klinisk neuropsykologi

K l i n i s K n e u r o p sy Ko lo g i

Klinisk neuropsykologi

A n d e r s g A d e

C h r i st i A n g e r l AC h

r A n d i stA r r f e lt

pA l l e M ø l l e r p e d e r s e n

( r e d . )

Klinisk neuropsykologi

f r y d e n lu n d

Klinisk neuropsykologi© Frydenlund og forfatterne, 2009ISBN: 978-87-7887-816-8Grafisk tilrettelæggelse: Claus NielsenGrafisk produktion: Pozkal, Polen

Kopiering fra denne bog eller dele deraf er kun tilladt i overensstemmelse med overens-komst mellem Undervisningsministeriet og Copy-Dan. Enhver anden form for kopie-ring er uden forlagets skriftlige samtykke for-budt ifølge gældende dansk lov om ophavsret. Undtaget herfra er korte uddrag i anmeldelser.

Frydenlund Hyskenstræde 10DK-1207 København KTlf. 3393 2212 · Fax 3393 2412 [email protected]

indhold v

Indhold

Om bogens redaktører x

Forord 1

K A p i t e l 1

Neuropsykologi: Begrebernes og metodernes historie og udvikling 2

Christian Gerlach, Randi Starrfelt, Anders Gade og Palle Møller Pedersen

Neuropsykologiens historiske forudsætnin-ger 2 · Neuropsykologiens historie 5

d e l 1

Symptomer og syndromer 13

K A p i t e l 2

Afasi: Klassiske syndromer og kliniske forhold 15

Peter Bruhn og Palle Møller Pedersen

Sprogområdernes lokalisation 16 · De klassi-ske afasisyndromer 16 · Forekomst og forløb af afasi ved forskellige neurologiske sygdom-me 23 · Associerede forstyrrelser 26 · Undersøgelse 26 · Behandling 27

K A p i t e l 3

Afasi og kognitiv neuropsykologi 31

Lise Randrup Jensen og Charlotte Lønnberg

Den kognitive neuropsykologis tilgang til symptomer 31 · Den kliniske anvendelse af kognitiv neuropsykologi 33 · Eksempel på en modelbaseret undersøgelse og genoptræning af afatiske symptomer på ord-niveau 34 · Afatiske symptomer på sætningsniveau og genoptræning efter mapping-metoden 39

K A p i t e l 4

Aleksi 45

Randi Starrfelt

Læseprocessen – mønstre af læsefejl 45 · Aleksierne 46 · Centrale aleksier 47 · Peri-fere aleksier 49 Hemianopisk aleksi 50 · Den tredje aleksi 51 · Undersøgelse og be-handling 51

K A p i t e l 5

Agrafi 54

Karin Nørgaard og Randi Starrfelt

Kognitiv neuropsykologi og agrafi 54 · Centrale agrafier 56 · Mellemstadiet – den ortografiske output-buffer 57 · Perifere agra-fier 57 · Neglektagrafi 59 · Undersøgelse og behandling 59

K A p i t e l 6

Visuelle perceptionsforstyr-relser og agnosi 62

Christian Gerlach og Lisbet Marstrand

Teoretisk baggrund 62 · Visuelle forstyrrel-ser 64 · Hyppighed 72

K A p i t e l 7

Visuospatiale forstyrrelser 74

Christian Gerlach

Teoretisk baggrund 74 · Bálints syndrom 76 · Topografisk agnosi/amnesi og visuospatial desorientering 79 · Konstruktionelle forstyr-relser 80 · Agnosi for objektorientering 82

K A p i t e l 8

Neglekt 85

Asser Mikkel Hestbech og Palle Møller Pedersen

Kliniske symptomer på neglekt 87 · For-skellige neglektfænomener 87 · Teorier om neglekt 91 · Undersøgelse af neglekt 92 ·

vi Klin isK neuropsyKologi

Lokalisation 93 · Incidens og prognose 94 · Rehabilitering af neglekt 95

K A p i t e l 9

Anosognosi 101

Palle Møller Pedersen, Asmus Vogel og Henriette Aaby Svendsen

Anosognosi ved apopleksi 102 · Anosognosi ved hovedtraumer 106 · Anosognosi ved demens 107 · Undersøgelsesmetoder 108 Rehabilitering 109

K A p i t e l 1 0

Apraksi 112

Christian Gerlach og Hanne Udesen

Teoretisk baggrund 113 · Klassifikation af apraksierne 115

K A p i t e l 1 1

Akalkuli 122

Randi Starrfelt og Christian Gerlach

K A p i t e l 1 2

De kliniske amnesisyndromer 129

Anders Gade

Episodisk hukommelse: neuroanatomi 131 · Amnesi ved læsioner i den mediale tempo-rallap 135 · Anoksiske hjerneskader 135 · Udviklingsamnesi 140 · Transitorisk global amnesi 142 · Transitorisk epileptisk amnesi 145 · Herpes simplex encefalitis 147 · Amne-si ved apopleksi-syndromer 152 · Wernicke-Korsakoff syndromet 154 · Andre syndromer knyttet til Papez’ ring · 159 Amnesi ved læ-sioner i den basale forhjerne 161 · Retrograd amnesi 164 · Klinisk undersøgelse 166

K A p i t e l 1 3

Præfrontal kortex: Forstyr-relser i eksekutive funktio-ner og social kognition 175

Anders Gade og Laila Øksnebjerg

Eksekutive funktioner og præfrontal kortex 176 · Bevidst styring og kontrol: SAS-modellen 178 · Målrettet handling og problem løsning 181 · Mekanismer i styring

og kontrol: Eksperimentelle neuropsykolo-giske studier 185 · Den mediale præfrontale kortex (mPFC) 195 · Undersøgelse 201 · Rehabilitering 202

K A p i t e l 1 4

Forstyrrelser i motivation og målrettet adfærd 212

Anders Gade

Apati og andre ‘negative’ symptomer og syn-dromer 212 · Perseveration og stereo typier 220 · Griberefleks, utilizationadfærd og anarkisk hånd 225 · Konklusioner og afslut-tende bemærkninger om den frie vilje 231

K A p i t e l 1 5

Cerebellum 236

Anders Gade og Jette Kamp Johansen

Anatomi og fysiologi: cerebellum er en ind-læringsmaskine 237 · Kontrolteori og en mo-del 240 · Billeddannelsesstudier 242 · Fokale læsioner 243 · Medfødte og degenerative til - stande 245 · Spinocerebellare ataksier 246 · Konklusion: Dysmetri i tanker og emotioner 246

d e l 2 .

Sygdomme 249

K A p i t e l 1 6

Kranietraumer 252

Jens Østergaard Riis

Årsager til hjerneskade ved kranietraume 252 · Hyppigheden af traumatiske hjerne-skader 254 · Behandling i den postakutte fase 257 · De længerevarende neuropsykolo-giske følgevirkninger 260

K A p i t e l 1 7

Let hovedtraume: Hjernerystelse og postcommotionelt syndrom 266

Erik Blatt Lyon, Henriette Aaby Svendsen og Jens Østergaard Riis

Begrebsafklaringer 266 · Hyppighed og demo-grafiske forhold 269 · Forklaringsmodeller

indhold vii

for symptomer efter hjernerystelse 270 · Kognitive forstyrrelser efter hjernerystelse 272 · Sociale og personlighedsmæssige faktorer – en supplerende forklaringsmodel for det postcommotionelle syndrom 274 · Behand-ling af det postcommotionelle syndrom 275

K A p i t e l 1 8

Multipel sklerose 279

Agnete Jønsson og Kim Rune Hansen

Sygdomsmanifestationer og diagnose 281 · Typiske fund ved neuropsykologisk undersø-gelse 283 · Affektive forstyrrelser og ændrin-ger i adfærd 287 · Behandling 289

K A p i t e l 1 9

Apopleksi 293

Palle Møller Pedersen

Hyppighed, forløb og demografiske forhold 293 · Typer af apopleksi og deres patofysio-logi 295 · Typiske fund ved billeddannelse 295 · Differentialdiagnose 297 · Risiko-faktorer 298 · Undersøgelser af apoplek-sipatienter 298 · Den neuropsykologiske undersøgelse 299 · Apopleksi-syndromerne 300 · Hyppigheden af neuropsykologiske symptomer 304 · Forløb 305 · Vaskulær demens 305 · Rehabilitering 306

K A p i t e l 2 0

Depression efter apopleksi 309

Irene Kring Mortensen

Epidemiologi 309 · Ætiologi og risikofak-torer 310 · Diagnostik – depression eller hjerneskade? 312 · Standardiserede depres-sionsskalaer 313 · Konklusion 314

K A p i t e l 2 1

Hjernetumorer 316

Mette Stylsvig

Epidemiologi, klassifikation og ætiologi 316 Symptomer og diagnostik 317 · De neuro-psykologiske fund ved hjernetumorer 317 Behandling 320 · Prognose 320

K A p i t e l 2 2

Epilepsi 323

Annelise Smed

Anfaldstyper 324 · Epilepsiens psykologiske og sociale følger 327 · Behandling 331

K A p i t e l 2 3

Demens - Alzheimers sygdom, Lewy body demens og fronto-temporal demens 336

Asmus Vogel og Jette Stokholm

Undersøgelsesprogram ved udredning af demens 337 · Alzheimers sygdom 338 · Hukommelsesreduktion 341 · Lewy body demens 348 · Frontotemporal demens 351

K A p i t e l 2 4

Parkinsons sygdom 359

Kasper Jørgensen, Malene F. Damholdt og Camilla W. Overbeck

Klassifikation, differentialdiagnose og epide-miologi 360 · Patofysiologi og anatomi 361 · Behandling 363 · Kognitive forstyrrelser ved Parkinsons sygdom 364 · Demens 365 · Depression ved Parkinsons sygdom 366 · Er Parkinsons sygdom forbundet med særlige personlighedstræk? 367

K A p i t e l 2 5

Metaboliske, endokrine og an-dre systemiske sygdomme 371

Anders Gade og Gitte Moos Knudsen

Leversygdomme 371 · Nyresvigt og dialyse 373 · Endokrine sygdomme 374 · Binde-vævssygdomme: Systemisk lupus erythema-tosus (SLE) 380

K A p i t e l 2 6

Skizofreniens neuropsykologi 383

Birgitte Fagerlund og Birte Glenthøj

Den kliniske præsentation 383 · Patofysiolo-giske mekanismer 386 · Neuropsykologiske forstyrrelser ved skizofreni 388 · Behandling 393

viii Klin isK neuropsyKologi

K A p i t e l 27

Depression 399

Anders Gade og Barbara Ravnkilde

Epidemiologi 400 · Neuropsykologiske forstyrrelser 400 · Kognitive forstyrrelser og kliniske sygdomsvariable 403 · Generelle versus specifikke kognitive defekter 405 · Depression, alder og demens 405 · Patofy-siologiske mekanismer 406 · Eksperimen-telle neuropsykologiske undersøgelser 412 · Behandling 415

K A p i t e l 2 8

Somatoforme tilstande og funktio-nelle somatiske syndromer 420

Morten Birket-Schmidt

K A p i t e l 2 9

Piskesmæld (‘whiplash’) 430

Annelise Smed

Definition og afgrænsning 430 · Det kroni-ske whiplashsyndrom 430 · Behandling 433

K A p i t e l 3 0

ADHD 437

Jens Richardt Møllegaard Jepsen

Det kliniske billede og diagnostiske kriterier 437 · Hyppighed 438 · ADHD i voksen-alderen 440 · Ætiologi 441 · Neuropsyko-logiske modeller 441 · Billeddannende og eksperimentelle neuropsykologiske studier 442 · Den neuropsykologiske undersøgelse 444

K A p i t e l 3 1

Obsessiv-kompulsiv forstyr-relse, Tourette syndrom og lig-nende forstyrrelser 451

Anders Gade

Obsessiv-kompulsiv forstyrrelse (OCD) 451 · Tourette syndrom 463 · OCD-spektrum-forstyrrelser 467

d e l 3

Rehabilitering 477

K A p i t e l 3 2

Mekanismer ved funktionel resti-tution efter hjerneskader 480

Gitta Wörtwein

Regeneration 481 · Funktionel reorganise-ring 483 · Andre mulige mekanismer for funktionel restitution 484 · Faktorer med indflydelse på funktionel restitution 485 · Terapeutiske muligheder 486

K A p i t e l 3 3

Kognitiv rehabilitering 489


Opmærksomhed 489 · Hukommelse 493

K A p i t e l 3 4

Helhedsorienteret neuropsy-kologisk rehabilitering 498

Ole Laursen og Mugge Pinner

Definitioner 498 · Hjerneskade og indsigt 498 · Inspirationskilder 499 · Principper for helhedsorienteret neuropsykologisk rehabili-tering 502

K A p i t e l 3 5

Familien efter en hjerneskade 510

Louise Brückner Wiwe og Brita Øhlenschlæger

Typiske reaktionsmønstre hos familierne 512 · Belastningsfaktorer 512 · Interventi-onsmetoder 513

indhold ix

d e l 4

Grundlag og metoder 517

K A p i t e l 3 6

Individuelle forskelle: Psykiske egen-skaber og neuropsykologi 519

Erik Lykke Mortensen

Hvad forstås ved psykiske egenskaber? 519 · Måling og betydning for funktion og livsfor-løb 521 · Hvilke faktorer påvirker udviklin-gen af psykiske egenskaber? 522 · Hvad ved vi om fordelingen af psykiske egenskaber i befolkningen? 524

K A p i t e l 37

Neuropsykologisk under-søgelsesmetode 530

Kasper Jørgensen og Kim Rune Hansen

Hovedtraditioner i neuropsykologisk testme-tode 530 · Den neuropsykologiske under-søgelse 535 · Neuropsykologiske test 537 · Testmetode og testteori 539 · Eksempel på en neuropsykologisk undersøgelse 542

K A p i t e l 3 8

Billeddannelse og neuropsykologi 545

Christian Gerlach og Søren Kyllingsbæk

Strukturelle skanninger 545 · Dynamiske skanninger 546 · Brug af dynamiske skan-ninger i klinikken 546 · Brug af dynamiske skanninger i forskning 547 · Voxel-baseret morfometri 553

K A p i t e l 3 9

Metoder til effektforsk-ning i rehabilitering 557


Metoder til effektforskning 557 · Valg af effektmål 562 · Eksempel på effektforskning: afasirehabilitering 563

K A p i t e l 4 0

Hånddominans og hemisfære-specialisering 566

Anders Gade

Håndethed 567 · Hånd og sprog 570 · Funktionel reorganisering efter tidlig hjerne-skade 572 · Intelligens og udviklingsforstyr-relser 574

Index 579

Forfatterne 591

x Klin isK neuropsyKologi

Om bogens redaktører

Christian Gerlach forsker i visuel objekt-genkendelse og organisering af viden i hjer-nen baseret på såvel patientstudier som bil-leddannende studier af raske personer. Han har tidligere været ansat ved Neuro biologisk Forskningsenhed på Rigshospitalet og ved Learning Lab Denmark. I dag er han lektor i kognitiv neurovidenskab ved Institut for Læ-ring, Aarhus Universitet.

Kontakt: [email protected]

Randi Starrfelt forsker i forstyrrelser i læs-ning efter hjerneskade samt i visuel genken-delse og opmærksomhed. Hun har tidligere arbejdet som klinisk neuropsykolog inden for såvel psykiatri som neurologi. Hun er nu ansat som forsker ved Center for Visuel Kog-nition ved Institut for Psykologi, Københavns Universitet.

Kontakt: [email protected]

Palle Møller Pedersen har forsket i apoplek-si, afasi og rehabilitering. Han har desuden udviklet computerprogrammer til rehabilite-ring af kognitive forstyrrelser og afasi. Han er efter mange år på neurologiske sygehusaf-delinger nu privatpraktiserende klinisk neu-ropsykolog.

Hjemmeside: www.neuropsykolog.dk Kontakt: [email protected]

Anders Gade har tidligere arbejdet som kli-nisk neuropsykolog og er nu lektor i klinisk neuropsykologi på Institut for Psykologi, Kø-benhavns Universitet, hvor han er ansvarlig for kandidatprogrammet i neuropsykologi. Blandt de aktuelle forskningsinteresser er frontotemporal demens, depression og social kognition.

Hjemmeside: http://gade.psy.ku.dk Kontakt: [email protected]

1

Forord

En nøjagtig undersøgelse af et organ fordrer så megen tid og en sådan anspændelse, at man må opgive ethvert andet arbejde og enhver anden tanke, for at kunne hellige sig denne ...

Niels Stensen, 1669, i »Hjernens anatomi«

Klinisk neuropsykologi har fra starten været planlagt som en klinisk pendant til Hjerne-processer. Kognition og neurovidenskab (Gade, 1997) udgivet af samme forlag. Det betyder, at den på én gang forsøger at være let tilgæn-gelig og på højt fagligt niveau. Processen har ikke været let, og bogen har været længe un-dervejs med mange revisioner af de enkelte kapitler. Vi har i hvert fald i perioder følt som Stensen. Hjernens funktioner er ikke mindre komplekse end dens anatomi.

De 40 kapitler er fordelt på fire dele. I del 1 er fokus på de symptomer og syndromer, som typisk er bestemt af lokalisation snarere end af skadens årsag. De enkelte kapitler har titler svarende til de klassiske syndromer, men vo-res tilgang har i de fleste af kapitlerne i denne del været at præsentere de væsentligste fund inden for en mere moderne kognitiv ramme i så stor udstrækning som muligt.

I del 2 har vi samlet kapitler om sygdoms-enheder. Der vil i de fleste af disse kapitler være lidt sygdomslære, dvs. diskussion af syg-dommenes hyppighed, typiske forløb, klassi-fikation, fund ved billeddannelse, etc. Men hovedindholdet er de kognitive og andre neu-ropsykologiske karakteristika og problemstil-linger.

Del 3 er om neuropsykologisk rehabilite-ring. Afsnit om behandling og genoptræning er også indeholdt i mange af kapitlerne i del 1 og 2, og kapitlerne i del 3 vedrører derfor de fælles og mere overordnede problemstillinger ved rehabilitering.

Del 4 indeholder kapitler om grundlag og metoder. Ofte er sådanne kapitler placeret først, men fordi vi ikke henvender os til en bestemt faggruppe, har vi anbragt disse måske lidt tungere kapitler sidst.

Denne bog er mere systematisk end Hjer-neprocesser. Den prøver at dække feltet uden væsentlige huller. Vi har ikke kunnet undgå en del fagtermer, som vil være nye for nogle læsere. Typisk er de sat i kursiv, hvor de er an-vendt første gang og forklaret. De er også pla-ceret i et indeks bagerst i bogen.

Hvem skal læse bogen? Vi har ikke pri-mært skrevet den til fagfæller. Heller ikke til den forudsætningsløse lægmand. Snarere har vi tænkt på alle dem, som har eller er i gang med uddannelse inden for sundhedsvæsenet - hvad enten denne uddannelse er kort eller lang - , og som har kontakt med patienter med hjerneskade eller psykiatriske sygdom-me. Vi forudsætter lidt forhåndsviden om hjernen og kognitive funktioner, ikke så me-get - vel omtrent svarende til Hjerneproces-ser, som der en del henvisninger til.

Tak først og fremmest til de forfattere, som har tålt vores mange krav og anmodninger om omarbejdelse, så kapitlerne kom til at stå klart, skarpt og letforståelige.

Tak også til de mange, som har haft kapit-ler til kritik og har givet gode og konstruktive kommentarer og forslag.

Redaktørerne

15

Afasi defineres som en sproglig/kommuni-kativ dysfunktion erhvervet på grund af en hjerneskade. Afasipatienten har således en forringet sproglig kompetence i forhold til sit niveau før hjerneskaden. Afasi må adskil-les både fra dysfasi, der er betegnelsen for sproglige udviklingsanomalier af organisk oprindelse (om end man især i Storbritannien bruger betegnelsen synonymt med afasi), og fra dysartri, hvor en læsion af taleapparatet eller dettes innervation forårsager specifikke problemer i artikulation (men hvor det indre sprog og dermed også læse- og skriftsproget er intakt). De sprogforstyrrelser, der kan fore-komme ved fx akut (organisk) konfusion eller psykoser, er sekundære til forstyrrelser i tænk-ningen og betegnes ikke afasi.

Såvel sprogets grundelementer (de betyd-ningsbærende aspekter af sproget, se ord-forklaringen i tabel 1) som mere dynamiske aspekter ved kommunikationsprocessen (ta-lemotiv, følelsesmæssigt engagement, fleksi-bilitet, planlægning, styring og selektion af de sproglige udtryk) kan være forstyrret ved afasi. Når det gælder talen, skal man være op-mærksom på, at afasi rammer den propositio-nelle tale, dvs. villede og bevidst formulere-de ytringer, som er kreative, i modsætning til mere automatiserede ytringer som fx rem-ser, udbrud og faste vendinger, som ikke altid rammes ved afasi.

Afasi kan forekomme i vekslende svær-hedsgrader fra den yderst diskrete og må-ske kun subjektive fornemmelse af kompro-

mitteret forståelse eller formuleringsevne til så svære grader, at enhver form for sproglig kommunikation er blokeret. Oftest er man-ge forskellige elementer i sproget læderet hos den enkelte patient. Som hovedregel er skrift-sproget påvirket i samme grad som talen og læseforståelsen i samme grad som den auditi-ve sprogforståelse, men i sjældne tilfælde kan forstyrrelserne være modalitetsspecifikke og overraskende selektive.

Afasi kan fremtræde så forskelligt, at det kan virke absurd at omfatte alle ramte med den samme betegnelse. Fx kan én afatiker have vanskeligt ved at formulere ordene, og han siger ofte kun to-tre ord ad gangen, men han har god forståelse, tager sin del af ansva-ret for kommunikationen på sig, har god er-kendelse af sine vanskeligheder, og han kæm-per for at blive bedre. En anden afatiker kan

K a p i t e l 2

Afasi Klassiske syndromer og kliniske forhold

p e t e r B r u h n o g pa l l e M ø l l e r p e d e r s e n

Tabel 2.1. Ordforklaring: sprogets grundele-menterfonemer de mindste segmenter med

betydningsadskillende funktionmorfemer de mindste betydningsbærende

segmenter syntaks reglerne for

sætningsopbygningenleksikon ordlageretsemantik læren om ordenes og

sætningernes betydningprosodi talens betydningsbærende

intonation, sprogmelodien

16 del 1 · syMptoMer og syndroMer

tale alt for meget, men han taler med for-kerte ord, så det han siger stort set er ufor-ståeligt. Han har også svære vanskeligheder med at forstå, hvad man siger til ham, men erkender ikke, at det er ham, der har en ska-de, så han bliver vred over, at man ikke ta-ler forståeligt til ham. Det er derfor oplagt at forsøge at opdele afasi i forskellige typer el-ler syndromer. Man begyndte da også at be-skrive afasisyndromer allerede i slutningen af 1800-tallet (se kapitel 1). De syndromer, man efterhånden fandt frem til, er fortsat i brug trods en betydelig kritik. Det er fremført, at der er mange afatikere, som ikke kan klassifi-ceres med syndromerne, og kognitive neuro-psykologer har fundet det mere frugtbart at se på kombinationen af ramte funktioner og bevarede ressourcer hos den enkelte patient. Imidlertid har selv kritikere fundet det nyt-tigt at referere til de klassiske afasisyndromer for at beskrive de patienter, som indgår i deres forskning. Også i den kliniske dagligdag fun-gerer de klassiske afasisyndromer fortsat som en nyttig referenceramme. Dette skyldes, at terminologien er relativt let at lære, uden at det forudsætter særlig indsigt i lingvistik el-ler kognitionspsykologi, og at den angiver de vigtigste karakteristika ved den sproglige for-styrrelse, ligesom den tilgrundliggende skade angives tilnærmelsesvis. Dette kapitel vil der-for beskrive de klassiske syndromer, mens det næste kapitel vil beskrive den nyere kognitive neuropsykologiske tilgang.

Sprogområdernes lokalisation

Afasi skyldes næsten altid en fokal læsion, der involverer kortex i venstre hemisfære, men kan forårsages af enhver form for cerebralt insult, der rammer sprogområderne. Omkring 90% af normalbefolkningen er højrehåndede, og af disse vil omkring 96% have sproget lokalise-ret i venstre side. Det almindelige er derfor, at venstre hemisfære er den sprogdominante. Hos venstrehåndede eller hos personer med usikker håndpræference (ambidextre) er for-holdene altid mere tvivlsomme (se kapitel 40). De områder i venstre hjernehalvdel, som i særlig grad har betydning for sprogfunktio-nen, fremgår af figur 1.6 (i kapitel 1).

Medens man traditionelt har betragtet afa-si som en kortikal forstyrrelse, har det vist sig,

at skader i subkortikale strukturer (basalgang-lierne og dele af thalamus) også kan medføre afasi (Alexander, 1989). Basalgangliernes be-tydning for sprogproduktionen er dog endnu ret dårligt belyst, men læsioner i disse synes i særlig grad at afficere sprogrytmen og tale-hastigheden (Naeser et al., 1982). Subkorti-kale læsioner medfører desuden forstyrrelser af mere beskeden karakter og med bedre re-mission end kortikale læsioner (Olsen et al., 1986). Der kan dog være alvorlige konse-kvenser af særligt uheldigt placerede læsioner i hvid substans, som helt afbryder nødvendig kommunikation mellem kortikale sprogom-råder, såkaldte strategiske læsioner.

De klassiske afasisyndromer

Der er flere grunde til, at det er praktisk at opdele afasi i en række syndromer eller afasi-typer: (i) sproglige symptomer har en tendens til at optræde i karakteristiske kombinationer, (ii) syndromerne ledsages af bestemte neuro-logiske udfald, (iii) der er en korrespondance mellem syndromerne og den tilgrundliggen-de læsions lokalisation i hjernen. Det er dog langtfra altid, at man kan finde et entydigt syndrom hos en afatiker. Da syndromerne er beskrevet ud fra apopleksi, hvor skadernes udbredelse ofte følger blodforsyningsområ-derne (se kapitel 19), vil man ofte se symp-tomkonstellationer, som passer dårligt med de klassiske afasisyndromer, ved hovedtrau-mer og tumorer. I de senere år er afasi ved neurodegenerative sygdomme blevet et stort forskningsområde (se kapitel 23), og her er de klassiske syndromer slet ikke anvendelige (om end man bruger distinktionen mellem flydende og ikke-flydende afasi, som beskri-ves i næste afsnit).

Bostonskolens præciseringer af de klassi-ske afasisyndromer (Goodglass & Kaplan, 1983) er i dag det mest brugte klassifikati-onssystem for afasi og gennemgås her. Med udgangspunkt i sprogproduktionen er en før-ste distinktion mellem flydende afasi (velarti-kuleret tale med normal sætningsopbygning og normal sprogmelodi, men parafasier, dvs. fejl i udvælgelse af ord eller orddele) og ikke-flydende afasi (langsom, besværet tale med få ord, udtalevanskeligheder og problemer med sætningsopbygning). Denne opdeling under-

Kapitel 2 · afasi 17

streger både væsentlige lingvistiske karakteri-stika og sandsynliggør den tilgrundliggende skades lokalisation: posterior skade ved fly-dende og anterior skade ved ikke-flydende afasitype. Dette klassifikationssystem er det hyppigst anvendte i neurologisk faglitteratur og har samtidig solide historiske rødder, idet det er baseret på klassiske, originale observa-tioner fra slutningen af det 19. århundrede foretaget af bl.a. Broca, Wernicke og Licht-heim (se kapitel 1).

Hvorvidt talen vurderes som flydende er helt afgørende for bestemmelse af afasisyn-dromet, men desværre er begrebet ikke helt entydigt defineret, og nogle patienter kan være meget vanskelige at vurdere. Fx kan en afatiker, som egentlig godt kan formulere sæt-ninger, have afbrudt tale på grund af ordfin-dingsbesvær og selvkritik. Pauser i sproget er ikke tilstrækkeligt til, at afasien betegnes ’ik-ke-flydende’. Dette er en hyppig fejltagelse! Her følger eksempler på flydende og ikke-fly-dende tale. To patienter beskriver samme bil-lede af en strandscene (figur 2.1):

Flydende tale med parafasier: “Ja det er.. det er…det er… ja…der er.. det er.. jo.. vi star-ter der ude der er.. en sejlgrat…kø..kø..krut øh ..det ene øjeblik.. mjo…her står en mbrage og han har dramas … en dramatie deroppe, og det sådan en påhanne til og så har han vov har han der og dernede der er’n lille, en lille.. ja han prøver på at fange… fange, folde ud, folde ud … ka’ jeg sige og der er en anden der er gået

kvitten og der en anden, her! der er flag … der mangler han både der og der.”

Ikke-flydende tale: »Mand og kone.« (Un-dersøger: »prøv at bruge sætninger, når du ta-ler«) »ham og hun kommer … kommer ind og … og øh … tager … kurv … og øh … ikke blomster … nej … men øh … men øh … hus og bil … og træ, træ, træ og øh en flag … stang og flag og … og han gør det … øh … der … øh … jeg kan ikke huske … drage! og hund … og øh bådebro … tæppe … græs … vand og øh … øh … båd … et par folk eller tre.«

Ud over observation af spontantalen er vurde-ring af gentagefunktion og auditiv forståelse fremtrædende i karakteristikken af afasityper-ne (se figur 2.2). Disse tre kvaliteter udgør sammen med vurdering af benævnelse kernen i enhver afasiundersøgelse.

Desværre ser man ofte, at afasipatienten i journalen er beskrevet som ’impressivt afatisk’ eller ’ekspressivt afatisk’. Man finder imidler-tid aldrig afatikere, som ikke i en eller anden grad er ’ekspressivt afatiske’, da alle afatikere har problemer med at udtrykke sig korrekt, om ikke andet så i form af en grad af anomi. Der findes ikke afatikere med dårlig forståel-se, som taler helt normalt. Terminologien er også uheldig, da den intet fortæller om sprog-forstyrrelsens art eller den formodede lokali-sation. Det er langt mere hensigtsmæssigt, at afasi beskrives som flydende eller ikke-flyden-de i de tilfælde, hvor man ikke har mulighed for at angive et afasisyndrom.

Broca-afasi

Broca-afasi er den væsentligste ikke-flydende afasitype. Patienter med Broca-afasi er først og fremmest præget af et stærkt besværet sprogligt/vokalt udtryk. Spontantalen er dra-stisk reduceret, talen er langsom, anstrengt og aprosodisk, sætningerne er korte, og der er syntaktiske vanskeligheder. To aspekter ved den oprindeligt beskrevne (klassiske eller ægte) Broca-afasi skal særligt fremhæves; det første angår enkeltordene, det andet syntak-sen.

Det første dysfunktionelle aspekt gælder initieringen af de enkelte sproglyde, som vol-der betydelige problemer. Patienten kan ikke få den intenderede sproglyd til at ‘ligge rig-tigt i munden’ og skifte fra én artikulations-

Figur 2.1. Strandscenebilledet fra Western Aphasia Battery. Patienten skal beskrive bil-ledet med hele sætninger og medtage så mange ting og handlinger på billedet som muligt. Un-dersøgeren skal vurdere både, hvor meget infor-mation, som det lykkes patienten at formidle, og hvor flydende og korrekt talen er.


stilling til en anden. Dels har han svært ved at adskille sproglyde, der artikulatorisk lig-ger tæt på hinanden (som for eksempel b og p), og kommer måske derfor til at sige »bar« i stedet for par (en såkaldt litteral eller fono-logisk parafasi), dels vil han være tilbøjelig til at perseverere i sproglydene (november bliver til »nonember«, den lille hund til »lille lund« osv.), og endelig forekommer der ofte ombyt-ning af stavelserne.

Det andet dysfunktionelle aspekt er para-grammatismen, hvor sætningernes syntaktiske elementer er bevarede, men anvendes forkert. Der forekommer fejlagtig bøjning af verber-ne, forkert ordstilling og bortfald eller forkert anvendelse af præpositioner, konjunktioner, artikler og pronomina. I de sværeste tilfælde ses agrammatisme (også kaldet telegramstil), hvor sproget er reduceret til substantiver og i mindre grad verber. Da disse ordklasser imid-

lertid bærer hovedvægten af sprogets infor-mationsindhold, vil man med lidt tålmodig-hed oftest være i stand til at forstå, hvad en patient med Broca-afasi ønsker at meddele.

Broca-afatikeren har svært ved at gentage sætninger (selv om han har forstået, hvad han skal gentage), og skriftsproget er sjældent bed-re end talesproget. Ved rene former for Broca-afasi er både den auditive sprogforståelse og læseforståelsen forholdsvis velbevaret.

I kraft af den relativt intakte fonemper-ception vil Broca-afatikeren være i stand til at registrere sine mange fonologiske fejl. Syg-domserkendelsen er intakt, han forsøger kon-stant at korrigere sig selv og er oftest pinagtigt bevidst om tilstanden.

En begrænset læsion i det (anatomiske) Broca-område (Brodmanns område 44 og 45) er ikke tilstrækkelig til at medføre de svære sproglige forstyrrelser, som forekommer ved

Tale Forståelse Gentagelse Afasisyndrom Lokalisation

Flydende

God

God Anomisk afasi Siger kun lidt om lokalisering

Dårlig Konduktions afasiGyrus supramarginalis og evt. det arkuate nervebundt nedenunder

Dårlig

God Transkortikal sensorisk afasi

Nedre del af gyrus angularis

Dårlig Wernicke-afasi Wernickes område

Ikke-flydende

God

God Transkortikal motorisk afasi Foran Brocas område

Dårlig Broca-afasiI og omkring Brocas område, altid strækkende sig ned i dybden

Dårlig

God

Isolation af sprogområdet(Blandet trans-kortikal afasi)

En C-formet bræmme højt frontalt og parietalt (vandskels området)

Dårlig Global afasi Hele arteria cerebri medias forsyningsområde

Figur 2.2. Definition af de klassiske afasisyndromer samt deres lokalisation.


den klassiske Broca-afasi (Mohr et al., 1978). Det læsionelle grundlag for det ovenfor be-skrevne syndrom er en stor skade i det ante-riore sprogområde, dels i den inferiore del af tredje frontale gyrus, men også involverende tilgrænsende kortikale områder, underliggen-de hvid substans samt de venstresidige basal-ganglier. Der vil oftest samtidig være højresi-dig hemiparese (mest udtalt for armen) samt højresidig facialisparese, da den kritiske læsi-on ligger tæt ved eller medinddrager den in-feriore del af motorisk kortex (gyrus præcen-tralis inferior). Desuden er der næsten altid apraktiske forstyrrelser af den tilsyneladen-de intakte venstre hånd, hvilket let overses (se kapitel 10), samt oral apraksi (apraksi for munden) og dysartri.

Begrænser læsionen sig til selve Broca-om-rådet i nedre præmotoriske kortex fremkom-mer mere selektive forstyrrelser med gennem-gående bedre remission end ved den klassiske Broca-afasi (Alexander et al., 1990). Således kan man ved en skade hér se en næsten ren motorisk afasi, hvor kun sammensætningen af fonemer til morfemer og ord volder pro-blemer, medens syntaksen er relativt intakt. Nogle bruger betegnelsen talemotorisk aprak-si eller kortikal dysartri for disse rent fono-logiske forstyrrelser. I de sværeste tilfælde er patienten uden ekspressivt sprog (ordstumhed eller anartri). I andre tilfælde er agrammatis-men fremtrædende, mens de fonologiske van-skeligheder er relativt beskedne.

Ved Broca-afasi kan der forekomme en dissociation mellem det intenderede intellek-tuelle talesprog, propositionaltalen, og mere automatiske ytringer (fx remser og talrække) samt affektudbrud (som fx bandeord). De automatiske ytringer vil i disse tilfælde være de bedst bevarede. Den automatiserede tale synes i særlig grad at betjene sig af subkor-tikale strukturer. At evnen til at synge, som hos mange patienter med Broca-afasi også kan være relativt intakt, skyldes formentlig intakte strukturer i højre hemisfære.

Wernicke-afasi

Patienten med Wernicke-afasi har, i mod-sætning til patienten med Broca-afasi, et fly-dende og velartikuleret talesprog med beva-ret syntaks. Spontantalen afvikles ubesværet med normal prosodi og tempo, ja, tempoet

er endda ofte ligefrem forceret. Men indhol-det kan være mere eller mindre uforståeligt på grund af hyppige ordforvekslinger (kaldet verbale eller semantiske parafasier), fonologi-ske parafasier eller ligefrem neologismer (brug af nonsensord, som ikke findes i det danske sprog); i svære tilfælde kan betegnelsen ‘ord-salat’ eller ‘sort tale’ være berettiget. Selv om artikulationen er ubesværet, har patienter med Wernicke-afasi svært ved at mobilisere de rigtige ord, og der er derfor ofte tøven, omskrivninger og brug af vage og upræcise termer så som dims, fidus, dingenot, sag osv.

En patient med Wernicke-afasi, som skal beskrive et billede forestillende en dreng, der er i færd med at riste en pølse på spid over et bål, siger: “Det er sådan en lille sag, som der sidder dér, og han er ved ...(pause) ja, han sidder dér med sådan en for at ... (atter pause) ja, han er vel sulten.” – En anden pa-tient, der skal fortælle, hvad han får for smerterne efter en operation, siger, da han ikke kan komme på ordet piller: “Ja, jeg får sådan nogle – du ved – de er altid hvide – sådan nogle til munden – altid, – og dét hjælper!”.

Af disse eksempler fremgår et typisk træk ved spontantalen hos patienter med Wernicke-afasi: trods en til tider overvældende ordflom er sproget fattigt på konkret indhold på grund af vanskeligheder med at mobilisere de rette substantiver. Denne defekt fremtræder særlig tydeligt ved konfrontationsbenævnelse, hvor patienten har til opgave at benævne konkrete objekter eller billeder af disse. Søgen efter or-dene, parafasier, omskrivninger og neologis-mer accentueres i en sådan bunden opgave.

En patient med Wernicke-afasi forevises et billede af en vandkande og siger: “Ja, det er sådan én – jeg kender dem sg’u da godt – der står en hjemme i garagen.”; en anden kalder den for “en blomster-vander”.

I lighed med Broca-afasi er der ved Wernicke-afasi en stærkt nedsat auditiv spændvidde, og det kniber med at gentage sætninger af blot beskeden længde.

Kardinalsymptomet ved Wernicke-afasi er dog den svækkede auditive sprogforståel-se, hvilket træder tydeligt frem i situationer, hvor patienten enten skal efterkomme opfor-dringer (fx: Læg papirkniven ved siden af bly-


anten) eller med ja/nej (evt. nik eller rysten på hovedet) tilkendegive, om han har forstået undersøgerens spørgsmål (fx: Er gode gummi-støvler vandtætte? Blomstrer æbletræer om vinte-ren? og lignende). Læseforståelsen er sjældent bedre end forståelsen af det talte sprog, og skriftsproget er sjældent bedre end talespro-get. I mange tilfælde vil patienten med Wer-nicke-afasi have bevaret evnen til at aflæse an-sigtsudtryk samt forstå prosodi og gestus. I sjældnere tilfælde omfatter forståelsesvanske-lighederne imidlertid også ikke-sproglige fa-cetter af kommunikationen (Vignolo, 1989). Forståelsesvanskelighederne undervurderes ofte af patienten selv, af de pårørende og af personalet.

De auditive forståelsesvanskeligheder ved Wernicke-afasi skyldes sædvanligvis ikke et problem med at opfatte selve sproglydene, men at ordlyden ikke associeres med det til-svarende begreb. (Eksempel: patienten kan gentage ordet »stol« men vælger i en udpeg-ningssituation bordet eller sofaen). Ord, der henviser til abstrakte begreber eller har en ren syntaktisk funktion, synes mest sårbare. En differentialdiagnose til Wernicke-afasi er ord-døvhed. Her er patienten trods intakt (audio-metrisk) hørelse ikke i stand til at skelne mel-lem forskellige sproglyde og er følgelig ikke i stand til at gentage. Symptomet forekommer i sjældne tilfælde rent, dvs. med intakt læse-forståelse, skriftsprog og spontantale.

Jargon-afasi. Den såkaldte jargon-afasi kan opfattes som en særlig svær form for Wernicke-afasi. Ved denne tilstand virker spontantalen ganske meningsløs på grund af talrige parafasier og neologismer. Stereotype fraser og evt. bandeord kan være de eneste genkendelige fragmenter i en ellers uforståelig talestrøm. Da patienten dertil på grund af sin svært kompromitterede sprogforståelse slet ikke reagerer – eller reagerer inadækvat – på undersøgerens henvendelser og forespørgsler, er der en risiko for, at jargon-afatikeren opfat-tes som konfus eller psykotisk. Dette indtryk kan i den akutte fase yderligere forstærkes af patientens svigtende erkendelse af sine van-skeligheder (anosognosi), eller af agitation, vrede eller mistænksomhed – adfærdsændrin-ger, der hyppigere ledsager Wernicke-afasi end andre afasityper. Risikoen for en fejlagtig psykiatrisk diagnose forstærkes yderligere, da

Wernicke-afasi sjældent ledsages af hemipa-rese eller andre neurologiske udfald. (Ofte er der dog en højresidig homonym hemianopsi, men dette kan være svært at konstatere på grund af patientens ringe kooperationsevne.)

Den kritiske læsion ved Wernicke-afasi er en beskadigelse i det posteriore sprogområde, specielt i den posteriore del af den superiore temporale gyrus (Damasio, 1989). Ofte in-volverer læsionen også de tilgrænsende områ-der i temporal- og parietallappen (gyrus an-gularis og gyrus supramarginalis; figur 1.6), hvorfor parietale udfald (se senere) hyppigt optræder associeret med Wernicke-afasi. Læ-sionens udstrækning til hvid substans kan på-virke synsbanerne og medføre hemianopsi.

Global afasi

Ved global afasi er både sprogproduktion og sprogforståelse afficeret. Betegnelsen ‘global’ anvendes for at understrege forstyrrelsernes omfattende karakter og implicerer ikke nød-vendigvis, at sprogforstyrrelsen er total (om end de globale afasier oftest også er meget svære).

I den helt akutte fase vil patienten oftest være mutistisk (stum) og synes end ikke at gøre forsøg på at tale. Efter dage til uger ses de første tilløb til spontantale, men patienten vil da ofte kun være i stand til at ytre gan-ske få ord og sætninger, som benyttes stereo-typt og irrelevant. De få enkeltord er imidler-tid almindeligvis velartikulerede med normal prosodi. I mange tilfælde vil prosodien alene bære kommunikationen, og selv om patien-ten kun er i stand til at sige »da-da-da-da-da«, kan den prosodiske modulation af dis-se stereotype og i semantisk forstand tomme udtryk i nogle tilfælde anvendes med så vir-tuos emotionel udtryksevne, at den, der ken-der patienten godt, kan få et ganske nuance-ret indtryk af den intenderede mening. En særlig svær form for global afasi med totalt tab af både verbal og nonverbal kommunika-tionsevne kan også forekomme.

Ligesom ved Broca-afasi kan patienter med global afasi have velbevaret remsetale, og emotionelle udbrud kan forekomme i vel-artikuleret form. Dette fænomen er ikke så heldigt, hvis eder og socialt upassende udtryk hører til patientens eneste mulige repertoire, hvilket ikke så sjældent er tilfældet. Man for-


står den ægtefælle, som nødig inviterer mid-dagsgæster, når mandens velkomsthilsen eller bidrag til konversationen alene består i et »ga-ga-ga- for fanden.«

Gentagefunktion, benævnelse, auditiv for-ståelse, læseforståelse og skrive/stavefærdig-heder er ophævet i samme grad som propo-sitionaltalen.

Den klassiske globale afasi ledsages af svæ-re neurologiske udfald; ofte hemiparalyse, fa-cialisparese, dysartri, sensibilitetsforstyrrelser og hemianopsi. Apraksi er et hyppigt følge-symptom. Tilstanden opstår typisk som føl-ge af en cerebrovaskulær katastrofe (okklusion af carotis interna eller arteria cerebri media) med et stort infarkt, der involverer både det anteriore og det posteriore kortikale sprog-område, insula, subkortikal hvid substans og basalganglierne på venstre side. Læsionen er således omfattende, hvilket forklarer både de omfattende neuropsykologiske og sensori-motoriske udfald og den generelt dårlige re-mission.

Global afasi uden hemiparese forekommer også, om end sjældnere (Tranel et al., 1987). Dette syndrom ses ved mindre omfattende skader og kan fx forekomme ved emboliske infarkter med kritisk lokalisation i både Bro-ca- og Wernicke-området.

Anomisk afasi

Anomisk afasi (også kaldet amnestisk afasi) er den hyppigst forekommende afasitype og optræder både som debutsymptom og i re-missionsfasen efter især flydende afasiformer. Patienten med ren anomisk afasi kender be-greberne, har så at sige sit indre leksikon i behold, men kan ikke mobilisere de korrekte ordformer, da de medierende neurale syste-mer, der er ansvarlige for dannelsen af selve ordene (i deres talte eller skriftlige form), er læderede. Forstyrrelsen rammer altid mobi-liseringen af substantiver i sværere grad end verber og andre ordtyper, men kan selv inden for kategorien substantiver være overraskende selektiv. Således er der beskrevet en dobbelt dissociation mellem to patienter, hvor kate-gorien ’dyr’ var relativt velbevaret hos den ene, men relativt hårdt ramt hos den anden (Hillis & Caramazza, 1991). Der kan også være selektiv anomi for fx frugt og grøntsager, personnavne, farver og kropsdele.

Ordmobiliseringsbesværet viser sig ofte i spontantalen, hvor patienten trods ubesvæ-ret artikulation og korrekt anvendelse af de grammatiske regler blokerer ved substantiver-ne, holder pauser, benytter omskrivninger el-ler anvender forkerte ord (semantiske parafa-sier). Spontantalen kan således til forveksling ligne Wernicke-afasi, men modsat denne vil patienten med anomisk afasi hyppigere kor-rigere sine parafasier.

Vanskelighederne ved mobilisering af sub-stantiver ses særligt ved konfrontationsbe-nævnelse. At benævnelsesdefekten ikke er af perceptuel natur vil fremgå af, at patienter med anomisk afasi har lige så svært ved at mo-bilisere substantiverne ved responsiv benævnel-se, hvor undersøgeren eksempelvis spørger: »Hvad tager man på fødderne i regnvejr?« el-ler »Hvad skriver man med på en tavle?« Ud over vanskeligheder ved korrekt og promp-te benævnelse af objekter volder benævnelse af kropsdele og farver ligeledes hyppigt pro-blemer, og det samme gælder kendte perso-ner, bygninger og lokaliteter. I overraskende modsætning til den besværede mobilisering af substantiver vil patienter med anomisk afasi oftest ubesværet kunne mobilisere verber og adjektiver. (Spørgsmålet: »Biler kører, hvad gør skibe?« besvares straks med et »de sejler«; »kæmper er store, dværge er ...?« »små«).

Gentagefunktionen er relativt velbevaret, om end det kan knibe med sætninger, der indeholder mange substantiver. (Patienten kan ikke gentage »Han købte søm, skruer, en hammer og en grovfil«, men slipper måske godt fra »Det er både hurtigere og behageli-gere at flyve end at sejle«.)

Endelig er den auditive sprogforståelse god, selv om udpegning af konkrete objekter kan volde vanskeligheder.

Der er dog glidende overgange mellem ano-misk afasi og Wernicke-afasi, og det kliniske billede ved de mindre rene former for ano-misk afasi, der er de hyppigste, kompliceres af både auditive og visuelle forståelsesvanske-ligheder samt agrafi. Optræder benævnelses-vanskelighederne alene ved én sansemodali-tet, fx ved visuelt præsenteret materiale, men ikke ved taktil præsentation eller i spontan-talen, kan symptomet bedst opfattes som lig-gende i grænselandet mellem afasi og agno-si, såkaldt optisk afasi (se kapitel 6). Endelig må vi advare imod at forveksle anomisk afasi


med generel hukommelsessvækkelse, konfu-sion eller amnestisk syndrom; tilstande, der har en ganske anden patogenese (se kapitel 12). Fejldiagnosen kan let opstå ved den ano-miske patient, der ikke er i stand til at oplyse sin adresse, sin alder, dato, hospitalets navn, eller lignende.

Den kritiske læsion ved anomisk afasi lig-ger i den posteriore del af sprogområdet og involverer typisk temporallappens subkorti-kale strukturer, idet specielt de neurale baner fra limbiske strukturer (amygdala og hippo-campus) samt fra occipitallappen er væsent-lige for objektbenævnelsen (Damasio, 1989). Ren anomisk afasi er derfor hyppig ved tem-porallapstumorer. Svære former for anomisk afasi kan også ses ved læsioner i temporalpo-len, i den anden og tredje temporale gyrus samt i det parieto-temporale område, i sidst-nævnte tilfælde altid ledsaget af både agrafi og aleksi (se kapitel 4 og 5). Selv om tilstede-værelsen af ren anomisk afasi således tyder på en læsion i temporallappen, må man huske, at ordmobiliseringsvanskeligheder er til stede ved praktisk taget alle afasityper og dermed ved de fleste læsioner inden for sprogfeltet. Anomisk afasi optræder da også ofte efter re-mission fra andre, sværere former for afasi, ligesom det kan være et tidligt symptom ved demenssygdomme.

Sjældne afasityper

Konduktionsafasi. Det væsentligste kende-tegn ved konduktionsafasi er den svært læ-derede evne til ordret gentagelse af ord (især flerstavelsesord) og sætninger. Evnen til at gentage tal kan være bevaret. Spontantalen er flydende, velartikuleret med relevant in-formationsindhold og syntaks, men der kan opstå tøven og sporadiske pauser på grund af ordfindingsbesvær samt overvejende fono-logiske parafasier. Et ellers flydende talepræg kan kompromitteres af overdreven selvkritik. Den auditive sprogforståelse er gennemgåen-de god, hvilket fremgår af, at patienten med konduktionsafasi er i stand til at efterkomme opfordringer og reagere korrekt på instruktio-ner, selv hvor han ikke kan gentage sådanne. Også læseforståelsen er almindeligvis god, men højtlæsningen er svært afficeret. Normalt findes objektbenævnelsen kun svækket i let-tere grad. Skriftsproget svarer sædvanligvis til

spontantalen, hvorimod skrivning efter diktat er kompromitteret med både ortografiske og syntaktiske fejl samt semantiske forvekslinger (Benson et al., 1973).

Den svært nedsatte gentagefunktion skyl-des enten en læsion i gyrus supramarginalis og den posteriore del af temporallappens su-periore gyrus medinddragende underliggen-de hvid substans eller en læsion i den primæ-re auditive kortex og insula. Destruktion af kortikale og subkortikale forbindelser mellem det anteriore og det posteriore sprogområde, hvor fasciculus arcuatus er den vigtigste fiber-bane, synes at være særlig kritisk for udviklin-gen af denne afasitype. Som diskuteret i ka-pitel 1 er forstyrrelsen blevet betragtet som et diskonnektionssyndrom, idet netop afbrydel-sen af den neurale kommunikation mellem de to sprogområder synes at kunne forklare de-fekten (Damasio & Geschwind, 1984). Det er også denne forklaring, som har givet syn-dromet dets navn.

Diskonnektionsforklaringen er omdisku-teret (Catani & ffyche, 2005). Luria (1977; se også kapitel 37) foretrak at tale om afferent-motorisk afasi. Afferent betegner nerveledning fra periferi mod hjernen. Luria mente, at pro-blemer med at mærke mundens og tungens placering (proprioceptiv sans) var det centrale problem, hvilket svarer godt til den oplevelse, man som kliniker har af patienten, som med stort besvær forsøger at tilnærme sig den rig-tige udtale af et ord. Luria anbefaler derfor en terapi, hvor man arbejder med at genetab-lere fornemmelsen af sproglydes mundstillin-ger ved hjælp af et spejl, så synsindtrykket erstatter eller supplerer den forstyrrede pro-prioceptive sans. Denne metode har opnået udbredelse også hos praktikere, som i øvrigt ikke arbejder ud fra Lurias teorier.

Konduktionsafasi kan optræde uden hemi-anopsi og uden andre motoriske forstyrrelser end en let højresidig facialisparese. Forstyr-relser i stillingssans og stereognose (evnen til at identificere en genstand ved beføling) ses hyppigt ligesom apraksi.

Transkortikal motorisk afasi. Modsat samt-lige de afasityper, der er beskrevet ovenfor, er de transkortikale afasier kendetegnet ved in-takt gentagefunktion. Ved transkortikal mo-torisk afasi minder spontantalen om Broca-afasi, men der er ingen væsentlige syntaktiske


forstyrrelser ud over, at sproget er reduceret og forenklet. Det mest fremtrædende træk er problemer med initiering af sproglyde og perseverationstendens. Endvidere ses benæv-nelsesvanskeligheder og som regel svær agrafi. Derimod er patienten i stand til at højtlæse flydende og forstår både det talte og det skrev-ne sprog helt tilfredsstillende. Transkortikal motorisk afasi ledsages ofte af hemiplegi og lejlighedsvis af apraksi af den ikke-paretiske side (Alexander et al., 1989). Luria brugte betegnelsen dynamisk afasi om en transkor-tikal motorisk afasivariant karakteriseret ved sparsom spontantale på grund af patientens manglende taleinitiativ og svigtende evne til at planlægge det sproglige udtryk (Luria & Hutton, 1977).

Transkortikal sensorisk afasi. Ved transkor-tikal sensorisk afasi minder spontantalen om Wernicke-afasi. Sprogproduktionen er flydende og parafatisk, og patienten forstår ikke, hvad han hører andre sige, selv om han udmærket kan være i stand til at gentage det-te. Tilstanden ledsages ofte af en dramatisk agitation, der kan bevirke, at patienten bliver fejldiagnosticeret som psykotisk med ’ordsa-lat’. Der vil dog ofte være lette neurologiske udfaldssymptomer i form af højresidige sen-sori-motoriske forstyrrelser og synsfeltdefekt (Alexander et al., 1989).

Isolation af sprogområdet. En tredje form for afasi med bevaret gentagefunktion ses som en kombination af de to foregående, hvor såvel sprogforståelsen som spontantalen er kompromitteret. Denne tilstand betegnes isolation af sprogområdet eller blandet transkor-tikal afasi og kan i lettere former minde om global afasi bortset fra, at patienter med den-ne form for afasi er overraskende gode til at gentage; ja gentagelsen faciliteres endog ofte i en sådan grad, at patienten kompulsivt og som et ekko gentager enhver form for sprog-lyd – sågar fremmedsprog (Geschwind et al., 1968). Denne reflektoriske tilbøjelighed til at gentage alt, hvad undersøgeren udtaler, be-tegnes ekkolali og kan også forekomme ved transkortikal motorisk afasi og transkortikal sensorisk afasi.

Fælles for transkortikal motorisk afasi, transkortikal sensorisk afasi og deres kombi-nation er, at den kritiske læsion ikke direkte

involverer de klassiske kortikale sprogområ-der, men ligger i randzonen af disse. Ved den sensoriske form er det de parieto-temporale grænseområder, og ved den motoriske form er det den del af frontallappen, der er kendt som det supplementær-motoriske område eller en afbrydelse af forbindelserne hertil (fron-tale operculum og subkortikal hvid substans omkring venstre forhorn) (Alexander, 1989). Ved isolation af sprogområdet består læsio-nen i en kombination af de to med en diffus beskadigelse af kortikalt og subkortikalt væv i de regioner, som omgiver det peri-Sylviske sprogområde (Geschwind et al., 1968).

Forekomst og forløb af afasi ved forskellige neu-rologiske sygdomme

Afasi kan forekomme ved alle neurologiske sygdomme og hjerneskader med betydeligt neurontab i de kortikale og subkortikale strukturer inden for sprogområderne. Den hyppigste årsag er apopleksi.

Apopleksi. Da sprogområderne primært forsynes fra venstre arteria cerebri media (MCA) vil okklusioner eller hæmorrhagi-er (blødninger) i denne arteries hovedstam-me eller grene i omkring 50% af tilfældene medføre afasi. Da syndromets sværhedsgrad og type bestemmes af læsionens størrelse og lokalisation, vil udfaldet være afhængigt af, om MCAs hovedstamme eller mindre grene er ramt. Ved okklusion af hovedstammen ses oftest store iskæmiske infarkter (involverende såvel kortex som subkortikal hvid og grå sub-stans) med global afasi og svære neurologiske udfald til følge. Ved grenokklusioner vil mere selektive afatiske udfald, typisk Broca-afasi eller Wernicke-afasi, være følgen. Infarktdan-nelse i MCAs distale forsyningsområder, de såkaldte vandskelslæsioner (se kapitel 19, side 303), der oftest ses i forbindelse med cere-bral hypoksi som følge af fx svær hypoten-sion (blodtryksfald), eller kulilteforgiftning, er den hyppigste årsag til afasi af transkor-tikal type. Patienter med subkortikale læsio-ner kan være meget afatiske i den akutte fase, men de remitterer almindeligvis langt hurti-gere og bedre, end når læsionen også inddra-ger neokortex.


Et dansk studie fandt afatiske sprogforstyr-relser hos så mange som 38% af helt akut-te apopleksipatienter (Pedersen et al., 1995). Blandt andet på grund af en ofte hurtig re-mission de første uger efter debut varierer de hyppigheder, man finder i forskellige studier, og studier, som har undersøgt på et lidt sene-re tidspunkt, har fundet afasi hos 21 til 33%. Figur 2.3 viser de relative hyppigheder af de forskellige afasityper hos nyindlagte patienter med førstegangsapopleksi.

Global 30%

Broca 12%

Isolation 1%

Transkortikal motorisk 5%

Wernicke 15%

Transkortikal sensorisk 6%

Konduktion 5%

Anomisk 26%

Figur 2.3. Fordelingen af de forskellige afa-si-syndromer ved akut apopleksi. (Baseret på Pedersen et al., 2004).

Hjernetumorer. Tumor cerebri er en anden hyppig årsag til afasi. Igen bestemmer loka-lisationen af den neoplastiske proces symp-tomdannelsen. Her skal blot nævnes, at afati-ske forstyrrelser kan være debutsymptom ved tumorer i de neurologisk ‘stumme’ zoner; specielt forekommer anomisk afasi ofte ved tumorer i temporallappen og ikke-flydende afasiformer ved frontallapstumorer.

Demens. Man ser ofte afasi ved kortikale demenssygdomme, specielt demens af Alzhei-mertypen. Hos mange Alzheimerpatienter er anomi ofte det symptom, der bemærkes tid-ligst i forløbet, og det er næsten altid til stede i de mest fremskredne stadier. Ved nogle typer af frontotemporal demens kan afasi optræde som første og eneste symptom i en meget lang periode (se kapitel 23).

Kranietraumer: Sprogforstyrrelser fore-kommer også hyppigt ved svære kranie-traumer med hjernekontusion (kvæstelse af hjernevæv), hvor specielt frontal- og tempo-

rallapper ofte læderes (se kapitel 16). Forstå-elsesvanskeligheder og kompromitteret ord-mobilisering kan være fremtrædende, men i øvrigt er variationen i symptomkonstellatio-nerne stor, og der kan forekomme forstyrrelser af alle sprogområderne på grund af de oftest vidt spredte læsioner i hjernevævet (Thomsen, 1980). Afasien kontamineres ofte af dysartri (på grund af læsioner i hjernestamme og ce-rebellum), aprosodi og ændret talehastighed samt mere generelle hjerneskadetegn (aspon-tanitet, perseveration, abstraktionssvækkelse og regressive træk). De kommunikative han-dikap kan således være særdeles svære og resi-stente efter alvorlige hovedtraumer.

Forløb

Efter apopleksi og hovedtraumer forventer man en bedring af afasien ligesom ved de øvrige symptomer og på basis af de samme mekanismer (se kapitlerne 19 og 32). Ef-ter apopleksi optræder der sædvanligvis en hurtig bedring de første uger og derefter en

0

20

40

60

80

100 Ingen afasiLet afasiModerat afasiSvær afasiDød

Let afasi

Moderat afasi

Svær afasi

% ved udskrivelsen

ved indlæggelsen

Figur 2.4: Afasiens sværhedsgrad akut og efter rehabilitering på apopleksiafsnit. Afa-sien blev scoret med Scandinavian Stroke Scale. Svær: Patienten kan kun sige« ja« eller »nej« el-ler mindre. Middelsvær: Patienten kan sige mere end »ja« eller »nej«, men ikke længere sætninger. Let: Patienten har ordmobiliseringsbesvær eller problemer med at formulere sætninger. (Baseret på Pedersen et al., 1995).


langsommere de følgende måneder. Det tid-ligere omtalte danske studie fandt, at der et halvt år efter debut fortsat var afasi hos 18% af de overlevende apopleksipatienter. Der er naturligvis en vis sammenhæng mellem afasi og apopleksiens sværhedsgrad, og apopleksi-ramte med afasi vil da også have en betydelig dødelighed i de første måneder efter apoplek-sien (figur 2.4). Et andet studie i København fandt, at godt en fjerdedel af de patienter, som havde afasi ved indlæggelsen, var døde et år efter (Pedersen et al., 2004). Blandt de overlevende havde mere end en tredjedel fuld remission af afasien. Ligesom man har fundet tidligere, havde mange patienter skiftet afasi-type. Der kunne være skift fra ikke-flydende til flydende afasi, men aldrig det omvendte. Fordelingen af afasityperne et år efter debut ses i figur 2.5, som kan sammenlignes med den akutte fordeling i figur 2.3.

Global 11%

Broca 22%

Isolation 0%

Transkortikal motorisk 3%

Wernicke 8%Transkortikal sensorisk 2%

Konduktion 8%

Anomisk 46%

Figur 2.5: Fordelingen af de forskellige afa-sisyndromer et år efter apopleksiens debut. (Baseret på Pedersen et al., 2004)

Det har været hævdet, at kvinder ikke så ofte bliver afatiske, at afasien er relativt lettere, og at de kommer sig bedre, men en række større studier af apopleksipatienter har ikke kunnet bekræfte dette (Pedersen et al., 1995). En af de potentielle fejlkilder er, at kvinder med apopleksi i gennemsnit er ældre end mænd, og at der muligvis sker en ændring i de for-skellige afasitypers relative hyppighed ved høj alder. Således synes Wernicke-afasi at være re-lativt hyppigere i høj alder i modsætning til Broca-afasi, som synes at være relativt hyp-pigere hos yngre patienter (Pedersen et al.,

2004). Om det skyldes en ændring i sprogets repræsentation ved stigende alder er usikkert. En anden – og ligeledes uafklaret – mulighed er, at der kan være en interaktion med neuro-degenerative forandringer i hjernen.

Den bedste prognostiske indikator for se-nere sprogfunktion er afasiens sværhedsgrad, som betyder mere end fx infarktets størrelse. Funktionelle billeddannende undersøgelser kan dog også bidrage til prognosen, da beva-ret aktivitet i visse områder synes at være af særlig betydning for muligheden for at gen-vinde god sprogfunktion. Det drejer sig pri-mært om Wernickes område (Heiss et al., 1999).

Der er betydelig interesse for, hvilken re-organisering i hjernen som kan være med til at forklare bedringen senere end de før-ste uger. Skyldes bedringen altid reorgani-sering inden for den dominante hemisfære, eller kan områder i den non-dominante he-misfære indgå i reorganiserede sprogfunktio-ner? Tidlige belysninger af problemstillingen har været kasuistikker, hvor en ellers bedret afasi blev forværret efter en ny blodprop i den non-dominante hemisfære. Tilsvaren-de har bedøvelse af højre hjernehalvdel un-der en Wada-test (se Hjerneprocesser side 368) kunnet give fornyede sprogforstyrrelser hos personer, som var kommet sig efter afasi. De nyeste data kommer fra billeddannende stu-dier, hvor man kan se, hvilke dele af hjernen som aktiveres af sproglige opgaver på forskel-lige tidspunkter i remissionsforløbet. Der er ikke enighed om, i hvilken grad en øgning af aktiviteten i den non-dominante hemisfære følges af en tilsvarende bedre sprogfunktion. Nogle studier tyder på, at non-dominant ak-tivering tidligt efter apopleksiens debut sene-re erstattes af en aktivering i den dominante hemisfære, og at det er denne, som er forbun-det med den største grad af bedring (Mimura et al., 1998). At der er tale om en kompleks problemstilling illustreres af, at man i ét stu-die fandt bedre sprogfunktion (billedbenæv-nelse), når aktiviteten i højre hemisfære blev hæmmet med TMS (transkraniel magnetisk stimulation), mens et andet studie fandt, at funktionsforbedring ved rehabilitering (højt-læsning) var forbundet med øget aktivering i højre-frontale regioner. Begge studier om-fattede patienter med skader i Broca-området (omtalt i Crinion & Leff, 2007).


Det er omdiskuteret, hvorvidt den non-dominante hemisfære overtager forståelsen, eller om der simpelthen er tale om en indivi-duel variation i, hvor megen forståelse højre hemisfære har hos raske. Samlet set må man antage, at den non-dominante hemisfære kan yde et bidrag til remissionen, men at der er størst effekt af reorganisering inden for den dominante hemisfære. Hvor der er mange ek-sempler på, at børn kan få relativt normalt sprog efter fjernelse af den oprindeligt domi-nante hemisfære (om end det så i nogen grad går ud over andre kognitive funktioner, se ka-pitel 40), er det derimod ikke sandsynligt, at voksne kan genetablere en normal sprogfunk-tion, hvis de har haft en større skade i den do-minante hemisfæres sprogområder.

Associerede forstyrrelser

I klinisk praksis møder man sjældent en afa-sipatient, der alene har sprogforstyrrelser. Almindeligvis vil der samtidig være andre neurologiske og mentale funktioner, som er ramte. Det kan skyldes, at disse funktioner er lokaliserede tæt på sprogområderne. De kan derfor rammes, når den læsion, der giver afasi, også omfatter disse tilgrænsende områ-der. Der kan også være tale om, at sproget indgår som en nødvendig delproces i andre funktioner.

Det er allerede omtalt, at læsioner i det an-teriore sprogområde ofte ledsages af motori-ske forstyrrelser i form af hemiparese, hvor især armen er ramt, og apraksi (ved Broca-afa-si); samt at posteriore læsioner kan ledsages af højresidig homonym hemianopsi (ved Wer-nicke-afasi). Bestemmende for disse udfald er naturligvis læsionens størrelse og lokali-sation. De postcentrale parietallapsskader vil ofte ledsages af forstyrrelser i læseforståelsen (aleksi), skrive/stavefærdighed (agrafi), tal-behandling (akalkuli), praktiske og symbol-ske handlinger (apraksi), legemsbevidsthed samt rum/retningsfunktioner. Ved læsioner, der medinddrager de posteriore dele af tem-porallappen og det temporo-occipitale områ-de, ses vanskeligheder ved visuel benævnelse og i svære tilfælde egentlige visuelle agnosier. Hvis også de subkortikale strukturer i tem-porallappen beskadiges, kan der forekomme svære indprentnings- og hukommelsesvan-

skeligheder, specielt på det verbale område. Ved skader, der strækker sig ind i hjernens præfrontale strukturer, ses der både kognitive og eksekutive forstyrrelser (problemer i ab-straktionsevne, planlægning, arbejdshukom-melse og koncentration), ændret dynamik (aspontanitet, initiativsvækkelse, manglende fleksibilitet) samt ændringer i motivation og følelsesliv.

Hvorvidt afasi nødvendigvis medfører en generel svækkelse af intellekt og symbolfunk-tion (demens), har været diskuteret siden afa-siologiens begyndelse (Vignolo, 1989). Pro-blemet er ikke blot af teoretisk interesse, men har yderst påtrængende konsekvenser for afa-sipatientens medico-legale, psykosociale og rehabiliteringsmæssige situation. Spørgsmå-let lader sig ikke besvare éntydigt. Fra klinik-ken kendes både afatiske patienter, som trods relativt beskedne sprogforstyrrelser er næsten hjælpeløse, og andre svært afatiske patienter, som trods næsten ophævet kommunikations-evne er selvhjulpne, ja, måske endda overra-skende aktive, målrettede og velfungerende. Læsionens patogenese, størrelse og lokalisa-tion synes at være de afgørende faktorer. Op-træder afasien som led i en demensgivende sygdom (fx Alzheimers sygdom) eller som føl-ge af et svært kranietraume med diffuse kon-tusionsfølger, vil sprogforstyrrelserne blot være en facet i et mere globalt dementielt syn-drom. Dette gælder til en vis grad også ved de store mediainfarkter med hemiparalyse, hvor massen af destrueret hjernevæv er betydelig, og store områder sættes ud af funktion. Min-dre, fokale læsioner i det temporo-parietale område kan som anført ovenfor ledsages af dysfunktioner inden for så mange og væsent-lige kognitive områder, at tilstanden i praksis er svært invaliderende.

Af ovenstående vil man forstå, at spørgs-målet om afasipatientens evt. svækkede døm-mekraft og intellekt ikke lader sig besvare generelt, men i hvert enkelt tilfælde kræver vurdering og stillingtagen.

Undersøgelse

Den øvede undersøger kan karakterisere et afasisyndrom rimelig sikkert uden et forma-liseret undersøgelsesbatteri ved at gå ud fra vurdering af spontantale, forståelse og evne


til at gentage, jvf. figur 2.2. Benævnelsen skal også altid undersøges, da anomi kan være det eneste symptom på, at sproget er læderet. Brug af en standardiseret afasitest er imidler-tid en god hjælp til at lære afasisyndromerne at kende, ligesom de kvantitative resultater er fordelagtige ved vurdering af bedring fx i for-bindelse med rehabilitering og ved forskning. Den mest omfattende test er Boston Diagno-stic Aphasia Examination (BDAE), som des-værre ikke findes i en officiel dansk udgave (Goodglass & Kaplan, 1983). Derimod fin-des Western Aphasia Battery (WAB) på dansk (Kertesz, 1982). WAB er udviklet samtidig med BDAE og bygger på samme principper og klassifikation. Første del er hurtig at tage og kan tages på sengekanten ret akut efter de-but af den afasigivende sygdom. Den er til-strækkelig til at karakterisere afasisyndromet, ligesom der kan sammenregnes en score for afasiens sværhedsgrad. I BDAE bestemmer man afasisyndromet ud fra et skøn over lighed med typiske profiler, mens WAB giver et en-tydigt afasisyndrom. WAB er dog blevet kriti-seret for altid at vise et bestemt afasisyndrom, selv om der hersker udbredt enighed om, at afasien ofte er en blanding af symptomer, som ikke passer ind i nogen bestemt kategori. WAB giver også en kvantitativ sammentæl-ling af testresultaterne, afasikvotienten, som viser sværhedsgraden, hvilket fx kan bruges til at følge remissionen. BDAE har kun en mere subjektiv og grov vurdering af sværheds-grad. Igen kan den kvantitative tilgangsmåde i WAB kritiseres, da det kan virke menings-løst at give en sum af scores fra meget forskel-lige funktionsområder (fluency, forståelse, benævnelse etc.). WAB omfatter også dele til undersøgelse af læsning, skrivning, praksis og flere ikke-sproglige funktions områder, men disse dele må betragtes som forældede.

Behandling

De tidlige former for rehabilitering af afasi var især baseret på generel sprogstimulering uden nogen veludbygget teoretisk basis. Senere har man så udviklet specifikke rehabiliteringsme-toder rettet mod syndromer. En markant ret-ning blev udviklet i Sovjetunionen af Luria og Tsvetkova (som havde en lidt anden syndrom-opdeling end den her omtalte). I Frankrig har

man tidligt arbejdet med adfærdsteknikker baseret på indlæringspsykologiske principper. I USA har Boston-skolen udviklet en række mere forskelligartede metoder i forhold til de her omtalte afasisyndromer. Ved siden af genoptræning har der også været forsøg med farmakologisk behandling af afasi. Nyere me-toder bygger på kognitiv neuropsykologi (se næste kapitel). Der er udviklet metoder, som arbejder pragmatisk med kommunikation, dvs. at man lægger vægt på kommunikation i bred forstand frem for alene at opnå korrekt tale. Endelig har man arbejdet med at kon-centrere intensiv rehabilitering over en korte-re periode frem for langvarig mindre intensiv behandling (inspireret af ’constraint induced therapy’, hvor patienten fx tvinges til at bruge en delvist lammet arm intensivt, fordi den ra-ske arm bindes op i en periode hver dag). For alle metoder gælder, at der mangler en sikker påvisning af effekten i større kontrollerede gruppestudier (se kapitel 39).

Boston-skolens rehabiliteringsmetoder

Boston-skolens bidrag til afasi-rehabilitering er baseret på en række ret forskelligartede metoder. Ligesom det gælder for rehabilite-ringsmetoder udviklet ud fra kognitiv neu-ropsykologi (se næste kapitel), har man først og fremmest en teori om afasi, men i og for sig ingen teori om rehabilitering. Så det, der adskiller de to retninger, er først og fremmest, at den kognitive neuropsykologi i høj grad definerer sine rehabiliteringsmetoder i for-hold til teorier om underliggende moduler i sprogsystemet, mens Boston-skolens metoder er defineret dels ud fra afasisyndromer, dels ud fra generativ lingvistik. Boston-skolens metoder fremstår først og fremmest som en enhed, fordi de er samlet i en bog med den be-snærende titel “Manual of Aphasia Therapy” (Helm-Estabrooks & Albert, 1991). Desuden danner de basis for et af de største randomi-serede gruppestudier af effekt af afasi-rehabi-litering (Wertz et al., 1986). For hver metode er der en nøje beskrivelse af forudsætningerne for, at den kan anvendes hos en given patient, ligesom der er udarbejdet opgaver, som er hierarkisk opbyggede efter sværhedsgrad ud fra et sprogteoretisk grundlag. Endelig er der vejledning i systematisk scoring af fremskridt


under terapien. Blandt de otte metoder skal nævnes:

Voluntær (viljemæssig) kontrol af involuntæ-re (ufrivillige) ytringer: Denne terapi er be-regnet til svært ikke-flydende patienter, som kun kan producere nogle få stereotype ord. De skal kunne matche ord til billeder, men evnen til oplæsning må gerne være svingende. Man træner først oplæsning af ord, så kon-frontationsbenævnelse og til sidst brug af de samme ord i samtale. Ideen er at gå fra auto-matiserede funktioner til mere viljesbestemte og propositionelle.

Melodisk intonations-terapi: Bruges til Bro-ca-afasi. Ud fra iagttagelser af, at afasi-ramte ofte udtrykker sig bedre i sang, bruger man overdreven prosodi og rytme for at få højre hemisfære til at støtte sprogproduktionen.

HELPS: Her arbejder man med agram-matisme, idet ideen er at stimulere til brug af syntaktisk struktur i sætninger. Historier støttes af billeder. Den ramte skal svare på spørgsmål til historierne, idet der er et nøje planlagt hierarki af sværhedsgrader.

Behandling af Wernicke-afasi: Bruges ved relativ svær Wernicke-afasi, hvor der samtidig er en vis bevaret læseforståelse. Man udvælger ord med god læseforståelse. Først matches det læste ord med et billede, og derefter skal det læses højt. Skrevet ord og billede fjernes, og nu skal den ramte gentage ordet efter tera-peuten. Til sidst siger terapeuten ordet, hvor-efter patienten skal vælge det korrekte blandt otte billeder.

Alternativ kommunikation

I genoptræningsmæssig sammenhæng melder spørgsmålet om afasipatientens nonverbale kognition og symbolfunktion sig særligt på-trængende i tilfælde af svær global afasi. Vil denne patienttype være i stand til at indlære og benytte andre former for kompenserende symbolsprog? Kan han lære at kommunikere ved hjælp af tegnsprog, gestus, piktogram-mer og eventuelt computer? Både eksperi-mentelle undersøgelser og praksis synes at vise, at svær afasi i almindelighed medfører en generel svækkelse af evnen til at anvende symbolbaserede kommunikationssystemer. Patienter med global afasi og Wernicke-afasi synes i særlig grad at have vanskeligt ved op-gaver, der kræver begrebsmæssig og kategoriel

tænkning. Svarende hertil kan døvstumme og andre brugere af tegnsprog blive ramt på ev-nen til at bruge tegnsprog ved fokale skader i venstre hemisfære (tegnsprogs-afasi), hvilket tyder på, at i hvert fald tegnsprog har mange fælles elementer med det normale talesprog (Bellugi et al., 1989). Hertil skal lægges, at associerede forstyrrelser i form af apraksi og vanskeligheder ved at tyde spatial informa-tion næsten altid ledsager de svære afasier.

Brug af computere som kommunikations-hjælp til afasipatienter er et område, hvor der foreligger single-case studier (fx Steele et al., 1989). Hidtil har man fokuseret på ord-finding ved hjælp af billedhierarkier. Sådan-ne programmer er langsommelige at bruge, og lige netop de afasiramte, som kan lære at bruge dem, er ofte gode til at kommunikere nonverbalt, så de ønsker ikke at bruge pro-grammerne i dagligdagen. En nyere metode er at tilbyde færdige sætninger til forskellige kommunikationssituationer såvel som kon-ventionelle indledninger til en samtale samt høflighedsfraser (Waller & Newell, 1997). Desværre mangler der også dokumentation for, at afasiramte i deres dagligdag kan have glæde af små håndholdte computere med så-danne programmer. Når det gælder udvik-ling af ‘erstatningssprog’ til afasipatienter, synes kompensationsmulighederne (hvad en-ten disse baseres på teknologi eller mere tra-ditionelle hjælpemidler) bedst ved de meget selektive afasiformer, hvor forstyrrelserne lig-ger ‘perifert’ i sprogprocessen og overvejende rammer en enkelt modalitet.

Af langt større betydning er formentlig en mere pragmatisk tilgang til alternativ kom-munikation, hvor afatikeren og de pårøren-de får et kursus i at kommunikere med alle til rådighed stående midler, som fx tegnin-ger, at pege på ting, gestus, eventuel reste-rende læse- og skriveevne mv. Der kommer hele tiden nye muligheder; fx kan et billede taget med et mobilkamera være en god kom-munikationsstøtte, når en afatiker skal for-tælle om en af dagens begivenheder. Nogle pårørende er tilbageholdende med at gå syste-matisk i gang med at forsøge alternativ kom-munikation. Selve det at forsøge alternative kommunikationsveje kan indebære en næsten ubærlig erkendelse af, at afasien ikke forsvin-der hurtigt, og at den ramte aldrig bliver helt som før. Andre pårørende er tilbageholdende,


da de tror, at den afasiramte på denne måde forsømmer at vedligeholde og træne sit sprog. I virkeligheden er der grund til at tro, at al-ternativ kommunikation snarere er en hjælp til at genopbygge sproget, da de ord, som kommunikationspartneren formulerer, ind-går i en semantisk og følelsesmæssigt relevant kontekst.

Under alle omstændigheder bør alle, som kommer i kontakt med afatikere, forsøge at forstå, hvordan de bedst støtter kommunika-tionen. Det er vigtigt at tænke på kontekstens betydning for forståelsen, så man ikke plud-seligt og uvarslet skifter emne. Vil man gætte på, hvad den afasiramte mener, skal man kun stille ét spørgsmål ad gangen. Man bør give afatikeren tid til på egen hånd at finde ordene og fuldføre sætningerne. Man skal huske, at han tænker og føler som et voksent menne-ske. Han har ikke-sproglig tænkning og hu-kommelse, samt forståelse af gestus, ansigts-udtryk og tonefald, som kan hjælpe ham med at opfatte, hvad man mener.

Referencer

Alexander, M.P. (1989). Clinical-anatomical cor-relations of aphasia following predominantly subcortical lesions. I: F. Boller & J. Grafman (eds.). Handbook of neuropsychology, Vol. 2. Am-sterdam: Elsevier.

Alexander, M.P., Benson, D.F., & Stuss, D.T. (1989). Frontal lobes and language. Brain and Language, 37, 656-691.

Alexander, M.P., Hiltbrunner, B., & Fischer, R.S. (1989). Distributed anatomy of transcorti-cal sensory aphasia. Archives of Neurology, 46, 885-892.

Alexander, M.P., Naeser, M.A., & Palumbo, C. (1990). Broca’s area aphasias: aphasia after le-sions including the frontal operculum. Neuro-logy, 40, 353-362.

Bellugi, U., Poizner, H. & Klima, E.S. (1989). Language, modality and the brain. Trends in Neuroscience, 12, 380-388.

Benson, D.F., Sheremata, W.A., Bouchard, R., Segarra, J.M., Price, D., & Geschwind, N. (1973). Conduction aphasia. A clinicopatho-logical study. Archives of Neurology, 28, 339-346.

Catani, M. & ffytche, D.H. (2005). The rises and falls of disconnection syndromes. Brain, 128, 2224-2239.

Crinon, J.T. & Leff, A.P. (2007). Recovery and treatment of aphasia after stroke: functional imaging studies. Current Opinion in Neurology, 20, 667-673.

Damasio, A.R. & Geschwind, N. (1984). The neural basis of language. Annual Review of Neu-roscience, 7, 127-47.

Damasio, H. (1989). Neuroimaging contributions to the understanding of aphasia. I: F. Boller & J. Grafman (eds.), Handbook of neuropsychology, Vol. 2. Amsterdam: Elsevier.

Geschwind, N., Quadfasel, F.A., & Segarra, J.M. (1968). Isolation of the speech area. Neuropsy-chologia, 6, 327-40.

Goodglass, H. & Kaplan, E. (1983). The assessment of aphasia and related disorders (2. ed.). Phila-delphia: Lea & Febiger. Ny udgave: Goodglass, H., Kaplan, E., & Baressi, E. (2001). The as-sessment of aphasia and related disorders (3. ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Heiss, W.-D., Kessler, J., Thiel, A., Ghaemi, M., & Karbe, H. (1999). Differential capacity of left and right hemispheric areas for compensa-tion of poststroke aphasia. Annals of Neurology, 45, 430-438.

Helm-Estabrooks, E. & Albert, M.L. (1991). Manual of aphasia therapy. Austin: Pro-ed. Ny udgave 2003: Manual of aphasia and aphasia therapy (2. ed.).

Hillis, A.E. & Caramazza, A. (1991). Category-specific naming and comprehension impair-ment: a double dissociation. Brain, 114, 2081-2094.

Kertesz A. (1982). Western Aphasia Battery (2. ed.). New York: The Psychological Corpora-tion. Dansk udgave ved Pedersen, P.M. & Vin-ter, K. (2001). Western Aphasia Battery. Køben-havn: Psykologisk Forlag.

Luria, A.R. & Hutton, J.T. (1977). A modern as-sessment of the basic forms of aphasia. Brain and Language, 4, 129-51.

Mimura, M., Kato, M., Kato, M. Sano, Y., Ko-jima, T., Naeser, M., & Kashima, H. (1998). Prospective and retrospective studies of reco-very in aphasia. Changes in cerebral blood flow and language functions. Brain, 121, 2083-2094.

Mohr, J.P., Pessin, M.S., Finkelstein, S., Funken-stein, H.H., Duncan, G.W., & Davis, K.R.


(1978). Broca aphasia: pathologic and clinical. Neurology, 28, 311-324.

Naeser, M.A., Alexander, M.P., Helm-Esta-brooks, N., Levine, H.L., Laughlin, S.A., & Geschwind, N. (1982). Aphasia with predom-inantly subcortical lesion sites. Archives of Neu-rology, 39, 2-14.

Olsen, T.S., Bruhn, P., & Öberg, R.G. (1986). Cortical hypoperfusion as a possible cause of “subcortical aphasia”. Brain, 109, 393-410.

Pedersen, P.M., Jørgensen, H.S., Nakayama, H., Raaschou, H.O., & Olsen, T.S. (1995). Apha-sia in acute stroke: incidence, determinants, and recovery. Annals of Neurology, 38, 659-666.

Pedersen, P.M., Vinter, K. & Olsen, T.S. (2004). Aphasia after stroke: type, severity, and progno-sis. The Copenhagen Aphasia Study. Cerebro-vascular Diseases, 17, 35-43.

Steele, R.D., Weinrich, M., Wertz, R.T., Kle czew-ska, M.K., & Carlson, G.S. (1989). Computer-based visual communication in aphasia. Neu-ropsychologia, 27, 409-426.

Thomsen, I.V. (1980). Sproglige forstyrrelser hos pa-tienter med meget svære kranietraumer (Dispu-tats). København: FADL’s Forlag, 1980.

Tranel, D., Biller, J., Damasio, H., Adams, H.P.J., & Cornell, S.H. (1987). Global aphasia with-out hemiparesis. Archives of Neurology, 44, 304-308.

Vignolo, L.A. (1989). Non-verbal conceptual im-pairment in aphasia. I: F. Boller & J. Grafman (eds.). Handbook of neuropsychology, Vol. 2. Am-sterdam: Elsevier, 1989.

Waller, A. & Newell, A.F. (1997). Towards a nar-rative-based augmentative communication sys-tem. European Journal of Disorders of Commu-nication, 32, 289-306.

Wertz, R.T., Weiss, D.G., Aten, J.L., Brookshire, R.H., Garcia-Bunuel, L., Holland, A.L., Kurtz-ke, J.F., LaPointe, L.L., Milianti, F.J., Bran-negan, R., et al. (1986). Comparison of cli nic, home, and deferred language treatment for aphasia. A Veterans Administration Coopera-tive Study. Archives of Neurology, 43, 653-658.

Supplerende litteratur

Goodglass, H. (1993) Understanding aphasia. San Diego: Academic Press.

En lidt ældre bog, men en meget læseværdig, kli-nisk orienteret fremstilling baseret på Boston-sko-lens forståelse.

Davis, G.A. (2000) Aphasiology. Disorders and clinical practice. Boston: Allyn and Bacon.

En introduktionsbog, som kortfattet kommer om-kring alt om afasi-typer, testning og rehabilitering, idet den prøver at dække de vigtigste forskellige opfattelser.

Obler, L.K & Gjerlow, K. (1999). Language and the brain. Cambridge: Cambridge University Press.

En ret kortfattet introduktion, som relativt popu-lært forsøger at dække alt om »sprog og hjerne«.

Tak

Forfatterne ønsker at takke Hanne Udesen, som i væsentlig grad bidrog til de første ud-gaver af dette kapitel.

212

Hvis vi har en ‘fri vilje’, sidder den i fron-tallapperne (Gade, 1997, p. 461).

Apati defineres almindeligvis som mangel på interesse eller emotion. Apati og lignende fænomener er hyppige ved hjerneskade, men har været undervurderede som selvstændige fænomener. Som klinisk fænomen er apati i sin kerne mangel på motivation, som giver sig udslag i nedsat evne til at handle, føle og danne tanker, selv om der ikke er primære for-styrrelser i motorik eller kognition. Mangel-fuld motivation berøver adfærden dens nor-male målrettethed, og handlinger og tanker bliver i stedet drevet af tilfældige impulser og ydre stimuli. I kapitlet gennemgås dels apati og andre ‘negative’ motivationssyndromer og deres læsionelle grundlag, dels de relaterede forstyrrelser i målrettet adfærd som perseve-ration og stereotypier.

Der vil være omtale af en del strukturer i frontallapperne og basalganglierne. Disse er nærmere forklaret i Gade (2007), som om-handler dopaminerge mekanismer i motiva-tion og belønning. De vigtige forbindelser mellem kortex (især frontallapperne) og ba-salganglierne, som danner de såkaldte fronto-striatale kredsløb, er også beskrevet i Hjerne-processer (side 454-460).

Andre syndromer knyttet til orbitofrontal kortex og basalganglierne er diskuteret i ka-pitel 24 (Parkinsons sygdom) og kapitel 31

(OCD-spektret), samt i Hjerneprocesser, kapi-tel 15. Den mediale frontallap er også omtalt i kapitel 13 (side 195-201).

Apati og andre ‘negative’ symptomer og syndromer

En skelnen mellem ‘positive’ og ‘negative’ symptomer stammer fra Hughlings Jackson. Negative symptomer indebærer et tab af funk-tion, mens positive symptomer indebærer en forstyrrelse af funktion, eventuelt en frigørel-se af aktivitet i ‘lavere centre’ (1880). Denne skelnen er nyttig ved forstyrrelser i motiva-tion, for tab indebærer som regel samtidig po-sitive symptomer i form af perseveration og stereotypier. Betegnelsen ‘negative sympto-mer’ anvendes i dag især om manglende mo-tivation ved skizofreni, men selve fænomenet – apati – er almindeligt ved mange former for hjernesygdom og kan ses i ren form ved nogle fokale læsioner. I nogle traditioner kaldes det abuli (eventuelt kun ved svære tilfælde), og ved totalt ophør af viljesmæssig funktion taler man om akinetisk mutisme.

Akinetisk mutisme

Jeg skulle engang undersøge en kvinde, som an-giveligt havde global afasi efter blødning fra et aneurysme på arteria communicans anterior kom-pliceret af svære karspasmer i begge anteriorkar. Jeg kom ind på sygestuen bevæbnet med alle mine

K a p i t e l 1 4

Forstyrrelser i motivation og målrettet adfærda n d e r s G a d e

Kapitel 14 · Forstyrrelser i motivation oG målrettet adFærd 213

sprogprøver, men måtte nøjes med en beskrivelse. Patienten sagde ikke ét ord spontant, og hun svare-de heller ikke på et eneste af mine spørgsmål. Hun sad ubevægelig i en stol, og hun efterkom ingen af mine handleopfordringer. Hun var ikke lam-met og var fuldt vågen, men bevægede kun øjnene, som fulgte mig. Jeg fik indtryk af normalt bevidst-hedsniveau, og jeg konkluderede, at der ikke var tale om afasi, men om akinetisk mutisme.

Akinetisk mutisme skyldes som regel bilate-rale læsioner af gyrus cingularis anterior (figur 14.1). Ved vedvarende totalt fravær af både spontan tale og bevægelse er der formentlig udstrækning af læsionerne op i supplementær-motorisk område. Ifølge Manes og Leiguarda (2005) kan forstyrrelsen også ses ved læsion af det mediale forhjernebundt og andre kom-ponenter af de frontostriatale kredsløb, men vil da ofte være sløret af andre defekter. Efter bedring er patienterne fåmælte og asponta-ne i både tanker og bevægelser. Damasio og Van Hoesen (1983) har refereret en sygehi-storie med bemærkelsesværdigt god og hur-tig bedring. Denne patient kunne en måned efter total akinetisk mutisme fortælle med god indsigt om tilstanden. Hun benægtede at have været angst eller bekymret over den tidligere manglende evne til at kommunikere eller bevæge sig. Hun havde ikke talt, fortalte hun, fordi hun ikke havde noget at sige. Hen-des sind havde været tomt, og ingenting be-tød noget. Hun havde kunnet følge samtalen i den akutte fase, men havde ingen vilje til at svare på spørgsmål. Denne beskrivelse svarer til, hvad andre patienter har fortalt os efter bedring, og til andre beskrivelser i litteraturen (Devinsky et al., 1995).

Akinetisk mutisme må skelnes fra en del andre tilstande, hvor patienter hverken taler eller bevæger sig. Ved ‘locked-in’-syndromet er der læsion af hjernestammen ved bunden af pons med svær paralyse af hele kroppen und-tagen øjnene. Disse patienter har typisk nor-mal kognition, men kan kun kommunikere med øjenbevægelser og blinken. Akinetisk mutisme skal også skelnes fra persisterende ve-getativ tilstand, hvor der er destruktion af sto-re dele af hjernen. I nogle især ældre beskri-velser af akinetisk mutisme inkluderes også en ‘hjernestammevariant’ med somnolens og glidende overgang til koma.

Ved målinger af event-relaterede potentia-ler er det i flere undersøgelser sandsynliggjort, at den akinetisk mutistiske patient modtager kognitive signaler normalt. I en svensk un-dersøgelse med glukose-PET (FDG-PET) af en patient med akinetisk mutisme efter kulil-teforgiftning var metabolismen nedsat til un-der halvdelen i frontal kortex, den anteriore cingularis og hvid substans i frontallaperne, mens mange andre områder i hjernen inklu-sive motorisk kortex viste normale værdier.

Figur 14.1. Medial frontal kortex med gy-rus cingularis anterior og supplementær-motorisk kortex. Der er betydelig individuel variation i gyri, og afgrænsningen (med stiplet linje) af de viste områder indbyrdes og i for-hold til foranliggende medial præfrontal kortex er skematisk. Der er ikke fuld enighed om, i hvilken udstrækning dele af ACC kan medreg-nes til præfrontal kortex. Især ventralt er denne afgrænsning vanskelig (diskuteret nærmere ved figur 13.16, side 195). Forkortelser: ACC: Gy-rus cingularis anterior (c: caudal, ‘motoriske’ del; d: dorsal, ‘kognitive’ del; v: ventral, ‘emo-tionelle’ del). CC: Corpus callosum. Præ-SMA: Præ-supplementær-motorisk kortex. SMA: Sup-plementær-motorisk kortex. VAC-linjen: Den vertikale linje gennem commissura anterior (AC), som svarer til grænsen mellem både præ-SMA og den ‘rigtige’ SMA, og dACC og cACC. Opdelingen er baseret på bl.a. Picard & Strick (2001), Rikkerinkhof et al. (2004) og Geyer & Zilles (2005).

214 del 1 · symptomer oG syndromer

Akinetisk mutisme anses for at være uden specifikke behandlingsmuligheder bortset fra dopaminerge midler, og de virker forment-lig kun ved nogle af de subkortikale læsioner. Alexander (2001) har rapporteret et tilfælde, som er interessant af flere grunde.

En ung kvinde udviklede i løbet af 14 dage fle-re små punktvise læsioner subkortikalt spredt i de frontostriatale kredsløb og viste ved slutningen af dette forløb akinetisk mutisme. Efter 8 måne-ders ihærdige genoptræningsforsøg uden resultat fik hun dopaminerg medicin (L-dopa og pergo-lid) med dramatisk bedring i løbet af få dage. Hun kunne nu undersøges neuropsykologisk og viste normale eksekutive funktioner og kun få og lette kognitive forstyrrelser. Hun var dog fortsat apa-tisk, selv om hun nu talte, begyndte at gå igen og blev omtrent selvhjulpen.

Anatomisk er tilfældet interessant, fordi læ-sionerne var bilaterale, men asymmetriske. Der var en lille læsion svarende til det ventrale tegmentale område i venstre side, mens der i højre side var læsion i det mediale forhjerne-bundt (og mediale thalamus). (Betydningen af disse områder for motivation er diskuteret i Gade, 2007).

Akinesi

Akinesi kan defineres som fravær af eller van-skeligheder ved initieringen af bevægelser uden læsion i de motoriske baner. Bradykinesi er langsomhed i bevægelser. Akinesi er et kar-dinalsymptom ved mange basalgangliesyg-domme, specielt Parkinsons sygdom (kapitel 24). Det er forbundet med underaktivering af specielt det ‘motoriske’ frontostriatale kreds-løb, hvor supplementær-motorisk kortex er det kortikale målområde.

Apati og abuli ved fokale læsioner

Oftest bruges de to termer synonymt, og man kan også møde betegnelserne psykisk akinesi, amotivationel tilstand og athymhormi (Habib, 2004). Abuli er bogstaveligt ‘tab af vilje’, og i de fleste beskrivelser indgår, at apati (eller abuli) er en motivationsforstyrrelse med for-mindsket initiativ og anstrengelse, mangel på respons ved både positive og negative hændel-ser, samt mangel på emotionalitet, interesse

og indsigt. Ved læsioner i basalganglierne er apati den hyppigst beskrevne adfærdsforstyr-relse, og specielt er den meget almindelig ef-ter læsion i nukleus caudatus (Bhatia & Mars-den, 1994).

Nautas sløjfe. Habib (2004) refererer i sin gennemgang af apati og andre motivations-forstyrrelser til, hvad han kalder Nautas sløjfe. Den består af de to ‘limbiske’ frontostriatale kredsløb (Gade, 2007) plus forbindelserne til og fra amygdala (figur 14.2). Implicit i denne model er, at det emotionelle input fra amyg-dala er central for motivation, og det er helt i overensstemmelse med den nyere litteratur om belønningssystemet. Mange af de publi-

Figur 14.2. »Nautas sløjfe«. I denne model af de limbiske frontostriatale kredsløb som grundlag for forståelse af apati er inputtet fra amygdala centralt. Forkortelser: Acb: Nukleus accumbens. Ce, B og L: Centrale, basolaterale og laterale kerner i amygdala. MD: Den me-diodorsale kerne i thalamus (medialis dorsalis). NC: Nukleus caudatus. Pu: Putamen. SN og VTA: Substantia nigra og ventrale tegmentale område (dopaminproducerende celler i øvre hjernestamme). VP: Ventrale pallidum. Efter Habib (2004).


cerede kasuistikker med apati har også andre forstyrrelser, og der har især tidligere været en tendens til at beskrive manglende initiativ som sekundær til kognitive forstyrrelser eller samtidig depression. Både gruppestudier og mange kasuistikker viser, at apati kan optræ-de selvstændigt. Ledsagende symptomer kan også være fx disinhibition eller tvangstræk, hvilket oftest tolkes som affektion af dele af det orbitofrontale-striatale kredsløb, mens ren apati antages oftest at skyldes læsion spe-cielt i kredsløbet knyttet til den anteriore gy-rus cingularis. De følgende afsnit refererer til figur 14.2.

Striatum består af nukleus caudatus, puta-men og nukleus accumbens. Ved læsioner i putamen ses typisk bl.a. akinesi, mens apati er beskrevet specielt ved læsioner i den ven-tromediale del af nukleus caudatus, som sam-men med nukleus accumbens ofte betegnes som den ventrale striatum.

En 60-årig professor havde ikke selv nogen klager, men blev henvist til undersøgelse, fordi hans fa-milie var bekymret over »tab af interesse« opstået i løbet af få uger. Han havde haft et transitorisk (forbigående) iskæmisk tilfælde nogle måneder forinden, men havde ellers været helt rask. Neuro-logisk undersøgelse viste normale forhold bortset fra langsomhed i bevægelser og ringe spontanitet. Han blev af familien beskrevet som tidligere ener-gisk, nærmest hyperaktiv. Fx kunne han begynde arbejdet kl. 3 om morgenen, og selv om han inve-sterede det meste af sin energi i arbejdet, var han også aktiv i fritiden med læsning, havearbejde og finere madlavning. Men aktivitetsniveauet var dra-matisk ændret og forblev uændret nedsat over de næste syv år. Han beskrev det selv på denne måde: Jeg mangler bare energi og drivkraft. Jeg har ingen ‘go’. Jeg må tvinge mig selv op om morgenen. Hvad jeg gør, gør jeg kun, fordi jeg skal, uden entusiasme og uden at kunne lide det. Jeg har ingen appetit, in-tet behov for at spise; jeg spiser kun af princip. I alle disse år havde han undertiden lidt undervisning, men kun, sagde han, som en rutine. Han gik sta-dig til lærermøder, men tog aldrig ordet. I de syv år, hvor han blev fulgt, fremsatte han aldrig nogen klage, og han viste aldrig noget tegn på ængstel-se eller depression. Han stillede aldrig neurologen (Habib, 2004) noget spørgsmål, og tog aldrig ini-tiativet i samtale. Når han ikke fik spørgsmål, sad han bare ubevægelig og uden at sige noget, tilsy-

neladende uden at bemærke det bizarre i en sådan situation. Når så neurologen efter lang tid spurgte, hvad han havde tænkt på i al den tid, og om der var noget, han gerne ville sige, men af en eller anden grund ikke kunne, svarede han uvægerligt: Nej, jeg tænker ikke på noget.

Neurologisk undersøgelse og mental sta-tus undersøgelser var normale – intellektuelt var manden velfungerende med normal op-mærksomhed, normale konstruktionelle fær-digheder og glimrende hukommelse, og ene-ste defekt var i Wisconsin kortsortering, hvor han først fandt første sorteringsregel efter 50 kort. MR-skanning viste mange små lakunæ-re infarkter i begge hemisfærer tæt på side-ventriklerne, overvejende i caput af nukleus caudatus.

Pallidum. Bilaterale læsioner begrænset til globus pallidus og pallidum (som ligger ven-tralt i forlængelse af globus pallidus, og som funktionelt hører med) er ret sjældne, men kan optræde efter anoksi (iltmangel) ved fx kulilteforgiftning. Laplane et al. (1989) be-skrev otte velundersøgte patienter med apati (»inerti og tab af drivkraft«) efter små bila-terale læsioner i pallidum. Deres case 2 er typisk.

Denne 23-årige tidligere raske mand var i den akutte fase efter kulilteforgiftning svært påvirket kognitivt, men kom sig i løbet af de næste måne-der og var efter to år uden neurologiske tegn. Neu-ropsykologisk var der normale forhold bortset fra nedsat hukommelse og ordmobilisering. Der var udtalt mangel på spontan aktivitet, men han kun-ne tilskyndes til handling af sine pårørende. Han beskrev sig selv som »mentalt tom«, men var ikke deprimeret. Der var stereotype tvangstanker, spe-cielt at tælle, men han kunne afbryde uden at blive angst, og familien kendte ikke til denne tankeak-tivitet. MR-skanning viste symmetriske læsioner i den rostrale del af pallidum, og FDG-PET viste nedsat metabolisme i frontallapperne.

Fire af de otte patienter i Laplanes serie vi-ste som denne patient tvangshandlinger eller tvangstanker, og de fleste havde mindst én region i frontallapperne med nedsat metabo-lisme. Neuropsykologisk var det mest udtalte et moderat ‘frontallaps-lignende syndrom’. Apati med ‘frontallapstræk’ efter læsion i pallidum er også beskrevet af andre og sam-


menlignes ofte (fx Levy, 2007) med demens-sygdommen supranukleær parese, hvor den degenerative proces er maksimal i globus pal-lidus.

Laplane og Dubois (2001) har foreslået en skelnen mellem, hvad de har kaldt selv-akti-verings-defekt ved (især) basalganglielæsioner, og apati/abuli ved (især) frontallapslæsioner. De har især hæftet sig ved, at nogle patienter på trods af svære vanskeligheder ved spontan og selvinitieret aktivering i såvel adfærd og kognition som i emotioner alligevel kan sti-muleres til at handle, forudsat stimulationen kommer udefra. Denne skelnen er også cen-tral for Frith (fx Jahanshahi & Frith, 1998), som taler om ‘villede’ handlinger og forstyr-relser i selvgenererede handlinger som væ-sensforskellige fra de handlinger, som er re-aktioner på og kontrolleres af ydre stimuli.

Den mediodorsale kerne (MD) i thala mus. Bilaterale læsioner i den mediale thalamus er ret hyppige, fordi der undtagelsesvist er vas-kulær forsyning af begge sider fra et enkelt kar. De betegnes som ‘bilaterale paramediane infarkter’ og omfatter typisk ud over MD også den anteriore kerne og andet. I den akutte fase er patienter med disse læsioner typisk sløve og forvirrede. Kronisk er i nogle tilfælde beskrevet et amnestisk syndrom, som mod-sat oprindeligt antaget ikke skyldes læsion af MD, men af en nærliggende fiberbane til den anteriore kerne (kapitel 12, side 153-154). Den følgende sygehistorie er et eksempel på bilaterale paramediane infarkter.

En 58-årig mand fik i forbindelse med hjerte-ar-teriografi pludselig en venstresidig hemiparese og koma. Han var ved fuld bevidsthed igen efter tre dage, men dramatisk ændret. Hvor han før var ak-tiv og energisk, var han nu apatisk og emotionelt indifferent. Han var tilsyneladende ligeglad med besøg og gaver, og han var ubekymret over sin syg-dom. Han havde ingen ønsker, ingen klager og in-gen bekymring for fremtiden eller sin forretning. Han talte ikke spontant, og på spørgsmål om sine tanker svarede han, at han ikke havde nogen og var »mentalt tom«. Der var ingen tegn på depres-sion og ingen stereotypier. To uger efter debut vi-ste neuropsykologisk undersøgelse transkortikale (‘adynamiske’) afatiske forstyrrelser og svækket opmærksomhed, hukommelse og ‘frontal’ pro-blemløsning. MR-skanning viste små læsioner be-

grænset til den mediale del af thalamus på begge sider, og SPECT-skanning viste nedsat perfusion af nukleus caudatus og medial frontal kortex, lige-ledes bilateralt. Et år efter var der omtrent norma-lisering af de neuropsykologiske funktioner, men på trods af intensiv kognitiv rehabilitering var det ikke muligt for ham at genoptage sin forretning, fordi den apatiske tilstand var uændret (Engel-borghs et al., 2000).

Bogousslavsky et al. (1991) rapporterede to meget lignende tilfælde, hvor SPECT li-geledes viste udtalt bilateral medial frontal hypoperfusion. En samlet oversigt over de adfærdsmæssige ændringer ved infarkter me-dialt og anteriort i thalamus er givet af Car-rera og Bogousslavsky (2006).

Præfrontal kortex og gyrus cingularis an-terior. Blumer og Benson (1975) beskrev ‘pseudopsykopati’ og ‘pseudodepression’ ved henholdsvis orbitale og dorsolaterale præ-frontale læsioner. Begrebet ‘pseudopsykopati’ beskriver meget godt en hyppig følge af læ-sion orbitofrontalt, mens betegnelsen ‘pseu-dodepression’ nok var mindre heldigt. For det første beskrev de ikke stemningsændringer, men initiativsvækkelse og apati. Apatien ved en patient med frontallapslæsion kan forveksles med den deprimeredes psykomotoriske retarde-ring. Men idéindholdet hos frontallapspatien-ten med apati er tom indifference … (p. 158). For det andet er apati hyppigere og sværere ved læsioner medialt og måske også orbitalt i frontallapperne end ved dorsolaterale læsio-ner (Sarazin et al., 2003; Godefroy & Stuss, 2007).

Konklusionen af denne gennemgang er, at apati kan ses i ren form ved fokale læsioner i alle dele af de frontostriatale kredsløb, som omfatter medial frontal og formentlig også orbitofrontal kortex. I figur 14.2 er også in-kluderet amygdala, men her er det mere usik-kert, om læsion medfører apati.

Amygdala. Naturlige bilaterale læsioner af amygdala er sjældne, og der er ikke adfærds-beskrivelser af de publicerede tilfælde. I peri-oden ca. 1960-70 blev bilateral amygdalekto-mi anvendt ved aggressive og selvmutilerende patienter (også i Danmark), men de publi-cerede resultater er baseret på usystematiske iagttagelser og er vanskelige at tolke (Aggle-


ton, 1992). De er skrevet af dem, som udførte operationerne, og handler mest om effekten på det problem, som var operationsindikatio-nen, uden omtale af eventuelle bivirkninger. Anvendelse af udtryk som ‘rolig’, ‘pacificeret’, ‘indifferent’, ‘sederet’ og ‘emotionel fladhed’ er forenelige med apati. Man skal huske, at apati heller ikke blev beskrevet før ca. 1980 ved de patientgrupper, hvor symptomet i dag anerkendes som den hyppigste adfærdsfor-styrrelse.

Habibs ‘gear-model’. Habib (2004) har fore-slået en skematisk model til forståelse af sam-

menhængen mellem emotioner og handlinger som grundlag for motivation (figur 14.3).

Man skal bemærke, at modellen i figur 14.3 omfatter en meget stor del af hjernen, herun-der det meste af frontallapperne og de store subkortikale kerner. Hvis mekanismerne bag energi og målrettet adfærd er som antydet, skal vi forvente forstyrrelser heraf også ved mange degenerative sygdomme med vævstab eller forstyrret funktion i basalganglierne og præfrontal kortex.

Apati ved demenssygdomme

Det er i dag anerkendt, at ændringer i adfærd hos demente som regel er mere byrdefulde for de pårørende end ændringer i kognition (kapitel 23). De er også hyppige, og ved både Alzheimers sygdom og frontotemporal de-mens er apati formentlig den hyppigste ad-færdsændring.

Alzheimers sygdom. På tværs af mange stu-dier og anvendte vurderingsskalaer er fundet en forekomst af apati på ca. 60% (van Reekum et al., 2005). Vi har i Hukommelsesklinikken på Rigshospitalet som i hovedparten af andre studier anvendt Neuropsychiatric Inventory (NPI), hvor man opnår mål for i alt 12 ty-per af adfærdsændring, i et interview med en pårørende. Hos vores patienter med let Alz-heimers sygdom optrådte apati hos 66% og var dermed den hyppigste adfærdsændring. Til sammenligning havde 46% depression og 40% ængstelse (Zoetmulder, 2004). Natur-ligvis kan depression og apati optræde sam-tidigt, men en lige så stor gruppe har kun det ene af symptomerne. Kuzis et al. (1999) undersøgte hos 233 alzheimerpatienter sam-menhængen mellem neuropsykologiske test-resultater og henholdsvis apati og depression. Uafhængigt af demensens sværhedsgrad var der en klar sammenhæng mellem apati og især eksekutive forstyrrelser, mens deprimere-de og dysthymiske patienter ikke havde flere kognitive forstyrrelser end kontrolgruppen af alzheimerpatienter uden hverken apati eller depression. Denne specifikke sammenhæng mellem apati og eksekutive forstyrrelser blev bekræftet af McPherson et al. (2002). Boyle et al. (2003) viste, at apati og eksekutive for-styrrelser begge udøvede betydelig indflydelse

Belønning / straf

Dopaminerge afferente

Amygdala Orbitofrontal kortex

s lø j f e

s lø j f e

s lø j f e

Ko

gnitive Li

mbiske

M

otoriske

Stimulus-forstærkningassociationsindlæring

Spontan mental aktivitet

Emotionelle udtryk

Målrettet handling

Ændring af lærte associationer

Figur 14.3. Habibs gear-model. Den limbi-ske sløjfe (‘Nautas sløjfe’) er i denne skematiske model den krumtap, som driver både spontan tankevirksomhed og målrettede handlinger som i et gearsystem. Det dopaminerge input til de frontostriatale sløjfer leverer drivkraften, og det emotionelle niveau øverst i figuren bestemmer indholdet. Den grundlæggende emotionelle me-kanisme er forstærkningsbaseret indlæring af, hvad der er vigtigt (amygdala), men konstant reevalueret i orbitofrontal kortex under indtryk af ændrede betingelser. Efter Habib (2004).


på alzheimerpatienters evne til at klare sig i dagligdagen.

I flere studier med billeddannelse har man undersøgt sammenhængen mellem apati og den regionale blodgennemstrømning el-ler metabolisme og fundet en sammenhæng med nedsættelse i de orbitale og mediale dele af frontallapperne, i nogle tilfælde spe-cielt gyrus cingularis anterior (ACC)(oversigt i Zoetmulder, 2004). Marshall et al. (2007) anvendte FDG-PET og viste en sammen-hæng mellem apati og nedsat metabolisme i ikke blot ACC, men også orbitofrontal kortex og alle andre elementer i de limbiske sløjfer.

Der er også en klar sammenhæng mellem apati og substanstab (atrofi) af specifikt ACC ved Alzheimers sygdom (Apostolova et al., 2007), og en sammenhæng mellem apati og dopaminerge mekanismer er antydet (David et al., 2008).

Frontotemporal demens (FTD). Som be-skrevet i kapitel 23 er apati og andre adfærds-ændringer kardinalsymptomer ved FTD. I tidlige beskrivelser ses frontallapsvarianten ved FTD opdelt i en ‘uhæmmet type’ med fokus orbitofrontalt og en ‘apatisk type’ med fokus dorsolateralt. SPECT-studier har sna-rere antydet en rolle for orbitofrontal kortex og ACC i apati ved FTD, mens MR-studier antyder en rolle for både mediale og laterale områder.

Det bedste studium af dette spørgsmål er et arbejde af Rosen et al. (2005) med MR og voxel-baseret morfometri hos i alt 148 pa-tienter med demens, heraf 39 med FTD og 23 med semantisk demens. De adfærdsmæs-sige mål var de 12 adfærdsformer registreret med NPI, og af disse 12 korrelerede de fire følgende med vævstab: apati, disinhibition, spiseforstyrrelser og ‘afvigende motorisk ad-færd’. Denne sidste NPI-kategori omfatter meningsløse repetitive handlinger, motorisk rastløshed og ritualistiske handlinger. Spise-forstyrrelser omfatter uhæmmet fødeindta-gelse generelt, trang til slik og kager, samt tvangstanker om specifikke fødeemner.

Et vigtigt resultat af Rosen og medarbejde-res analyse var, at sværhedsgraden af alle dis-se fire former for adfærdsforstyrrelser var for-bundet med vævstab i store områder orbitalt og medialt især i højre frontallap. Denne sam-menhæng stammede fra data i gruppen af pa-

tienter med FTD og semantisk demens, for-mentlig overvejende fordi apati og de andre forstyrrelser simpelthen var så meget sværere hos mange patienter i disse grupper. Selv om apati umiddelbart kan virke meget anderle-des end de tre andre forstyrrelser, svarer deres sammenhæng til grundtanken i dette kapitel, at de alle vedrører forstyrrelser i et motiva-tionssystem, som er grundlaget for målrettet adfærd. Der var også specifikke sammenhæn-ge. Disinhibition var specifikt forbundet med vævstab posteriort orbitalt. Apati var specifikt forbundet med vævstab i den ventromediale præfrontale kortex i en halvcirkel foran den rostrale ACC, hvor vævstab også var forbun-det med apati, men sammen med især spise-forstyrrelser. Apati og ændrede spisevaner var også sammen forbundet med vævstab i nu-kleus caudatus og den ventrale striatum. En-delig var de repetitive motoriske forstyrrelser specifikt forbundet med vævstab i den dor-sale ACC.

Zamboni et al. (2008) fandt også en sam-menhæng mellem apati og vævstab i ACC, men en endnu stærkere sammenhæng med atrofi i dorsolateral præfrontal kortex.

Negative symptomer ved skizofreni

Grundlaget for at betragte skizofreni som én sygdom er Kraepelins beskrivelse fra for snart 100 år siden. Blandt de centrale og samlende træk beskrev han en svækkelse af de emotionelle aktiviteter, som hele tiden danner grundlag for det viljesmæssige [‘volition’] og det tab af be-vidst vilje … som kommer til udtryk i tab af energi og drivkraft, og i usamlet viljesmæssig adfærd (refereret i Liddle, 1994).

Senere blev der i afgrænsningen af skizo-freni over for andre tilstande og i de diagno-stiske kriterier lagt større vægt på hallucina-tioner, vrangforestillinger og andre ‘positive’ symptomer på realitetsforvrængninger (ka-pitel 26). Tilstande domineret af negative symptomer blev ofte ikke diagnosticeret som skizofreni, eller de negative symptomer blev anset for at være sekundære. Fx var der en an-tagelse om, at defekt ‘filterfunktion’ medfør-te en overbelastning af sindet med irrelevan-te perceptioner og tilbagetrækning fra sociale situationer. Andre negative symptomer skulle så være kompensatoriske for at beskytte mod denne overbelastning. Der var også en ten-


dens til at betragte negative symptomer som induceret af neuroleptika. Denne mulighed er let nok at begrunde teoretisk, men støder an mod, at negative symptomer også optræ-der før behandling. Senere forskning har end-da vist, at de negative symptomer ofte optræ-der i lang tid før skizofreniens debut.

Crow (1982) og andre fornyede interes-sen for de negative symptomer. De viste sig at have en tættere sammenhæng med de æn-dringer på CT-skanning, specielt forstørrede sideventrikler, som blev beskrevet fra slut-ningen af 1970’erne. Der var også hyppigere motoriske symptomer og andre neurologiske tegn hos skizofrene med negative symptomer. Endvidere var negative symptomer forbundet med en dårligere social prognose, og de re-sponderede ikke på behandling. De negati-ve symptomer er nu anerkendt i de officiel-le diagnosekriterier, fx DSM-IV, på lige fod med de andre symptomer.

Faktoranalytiske studier af symptomer vi-ste, at der snarere end ‘negative’ og ‘positive’ symptomer er tale om tre symptomkonstella-tioner, således at tanke- og sprogforstyrrelser og forstyrrelser i affekt blev samlet i et ‘disor-ganisationssyndrom’.

Med denne opdeling havde sværhedsgrad af både disorganisationssyndromet og negati-ve symptomer (men ikke positive symptomer) sammenhæng med de kognitive forstyrrelser. Defekter i kognition var længe ubeskrevet ved skizofreni, og sygdommen blev beskre-vet som en ‘funktionel’ psykose. Det ændre-de sig, blandt andet efter en indflydelsesrig oversigtsartikel af Heaton et al. (1978), som gennemgik alle de neuropsykologiske studier, hvor skizofrene patienter havde været ‘funk-tionel’ kontrolgruppe for studier af ‘organici-tet’ hos hjerneskadede patienter. Heaton viste i dette arbejde, at der var flere ligheder end forskelle. Han udtalte også, at disse studier sandsynliggjorde, at kronisk skizofrene patien-ter synes organiske ved neuropsykologisk under-søgelse, fordi en væsentlig del af dem er organiske (1978, p. 156).

De negative symptomer er initiativløs-hed, fåmælthed (‘poverty of speech’), nedsat mængde af bevægelser (‘psykomotorisk retar-dering’), fravær af emotionelle udtryk (‘emo-tionel fladhed’), mangel på glæde og lyst (‘anhedoni’) og social tilbagetrækning. Der er forskelle i, hvad der præcis regnes med i

forskellige skalaer og hos forskellige forfatte-re (Foussias & Remington, 2009). Det kan spille en rolle for, hvordan man ser forholdet til kognitive forstyrrelser. I nogle skalaer (fx PANSS) medregnes fx forstyrrelser i abstrakt tænkning og opmærksomhed. Det kan med-føre en kunstig høj sammenhæng med kog-nitive forstyrrelser, som ellers er reel nok, om end ret beskeden – generelt med en korrela-tion omkring de .30. Harvey et al. (2006) har gennemgået mulighederne for, hvordan den ‘sande’ sammenhæng mellem negative symp-tomer og kognitive defekter kan være. Den er stadig uklar, men de mener at kunne udeluk-ke en egentlig fælles ætiologi. De fleste andre forfattere hælder også til, at der er tale om to distinkte, om end relaterede symptomkon-stellationer. Der er altså ikke tale om, at pa-tienterne bliver initiativløse og apatiske, for-di de har kognitive vanskeligheder. Foussias og Remington (2009) har i en fremragende gennemgang af begreberne og deres sammen-hænge argumenteret for, at apati (manglende motivation) er den primære defekt.

Hos patienter med fremtrædende og ved-varende negative symptomer anvendes under-tiden termen defekt-syndromet. På grundlag af et stort patientmateriale har Peralta & Cuesta (2004) beregnet, at det optræder hos ca. 25% af skizofrene, og at det er sjældent hos ikke-skizofrene psykotiske patienter.

Neurobiologiske fund ved negative symp-tomer. Mange tidlige studier med måling af rCBF fandt nedsat aktivering af specielt fron-tallapperne (‘hypofrontalitet’) ved skizofreni generelt, især ved løsning af ‘frontallapsop-gaver’ som fx Wisconsin kortsortering. Dette fund viste sig i mange tilfælde at være et arte-fakt, som hang sammen med, at patienterne løste opgaverne dårligere end kontrolperso-nerne. Der er også ændringer i mange andre områder af hjernen end frontallapperne, og det er nu generelt anerkendt, at det forment-lig er mere frugtbart at søge at relatere de enkelte symptomer eller symptomgrupper til neurobiologiske mekanismer. Der er dog kun få studier af det cerebrale grundlag for specielt negative symptomer hos skizofrene. Koutsouleris et al. (2008) anvendte MR med voxel-baseret bestemmelse af ‘tætheden’ i grå substans hos 175 skizofrene patienter og en tilsvarende stor kontrolgruppe. De viste i det-


te arbejde, at de tre symptomkonstellationer (positive, negative og disorganisation) i bety-delig udstrækning havde forskelligt grundlag, og specielt de negative symptomer hang sam-men med meget omfattende og vidtspredte ændringer i grå substans, herunder markant i ACC.

Andre studier har undersøgt hypoteser om forstyrrelser i dopaminerge mekanismer som grundlag for negative symptomer ved skizo-freni. Fx har enkelte studier antydet en sam-menhæng med abnorme forhold i mesolimbi-ske områder og deres samspil med præfrontal kortex ved præsentation af emotionelle sti-muli, men det var hos patienter i medicinsk behandling. Problemet for en éntydig tolk-ning er her, at neuroleptisk blokade af de dopaminerge D2-receptorer i den ventrale striatum kan forstyrre områdets funktion i ‘belønning’.

Et enkelt arbejde antyder en direkte sam-menhæng mellem negative symptomer ved skizofreni og en primær forstyrrelse i den ven-trale striatums rolle i belønning og motiva-tion. Juckel et al. (2006) undersøgte en lille gruppe hidtil ubehandlede skizofrene mænd med fMRI under udførelse af en opgave, som i tidligere forsøg med normale forsøgsperso-ner havde vist en meget robust aktivering af den ventrale striatum inklusive nukleus ac-cumbens. I denne opgave angav én type visu-elle symboler, at en efterfølgende tilstrækkelig hurtig reaktion kunne give en pengegevinst, som alt efter symbolet kunne være stor eller lille. Et andet symbol angav en mulighed for at undgå tab ligeledes ved en hurtig reaktion, mens et tredje symbol fungerede som kontrol uden konsekvenser. Hos de normale kontrol-personer aktiverede udsigten til gevinst ad-skillige områder i basalganglierne inklusive den ventrale striatum, mens der hos de skizo-frene ikke var nogen signifikant aktivering. I en direkte sammenligning mellem de to grup-per var der en signifikant forskel i den ven-trale striatum, og – mest afgørende – graden af aktivering af den venstre ventrale striatum hos de skizofrene viste en signifikant og be-tydelig sammenhæng med individuelle scores for negative symptomer. Hvis dette interes-sante resultat kan bekræftes i nye og større studier, vil det formentlig få væsentlig betyd-ning for forståelsen af skizofreni.

Ubehandlede skizofrene antages at have en kronisk forhøjet dopaminfrigivelse i ba-salganglierne inklusive den ventrale striatum. Juckel et al.’s resultat kan på den baggrund umiddelbart virke paradoksalt. Andre resul-tater antyder dog den mulige forklaring, at den kronisk forhøjede dopaminmængde eks-tracellulært kan virke som ‘støj’, som druk-ner det fasiske (hurtige og kortvarigt virken-de) belønningssignal. Det vil i så fald svare til lignende mekanismer ved stofafhængighed, hvor de naturlige belønnere mister værdi.

Konklusionen på denne gennemgang af lit-teraturen om apati er, at den meget éntydigt støtter en hypotese om forstyrrelser i ACC og andre elementer i de limbiske frontostriatale kredsløb (‘Nautas sløjfe’, figur 14.2) som det patoanatomiske grundlag. Der er også støtte til en idé om, at dopaminerge mekanismer er en del af grundlaget.

Perseveration og stereotypier

Perseveration

Disruption of connexions of the frontal lobes with the limbic system may be an important fac-tor in perseveration (Hudson, 1968, p. 581).

Perseveration er fortsættelse af en handling eller gentagelse af en tidligere handling, hvor det ikke længere tjener noget formål eller er hensigtsmæssigt. Perseveration er et af de hyppigst observerede og omtalte symptomer ved læsioner i frontallapperne (fx Hjernepro-cesser side 439-442, hvor der også er typiske eksempler). Men det er også et symptom, som det har været svært at opnå en nærmere for-ståelse af.

Liepmann foreslog for 100 år siden en op-deling af perseveration i tre typer, som fort-sat anvendes i forsøg på klassifikation, omend med andre betegnelser. I den første type gen-tages en tidligere udført handling eller ytring, hvor hensigten er en ny handling, eller hvor en ny handling ville være passende i situati-onen. Et eksempel herpå er afasi-patienten, som i spontantale eller en benævnelsesopgave efter korrekt brug af et ord kommer til at bru-ge ordet igen, hvor det ikke længere er kor-rekt. Et andet eksempel er vist i figur 14.4.


I den anden type af perseveration har pa-tienten problemer med at afslutte en påbe-gyndt handling. En patient, som skulle tælle ni prikker, mens hun pegede på hver, fort-satte med at tælle, til jeg afbrød hende ved 100. Ved skrivning kan der optræde for man-ge buer i fx m’er og n’er, og ord eller fraser kan optræde flere gange efter hinanden. Et eksem-pel fra tegning er vist i figur 14.5.

Figur 14.5. Perseveration, hvor en påbe-gyndt handling ikke kan standses. Patien-ten blev bedt om at tegne en cirkel. Fra Luria (1966, p. 238).

Den tredje type af perseveration indebærer en vanskelighed ved at skifte handling eller tankegang, når betingelserne ændrer sig. I op-gaven Wisconsin kortsortering skal patienten fordele kort i bunker efter farve, form eller antal, men reglerne for sorteringen ændres undervejs. Hvis farve har været korrekt, og patienten efter regelændring fortsætter med at sortere efter farve, er der tale om perse-veration af denne type. Man kan hævde, at

dette gælder menneskelig adfærd og måske især holdninger generelt, for vi er i høj grad præget af vaner og faste indstillinger, men hos mange patienter med læsioner især frontalt kan det forstærkes og undertiden antage gro-teske former.

Blandt de mange uklarheder vedrøren-de perseveration er, om disse tre former (og eventuelt flere endnu) er sider af samme sag, eller om de er delvist uafhængige med grund-lag i forstyrrelse af forskellige hjernesystemer. Det vil ikke blive endeligt besvaret her, men nogle eksempler fra nyere forskning antyder, at der påfaldende ofte er en sammenhæng med negative symptomer og forstyrrelse af de frontostriatale kredsløb.

Sproglig perseveration ved afasi. I Hjerne-processer (side 250-252) er der gengivet en samtale med en afatisk patient, som fortæller om et billede med madvarer. Han har nævnt tomater, men kalder så også kartoflerne for både tomater og persille, og bagefter bliver ordet persille ved med at trænge sig på om både salat og porrer. Han har selv tegnet bil-ledet. Det er uden overflødige streger, så han persevererer i ord, men ikke motorisk.

Den almindelige forståelse af dette fæno-men, som også kan høres hos normale sprog-brugere ved træthed eller, når de taler hurtigt, er, at den normale vedvarende aktivering af det allerede fremkaldte ord ‘vinder’ over et ord, som p.t. ikke kan kaldes frem. Denne forklaring er oplagt og må være korrekt. Men den er ikke hele forklaringen.

Kreisler og medarbejdere (2000) under-søgte hos 107 patienter med afasi systema-tisk sammenhænge mellem deres sproglige symptomer og læsioner i 34 områder i hver

kat hus mand kat

Figur 14.4. Perseveration. Serie af tegninger, hvor der er perseveration fra c til d. Under hver tegning er angivet det, som undersøgeren bad patienten tegne. Fra Hudson (1968).


hemisfære. De kunne bekræfte mange af de klassisk beskrevne sammenhænge (kapitel 2). Perseveration ved billedbenævnelse optråd-te, når læsionen omfattede caput af nukleus caudatus.

Denne specifikke sammenhæng er bekræf-tet i stimulationsforsøg. Neurokirurger på Sálpêtrière i Paris har udviklet en teknik til fjernelse af langsomt voksende gliomer, hvor de hos vågne patienter skiftevis opererer og undersøger vævets funktion ved elektrisk sti-mulation, mens patienten udfører motoriske og kognitive opgaver. Hos 11 patienter med gliomer fra insulaområdet op mod putamen (5) eller fra medial frontal kortex mod nu-kleus caudatus (6) blev patienterne undersøgt med en motorisk og to sproglige opgaver: at tælle og at benævne billeder (Gil Robles et al., 2005). Formålet var at undgå vævsfjernel-se, som ville medføre sprogdefekter. Hos de seks patienter med gliom fra medial frontal kortex fjernede de tumor langs den subkor-tikale bane ned til caudatus. Stimulation af caudatus medførte i alle tilfælde perseverati-on, idet patienterne i stedet for at benævne det viste billede gentog navnet på det billede, som var blevet vist umiddelbart før stimula-tionen. Her afbrød kirurgerne den operative fjernelse, men gentog stimulation af caudatus fra ventriklen (medialsiden af caput), hvilket ligeledes medførte perseveration. Ved stimu-lation af kortex eller putamen observerede de ikke nogen perseveration. Efter operationen viste ‘caudatus-gruppen’ forbigående perseve-rationer og langsomhed i tale.

Perseveration ved unilateral neglekt. Ne-glekt er et syndrom med mange facetter (kapitel 8). Ud over vanskeligheden ved at handle i eller erkende stimuli i feltet modsat læsionen er der som regel mere generelle visu-ospatiale vanskeligheder og mere diffuse op-mærksomhedsproblemer. Og så er der påfal-dende ofte perseveration. Det kan hos nogle patienter med neglekt ses som ekstra streger i tegninger, og hos angiveligt ca. en tredjedel af alle patienter med neglekt optræder der i udstregningsopgaver gentagne udstregninger af de samme målfigurer i den intakte side. Fæ-nomenet er kun undersøgt systematisk i nogle få studier, alle ret nye. Der er enighed om, at sværhedsgraden af neglekt spiller en rolle. Nogle, fx Manly et al. (2002), har hæftet sig

ved det forhold, at perseveration i den intakte højre side kan variere systematisk med antal-let af (negligerede) stimuli i venstre side, hvil-ket antyder en indflydelse fra disse stimuli, selv om de ikke når bevidstheden.

Giuseppe Vallars forskningsgruppe (Rus-coni et al., 2002) fandt, at perseveration ved udstregningsopgaver næsten kun forekom hos patienter med neglekt, og da langt over-vejende hos patienter med læsion i højre side og neglekt for venstre side af arket. Hos disse patienter var perseveration af udstregninger i højre side hyppig og klart forbundet med en udstrækning af læsionen til både højre fron-tallap og subkortikale regioner. Enkelte pa-tienter med kun subkortikal læsion viste den samme perseverationstendens. Forfatterne tolkede perseverationen som et resultat af af-brudte forbindelser mellem frontallap og pa-rietallap og en forstyrrelse af den normale balance mellem de to strukturer (Hjernepro-cesser, side 437). Specifikt henviste de til den ‘magnetiske tiltrækning’ mod højre ved neg-lekt kombineret med en patologisk frigørelse af kompleks motorisk adfærd på grund af den frontale læsion. I et senere arbejde (Vallar et al., 2006) har de yderligere diskuteret de mu-lige mekanismer og vist, at perseveration i lige så høj grad som neglekt responderer på be-handling med prismebriller (se kapitel 33).

Den største og bedst kontrollerede under-søgelse af det neuroanatomiske grundlag for perseveration ved neglekt er udført af Nys et al. (2006). De undersøgte i alt 206 patienter i den subakutte fase (gennemsnitlig 9 dage) efter apopleksi. Af de 206 patienter viste 35 neglekt – 23 efter højresidig infarkt, 12 efter venstresidig. Perseveration i form af gentag-ne udstregninger af de samme figurer optråd-te overvejende hos patienter med neglekt, og her fandtes det hos ca. halvdelen. Hos 127 af de 206 patienter var der MR-data til at un-dersøge det læsionelle grundlag for persevera-tion; uafhængigt af læsionsstørrelse var der en meget kraftig sammenhæng med læsion i ba-salganglierne, især nukleus caudatus.

Normal aldring. Bliver tendensen til perse-veration mere udtalt med alderen? Det gør den jo nok, for det er velkendt, at kreativitet, fleksibilitet og lignende eksekutive funktio-ner forringes med alderen, i hvert fald efter de 50 eller 60 år (Salthouse, 1982).


Gunning-Dixon og Raz (fx 2003) har stu-deret de neuroanatomiske sammenhænge med aldersforskelle i kognitive funktioner, og som led heri har de også analyseret perseveration. Specifikt analyserede de sammenhængen mel-lem perseverationsfejl i Wisconsin kortsorte-ring hos højtuddannede raske personer mel-lem 50 og 81 år med mål fra MR-skanning. Alder hang sammen med øget perseveration, men størstedelen af denne sammenhæng kun-ne forklares med forskelle i dels størrelsen af frontallapperne, dels mængden af hyperin-tensiteter i præfrontal hvid substans. De hav-de ikke udelukket personer med hyperten-sion, men sammenhængen var den samme uden disse personer i analyserne.

Perseveration ved skizofreni. Frith (1992; Jahanshahi & Frith, 1998) har diskuteret per-severation og stereotypier ved skizofreni og argumenteret for, at de er en konsekvens af defekter i de mekanismer, der danner grund-lag for ‘villede’ handlinger. Mange studier har vist en sammenhæng mellem negative symp-tomer ved skizofreni og perseveration (oftest i Wisconsin kortsortering). Der er kun få stu-dier af sammenhængen med ændringer i spe-cifikke hjerneregioner, men de få, der er, støt-ter generelt antagelser om sammenhæng med forstyrrelser i frontale regioner. Ved skizoty-pal personlighedsforstyrrelse er der antydet en specifik sammenhæng mellem perseveration og formindsket størrelse af nukleus caudatus (Levitt et al., 2002). En beskeden, men sikker og direkte sammenhæng med dopaminerge mekanismer er også fundet (COMT-genet, side 189-190; Egan et al., 2001) og bekræf-tet i senere undersøgelser hos både skizofrene patienter og deres slægtninge.

Stereotypier

En stereotypi er en repetitiv (gentaget) hand-ling uden formål. Handlingen kan være en-kel eller sammensat, og den udføres som regel på monoton vis tilsyneladende uden bevidst kontrol på trods af et normalt bevidsthedsni-veau. En stereotypi kan være en vane, som er ganske upatologisk. Tommelfingertrillen og bordtrommen er stereotypier, men hverken patologiske eller ufrivillige. Stereotypier er normale på visse tidspunkter hos børn. Vi kan blive foruroliget, hvis et barn dunker hovedet

rytmisk mod væggen eller sidder og rokker frem og tilbage, men det behøver ikke at være patologisk.

Men det er også tilfældet, at stereotypier forekommer langt oftere og mere intenst hos børn og voksne med mental retardering, autis-me, psykose og medfødt blindhed eller døv-hed. Ofte antages stereotypierne at udgøre en form for selvstimulation. Børn uden handi-kap på institutioner viser stor forekomst af stereotypier, og det er ofte beskrevet hos dyr i små bure. Afgrænsningen over for en række andre bevægefænomener er diskuteret af bl.a. Friedman (2007). Den kan undertiden være vanskelig. Der synes at være en glidende over-gang til både perseveration og tvangshandlin-ger, og som vi skal se, kan der være en fælles baggrund i de samme frontostriatale kreds-løb. Ved degenerative sygdomme med fokus ventralt og medialt i frontallapperne optræ-der alle tre, og stereotyp adfærd er hyppig. I en dyremodel med reversible læsioner (mi-kroinjektion af en GABA-antagonist) optråd-te stereotype handlinger ved injektioner i den ‘limbiske’ del af globus pallidus (Grabli et al., 2004).

Stereotypi ved frontotemporal demens. For et par år siden i slutningen af oktober måned besøgte jeg en mand med begyndende fron-totemporal demens. Det var flot vejr, og vi kørte en tur bl.a. for at se til hans ungkvæg, som stadig var på græs i et naturskønt om-råde nogle kilometer fra hjemmet. På denne tur kommenterede han ca. 15 gange, at der er godt nok mange kreaturer ude så sent på året, synes du ikke? En stor del af hans øvrige spon-tane ytringer var tilsvarende stereotype.

Ved frontotemporal demens af frontal-lapstype optræder stereotype og ritualistiske handlinger hos over halvdelen omtrent fra sygdommens begyndelse, og de optræder ty-pisk sammen med apati, agitation, disinhi-bition, perseveration og ændrede spisevaner. Det var tilfældet hos patienten ovenfor, og denne konstellation udgør i virkeligheden sammen med ændringer i social kognition (side 201) sygdommens kerne (Nyatsanza et al., 2003). Ved temporallapsvarianten (se-mantisk demens) optræder samme konstella-tion, men senere i forløbet.

I Rosen og medarbejderes (2005) under-søgelse, som blev omtalt i forbindelse med


apati ved frontotemporal demens, var svær-hedsgraden af denne konstellation af apati, disinhibition, ændrede spisevaner og ‘afvi-gende motorisk adfærd’ forbundet med til-tagende vævstab i områder især i højre hjer-nehalvdel, som omfattede ventromedial og orbital præfrontal kortex, den ventrale del af ACC, en del af lateral præfrontal kortex, nu-kleus caudatus (caput) og den anteriore in-sula. Herudover var der i hele patientgrup-pen en specifik sammenhæng mellem vævstab i den dorsale ACC og ‘afvigende motorisk ad-færd’ (note 1).

Stereotypi ved autisme og mental retarde-ring er almindelig. Ifølge adskillige opgø-relser refereret af Bodfish (2007) optræder stereotyp adfærd hos knap halvdelen af alle mentalt retarderede, både børn og voksne, og hos næsten alle med autisme. Opgørelser van-skeliggøres dog af, at der anvendes mange vagt definerede termer, ofte afhængigt af speciale. Bodfish’s angivelser er baseret på DSM-IV kriterierne, som medregner selvmutilerende adfærd. Omfang og hyppighed hænger sam-men med IK og sværhedsgrad generelt.

Den hyppige forekomst ved autisme er selvfølgelig for ‘begrænsede og repetitive ad-færdsformer og interesser’, som sammen med defekter i kommunikation og social forståel-se og færdigheder udgør den klassiske triade, som er grundlaget for diagnosen. ‘Begrænse-de og repetitive adfærdsformer og interesser’ er ligesom de to andre kardinaltræk normal-fordelt i befolkningen. Alle tre er overvejen-de arveligt betingede, men med ringe indbyr-des fænotypisk overlapning (Ronald et al., 2006).

Ved højtfungerende autister (Aspergers syndrom) med ‘savant’ færdigheder er de spe-cielle færdigheder typisk også baseret på stere-otyp gentagelse, fx af talrækker. Blandt savant-færdigheder kan være tegning, som typisk er meget begrænset i temaer (figur 14.6).

Der er ved autisme påvist en sammen-hæng mellem sværhedsgrad af stereotypi og størrelsen af basalganglierne, specielt nukleus caudatus (Hollander et al., 2005). Men man-ge af de stereotype adfærdsformer er også ind-lærte og påvirkes af positive og negative for-stærkningsmekanismer, som i princippet er de samme som i adaptiv adfærd. Blandt de mu-lige ‘funktioner’ af selvmutilerende og andre

stereotype adfærdsformer er også stressreduk-tion og sensorisk stimulation. Instrumentelle indlæringsmodeller til behandling af selvmu-tilerende adfærd anerkender, at de ansvarlige forstærkningsmekanismer kan være meget in-dividuelle, og metoder til at finde dem beteg-nes som ‘funktionsanalyse’. Den instrumen-telle mekanisme kan angiveligt findes i godt halvdelen af alle tilfælde med selvmutilation med disse metoder, som danner et rationelt grundlag for behandling (Bodfish, 2007). Ved andre former for stereotyp adfærd, især komplekse stereotypier, kan man ikke i sam-me grad finde indlæringsmekanismer, men her er der heller ikke samme behov for at be-handle.

Punding er komplekse repetitive stereoty-pier, som oprindeligt blev beskrevet hos am-fetamin-misbrugere. Betegnelsen ‘punding’ stammer fra det svenske slangord ‘pundning’. Stereotypier ved amfetaminmisbrug er hyp-pigst beskrevet som simple repetitive bevæ-gelser som fx konstante tyggebevægelser, men kan også omfatte mere komplekse adfærds-former. Et af de mest besynderlige fænomener ved amfetaminbrug, især ved met-amfetamin, er, hvad der kaldes ‘punding’ (eng. ‘being hung-up’). En person med punding bliver bogstave-ligt låst fast i en repetitiv tanke eller handling i timevis. Han kan sidde i badekarret hele da-gen. Han kan gøre rent eller blive ved at gen-tage en sætning eller stump musik … i lange tider (Scher, i Randrup og Munkvad, 1970,

Figur 14.6. Tegning af Nadia, da hun var 4 år gammel. Heste var hendes første og fore-trukne emne. Fra Hou et al. (2000).


p. 707). Et besynderligt fænomen er, at stofmis-brugeren i timevis på obsessiv-kompulsiv vis kan pille ved genstande eller være optaget af en tilsy-neladende tilfældig aktivitet, fx at polere negle eller skille og samle ure eller motorer (Rylander, ibid, p. 707).

Disse kliniske beskrivelser inspirerede Ran-drup og Munkvad (fx 1970) og andre til ud-viklingen af dyremodeller med systematiske studier af amfetamin i den forventning, at de kunne bidrage til forståelsen af skizofreni og andre psykoser. Det håb blev ikke helt ind-friet, men studierne viste, at de inducerede stereotype adfærdsmønstre skyldtes dopami-nerge mekanismer i striatum.

Der er kommet fornyet interesse for pun-ding, fordi det nu bliver beskrevet hos pa-tienter med Parkinsons sygdom som en bi-virkning af L-dopa eller anden dopaminerg behandling. Ifølge Evans et al. (2004) er den parkinsonistiske punding oftest udviklet fra vaner, hobby eller erhverv, som patienten havde forud. Den tidligere syerske arrangerer kompulsivt en samling på tusinder af knap-per efter form og farve, og den tidligere kon-tormand sidder i timevis og flytter og ord-ner papirer.

Også ved den parkinsonistiske punding kan der være en sammenhæng med en form for ‘stofmisbrug’. Den optræder specielt hyp-pigt ved det såkaldte ‘dopamin dysregulerings-syndrom’, hvor patienten er blevet afhængig med dopamintrang.

Griberefleks, utilization adfærd og anarkisk hånd

Ved læsioner i frontallapperne kan der op-træde bevægelser og handlinger, som umid-delbart synes at have en refleksagtig karakter, som er mere eller mindre ufrivillige, som ikke synes at have noget formål, og som ofte omta-les som ‘primitive’ (Schott & Rossor, 2003). Denny-Brown (Seyffarth & Denny-Brown, 1948) beskrev især griberefleks, som udløses ved at stryge patientens håndflade mellem tommel og pegefinger. Griberefleksen er nor-mal hos spædbørn, men abnorm hos voksne og tegn på læsion i frontallappen, som ikke længere kan udøve hæmmende kontrol på ad-færd udløst af ydre stimuli. Set i et udviklings-perspektiv – både for arten og individet – kan

man tale om en frisættelse af en mere primitiv motorisk respons. Seyffarth og Denny-Brown omtalte også en mere kompleks forstyrrelse, som de kaldte ‘instinktiv gribereaktion’, og som bestod i håndens tendens til at forfølge stimuli. Sådanne patienter var også tilbøjelige til at holde, gnide eller manipulere genstande placeret i deres nærhed eller på dem selv, fx knapper eller stoffet i deres tøj.

Denny-Brown og mange senere (Hjerne-processer, side 437) har tolket griberefleks og de mere komplekse lignende fænomener som et resultat af forstyrret sensorimotorisk balan-ce mellem frontallap og parietallap. De re-præsenterer i denne forståelse den indre hen-holdsvis ydre verden, eller indrestyring og ydrestyring. Ved læsion i frontallapperne og tab af dens hæmmende funktion omsættes aktivitet i parietallappen – udløst af visuel el-ler taktil stimulation – automatisk til hand-ling. Denne forståelse er ikke nødvendigvis forkert, men en nyere og mere detaljeret mo-del, (som jeg vender tilbage til efter en diskus-sion af utilization-adfærd), placerer i højere grad balancen mellem det indre- og ydresty-rede mellem mediale og laterale sektorer af frontallapperne.

Griberefleksen nævnes oftest som tegn på frontal læsion uden yderligere kvalifikation. Hashimoto og Tanaka (1998) viste, at den optræder mere specifikt. Læsionerne vist i fi-gur 14.7 er repræsentative for deres fund. Ved afgrænsede læsioner i supplementær-moto-risk område (SMA, figur 14.7a) var der i den kontralaterale hånd kun griberefleks. Ved læ-sioner i gyrus cingularis anterior (ACC, figur 14.7b) var der mere komplekse automatiske handlinger svarende til Denny-Browns ‘in-stinktive griberaktion’, mens griberefleks kun optrådte i let og usikker grad. Ved læsion i både SMA og ACC optrådte begge forstyrrel-ser. Ved læsioner andre steder, inklusive fron-tallappernes yderside, var der ikke sådanne automatiske handlinger. Dette resultat svarer altså til den nyere model, hvor tab af indre-styring knyttes til de mediale dele af frontal-lapperne. Patienterne oplevede bevægelserne som ufrivillige. De kunne fx fortælle, at min hånd griber eller bevæger sig, uden at jeg vil, el-ler min hånd bevæger sig af sig selv, som om du havde en magnet eller sådan noget.


Utilization-adfærd

Udtrykket blev foreslået af Lhermitte (1983) og slog an. Et par år før publikationen præ-senterede han sine fund ved et møde i de franske neurologers selskab. Han begyndte sit foredrag ved at gå ned til en tilfældig kol-lega på forreste række og række hånden frem som for at hilse. Der skete det samme, som er sket hver gang for mig, når jeg ved forelæs-ning om frontallapperne har gjort det samme: Hånden blev taget! En fremstrakt hånd er et så kraftigt signal, at det automatisk udløser et håndtryk, selv når konteksten er lettere absurd. Utilization-adfærd er den tilsynela-dende automatiske rækken ud efter og brug af tilfældige genstande, som fanger patientens opmærksomhed, også når det efter omstæn-dighederne er upassende.

Lhermitte (1983, 1986) undersøgte fæno-menet systematisk på en måde, som må have virket forvirrende og mærkeligt for patienter-ne. Efter en tavs undersøgelse af griberefleks fortsatte han med præsentation af nogle gen-stande, som han – stadig uden at sige noget – enten holdt op foran patienterne eller lagde i hånden på dem som ved undersøgelse af gri-berefleks. Mange af hans patienter med læ-sion i frontallapperne tog tingene og brugte

dem, mens normale forsøgspersoner og pa-tienter med posteriore læsioner aldrig gjorde dette. Adspurgt bagefter gav de sidstnævnte udtryk for undren over den mærkelige ad-færd, mens de patienter, som havde udvist utilization-adfærd, fx sagde: Du holdt tingene frem mod mig, og jeg troede, at jeg skulle tage dem og bruge dem.

Lhermitte undersøgte også hos de samme patienter imitationsadfærd, som han søgte at udløse på samme måde. Uden ord indtog han forskellige kropspositurer, rakte næse, redte håret, etc., foran patienten eller forsøgsper-sonen. Unge grinte af ham og kaldte ham en klovn. Børnehavebørn sagde bagefter, at dok-toren var meget rar, men mærkelig og uopdra-gen: han rakte næse af os! Normale forsøgsper-soner efterlignede aldrig. De fleste patienter med læsion i frontallapperne efterlignede hans gestus, og halvdelen af dem viste også utilization-adfærd. Adspurgt bagefter sagde de, at de troede, de skulle gøre lige som un-dersøgeren. Hovedparten fortsatte med at ef-terligne også efter, at de var blevet bedt om at undlade det.

Lhermitte tolkede utilization-adfærd og imititationsadfærd som principielt det sam-me, sidstnævnte i lettere grad. Hans læsions-data er svære at tolke, men han opfattede den

Case 9

SMA ACC SMA + ACC

Case 11 Case 20

Case 10

A

Case 12

B

Case 21

C

Figur 14.7. Læsioner ved griberefleks og automatiske handlinger. Repræsentative eksempler på de læsioner i supplementær-motorisk kortex (SMA), gyrus cingularis anterior (ACC) eller begge, som medfører ufrivillige bevægelser i den kontralaterale hånd som beskrevet i teksten. Læsionerne er i venstre hemisfære i b, i højre i a og c, men det er tilfældigt, og der er ikke hemisfæreforskelle. Patient nr. 9 og 21 med de små læsioner i SMA havde griberefleks i let grad; patient nr. 10 og 20 i svær grad. Fra Hashimoto og Tanaka (1998).


ansvarlige læsion som overvejende inferiort i frontallapperne. Den hyppige forekomst skyl-des utvivlsomt, at han inducerede adfærden. De Renzi et al. (1996) gjorde undersøgelsen efter og bekræftede en hyppig forekomst af imitationsadfærd ved læsioner i især medial frontal kortex, mens utilization-adfærd kun optrådte hos 2 af 52 patienter ved læsion i frontallapperne.

Stimulusbunden adfærd er hyppig ved neu-rologisk undersøgelse, hvis man som Lher-mitte og de Renzi direkte fremkalder den. Ved en sædvanlig neuropsykologisk undersø-gelse kan man se den i mange subtile former. Spontan utilization-adfærd er ikke hyppig, men den findes.

LE var en 52-årig håndværker, som akut udvik-lede adfærdsændringer. Ifølge sønnen var det før-ste tegn, at han en morgen gik i en andens sko, ikke talte og ikke reagerede på tiltale. Han gik rundt i huset, flyttede møblerne, åbnede skuffer og skabe og tændte og slukkede lyset. På hospita-let svarede han på spørgsmål, men sagde ikke no-get spontant. Der var bilateral griberefleks, og han var urininkontinent uden at bekymre sig om det. CT-skanning viste akutte infarkter medialt i beg-ge frontallapper. Da han blev udskrevet til hjem-met, behøvede han stadig overvågning, fordi han var tilbøjelig til at bruge husholdningsredskaber på usikker vis. Overladt til sig selv lavede han fx konstant te, hvis han så tebreve (Shallice et al., 1989).

Denne patient blev grundigt undersøgt et halvt år efter apopleksien og viste da stadig spontan utilization-adfærd. Han havde også kognitive tegn på frontallapsskade med man-ge ‘regelbrud’, men kun lettere generelle kog-nitive forstyrrelser. Ved undersøgelsen var der anbragt en bakke med forskellige genstande på bordet på hver side af patienten i varieren-de afstand, men uden direkte præsentation af tingene. Når patienten var engageret i forskel-lige praktiske kognitive opgaver var der kun få tilfælde, hvor han greb ud efter tingene, men ved almindelig samtale og verbale test var der mange.

Shallice tolkede denne spontane utilizati-on-adfærd i lyset af sin ‘supervisory attenti-onal system’ (SAS) model, som er nærmere omtalt i kapitel 13. Handleskemaer aktive-ret af input posteriort mangler ved utilizati-

on-adfærds monitoreringen fra SAS-kompo-nenten.

Archibald et al. (2001) har i en oversigtsar-tikel gennemgået alle gruppestudier og pub-licerede enkelttilfælde af utilization-adfærd. Denne gennemgang bekræfter, at symptomet langt overvejende ses efter læsioner i SMA og ACC, men der er også veldokumenterede til-fælde efter læsion i den mediale thalamus og i basalganglierne, især nukleus caudatus.

Supplementær-motorisk kortex og en model med separate mediale og laterale præmotoriske systemer

Gary Goldberg skrev i 1985 en bemærkel-sesværdig artikel med en gennemgang af den eksisterende litteratur om det supplementær-motoriske område (SMA). Dette område var oprindeligt beskrevet af Penfield i forbindelse med studier med elektrisk stimulation af kortex under operation af epilepsipatienter. Ved stimulation af kortex på medialfladen af frontallappen foran motorisk kortex var der påvirkning af tale og bevægelser, som anty-dede, at dette område var en form for ‘præ-motorisk’ kortex. Nogen samlet forståelse var ikke opnået.

Goldberg (1985) gennemgik megen for-skellig litteratur, som han sammenfattede i en hypotetisk syntese. Han diskuterede bl.a. den cellearkitektoniske litteratur, som anty-der SMAs oprindelse i og sammenhæng med den mere ‘primitive’ cingulære kortex, mens den mere klassiske præmotoriske kortex på lateralsiden (PMC) hører til den ‘insulære’ udviklingslinje. De to områder har også for-skellig sammenhæng med de subkortikale ‘motoriske’ strukturer, idet SMA er forbun-det med basalganglierne og PMC med cere-bellum. Den funktionelle betydning af disse forskelle blev antydet af de kliniske fund gen-nemgået ovenfor og af fysiologiske studier. Fx havde Per Roland, Niels Lassen og andre i København med måling af rCBF vist selektiv SMA-aktivering ved forestillede fingerbevæ-gelser (Hjerneprocesser side 334-6), og akti-veringen ved initiering og kontrol af volun-tære bevægelser fik dem til at foreslå, at SMA fungerer som et ‘supramotorisk’ område (Or-gogozo & Larsen, 1979). Tilsvarende var der kommet evidens for, at det Bereitschaftspoten-tiale, som optræder i EEG før en villet hand-


ling, først optræder i midtlinjeelektroderne over SMA. Disse forhold og meget mere anty-der ifølge Goldberg, at et medialt system med SMA og et lateralt system med PMC funge-rer komplementært i den motoriske kontrol (figur 14.8). Det mediale system dominerer, når handlingen er villet, forventet og forudsi-gelig, baseret på kinæstetisk feedback og ret-tet mod et forestillet mål. Det laterale system dominerer, når adfærden er rettet mod ydre stimuli, især visuelle, og især når de præcise bevægelser i handlingen skal styres af uforud-sigelige ændringer i de ydre stimuli.

SMA

PMC

Cerebellum

Motorisk kortex

Præfrontal kortex

Parietal kortexBasal-

ganglier

Mediale systemLaterale system

Figur 14.8. Goldbergs model. Skematisk fremstilling af det mediale og det laterale system i motorisk kontrol. For enkelhedens skyld er udeladt gyrus cingularis, som er forbundet med SMA, og thalamus, hvis delkerner er involveret i begge systemer. SMA er her vist øverst på late-ralsiden, men hovedparten er på medialsiden.

Senere forskning har i store træk støttet Gold-bergs hypotese (Passingham, 1993). Der er også tilført mange nye nuancer (Picard & Strick, 2001; Geyer & Zilles, 2005; Boussa-oud, 2005). Goldbergs model blev fremsat umiddelbart før Alexanders mere omfattende model af de ‘frontostriatale’ kredsløb (Hjer-neprocesser side 454-460), hvor det primære eksempel netop er det ‘motoriske kredsløb’ centreret om SMA.

Hovedprincippet i Goldbergs model – at det mediale system er grundlag for villede handlinger, og at det laterale er grundlag for mere stimulusbundne handlinger – er udvidet til også at gælde præfrontal kortex, hvor der er en lignende arbejdsdeling ved højere kogniti-ve funktioner i mere sammensatte handlings-

forløb og planlægning (Koechlin et al., 2000; kapitel 13, side 193). Der er nu enighed om, at der hos mennesker ligesom hos aber er en forskel mellem en posterior mere motorisk ‘rigtig’ SMA og en anterior ‘præ-SMA’ (figur 14.1), som har mere kognitive og ‘supramo-toriske’ funktioner (Geyer & Zilles, 2005).

Vedrørende gyrus cingularis har der væ-ret en langvarig debat om dens præcise rolle, specielt om den kan karakteriseres som hand-lingsudvælgelse, monitorering, fejlretning af adfærd, ‘konfliktløsning’ eller alle fire i for-skellige zoner. Den diskussion er der ikke plads til her, men se fx Ridderinkhof et al. (2004). Roller som de nævnte er formentlig nødvendige for den glatte samordning af de to systemer.

Anarkisk hånd

Ved anarkisk hånd, også tit omtalt som alien hand, udfører den ene hånd komplekse bevæ-gelser og handlinger, som er målrettede, men ikke villede eller ønskede af patienten. Blandt publicerede eksempler er en patient, som havde problemer med at vælge tv-kanal, fordi venstre hånd trykkede på en anden knap, når patienten med højre havde valgt kanal. En anden patient beklagede sig over, at hendes venstre hånd gjorde, som det behagede den, og hun prøvede at kontrollere dens unoder ved at slå den eller tale til den i vrede og fru-stration. Det følgende eksempel er typisk:

Denne 76-årige kvinde fik pludseligt sløret tale og en svaghed i højre ben. På hospitalet fandt man højresidig hemiparese, og hun blev efter en måned overflyttet til rehabiliteringshospital. Her var hun kun delvist orienteret, men hun kunne gentage ord, selv om hendes spontantale var sparsom. Hun havde på højre side hyperaktive reflekser og øget tonus, og i højre ben var der nedsat stillingssans og paralyse. Højre arm var ikke lammet, men viste griberefleks og kunne ikke give slip, og den bevæ-gede sig med sin ‘egen vilje’. Patienten gav udtryk for fortvivlelse over bevægelserne i sin ‘vandrende hånd’. Den greb ud efter genstande omkring hen-de, og den greb og holdt om sengetøjet og hendes kropsdele. Huden på hendes højre lår var revet, så hun måtte udstyres med en muffe om hånden (figur 14.9E). Hvis man holdt en genstand op i hendes nærhed, kunne hun ikke hindre hånden i at gribe ud efter den. Hånden var også påvirkelig


på den måde, at den var tilbøjelig til at gribe efter ting, som blev omtalt i samtale (figur 14.9A-D). CT-skanning viste et stort infarkt i anterior-kar-rets forsyningsområde medialt i venstre frontallap (figur 14.10). (Goldberg & Bloom, 1990).

Historie, terminologi og afgrænsning. Alien hand omfatter flere mere eller mindre forskel-lige fænomener. Betegnelsen alien hand stam-mer fra fransk neurologi (main étrangère), hvor den oprindeligt blev brugt om patienter, som efter læsion i bagerste del af corpus cal-losum og højre parietallap ikke ville erkende venstre hånd som deres egen. Når de bag ryg-gen tog med højre hånd om deres venstre, kunne de godt erkende, at de havde fat om en hånd, men ikke, at det var deres egen. Dette er formentlig en form for partiel anosognosi, som ikke er karakteristisk for senere patienter publiceret under betegnelsen alien eller anar-kisk hånd, som godt ved, at det er deres egen hånd, selv om den har sin ‘egen vilje’.

Alien hand-begrebet er også brugt ved læ-sioner i corpus callosum med konflikt mellem de to hænder i opgaver, hvor der kræves sam-virke. Bogen (1979) oversatte i en diskussion af denne slags fænomener den franske beteg-nelse til ‘alien hand’, men udstrakte den også til fænomener, hvor hånden udførte ting, som patienten fandt fremmedartede og som ud-tryk for ‘dårlig opførsel’. Brainin et al. (2008) har også lagt vægt på konflikt mellem de to hænder, mens dette ved de fleste andre pub-licerede tilfælde har været set som noget un-derordnet.

Alien hand nævnes ofte som et symptom sammen med blandt andet ‘kinetisk aprak-

A

B

C

D

E

Figur 14.9. Patient med anarkisk hånd. Umiddelbart inden første billede er patienten blevet spurgt, om det er svært for hende at bør-ste håret med højre hånd. A. Højre hånd griber mod patientens vilje håret. B. Patienten prøver med venstre hånd at få højre hånd til at give slip på håret, men uden held. C. Med lægens hjælp løsnes grebet om håret. D. Patienten griber med venstre hånd den højre for at trække den ned i skødet. E. Beskyttende muffe om højre hånd for at hindre den i de bevægelser, som har givet sår på højre lår. Fra Goldberg & Bloom (1990) med tilladelse.


si’ ved demenssygdommen kortikobasal dege-neration. De ufrivillige bevægelser her mang-ler dog som regel den sammensatte karakter i målrettede handlinger, som ellers er typisk.

Medvirkende til, at betegnelsen er blevet brugt om forskellige bevægeforstyrrelser, er formentlig den umiddelbare interesse, som både fænomenet og navnet vækker. Det gæl-der også populærvidenskabeligt og i under-holdning. Mange vil sikkert huske den scene i Stanley Kubricks film Dr. Strangelove, hvor Peter Sellers som den gale videnskabsmand var ved at blive kvalt af sin egen højre hånd. Noget lignende er faktisk beskrevet ved pa-

tienter, og der er en anekdote om, at nogle forfattere (dog uden held) i en publikation ville foreslå betegnelsen ‘Dr. Strangelove syn-dromet’. Anarkisk hånd optræder også i an-dre film og noveller (Marchetti & Della Sala, 1998).

Della Sala & Marchetti (2005; Marchet-ti & Della Sala, 1998) har foreslået termen ‘anarkisk hånd’ om den frontale variant, hvor hånden udfører ufrivillige sammensatte be-vægelser, men hvor patienten erkender den som sin egen. De foreslog ligeledes, at ‘alien hand’ bruges om den posteriore variant, hvor ejerskabet benægtes. I praksis vil alien hand formentlig fortsat blive anvendt som overbe-greb for forskellige tilstande.

Ledsagende fænomener. Især tidlige beskri-velser af venstre alien eller anarkisk hånd blev tolket som et resultat af læsion i corpus cal-losum, så højre hemisfære manglede venstre hemisfæres ‘bevidste vilje’ eller ‘komplekse handleprogrammer’. Denne forklaring synes i den første udgave at forudsætte en antagelse om, at der ved ‘split brain’ (Hjerneprocesser kapitel 16) er to separate bevidstheder i hver sin hemisfære. Forklaringen er under alle om-stændigheder uholdbar alene på grund af det forhold, at anarkisk hånd lige så tit optræder i den højre som i den venstre hånd. Ikke desto mindre er der tit ledsagende fænomener, spe-cielt apraksi, agrafi og taktil anomi i venstre hånd, som skyldes corpus callosum-læsion. Årsagen er, at den hyppigste læsion ved anar-kisk hånd er infarkt svarende til det ene af de to anterior-kar, som forsyner både den øvre medialflade og corpus callosum fortil. Liepmann og Maas beskrev det nu klassiske syndrom ved anterior corpus callosum-læsion med agrafi og apraksi i venstre hånd i 1907, og det blev ‘genopdaget’ af Geschwind og Kaplan (1962).

Blandt øvrige hyppige ledsagefænomener er hemiparese (mest udtalt i og eventuelt be-grænset til benet), apati, fåmælthed eller pro-blemer med initiering af spontantale (‘speech hesitation’) og tendens til motoriske perseve-rationer. Den anarkiske hånd viser i de fleste tilfælde også griberefleks.

Ved nogle af de publicerede tilfælde af anarkisk hånd er der resultater fra neuropsy-kologisk undersøgelse. Antal og sværhedsgrad af kognitive forstyrrelser varierer meget, men

A

B

Figur 14.10. CT viste stort hypodenst om-råde med infarkt i venstre hemisfære. Læsio-nen omfattede bl.a. hele supplementær-motorisk område (A) og en stor del af gyrus cingularis anterior (B). Fra Goldberg & Bloom (1990) med tilladelse.


der er en klar tendens til, at eksekutive funk-tioner er mest påvirkede.

Ansvarlig læsion. Det er uklart, om læsion i SMA alene kan give anarkisk hånd, eller om der kræves samtidig forekomst af læsion i både SMA og corpus callosum. En mulighed er også, at der ved læsion alene i SMA kan optræde let eller forbigående anarkisk hånd, mens de varige tilfælde også har læsion i cor-pus callosum.

Hyppighed. Anarkisk hånd er et sjældent fænomen. Den ansvarlige læsion er ikke hyp-pig, men anarkisk hånd er også langt sjæld-nere end fx utilization-adfærd. Måske er der ved unilaterale læsioner i SMA også en eller anden hæmmende mekanisme, som ligeledes skal være skadet, for at den uønskede adfærd i hånden ikke bliver bremset.

Anarkisk hånd og utilization-adfærd. Det er blevet foreslået, at utilization-adfærd re-præsenterer en dobbelt anarkisk hånd. I denne forståelse er begge symptomer udtryk for den ændrede balance mellem et medialt motorisk system, som er skadet, og et lateralt system, som uden den indre modvægt udløser sammensatte bevægelser alene på grundlag af taktile og visuelle stimuli, ‘handleopfordrin-ger’. Den væsentligste forskel er, at patien-ten med anarkisk hånd oplever bevægelserne som ufrivillige, mens dette ikke er tilfældet ved utilization-adfærd. Man skal her huske, at det mediale voluntære system er specialise-ret til handlinger, som er planlagte, og hvor det prædiktive såkaldte efference copy-signal om den intenderede handling er grundlag for vurderingen af, om handlingen er som plan-lagt (Blakemore et al., 2002). En kognitiv formulering som Shallices SAS-model kan også håndtere dette. Ved bilateral læsion og utilization-adfærd er der hverken ‘efference copy’-eller et ‘superviserende system’ til at fortælle patienten, at handlingen ikke var in-tenderet. Ved anarkisk hånd, hvor der kun er læsion i den ene side, er der normalt ‘efference copy’-signal og normalt supervisionssystem i den intakte side, og patienten oplever den automatiske, stimulusbundne handling i den uovervågede side som uønsket, når den slip-per gennem kontrollen. Dette kan også være med til at forklare, at de uønskede bevægelser

trods alt er forholdvis sjældne hos patienter med anarkisk hånd, og hvorfor de især optræ-der ved træthed, når patienterne distraheres, og ved specielt stærke stimuli (Giovannetti et al., 2005).

Konklusioner og afsluttende bemærkninger om den frie vilje

I kapitlets overskrift har jeg brugt ordene motivation og målrettet adfærd. De hænger sammen, har jeg vistnok fået dokumenteret. Apati er manglen på den indre drivkraft, og når den mangler eller er nedsat, kommer de sære symptomer som perseveration, stereoty-pier og mere eller mindre villede automatiske tilfældige handlinger til i stedet for de mål-rettede. Disse symptomer hører ikke blot til frontallapperne, men til specifikke, parallelle kredsløb, som omfatter dele af frontal kortex og specifikke sektorer af basalganglierne og thalamus. Disse kredsløb er også grundlag for andre typer af symptomer, hvor der er tale om fejl i motivation eller motiveret indlæring i kredsløbene snarere end generel nedsættelse af motivation. Sådanne andre symptomer kan bl.a. ses i afhængighedssyndromer (Gade, 2007) og ved obsessiv-kompulsiv forstyrrelse (kapitel 31).

Afhængighedssyndromerne og symptomer-ne omtalt i dette kapitel kunne også diskute-res under overskriften ‘fri vilje’ (Jahanshahi & Frith, 1998). Man risikerer så en filoso-fisk og endda moralsk diskussion, men fra et klinisk og almenmenneskeligt synspunkt må man se disse symptomer som udtryk for, at der er grader af fri vilje.

Note 1‘Afvigende motorisk adfærd’ er en NPI-delskala, hvor hovedparten af spørgsmålene vedrører stereotype handlinger. Eksempler er: Gennemstøver og tømmer patienten skuffer og skabe? Har patienten’ vaner’ eller handlinger, som han/hun gentager igen og igen? Foretager patienten sig andre ting igen og igen? I alt 6 af de 7 spørgsmål vedrører stereotypier.


Referencer

Aggleton, J.P. (1992). The functional effects of amygdala lesions in humans: A comparison with findings from monkeys. In J.P. Aggleton (ed.), The amygdala (pp. 485-503). New York: Wiley.

Alexander, M.P. (2001). Chronic akinetic mu-tism after mesencephalic-diencephalic infarc-tion: remediated with dopaminergic medica-tions. Neurorehabilitation and Neural Repair, 15, 151-156.

Apostolova, L.G., Akopyan, G.G., Partiali, N., Steiner, C.A., Dutton, R.A., Hayashi, K.M., Dinov, I.D., Toga, A.W., Cummings, J.L., & Thompson, P.M. (2007). Structural correlates of apathy in Alzheimer’s disease. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 24: 91-97.

Archibald, S.J., Mateer, C.A., & Kerns, K.A. (2001). Utilization behavior: clinical mani-festations and neurological mechanisms. Neu-ropsychology Review, 11, 117-130.

Bhatia, K.P. & Marsden, C.D. (1994). The be-havioural and motor consequences of focal le-sions of the basal ganglia in man. Brain, 117, 859-876.

Blakemore, S.J., Wolpert, D.M., & Frith, C.D. (2002). Abnormalities in the awareness of ac-tion. Trends in Cognitive Sciences, 6, 237-242.

Blumer, D. & Benson, D.F. (1975). Personality changes with frontal and temporal lobe lesions. In D.F. Benson & D. Blumer (eds.), Psychiatric aspects of neurologic disease (pp. 151-170). New York: Grune & Stratton.

Bodfish, J.W. (2007). Stereotypy, self-injury, and related abnormal repetitive behaviors. In J.W. Jacobson, J.A. Mulick, & J. Rojahn (eds.), Handbook of intellectual and developmental dis-abilities (pp. 481-505). New York, NY: Sprin-ger.

Bogen, J.E. (1979). The callosal syndrome. In K.M. Heilman & E. Valenstein (eds.), Clinical neuropsychology (pp. 308-359). New York: Ox-ford University Press.

Bogousslavsky, J., Regli, F., Delaloye, B., Dela-loye Bischof, A., Assal, G., & Uske, A. (1991). Loss of psychic self-activation with bithala mic infarction. Neurobehavioural, CT, MRI and SPECT correlates. Acta Neurologica Scandi-navica, 83, 309-316.

Boussaoud, D. (2005). The premotor cortex: from attention to intention. In H.-J. Freund, M. Jeannerod, M. Hallett, & R. Leiguarda (eds.),

Higher-order motor disorders: from neuroanato-my and neurobiology to clinical neurology ( pp. 57-78). Oxford: Oxford University Press.

Boyle, P.A., Malloy, P.F., Salloway, S., Cahn-Weiner, D.A., Cohen, R., & Cummings, J.L. (2003). Executive dysfunction and apathy pre-dict functional impairment in Alzheimer di-sease. American Journal of Geriatric Psychiatry, 11, 214-221.

Brainin, M., Seiser, A., & Matz, K. (2008). The mirror world of motor inhibition: the alien hand syndrome in chronic stroke. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 79, 246-252.

Carrera, E. & Bogousslavsky, J. (2006). The thala-mus and behavior: effects of anatomically dis-tinct strokes. Neurology, 66, 1817-1823.

Crow, T.J. (1982). Two syndromes in schizophre-nia? Trends in Neurosciences, 5, 350-354.

Damasio, A.R. & Van Hoesen, G.W. (1983). Emo-tional disturbances associated with focal lesions of the limbic frontal lobe. In K.M. Heilman & P. Satz (eds.), Neuropsychology of human emotion (pp. 85-110). New York: Guilford.

David, R., Koulibaly, M., Benoit, M., Garcia, R., Caci, H., Darcourt, J. et al. (2008). Stri-atal dopamine transporter levels correlate with a pathy in neurodegenerative diseases, A SPECT study with partial volume effect cor-rection. Clinical Neurology and Neurosurgery, 110, 19-24.

De Renzi, E., Cavalleri, F., & Facchini, S. (1996). Imitation and utilisation behaviour. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 61, 396-400.

Della Sala, S. & Marchetti, C. (2005). Anarchic hand. In H.-J. Freund, M. Jeannerod, M. Hal-lett, & R. Leiguarda (eds.), Higher-order motor disorders: from neuroanatomy and neurobio logy to clinical neurology (pp. 291-301). Oxford: Oxford University Press.

Devinsky, O., Morrell, M.J., & Vogt, B.A. (1995). Contributions of anterior cingulate cortex to behaviour. Brain, 118, 279-306.

Egan, M.F., Goldberg, T.E., Kolachana, B.S., Callicott, J.H., Mazzanti, C.M., Straub, R.E., Goldman, D., & Weinberger, D.R. (2001). Ef-fect of COMT Val108/158 Met genotype on frontal lobe function and risk for schizophre-nia. Proceedings of the National Academy of Sci-ences of the United States of America, 98, 6917-6922.


Engelborghs, S., Marien, P., Pickut, B.A., Ver-straeten, S., & De Deyn, P.P. (2000). Loss of psychic self-activation after paramedian bitha-lamic infarction. Stroke, 31, 1762-1765.

Evans, A.H., Katzenschlager, R., Paviour, D., O’Sullivan, J.D., Appel, S., Lawrence, A.D., & Lees, A.J. (2004). Punding in Parkinson’s dis-ease: its relation to the dopamine dysregulation syndrome. Movement Disorders, 19, 397-405.

Foussias, G. & Remington, G. (2009). Negative symptoms in schizophrenia: Avolition and Oc-cam’s razor. Schizophrenia Bulletin, (in press).

Friedman, J.H. (2007). Stereotypy and catatonia. In J. Jankovic & E. Tolosa (Eds.), Parkinson’s disease & movement disorders (5th ed., pp. 468-480). Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins.

Frith, C.D. (1992). The cognitive neuropsychology of schizophrenia. Hove: Erlbaum.

Gade, A. (2007). Motivation, belønning og afhæn-gighed. I J. Bøgeskov & K. Ellemann (red.). Den afhængige hjerne. København: HjerneFo-rum.

Geschwind, N. & Kaplan, E. (1962). A human cerebral deconnection syndrome. Neurology, 12, 675-685.

Geyer, S. & Zilles, K. (2005). Functional neuro-anatomy of the human motor cortex. In H.-J. Freund, M. Jeannerod, M. Hallett, & R. Lei-guarda (eds.), Higher-order motor disorders: from neuroanatomy and neurobiology to clinical neurology (pp. 3-22). Oxford: Oxford Univer-sity Press.

Gil-Robles, S., Gatignol, P., Capelle, L., Mit chell, M.C., & Duffau, H. (2005). The role of dom-inant striatum in language: a study using in-traoperative electrical stimulations. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 76, 940-946.

Giovannetti, T., Buxbaum, L.J., Biran, I., & Chat-terjee, A. (2005). Reduced endogenous control in alien hand syndrome: evidence from natura-listic action. Neuropsychologia, 43, 75-88.

Godefroy, O. & Stuss, D. (2007). Dysexecutive syndromes. In O. Godefroy & J. Bogousslavsky (eds.), The behavioral and cognitive neurology of stroke (pp. 369-406). Cambridge: Cambridge University Press.

Goldberg, G. (1985). Supplementary motor area structure and function: Review and hypothe-ses. Behavioral and Brain Sciences, 8, 567-616.

Goldberg, G. & Bloom, K.K. (1990). The alien hand sign. Localization, lateralization and re-

covery. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, 69, 228-238.

Grabli, D., McCairn, K., Hirsch, E.C., Agid, Y., Feger, J., Francois, C., & Tremblay, L. (2004). Behavioural disorders induced by external glo-bus pallidus dysfunction in primates: In Be-havioural study. Brain, 127, 2039-2054.

Gunning-Dixon, F.M. & Raz, N. (2003). Neu-roanatomical correlates of selected executive functions in middle-aged and older adults: a prospective MRI study. Neuropsychologia, 41, 1929-1941.

Habib, M. (2004). Athymhormia and disorders of motivation in Basal Ganglia disease. Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neuroscience, 16, 509-524.

Harvey, P.D., Koren, D., Reichenberg, A., & Bow-ie, C.R. (2006). Negative symptoms and cogni-tive deficits: what is the nature of their relation-ship? Schizophrenia Bulletin, 32, 250-258.

Hashimoto, R. & Tanaka, Y. (1998). Contribution of the supplementary motor area and anterior cingulate gyrus to pathological grasping phe-nomena. European Neurology, 40, 151-158.

Heaton, R.K., Baade, L.E., & Johnson, K.L. (1978). Neuropsychological test results associ-ated with psychiatric disorders in adults. Psy-chological Bulletin, 85, 141-162.

Hollander, E., Anagnostou, E., Chaplin, W., Es-posito, K., Haznedar, M.M., Licalzi, E., Wasser-man, S., Soorya, L., & Buchsbaum, M. (2005). Striatal volume on magnetic resonance imaging and repetitive behaviors in autism. Biological Psychiatry, 58, 226-232.

Hou, C., Miller, B.L., Cummings, J.L., Goldberg, M., Mychack, P., Bottino, V., & Benson, D.F. (2000). Artistic savants. Neuropsychiatry, Neu-ropsychology, and Behavioral Neurology, 13, 29-38.

Hudson, A.J. (1968). Perseveration. Brain, 91, 571-582.

Jackson, H. (1880). On affections of speech from disease of the brain. Brain, ii, 203, 323-203, 323.

Jahanshahi, M. & Frith, C.D. (1998). Willed ac-tion and its impairments. Cognitive Neuropsy-chology, 15, 483-533.

Juckel, G., Schlagenhauf, F., Koslowski, M., Wustenberg, T., Villringer, A., Knutson, B., Wrase, J., & Heinz, A. (2006). Dysfunction of ventral striatal reward prediction in schizophre-nia. NeuroImage, 29, 409-416.


Koechlin, E., Corrado, G., Pietrini, P., & Graf-man, J. (2000). Dissociating the role of the medial and lateral anterior prefrontal cortex in human planning. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of Ame-rica, 97, 7651-7656.

Kreisler, A., Godefroy, O., Delmaire, C., De-bachy, B., Leclercq, M., Pruvo, J.P., & Leys, D. (2000). The anatomy of aphasia revisited. Neurology, 54, 1117-1123.

Koutsouleris, N., Gaser, C., Jager, M., Bottlen-der, R., Frodl, T., Holzinger, S. et al. (2008). Structural correlates of psychopathological symptom dimensions in schizophrenia: a vox-el-based morphometric study. NeuroImage, 39, 1600-1612.

Kuzis, G., Sabe, L., Tiberti, C., Dorrego, F., & Starkstein, S.E. (1999). Neuropsychological correlates of apathy and depression in patients with dementia. Neurology, 52, 1403-1407.

Laplane, D., Levasseur, M., Pillon, B., Dubois, B., Baulac, M., Mazoyer, B., Tran Dinh, S., Sette, G., Danze, F., & Baron, J.C. (1989). Obses-sive-compulsive and other behavioural chan-ges with bilateral basal ganglia lesions. A neu-ropsychological, magnetic resonance imaging and positron tomography study. Brain, 112, 699-725.

Laplane, D. & Dubois, B. (2001). Auto-Activa-tion deficit: a basal ganglia related syndrome. Movement Disorders, 16, 810-814.

Levitt, J.J., McCarley, R.W., Dickey, C.C., Vogl-maier, M.M., Niznikiewicz, M.A., Seidman, L.J., Hirayasu, Y., Ciszewski, A.A., Kikinis, R., Jolesz, F.A., & Shenton, M.E. (2002). MRI study of caudate nucleus volume and its cog-nitive correlates in neuroleptic-naive patients with schizotypal personality disorder. American Journal of Psychiatry, 159, 1190-1197.

Levy, R. (2007). Neurobehavioral disorders asso-ciated with basal ganglia lesions. In J. Jankovic & E. Tolosa (Eds.), Parkinson’s disease & move-ment disorders (5th ed., pp. 23-32). Philadel-phia, PA: Lippincott Williams & Wilkins.

Lhermitte, F. (1983). ‘Utilization behaviour’ and its relation to lesions of the frontal lobes. Brain, 106, 237-255.

Lhermitte, F., Pillon, B., & Serdaru, M. (1986). Human autonomy and the frontal lobes. Part I: Imitation and utilization behavior: a neuropsy-chological study of 75 patients. Annals of Neu-rology, 19, 326-334.

Liddle, P.F. (1994). Volition and schizophrenia. In A.S.David & J.C. Cutting (eds.), The neuropsy-chology of schizophrenia (pp. 39-49). Hove: Er-lbaum.

Luria, A.R. (1966). Higher cortical functions in man. London: Tavistock.

Manes, F. & Leiguarda, R. (2005). Frontostriatal circuits and disorders of goal-directed actions. In H.-J. Freund, M. Jeannerod, M. Hallett, & R. Leiguarda (eds.), Higher-order motor disor-ders: from neuroanatomy and neurobiology to clinical neurology (pp. 413-439). Oxford: Ox-ford University Press.

Manly, T., Woldt, K., Watson, P., & Warburton, E. (2002). Is motor perseveration in unilate-ral neglect ‘driven’ by the presence of neglected left-sided stimuli? Neuropsychologia, 40, 1794-1803.

Marchetti, C. & Della Sala, S. (1998). Disentan-gling the alien and anarchic hand. Cognitive Neuropsychiatry, 3, 191-207.

Marshall, G.A., Monserratt, L., Harwood, D., Mandelkern, M., Cummings, J.L., & Sultzer, D.L. (2007). Positron emission tomography metabolic correlates of apathy in Alzheimer disease. Archives of Neurology, 64, 1015-1020.

McPherson, S., Fairbanks, L., Tiken, S., Cum-mings, J.L., & Back-Madruga, C. (2002). Ap-athy and executive function in Alzheimer’s disease. Journal of the International Neuropsy-chological Society, 8, 373-381.

Nyatsanza, S., Shetty, T., Gregory, C., Lough, S., Dawson, K., & Hodges, J.R. (2003). A study of stereotypic behaviours in Alzheimer’s disease and frontal and temporal variant frontotempo-ral dementia. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 74, 1398-1402.

Nys, G.M., Van Zandvoort, M.J., van der Worp, H.B., Kappelle, L.J., & de Haan, E.H. (2006). Neuropsychological and neuroanatomical cor-relates of perseverative responses in subacute stroke. Brain, 129, 2148-2157.

Orgogozo, J.M. & Larsen, B. (1979). Activation of the supplementary motor area during volun-tary movement in man suggests it works as a su-pramotor area. Science, 206, 847-850.

Passingham, R.E. (1993). The frontal lobes and voluntary action. Oxford: Oxford University Press.

Peralta, V. & Cuesta, M.J. (2004). The deficit syn-drome of the psychotic illness. A clinical and nosological study. European Archives of Psychia-try and Clinical Neuroscience, 254, 165-171.


Picard, N. & Strick, P.L. (2001). Imaging the pre-motor areas. Current Opinion in Neurobiology, 11, 663-672.

Randrup, A. & Munkvad, I. (1970). Biochemi-cal, anatomical and psychological investiga-tions of stereotyped behavior induced by am-phetamines. In E. Costa & S. Garattini (eds.), Amphetamines and related compounds (pp. 695-713). New York: Raven Press.

Ridderinkhof, K.R., Ullsperger, M., Crone, E.A., & Nieuwenhuis, S. (2004). The role of the me-dial frontal cortex in cognitive control. Science, 306: 443-447

Ronald, A., Happe, F., Bolton, P., Butcher, L.M., Price, T.S., Wheelwright, S., Baron-Cohen, S., & Plomin, R. (2006). Genetic heterogeneity between the three components of the autism spectrum: a twin study. Journal of the Ameri-can Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 45, 691-699.

Rosen, H.J., Allison, S.C., Schauer, G.F., Gorno-Tempini, M.L., Weiner, M.W., & Miller, B.L. (2005). Neuroanatomical correlates of behav-ioural disorders in dementia. Brain, 128, 2612-2625.

Rusconi, M.L., Maravita, A., Bottini, G., & Val-lar, G. (2002). Is the intact side really intact? Perseverative responses in patients with unila-teral neglect: a productive manifestation. Neu-ropsychologia, 40, 594-604.

Salthouse, T.A. (1982). Adult cognition. An expe-rimental psychology of human aging. New York: Springer.

Sarazin, M., Michon, A., Pillon, B., Samson, Y., Canuto, A., Gold, G., Bouras, C., Dubois, B., & Giannakopoulos, P. (2003). Metabolic cor-relates of behavioral and affective disturbances in frontal lobe pathologies. Journal of Neuro-logy, 250, 827-833.

Schott, J.M. & Rossor, M.N. (2003). The grasp and other primitive reflexes. Journal of Neuro-logy, Neurosurgery and Psychiatry, 74, 558-560.

Seyffarth, H., & Denny-Brown, D. (1948). The grasp reflex and the instinctive grasp reaction. Brain, 71: 109-183.

Shallice, T., Burgess, P.W., Schon, F., & Baxter, D.M. (1989). The origins of utilization beha-viour. Brain, 112, 1587-1598.

Vallar, G., Zilli, T., Gandola, M., & Bottini, G. (2006). Productive and defective impairments in the neglect syndrome: graphic perseveration, drawing productions and optic prism exposure. Cortex, 42, 911-920.

van Reekum, R., Stuss, D.T., & Ostrander, L. (2005). Apathy: why care? Journal of Neuropsy-chiatry and Clinical Neuroscience, 17, 7-19.

Zamboni, G., Huey, E.D., Krueger, F., Nichelli, P.F., & Grafman, J. (2008). Apathy and disin-hibition in frontotemporal dementia: Insights into their neural correlates. Neurology, 71, 736-742.

Zoetmulder, M. (2004): Neuropsykiatriske symp-tomer ved demens: Analyse af Neuropsychia-tric Inventory (NPI) og Behavioral Pathology in Alzheimer’s disease (Behave-AD) ved Alzheimers sygdom. Københavns Universitet (speciale).


J. Bogousslavsky & J.L. Cummings (eds.)(2000). Behavior and mood disorders in focal brain lesions. Cambridge: Cambridge University Press.

18 kapitler om forskellige ikke-kognitive følger ved især apopleksi. Kapitlerne kan variere i kvali-tet, men nogle af dem er fremragende.

.

480

Beskadigede nerveforbindelser i det perifere nervesystem regenererer (gendannes) og gen-optager deres funktion, mens regeneration i centralnervesystemet (CNS) er forholdsvis begrænset og dens funktionelle betydning er tvivlsom. Det ved vi fra studier af funktio-nel restitution hos pattedyr. Men på trods af dette triste billede oplever alle, der arbejder med hjerneskadede mennesker til daglig, be-tydelig restitution af tabt funktionsevne på mange områder, også lang tid efter en erhver-vet hjerneskade. Det er en af hjerneforsk-ningens mest påtrængende udfordringer at finde muligheder for at fremme og forbedre denne funktionelle restitution. Fremskridt på dette område forudsætter en tilbundsgående forståelse af mekanismerne bag funktionel restitution efter erhvervede hjerneskader hos mennesker. Forskningen på dette område har oplevet en renæssance de seneste år. De fle-ste resultater stammer stadig fra dyreekspe-rimentelt arbejde, men enkelte studier med mennesker er begyndt at komme frem.

Inden den tyske anatom Franz Joseph Gall (kapitel 1 side 2-3) tidligt i attenhundrede-tallet fremførte sin ide om ‘funktionel loka-lisation’ i den menneskelige hjerne, voldte det lidet besvær at forstå funktionel restitu-tion efter hjerneskader. Dengang anså lægevi-denskaben hjernen som én funktionel enhed. Derfor kunne bevarede dele af den skadede hjerne bare fortsætte med at arbejde nor-malt, efter at et eventuelt nonspecifikt chok var klinget af. Det værste, der kunne ske, var

et vist tab af generel informationsbearbejd-ningsevne. Men lokalisationsteorien er ikke så nem at forene med restitution efter hjer-neskader. Hvis et specifikt hjerneområde er ansvarligt for en bestemt funktion, hvordan kan denne funktion restituere, efter at hjer-neområdet er blevet skadet? Dette kapitel vil gennemgå mulige mekanismer for at besvare dette spørgsmål.

Grundlag: Neuroners reaktion på skader

Hvis et neurons axon bliver beskadiget, kan det få mangeartede konsekvenser (figur 32.1). Den del af axonet, som har mistet forbindelse til cellekroppen, vil straks begynde at degen-erere. Denne degeneration kaldtes anterograd (i samme retning som nerveimpulsen) eller Walleriansk degeneration, og den fører til, at neuronets målområde mister synaptisk input. Hvis målområdet ikke får tilstrække-lig synaptisk input fra andre områder, så vil neuronerne der også begynde at dø. Dette er en form for transneuronal degeneration. Den del af det beskadigede axon, som stadig har forbindelse til cellekroppen, vil normalt først prøve at vokse ud igen til axonets oprindelige målområde. Hvis det lykkes (hvilket kun er overbevisende iagttaget i det perifere nerve-system), kaldes det regenerativ sprouting (spi-ring). I det centrale nervesystem ses der kun forgæves forsøg på regenerativ sprouting eller sprouting af bevarede sidegrene af et axon (de

K a p i t e l 3 2

Mekanismer ved funktionel restitution efter hjerneskaderG i t ta W ö r t W e i n

Kapitel 32 · MeKanisMer ved funKtionel restitution efter hjernesKader 481

såkaldte collateraler). Hvis axonet ikke formår at danne nye synapser, dør det tilbage til celle-kroppen (retrograd degeneration). Hvis axonet er det største og vigtigste axon, som neuronet har, dør neuronet. Dermed mister neuroner, som danner synapser på sådan et beskadiget neuron, deres målområde, og dette kan føre til en anden form for transneuronal degenera-tion. På denne måde kan en skade i et område få vidtrækkende konsekvenser.

Retrograd

Sprouting

Transneuronal degeneration

Retrograd degeneration

Anterograd

Walleriansk degeneration

SkadeTid

Figur 32.1. Neuroners reaktion på skader. Se teksten.

En anden reaktion på skader, som ses i det centrale nervesystem, er collateral sprouting. Dette begreb dækker over sprouting-reakti-oner af ubeskadigede neuroner som respons på en frigørelse af synapseplads. Collateral sprouting kaldes homotypisk, hvis de sprou-tende axoner er af samme type som de ska-dede, og heterotypisk, hvis det er axoner fra ubeslægtede områder. Heterotypisk collateral sprouting (reaktiv synaptogenese) sker ikke nødvendigvis fra neuroner, som benytter samme transmittersubstans, sker hurtigt ef-ter skaden, og axonerne vokser kun over me-get korte afstande. Det kan føre til yderligere dysfunktion. Homotypisk collateral sprou-ting kaldes også kompensatorisk sprouting. Den begynder først nogle uger efter skaden er indtruffet og kan vare over et år. Til gengæld sker den fra neuroner, som benytter samme

transmittersubstans, og kan medføre funktio-nel restitution.

Regeneration

Regeneration er betegnelsen for en forandring i nervesystemets struktur som følge af en skade. Som nævnt opstår der en del regenerativ axo-nal sprouting fra overskårne nerveforbindel-ser og homotypisk collateral axonal sprouting fra intakte nerveforbindelser til samme om-råde i det perifere nervesystem, mens regene-ration i neuroner fra CNS er mere begrænset. Perifere nerver er omgivet af en ekstracellu-lær membran, som dannes af Schwann-celler, det perifere nervesystems støtteceller. Disse membraner omkring en nerve ligger tilbage måneder efter, at en perifer nerve er blevet beskadiget, og dens axoner er degenererede. Ud over at de dermed danner en slags stillads, som et regenererende axon kan orientere sig efter, så indeholder disse membraner vækst-fremmende molekyler, og Schwann-cellerne udskiller neurale vækstfaktorer, som tilsam-men udgør et venligt miljø for et regenere-rende axon. I modsætning til dette er CNS ikke noget venligt miljø for et regenererende axon. De membraner, som omgiver centrale nerver, indeholder væksthæmmende moleky-ler, som forhindrer axonal regeneration. Disse molekyler dannes af centralnervesystemets støtteceller, oligodendrocytterne, men ikke af det perifere nervesystems Schwann-celler. Omgivelserne i det perifere nervesystem er så vækstfremmende, at selv neuroner fra CNS kan sende nye axoner ind i transplanterede Schwann-celle-membraner fra en perifer ner-ve. Dette betyder, at det ikke er på grund af deres egne egenskaber, at centrale neuroner er ude af stand til at sproute nye axoner efter en skade, men at det er noget i deres omgivelser, som forhindrer dem i at danne nye forbindel-ser. Hvis man blokerer de væksthæmmende molekyler i oligodendrocytterne ved hjælp af et antistof rettet imod dem, så øges regenera-tionen af nerveforbindelser i CNS – i dette tilfælde i rotter, som var blevet lamme efter en rygmarvsskade. En anden grund til, at re-generation i CNS er en vanskelig proces, kan være den mangfoldighed af nerveforbindel-ser, som er nødvendig for normal funktion. Det kunne tænkes, at omgivelserne i CNS er

482 del 3 · rehaBiliterinG

fjendtlige for nervevækst netop for at opret-holde stabilitet i de komplicerede netværk af forbindelser, som ligger til grund for normal funktion i den voksne hjerne.

I 1958 blev det for første gang vist, at også axoner i CNS kan udvise collateral axonal sprouting (Liu & Chambers, 1958). Dette rejste straks spørgsmålet, om der derved blev dannet nye og funktionelle synaptiske for-bindelser, og om disse synapser vil bidrage til funktionel restitution efter en hjerneska-de. Raismans studie fra 1969 begyndte at be-svare disse spørgsmål (Raisman, 1969). Han undersøgte et hjerneområde i rotten, den me-diale septale nukleus, som modtager input fra to andre hjerneområder: fra hippocampus via nervefibrene i fornix og fra hypothalamus via nervefibre i det mediale forhjernebundt (MFB). Fornix-fibre danner synapser på den-dritter af septale neuroner, mens fibre i MFB fortrinsvis danner synapser på de septale neu-roners cellekroppe (figur 32.2A). Først blev fibrene i fornix overskåret, hvilket førte til, at deres synapser i septum degenererede. Seks uger senere blev synapserne fra MFB i sep-tum undersøgt. Det viste sig, at mange MFB-axoner havde ukarakteristiske synapser med septum-neuronernes dendritter, som om de havde overtaget de tomme synapsepladser fra fornix (figur 32.23B). Hvis man først overskar MFB og seks uger senere kiggede på fornix, havde disse axoner ukarakteristiske synapser med cellekroppen af de septale neuroner, igen som om de tomme synapsepladser havde sti-muleret collateral axonal sprouting fra den intakte nerveforbindelse (figur 32.2C). Det-te er et eksempel på heterotypisk collateral sprouting, og der var altså et tab af specifici-tet i forbindelserne i den voksne hjerne efter en skade. Dette kan føre til forbindelser, som ikke er gavnlige for funktionel restitution.

Et senere forsøg giver imidlertid håb om, at sågar heterotypisk collateral axonal sprouting i CNS kan bidrage til funktionel restitution (Loesche & Steward, 1977). Først blev det vist, at axonal sprouting også sker efter én-sidige læsioner i entorhinal kortex i den me-diale temporallap. Entorhinal kortex sender axoner til hippocampus på den samme side af hjernen. Efter at entorhinal kortex i den ene hjernehalvdel blev beskadiget, viste det sig, at den denerverede (denervation: tab af input) hippocampus efter nogen tid modtog

synapser fra den intakte entorhinale kortex i den anden side af hjernen, synapser, som nor-malt ikke findes. Begyndelsen på denne axo-nale sprouting faldt sammen med funktionel restitution i en rumlig korttidshukommelses-opgave, som i den normale hjerne medieres af denne temporallaps-struktur. Bilaterale læsi-oner i entorhinal kortex fører til varig nedsat opgaveløsning, mens énsidige læsioner fører til en forbigående defekt. Den funktionelle restitution begynder 8 til 12 dage efter læsio-nen, hvilket svarer til det tidsrum, hvor der foregår mest axonal sprouting fra den ubeska-digede entorhinale kortex. Dette er således et eksempel på, at regeneration i form af hetero-typisk collateral axon sprouting kan bidrage til funktionsrestitution, selv om det fører til usædvanlige forbindelser.

Findes der også belæg for, at regeneration af de sædvanlige forbindelser kan finde sted i det voksne CNS og bidrage til funktionel re-stitution? Det første studie, som viste dette overbevisende, kom i 1996 og omhandlede regeneration af nerverne i rygmarven (Cheng

FornixA

B

C

Fornix

Fornix

MFB

MFB

MFB

Figur 32.2. Skematisk illustration af Rais-mans (1969) forsøg. (A) Den normale anatomi med synapser fra fornix og det mediale forhjer-nebundt (MFB) på en septum-celle. (B) Konse-kvens af overskæring af fornix. (C) Konsekvens af overskæring af MFB.


et al., 1996). Forskerne fjernede et 5 mm langt stykke rygmarv i rotter og brugte stykker fra en perifer nerve til at danne bro over såret for de enkelte overskårne rygmarvsnerver til den grå substans midt i rygmarven, hvor der ikke findes så mange væksthæmmende oligoden-drocytter som i den hvide substans. Som nævnt ovenfor består en sådan perifer nerve af en membran, som indeholder vækstfremmen-de molekyler, og den er omgivet af Schwann-celler, som producerer vækstfaktorer. Såret blev ydermere stabiliseret med et klister af fi-bre, som var gennemblødt af ekstra vækstfak-torer. Efter den slags rygmarvsskade er rot-ter såvel som mennesker normalt permanent lammede. Men her genvandt de behandlede rotter en del af deres gangfunktion, starten-de tre uger efter operationen. Samtidig blev det vist, at nye nervefibre voksede igennem det læderede område og skabte forbindelse til hjernen i de behandlede rotter.

Funktionel reorganisering

Rehabilitering efter hjerneskader kan også skyldes neurale faktorer, som ikke er afhæn-gige af egentlige morfologiske forandringer i hjernen. To mulige mekanismer diskuteres her.

Redundans

Det er sandsynligt, at den funktionelle orga-nisation af hjernen udviser en vis grad af re-dundans. Højere cerebrale funktioner så som sprog, perception, hukommelse og finmoto-risk kontrol involverer neurale netværk, som er bredt fordelt over kortikale og subkortikale områder. Denne redundans medfører, at ak-tiveringsmønstret inden for et sådant neuralt funktionelt netværk kan ændres efter en hjer-neskade (se fx Weiller et al., 1992; Thulborn et al., 1999). Man forestiller sig, at en hypo-tetisk proces kaldet ‘afsløring’, som blev fore-slået af både Lashley (1929) og Luria (1963), bidrager til denne reorganisation. Ved ‘afslø-ring’ bliver allerede eksisterende ‘tavse’ for-bindelser inden for et neuralt netværk funk-tionelle, efter at mere aktive forbindelser er blevet skadet eller inaktive. Det er eksempel-vis blevet vist, at neokortex hos voksne aber kan vise denne form for funktionel reorgani-

sation. Ved måling af det somatosensoriske repræsentationskort (se Hjerneprocesser side 47-53) fandt man, at kortikale læsioner kan føre til dramatisk funktionel reorganisation inden for dette kort i løbet af ganske kort tid. Kortikale områder, som før ikke var involve-ret i følesansen i bestemte fingre, begyndte med at respondere på berøring af disse fingre kun timer efter en læsion i det primære soma-tosensoriske repræsentationsområde.

Funktionel reorganisering, som muligvis skyldes ‘afsløring’ af hæmmede nerveforbin-delser, er også blevet undersøgt hos menne-sker. Ramachandran og medarbejdere under-søgte eksempelvis mennesker, som havde fået amputeret en arm. De viste, at en let berøring i ansigtet hos nogle af disse patienter kunne give anledning til en kildrende fornemmelse i den amputerede arm samtidig med en følelse af berøring i ansigtet. Disse fornemmelser var ikke tilfældige. Der var et sammenfald mel-lem berøring af forskellige tilgrænsende ste-der i ansigtet og fornemmelser i de forskelli-ge fingre af den amputerede hånd. Forskerne foreslog, at det kortikale repræsentationskort af den fraværende hånd efter amputationen bliver aktiveret af førhen ‘tilslørede’ collate-raler af forbindelser til det nærliggende korti-kale repræsentationskort for ansigtet. Således opstår der nu aktivitet både i det kortikale håndområde og det kortikale ansigtsområde ved berøring i ansigtet, og det giver anled-ning til fornemmelser i den fraværende hånd (Ramachandran et al., 1992; Borsook et al., 1998).

Et andet eksempel på afsløring af eksiste-rende forbindelser efter en hjerneskade ved-rører det humane motoriske system. Som be-kendt krydser pyramidebanerne over til den anden side af kroppen i hjernestammen, så-ledes at motorisk kortex i venstre hemisfære styrer bevægelser i højre side og vice versa. Cirka 2-4% af fibrene fortsætter dog ipsilate-ralt hos mennesket. Det er blevet vist, at disse forbindelser er ansvarlige for den aktivering af det ipsilaterale primære motoriske områ-de, der kan iagttages hos apopleksipatienter, der bevæger den lammede hånd (Cao et al., 1998). Hvorvidt denne aktivering bidrager til funktionel restitution er dog uklart (Netz et al., 1997).


Disinhibition af alternative forbindelser

Efter en hjerneskade kan man i nogle tilfælde vise, at en eksisterende alternativ forbindelse i det skadede kredsløb indeholder informa-tion, som er relevant for den tabte funktion, men alligevel ikke bliver brugt af dyret, når man måler dets adfærd. Når denne manglen-de evne til at bruge den eksisterende informa-tion skyldes en inhibitorisk ubalance skabt af skaden, så kan fjernelse af disse inhibitoriske forbindelser måske føre til en restitution af funktionen. Den bedste demonstration af dette fænomen stammer fra en analyse af kat-tens visuelle system (for en kort beskrivelse af det visuelle system se Hjerneprocesser, side 48). Først blev det vist, at en skade i kattens primære og sekundære synskortex i en hjer-nehalvdel førte til blindhed for den modsatte side af synsfeltet. På trods af dette funkti-onstab viste neuronerne i colliculus superior (se Hjerneprocesser side 486) på den skadede side udmærkede elektriske responser på visu-elle stimuli præsenteret i det blinde synsfelt, men katten kunne ikke bruge denne infor-mation til at reagere på de visuelle stimuli. Hvis bevidst adgang til informationen i col-liculus superior bliver hæmmet af fibre fra colliculus på den modsatte side af hjernen, tænkte forskeren, så burde fjernelse af dette input føre til en forbedring i synsfunktionen i den blinde halvdel af synsfeltet. Og rigtig nok, dyr med en omfattende kortikal læsion og hemianopsi, som fik forbindelsen mellem de to colliculi overskåret, viste betragtelig for-bedring af synsfunktionen i det hemianopiske felt (Sprague, 1966). Patienter med skader i synskortex kan vise lignende evner. Man kal-der dette fænomen blindsyn (se kapitel 6, side 66). Kort sagt er sådanne patienter i stand til at gætte (overvejende rigtigt) på stimulis lokalisation og beskaffenhed i den blinde del af deres visuelle felt, selv om de benægter at kunne se noget. Man formoder, at disse evner skyldes det bevarede visuelle input til collicu-lus superior, mens den manglende bevidsthed skyldes læsionen i synskortex. Et beslægtet fænomen ses i neglekt (se kapitel 8) hvor pa-tienter med en læsion i højre parietallap er ude af stand til at forholde sig til stimuli på deres venstre side. Dette skyldes sandsynlig-vis en skæv opmærksomhedsfordeling snarere end en skade i opfattelsesevnen som sådan.

Denne formodning bliver understøttet af, at patienter med neglekt er i stand til at pro-cessere betydningen af stimuli præsenteret på deres negligerede side, selv om de ikke er bevidste om deres tilstedeværelse. Desuden er neglekten af venstre side værre, når stimuli på højre side konkurrerer om opmærksom-heden, et fænomen man kalder extinction (udslukning). En teori om det neurale grund-lag for neglekt og extinction antager, at de to hemisfærer normalt hæmmer hinanden (‘hemispheric rivalry hypothesis’), således at en skade i den ene hemisfæres områder for opmærksomhedsfordeling frigør den anden hemisfæres homologe (tilsvarende) områder fra denne hæmning. Derfor vil en stimulus præsenteret for den disinhiberede venstre pa-rietallap (altså på højre side) fange opmærk-somheden i en sådan grad, at eventuelle sam-tidigt tilstedeværende stimuli på venstre side bliver fuldstændig ignoreret. Denne teori er for nylig blevet afprøvet eksperimentelt, idet forskerne skabte en ‘virtuel’ læsion af parietal-lappen i nogle forsøgspersoner ved hjælp af transkraniel magnetisk stimulation (TMS) og derefter testede deres visuelle opmærksomhed (Hilgetag et al., 2001). Forskerne fandt ned-sat visuel opmærksomhed på siden modsat den stimulerede hemisfære, forbedret visuel opmærksomhed på samme side, samt ‘extinc-tion’ ved stimulation på begge sider samtidig, hvilket underbygger teorien.

Andre mulige mekanismer for funktionel restitution

Sekundære effekter

Meget af den funktionelle restitution, der ses hos patienter med hjerneskader, kan måske tilskrives forbigående sekundære effekter af skaden. Efter en apopleksi kan der for eksem-pel opstå en hævelse af hjernen (ødem) med øget intrakranielt tryk til følge samt foran-dringer i blodgennemstrømning i andre dele af hjernen (se kapitel 19). Disse forandringer kan hindre funktionen i ellers ubeskadigede dele af hjernen. Aftagen af disse sekundære effekter af en hjerneskade efter nogen tid kan forklare en del af den tidlige funktionelle re-stitution, man ser hos patienter. Der er altså genoptagelse af funktionen i hjerneområder,


som aldrig var irreversibelt skadede. Et andet eksempel på en mulig sekundær effekt benæv-nes med begrebet diaskese, som blev indført af von Monakow i 1914. Diaskese beskriver effekter af en hjerneskade på andre områder af hjernen, som har anatomiske forbindelser til det skadede område. Von Monakow for-klarede, at en hjerneskade fjerner det normale input til andre ubeskadigede regioner fra den skadede region. Diaskese kan observeres som metabolisk og funktionel nedsættelse af ak-tivitet og kan medføre dysfunktion i fjernt-liggende områder, som tilskrives et tab af excitatorisk input. Følgelig kan funktionel restitution forekomme, når et sådant dener-veret område overvinder sin hæmning og gen-optager sin normale funktion. Fænomenet er blevet demonstreret i dyreeksperimentelle så-vel som humane studier, og det er blevet vist, at det kan bidrage til funktionel restitution efter apopleksi (Seitz et al., 1999).

Kompensationsstrategier

En af metoderne ved rehabilitering af hjer-neskadede patienter er at undervise i kom-pensationsstrategier for at omgå skaden. I sådanne tilfælde efterstræber rehabiliteringen ikke egentlig funktionel restitution, men til-lader patienten at erstatte den tabte funktion med nye former for adfærd. Patienten lærer altså at tilpasse sig til sine ændrede motori-ske, sensoriske og kognitive evner. Når man evaluerer effekten af forskellige potentielle behandlinger for hjerneskade, er det vigtigt at skelne mellem en sådan ‘substitution’ og ‘restitution’ af funktion, og det gælder også i dyreeksperimentelle undersøgelser. En ud-mærket illustration af denne problemstilling stammer fra et forsøg, hvor rotters evne til at løbe hurtigt hen over en smal gangbro blev undersøgt før og efter en sensorimotorisk kortikal skade. Efter skaden var rotterne i begyndelsen længere om at komme over til den anden side, men denne defekt bedredes hurtigt, og efter en uges træning var de hjer-neskadede rotter lige så hurtige som før ska-den. Da man efterfølgende undersøgte disse rotters gangmønster nærmere ved hjælp af optagelser lavet med et højhastighedskamera, viste det sig, at det, som for det blotte øje så ud som udmærket funktionel restitution, i virkeligheden var et totalt afvigende gang-

mønster, som så helt anderledes ud end hos normale rotter (Gentile et al., 1978). Dette er et eksempel på funktionel substitution, hvor funktionen normaliseredes efter en hjerne-skade, men blev tilvejebragt ved hjælp af et andet adfærdsmønster end normalt.

Faktorer med indflydelse på funktionel restitution

Alder

En skade i et givet hjerneområde kan få på-faldende forskelligt udfald alt efter, i hvilken alder individet pådrager sig hjerneskaden. Dette blev første gang bemærket af Margaret Kennard i 1930’erne. Hun viste, at en skade i det motoriske område i kortex hos en abe-unge førte til meget færre symptomer end en lignende skade hos en voksen abe. Et andet eksempel stammer fra læsioner af de kortikale sprogområder hos mennesker. Hvis sprogom-råderne i venstre hemisfære bliver skadet før 4-6-års alderen, så kan højre hemisfære overta-ge disse funktioner, og sprogudviklingen for-løber overraskende normalt. Hos voksne ville en lignende skade føre til en svær og som regel permanent afasi. Det er dog blevet bemærket, at en sådan relokalisering af sprogområderne til højre hemisfære kan gå ud over funktio-ner, som normalt er lokaliseret der, således at disse børn har svækkede visuospatiale evner. Desværre er det også sådan, at tidlig skade af højre hemisfære tilsyneladende ikke fører til relokalisering af visuospatiale færdigheder til venstre hemisfære. Desuden fører skader af frontal kortex i første leveår til en lavere IK og større forstyrrelser i frontallapsfunktion end en lignende skade senere i barndommen. Derfor er det ikke helt korrekt at generalisere, at det nødvendigvis er bedre at få hjerneska-den så tidligt som muligt. Det kommer an på, hvilket område og hvilken funktion det handler om (se også kapitel 40).

Skadens størrelse

Der er en klar relation mellem størrelsen af det skadede område og den funktionelle resti-tutions omfang. Større læsioner fører normalt til mere omfattende funktionstab og gør det vanskeligere at opnå funktionel restitution.


Endvidere viser patienter med bilaterale ska-der, der omfatter homologe hjerneregioner, mindre bedring end patienter med unilate-rale læsioner.

Akut versus langsomt voksende skade

Neurologen ser tit patienter med store cere-brale tumorer, som kun påvirker patientens adfærd lidt. Hvis en lignende skade derimod opstår ved en pludselig apopleksi, så har det katastrofale effekter på hjernens funktion. Det antages, at den langsomme vækst af en sådan tumor tillader hjernen at tilpasse sig ved de mekanismer, som er beskrevet oven-for (‘funktionel reorganisering’). Ved en akut skade går disse mekanismer først i gang, når skaden er sket. Nye funktionelle billed-dannende metoder (kapitel 38) kan direkte visualisere funktionel reorganisering i men-nesker efter hjerneskader. For eksempel har Seitz og medarbejdere brugt PET til at vise, at håndbevægelser hos patienter med langsomt voksende tumorer i motorisk kortex aktiverer områder uden for det forhenværende hånd-repræsentationskort og i nogle tilfælde helt uden for motorisk kortex (Seitz et al., 1995). Dette peger på, at storstilet funktionel reor-ganisering til andre kortikale områder kan forekomme, i hvert fald ved langsomt frem-adskridende skader.

Miljøfaktorer

De omgivelser, som patienten opholder sig i efter hjerneskaden, kan være betydningsfulde for det funktionelle resultat. Hos mennesker er den mest betydningsfulde miljøfaktor nok, om patienten får rehabilitering eller ej. Det er muligt, at sådanne miljøfaktorer bestem-mer graden og omfanget af funktionel resti-tution og direkte påvirker hjernens organisa-tion. For eksempel har dyr, som opstaldes i komplekse og foranderlige omgivelser efter en hjerneskade, både færre og mindre alvor-lige ændringer i adfærden. Mere specifikt er det blevet vist hos aber efter fokale apoplek-tiske skader i den motoriske kortex, at gen-optræning af fingerfærdighed forhindrer tab af hånd repræsentationsområder, som grænser op til infarktområdet. I nogle tilfælde ekspan-derede håndrepræsentationen i regioner, som

før var optaget af repræsentation for albuen og skulderen.

Terapeutiske muligheder

Når der findes neural plasticitet i hjernen, kan vi så finde muligheder for direkte at påvirke og kontrollere struktur og funktion af voksne menneskelige neuroner? Hvis vi kunne det, så vil det måske være muligt at finde behand-lingsformer, der fremmer neuronal vækst, der hvor det er gavnligt. Et andet formål for så-danne behandlingsformer er at forhindre det tab af neuroner, som karakteriserer mange neurodegenerative lidelser.

Farmakoterapi

Et vigtigt fund for forståelsen af mekanismer-ne bag funktionel restitution efter hjerneska-der er, at hjernen selv producerer komplekse proteiner som respons på en skade, de såkald-te neurale vækstfaktorer, som stimulerer heling af skadede neuroner. Hvis man tilsætter disse vækstfaktorer til neurale cellekulturer i en pe-triskål, så holder de neuronerne i live og sti-mulerer deres vækst og dannelse af udløbere. In vivo guider disse faktorer regenererende axoner til passende målområder i hjernen. Det ser ud til, at det er hjernens støtteceller, gliacellerne, som producerer mange af disse neurale vækstfaktorer. Nogle af dem er under udvikling til behandling af neurodegenerative lidelser, som for eksempel amyotrofisk lateral sklerose (ALS), en progredierende motor-neuronsygdom. I dyremodeller er forskellige vækstfaktorers indflydelse på funktionel resti-tution efter fokale hjerneskader blevet under-søgt med lovende resultater.

Der findes også tegn på, at nogle farmaka, som ikke er vækstfaktorer, kan fremme funk-tionel restitution efter hjerneskade. I en del undersøgelser med rotter er det blevet vist, at behandling med visse stoffer, som fx amfe-tamin, ikke bare accelererer den funktionel-le restitution, men også gør den mere fuld-stændig. Amfetamins gavnlige effekter er også iagttaget i nogle små kliniske forsøg med pa-tienter med apopleksi og traumatiske hjerne-skader. Amfetamin stimulerer neurotransmit-tersystemerne for dopamin, noradrenalin og serotonin, og det er ikke klart, hvilken af stof-


fets mange effekter der er ansvarlig for dets virkning ved behandling af hjerneskader. Det ser dog ud til, at behandlingen virker bedre, hvis den kombineres med genoptræning, og derfor er det blevet foreslået, at dens restitu-tionsfremmende effekt medieres via øgning af patienternes opmærksomhedskapacitet. Da stoffet har mange potentielt farlige bivirknin-ger, er der ikke større kliniske afprøvninger i gang. Eksemplet viser dog, at det principielt er muligt at fremme funktionel restitution ef-ter hjerneskader ad farmakologisk vej.

Transplantation

Organtransplantationer bliver brugt med stor succes i behandlingen af nyre-, lever- og hjerte/lunge-sygdomme. Neural transplanta-tion er derimod i sin begyndelse. Den før-ste mislykkede transplantation af hjernevæv blev foretaget i 1890, hvor man prøvede at transplantere kortikalt væv mellem voksne hunde. Senere fandt man ud af, at succes er mere sandsynlig, når man bruger fostervæv. Siden 1980’erne er det blevet vist gentagne gange, at fostervæv kan transplanteres direk-te til et skadet område i den voksne hjerne, og at disse transplanterede celler overlever, vokser og optager forbindelser til naboceller, som dog ikke svarer til dem, man ser i den normale hjerne. Disse transplantationer bi-drager også til funktionel restitution, idet de reducerer motoriske, sensoriske og kognitive symptomer efter visse hjerneskader hos dyr. Hos mennesker er sådanne transplantationer stadigvæk kun sjældent anvendt. Den mest undersøgte procedure går ud på at transplan-tere dopamin-producerende celler fra aborte-rede fostre til basalganglierne hos patienter med Parkinsons sygdom. Omkring et år efter behandlingen kan det vises ved PET-skan-ninger, at disse celler øger dopaminniveauet i det transplanterede område. Patienterne skal bruge mindre medicin, og deres sympto-mer bedres. Sådanne lovende resultater med Parkinson-patienter opmuntrer læger og for-skere til at udvikle lignende behandlinger til andre neurodegenerative sygdomme, så som Huntingtons sygdom, Alzheimers sygdom og spinocerebellar degeneration. Generelt har neurotransplantation dog været skuffende. Men med opdagelsen af neurale stamceller i det voksne menneske og fremkomsten af nye

molekylærbiologiske metoder til at manipu-lere disse cellers skæbne er mulighederne be-tydeligt udvidet.

Afsluttende bemærkninger

Der er blevet gjort store fremskridt i forstå-elsen af mekanismerne bag funktionel resti-tution efter hjerneskader og i udviklingen af terapeutiske tiltag for mennesker, som lider af følgerne efter en hjerneskade. Men der er sta-dig meget, vi ikke forstår om hjernens reaktion på en skade og de faktorer, som kan påvirke denne reaktion. Forskning i funktionsrestitu-tion efter hjerneskader er spændende, både fra en klinisk og en teoretisk synsvinkel. En forståelse af hjerneskaders virkning på psy-kologiske funktioner og den rolle, hjernens plasticitet spiller i denne proces, kan give os større indsigt i, hvordan det egentlig går til, at vi er dem, vi er.

Referencer

Borsook, D., Becerra, L., Fishman, S., Edwards, A., Jennings, C.L., Stojanovic, M., Papinico-las, L., Ramachandran, V.S., Gonzalez, R.G., & Breiter, H. (1998). Acute plasticity in the human somatosensory cortex following ampu-tation. Neuroreport, 9, 1013-1017.

Cao, Y., D’Olhaberriague, L., Vikingstad, E.M., Levine, S.R., & Welch, K.M. (1998). Pilot study of functional MRI to assess cerebral acti-vation of motor function after poststroke hemi-paresis. Stroke, 29, 112-122.

Cheng, H., Cao, Y., & Olson, L. (1996). Spinal cord repair in adult paraplegic rats: partial re-storation of hind limb function. Science, 273, 510-513.

Gentile, A.M., Green, S., Nieburgs, A., Schmelz-er, W., & Stein, D.G. (1978). Disruption and recovery of locomotor and manipulatory be-havior following cortical lesions in rats. Behav-ioral Biology, 22, 417-455.

Hilgetag, C.C., Theoret, H., & Pascual-Leone, A. (2001). Enhanced visual spatial attention ip-silateral to rTMS-induced ‘virtual lesions’ of human parietal cortex. Nature Neuroscience, 4, 953-957.

Lashley, K.S. (1929). Brain mechanisms and intel-ligence. Chicago: University of Chicago Press.


Liu, C.N. & Chambers, W.W. (1958). Intraspinal sprouting of dorsal root axons. Archives of Neu-rology, 79, 46-61.

Loesche, J. & Steward, O. (1977). Behavioral cor-relates of denervation and reinnervation of the hippocampal formation of the rat: recovery of alternation performance following unilateral entorhinal cortex lesions. Brain Research Bul-letin, 2, 31-39.

Luria, A.R. (1963). Restoration of function after brain injury. Oxford: Pergamon Press.

Netz, J., Lammers, T., & Homberg, V. (1997). Re-organization of motor output in the non-affec-ted hemisphere after stroke. Brain, 120, 1579-1586.

Raisman, G. (1969). Neuronal plasticity in the septal nuclei of the adult rat. Brain Research, 14, 25-48.

Ramachandran, V., Stewart, M., & Rogers-Ra-machandran, D.C. (1992). Perceptual corre-lates of massive cortical reorganization. Neu-roreport, 3, 583-586.

Seitz, R.J., Huang, Y., Knorr, U., Tellmann, L., Herzog, H., & Freund, H.J. (1995). Large-scale plasticity of the human motor cortex. Neuroreport, 6, 742-744.

Seitz, R.J., Azari, N.P., Knorr, U., Binkofski, F., Herzog, H. & Freund, H.J. (1999). The role of diaschisis in stroke recovery. Stroke, 30, 1844-1850.

Sprague, J.M. (1966). Interaction of cortex and superior colliculus in mediation of visually guided behavior in the cat. Science, 153, 1544-1547.

Thulborn, K.R., Carpenter, P.A., & Just, M.A. (1999). Plasticity of language-related brain function during recovery from stroke. Stroke, 30, 749-754.

Weiller, C., Chollet, F., Friston, K.J., Wise, R.J., & Frackowiak, R.S. (1992). Functional reor-ganization of the brain in recovery from stria-tocapsular infarction in man. Annals of Neuro-logy, 31, 463-472.


Fawcet, J.W., Rosser, A.E. & Dunnett, S.B. (eds.) (2001). Brain damage, brain repair. Oxford: Oxford University Press.

En britisk redigeret, primært neurobiologisk bog for den avancerede læser. Tyngdepunktet er neu-ralt og neurokemisk samt klinisk neurologisk.

Levin, H.S. & Grafman, J. (eds.) (2000). Reor-ganization of function after brain damage. New York: Oxford University Press.

En amerikansk redigeret, primært neuropsyko-logisk bog for den avancerede læser. Den dækker bredt og omfatter også studier med billeddannen-de teknikker.

Stuss, D.T., Winocur, G. & Robertson, I.H. (Eds.) (2009). Cognitive neurorehabilitation: evidence and application (2nd Ed.). Cambridge: Cam-bridge University Press.

Denne bog, som omhandler kognitiv rehabilite-ring meget bredt, indeholder flere relevante ka-pitler om bl.a. neuroplasticitet, hormoner og neu-rogenese.

ForFattere 591

ForfattereMorten Birket-Smith, overlæge, dr.med.Speciallæge i psykiatriLiasonpsykiatrisk Enhed, Psykiatrisk Center Bispebjerg

Peter Bruhn, cand.psych.Specialist i klinisk neuropsykologiNeurologisk afdeling, Glostrup Hospital

Malene F. Damholdt, cand.psych., ph.d.stud.Psykologisk Institut, Århus Universitet

Birgitte Fagerlund, cand.psych., ph.d.Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center Bispebjerg

Anders Gade, mag.art.Specialist i klinisk neuropsykologiInstitut for Psykologi, Københavns Universitet.

Christian Gerlach, cand.psych., ph.d., dr.psych. Institut for Læring, Århus Universitet

Birte Glenthøj, professor, overlæge, dr.med.Speciallæge i psykiatriPsykiatrisk Center, Glostrup Hospital

Kim Rune Hansen, cand.psych., ph.d.Specialist i klinisk neuropsykologiKildebo Center for Neurorehabilitering

Asser Mikkel Hestbech, cand.psych.National Health Service (NHSD) Newham, London

Lise Randrup Jensen, logopæd, ph.d.Institut for Nordiske Studier og Sprogvidenskab, Københavns Universitet

Jens Richardt Møllegaard Jepsen, cand.pæd.psych., ph.d.stud.Specialist i klinisk børneneuropsykologiBørne- og Ungdomspsykiatrisk Center Bispebjerg

Jette Kamp Johansen, cand.psych.Specialist i klinisk neuropsykologiNeurokirurgisk afdeling, Odense Universitetshospital

Agnete Jønsson, cand.psych.Specialist i klinisk neuropsykologiNeurologisk Klinik, Rigshospitalet

592 Klin isK neuropsyKologi

Kasper Jørgensen, cand.psych.Specialist i klinisk neuropsykologiNationalt videnscenter for demens, Rigshospitalet

Gitte Moos Knudsen, professor, overlæge, dr.med.Speciallæge i neurologi,Neurobiologisk Forskningenhed, Neurologisk Klinik og Center for Integreret Molekylær Billeddannelse, Rigshospitalet og Københavns Universitet

Søren Kyllingsbæk, cand.psych., ph.d.Institut for Psykologi, Københavns Universitet

Ole Laursen, cand.psych.Specialist i klinisk neuropsykologi Hjerneskadecentret, Århus.

Erik Blatt Lyon, cand.psych.Master Management, Allerød

Charlotte Lønnberg, audiologopædCenter for Hjerneskade, København

Lisbet Marstrand, cand.psych., ph.d.Hjerneskadecenter Bomi, Roskilde

Irene Kring Mortensen, cand.psych.Specialist i klinisk neuropsykologiNeurologisk afdeling, Roskilde sygehus

Erik Lykke Mortensen, cand.psych.Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet

Karin Nørgaard, cand.psych.Specialist i klinisk neuropsykologiNeurologisk afdeling, Glostrup hospital.

Camilla W. Overbeck, cand.psych.Kommunikationscentret, Hillerød

Palle Møller Pedersen, cand.psych., dr. med.Specialist i klinisk neuropsykologi.Neuropsykologisk klinik, Hillerød

Mugge Pinner, cand.psych.Specialist i klinisk neuropsykologiPrivat neuropsykologisk praksis, Nærum. Tidligere Direktør for Center for Hjerneskade.

Barbara Ravnkilde, cand.psych., ph.d.Center for psykiatrisk forskning, Århus Universitetshospital Risskov

ForFattere 593

Jens Østergaard Riis, cand.psych.Specialist i klinisk neuropsykologiAalborg Sygehus, Århus Universitetshospital

Annelise Smed, cand.psych.Specialist i klinisk neuropsykologiNeurologisk klinik, Rigshospitalet

Randi Starrfelt, cand.psych., ph.d.Specialist i klinisk neuropsykologiInstitut for Psykologi, Københavns Universitet.

Jette Stokholm, cand.psych.Specialist i klinisk neuropsykologiNeurologisk klinik, Rigshospitalet

Mette Stylsvig, cand.psych., ph.d.Specialist i klinisk neuropsykologi og børneneuropsykologiKlinisk psykologisk afdeling, Odense Universitetshospital

Henriette Aaby Svendsen, cand.psych., ph.d.Brooklyn College, New York

Hanne Udesen, cand.psych.Specialist i klinisk neuropsykologiNeurologisk klinik, Rigshospitalet (indtil 2007)

Asmus Vogel, cand.psych., ph.d.Neurologisk klinik, Rigshospitalet

Louise Brückner Wiwe, cand. psych. Specialist i klinisk neuropsykologiDanske Privathospitaler

Gitta Wörtwein, cand.psych., ph.d.Enheden for Medicinsk Psykologi, Københavns Universitet, og Psykiatrisk Center, Rigshospitalet.

Laila Øksnebjerg, cand.psych.Neurologisk afdeling, Glostrup Hospital

Brita Øhlenschlæger, cand.psych.Specialist i klinisk neuropsykologiVidenscenter for Hjerneskade

klinisk neuropsykologi

Documents