Kısa Süreli Antibiyotik Kullanımı

Rıfat Özacar

Solunum Yolu Enfeksiyonlarında Akılcı Antibiyotik Kullanımı

TTD 13. Yıllık Kongresi Mayıs 2010 İstanbul

Uzun Süreli Antibiyotik Kullanımı

AntibiyoterapiEn az maliyet + Düşük yan etkiHızlı klinik yanıtEtken eradikasyonuDirenç gelişmemesi• İlaç direnci• Kolonizasyon• Tedavi maliyeti

Tedavi Süresi

• Kanıta dayalı veri ?• Hastanın ateşi düştükten sonra bir hafta !• İstisnalar

– Etken virülansı– Komorbidite– Hastalığın ağırlığı– Bakteremi– Komplikasyonlar– Tedaviye alınan yanıt

Kısa Süreli Tedavi

• Beş gün ve daha kısa süreli

• Azitromisin için ≤ 3 gün

Pnömoniler dahil birçok enfeksiyon hastalığında uzun süreli tedaviler kadar etkili

Li JZ, et al. Efficacy of short course antibiotic regimens for community-acquired pneumonia: A meta-analysis. Am J Med 2007; 120: 783-90.

Rehber Önerileri

• TTD

Ateşin düşmesini takiben 5-7 gün– Pnömokok 7-10 gün– Legionella 14-21 gün– Mycoplasma 10-14 gün– Chlamydia 10-14 gün– Ağır pnömoni 14-21 gün

Rehber Önerileri

• TTD

Son zamanlarda yayınlanan çok sayıda randomize kontrollü çalışmada hafif-orta (ayakta tedavi edilen) TGP olgularında daha kısa süreli (azitromisinle 3 gün, florokinolon ve beta laktamlar ile 5-7 gün) antibiyoterapinin etkin ve güvenilir olduğu gösterilmiştir.

Rehber Önerileri

• ATS

En az 5 gün (Çoğunlukla ≥ 7-10)

• SEPAR

10-14 gün

Yarı ömrü uzun AB » 5-7

Legionella, S. aureus, Pseudomonas » en az 14

Anaerob ? + Kavite » 4 hafta

Rehber Önerileri

• ALAT

7-14 gün

Azitromisin » 5

Florokinolon » 7-10

Rehber Önerileri

• BTS

Etken ? - Hafif - Ev veya Hastane: 7 gün

Etken ? – Ağır – Hastane: 10 gün

Etken pnömokok – Komplikasyon yok: 7 gün

Atipik: 14 gün

Legionella, S. Aureus, GNEB: 14-21 gün

Tedavi Süreleri

• İspanya – Çok merkezli (Eğitim Hastanesi)

• TGP

• Yatarak tedavi

• 844 olgu

• Antibiyotik kullanımı

12,9 – 16,6 gün

Capelastegui A, et al. Management of community-acquired pneumonia and secular trends at different hospitals. Respir Med 2005; 147: 38-44

Ülkemizdeki Tedavi Süreleri

• Ankara

64 TGP (Grup 1) Ardışık: 10-21 gün (Ort 12,9)Ekim N, ve ark. Toplum kökenli pnömoni olgularında “ardışık tedavi”. Tüberk Toraks 1999; 47: 172-8

• Edirne35 TGP (Grup 3-4) Ardışık: Ort. 12,4 gün

Karlıkaya C. ve ark.Hastane tedavisi gerektiren pnömonilerde sefepimin etkinliği ve prognostik faktörler. Solunum Hastalıkları 1999; 10: 106-14

• AfyonTGP – Uzman Hekim – Anket: 7-15 gün

Ünlü M, ve ark. Afyon ve ilçelerindeki hekimlerin toplum kökenli pnömonilerde tanı ve tedavi yaklaşımları. Akciğer Arşivi 2002; 1: 9-16

Genel olarak;

Hekimler hastalarını daha uzun süreyle tedavi etme eğiliminde ve yatırılarak tedavi edilenler başta olmak üzere, tedavi süresi sıklıkla iki hafta olmaktadır.

• Nijerya

73 pnömoni

24 saat ateşsiz dönem AB kesme kriteri

Ort. tedavi süresi: 2,54 gün

Ölüm ve morbidite yok

Radyolojik bulgularda tüm olgularda beklenen sürelerde düzelmeAwunor-Renner C. Length of antibiotic therapy in in-patients with pneumonias. Ann Torp Med Parasitol 1979; 73: 235-40

Kısa Süreli Tedavi

• Yüksek tedavi uyumu• Artmış hasta

memnuniyeti• Azalmış maliyet• Daha az yan etki• Düşük ilaç direnci

+

• Tedavi yetersizliği kuşkusu

• Nüks olasılığı• Komplikasyon sıklığı• Sekel gelişimi• Mortalite artışı

?

Kısa Süreli Tedavi

• Metaanaliz

• 5763 hafif pnömonili çocuk

• Aynı antibiyotiğin 3 veya 5 gün uygulanması– Tedavi sonu klinik iyileşme oranları– Klinik iyileşme sonrası ilk 7 günde relaps

oranları

benzer etkinlik

Kısa Süreli TedaviBeta-Laktam

• 154 çocuk (Pnömoni dahil)– Penisilin/sefuroksim– 4 veya 7 gün– 4 günlük tedavi

• Güvenli• Düşük tedavi maliyeti• Daha az nozokomiyal infeksiyon riski• Daha düşük yan etkiPeltola H, et al. Succesful shortening from seven to four days of parenteral beta-lactam treatment for common chilhood

infections: A prospective and randomized study. Int J Infect Dis 2001; 5: 3-8

Kısa Süreli TedaviBeta-Laktam

• 795 çocuk– Amoksisilin– 90mg/kg/g (5 gün) vs 40 mg/kg/g (10 gün)– Benzer sonuçlar

Schrag SJ, et al. Effect of short-course, high dose amoxicillin therapy on resistant pneumococcal carriage: A randomised trial. JAMA 2001; 286: 49-56

Kısa Süreli TedaviBeta-Laktam

• 119 Erişkin – Orta ve ağır TGP– Moussaoui ve ark.– Randomize, çift kör, plasebo kontrollu– Hollanda (9 ikinci ve üçüncü basamak

hastane– Amoksisilin 3 gün vs 8 gün– 3 günlük tedavi kolunda sonuçlar benzer

Kısa Süreli TedaviFlorokinolon

• 123 atipik TGP– Levofloksasin– 750 mg BID (5 gün) vs 500 mg BID (10 gün)– Kısa süreli tedavi grubunda semptom

düzelmesi daha hızlı– Başarı ve relaps oranları benzer

Dunbar LM, et al. Efficacy of 750 mg, 5 day levofloxacin in the treatment of community-acquired pneumonia caused by atypical pathogens. Curr Med Res Opin 2004; 20: 555-63

Kısa Süreli TedaviMakrolid - Ketolid

• TGP – Ayaktan tedavi

- Ağır olmayan olgular

- 3 gün azitromisin

- % 91 başarılıKıter G. Azitromisinin erişkinde ağır olmayan TKP tedavisinde kullanımı: Etkinlik ve güvenilirlik araştırması. AMÜTF Dergisi 2000; 1: 11-15

• TGP – Hafif- 20 olgu- 3 gün azitromisin- % 100 başarılıMocan MZ ve ark. Toplumsal kaynaklı pnömonilerde 3 günlük azitromisin tedavisi. ANKEM Kongresi, Bildiri Kitapçığı, Antalya 1997: 152

Kısa Süreli TedaviMakrolid - Ketolid

• 144 Pnömoni – KOAH Alevlenmesi– Azitromisin 3 gün 1 x 500 mg– Amoksisilin-klavulanik asit 10 gün 2 x 625 mg– Klinik ve mikrobiyolojik sonuçlar benzer

Hoepelman IM. et al. A short (3 day) course of azithromycin tablets versus a 10-day course of amoxycillin-clavulanic acid in the treatment of adults with lower respiratory tract infections and effects on long term outcome. Int J Antimicrob Agents 1997; 9: 141-6

Kısa Süreli TedaviMakrolid - Ketolid

• 581 TKP– Telitromisin 5 gün 1 x 800 mg– Telitromisin 7 gün 1 x 800 mg– Klaritromisin 10 gün 2 x 500 mg

– Kür oranları benzer

Tellier G. et al. Clinical and bacteriological efficacy and safety of 5 and 7 day regimens of telithromycin once daily compared with a 10 day regimen of chlarithromycin twice daily in patients with mild to moderate community-acquired pneumonia. J Antimicrob Chemother 2004; 54: 515-23

HGP Kısa Süreli Tedavi

• 79 Gram negatif HGP• 5 gün antibiyoterapi• % 79 olgu MV• 2 olguda klinik iyileşme yok• Nüks oranı % 14• YB mortalitesi % 34.2• Oranlar standart uzun süreli tedavilere benzer

Pugh RJ, et al. Short course antibiotic therapy for gram-negative hospital-acquired pneumonia in the critically ill. Journal of Hospital Infection 2010; 74: 337-43

TGP Kısa Süreli AntibiyoterapininEtkinliği (Meta-analiz)

• 1980 – 2006

• Erişkin

• TGP

• Monoterapi

• Randomize kontrollü

• Kısa süre (≤ 7 gün) – Uzun süre (≥ 7 gün)

• Klinik iyileşmeLi JZ, et al. Efficacy of short course antibiotic regimens for community-acquired pneumonia: A meta-analysis. Am J Med 2007; 120: 783-90.

TGP Kısa Süreli AntibiyoterapininEtkinliği (Meta-analiz)

• 15 çalışma – 2796 olgu– 10 azitromisin– 2 beta-laktam– 2 florokinolon– 1 ketolid

İki grup arasında klinik tedavi başarısızlığı riski yanısıra mortalite ve bakteriyolojik eradikasyon oranları benzer

Li JZ, et al. Efficacy of short course antibiotic regimens for community-acquired pneumonia: A meta-analysis. Am J Med 2007; 120: 783-90.

Sonuç

Eldeki veriler;

Hafif ve orta TGP olgularının kısa süreli antibiyotiklerle güvenli ve etkin bir şekilde tedavi edilebileceklerini göstermektedir.

Kısa süreli antibiyoterapi;

- Antibiyotik direnci gelişimini düşürmekte

- Maliyeti azaltmakta

- Yan etkileri azaltmakta

- Tedavi uyumunu arttırmaktadır.