KINETOTERAPIA LA SPORTIV

Dacă pentru majoritatea indivizilor exerciţiul fizic este un factor de menţinere a stării de sănătate, pentru sportivii de performanţă acesta poate deveni, în anumite condiţii, un factor dăunător. În cursul practicării exerciţiilor fizice şi a sportului pot apare accidente, atât la nesportivi cât şi la sportivi, dintre care cele mai frecvente sunt cele traumatice.

Traumatologia sportivă este partea traumatologiei generale care se ocupă de traumatismele ce survin în timpul practicării diferitelor discipline sportive. Ea are un specific aparte, generat de contextul biologic şi social al sportivului de performanţă, context care o deosebeşte de traumatologia generală.

Traumatologia sportivă prezintă anumite aspecte caracteristice, şi anume : traumatismele se produc la grupe de vârstă tânără, la indivizi cu

potenţial biologic crescut şi care în general nu prezintă afecţiuni asociate, de ordin local sau general;

cauzele şi mecanismele de producere a traumatismelor în activitatea sportivă sunt dependente de tipul de sport, de antrenor, de greşeli de organizare a competiţiei, de carenţele alimentare ale sportivului sau de defectele de echipament sportiv în cazul traumatismelor sportive apar forme anatomo – clinice specifice numai activităţii sportive;

în cadrul traumatologiei sportive sunt incluse şi afecţiuni în care, în mod paradoxal, lipseşte însuşi traumatismul propriu-zis, cum este cazul afecţiunilor hiperfuncţionale ale aparatului locomotor, afecţiuni specifice numai sportivului, reprezentând forme localizate ale supraan-trenamentului;

traumatologia sportivă beneficiază, pe lângă mijloacele terapeutice generale şi de mijloacele terapeutice speci-fice, care trebuie să ţină cont de toţi factorii interesaţi în instruirea sporivă;

timpul de vindecare în cazul traumatismelor survenite la sportivi trebuie să fie mult mai scurt decât în cazul nesportivilor deoarece orice întrerupere mai lungă a pregătirii sportive determină scăderea capacităţii de efort cu impact negativ asupra performanţei;

în cazul traumatismelor la sportivi mijloacele de tratament şi căile de administrare a medicamentelor trebuie să fie cât mai eficiente, cât mai puţin traumatizante organic şi psihic şi trebuie să ţină cont de natura medicamentelor, unele dintre acestea fiind incluse pe listele doping, deci interzise sportivilor;

în cazul sportivilor scopul final este obligatorie vinde-carea completă anatomo-funcţională, deci “restitutio ad integrum”, spre deosebire de nesportivi, la care pot rămâne mici sechele posttraumatice, corectabile sau nu în timp;

în cazul sportivilor repausul general pe durata tratamen-tului trebuie recomandat numai în cazuri excepţionale sau numai

1

pentru un interval de timp cât mai scurt, mult mai frecvent fiind repausul segmentar;

recuperarea funcţională a sportivului traumatizat implică atât vindecarea perfectă a segmentului lezat, cât şi restabilirea capacităţii de efort la parametrii avuţi înaintea accidentului traumatic;

obiective ale traumatologiei sportive sunt şi prevenirea producerii traumatismelor şi diagnosticarea şi aplicarea tratamentelor încă din stadiul preclinic al afecţiunii sau tratarea afecţiunilor în stadiile uşor reversibile.

Frecvenţa accidentelor traumatice a crescut semnificativ în ultima sută de ani paralel cu dezvoltarea activităţilor sportive. În S.U.A., de exemplu, mai mult de 10 milioane de sportivi sunt trataţi anual pentru leziuni traumatice produse în timpul activităţilor sportive.

Recuperarea medicală în sport este reprezentată de folosirea dirijată a unui complex de factori naturali sau artificiali, cât mai precoce şi intensiv posibil, în scopul restabilirii anatomo-funcţionale a unui organ sau a unei funcţii perturbate de efortul sportiv, în vederea reinserţiei cât mai rapide a sportivului în activitatea de antrenament şi a obţinerii unei capacităţi opentruime de efort ( I. Drăgan).

Accidentele traumatice sunt deci cele mai complexe şi grave entităţi clinice ce apar în activitatea sportivă. Ca urmare a creşterii continue a performanţelor sportive obţinute, dar şi a numărului celor care practică sportul se înregistrează o creştere permanentă a numărului de accidente în sport. Datorită specificului recuperării în activitatea sportivă patologia traumatică la sportivi ridică deseori probleme dificile, legate în special de tratament şi recuperare. Orice subiect care practică sportul este supus riscului traumatizării, în timpul activităţii sportive propriu-zise sau ca urmare a cumulării în timp a efectelor locale negative ale efortului specific, cu apariţia aşa numitelor leziuni de “suprasolicitare”.

Aproximativ 75% din totalul traumatismelor care survin în timpul practicării sportului se întâlnesc la cei care practică sportul de agrement, deci la amatori.

Aprofundarea aspectelor dismorfofuncţionale determinate de solicitările şi suprasolicitările impuse de efort aparatului locomotor la sportiv reprezintă o necesitate, ca urmare a faptului că apariţia lor afectează randamentul sportiv prin sistarea antrenamentelor şi a competiţiilor.

Clasificarea traumatismelor sportive.

Clasificarea traumatismelor sportive se realizează funcţie de diferite criterii, astfel: A – în funcţie de factorii patogenici care le generează :

macrotraumatisme – afecţiuni produse de agenţi vulneranţi unici, bine identificaţi de către cel accidentat, de cauză internă sau externă, ce acţionează cu intensitate agresivă medie sau mare;

2

microtraumatisme – leziuni de suprasolicitare, determinate de agenţi vulneranţi de intensitate mică, frecvent repetaţi, care depăşesc potenţialul de regenerare a ţesuturilor în cauză şi care determină microleziuni anatomice;

afecţiuni cronice şi dismetabolice – afecţiuni care sunt rezultatul urmărilor în timp a macro sau microtraumatismelor la nivelul unor ţesuturi sau formaţiuni anatomice care prezintă şi alte afecţiuni preexistente, de tipul bolilor dismetabolice, bolilor neurologice, bolilor reumatice, etc;

afecţiuni hiperfuncţionale – forme de suprasolicitare sau de supraantrenament, localizate la nivelul aparatului locomotor, care reprezintă expresii clinice ale efectelor efortului efectuat în anumite condiţii asupra ţesuturilor şi formaţiunilor anatomice cu calităţi biologice modificate ca urmare a unor tulburări generale sau locale.

B – în funcţie de ţesutul afectat pot fi : macrotraumatisme ale părţilor moi – piele, muşchi, tendoane (plaga

cutanată sau musculară, contuzia musculară, elongaţia musculară sau tendinoasă, ruptura fibrilofasciculară, ruptura musculară, dilacerare, dezinserţie, ruptură tendinoasă parţială sau totală);

traumatisme ale articulaţiilor (entorse, luxaţii); traumatisme ale oaselor (fracturi); traumatisme ale vaselor şi nervilor (elongaţii vasculare, rupturi vasculare

sau nervoase).

C – în funcţie de pierderea capacităţii de lucru pot fi : foarte uşoare – nu întrerup şi nu scad activitatea sportivă (leziunile

musculare în stadiul 0 de evoluţie, în care modificările înregistrate sunt numai la nivel celular);

uşoare – întrerup activitatea sportivă până la 48 ore (plaga, contuzia benignă) ;

medii – întrerup activitatea sportivă peste 48 ore şi scad temporar performanţele organismului (elongaţiile, entorsele uşoare / medii, rupturile fibrilo-fasciculare);

grave – întrerup activitatea timp îndelungat şi scad definitiv performanţele organismului (fracturile, rupturile totale musculare şi vasculare);

foarte grave – urmate de invaliditate (rupturile nervoase totale).

Traumatismele părţilor moi sunt reprezentate de : contuzie, plagă, leziune musculară, miozită, mioentezită, entezită, tendinită, tenosinovită, ruptură de tendon,

3

lombalgie prin suprasolicitare, epicondilită medială / laterală etc.

Traumatismele articulare sunt reprezentate de: entorsă (gradul I , II , III ), luxaţie, bursită, leziuni ale meniscurilor genunchiului, artroză, osteoporoză epifizară, discopatie etc.

Traumatismele osoase sunt reprezentate de: fractură, periostită, apofizită etc.

Traumatismele vaselor şi nervilor sunt reprezentate de : rupturi parţiale sau totale ale arterelor şi / sau venelor contuzii şi elongaţii de nervi, etc.

Etiopatogenia traumatismelor sportive.

Cauzele care stau la baza apariţiei traumatismelor în sport pot fi structurate în două mari categorii, astfel : a. după rolul lor în producerea traumatismului, categorie în care sunt incluse cauzele predispozante, favorizante şi determinante sau declanşatoare.

b. după originea lor, categorie în care sunt incluse cauzele legate de sportiv, de adversar, de condiţiile de mediu extern sau de organizare a competiţiei, cauzele pot fi împărţite în interne şi externe.

a. după rolul deţinut în producerea traumatismului :Cauzele predispozante se referă la prezenţa unor deficienţe fizice sau

organice, congenitale sau dobândite, observate la sportiv în general după producerea accidentului.

Cauzele favorizante pot fi împărţite în două categorii : de ordin local - categorie în care sunt incluşi o serie de factori care

produc modificări de statică ale aparatului locomotor sau tulburări de echilibru muscular;

de ordin general - existenţa unor boli interne sau a unor boli infecţioase, care determină scăderea rezistenţei generale a organis-mului sau existenţa unor leziuni anterioare netratate corespunzător: - scăderea rezistenţei organismului prin greşeli metodice ale antrenorului (intensitate sau volum prea mari) sau refacerea incompletă sau incorectă, ce

4

poate induce instalarea sindromului de oboseală patologică cronică (supraantrenament); - carenţe alimentare sau vitaminice; - depăşirea greutăţii corporale normale; - hipertrofia musculară exagerată; - scăderea reflexelor musculare prin dopaj.

Cauzele determinante (declanşatoare) sunt reprezentate în majoritatea cazurilor de agenţi traumatici ce acţionează direct, indirect sau combinat asupra segmentelor. În unele situaţii, cum ar fi în cazul afecţiunilor cronice şi a celor dismetabolice ale aparatului locomotor, în care agentul traumatic direct de cele mai multe ori lipseşte, sunt implicate ca şi cauze declanşatoare şi pregătirea fizică necores-punzătoare, greşelile de refacere şi greşelile metodice de antrenament.

b. după origine : cauze interne - care ţin de sportivul accidentat: - nivelul necorespunzător de pregătire sportivă, sportivul putând să fie

neantrenat sau obosit; - deficienţe fizice sau funcţionale; - emotivitate excesivă; - lipsa restabilirii complete după un traumatism anterior; - lipsa de atenţie în executarea exerciţiilor specifice sau apariţia oboselii

corticale; - încălzirea necorespunzătoare; - execuţia tehnică defectuoasă a exerciţiilor. cauze externe - care ţin de adversar: - lovirea neintenţionată cu adversarul sau de către adversar; - lovirea intenţionată de către adversar; - tehnica necorespunzătoare a adversarului; - care ţin de mediul în care se desfăşoară efortul: - condiţiile meteorologice nefavorabile, cum ar fi ploaia, frigul; - terenul de antrenament sau de competiţie cu defecte (gropi, sală cu

parchetul defect, etc); - suprafaţa pe care se execută efortul este necorespunzătoare calitativ

(prea dură sau prea moale); - echipamentul şi aparatura sportivă folosite sunt neadecvate sau

incomplete. - care ţin de organizare: - arbitrajul incompetent; - atitudinea publicului; - necunoaşterea regulamentului de joc; - lipsa spaţiului regulamentar de joc, a spaţiului regulamentar între

suprafaţa de joc şi public sau existenţa altor obstacole.

5

În cadrul traumatismelor sportive cea mai mare frecvenţă o au macrotraumatismele 46%, urmate de afecţiunile hiperfuncţionale 27%, şi microtraumatismele 6%. Vârstele la care sunt atinse procentele maxime de traumatizaţi sunt cuprinse între 17 şi 20 de ani.

Dintre macrotraumatisme cele mai frecvente sunt fracturile şi fisurile osoase, luxaţiile şi entorsele, urmate de întinderi şi smulgeri ligamentare şi de rupturi şi întinderi musculare. Dintre microtrauma-tisme cele mai frecvente sunt periostitele şi periartritele, iar dintre afecţiunile hiperfuncţionale cele mai frecvente sunt cele musculare (miozita hiperfuncţională şi entezita inserţiilor osoase) şi cele tendi-noase (tendinita şi tenosinovita hiperfuncţională).

Disciplinele sportive cel mai frecvent afectate sunt atletismul, cu un procent de circa 25 – 27%, fotbalul, cu un procent de circa 15% şi gimnastica, cu un procent de circa 12 – 15%.

Din punct de vedere clinic majoritatea accidentelor de tip traumatic se manifestă cu durere, tumefacţie, modificarea temperaturii locale şi instalarea impotenţei funcţionale. Intensitatea simptomelor este proporţională cu gravitatea şi întinderea leziunii.

În funcţie de specificul biomecanic al ramurii sau probei sportive accidentele de tip traumatic care apar mai frecvent în sport pot fi :

– atletism – probele de viteză – cele mai frecvente leziuni care apar sunt elongaţiile (întinderile) şi / sau rupturile musculare la nivelul gambei şi al coapsei, elongaţia tendonului achilian şi zdrobiri ale capetelor metatarsienelor.

Elongaţiile musculare la nivelul coapsei se manifestă cu durere persistentă ce poate creşte în intensitate, determinând apariţia spasmului muscular. Acesta la rândul lui poate favoriza apariţia unor leziuni severe. Elongaţiile de gravitate mică devin manifeste după încetarea efortului, făcând astfel posibilă continuarea efortului şi după apariţia leziunii şi favorizând agravarea leziunii iniţiale.

Ruptura musculară la nivelul coapsei apare de regulă în plină masă musculară sau la nivelul joncţiunii musculo-tendinoase lângă locul de origine de pe tuberozitatea ischiatică, locul de minimă rezistenţă al muşchiului. Leziunea duce la întreruperea efortului. Dimensiunea hemoragiei care însoţeşte ruptura nu este direct proporţională cu gravitatea leziunii, ci indică numărul şi dimensiunea vaselor sanguine care au fost implicate în leziune. În cazul acestui tip de leziune, mai mult decât în oricare alt tip de leziune traumatică de părţi moi, perioada de recuperare a sportivului este foarte mare, de luni de zile. Efortul devine sigur, fără riscuri, numai în momentul în care ţesutul de neoformaţie a consolidat complet regiunea afectată.

Elongaţia tendonului achilian sau chiar ruperea câtorva fibre tendinoase ale acestuia în timpul efortului determină apariţia durerii. La presiune pe zona respectivă se simte o uşoară „slăbiciune” sau crepitaţii. În unele cazuri durerea este resimţită profund, posibil datorită afectării ţesutului conjunctiv din jur. Ruptura completă a tendonului este rară şi nu este obligatoriu asociată unui efort violent, ci mai frecvent unei lipse de coordonare musculară (la probele de garduri).

6

La probele de garduri cele mai frecvente leziuni traumatice sunt elongaţiile şi rupturile musculare la nivelul dreptului femural, al flexorilor membrului de bătaie şi al adducorului lung al membrului opus celui de bătaie.

– alergările de fond şi mare fond – sunt caracterizate de apariţia leziunilor de tip suprasolicitare – leziuni inflamatorii. Acestea au crescut mult ca frecvenţă în ultimul timp, mai ales la alergătorii care se antrenează pe trasee dificile. Creşterea ponderii acestor leziuni se datorează schimbărilor apărute în tehnica de antrenament din ultimii ani, cu alergări de peste 100 mile pe săptămână. Segmentele cele mai solicitate la alergătorii fondişti sunt piciorul şi genunchiul.

„Piciorul dureros al maratonistului” nu necesită condiţii speciale de apariţie. Durerea poate fi prezentă sau nu, iar atunci când este prezentă nu se manifestă sub formă acută.

„Genunchiul dureros” permite realizarea de mişcări pasive sau fără încărcătură, fără durere. Uneori apare o zonă de „slăbiciune” la aproximativ 3 – 4 cm de linia articulară, pe partea opusă a genunchiului. Alte puncte dureroase sunt marginile interne şi externe ale rotulei.

Tendinita şi tenosinovita apar mai ales la nivelul tendoanelor achilian şi peronier. În cazul tendonului achilian apar crepitaţii, sensibilitate şi congestie locală. În cazul afectării tendoanelor muşchilor coapsei durerea apare pe faţa posterioară a genunchiului.

Fractura de stress apare mai ales la nivelul porţiunii distale a fibulei, la circa 2 – 2,5 cm deasupra maleolei. În stadiile incipiente leziunea nu poate fu pusă în evidenţă prin examen radiologic, motiv pentru care fractura de stress a fibulei este adesea confundată cu elongaţia muşchilor peronieri. Diferenţa dintre ele este că în cazul fracturii simptomele devin din ce în ce mai manifeste, uneori de nesuportat, în timp ce în cazul leziunilor musculare minore simptomele dispar relativ rapid la tratament obişnuit.

– săritura în înălţime – are ca şi caracteristică zdrobirea capetelor metatarsienelor.

– săritura în lungime – cea mai frecventă leziune traumatică este zdrobirea calcaneului, datorită contactului dur la aterizare. De asemenea la aceşti sportivi apar aceleaşi leziuni ca şi în cazul sportivilor de la probele de viteză.

– aruncarea discului – patologia traumatică cea mai frecventă este reprezentată de elongaţiile musculare la nivelul muşchilor spatelui (datorită mişcării de rotaţie).

– aruncarea suliţei – principala leziune traumatică este de suprasolicitare şi este reprezentată de epicondilita laterală („cotul tenismenului”), urmată de elongaţia muşchilor spatelui.

– aruncarea greutăţii – este proba atletică cu cele mai puţine accidente traumatice. Pot apare elongaţii musculare la nivelul musculaturii centurii scapulare şi a spatelui.

– baschet – cele mai comune leziuni traumatice sunt entorsa şi luxaţia de gleznă, datorită schimbărilor rapide şi continui de direcţie din timpul jocului, şi

7

leziunea de menisc, datorită săriturilor. De asemenea pot apare traumatisme la nivelul degetelor mâinii, în special la nivelul falangelor, în cazul prizei incorecte.

– box – leziunile cele mai frecvente survin la nivelul feţei, capului şi urechilor şi sunt reprezentate de fracturile de piramidă nazală, „ochiul negru” sau „urechea în conopidă”. Relativ frecvent apar leziuni microtraumatice sau chiar traumatice la nivelul pumnului – „pumnul boxerului” sau fracturile oaselor metacarpiene I. Datorită traumatismelor repetate la nivelul extremităţii cefalice poate surveni comoţia cerebrală.

Deoarece o parte însemnată a antrenamentului boxerului este reprezentată de alergarea pe distanţe lungi la aceşti sportivi pot apare leziunile caracteristice alergătorilor fondişti.

– călărie – leziunile cele mai frecvente sunt la nivelul musculaturii adductoare şi sunt reprezentate de elongaţii, cel mai afectat fiind adductorul lung. Ele apar datorită încordării accentuate din mometele în care calul refuză să sară (m. adductor lung), sau când calul refuză să facă dreapta sau stânga (adductorul drept).Un număr mare de traumatisme apar şi prin cădere, reprezentate de contuzii musculare, rupturi musculare la nivelul musculaturii trunchiului şi fracturilor de claviculă sau de craniu. Leziunile severe de la nivelul capului (fracturile cu hemoragie intracraniană) sunt din fericire destul de rare şi apar mai ales când calul îşi loveşte călăreţul în cădere.

– fotbal – majoritatea traumatismelor apar la nivelul membrelor inferioare şi sunt reprezentate de entorse şi luxaţii ale gleznei, elongaţii sau rupturi musculare sau tendinoase în mod special la nivelul muşchiului drept femural şi tendonului achilian. De asemenea apar frecvent leziuni de menisc (caracteristice în general tuturor jocurilor sportive) şi ca traumatism caracteristic de suprasolicitare „glezna fotbalistului”.

– gimnastică – caracteristică este leziunea de suprasolicitare cunoscută sub numele de „mâna dureroasă a gimnastului”, în care sunt afectate articulaţiile metacarpofalangiene şi interfalangiene. De asemenea apare frecvent lombalgia, caracteristică tuturor sporturilor în care mişcare de extensie la nivelul coloanei lombare este exagerată.

– haltere – în acest caz trebuie făcută distincţia dintre efortul efectuat în timpul competiţiilor de haltere şi antrenamentul cu greutăţi. În primul caz riscurile sunt mult mai mari deoarece scopul în acest caz este ridicarea unor greutăţi cât mai mari. Cele mai frecvente leziuni traumatice ce pot apare în ambele cazuri sunt reprezentate de epicondilita laterală („cotul tenismenului”), prin suprasolicitarea muşchilor extensori ai antebraţului, de lombalgia de suprasolicitare (mişcarea exagerată de extensie) şi de leziuni la nivelul articulaţiilor genunchiului.

Cu frecvenţă mult mai mare decât la toate celelalte categorii de sportivi la halterofili apar herniile, atât la nivel inghinal cât şi la nivel discal.

– hochei – se caracterizează prin posibilitatea apariţiei oricărui tip de leziune traumatică. În plus faţă de celelalte sporturi apar frecvent leziuni la nivelul tibiei, manifestate prin dureri acute locale. În timp aceste leziuni pot duce la instalarea fenomenelor de periostită, care pot evolua cu complicaţii infecţioase, manifestate cu edem perilezional şi semne de limfangită. Majoritatea leziunilor

8

tibiale din hochei duc la formarea de hematoame subperiostale şi lasă sechele de tip noduli tibiali.

– înot şi sărituri în apă – în general leziunile sunt rare, deoarece trunchiul nu este fixat în timpul mişcării. Pot apare leziuni la nivelul membrelor superioare, în mod special la nivelul mâinilor, datorită contactului dur cu pereţii bazinului în timpul întoarcerilor la probele de spate şi liber.

Caracteristic pentru înotători este „umărul înotătorului”, leziune de suprasolicitare care afectează în special partea anterioare a articulaţiei.

La săritori pot apare leziuni superficiale ale pielii, prin contactul cu trambulina, dar şi leziuni abdominale interne severe prin intrarea incorectă în apă (contactul cu apa se face pe „burtă”). Săritorii neexperimentaţi pot suferi leziuni grave la nivelul capului, gâtului sau feţei, prin contact cu fundul bazinului. În urma acestor contacte dure pot apare comoţii cerebrale, fracturi ale oaselor capului sau fracturi cu dislocare la nivel cervical, consecinţa fiind tetraplegia (fracturile cervicale cu dislocare apar când contactul cu fundul bazinului se face la nivelul frunţii, gâtul fiind mult extins).

– judo –leziunile în judo apar mai ales prin cădere incorectă şi sunt reprezentate de contuzii ale muşchilor trunchiului şi sinovite la nivelul articulaţiei genunchiului.

– rugby – aria patologiei întâlnite în acest sport este foarte întinsă, practic putând apare orice tip de leziune traumatică, atât la nivelul membrelor superioare şi trunchiului, cât şi la nivelul membrelor inferioare. Leziunile comune includ elongaţii ligamentare, elongaţii şi rupturi musculare, subluxaţii acromio – claviculare, leziuni de menisc, fracturi la nivelul piciorului, mâinii sau pumnului. Spre deosebire de toate celelalte sporturi în rugby frecvenţa comoţiilor cerebrale este foarte mare.

– scrimă – este un sport cu relativ puţine accidentări datorită mijloacelor de protecţie. Ocazional pot apare elongaţii musculare la nivelul muşchiului 4ceps femural al membrului inferior din faţă sau, mai rar, elongaţia ligamentului colateral intern al genunchiului.

– sporturi nautice – în afară de leziunile de la nivelul degetelor mâinii, cele mai comune sunt tenosinovitele extensorilor pumnului, elongaţiile musculaturii spatelui şi „lombalgia canotorului”. Tenosi-novitele sunt produse probabil de priza prea puternică pe vâsle, fără posibilitatea muşchilor respectivi de a se relaxa. Elongaţia muşchilor spatelui apare la nivelul zonei lombare sau al zonelor superioare ale spatelui, imediat sub unghiul inferior al scapulei. „Lombalgia canotorilor” apare prin leziuni la nivelul discurilor intervertebrale. Mişcarea continuă înainte a coloanei poate acţiona ca un agent stresant compresiv permanent.

– schi – leziunile cele mai frecvente apar la nivelul articulaţiei genunchiului, gleznei şi al piciorului datorită rotaţiilor violente suferite la nivelul membrelor inferioare în timpul schimbărilor bruşte de direcţie, în care poziţia membrelor se schimbă dar trunchiul continuă să se mişte în direcţia iniţială. Frecvent apar rupturi ale ligamentului colateral intern al genunchiului şi ale ligamentelor încrucişate. Luxaţiile severe de la nivelul gleznei sunt frecvent asociate cu fracturi de fibulă.

9

– tenis – cea mai comună leziune traumatică este de suprasolicitare şi este reprezentată de „cotul tenismenului”, urmată de leziunile de la nivelul capetelor metatarsienelor şi de elongaţiile sau rupturile musculare la nivelul muşchilor abdominali sau gambieri. La nivel abdominal leziunea apare la muşchii drepţi şi oblici de partea mâinii îndemânatice. Este greu de apreciat dacă leziunea este datorată loviturii de serviciu sau al loviturilor din timpul jocului, în ambele cazuri musculatura abdominală fiind puternic contractată.

La fel ca şi la celelalte sporturi în care mişcarea de extensie este exagerată apare şi lombalgia.

Examenul sportivului traumatizat

Orice atitudine terapeutică trebuie şi este determinată de diagnostic. Cu cât diagnosticul este mai corect, mai complet şi mai precoce, cu atât eficienţa terapiei este mai mare. Diagnosticarea corectă a unui traumatism presupune coroborarea datelor subiective şi obiective obţinute în urma examenului clinic general, a examenului funcţional şi a examenelor paraclinice efectuate.

Stabilirea programului de recuperare în general şi a afecţiunilor traumatice ale sportivului în special este direct determinată de diagnosticul clinic cu care pacientul se prezintă la kinetoterapeut, dar şi de diagnosticul funcţional pe care acesta îl stabileşte. De altfel, pe parcursul întregului proces de recuperare, evaluările iniţială şi intermediare pe care kinetoterapeutul este obligat să le facă, vor sta la baza structurării programului kinetic, ca urmare a faptului că acesta este caracterizat prin dinamică, prin adaptare permanentă la disponibilităţile funcţionale ale organismului.

În acest context este foarte importantă „discuţia” iniţială cu pacientul – interogarea sistematică şi minuţioasă a acestuia cu privire la acuze, la „istoricul” traumatismului şi nu în ultimul rând la disponibilităţile din punct de vedere fizic şi psihic ale pacientului (profilul psihologic).

Informaţiile cu privire la activitatea sportivă, la mecanismul de producere al traumatismului şi simptomatologia propriu-zisă cu care pacientul sportiv se prezintă la kinetoterapeut constituie elemente importante alături de diagnosticul clinic şi de evaluările funcţionale pentru elaborarea unei metodologii de lucru eficiente.

Astfel Informaţiile legate de activitatea sportivă se referă la forma sportivă, la momentul calendaristic al curbei de pregătire sportivă, la aspecte legate de viaţa sportivă - alimentaţia şi regimul de odihnă şi refacere.

Informaţiile legate de traumatism se referă la vechimea acestuia, la contextul sau momentul în care a avut loc (antrenament, competiţie sau pe stradă) şi mai ales la mecanismul de producere, fiind necesar ca sportivul să descrie cât mai amănunţit evenimentele care au precedat şi au însoţit traumatismul.

Simptomele subiective pe care le acuză sportivul când se adresează echipei medicale sunt importante, cele mai frecvente fiind reprezentate de durere, impotenţă funcţională, tulburări de sensibilitate.

10

Durerea este simptomul subiectiv cu cea mai mare frecvenţă, ea prezentând o mare diversitate de forme. Ceea ce-l

interesează pe kinetoterapeut este: debutului (de obicei brutal, posibil însă şi insidios); intensitatea; localizarea; iradierea; caracterul; durata.

Impotenţa funcţională este al doilea element important. Ea poate fi pasageră sau definitivă, progresivă, staţionară sau recesivă. Poate interesa numai un segment de membru sau membrul în totalitatea sa. Este indicativul cel mai important pentru kinetoterapeut, restabilirea funcţionalităţii constituindu-se practic ca şi scop al recuperării. Ea este cea care orientează atât stabilirea programului kinetic iniţial cât şi modificarea acestuia pe parcursul procesului de recuperare.

Prezenţa tulburărilor de sensibilitate orientează diagnosticul către existenţa interesării neurologice în traumatismul respectiv.

În afara acestor simptome sportivul traumatizat mai poate prezenta atitudine vicioasă, echimoze, hematoame, ancoşe, tumefiere locală etc. La acestea se pot asocia modificări de volum, culoare sau / şi temperatură locală.

Examinarea efectuată de kinetoterapeut trebuie să se adreseze atât segmentului lezat cât şi întregului organism, în vederea evaluării cu exactitate a stării generale şi a impactului traumatismului asupra organismului. Aceasta se face pe lângă anamneză prin inspecţie, palpare, percuţie existând metode şi teste bine definite de evaluare a: creşterii şi dezvoltării fizice - somatoscopia şi somatometria, prehensiunii, mersului, amplitudinii articulare - goniometria, forţei şi tonusului muscular – bilanţ muscular, dinamometrie, miotonometrie, capacităţii de efort – spiroergometrie, test IMS, reactivitate neuromus-culară etc. Se impune deci kinetoterapeutului o examinare sistematică, nu numai a segmentului lezat ci şi a organismului ca întreg înainte de stabilirea metodologiei de lucru şi a programului kinetic.

Examenul local constă în evidenţierea aspectelor legate de forma şi dimensiunile regiunii, modificările tegumentelor – culoare, volum, temperatură, gradul de afectare funcţională etc.

Se pot constata:

modificarea formei şi dimensiunilor regiunii, cu sau fără fluctuenţă, urmare a existenţei edemului, hematomului sau lichidului intraarticular în exces. Aceasta se evidenţiază prin somatoscopie, somatometrie – în special prin măsurarea de dimensiuni circulare (perimetrie) şi transversale, şi palpare,

11

raportarea fiind făcută la segmentul controlateral sănătos. Pentru aceasta se foloseşte banda metrică sau compasul antropometric.

prezenţa plăgilor, a echimozelor sau a congestiei. Localizarea echimozelor indică de multe ori şi pe cea a traumatismului, în multe cazuri poziţia şi evoluţia echimozei fiind patognomonică. Congestia tegumentară traduce existenţa unui proces inflamator activ sau a unui proces infecţios.

modificarea de temperatură locală şi regionale. Creşterea temperaturii indică existenţa unui proces inflamator. Se foloseşte termometrizarea cutanată. Valorile temperaturilor locale şi regionale sunt elemente importante în orientarea programului de recuperare.

existenţa punctelor dureroase patognomonice dar şi puncte specifice medicinii complementare cunoscute sub numele de puncte de alarmă.

existenţa hipo sau hipertoniei musculare, a instabilităţii articulare, a limitării sau creşterii de mobilitate.

Examenul funcţional vizează punerea în evidenţă a restantului funcţional (grad de impotenţă funcţională) şi constă din efectuarea de mişcări active libere completate de mişcări pasive făcute de kinetoterapeut. Se urmăreşte stabilirea gradului de mobilitate – prin goniometrie, evaluarea forţei şi tonusului muscular – prin testing muscular, RM, dinamometrie şi miotonometrie.

Mobilitatea anormală poate fi “prin exces”, respectiv laxitatea articulară (leziunile grave capsulo-ligamentare) sau “prin lipsă”, respectiv redoarea articulară, care poate merge progresiv până la anchiloză.

Coloana vertebrală

În practica terapeutică, coloana vertebrală trebuie abordată mai întâi ca întreg şi apoi examinat fiecare segment al său în parte.

Examinarea se face cu pacientul iniţial în poziţie ortostatică, pentru aprecierea de ansamblu a sistemelor de forţe ce acţionează la nivelul ei, apoi în decubit ventral şi în final în timpul mobilizării şi se pretează la inspecţie, palpare, percuţie şi mobilizare. Se vor aprecia modificările curburilor fiziologice (examenul cu “firul de plumb”sau cadru antropometric) şi se vor măsura amplitudinile de mişcare – MAL şi MP.

Prin palpare se vor cerceta proeminenţele osoase, consistenţa ligamentelor interspinoase, existenţa punctelor dureroase, a contracturii musculare, a edemului etc.

Prin percuţie se poate declanşa durerea atât local, în punct fix, cât şi la distanţă, şi se execută vertebral şi paravertebral.

Mobilitatea coloanei vertebrale se apreciază global şi pe segmente, prin examen somatoscopic, somatometric sau prin goniometrie.

Examinarea somatoscopică se face în statică şi în dinamică, din faţă, din spate şi din profil. Astfel sportivul execută întâi flexia trunchiului pe bazin – încercând să atingă pământul cu punctele dactilion, apoi o mişcare de hiperextensie a coloanei, urmate de mişcări de înclinare laterală dreapta –

12

stânga. La final se testează capacitatea de “răsucire” a coloanei, bazinul osos fiind menţinut în poziţie frontală.

Segmentul cervical al coloanei vertebrale este cel mai mobil, permiţând o flexie de 40 – 45°, o extensie de 45 – 60°, o înclinare laterală de 40 – 45° şi o rotaţie de 60 – 70°.

Flexia se apreciază prin: indicele menton-stern (N=0): pacientul în ortosta-tism sau

şezând; încearcă să atingă sternul cu bărbia (mentonul); în mod normal acest indice trebuie sa fie zero; se are în vedere că flexia antrenează şi coloana vertebrală dorsală până la nivelul D5;

Extensia se apreciază prin: indicele occiput-perete (N=0): pacientul în ortosta-tism cu

spatele la perete; se măsoară în cm; Înclinarea laterală se apreciază clinic prin: distanţa acromion-tragus – în mod normal mişcarea de

înclinare laterală are aproximativ 450, se măsoară distanţa dintre acromion şi tragus cu pacientul în ortostatism sau şezând; pacientul execută mişcarea spre stânga, după care se măsoară din nou distanţa dintre acromion şi tragus; acelaşi lucru se execută şi în cazul mişcării spre dreapta; în mod normal diferenţa între rezultatul obţinut iniţial şi cel după ce s-a executat flexia laterală trebuie să fie de aproximativ ½;

Rotaţia coloanei cervicale se apreciază prin măsurarea amplitudinilor de mişcare la orientarea capului spre dreapta sau spre stânga, cu goniometru, valoarea normală fiind de 90°.

Segmentul toracal. Nu există o mobilitate propriu-zisă a coloanei vertebrale toracale întrucât în dinamica sa implică participarea asociativă a coloanei cervicale sau lombare. Practic la acest nivel este permisă numai mişcarea de înclinare laterală. Poate fi explorat „direct” prin aprecierea mişcărilor de înclinare laterală şi indirect prin determinarea ampliaţiei toracice.

Înclinarea laterală se apreciază prin: unghiul dintre linia biacromială şi cea bicretă, a cărui valoare

normală este de 30 - 50°, ampliaţia toracică - diferenţa dintre perimetrul toracic în inspir

profund şi cel în expir forţat – indicele cirtometric, cu valoare normală de 6 – 8 cm.

Asocierea în mişcare a segmentului lombar cu cel toracal face posibilă la acest „nivel” executarea mişcărilor de flexie, extensie, înclinare laterală şi rotaţie, aprecierea mobilităţii toracolombare vizând aceste direcţii.

Flexia are valoare normală de 80 - 90°, din care 50° din coloana toracală şi restul din cea lombară.

Se apreciază prin: indicele deget-sol (Tomayer) – pacientul în ortostatism cu

genunchii în extensie, apropiaţi; se execută flexia trunchiului pe bazin

13

până se ating vârfurile picioarelor cu punctele dactilion; genunchii se menţin în extensie pe tot parcursul testării; (N=0);

indicele Schober dorsal – pacientul în ortostatism sau aşezat cu genunchii în extensie, apropiaţi; se măsoară distanţa dintre C7 şi T12; se execută flexia maximă a trunchiului; genunchii menţinându-se în extensie pe tot parcursul testării; se măsoară din nou distanţa dintre C7 şi T12; în mod normal distanţa dintre cele două puncte reper creşte de la aproximativ cu 3-4 cm.

Rotaţia dorso-lombară se testează pe masa de kinetoterapie în decubit dorsal cu coatele flectate, mobilizându-se bazinul şi coloana sau din decubit lateral când se tentează mobilizarea bazinului într-o direcţie şi a toracelui în direcţia opusă.

Segmentul lombar este un segment mobil antrenând însă şi celelalte segmente ale coloanei vertebrale şi chiar articulaţiile coxo-femurale.

Flexia lombară se apreciază prin: indicele Schober lombar – pacientul în ortostatism cu genunchii

în extensie, apropiaţi, sau şezând; se măsoară distanţa dintre punctul inferior lombar - la nivelul liniei bicrete, spaţiul sacrat I, şi punctul superior - la 10 cm mai sus; se execută flexia maximă; genunchii se menţin în extensie pe tot parcursul testării; după care se măsoară din nou distanţa dintre cele două puncte; normal distanţa trebuie să crească cu cel puţin 5 cm.

Extensia lombară se apreciază prin: indicele Schober lombar inversat - pacientul în ortostatism cu

genunchii în extensie apropiaţi; se măsoară distanţa dintre punctul inferior lombar - la nivelul liniei bicrete, spaţiul sacrat I, şi punctul superior - la 10 cm mai sus; se execută extensia coloanei lombare; se măsoară apropierea dintre cele două puncte; în mod normal distanţa trebuie să se micşoreze cu cel puţin 3 cm.

Extensia este mult mai limitată decât flexia şi are valoarea normală de 20° - 30°. Înclinarea laterală are valoarea normală de 20 - 35° pe fiecare parte.

Mobilitatea laterală a coloanei se apreciază prin: măsurarea distanţei dintre dactilion de aceeaşi parte şi sol,

înainte şi după executarea mişcării. Valorile menţionate reprezintă valori normale pentru individul nesportiv. La sportiv aceste valori sunt în general mai mari. Raportarea se va face la valorile medii normale generale pentru sportul practicat sau la valorile pe care sportivul le-a avut anterior.

Indicaţii utile kinetoterapeutului în evaluarea afectării vertebrale sunt date şi prin următoarele manevre:

Semnul Leri – pacientul în ortostatism, şezând sau decubit, se execută flexia capului. Semnul este pozitiv când apare durere în membrul inferior (mişcarea „tracţionează” ascendent duramater);

14

Semnul Lasegue – pacientul în decubit dorsal; se execută ridicarea membrului inferior de către examinator. Semnul este pozitiv când apare durere la nivelul membrului inferior (prin „tracţionarea” nervului sciatic);

Semnul Bragard – este o manevră de tip Lasegue combinată cu dorsiflexia piciorului la unghiul maxim nedureros; se creşte astfel dificultatea prin punerea în tensiune a ischiogambierilor;

Semnul echerului – pacientul în decubit dorsal; se execută ridicarea concomitentă a trunchiului şi a membrelor inferioare cu genunchii extinşi. Mişcarea este dificilă sau imposibilă în cazul unei afectări vertebrale;

Semnul Lasegue inversat – pacientul în decubit ventral pe o masă de kinetoterapie; se execută flexia gambei pe coapsă. Semnul este pozitiv atunci când declanşează durere pe partea anterioară a coapsei (prin punerea în tensiune a nervului crural);

Examinarea va fi completată de bilanţul muscular şi de măsurătorile dinamometrice.

Umărul

Examinarea se adresează iniţial umărului ca întreg - complex articular constituit din 5 articulaţii strâns legate între ele din punct de vedere biomecanic, asigurând membrului superior mişcări în toate planurile şi pe toate direcţiile, pentru ca apoi să se urmărească evaluarea pe fiecare componentă în parte.

La acest nivel prin examinare se pot evidenţia modificări ale formei regiunii, prezenţa de plăgi, contuzii sau echimoze, mobilitatea articulară, tonusul muscular etc, raportarea fiind făcută întotdeauna la umărul controlateral.

Se pot identifica:

prin inspecţie:- deformarea umărului prin asimetria masei musculare;- „umăr înfundat” – luxaţie anterioară scapulo-humerală;- „umăr în epolet” – luxaţie scapulo-humerală;- „falsul epolet” – paralizie deltoid;- umăr coborât cu cap înclinat de partea bolnavă, braţul în unghi

de 900 şi susţinut de celălalt membru superior sănătos - atitudine Dessault, în luxaţie de umăr;

- tumefiere globală a umărului – inflamaţii acute;- echimoze - posttraumatic;- existenţa unei „trepte” la nivelul articulaţiei acromio-claviculare –

subluxaţie sau luxaţie acromio-claviculară;- hipotrofii musculare de imobilizare;

15

- umărul tumefiat, cu echimoze difuzate pe faţa antero – externă a toracelui – fractura de humerus, etc.

prin palpare:- poziţia capului humeral;- edem, inflamaţie a formaţiunilor periarticulare;- întreruperea continuităţii osoase – fracturi; - puncte dureroase patognomonice – tendinite: imediat sub

marginea anterioară a acromionului – tendinită de supraspinos, 3-5 cm. sub marginea anterioară a capului humeral – tendinită de biceps

- instabilitatea anterioară a umărului – pacient în şezând, cu braţul susţinut de kinetoterapeut în abducţie şi rotaţie externă, cu policele se mimează împingerea capului humeral spre înainte

- instabilitatea posterioară a umărului – pacient în şezând, cu braţul în flexie, abducţie şi rotaţie internă, cotul flectat; se împinge capul humeral către înapoi prin acţiune asipra cotului etc. prin testing articular (goniometrie)

- se evaluează mobilitatea umărului.

Prin efectuarea MAL şi MP se diferenţiază, parţial, o suferinţă a părţilor moi extraarticulare de suferinţa de cauze intraarticulare.

- FLEXIA: este mişcarea de orientare anterioară a braţului şi se realizează pe un sector de mişcare de 180 la care participă până la 90 articulaţia scapulo-humerală, următoarele 60 - articulaţia scapulo-toracică iar ultimele 30 se realizează prin redresarea coloanei, hiperlordoză lombară. Mişcarea se execută în plan sagital în jurul unui ax frontal (centrul marii tuberozităţi şi centrul cavităţii glenoide – clinic 2 cm. sub bolta acromială, în mijlocul feţei laterale a umărului).

- EXTENSIA este mişcarea de orientare posterioară a braţului. Valoarea normală pentru mişcarea activă este de 50-60 iar pentru cea pasivă 90. Mişcarea se realizează în plan sagital, ax frontal.

- ABDUCŢIA: este mişcarea de depărtare, prin lateral, a braţului de corp până ce acesta atinge urechea. Amplitudinea mişcării este de 180 din care: 90 - articulaţia scapulo-humerală, 60 prin bascularea scapulei, 30 prin înclinarea laterală a coloanei dorso-lombare. Mişcarea se execută în plan frontal, ax sagital ce trece pentru SH prin partea infero-externă a capul humeral, puţin înăuntru gâtului anatomic – ea nu este fixă, şi nu se proiectează pe un punct fix, ci descrie o zonă ovoidă.

16

- ADDUCŢIA este mişcarea de apropiere a braţului de linia mediană a corpului. Imposibilă din poziţia 0, ea se poate realiza prin combinarea cu o uşoară flexie sau extensie a braţului. Se execută în plan frontal în jurul unui ax sagital. Este oprită de lovirea membrului superior de trunchi.

- ROTAŢIA INTERNĂ (rotaţia medială) constă din orientarea antebraţului în jos şi are o amplitudine de 90-95. Mişcarea se realizează în plan transversal, ax longitudinal (trece prin centrul capului humeral şi se continuă cu axa anatomică longitudinală a humerusului, clinic situat pe faţa superioară a umărului, în partea posterioară a articulaţiei acromio-claviculare).

- ROTAŢIA EXTERNĂ (rotaţia laterală) constă din orientarea antebraţului în sus şi are o amplitudine de 80-90, fiind oprită de punerea sub tensiune a porţiunii anterioare a capsulei. Mişcarea se execută în plan transversal, ax longitudinal.

- ABDUCŢIE ORIZONTALĂ are o amplitudine de 90- ADDUCŢIA ORIZONTALĂ are o amplitudine de 40-45 fiind

limitată de torace- CIRCUMDUCŢIA este mişcarea sumativă complexă prin care

braţul descrie un cerc. Rezultă prin combinarea mişcărilor pe care articulaţia umărului le poate realiza datorită celor 3 grade de libertate şi are aspectul unui con deformat (con de circumducţie). Se poate executa cu sau fără asocierea mişcărilor de rotaţie la cele de flexie, extensie, abducţie şi adducţie.

Vor fi calculaţi şi trecuţi în fişa sportivului accidentat atât gradul de mobilitate măsurat pentru fiecare mişcare în parte, coeficientul funcţional elementar al mişcării cât şi coeficientul global funcţional de mobilitate.

De asemenea, este importantă şi studierea gesticii:- dus mâna la ceafă;- dus mâna la spate;- dus mâna la creştet;- dus mâna la umărul opus

pentru evidenţierea unei posibile existenţe a instabilităţii articulare şi pentru stabilirea programului de recuperare prin evidenţierea posibilităţii de asociere a tipurilor de mişcări.

prin testing muscular:- se evaluează forţa muşchilor care asigură realizarea fiecărei

mişcări în parte. Deoarece testarea manuală nu este obiectivă, având un oarecare grad de subiectivism, şi pentru a stabili încărcătura utilizată în programul de recuperare se completează cu evaluarea RM.

17

- se vor testa pentru:- FLEXIE – muşchi deltoid - fibre anterioare şi muşchi coracobrahial;- EXTENSIE – muşchi dorsal mare şi rotund mare- ABDUCŢIE – muşchi deltoid - fibre mijlocii şi muşchi supraspinos- ADDUCŢIE – muşchi pectoral mare- ROTAŢIE EXTERNĂ – muşchi rotund mic- ROTAŢIE INTERNĂ – muşchi subscapular, muşchi rotund mare, muşchi mare dorsal şi muşchi pectoral mare

Prin efectuarea de mişcări prin MAL şi MAR se pot stabili atât gradul de afectare al fiecărui muşchi sau tendon în parte cât şi implicaţiile acestora la nivel articular. Astfel ruptura tendonului muşchiului supraspinos poate fi pusă în evidenţă prin semnul „abducţiei paradoxale a braţului” – pacientul nu poate executa activ liber abducţia braţului, dar după efectuarea pasivă a mişcării acesta va putea menţine braţul în abducţie prin acţiunea muşchiului deltoid.

prin miotonometrie :- se evaluează tonusul muscular, atât în repaus cât şi în

contracţie. Valorile normale la nesportiv sunt: pentru fete – de repaus 50-60 ui şi de contracţie 110-120 ui, iar pentru băieţi de repaus 60-70 ui şi de contracţie 120-150 ui. La sportiv valorile înregistrate sunt puţin crescute funcţie de disciplina sportivă practicată.

Cotul

Examinarea se adresează cotului ca întreg, rezultat al contribuţiei funcţionale a celor trei articulaţii de la acest nivel – articulaţia radio-cubitală, articulaţia humero-ulnară şi articulaţia radio-ulnară proximală. Acestea sunt strâns legate din punct de vedere biomecanic (afectarea uneia repercutându-se asupra celorlalte), constituind astfel un singur ansamblu anatomo-funcţional.

Şi la acest nivel se pot evidenţia modificări ale formei regiunii, prezenţa de plăgi, contuzii sau echimoze, mobilitatea articulară, tonusul muscular etc, raportarea fiind făcută întotdeauna la cotul controlateral.

Se pot identifica:

prin inspecţie:- tumefierea regiunii – traumatism local; - acumulare de lichid la nivelul regiunii olecraniene – bursita

olecraniană;- deformări prin asimetria masei musculare etc.

prin palpare:

18

- întreruperea continuităţii osoase – fracturi olecran, epicondil;- mobilitate anormală – fracturi supracondiliene, epicondil;- durere la nivelul reliefurilor osoase articulare;- durere şi edem în regiunea epicondiliană – cotul tenismanului;- durere şi edem în regiunea epitrohleei – cotul aruncătorului sau

jucătorului de golf ;- hiperostoze etc.

prin testing articular (goniometrie):

- se evaluează mobilitatea cotului atât pentru mişcările în care este implicat doar cotul cât şi pentru cele la care contribuie şi articulaţia radio-ulnară distală respectiv membrana interosoasă. Evaluarea se face activ şi pasiv.

- FLEXIA este mişcarea de apropiere a feţei anterioare a antebraţului de faţa anterioară a braţului. Porneşte de la poziţia 0 şi atinge activ 145-150 şi pasiv 160. Mişcarea se execută în plan sagital, ax transversal care se suprapune practic peste linia biepicondiliană.- EXTENSIA reprezintă reîntoarcerea braţului la poziţia 0 din flexie maximă, constând în îndepărtarea feţei anterioare a antebraţului de faţa anterioară a braţului. Articulaţia cotului nu permite o extensie reală din poziţia 0 anatomic (cursă internă) decât în cazuri de hiperlaxitate, când se poate realiza o extensie de 5-10. Determinarea rapidă a mobilităţii cotului se face punând bolnavul să-şi atingă umeri cu degetele.- PRONAŢIA este mişcarea care orientează faţa palmară a mâinii către în jos. Amplitudinea normală este de 80-90- SUPINAŢIA este mişcarea care orientează faţa palmară a mâinii către în sus. Amplitudinea normală este de 85.

prin testing muscular :- se evaluează forţa muşchilor care asigură realizarea fiecărei

mişcări în parte. Deoarece testarea manuală nu este obiectivă, având un oarecare grad de subiectivism, şi pentru a stabili încărcătura utilizată în programul de recuperare se completează cu evaluarea RM.

- se vor testa astfel:- FLEXIA – muşchi biceps brahial, muşchi brahial- EXTENSIA – muşchi triceps brahial- PRONAŢIA – muşchi rotund pronator, muşchi pătrat pronator

19

- SUPINAŢIA – muşchi biceps brahial, muşchi lung supinator, muşchi scurt supinator

prin miotonometrie :- se evaluează tonusul muscular, atât în repaus cât şi în

contracţie. Valorile normale la nesportiv sunt: pentru fete – de repaus 50-60 ui şi de contracţie 110-120 ui, iar pentru băieţi de repaus 60-70 ui şi de contracţie 120-150 ui. La sportiv valorile înregistrate sunt puţin crescute în funcţie de disciplina sportivă practicată.

Pumnul, mâna şi degetele

La acest nivel se pot pune în evidenţă:

prin inspecţie:- deformări ale pumnului, mâinii sau/şi degetelor prin tumefacţie,

deplasări osoase etc;- prezenţa de plăgi, echimoze, hematoame etc;- roşeaţă – în funcţie de localizare şi extindere orientează către o

inflamaţie limitată sau difuză;- tumefiere articulară - unică sau multiplă, simetrică, pasageră,

fugace sau persistentă;- edem al degetelor sau al mâinii;- deformarea pumnului „în dos de furculiţă” sau „ burtă de

furculiţă” – fractura epifizei distale radiale;- deformări prin asimetria masei musculare – hipotrofia eminenţei

tenare din paralizia nervului median - atitudini vicioase ale mâinii sau degetelor, în paraliziile nervilor

periferici ai nervului brahial;- chiste sinoviale tendinoase pe faţa dorsală sau palmară a mâinii

etc.

prin palpare:- edem dureros în „tabachera” anatomică a mâinii – fractura

scafoidului;- noduli în lungul tendoanelor muşchilor flexori;- durere la percutarea ligamentului transvers al carpului (semnul

Tinel) – inflamaţii locale;- durere la presiunea axială a degetului – fracturi falange;- tulburări de sensibilitate cutanată – la nivelul ½ laterale a

palmei, faţa palmară a degetelor 1, 2 şi 3 şi ½ laterală a inelarului în compresiunea nervului median în canalul carpian (sindrom al canalului carpian”) ; la nivelul eminenţei hipotenare, deget V şi ½ ulnară a inelarului pe ambele feţe – lezarea nervului ulnar ; la nivelul feţei dorsale a mâinii - spaţiul dintre I şi

20

al III metacarpian şi police – lezarea nervului radial – în edeme fracturi; etc.

prin testing articular (goniometrie): - se evaluează mobilitatea pumnului, mâinii şi degetelor. Testarea

se face activ şi pasiv. - mobilitatea pumnului:

- FLEXIA constă din apropierea feţei palmare a mâinii de faţa anterioară a antebraţului, se execută în plan sagital, ax transversal - ce trece prin capul osului mare şi are o amplitudine de 90;- EXTENSIA constă din apropierea feţei dorsale a mâinii de faţa posterioară a antebraţului are o amplitudine de: activ 70; pasiv 80-85. Când mâna este în poziţie intermediară mişcările de flexie-extensie sunt mai ample, pe când în pronaţie se înregistrează valori minime.- ABDUCŢIA sau înclinarea radială constă din orientarea laterală a mâinii şi are o amplitudine de 20-30;- ADDUCŢIA sau înclinarea cubitală constă din apropierea mâinii de linia mediană a corpului şi se execută în plan frontal, ax sagital care trece prin centrul osului mare şi are o amplitudine 40-45 + 10 cu mâna în supinaţie;- CIRCUMDUCŢIA este mişcarea în care se realizează prin combinarea celor 4 tipuri de mişcări prezentate. Deoarece mişcările în plan sagital sunt mai ample decât cele în plan frontal nu se descrie un con perfect ci o elipsă.

- mobilitatea în articulaţiile carpo-metacarpiene – creează „căuşul mâinii” ( se formează când se apucă mânerul unui ciocan) când MC III şi IV se flectează uşor iar MC II rămâne aproape imobil. Nu se poate măsura, ci se apreciază în cadrul studierii prizelor sau tipurilor de prehensiune.

- mobilitatea în articulaţiile metacarpo-falangiene- FLEXIA DEGETELOR – este mişcarea prin care prima falangă se înclină pe palmă pe metacarpianul corespunzâtor şi se execută în plan sagital, ax transversal care trece prin condilii metacarpienelor. Flexia activă 90 creşte de la degetul II spre V până la 100, când sunt flectate concomitent toate degetele; - EXTENSIA DEGETELOR – este mişcarea inversă, prin care prima falangă se înclină pe faţa dorsală a mâinii, şi are o amplitudine de 30- putând ajunge până la 90 în hiperlaxitate;

21

- ABDUCŢIA – ADDUCŢIA DEGETELOR este mişcarea de îndepărtare – apropiere a degetelor de axa mediană a mâinii ce trece prin degetul III. Mişcarea se execută cu degetele extinse şi are amplitudine de 20-25; deoarece măsurarea cu goniometru este dificilă se preferă în practică măsurarea distanţei (în cm.) dintre vârfurile a două degete alăturate;- CIRCUMDUCŢIA DEGETELOR – este posibilă, mai ales la index, şi se realizează prin combinarea mişcărilor de F – E şi ABD – ADD;- ROTAŢIA AXIALĂ – nu se poate executa decât pasiv;

- mobilitatea în articulaţiile interfalangiene (IF)- FLEXIA – este mişcarea prin care degetele se apropie de palmă. În IF proximale – amplitudineaeste de 100( mai amplă la degetele IV,V), iar în IF distale 90. Măsurarea se face cu un goniometru special sau prin măsurarea distanţei de la vârful unghiei la baza degetului;- EXTENSIA – este mişcarea prin care degetele se depărtează de palmă; plecând de la poziţia 0 este posibilă doar în IF proximale, amplitudinea fiind de maxim 20, iar în cele distale doar la unii subiecţi.

- mobilitatea la nivelul articulaţiei trapezoido-metacarpiană (police):

- FLEXIA – este mişcarea în plan frontal, paralelă cu palma, în care policele traversează transversal palma, spre baza ultimelor degete şi are o amplitudine de 10-15. Deoarece măsurarea cu goniometrul este dificilă în clinică se practică măsurarea distanţei dintre articulaţia MCF şi baza degetului V;- EXTENSIA – este mişcarea care îndepărtează policele de marginea indexului, se execută în acelaşi plan cu flexia şi are o amplitudine de 25-30;- ABDUCŢIA – este mişcarea de îndepărtare a policelui de planul palmei şi se execută în plan perpendicular pe palmă. Are o amplitudine de 70-80. Se practică şi măsurarea distanţei dintre capul distal al MC II şi cel al MC I;- ADDUCŢIA – este mişcarea de revenire a policelui abdus la poziţia iniţială.;- ROTAŢIA AXIALĂ – mişcarea este posibilă doar pasiv;- CIRCUMDUCŢIA – este rezultanta combinării mişcărilor prezentate.

22

- mobilitatea în articulaţia MCF a policelui:- FLEXIA – are o amplitudine de 70-75;- ROTAŢIA AXIALĂ – este posibilă doar pasiv;

- mobilitatea în articulaţia IF a policelui:- FLEXIA – are o amplitudine de 80-90;- EXTENSIA – are o amplitudine de: activ 10, pasiv

25;

- mişcarea de opozabilitate a policelui – este specifică policelui şi se realizează printr-o combinare a mişcărilor de ABD, F şi rotaţie axială astfel încât pulpa policelui să ajungă faţă în faţă cu celelalte degete. Aprecierea se face prin măsurarea distanţei dintre pulpa policelui şi baza degetului V.

Aprecierea rapidă a mobilităţii pumnului se face solicitând pacientului pentru aprecierea extensiei lipirea feţelor palmare ale mâinilor cu flexia coatelor şi abducţia braţelor (ca la rugăciune), şi pentru evaluarea flexiei lipirea feţelor dorsale ale mâinilor cu flexia coatelor şi abducţia braţelor (ca în balet).

prin testing muscular :- se evaluează forţa muşchilor care asigură realizarea fiecărei

mişcări în parte. Bilanţul muscular se completează cu dinamometrie – forţa flexorilor, şi cu evaluarea RM, pentru stabilirea încărcăturii utilizate în programul de recuperare.

- se vor testa astfel:- pentru pumn:

- FLEXIA – muşchi cubital anterior, muşchi mare palmar;- EXTENSIA – muşchi cubital posterior, muşchi I şi II radial;- ADDUCŢIA sau înclinarea cubitală – muşchi cubital anterior,

muşchi cubital posterior;- ABDUCŢIA sau înclinarea radială – muşchi mare palmar,

muşchi I şi II radial.- pentru MCF:

- FLEXIA – muşchi lombricali, muşchi interosoşi dorsali, muşchi interosoşi palmari;

- EXTENSIA – muşchi extensor comun al degetelor, muşchi extensor propriu al indexului.

- pentru degetele II - V (IF):- FLEXIE – muşchi flexor superficial al degetelor, muşchi flexor

profund al degetelor;- ABDUCŢIA – muşchi interosoşi dorsali, muşchi abductor al

degetului V;- ADDUCŢIA – muşchi interosoşi palmari.

- pentru police:- FLEXIA MCF I – muşchi scurt flexor al policelui;

23

- FLEXIA IF I – muşchi lung flexor al policelui;- EXTENSIA MCF – muşchi scurt extensor al policelui;- EXTENSIA IF I – muşchi lung extensor al policelui;- ABDUCŢIA – muşchi lung abductor al policelui, muşchi scurt

abductor al policelui;- OPOZABILITATEA POLICELUI – muşchi opozant al policelui,

muşchi opozant al auricularului.

Bilanţul muscular permite aprecierea indirectă a funcţiilor mâinii, la ele adăugându-se teste specifice. Informaţiile obţinute prin evaluarea directă a funcţiilor mâinii influenţează stabilirea şi dinamica programului de recuperare, de ele depinzând viitoarea activitate sportivă şi nu în ultimul rând o viaţă independentă.

Se vor evalua astfel :- prehensiunea terminală – realizată între pulpa policelui şi

extremitatea pulpei fiecărui deget (apucarea unui ac);- prehensiunea subterminală – realizată între pulpa policelui şi

pulpa altui deget – pensă bidigitală, sau pulpele a două degete – pensa tridigitală (încercarea de a smulge o foaie ţinută între pulpele a două degete);

- prehensiune subtermino-laterală – realizată între pulpa policelui şi faţa laterală a unui deget (apucarea creionului);

- prehensiunea palmară – realizată între palmă, police şi degetele II-V (apucarea ciocanului);

- prehensiunea prin opoziţie digito-palmară – realizată între palmă şi degetele II-V( apucarea rachetei de tenis);

- prehensiune latero-laterală – realizată între feţele laterală şi medială a două degete apropiate (menţinerea unui creion între feţele laterală şi medială a două degete - „priza de ţigară”).

- prin miotonometrie .

Şoldul

Spre deosebire de articulaţia scapulo-humerală caracteri-zată prin mobilitate mare şi stabilitate relativă, articulaţia coxo-femurală se caracterizează printr-o stabilitate superioară dar cu mobilitate mai redusă.

Examinarea şoldului trebuie făcut sistematic şi foarte minuţios, informaţiile obţinute fiind importante atât pentru stabilirea conduitei terapeutice iniţiale cât şi pentru adaptarea permanentă a programului kinetic la „performanţele” obţinute. Aprecierile se vor face atât în statică cât şi în dinamică (evaluarea mersului).

Se pot pune în evidenţă:

prin inspecţie şi palpare:

24

- poziţia se apreciază în special prin comparaţie cu MI controlateral :

- şold şi coapsă rotate în jurul axului longitudinal către exterior – fractura de bazin, de trohanter sau de col, coxartroză;- coapsă rotată şi abdusă sau addusă – luxaţie traumatică a şoldului;- scurtarea MI determinată de ascensionarea capului femural – fracturi, luxaţii;- daca SIAS-urile sunt situate la aceeaşi orizontală sau dacă există o lateroversie;- existenţa unei basculări a bazinului, a unei deficienţe de CV etc.

- forma şi dimensiunile:- proeminenţa unuia dintre şolduri – fracturi trohanteriene consolidate vicios- falsa proeminenţă – fracturile de fund de cotil ale şoldului controlateral- deformările coapsei – scurtată, rotată - lungimea MI – între SIAS şi sfirion tibiale.

Inegalitatea MI se poate pune în evidenţă şi indirect prin poziţionarea subiectului în dd. cu genunchii flectaţi şi aşezarea unei linii pe genunchi. Dacă aceasta este paralelă cu solul atunci MI sunt egale. ;

- lungimea coapsei – între SIAS şi marginea superioară a patelei sau între trohanterion şi punctul tibial lateral; - perimetria coapsei – măsurare se face la nivelul pliului subfesier şi se compară la segmentul controlateral;- aprecierea sensibilităţii burselor:

- trohanteriană (mişcări de rotaţie internă cu flexie dureroase);- iliopectinee (abducţia cu flexie a coapsei, ca şi flexia, sau extensia forţată sunt dureroase);- ischiogluteală (poziţia şezând provoa-că durere).

- existenţa punctelor sau zonelor dureroase – triunghi Scarpa, trohantere ;

- existenţa de plăgi, echimoze, hematoame etc.

prin testing articular (goniometrie):Mişcările şoldului făcute cu genunchiul flectat sunt mai ample cu 20 -

30 decât cele cu genunchiul extins. La şold diferenţele între mişcările active şi cele pasive sunt mai mari decât în cazul celorlalte articulaţii motiv pentru care valorile înregistrate la testarea şoldului vor fi însoţite de specificările respective.

- FLEXIA - constă din apropierea feţei anterioare a coapsei de bazin şi se execută în plan sagital, ax frontal. Amplitudinea este:

25

pentru mişcarea activă: cu genunchiul extins: 90, cu genunchiul flectat: 125, iar pentru cea pasivă: 145-150.- EXTENSIA constă din apropierea feţei posterioare a coapsei de regiunea fesieră şi se execută în plan sagital, ax frontal. Amplitudinile normale sunt pentru mişcarea activă: cu genunchiul extins: 15-20, cu genunchiul flectat: 10, iar pentru cea pasivă: 30- ABDUCŢIA constă din îndepărtarea MI de linia mediană a corpului şi se execută în plan frontal, ax sagital. Amplitudinea pentru mişcarea activă este - cu genunchiul flectat 70 şi cu genunchiul extins 60. Ea poate fi mărită prin acţiunea la nivelul bazinului –înclinare anterioară şi coloanei lombare – accentuarea lordozei.- ADDUCŢIA constă din apropierea MI de linia mediană a corpului şi se execută în plan frontal, ax sagital. Din poziţia O anatomic este practic imposibilă. Pentru măsurare se va abduce membrul opus. Amplitudinea este de 30. Se poate măsura şi asociind o flexie de şold cu/fără flexie de genunchi.- ROTAŢIE INTERNĂ (medială) se execută în plan transversal, ax longitudinal şi are o amplitudine de 35-45.- ROTAŢIA EXTERNĂ (laterală) are o amplitudine de 35- 45- CIRCUMDUCŢIA este rezultanta sumării tuturor mişcări posibile la nivelul şoldului.

prin testing muscular :- se evaluează forţa muşchilor care asigură realizarea fiecărei

mişcări de la nivelul articulaţiei coxofemurale în parte. Bilanţul muscular se completează cu evaluarea RM, pentru stabilirea încărcăturii utilizate în programul de recuperare.

- se vor testa pentru:- FLEXIE – muşchiul psoas-iliac, muşchiul croitor ;- EXTENSIE – muşchiul fesier mare, muşchii ischiogambieri- ABDUCŢIE – muşchiul fesier mijlociu;- ADDUCŢIE – muşchii adductori ai coapsei;- ROTAŢIE EXTERNĂ – muşchii pelvitrohan-terieni;- ROTAŢIE INTERNĂ – muşchiul fesier mic.

prin miotonometrie :- se evaluează tonusul muscular pentru musculatura de la acest

nivel, atât în repaus cât şi în contracţie. Valorile normale la nesportiv sunt: pentru fete – de repaus 50-60 ui şi de contracţie 110-120 ui, iar pentru băieţi de repaus 60-70 ui şi de contracţie 120-150 ui. La sportiv valorile înregistrate sunt puţin crescute în funcţie de disciplina sportivă practicată.

Genunchiul

26

Genunchiul este articulaţia intermediară a membrului inferior. Este o articulaţie cu un singur grad de libertate şi se şi se caracterizează prin stabilitate mare în extensie. Deoarece masa musculară la acest nivel nu este forte bine reprezentată patologice se manifestă sunt bine definite.

Se pot evidenţia: prin inspecţie:

- devieri în plan frontal – valg, var, sau sagital – genuflexum - posttraumatic, genurecurvatum - posttraumatic, hiperlaxitate capsulo-ligamentară;

- ruptura ligamentului încrucişat posterior – „semnul prăbuşirii posterioare a gambei”;

- tumefiere articulară – entorsă, luxaţie etc;- tumefierea anterioară a genunchiului – bursită de rotulă (“bursita

lustruitorilor de parchet”);- existenţa de plăgi, echimoze, hematoame; - modificări de volum ale articulaţiei;- modificări de culoare a tegumentului etc.

prin palpare:- chist Bacher – hernie posterioară a sinovialei articulare cu lichid

sinovial în exces;- hidartroză, hemartroză – „şocul rotulian”;- hipertrofia sinovialei suprapatelare – sinovită hipertrofică;- existenţa punctelor dureroase la nivelul inserţiilor ligamentare

colaterale – entorse sau pe contururile osoase – fractură;- luxaţiei recidivante a patelei;- cracmente dureroase sau nu;- instabilitate articulară;- discontinuităţi osoase – fracturi (semnul creionului) etc.

prin testing articular (goniometrie)- FLEXIA este mişcarea prin care faţa posterioară a gambei se apropie de faţa posterioară a coapsei şi se execută în plan sagital, ax frontal. Amplitudinea este pentru mişcarea activă 120 cu şoldul extins, şi 140 cu şoldul flectat, şi pentru cea pasivă: 160;- EXTENSIA este mişcarea prin care fţele posterioare ale gambei şi coapsei se depărtează şi se execută în plan sagital, ax frontal. Practic este revenirea în poziţia O anatomic din flexie. Extensia propriu-zisă (cursă internă) este 0. Se apreciază deficitul de extensie sau hiperextensia;- ROTAŢIA INTERNĂ activă apare în timpul flexiei când aceasta depăşeşte 70; se observă prin devierea internă a piciorului cu 20 -30 în timpul testării flexiei;- ROTAŢIA EXTERNĂ activă se produce în timpul extensiei genunchiului, piciorul orientându-se spre în afară.

27

Rotaţiile pasive se execută cu genunchiul flectat la 90. - LATERALITATEA se realizează cu genunchiul în semiflexie, amplitudinea fiind mică;- MIŞCĂRILE “DE SERTAR” sunt patologice şi reprezintă alunecări antero-posterioare ale tibiei faţă de condili femurali. Există un “sertar” anterior şi unul posterior, dar mişcarea se poate realiza doar pasiv.

prin testing muscular :- se evaluează forţa muşchilor care asigură realizarea fiecărei

mişcări de la nivelul genunchiului în parte. Bilanţul muscular se completează cu evaluarea RM, pentru stabilirea încărcăturii utilizate în programul de recuperare.

- se vor testa pentru:- FLEXIE – muşchiul biceps femural, muşchiul semitendinos, muşchiul semimembranos;- EXTENSIE – muşchiul cvadriceps.

Glezna şi piciorul

Cele 26 de oase ale piciorului şi articulaţiile dintre ele asigură realizarea unui ansamblu mecanic suplu şi rezistent, perfect adaptat la ortostatism şi mers. Examinarea gleznei se face prin cercetarea minuţioasă a mişcărilor active şi pasive posibile în articulaţie, executate în statică şi în dinamică – mersul.

Se pot constata:

prin inspecţie:- retracţia aponevrozei plantare – boala Ledderhorse;- deviaţiile axului gambei – picior în valg / var;- aspectul curburii plantare (podogramă) – prăbuşirea plantei

(platfus), accentuarea curburii (picior cav), sprijin numai pe antepicior (picior equin);

- modificări de volum – entorse, luxaţii etc;- modificări de culoare – posttraumatic, postimobilizare etc- tumefiere articulară etc.

prin palpare:- modificările de temperatură locală - crescută în inflamaţii sau

scăzută în tulburări circulatorii;- tulburări de sensibilitate la nivelul articulaţiilor meta-tarso-

falangiene;

28

- tumefierea perimaleolară, retromaleolară sau a articulaţiei metatarso-falangiene a halucelui etc.;

- durere la zona de inserţie a tendonului ahilian – tendinita ahiliană;

- durere la nivelul zonelor de inserţie a ligamentelor gleznei – entorse, luxaţii

- instabilitatea articulară;- discontinuităţi osoase sau durere la diferite nivele – fracturi etc.

prin testing articular (goniometrie):- articulaţia talo-crurală

- FLEXIA constă din apropierea feţei dorsale a piciorului de faţa anterioară a gambei, se execută în plan sagital, ax frontal şi are amplitudinea de 20-25, progresiv crescătoare cu flexia genun-chiului (prin relaxarea tricepsului sural);- EXTENSIA este mişcarea de îndepărtare a feţei dorsale a piciorului de gambă şi are amplitudine de 45-50.

- testarea piciorului- FLEXIA calcaneului, la fel ca şi extensia, este de

amplitudine completând de regulă celelalte mişcări de la acest nivel în cadrul mobilizărilor complexe.

- ABDUCŢIA este mişcarea care orientează către lateral vârful piciorului şi se evaluează cu genunchiul extins sau blocat.

- ADDUCŢIA este mişcarea care orientează către media l vârful piciorului. Amplitudinea totală a mişcării de abducţie-adducţie este de 35-40.

- SUPINAŢIA este mişcarea prin care se realizează desprinderea de sol a marginii mediale a piciorului şi are o amplitudine de 45.

- PRONAŢIA este mişcarea prin care se realizează desprinderea de sol a marginii laterale a piciorului şi are o amplitudine de 25.

- INVERSIA este mişcarea complexă rezultată prin combinarea adducţiei cu supinaţie şi uşoară extensie.

- EVERSIA este mişcarea complexă rezultată prin combinarea abducţiei cu pronaţie şi uşoară flexie.

prin testing muscular :- se evaluează forţa muşchilor care asigură realizarea mişcărilor

de la nivelul gleznei şi piciorului.- se vor testa pentru:- EXTENSIA GLEZNEI – muşchi triceps sural;- FLEXIA GLEZNEI – muşchi gambier anterior- INVERSIA – muşchi gambier posterior

29

- EVERSIA – muşchi lung peronier, muşchi scurt peronier- FLEXIA MTF – muşchi lombricali, muşchi lung flexor comun al

degetelor, muşchi lung flexor propriu haluce, muşchi scurt flexor propriu haluce;

- EXTENSIA MTF – muşchi extensor comun al degetelor, muşchi extensor propriu al halucelui.

Evaluarea mersului se va adresa componentelor acestuia – suportul antigravitaţional al corpului, păşitul, echilibrul şi propulsia, şi va viza poziţia capului, trunchiului şi membrelor în mers, parametrilor pasului – lungime, lărgime, cadenţă, şi vitezei mersului.

Fiziopatologia leziunilor traumatice şi caracteristicile procesului de vindecare în traumatismele sportive .

Deşi principiile fiziopatologice de bază în traumatologia spor-tivă sunt în general aceleaşi cu cele corespunzătoare nesportivului, există şi particularităţi reprezentate de tipurile lezionale şi de modifi-cările de substrat fiziopatologic induse de efortul specific disciplinei sportive practicate.

Atât în cazul macrotraumatismelor, cât şi în cel al microtra-umatismelor sau al leziunilor de suprasolicitare, substratul lezional determină o serie de modificări fiziopatologice care sunt structurate astfel (I. Drăgan):

1. inflamaţie;2. durere;3. reducerea mobilităţii articulare;4. reducerea mobilităţii articulare şi a flexibilităţii ţesuturilor periarticulare;5. scăderea forţei musculare, cu sau fără hipotrofie;6. scăderea anduranţei muşchilor afectaţi de traumatism şi de

imobilizarea consecutivă;7. diminuarea funcţiilor de coordonare neuro-musculară, îndeosebi a unor

stereotipuri de fineţe legate de activitatea sportivă de performanţă;8. scăderea capacităţii de efort, respectiv a capacităţii funcţionale

cardiorespiratorii.

Toate aceste verigi fiziopatologice trebuie depistate şi evaluate cât mai rapid şi exact – bilanţ articular, testing muscular, examene funcţionale cardio-respiratorii specifice, analize biochimice, rezultatele obţinute constituindu-se ulterior în obiective ale recuperării medicale a sportivului.

Procesele inflamatorii, caracteristice traumatologiei sportive, prezintă anumite particularităţi a căror cunoaştere are o importanţă practică deosebită.

30

În prima perioadă după traumatism, a cărei durată este dată de gradul de afectare a structurilor locale, sunt caracteristice hemoragia şi infiltraţia ţesuturilor traumatizate cu elemente celulare. Apariţia durerii şi edemului este determinată de o serie de mediatori biochimici: substanţe vasoactive (ex: histamine, chinine, prostaglandine), factori chemotactili şi enzime degradante. Acestea stau la baza apariţiei vasodilataţiei, creşterii permeabilităţii vasculare, creşterii sensibilităţii ţesuturilor la stimuli dureroşi, migrării celulare şi respectiv direcţionării limfo şi monocitelor către focarul lezional etc.

Practic în evoluţia procesului inflamator posttraumatic, faza iniţială are scop reparator. Prelungirea răspunsului inflamator peste faza iniţială (de reparaţie) stă la baza efectelor distructive, de degradare tisulară.

În cea de-a doua şi a treia etapă caracteristică este proliferarea ţesutului de colagen, produs de fibroblastele nou infiltrate, şi de matricea de fibrină celulară. Iniţial fibrele de colagen sunt dispuse la întâmplare, existenţa solicitărilor kinetice, prin direcţiile de forţă create la nivelul ţesutului reparator asigurând un sistem organizat, caracterizat prin rezistenţă corespunzătoare şi risc minim de apariţie a cicatricilor. În lipsa solicitărilor kinetice, colagenul nou produs va deveni ţesut cicatricial „inert” care va limita mobilitatea articulară şi elasticitatea ţesuturilor moi periarticulare.

Procesul inflamator şi efuziunea articulară determină distensii ale capsulei articulare, subţierea şi atrofierea acesteia, întinderea elementelor ligamentare, care dacă se menţine o perioadă mai mare de timp va sta la baza apariţiei laxităţilor, cu implicaţii negative ulterioare asupra activităţii sportive. Efectele prelungirii în timp a procesului inflamator se manifestă şi la nivelul musculaturii periarticulare, prin instalarea rapidă a hipotrofiilor musculare şi scăderea forţei de contracţie.

Particularităţile tratamentului kinetic în recuperarea afecţiunilor posttraumatice la sportiv derivă din caracteristicile anatomo-funcţionale determinate de adaptarea la efort. Astfel musculatura acestora este mult mai bine vascularizată (în repaus sunt deschise numai 3 – 5% din capilare, în timp ce în efort numărul capilarelor deschise creşte de 30 – 50 de ori, iar dilatarea lor măreşte de circa 100 de ori suprafaţa de schimb şi creşte perfuzia sanguină la un debit de aproximativ 120 ml/min/cm²) ceea ce face ca hemoragiile apărute să fie mult mai abundente decât la nesportivi. Hemoragia lezională şi edemul inflamator perilezional antrenează apariţia unei ischemii locale accentuate care duce la accentuarea soluţiei de continuitate generate de traumatism şi la dezorganizarea arhitecturii structurilor morfologice. Din acest motiv este necesară limitarea extinderii procesului hemoragic şi inflamator. Perfuzia musculară mai bună la sportiv facilitează însă reabsorbţia rapidă a lichidelor extravazate şi îndepărtarea promptă a detritusurilor prin acţiunea macrofagelor. De aceea trebuie respectate fazele precoce ale reacţiei inflamatorii. Particularităţile anatomo-funcţionale şi psihice ale sportivilor precum şi cele impuse de practicarea sportului de performanţă determină o serie de reguli ce se cer a fi respectate în recuperarea şi reintegrarea sportivă a acestora:

adaptarea specifică a recuperării la particularităţile sportivului traumatizat şi la solicitările impuse de disciplina sportivă practicată, respectiv o

31

individualizare care să ţină cont de toate elementele care concură la realizarea performanţei în sport;

utilizarea de mijloace terapeutice specifice, care trebuie să ţină cont de toţi factorii interesaţi în instruirea sportivă;

timpul de vindecare, trebuie să fie mult mai scurt decât în cazul traumatismelor nesportivilor, ţinând cont de faptul că orice întrerupere a pregătirii sportive duce la scăderea capacităţii de efort şi a potenţialului sportiv;

mijloacele de tratament şi căile de administrare a medicamentelor trebuie să fie cât mai eficiente, cât mai puţin traumatizante organic şi psihic şi să ţină cont de natura medicamentelor, unele dintre acestea fiind incluse pe listele doping;

repausul general pe durata tratamentului trebuie acordat numai în cazuri excepţionale, mult mai indicat fiind repausul segmentar, sau în cazuri excepţionale;

recuperarea funcţională a sportivului traumatizat implică atât vindecarea perfectă a segmentului lezat, cât şi restabilirea capacităţii de efort la parametrii avuţi înaintea accidentului traumatic;

prevenirea producerii traumatismelor, a recidivelor, diagnosticarea şi aplicarea tratamentelor încă din stadiul preclinic şi tratarea afecţiunilor în stadiile uşor reversibile se constituie ca indicaţii ale recuperării;

obiectivele recuperării afecţiunilor posttraumatice ale sportivilor traumatizaţi sunt multiple, abordarea acestora în cadrul programelor de recuperare trebuind individualizată permanent, funcţie de particularităţile subiectului, caracteristicile sportului practicat, starea clinico-funcţională a sportivului, de evoluţia bolii - impunându-se o monitorizare permanentă a pacientului sportiv.

Scop, obiective, mijloace ale recuperării posttraumatice la sportiv.

Scopul recuperării afecţiunilor posttraumatice la sportiv este bine definit, fiind reprezentat de vindecarea integrală, anatomo-funcţională, a structurilor afectate de traumatism, cu reintegrarea cât mai rapidă a subiectului în activitatea de antrenament şi competiţională.

În cazul accidentelor survenite la sportiv apare deci necesitatea vindecării cu „restitutio ad integrum”, fără apariţia ţesutului cicatricial fibros care să modifice proprietăţile funcţionale ale structurilor afectate, şi necesitatea scurtării perioadei de repaus şi de recuperare, pe de-o parte pentru a evita diminuarea capacităţii de efort şi pe de altă parte pentru a permite revenirea cât mai rapidă a sportivului în competiţie.

Obiectivele programelor de recuperare a afecţiunilor posttraumatice ale sportivilor ar putea fi sistematizate astfel :

controlul procesului inflamator şi combaterea durerii; reducerea la minim a efectelor induse de suspendarea activităţii

kinetice;

32

recuperarea mobilităţii articulare; recuperarea elasticităţii musculare; recuperarea forţei musculare; creşterea rezistenţei musculare; recâştigarea coordonării musculare caracteristice activităţilor

motrice specifice sportului practicat; ameliorarea capacităţii de efort; reintegrarea în activitatea sportivă de antrenament şi

competiţională cu stabilirea programului de încălzire, refacere şi al celui de întreţinere.

Mijloacele utilizate în recuperarea afecţiunilor posttraumatice la sportiv sunt multiple, ele aparţinând educaţiei fizice, sportului şi kinetologiei medicale. Indicaţiile mijloacelor în funcţie de obiectivul urmărit ar putea fi sistematizate astfel (M. Cordun):

Controlul procesului inflamator şi combaterea durerii este un obiectiv important, primul abordat în cazul accidentelor traumatice şi se realizează utilizând cu precădere următoarele mijloace :

Crioterapia – vizează reducerea procesului inflamator, a durerii şi oprirea extinderii leziunilor prin transvazarea lichidelor. Modalităţile de acţionare prin crioterapie sunt multiple, cele mai folosite fiind : - refrigerarea instantanee – kelen,

- punga cu gheaţă, - imersia în apă cu gheaţă, - masaj cu gheaţă.

Repausul şi posturile sunt mijloace importante utilizate în faza inflamatorie. Se impune posturarea antideclivă, cu descărcarea segmentului afectat, de regulă în poziţii antalgice. Pot fi folosite diferite dispozitive, cum sunt atele, sisteme de posturare, suspensoterapia, scripeţi etc.

Medicaţia antiinflamatoare este foarte utilă în faza iniţială, dar este utilizată numai la indicaţia medicului. Funcţie de caz aceasta poate fi indicată pe toată perioada de recuperare, impunându-se în acest caz o monitorizare foarte strictă. Cele mai utilizate sunt antiinflamatoarele nesteroidiene. Indicarea corticosteroizilor, datorită efectelor secundare locale şi generale, se impune doar în situaţii limită şi cu supraveghere strictă.

Electrostimularea face uz de curenţi cu joasă sau medie frecvenţă pulsatilă, ea contribuind la combaterea edemelor, atunci când este aplicată precoce.

Electroterapia antialgică şi antiinflamatorie se aplică în toate etapele recuperării; ea asigură creşterea pragului de sensibilitate şi permite astfel utilizarea precoce a exerciţiilor fizice. Se utilizează galvanizarea simplă şi curenţii diadinamici – sub forma difazat şi perioadă lungă, asociate cu perioadă scurtă. Ultrasonoterapia îşi dovedeşte eficienţa în inflamaţiile acute sau persistente, contribuind la menţinerea elasticităţii ţesuturilor moi şi facilitând mobilizarea precoce.

33

Presopunctura este deosebit de eficientă contribuind la restabilirea echilibrului energetic local şi asigurând terenul favorabil unei recuperări rapide şi fără sechele. Se utilizează de obicei dispersia, timp de 2 minute pe punct. Nu se recomandă utilizarea a mai mult de 3 puncte în cadrul unei singure şedinţe.

Acupunctura este deosebit de utilă, dar solicită existenţa unui medic de specialitate; efecte comparabile se obţin prin aplicarea electropuncturii.

Reducerea la minim a efectelor induse de suspendarea activităţii kinetice se realizează prin următoarele mijloace :

Antrenamentul mental este eficient în menţinerea imaginilor ideomotorii legate de gesturile motrice specifice sportului practicat;

Exerciţii fizice care să angreneze în mişcare segmentul controlateral, ca urmare a existenţei reflexelor de simetrie, se dovedeşte a avea efecte benefice asupra segmentului afectat;

Exerciţii fizice care să angreneze în mişcare gâtul, ca urmare a existenţei reflexelor tonice cervicale, exercită influenţe benefice asupra segmentului afectat;

Contracţiile izometrice contribuie la menţinerea tonusului muscular şi a celorlalte calităţi ale muşchiului solicitat; se utilizează în special în afecţiunile posttraumatice ale oaselor şi articulaţiilor, fiind deosebit de eficiente.

Recuperarea mobilităţii articulare se realizează în funcţie de cauzele care stau la baza deficitului de mobilitate. Astfel, limitarea mobilităţii poate fi determinată de durere, contractură musculară, hipotonie musculară, blocaj articular. Se vor utiliza :

mobilizările pasive; mobilizările pasivo-active; mobilizările activo-pasive; mobilizările active libere sub forma exerciţiilor dinamice ; mobilizările active cu rezistenţă de tip excentric,

executate simetric sau asimetric, din poziţii fundamentale sau derivate.Utile se dovedesc a fi tehnicile de facilitare neuromusculară proprioceptivă

(F.N.P.) speciale cu caracter general şi specifice pentru promovarea mobilităţii, aplicate după suspendarea sistemului de contenţie;

antrenamentul pliometric, executat într-o fază avansată, asigură reintegrarea în activitatea sportivă, diminuând la maxim riscul apariţiei recidivelor.

Recuperarea forţei musculare se începe încă din perioada de lucru pentru mobilitate sub forma exerciţiilor statice. Programul de lucru pentru forţa musculară se începe când mobilitatea este recuperată în proporţie de 75%.

Metodele folosite pentru dezvoltarea forţei musculare sunt : metoda halterofilului – creşterea efortului se poate face prin:

– creşterea continuă a intensităţii, de la o serie la alta sau de la o şedinţă la alta;

34

– mărirea şi micşorarea treptată a efortului; – creşterea „ în val”; – creşterea „în treptată”.

metoda „power-trening” – utilizează trei grupe de exerciţii : – 1 - cu greutăţi; – 2 - cu mingi medicinale; – 3 - exerciţii acrobatice.

Seria cuprinde 3 exerciţii din grupa 1, urmate de pauză 2-3 minute, 3 exerciţii din grupa 2, urmate de pauză 2-3 minute şi apoi exerciţii din grupa 3. Mărimea încărcăturii este funcţie de posibilităţile maxime ale subiectului, astfel încât mişcarea să se execute cu viteză maximă. Creşterea efortului se face fie prin mărirea încărcăturii, fie prin reducerea pauzelor.

metoda eforturilor „în circuit”. În cadrul acestei metode se execută exerciţii din gimnastică, exerciţii la aparate, exerciţii cu greutăţi, exerciţii statice etc.

Exerciţiile statice sunt folosite la începutul programelor de tonifiere musculară, ca urmare a „efectului de protejare” a articulaţiilor pe care îl are acest tip de exerciţii. Optime sunt execuţiile cu durată de 5-6 sec., pauză 12-20 sec. x 10-12 repetări / serie x 5-6 serii.

Exerciţiile cu rezistenţă progresivă se încep pe zona lezată, apelând la musculatura care facilitează mişcarea. Ulterior se lucrează analitic structura afectată, mărindu-se treptat braţul pârghiei şi implicit solicitarea segmentului. Un factor important în reuşita programului de tonifiere este utilizarea de suprasarcină şi atingerea oboselii musculare. Eficiente sunt mişcările active cu rezistenţă de tip concentric.

Creşterea rezistenţei musculare se realizează prin utilizarea de exerciţii cu sarcini joase, dar frecvent repetate, solicitându-se astfel efectuarea de mişcări ce fac parte din arsenalul motric al sportului practicat.

Se mai utilizează ca şi metode de creştere a rezistenţei musculare : metoda creşterii duratei acţiunii; metoda creşterii tempoului de lucru; metoda alternării eforturilor; metoda antrenamentului cu intervale; metoda antrenamentului în circuit.

Cea mai utilizată metodă în recuperare pentru recâştigarea rezistenţei musculare rămâne cea care combină solicitările astfel:

- set iniţial - sarcini moderate, repetări frecvente;- set intermediar - sarcini mici, repetări rapide, până la oboseală

musculară;- set final - contracţie izometrică.

Recâştigarea coordonării musculare specifice se începe numai după recuperarea mobilităţii articulare, a forţei musculare, a rezistenţei musculare şi a elasticităţii ţesuturilor moi. Se vor lucra exerciţii specifice, legate de activitatea motrică specifică. Nu trebuie uitat că cele mai eficiente tipuri de engrame apar

35

după repetări lente, cu forţe minime aplicate până la un înalt grad de precizie, după care se măreşte treptat viteza şi forţa de execuţie. Importantă este evitarea mişcărilor de substituţie, care apar atunci când forţa musculară sau elasticitatea musculaturii sunt deficitare sau când există deficit de mobilitate articulară.

Ameliorarea capacităţii de efort a sportivului traumatizat trebuie iniţiată cât mai precoce, evitându-se la maxim repausul general. Se poate astfel începe cu lucru la cicloergometru, antrenament în piscină, ergometre pentru membrele superioare etc, urmărindu-se creşterea capacităţii aerobe a sportivului. Programele de refacere a capacităţii de efort trebuie adaptate nevoilor şi posibilităţilor sportivului.

Pentru dezvoltarea capacităţii aerobe I. Drăgan recomandă să se lucreze de 5 ori / săptămână, cu durată de cel puţin 30 minute, cu solicitare de cel puţin 75% din capacitatea de efort a sportivului, sub control medical.

Metodele de antrenament şi procedeele metodice folosite pentru dezvoltarea calităţilor motrice, în etapa de reintegrare în activitatea sportivă, sunt sistematizate astfel (C.A. Dragnea, S. Mate Teodorescu):

Rezistenţă: metoda eforturilor de lungă durată:

eforturi continui extensive (efort continuu cu intensitate mică şi volum mare);

eforturi continui intensive (efort continuu cu intensitate mare şi volum mediu);

eforturi variabile (efort cu intensităţi planificate).

metoda eforturilor cu intervale (pauze ce asigură revenirea incompletă):

eforturi extensive cu intervale de durată : scurtă, medie, mare.

metoda repetărilor (pauze ce asigură revenirea completă): procedeul cu repetări, pauze de durată scurtă, medie, lungă

(eforturi cu intensitate mare şi volume medii sau mici).

Forţă maximală: metoda combinată cu repetări, intervale şi revenire completă

(impulsuri de forţă optime, repetări până la începerea scăderii forţei – sărituri, aruncări);

metoda repetărilor, cu pauze ce asigură revenirea completă: procedeul creşterii masei musculare ( eforturi medii în raport

cu forţa maximă ; repetări până la obosire, lent şi rapid ); procedeul greutăţilor mari şi maxime ( efort maximal şi

submaximal în raport cu forţa maximă, repetări reduse / serie, execuţie rapidă );

36

procedeul eforturilor excentrice ( eforturi supramaximale, repetări reduse / serie, execuţie lentă );

izometrie (9-12 sec. x 5-10 /zi ).

Forţă explozivă: metoda repetărilor ce asigură revenirea:

procedeul forţă - viteză ( încărcături mici, număr mediu repetări / serie, execuţie explozivă).

Forţă de reacţie: metoda repetărilor cu pauze de revenire completă:

antrenament pliometric .

Forţă – rezistenţă: metoda repetărilor cu pauze de revenire completă :

procedeul rezistenţă în regim de forţă I – circuit, eforturi medii, număr mare de repetări/serie, până la refuz, tempo lent, pauze 2-3 min. între serii).

metoda repetărilor cu pauze de revenire incompletă: procedeul rezistenţă în regim de forţă II – circuit (eforturi cu

încărcături mici, număr mare de repetări /serie, execuţie lentă, pauze 1min. între serii ).

Viteză: metoda repetărilor cu pauze de revenire completă:

procedeul eforturilor cu viteză maximă (intensitate maximă, repetări de până la 7 sec. );

procedeul coordinativ ( şcoala alergării ); procedeul eforturilor supramaximale (execuţie în condiţii

uşurate pentru depăşirea barierei de viteză).

Viteză – rezistenţă: metoda combinată cu repetări şi intervale:

procedeul eforturilor intensive (repetări cu intensitate maximă până la apariţia oboselii );

procedeul distanţelor lungi sau al numărului mare de repetări.

Viteză de reacţie: metoda repetărilor cu pauze de revenire completă:

procedeul reacţiei simple şi complexe ( reacţii la diferite semnale );

procedeul anticipării ( reacţii la obiecte în mişcare – mingi, adversari, coechipieri );

procedeul senzoriomotric (aprecierea duratei reacţiei motrice ).

37

Mobilitate – supleţe: metoda repetărilor cu pauze de revenire completă:

procedeul stretching 1 (întindere continuă ); procedeul stretching 2 (întindere – relaxare– întindere

moderată ).

Coordonare: exersarea analitică a deprinderii:

analitic în tempo uniform; analitic în tempo variat; analitic în paralel cu dezvoltarea altor calităţi motrice sau

grupe musculare. exersarea integrală a deprinderii:

exersare globală în condiţii standard; exersare globală în condiţii variate.

Metodologia recuperării traumatismelor musculare la sportiv

Conduita terapeutică imediată constă în : suspendarea activităţii kinetice; aplicarea contenţiei compresive – se realizează cu un bandaj elastic care

trebuie să depăşească clar focarul lezional. Contenţia se va aplica strâns în primele 20 de minute, sub controlul perceperii pulsului distal şi fără a produce durere, după care va fi uşor eliberată;

refrigerare locală – se utilizează diverse tehnici, evitându-se contactul direct al agentului termic cu tegumentul, deoarece poate acţiona ca stimul, determinând contracţie musculară. De reţinut este faptul că aplicarea refrigerării nu trebuie să depăşească 15-20 minute, peste această durată inducându-se vasodilataţie. Condiţia unei refrigerări eficiente este obţinerea unei temperaturi locale sub 15 C.

descărcarea membrului afectat de orice solicitare; posturare antialgică, antideclivă – care este bine să fie menţinută în

primele 48 ore după traumatism.

ATENŢIE ! – nu se va continua efortul; – nu se va face masaj local; – nu se va ignora nici un traumatism muscular, intervenindu-se prompt în orice situaţie.

Conduita terapeutică tardivă va fi diferenţiată în funcţie de gravitatea leziunii şi de timpul de care dispunem – nu trebuie niciodată uitat, indiferent de presiunea la care suntem supuşi în ceea ce priveşte timpul, că recuperarea trebuie făcută până la „restituţio ad integrum” .

38

Periodizarea obiectivelor metodologice ale tratamentului şi recuperării accidentelor musculare (G. Dumitru) se prezintă astfel :

Prima perioadă – repaus şi combaterea durerii; A doua perioadă – antiinflamatorie şi de remodelaj muscular; A treia perioadă – intensificarea solicitărilor specifice; A patra perioadă – reluarea antrenamentului specific.

Prima perioadă se caracterizează prin : durată, în funcţie de gravitatea leziunii, între 1 – 15 zile; mijloace utilizate– posturare;– contenţie compresivă;– crioterapie;– fizioterapie;– medicaţie simptomatică.

Repausul cel mai eficient se obţine prin :– poziţionarea în cursă internă a muşchiului(capetele muşchiului

apropiate);– deplasare în descărcare totală;– plasarea în poziţie antideclivă a segmentului afectat.

Combaterea durerii se realizează prin : – crioterapie;– presopunctură – dispersie;– electroterapie antialgică – galvanizări; ionogalvanizări; curenţi

diadinamici; diapuls; laser; electropunctură;– medicaţie în administrare locală şi generală.

A doua perioadă se caracterizează prin : durată, în funcţie de gravitatea leziunii, între a 3-a şi a 22-a zi; mijloace utilizate – electroterapie;– termoterapie;– masaj;– lucrul muscular activ.

Combaterea inflamaţiei se realizează prin:– electroterapie antialgică şi antiinflamatorie: galvanizări simple,

ionogalvanizări, curenţi diadinamici (D.F., P.S., P.L.), diapuls, laser;

– termoterapie : balneoterapia caldă (35), crioterapie.

Remodelajul muscular se realizează prin :– lucrul muscular activ;– masaj : în apă (duş subacval) şi pe uscat, tehnica Cyriax;

masaj clasic – longitudinal, în lungul fibrei musculare. Iniţial se

39

lucrează cu muşchiul scurtat, pentru ca ulterior să se lucreze pe muşchi poziţionat în cursă externă.

– stretching muscular. Iniţial se practică posturarea, pentru ca ulterior să se treacă la stretching propriu-zis;

– antrenament proprioceptiv. Se începe la sfârşitul perioadei şi se execută iniţial în lanţ kinetic deschis, ulterior în lanţ kinetic închis, prin utilizarea tehnicilor F.N.P.

– izometrie pentru anumite sectoare articulare;– mobilizări active libere, precedate de uşoare contracţii

izometrice.

Practic se va respecta următoarea succesiune:

- contracţii izometrice, cu durată progresivă, în diferite puncte ale arcului de mişcare, respectându-se principiul progresivităţii;- inversări lente izometrice pe cele două sensuri ale direcţiei de mişcare;- contracţii izometrice repetate şi inversare lentă uşoară, cu avertizarea iniţială a subiectului, ulterior din ce în ce mai puţin, concomitent cu creşterea vitezei de schimb, crescându-se gradul de incertitudine şi surpriză;- lucru în lanţ kinetic închis, crescându-se gradul dificultăţii concomitent cu reducerea informaţiei exteroceptive.

A treia perioadă se caracterizează prin : durată, în funcţie de gravitatea leziunii, între a 4-a şi a 6-a

săptămână; mijloace utilizate– stretching specific;– mobilizări active libere şi cu rezistenţă;– antrenament proprioceptiv.

Intensificarea solicitărilor specifice se face prin:

– stretching, care urmăreşte întinderea maximă a expansiunilor tendinoase şi aponevrotice, făcând apel la componentele rotatorii ale muşchiului, şi creşterea calităţilor muşchiului (un muşchi maxim întins realizează o contracţie mai puternică). Se începe cu exerciţii de autoîntindere, efectuate iniţial pe un singur muşchi, ulterior pe întreg lanţul muscular ce include muşchiul respectiv. Totdeauna întinderea unui lanţ cinematic trebuie completată cu întinderea lanţului antagonist;

– tonifierea musculară va folosi exerciţii care să angreneze toate cele trei tipuri de fibre musculare ale muşchiului lezat (fibre albe, roşii şi indiferente), avându-se în permanenţă în vedere sportul practicat, respectiv solicitările specifice gesturilor motrice caracteristice. Se vor utiliza contracţii izometrice în punctele de

40

forţă optimale ale muşchiului respectiv, lucrul activ cu rezistenţă şi tehnicile izokinetice – aplicarea tuturor celor trei tehnici, după o anumită metodologie, optimizând tonifierea musculară.

– antrenamentul pliometric este indicat datorită efectelor de ameliorare a coordonării intramusculare şi de îmbunătăţire a randamentului contracţiei concentrice, cu impact pozitiv deosebit în activitatea sportivă.

– reeducarea proprioceptivă – foloseşte acţiunile dezechilibrante, efectuate iniţial pe o singură direcţie de mişcare, ulterior pe două şi în final pe toate cele trei direcţii de mişcare. Ierarhizarea dificultăţii se va realiza prin eliminarea treptată a controlului şi prin suspendarea treptată a celorlalte funcţii senzoriale. Vor fi folosite iniţial planurile mobile cu un singur grad de libertate – planşeta basculantă, platoul cu două cocoaşe Freeman, giroplanul şi planul basculant. Ulterior se vor folosi planurile mobile cu două grade de libertate – platoul cu o singură cocoaşă Freeman, balansoarul Dotte; finalizarea se va face prin utilizarea balonului.

Se va respecta următoarea succesiune :– menţinerea posturii;– dezechilibre uşoare cu avertizare prealabilă -

terapeut în câmpul vizual al pacientului;– dezechilibre uşoare cu avertizare prealabilă -

terapeut în afara câmpului vizual al pacientului;– dezechilibre uşoare fără avertizarea

pacientului;– menţinerea în echilibru, cu dezechi-libre

aleatorii ca direcţie şi sens.

Ca urmare a caracteristicilor sistemului nervos se recomandă ca repetările să fie frecvente, dar scurte .

A patra perioadă se caracterizează prin : durată, în funcţie de gravitatea leziunii, între a 5 a zi şi a 7-8 a

săptămână; mijloace utilizate:– stretching specific;– exerciţii specifice atletismului, gimnasticii, culturismului şi

disciplinei sportive practicate;

Reluarea antrenamentului specific se face prin:– solicitări la nivelul structurilor afectate şi reintegrare în lanţul

cinematic al segmentului respectiv, precum şi gesturi, acţiuni şi activităţi motrice specifice;

41

– lucrul la nivel de cuplaj agonişti – antagonişti, echilibru, lateralitate, sprijin unipodal, sprijin bipodal, transfer de greutate etc;

Se va pune accent pe încălzire, care trebuie să preceadă orice şedinţă de antrenament şi care vizează o adaptare a structurilor ce vor fi solicitate şi o pregătire a acestora în vederea susţinerii efortului. Încălzirea va include obligatoriu în cazul trenului inferior alergare moderată cu schimbări de direcţie, respectând principiul progresivităţii, stretching, lucru cu mingea;

– lucrul specific, care va viza atât creşterea rezistenţei, a vitezei, a forţei şi a îndemânării, obiective realizate prin dozarea corectă a intensităţii şi a duratei efortului, cât şi readaptarea la gesturile motrice specifice.

Orice şedinţă din această perioadă de recuperare se va încheia cu efectuarea de mişcări similare celei care a stat la baza producerii accidentului, acordându-se atenţie tempoului, astfel încât să se elimine riscul recidivei.

Rehidratarea şi remineralizarea vor trebui făcute corespunzător, mai ales dacă pot fi incriminate ca factori care au stat la baza producerii accidentului.

Reintegrarea în activitatea sportivă de antrenament se va face după un test final, în care vor fi incluse toate gesturile motrice care solicită structurile afectate.

Individualizarea antrenamentului în săptămânile ce urmează se va face funcţie de evaluarea globală - anaerobă şi aerobă a nivelului momentan de antrenament al sportivului.

Leziune PerioadaI

Perioadaa II a

Perioadaa III a

Perioadaa IV a

Contuzie Ziua 1 Zilele 2-3 Ziua 4 Ziua 5Elongaţie Zilele 1-3 Zilele 4-7 Zilele 8-10 Zilele 11-14Leziune

fascicularăZilele 1-7 Zilele 8-14 Zilele 15-21 Zilele 22-42

Ruptură Zilele 1-14 Zilele15-21 Zilele 22-42 Zilele 43-56Periodizarea etapelor de recuperare în leziunile musculare

Metodologia recuperării traumatismelor articulare la sportiv

Conduita terapeutică imediată este reprezentată de: suspendarea activităţii kinetice; aplicarea contenţiei compresive cu imobilizare provizorie a articulaţiei

afectate în poziţie de semiflexie – se utilizează atele adaptate ca dimensiune şi formă regiunii afectate;

posturare antideclivă; refrigerare locală – se utilizează diverse tehnici: refrigeraţie instantanee,

aplicare de apă cu gheaţă, imersia în apă cu gheaţă, etc. Crioterapia nu trebuie să depăşească 15-20 minute, peste această durată inducându-se

42

vasodilataţie. Condiţia unei refrigerări eficiente este obţinerea unei temperaturi locale sub 15C.

descărcarea membrului afectat de orice solicitare; reducerea luxaţiei, doar dacă este stabilită cu precizie direcţia de migrare

a extremităţii osoase şi nu există dubii asupra existenţei unor complicaţii: fracturi asociate etc;

transportul accidentatului la o unitate medicală unde există secţie de ortopedie.

ATENŢIE ! – nu se va continua efortul; – nu se va face masaj local; – nu se va ignora nici un traumatism articular, intervenin-du-se prompt în orice situaţie.

Procesul recuperator în traumatismele articulare poate fi structurat din punct de vedere didactic, în 3 etape distincte, funcţie de obiectivele urmărite. Astfel, prima etapă corespunde refacerii anatomice, a doua recuperării funcţionale propriu-zise, iar a treia reintegrării în activitatea sportivă de performanţă.

Prima etapă este reprezentată de perioada de imobilizare şi are ca obiective principale :

refacerea anatomică; controlul inflamaţiei şi combaterea durerii; combaterea tulburărilor vasculo-trofice; menţinerea funcţionalităţii la nivelul structurilor neafectate; menţinerea forţei musculare; menţinerea capacităţii de efort a organismului; menţinerea imaginilor ideomotorii legate de gesturile şi acţiunile

motrice specifice sportului practicat.

Mijloacele utilizate sunt:– posturări antideclive;– izometrie pe musculatura aflată sub sistemul de contenţie;– mobilizări active libere şi active cu rezistenţă la nivelul

structurilor neafectate;– masaj: de apel, pe segmentul controlateral şi masaj distal de

zona afectată; – electroterapie antialgică şi antiinflamatorie; – termoterapie, frecvent utilizată crioterapia;– presopunctură; – antrenament mental.

43

A doua etapă, de recuperare funcţională, urmează celei de imobilizare, o precede pe cea de reintegrare în activitatea sportivă şi are următoarele obiective :

recuperarea stabilităţii pasive şi active la nivelul zonei afectate; recuperarea mobilităţii la nivelul articulaţiei afectate; recuperarea forţei musculare la nivelul musculaturii implicate; menţinerea capacităţii de efort a organismului; menţinerea imaginilor ideomotorii legate de gesturile motrice

specifice.

Mijloace utilizate:

– stretching;– tehnici F.N.P. speciale cu caracter general: I.L., I.L.O., C.R.,

S.Î., I.A.;– tehnici F.N.P. pentru promovarea stabilităţii: Iz.A., C.I.S., S.R.;– tehnici F.N.P. pentru promovarea mobilităţii: I.R., R.O., R.C.,

R.R.;– tracţiuni şi/sau compresiuni în ax;– mobilizări active libere şi active cu rezistenţă, executate

concentric şi excentric, în lanţ kinetic închis şi deschis;– masaj;– termoterapie; – electroterapie;– presopunctură;– electropunctură;– antrenament mental.

Tehnicile De Lorme, Watkins, DAPRE (tehnica exerciţiilor cu rezistenţă progresivă ajustate zilnic, programele izometrice, antrena-mentele izokinetice, cu echipamente speciale, lucru în apă (hidroki-netoterapia), scripetoterapia constituie doar o parte dintre modalităţile de lucru în această perioadă a recuperării.

Perioada de reintegrare în activitatea sportivă are următoarele obiective :

readaptarea structurilor afectate la solicitările specifice activităţii sportive de performanţă;

adaptarea organismului la efortul caracteristic activităţii de antrenament şi competiţionale;

realizarea unui program de întreţinere, în care accentul va fi pus pe tonifiere şi rezistenţă musculară;

44

realizarea unui program de încălzire şi de refacere corespunzător, reducând la minim riscul unei recidive;

reintegrarea propriu-zisă a sportivului în activitatea competiţională.

Perioada de reintegrare în activitatea sportivă este împărţită în 2 faze : reluare a activităţii sportive –

caracterizată prin lucru individual, sub controlul direct al kinetoterapeutului. În această fază se pune accent pe intensificarea solicitărilor în scopul readaptării zonei afectate la solicitările specifice şi adaptarea organismului la efortul caracteristic activităţii de antrenament şi competiţionale. Tot în această perioadă se stabileşte programul de încălzire şi de întreţinere pe care sportivul le va efectua în faza următoare. În această fază şedinţele de antrenament se vor finaliza prin mişcări asemănătoare cu cele care au stat la baza apariţiei traumatismului;

reintegrare în activitatea de antrenament şi competiţională este caracterizată prin lucru în grup, sportivul fiind supus la solicitări comparabile cu cele ale coechipierilor. Programul de întreţinere va viza tonifierea musculară şi elasticitatea capsulo – ligamentară, cu accent pe antrenamentul proprioceptiv şi pliometric, şi va fi efectuat de 1-2 /zi. Programul de încălzire va respecta principiul progresivităţii, urmărind atât încălzirea articulară şi musculară, cât şi condiţiile optime de stabilitate – echilibru muscular în statică şi dinamică. Într-o primă perioadă se va lucra cu protecţie (orteză ), ulterior renunţându-se la ea.

Mijloace utilizate:– stretching;– exerciţii fizice specifice –gimnasticii, atletismului, culturismului,

sportului practicat.În această perioadă se vor începe antrenamentele pentru dezvoltarea

vitezei, îndemânării, rezistenţei şi forţei. Abordarea dezvoltării calităţilor motrice în antrenamente specifice va respecta următoarea succesiune:

pentru entorse:1. rezistenţă;2. forţă;3. viteză,

îndemânarea lucrându-se pe parcursul tuturor celor trei tipuri de antrenamente, întotdeauna la începutul şedinţei, deoarece reclamă o excitabilitate corticală mare.

pentru luxaţii:1. forţă;2. rezistenţă;3. îndemânare;

45

4. viteză.

Metodologia recuperării traumatismelor osoase la sportiv

Conduita terapeutică imediată constă în :

suspendarea activităţii kinetice; combaterea durerii prin administrare de antialgice şi infiltraţii; imobilizarea provizorie, cu atele special confecţionate pentru acest scop –

atelă Kramer, atele de lemn, atele pneumatice, cuprinzând articulaţiile supra şi subiacentă focarului de fractură. Înfăşarea începe întotdeauna de la nivelul focarului de fractură, iniţial în sens proximal, apoi imobilizarea articulaţiei distale, atelele depăşind cu 4-5 cm. ambele articulaţii;

refrigerare locală – se utilizează diverse tehnici: aplicare de apă cu gheaţă, refrigerare instantanee etc. Temperatura locală obţinută trebuie să fie sub 15 C;

posturare antialgică, antideclivă – care este bine să fie menţinută în primele 48 –72 ore după traumatism (deci şi postoperator).

Conduita terapeutică tardivă va fi direcţionată în permanenţă de scop – recuperarea până la „restitutio ad integrum” cu reintegrarea cât mai rapidă a sportivului în activitatea de antrenament şi competiţională.

Procesul recuperator în traumatismele osoase poate fi structurat, în 3 etape distincte, funcţie de obiectivele urmărite.

Prima etapă este reprezentată de perioada de imobilizare şi are ca obiective principale :

refacerea anatomică; controlul inflamaţiei şi combaterea durerii; combaterea tulburărilor vasculo-trofice; menţinerea funcţionalităţii la nivelul structurilor neafectate; menţinerea forţei musculare; menţinerea capacităţii de efort a organismului; menţinerea imaginilor ideomotorii legate de gesturile şi acţiunile

motrice specifice.

Mijloace utilizate:– posturări antideclive; – izometrie pe musculatura aflată sub sistemul de imobilizare;– mobilizări active libere şi active cu rezistenţă la nivelul

structurilor neafectate;– suspensoterapie;– masaj: de apel, pe segmentul controlateral şi masaj distal de

zona afectată;– termoterapie, frecvent utilizată crioterapia;

46

– presopunctură;– reflexoterapie;– antrenament mental etc.

A doua etapă, de recuperare funcţională, are următoarele obiective

crearea direcţiilor de forţă care să orienteze calusarea; reluarea funcţiei articulare; recuperarea stabilităţii pasive şi active la nivelul zonei afectate; recuperarea mobilităţii la nivelul articulaţiei afectate; recuperarea forţei musculare la nivelul musculaturii implicate; menţinerea capacităţii de efort a organismului; menţinerea imaginilor ideomotorii legate de gesturile motrice

specifice.Mijloacele utilizate:– stretching;– tehnici F.N.P. speciale cu caracter general: I.L ., I.L.O., C.R.,

S.Î., I.A.;– tehnici F.N.P. pentru promovarea stabilităţii: Iz.A., C.I.S., S.R.;– tehnici F.N.P. pentru promovarea mobilităţii: I.R., R.O., R.C.,

R.R.;– compresiuni în ax;– mobilizări active libere şi active cu rezistenţă, executate

concentric şi excentric, în lanţ kinetic închis şi deschis;– suspensoterapie;– masaj;– termoterapie;– presopunctură;– antrenament mental etc.

Printre modalităţile de lucru în această perioadă a recuperării se numără şi tehnicile De Lorme, Watkins, DAPRE, antrenamentele izokinetice, cu echipamente speciale, hidrokinetoterapia, scripetote-rapia.

Etapa de reintegrare în activitatea sportivă are următoarele obiective : readaptarea structurilor afectate la solicitările specifice activităţii

sportive de performanţă; adaptarea organismului la efortul caracteristic activităţii de antrenament

şi competiţionale; realizarea unui program de întreţinere, în care accentul va fi pus pe

tonifiere şi rezistenţă musculară; realizarea unui program de încălzire şi de refacere corespunzător,

reducând la minim riscul unei recidive; reintegrarea propriu-zisă a sportivului în activitatea competiţională.

47

Perioada de reintegrare în activitatea sportivă este împărţită în 2 faze : reluarea activităţii sportive -

caracterizată prin lucru individual. Intensificarea solicitărilor specifice în scopul readaptării zonei afectate la solicitările impuse de efortul specific constituie obiectivul de bază al acestei etape. Se stabilesc coordonatele programelor de încălzire şi întreţinere pe care sportivul le va face în faza următoare.

reintegrarea în activitatea de antrenament caracterizată prin lucru în grup, sportivul fiind supus la solicitări cât mai apropiate de cele din antrenament. Programul de întreţinere va viza tonifierea musculară şi rezistenţa şi va fi efectuat de sportiv de 1-2 /zi, accentul fiind pus pe încărcătură – progresiv crescătoare, şi tempo – lent, până la izometrie. Programul de încălzire va respecta principiul progresivităţii, urmărind atât încălzirea articulară şi musculară, cât mai ales lucru în condiţii de stabilitate maximă.

Mijloace utilizate:– MAR C;– MAL;– stretching;– exerciţii fizice specifice gimnasticii, atletismului, sportului

practicat;– tehnici FNP;– antrenament pliometric etc.

În această perioadă se încep antrenamentele pentru dezvoltarea vitezei, îndemânării, rezistenţei şi forţei. Abordarea dezvoltării calităţilor motrice în antrenamente specifice va respecta următoarea succesiune:

1. coordonare;2. forţă;3. rezistenţă;4. coordonare;5. viteză.

Criterii de revenire în activitatea de antrenament şi competiţională

Momentul revenirii sportivului care a suferit un traumatism în

activitatea specifică de antrenament trebuie foarte bine ales, ca urmare a faptului

că orice scoatere din efort a acestuia are un impact negativ asupra performanţei,

dar şi reversul – orice introducere prematură a acestuia în activitatea specifică

poate constitui o cauză a apariţiei recidivei, care-l va scoate ulterior din

antrenament pentru un timp mult mai mare. De altfel scopul recuperării la sportiv

48

pune în primul rând accent pe „restitutio ad integrum”, şi în al doilea rând pe timp

minim de scoatere din activitate. Echipa care se ocupă de recuperarea

sportivului – medic, kinetoterapeut, psiholog, antrenor-, trebuie să gândească

bine acest moment, şi să acţioneze în continuare pentru asigurarea unei

reintegrări care să diminueze, până la eliminare, riscul de recidivă, în condiţiile

revenirii cât mai rapide a sportivului la performanţele avute anterior

traumatismului.

În acest sens au fost stabilite anumite criterii, orientative, care ar

putea fi sistematizate astfel (I.Drăgan):

seria completă de mişcări pentru leziunile vertebrale cervicale şi lombare, respectiv 80% din seria de mişcări în leziunile extremităţilor;

forţa musculară de cel puţin 80% din forţa musculară a membrului opus; lipsa inflamaţiei persistente; fără consum de medicamente antialgice; stabilitate articulară; abilitatea de a alerga fără dureri; examen neurologic normal; instruirea sportivului cu privire la :

programul de încălzire preefort; programul de întreţinere; programul de refacere; folosirea personală de gheaţă şi căldură; folosirea ortezelor pentru protecţia zonei traumatizate; obligaţia de a raporta orice apariţie a durerii şi/sau inflamaţiei

după antrenament / competiţie.

KINETOTERAPIA ÎN AFECŢIUNILE POSTTRAUMATICE ALE SPORTIVULUI

În acest context recuperarea afecţiunilor posttraumatice ale sportivilor se va începe cât mai precoce, la baza ei aflându-se un diagnostic clinic şi funcţional complet şi precis, impunându-se stabilirea unei metodologii de lucru coerente dar flexibile, cu obiective clare şi date limită pentru rezolvarea acestora.

49

De asemenea se impune monitorizarea continuă a pacientului şi adaptarea continuă a şedinţei de recuperare efectuate la datele obţinute prin evaluări funcţionale, şi nu numai. În aceste condiţii programele kinetice nu vor fi „stas” ci se vor caracteriza prin dinamism, structura şi mijloacele utilizate fiind mereu alternate pentru a asigura o solicitare a cât mai multor structuri în „situaţii” diferite, pentru acomodarea la noile condiţii morfo-funcţionale (stabilite prin evaluările intermediare) şi nu în ultimul rând pentru a nu permite adaptarea organismului la stimul „unic”.

Numărul obiectivelor abordate în cadrul unei şedinţe nu trebuie să fie mare – deoarece nu permite practic soluţionarea nici unuia dintre ele, dar nici unul singur – intervenind oboseala „patologică” care nu va mai funcţiona astfel ca factor pozitiv (supracompensaţie). Se recomandă astfel ca mijloacele kinetice utilizate într-o şedinţă să susţină 3 obiective – organizate ca obiective de ordin I, II şi III. Obiectivul de ordin I, principal, este practic obiectivul ţintă, majoritatea mijloacelor utilizate susţinând atingerea sa, şi are ponderea cea mai mare. Obiectivul de ordin II, secundar, urmăreşte optimizarea rezultatelor obţinute într-o şedinţă anterioară, şi are o pondere mai mică. Practic în cadrul programului kinetic anterior el a fost obiectiv de ordin I. Obiectivul de ordin III, auxiliar, urmăreşte pregătirea „terenului” pentru abordarea într-o nouă direcţie. Practic , într-o şedinţă viitoare el va reprezenta obiectiv de ordin I. În stabilirea obiectivelor urmărite pentru fiecare şedinţă şi în alegerea mijloacelor utilizate se va ţine cont de sportul practicat şi de performanţele individuale ale pacientului. Solicitările se vor face pe toate direcţiile de mişcare, încercându-se în cadrul fiecărei şedinţe antrenarea a cât mai multe unităţi motorii. Indiferent de obiectivul ales în cazul sportivului se recomandă utilizarea unor parametrii ai efortului – intensitate, volum, număr de repetări, tempo-, care să asigure un „stres” local suficient de mare pentru a determina „supracompensaţia”, dar nu atât de mare încât să provoace o reacţie negativă din partea organismului. Astfel structura şi numărul exerciţiilor dintr-o şedinţă de recuperare va fi diferit de cel utilizat la nesportivul cu aceeaşi afecţiune. Programul de recuperare „locală” va fi dublat de menţinerea capacităţii de efort a sportivului, sau măcar profilaxia scăderii acesteia, şi de menţinerea imaginilor ideomotorii legate de gesturile motrice specifice disciplinei sportive practicate.

Deoarece factorul psihic este deosebit de important atât în randamentul procesului de recuperare cât şi în performanţa sportivă, este recomandat lucrul în echipă, pe baza sinergiei de competenţă, echipă din care nu trebuie să lipsească pe lângă medic, kinetoterapeut, antrenor şi psihologul.

50