klinika igazgató, egyetemi docens

Húgyúti fertőzések incidenciája, diagnosztikája és profilaxisának problémái

csecsemő- és gyermekkorban

klinika igazgató, egyetemi docens

Dr. Szabó Attila

Semmelweis Egyetem I. sz. Gyermekgyógyászati Klinika, Budapest

Húgyúti fertőzések incidenciája, diagnosztikája és profilaxisának problémái

csecsemő- és gyermekkorban

Szabó Attila

Semmelweis EgyetemBókay Gyermekklinika

“There is no subject in which there is so little uniformity of opinion and so much confusion”

„Nincs még egy olyan terület, ahol annyira kicsi lenne az egyetértés és olyan sok a konfúzió.”

Crabtree EG and Cabot H. Trans. Sect. Genitourinary Dis. AMA

Crabtree EG and Cabot H. Trans. Sect. Genitourinary Dis. AMA 1916;57:209-217

“There is no subject in which there is so little uniformity of opinion and so much confusion”

„Nincs még egy olyan terület, ahol annyira kicsi lenne az egyetértés és olyan sok a konfúzió.”

1916

Húgyúti infekció

Fibrózis

Halál

KVE

2014

Húgyúti infekció

Fibrózis

VUR

Hypo-dysplasia

• Milyen gyakori a húgyúti infekció gyermekkorban?

• Mit nevezünk húgyúti infekciónak?

• Hogyan diagnosztizáljuk?

• Profilaxis?

Milyen gyakori a húgyúti infekció?

• lányok 5 %-a, fiúk 1 %-a az adoleszcens korig legalább egyszer megbetegszik húgyúti infekcióban

• egy éves kor alatt a fiúk aránya nagyobb

• recidíva a lányok 50 %-ában alakul ki, míg fiúknál az első életév után a recidíva ritka

0 10 20 30 40 50 60 70 80

életkor (évek)

rela

tiv r

izik

ó

fiúk lányok

Mit nevezünk húgyúti infekciónak (UTI)?

Azt a kórállapotot, amely során a húgyútakban a disztális urethrától felfelé patogén kórokozók telepszenek meg, s a folyamatot gyulladásos reakciók kísérik.

Milyen típusa van a húgyúti infekcióknak?

Szokványos formák:

• cystitis (alsó húgyúti fertőzés)• acut pyelonephritis (parenchymas fertőzés, felső húgyúti

fertőzés)

Milyen típusa van a húgyúti infekcióknak?

Speciális formák:

• aszimptomatikus bakteriuria• vulvovaginitisszel kombinált cystitis• haemorrhagiás cystitis• prostatitis, orchitis, epididimitis

Amennyiben egy klinikus úgy dönt, hogy ismeretlen eredetű lázas csecsemőnél antibiotikus terápiát indít a klinikai kép vagy egyéb sürgető ok miatt, (katéteres) vizelet vizsgálat és vizelet tenyésztés szükséges a kezelés megkezdése előtt.

• Evidencia-szint: A

• Erősen ajánlott

www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2011-1330

Amennyiben a lázas csecsemőnél :

• a HUTI valószínűsége alacsony (<1%, <2%), a csecsemő állapotát követni kell, de kezelni nem.

• a HUTI valószínűsége magas, két lehetőség van:

– Vizeletvétel (katéterrel) vizeletüledék/gyorsteszt és tenyésztés céljából.

– Vizeletvétel vizeletüledék/gyorsteszt céljából és csak ennek pozitivitása esetén tenyésztés.

www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2011-1330• Evidencia-szint: A

Lányok

Egyedi faktorokHUTI

valószínűségeMeglévő faktorok száma

• Rassz: fehér• Kor: <12 hó• Hőmérséklet: ≥39⁰C• Láz: ≥2 nap• Egyéb infekcióforrás

hiánya.

≤1% nem több, mint 1

≤2% nem több, mint 2

www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2011-1330

Fiúk

Egyedi faktorokHUTI

valószínűsége

Meglévő faktorok száma

• Rassz: fehér• Hőmérséklet: ≥39⁰C• Láz: ≥24 óra• Egyéb infekcióforrás

hiánya.

Circumcindált

nem igen

≤1% *nem több,

mint 2

≤2% 0nem több,

mint 3

* A HUTI valószínűsége több, mint 1% egyéb rizikófaktor nélkül is.www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2011-1330

TünetekKor Panaszok és tünetek

gyakori ritka<3 hó láz

hányáselesettségirritabilitás

étvágytalanság hasi fájdalomsárgasághematuriabűzös vizelet

>3 hóTünet láz hasi érzékenység

deréktáji érzékenységhányásétvágytalanság

elesettségirritabilitáshematuriabűzös vizelet

Panasz pollakisuriadysuria

vizelési zavarinkontinenciahasi fájdalomderéktáji fájdalom

lázfogyáshányáshematuriabűzös vizeletzavaros vizelet

UROSEPSIS

Mit tegyünk?A HUTI diagnózisa felállítható, ha a klinikai tünetek mellett:

• Pozitív a tenyésztés– ≥50,000 cfu/mL uropatogén kórokozó a vizeletben (csecsemőnél

katéteres), ÉS

• Pozitív vizeletüledék/gyorsteszt

Evidencia-szint: CAjánlott < 3 hó 3 hó-3 év >3 év

tesztcsík + + +

mikroszkóp + + +

mikrobiológia + + +

http://guidance.nice.org.uk/CG054

Hogyan értékeljük?

mikroszkóp Leukocyta (>5/látótér)

Leukocyta negatív

Baktérium pozitív

HUTI ismétlés

Baktérium negatív

HUTI nincs HUTI

gyorsteszt Leukocyta pozitív

Leukocyta negatív

Nitrit pozitív HUTI Ha panaszok vannak: mikroszkóp és mikrobiológia.Ha nincsenek

panaszok: nem HUTI.

Nitrit negatív mikroszkóp, mikrobiológia

nincs HUTI

A vizelet bakteriológiai vizsgálatának elindítása előttNE kezdjünk antibiotikus kezelést!!!

mikrobiológia színtenyészet vegyes

>105 HUTI (ks) ismétlés

5x104 HUTI (hk) ismétlés

>101 HUTI (hp) ismétlés

http://guidance.nice.org.uk/CG054

Honnan jön a 105?

Kass E. Asymptomatic infections of the urinary tract. Trans Assoc Am Phys. 1956;69:56–64

Képalkotó vizsgálatok

• Húgyúti infekció (pyelonephritis) kimutatása és lokalizálása.

• Vesekárosodás kimutatása.

• Anatómiai eltérések diagnosztizálása, amelyek a jövőbeli húgyúti infekciók kialakulásának rizikófaktorai lehetnek.

• Az elváltozások és terápiás beavatkozások követése.

1 év alatt

Típusos, kezelésre 48 órán belül reagáló HUTI

Atípusos HUTI* Visszatérő HUTI

UH a HUTI alatt igen igen igen

UH 6 héten belül nem nem nem

DMSA 4-6 hó múlva nem ajánlott igen, ha VUR +

MCU/sonocysto nem igen igen

*szeptikus, súlyos alapbetegség, hasi- hólyagtáji terime, korábbi UH eltérés, nem-E.coli infekció, gyenge vizeletsugár, vesefunkció beszűkülés, megfelelő antibiotikumra 48 óra után sem reagáló HUTI

Módosított http://guidance.nice.org.uk/CG054

1 év-3 év között



UH a HUTI alatt igen, ha még nem volt, egyebekben

nem

igen igen

UH 6 héten belül igen, ha már volt korábban

nem nem

DMSA 4-6 hó múlva nem ajánlott igen, ha VUR+

MCU/sonocysto nem igen igen+

*szeptikus, súlyos alapbetegség, hasi- hólyagtáji terime, korábbi UH eltérés, nem-E.coli infekció, gyenge vizeletsugár, vesefunkció beszűkülés, megfelelő antibiotikumra 48 óra után sem reagáló HUTI+UH eltérés esetén igen


3 év felett



UH a HUTI alatt nem igen igen

UH 6 héten belül igen nem nem

DMSA 4-6 hó múlva nem nem igen, ha VUR+

Dinamikus mikciós izotóp

nem igen+ igen+

*szeptikus, súlyos alapbetegség, hasi- hólyagtáji terime, korábbi UH eltérés, nem-E.coli infekció, gyenge vizeletsugár, vesefunkció beszűkülés, megfelelő antibiotikumra 48 óra után sem reagáló HUTI+UH eltérés esetén igen


Profilaxis?

Mondd te mit választanál?

Capozza et al BJU International 2003

Kérdőíves vizsgálat:

1. Megértette-e a kapott információt?78% igen

5% nem

17% nem teljesen

2. Szüksége van-e további információra?

52% igen

48% nem

3. Melyik kezelési módot választaná gyermeke számára?

2% műtét

80% endoscopos beavatkozás

5% antibiotikus profilaxis

13% nem tud dönteni

Antibiotikus profilaxis compliance:

31-91% között

Profilaxis 1 év alatt

Folyamatos antibiotikus profilaxis

Kötelező Ajánlott Választható

VUR HUTI után diagnosztizálva

I-II nem nem nem

III-V igen nem nem

VUR szűrés során diagnosztizálva

I-II nem nem nem

III-V nem igen nem


Profilaxis 1 év felett

Folyamatos antibiotikus profilaxis

Kötelező Ajánlott Választható

Nincs visszatérő HUTI, hólyagdiszfunkció vagy corticalis fibrózis.VUR gr. I-II

nem nem nem

Visszatérő HUTI, hólyagdiszfunkció vagy corticalis fibrózis, VUR gr. I-II.Előbbiek nélkül VUR gr. III.

nem igen nem

VUR gr. IV-V. igen nem nem


Profilaxis: Mit adjunk?

• Profilaxis– A kórokozó érzékenységének megfelelően a

legszűkebb spektrummal rendelkező legalább 2 szer (antibiotikum) 4 hetes váltásban, a terápiás dózis 30-50%-a.

• Amennyiben rendelkezésre áll antibiogram, az érzékenységnek megfelelő legegyszerűbb szerek pl. trimethoprim/sulfomethaxazol

• Nagyobb gyereknél akár nitrofurantoin, nevigramon

Profilaxis• Kérdések

– Milyen hatással van a tartós antibiotikum szedése a mikrobiomra?

– Szükséges-e probiotikum adása profilaxis mellé?

– Lehet-e profilaktikus szerepe a probiotikumnak?

– Lehetnek-e veszélyei a probiotikum adásának?

Mit szűrhetünk le az irányelvekből?

Nem létezik ideális előírás a lázas gyermekkori húgyúti infekciók ellátását illetően. Az agresszívabb protokolloknak magasabb a szenzitivitása a VUR és a fibrózis diagnosztizálására, de jóval költségesebbek és magasabb sugárdózisokkal járnak, és az ebből származó előnyök megkérdőjelezhetőek.

„Nincs még egy olyan terület, ahol annyira kicsi lenne az egyetértés és olyan sok a konfúzió.” 1916

Tőzegáfonya?

„…the evidence that the benefit for preventing UTI is small, cranberry juice cannot currently be recommended for the prevention of UTIs”

Vitamin A• Vesefibrózist csökkentő hatását írták le.

• Nincs nagyobb, randomizált, kontrollált vizsgálat• Dózis?• Kezelés hossza?• Beadás módja?

MAGASABB ÖSSZEGŰ CSALÁDI PÓTLÉK

Útravaló tudnivaló

• Biztos diagnózis:– vizelet vizsgálat (üledék+tenyésztés)– tenyésztés (>50 000 CFU/ml)– klinikai tünetek

• Képalkotó vizsgálatok: első lázas HUTI után cystográfia nem ajánlott!

• Profilaxis: VUR III-V

Magyar Gyermeknephrológiai Egyesület Kongresszusa

2014.október 3-4. Balatonalmádi

E-mail: [email protected]

klinika igazgató, egyetemi docens

Documents