie kan pas weer gedokenworden als het trommelvlies bewezen dicht is(zie middenoorsqueeze).

Binnenoorbarotrauma

Barotrauma’s van het binnenoor bij duikerszijn meestal het gevolg van klaringsproble-men. Door plotseling en fors klaren kan somsde stapes worden geluxeerd, de membraanvan het ovale of ronde venster ruptureren eneen perilymfefistel ontstaan.Symptomen. Perceptiedoofheid, tinnitus, ver-

tigo, nausea, braken, desorientatie en coor-dinatiestoornissen.Therapie. Volledige bedrust. Indien klachten

niet binnen 48 uur verbeteren, moet menbedacht zijn op een perilymfefistel van hetovale of ronde venster en dient men hetslachtoffer te verwijzen naar een kno-arts.Duikverbod. Duiken kan dan pas overwogen

worden wanneer er geen sprake meer is vanbeschadiging van een van de vensters en deduiker klachtenvrij is.

Overdrukletsel middenoor

Minder frequent kan het ook voorkomen datde duiker zonder problemen heeft kunnenafdalen, maar dat tijdens zijn verblijf opdiepte slijmvlieszwelling plaatsvindt bij detoegang van de buis van Eustachius. Tijdenshet opkomen zal door afname van de omge-vingsdruk de hoeveelheid lucht in het mid-denoor toenemen. Door de slijmvlieszwellingzal echter de buis van Eustachius niet spon-taan opengaan om de toegenomen hoeveel-heid lucht te laten ontsnappen. Dit heeft totgevolg dat er een relatieve overdruk ontstaatin het middenoor. Hoe meer de duiker op-komt, hoe meer pijn hij daarbij ervaart. Af-hankelijk van het drukverschil kan dit uit-eindelijk tot een trommelvliesperforatie lei-den. Duikers die chronisch decongestiva ge-bruiken en zich voor de duik nog evenbedienen van wat neusspray lopen door hetreboundeffect kans op een dergelijk midden-ooroverdrukletsel. Men komt dit beeld ooktegen onder de naam reversed block.Symptomen. Pijnlijk en drukkend gevoel in

het aangedane oor. De duiker kan verderklagen over duizeligheid en oorsuizen. Bijinspectie wordt er een rood opbollend trom-

melvlies gezien. Soms kan men een perforatiewaarnemen.Therapie. Door middel van stomen en/of

xylometozaline moet worden geprobeerd debuis van Eustachius weer toegankelijk te krij-gen.Duikverbod. Indien er geen perforatie opge-

treden is, kan er weer gedoken worden als hettrommelvlies normaal van kleur is. Er moetnormaal geklaard kunnen worden. Bij eentrommelvliesperforatie gelden de richtlijnendie bij middenoorsqueeze vermeld werden.

Otitis externa

Hoewel dit niet direct door het duiken wordtveroorzaakt, treedt het wel vaak op bij dui-kers. Dit gebeurt met name als er gedokenwordt in verontreinigd water of in een (sub)-tropische omgeving. Klachten zijn niet an-ders dan bij een normale otitis externa.Therapie. Bij een beginnende otitis externa

kan geprobeerd worden om met zure oor-druppels (Alucet oordruppels FNA) het bui-tenoor rustig te krijgen. Indien dit onvol-doende werkt, moet men starten met hydro-cortison/neomycine/polymyxine B (Otospo-rin1) oordruppels. Onze ervaring is dat dittot snellere genezing bij duikers leidt dan bijgebruik van dexamethason/framycetine/gramicidine (Sofradex1) oordruppels.Duikverbod. Als het buitenoor er rustig uit-

ziet en niet meer pijnlijk is bij inspectie, kaner weer gedoken worden. Men kan de duikeradviseren om preventief zure oordruppels telaten gebruiken na het duiken. Verder is oor-hygiene (schoonspoelen oren na het duiken)een eerste vereiste.

Aandoeningen van de longen

Onderdrukletsels van de longen zullen zel-den optreden bij een sportduiker. Dit is ty-pisch een gezondheidsprobleem dat kan op-treden bij freedivers. Daarbij is het de sport omop een ademteug lucht zo diep mogelijk teduiken.2 Gezien het specifieke karakter vandeze aandoening en de kleine groep beoefe-naars die hierin actief zijn, zullen we dit nietnader behandelen.Overdrukletsels aan de andere kant kunnen

wel voorkomen bij duikers.6 Bij het opkomenzet de lucht in onder andere de longen uit

BSL - BIJ - 3123r2_BIJ 053

Komt een duiker bij de huisarts. . . 53

conform de wet van Boyle. Onder normaleomstandigheden zal deze expanderendelucht via de mond en ademautomaat kunnenontsnappen indien de duiker regelmatig engoed blijft uitademen. Bij een paniekaanvalof door airtrapping (bij astma, COPD en bul-leuze afwijkingen) zal de expanderende luchtniet op een goede manier de longen kunnenverlaten en daardoor in de longen, of delenvan de longen, achterblijven. Door verderedrukvermindering zal deze lucht verder ex-panderen met als uiteindelijk gevolg ruptuurvan alveoli. Een overdruk van 12 kPa (1,2meter waterdiepte) is al voldoende om ditproces in gang te zetten. Dit alles kan resul-teren in ernstige, levensbedreigende aandoe-ningen die, indien niet acuut en goed behan-deld, tot de dood kunnen leiden. Een veelge-hoord advies ‘u mag wel duiken met uw long-problemen maar niet te diep’ is dus niet opzijn plaats. Conform de wet van Boyle vindenprocentueel gezien de grootste druk- en volu-meveranderingen plaats tussen de 10 meterdiepte en het wateroppervlak!

Mediastinaal en halsemfyseem

Indien een alveolus door overdruk scheurtzonder dat de pleura visceralis of het pulmo-nale vaatbed meedoet, zal de lucht via hetinterstitium en de bronchusboom richtingde hals of mediastinum ontsnappen. Daaraangekomen kan de nog steeds expanderendelucht de aanwezige weefsels en organen in hetgedrang brengen.2,7

Symptomen. Klachten zullen afhankelijkzijn van de lokalisaties waar de lucht zichbevindt. Mediastinaal emfyseem zal zichmet name uiten in een borend, pijnlijk gevoelachter het sternum. Door het expanderen vande lucht in een, qua volume, beperkte ruimtezal dit een lokale drukverhoging tot gevolghebben. Indien deze drukverhoging het car-diale slagvolume zal beperken kan dit totbewusteloosheid en shock leiden. Bij halsem-fyseem – ook wel subcutaan emfyseem ge-noemd – zal het slachtoffer veelal klagenover moeilijk slikken en kortademigheid. Erkan tevens sprake zijn van globusgevoel enstemverandering (heesheid). Bij lichamelijkonderzoek kan men typisch onderhuidse cre-pitaties in het halsgebied voelen kenmerkendvoor subcutaan emfyseem.2

Therapie. Het halsemfyseem gaat over het

algemeen vanzelf over en behoeft geen ver-dere specifieke therapie naast het in de gatenhouden van de vitale functies. Wel adviserenwe om voor de zekerheid een thoraxfoto temaken ter uitsluiting van een aanwezige(rand)pneumothorax. Bij de aanwezigheidvan een mediastinaal emfyseem zal hetslachtoffer ingestuurd moeten worden naarhet ziekenhuis zodat in geval van crisis (drei-gende shock) adequaat ingegrepen kan wor-den. Tevens dient contact opgenomen te wor-den met een duikerarts voor adviezen tenaanzien van behandeling.Duikverbod. Na een mediastinaal en/of hals-

emfyseem raden we de duiker aan pas weerhet duiken op te pakken als de aandoeningrestloos genezen is. Over het algemeen wordthiervoor een periode van minimaal driemaanden geadviseerd.

Pneumothorax

Indien de alveolus scheurt ter hoogte van hetpleura visceralis zal de lucht de pleuraholtebinnentreden met als gevolg een pneumotho-rax. De klachten en behandeling van eendergelijke pneumothorax zijn niet andersdan van de pneumothorax welke onder nor-mobare omstandigheden optreedt. Men dientechter wel bedacht te zijn op het optreden vaneen spanningspneumothorax die de toestandvan het slachtoffer snel kan verslechteren.Het plaatsen van een drain is daarbij eeneerste handeling.2

Duikverbod. Duiken kan overwogen wordenminimaal drie maanden na het optreden vande pneumothorax. Men dient volledig her-steld te zijn en de longfunctie en CT-thoraxmoeten geen afwijkende bevindingen opleve-ren.

Arteriele gasembolie

Indien de alveolus scheurt ter hoogte van hetcapillaire vaatbed, zal lucht deze capillaireninschieten. Deze luchtbelletjes zullen viavena pulmonalis de grote circulatie ingaanen kunnen vandaaruit zorgen voor embolisa-tie. Afhankelijk van de plaats (bijvoorbeeldhersenen, ruggenmerg, hart) kan dit tot eenscala aan klachten leiden. Typerend daarbij isdat deze klachten snel ontstaan, vaak al tij-dens het opkomen naar de oppervlakte. In-

BSL - BIJ - 3123r2_BIJ 054

Drs. P.J.A.M. van Ooij en dr. R.A. van Hulst54

dien deze aandoening niet snel behandeldwordt, kan dit tot blijvende invaliditeit oftot de dood leiden.2,7,8

Symptomen. Klachten die optreden kunnendivers zijn, afhankelijk van de plaats waarembolisatie plaatsvindt. Hemiparese, para-plegie, hemianopsie, paresthesieen, tinnitus,vertigo, afasie, hartritmestoornissen, convul-sies en/of bewusteloosheid zijn klachten diekunnen voorkomen.2,7,8,9

Therapie. Het slachtoffer moet zo snel mo-gelijk gerecomprimeerd worden. Daarnaast isbehandeling aangewezen met hyperbarezuurstof om de ischemische effecten die op-treden ten gevolge van embolisatie te beper-ken. Zuurstof in combinatie met een volgenseen standaardtabel gereguleerde drukvermin-dering bevordert de afgifte van stikstof, zaloedeemvorming bestrijden en zorgt voor eenbetere oxygenatie van het beschadigd weefsel.Tot aanvang van de recompressiebehandelingkan men het slachtoffer NaCl 0,9% i.v. enzuurstof toedienen.2,7,8,9

De aanwezigheid van luchtbellen, infarce-ringen of oedeem in de hersenen is op MRI ofCT in de acute fase niet altijd aantoonbaar engeeft bij ernstige neurologische klachten al-leen maar tijdverlies.De behandeling in een recompressietank

dient in een deskundig centrum plaats tevinden zoals Academisch Medisch Centrum(AMC) te Amsterdam of het DuikmedischCentrum (DMC) te Den Helder.Verder moet men rekening houden met een

bifasisch beloop van de klachten. Het slacht-offer lijkt na de eerste hulp goed bij te komenom na een paar uur snel te verslechterenwaarna hij uiteindelijk door inklemmingkomt te overlijden. Om deze reden dientmen bij arteriele luchtembolie het slachtofferaltijd in te sturen naar een centrum metrecompressiefaciliteiten.Duikverbod. Na een arteriele luchtembolie

mag een duiker minimaal zes maanden nietduiken. Evaluatie van zijn duikongeval zaleerst moeten plaatsvinden om te bekijken ofpre-existent lijden (bijvoorbeld bullae ofblebs in de longen) een oorzaak is geweest.De uitslag van deze bevindingen en de aan-wezigheid van restklachten zullen uiteinde-lijk bepalen of het duikverbod opgeheven kanworden.

Decompressieziekten

Lucht bestaat voor ongeveer 80% uit stikstof.Tijdens het duiken zal, conform de wet vanHenry, stikstof geabsorbeerd worden in hetlichaam van de duiker. Als een duiker vandiepte terugkeert naar de oppervlakte, zaldoor de drukvermindering de geabsorbeerdestikstof vrijkomen. Normaal zal dit gebeurenin de vorm van kleine stikstofbelletjes die viahet capillaire vaatbed van de longen uitge-wassen worden en zodoende het lichaam ver-laten. Indien drukveranderingen te snel gaan,zal er echter een overmaat aan stikstofbel-letjes gegenereerd worden die tot grotere bel-len aggregeren die niet op de normale maniervia de longen uitgescheiden kunnen wordenmet uiteindelijk infarcering tot gevolg. Daar-naast is het mogelijk dat de stikstof het weef-sel niet snel genoeg kan verlaten waardoorintracellulair, interstitieel of intravasaal bel-vorming kan optreden. Afhankelijk van waarbellen zitten, kan ook hier weer een scala aanklachten optreden.7,9-11

Symptomen. Pijnklachten in en rondom eengewricht (meestal schouder en elleboog maarook knie en heup kunnen meespelen), hyper-emie van de huid, cerebrale symptomen (mi-graineuze hoofdpijn, scotomen, hemiparese,paraplegie, incontinentie), binnenoorsympto-men (vertigo, gehoorverlies, tinnitus, misse-lijkheid, braken, ataxie), spinale symptomen(paralyse, paresthesieen, sensibiliteitsstoor-nissen, urineretentie en defecatieproblemen)of bewusteloosheid kunnen optreden waarbij70% van de slachtoffers deze klachten binnenhet uur krijgt. Echter, tot 24 uur na een duikkunnen klachten van decompressieziekte op-treden.7,9-11

Therapie. Huidverschijnselen alleen behoe-ven over het algemeen geen therapie. Bij alleandere klachten moet het slachtoffer, net alsbij arteriele gasembolie, weer op druk wordengebracht in een recompressietank. Zie verderonder ‘Therapie’ in de paragraaf over arterielegasembolie.7,9-11

Duikverbod. Afhankelijk van de aard vandecompressieziekten kan een duikverbod gel-den van een tot drie maanden. Onderzoeknaar predisponerende factoren zoals eenopen foramen ovale (persistent foramen ovale,PFO) is gewenst indien er geen luxerendeoorzaak is gevonden voor het optreden vandecompressieziekten. Nadere evaluatie hier-van door een deskundig centrum is gewenst.

BSL - BIJ - 3123r2_BIJ 055

Komt een duiker bij de huisarts. . . 55

Uiteindelijk zal een duikerarts bepalen of eenduiker weer geschikt bevonden kan wordenvoor het beoefenen van de duiksport.

Hyperbare centra voorduikongevallen

– DMC, Koninklijke Marine. Rijkszee- enMarinehaven, Den Helder. Tel: (0223)653 076, na 16.30 uur: (0223) 658 220en vraag naar de duikerarts van wacht.

– Afdeling Hyperbare Geneeskunde AMC.Meibergdreef 9, Amsterdam. Tel: (020)5664 500, na 16.30 uur: (020) 5669 111en vraag naar de dienstdoend chirurg.-Het DMC biedt verder (huis)artsen demogelijkheid voor telefonisch consultbinnen kantoortijden. Hiervoor kunt uhet algemene nummer bellen: (0223)-653 076.

Literatuur

1 Hulst RA van, Geeraedts LMG. Ongevalstatistie-

ken. In: Brandt Corstius JJ, Dermout SM, Feen-

stra L, redactie. Duikgeneeskunde; theorie en

praktijk. Doetinchem: Elsevier, 2006. p. 197-201.

2 Hulst RA van. Longen en duiken. Pulmo-Didact

2006. p. 1,3-9.

3 Duik Ongevallen Statistiek en Analyse (DOSA)

2009. www.duikongevallen.nl, geraadpleegd: 31

maart 2010.

4 Richardson D. An assessment of risk for recrea-

tional dive instructors at work. SPUMS Journal

1996;26:108-18.

5 Caruso JL, Uguccioni DM, Ellis JE, Dovenbarger

JA, Vann RD, Bennett PB. Ten years of diving

fatality epidemiology: the DAN-database, 1989-

1998. Undersea Hyperb Med 2000;27(suppl):65.

6 Edmonds C. Why divers die: the fact and figures.

In: Edmonds C, Lowry C, Pennefather J, Walker

R, editors. Diving and Subaquatic Medicine. 5th

ed. New York: Arnold Publishers, 2002. p. 474-89.

7 Goris RJA, Geeraedts LMG, Ooij PJAM van. Fysi-

sche letsels. In: Thijs LG, Strack van Schijndel

RJM, Delooz HH, Goris RJA, Schers HJ, redactie.

Acute geneeskunde. Maarsen: Elsevier Gezond-

heidszorg, 2009. p. 351-9.

8 Muth CM, Shank ES. Gas embolism. N Engl J

Med 2000;342:476-82.

9 Hulst RA van. Hyperbare en duikgeneeskunde.

In: Gans ROB, Schil PEY van, Vandenbroucke JP,

Weel C van, redactie. Codex Medicus. 13e druk.

Maarsen: Elsevier Gezondheidszorg, 2009. p.

1335-45.

10 Hulst RA van. Decompressieziekten. Ned

Tijdschr Geneeskd 1993;137:278-82.

11 Tetzlaff K, Shank ES, Muth CM. Evaluation and

management of decompression illness-an inten-

sivist’s perspective. Intensive Care Med 2003;29:

2128-36.

BSL - BIJ - 3123r2_BIJ 056

Drs. P.J.A.M. van Ooij en dr. R.A. van Hulst56