kinetoterapia În poliartrita reumatoidă

8/20/2019 Kinetoterapia În Poliartrita Reumatoidă

1/73

ANATOMIA APARATULUI LOCOMOTOR

ŞI MEDICINA INTERNĂ

I .A. ω ANATOMIE ω

I.1. GENERALITĂŢI

Anatomia este ştiinţa care studiază forma şi structura organismului uman, respectiv a organelor şi siste

sale şi cercetează legile care reglează dezvoltarea acestuia în strânsă corelaţie cu funcţiile sale şi cu mediul amAparatul locomotor ( sau mai exact NA! " neuro mio artro #inetic $ este alcătuit din oase legate înt

prin articulaţii, mobilizate de muşc%i. &otalitatea structurilor osoase formează sc%eletul care dă forma genera

proporţiile corpului uman.

'%euma' în greceşte înseamnă a curge, şi termenul a fost utilizat pentru a desemna acele suferinţe

articulare care trec de la o articulaţie la alta fără a lăsa urme. Astăzi noţiunea de reumatism a devenit foarte va

incluzând treptat boli foarte diferite una de alta, dar care au un factor comun, sediul principal al suferinţelor,

respectiv structurile articulare şi periarticulare.

Poliartrita reumatoid, denumită şi poliartrita cronică evolutivă, este o maladie imunoinflamatorie,

şi progresivă, cu evoluţie îndelungată şi cu pusee acute, care afectează cu predilecţie articulaţiile mici ale

extremităţilor,membrelor, în mod simetric şi distructiv, cu modificări radiologice şi osteoporoză. Această afec

poate cointeresa virtual oricare din ţesuturile con)unctive ale corpului.

*n urma actiunii acesteia rezultă tumefacţii, dureri şi distrucţii articulare. +oliartrita poate afecta orice

articulaţie diartrodială. upă un anumit timp de evoluţie se constată distrucţia cartila)ului, afectarea osului,

inflamaţia capsulei şi a tendoanelor care determină deformări osteo-articulare.

a nivelul membrelor superioare sunt afectate mai frecvent articulaţiile inter-falangiene proximale şi m

carpo-falangiene / şi 0, precum şi pumnii. +rinderea articulaţiei cotului e aproape constantă, mult mai târziu f

afectaţi şi umerii. a nivelul membrelor inferioare primele atinse de inflamaţia reumatoidă sunt picioarele, ur

ordinea frecvenţei de genunc%i şi mai rar sunt afectate şoldurile. a%isul cervical constituie segmentul verteb

mai frecvent afectat, mult mai rar sunt prinse articulaţiile sacro-iliace, sterno-claviculare şi temporo-mandibu

I.! . M"NA

1


2/73

âinile sunt cele două extremităţi pre%ensile ale membrelor superioare umane. Acestea sunt principal

organ al manipulării. 2ârful degetelor este una dintre zonele cu cele mai multe terminaţii nervoase din organi

este principala sursă de informaţie tactilă din mediul extern . 3a şi în cazul celorlalte organe perec%i, fiecare m

este controlată de emisfera creierului opusă părţii corpului în care se află. *ntotdeauna între mâini va exista o

dominantă care este însărcinată cu scrisul, şi cu alte treburi care necesită precizie şi migăleală. A fi dreptaci sa

stângaci este o trăsătură personală.

4n număr de /5 de oase constituie sc%eletul de bază al pumnului şi a mâinii. Acestea sunt grupate în

carpiene, metacarpiene şi falange. *n afară de aceasta, mâna este compusă dintr-o bogată reţea de muşc%i şi

ligamente care îi permit o atât de mare flexibilitate si precizie.

Articulaţia pumnului este cea mai complexă articulaţie a corpului, este formată din 6 oa#e $ar%ie&e gr

în două rânduri. Având mişcări foarte limitate între ele. e la radius spre ulna (cubitus$, rândul proximal constoasele scafoid, semilunar, piramidal şi pisiform. *n aceeaşi direcţie, rândul distal constă din oasele trapez, tra

capitat şi osul cu cârlig.

&oate oasele carpiene participă la funcţionarea înc%eieturii mâinii cu excepţia osului pisiform, care est

sesamoid (oase mici, rotun)ite, care se dezvoltă în mod normal în grosimea unor tendoane musculare, îndeose

dreptul articulaţiilor carpiene şi tarsiene$, prin care trece tendonul muşc%iului flexor ulnar al carpienelor. 7su

scafoid serveşte ca legătură între cele două rânduri şi de aceea este mai vulnerabil la fracturi. ândul distal al

carpiene este foarte puternic ataşat de baza celui de-al doilea şi al treilea metacarpian, formând o unitate fixă.celelalte structuri se mişcă în relaţie cu unitatea stabilă.

7sul scafoid este cel mai lateral os al rândului întâi al carpului. 8ste comparat cu o barcă din cauza

concavităţii pe care o prezintă. Are o formă uşor alungită şi se articulează distal cu trapezul şi trapezoidul, pro

cu radiusul, medial (ulnar$ cu semilunarul şi cu osul capitat. +roeminenţa formată de tuberculul osului scafoid

poate palpa pe faţa palmară, antero-medial faţă de procesul stiloid al radiusului, deasupra regiunii tenare,mân

în extensie.

7sul semilunar este al doilea os dintre cele patru ale primului rând de oase carpiene, situat medial de s

Are o formă semilunară, de unde si numele.

7sul piramidal este cel mai medial os al rândului proximal al oaselor carpiene, deoarece osul pisiform

aşezat anterior. Are forma unei piramide, cu baza superior şi vârful inferior şi medial. +iramidalul se poate pa

partea dorsală, sub procesul stiloid al ulnei.

/


3/73

7sul pisiform este un os sesamoid, fiind situat în grosimea tendonului muşc%iului flexor al carpului, p

palmară a osului piramidal, cu care se articulează. +isiformul este cel mai mic os al carpului, de formă ovalar

asemanător cu o boabă de mazăre. 7sul pisiform se palpează uşor, medial pe faţa anterioară a palmei, deasup

regiunii %ipotenare.

7sul trapez este primul os şi cel mai lateral os al rândului doi al oaselor carpului şi se află distal de sca

9e articulează cu scafoidul, trapezoidul, metacarpienele : şi ::. +rezintă trei feţe articulare (superioară, inferio

medială$ şi trei nearticulare (laterală, palmară şi dorsală. 7sul trapez se palpează în fundul tabac%erei anatom

7sul trapezoid este al doilea, dinafară înăuntru, dintre oasele celui de-al doilea rând de oase carpiene.

formă neregulată asemănătoare cu cea a unui con cu baza posterior. 9e articulează proximal cu scafoidul,dista

osul metacarpian ::, lateral cu trapezul şi medial cu osul capitat.

7sul capitat sau osul mare, este osul central al carpului, fiind al treilea os dinafară înăuntru din rândul

de oase carpiene. 8ste cel mai voluminos os carpian, fiind situat central, în )urul său grupându-se celelalte oas

un cap (de aici derivând şi numele său$, un col (gât$ şi un corp. 3apul articular sferic este situat în partea supe

şi este continuat inferior de colul şi de corpul osului, mai voluminos.0


4/73

7sul cu cârlig are o faţă anterioară nearticulată la nivelul căreia prezintă cârligul osului %amat, o proem

cu aspect de cârlig. *n vârful acestei proeminenţe se prinde retinaculul flexorilor.

7asele metacarpiene formează sc%eletul palmei şi sunt în numar de cinci, numerotate cu cifre romane

dinspre lateral spre medial. 7asele prezintă un corp şi două extremităţi; -corpul are formă de prismă triung%iu-baza este situată proximal şi prezintă pe faţa superioară o faţă articulară pentru rândul distal al oaselor carpie

-capul prezintă o suprafaţă articulară pentru falanga proximală.

etacarpianul : este cel mai scurt şi cel mai gros. etacarpianul :: este cel mai lung şi are un aspect

bituberculat. etacarpianul ::: este puţin mai scurt decât metacarpianul :: şi prezintă superior o faţă articulară

osul mare. Acestuia i se descrie la nivelul feţei posterioare procesul stiloidian, la nivelul căruia se inseră muşc

lung extensor radial al carpului. etacarpianul :2 prezintă două feţe articulare pentru metacarpienele ::: şi :2

prezintă proces stiloidian, spre deosebire de metacarpianul :::, cu care se aseamană. etacarpianul 2 este cel

subţire şi mic, şi are o singură faţă articulară pentru metacarpianul :2. Acesta este unituberculat la nivelul baz

=alangele sunt în număr de paisprezece, fiecare deget având câte trei, cu excepţia policelui, care are d

două. Acestea sunt falanga proximală, falanga medie şi falanga distală. =alanga proximală este cea mai bine

reprezentată, fiind cea mai mare şi având o bază, un corp şi un cap. >aza falangei are formă piramidală şi pre

superior o faţă articulară pentru articulaţia cu capul metacarpianului respectiv. 3orpul falangei este turtit anter

posterior şi prezintă o faţă anterioară şi una posterioară. =aţa anterioară este plană, iar cea posterioară este con

3apul falangei prezintă o faţă articulară cu aspect de tro%lee, care se articulează cu baza falangei medii. =alan

medie se aseamănă foarte mult cu falanga proximală, dar este mai mică şi prezintă o creastă sagitală care sepa

baza. =alanga distală se aseamănă cu falanga mi)locie dar corpul este mai lat superior şi mai îngust inferior. 9

descrie tuberozitatea falangei distale, situată distal. Aceasta este anterior rugoasă (la nivelul pulpei degetului$

netedă (posterior $ la nivelul patului ung%ial.

egetul este extremitatea mobilă, compusă din trei sau două (degetul mare$ falange, care se află la sfâ

mâinii. =iecare mână are în mod normal cinci degete. egetul mare (policele$ este situat pe partea externă a m

paralel cu braţul. atorită poziţiei sale, degetul mare ne a)ută să apucăm obiecte şi să le susţinem. 8ste mişcat

muşc%i. 4rmătorul după police este aratătorul (index$, urmat de degetul mi)lociu (medius$, inelarul şi degetul

(auricularul$.

@


5/73

I.!.1. ARTICULAŢIA PUMNULUI

8ste una complexă, multiarticulară, care permite o gamă largă de mişcări în flexie, extensie, circumdu

deviaţie radială şi deviaţie ulnară. Articulaţia radio-ulnară distală permite pronaţia şi supinaţia mâinii prin rota

radiusului în )urul ulnei. ândul proximal al carpienelor se articulează cu radiusul şi ulna permiţând astfel mi

extensie, flexie, deviere ulnară şi deviere radială

egătura dintre osul trapez şi primul metacarpian este data de o articulaţie şelară (cu o suprafaţă con

alta concavă în sens invers$. 4ltimele patru metacarpiene se articulează între ele prin bazelelor (articulaţiile in

metacarpiene$, formând trei artrodii. a capătul distal al metacarpienelor se articulează cavităţile glenoide ale

primelor falange (articulaţiile metacarpo-falangiene$. Articulaţiile inter-falangiene proximale (prima şi a doua

falangă$ şi articulaţiile interfalangiene distale (între a doua şi a treia falangă$ sunt tro%leartroze. +olicele are p

articulaţie carpo-metacarpiană (articulaţia trapezo-metacarpiană, în şa$ şi numai o articulaţie inter-falangiană

(condiliană$.

I.!.!. MU'CULATURA M"INII

8ste împărţită în două grupe; intrinsecă şi extrinsecă. uşc%ii intrinseci sunt localizaţi în interiorul mâ

iar cei extrinseci sunt localizaţi proximal la nivelul antebraţului şi se inserează la nivelul sc%eletului mâinii pr

tendoane lungi. uşc%ii extensori sunt toţi extrinseci, cu excepţia unuia care este implicat în extensia articula

interfalangiene. &oţi muşc%ii extensori extrinseci sunt inervaţi de nervul radial. Acest grup de muşc%i constă î

extensori ai articulaţiei pumnului şi un grup mare de extensori ai policelui şi degetelor. uşc%iul estensor rad

scurt al carpului este principalul extensor al articulaţiei pumnului, alături de extensorul lung radial al carpului

extensorul ulnar al carpului care realizează deviaţia radială şi respectiv ulnară. +rimul îşi are inserţia la baza

metacarpianului :::, iar ultimii doi se inserează la baza celui de-al doilea şi al cincilea metacarpian. 8xtensoru

comun al degetelor, extensorul propriu indexului şi extensorul degetului mic, efectuează extensia degetelor. 8inserţia la baza falangei mi)locii şi la baza falangei distale. Abductorul policelui, extensorul scurt al policelui

extensorul lung al policelui determină extensia acestuia. :nserţia lor se gaseşte la baza metacarpianului :, falan

proximală şi, respectiv, falanga distală a policelui. etinaculul extensorilor previne supraîntinderea tendoanel

nivelul înc%eieturii şi separă tendoanele în compartimente. 8xtensorii comuni ai degetelor prezintă o serie d

tendoane pentru fiecare deget în parte,având un corp muscular comun şi cu punţi intertendinoase între ele. :nd

B


6/73

degetul mic au fiecare funcţii de extensii independente prin extensorul propriu al indexului şi extensorul dege

mic.

=lexorii extrinseci constau în trei flexori ai inc%eieturii şi un grup mare de flexori ai policelui şi degete

Aceştia sunt inervaţi de nervul median cu excepţia flexorului ulnar al carpului şi a flexorului digital profund ainelarului şi degetului mic, care sunt inervaţi de nervul ulnar. uşc%iul flexor radial al carpului este principal

flexor al înc%eieturii, alături de flexorul ulnar al carpului şi lungul palmar, care lipseşte la 1BC din populaţiae

:nserţia lor se aflăla baza metacarpianului :::, baza metacarpianului 2, şi ,respectiv, fascia palmară. =lexorul u

carpului este în primul rând un deviator ulnar. 3ei 6 flexori digitali sunt împarţiţi în grupe superficiale şi prof

Alături de flexorul lung al policelui care se inserează la nivelul falangei distale a policelui, aceştia trec prin ca

carpian pentru a asigura flexia articulaţiilor interfalangiene. a nivelul palmei, tendonul flexorului superficial

degetelor se găseşte alături de tendonul profund. Apoi se divide la nivelul falangei proximale şi se reuneşte do

tendonul profund pentru a se insera la nivelul falangei mi)locii. =lexorul digital profund perforează tendonul

superficial pentru a se insera la nivelul falangei distale. elaţia dintre tendoanele flexorilor şi articulaţia pumn

articulaţia metacarpo-falangiană şi cea interfalangiană este menţinută printr-un sistem reticulat care previne e

de supraîntindere. uşc%ii intrinseci se gasesc în totalitate la nivelul mâinii. 8i sunt împarţiţi în @ grupe; tena

%ipotenară, lumbricală şi muşc%ii interosoşi. Drupul tenar constă în adductorul scurt al policelui, flexorul scu

policelui, opozantul policelui şi muşc%ii adductori ai policelui. Drupul %ipotenar constă în palmarul scurt, abd

degetului mic, flexorul degetului mic, opozantul degetului mic. uşc%ii lumbricali contribuie la flexia articul

metacarpofalangiene şi la extensia articulaţiilor interfalangiene. Drupul interosos constă în 0 muşc%i ventrali dorsali.

I.(. PICIORUL

8ste o structură biologică aflată la extremitatea membrelor inferioare. 7mul foloseşte piciorul pentru

staţiunea şi locomoţia bipedă. 9tructura picioarelor şi cea a mâinilor omeneşti reprezintă, din punct de vedere

anatomic, variaţii ale unei structuri pentaradiale (cu cinci degete$, la fel ca la multe alte vertebrate. âinile şi

picioarele sunt structurile osoase cele mai complexe din corp. +iciorul este articulat cu gamba prin gleznă (art

tibio-peroneo-astragaliană$. Acesta are un rol static (susţine greutatea corpului şi permite ec%ilibru mulţumită

poziţiei sale în ung%i drept în raport cu axa gambei$ şi dinamic (el permite propulsarea corpului înainte$. 9c%e

său este constituit, începând din spate spre faţă, din tars (talus, calcaneu, navicularul, cuboid şi cele trei cunei


7/73

metatars şi falange, care formează sc%eletul degetelor de la picioare. 9uprafaţa plantară a piciorului este sediu

concavităţi denumită bolta plantară.

&arsul este format din şapte oase dispuse pe două rânduri. 4n rând posterior cu două oase suprapuse, t

sus şi calcaneul )os, si un rând anterior compus din oasele navicular, cuboid şi cele trei oase cuneiforme. 7asetarsului pot fi grupate şi în două rânduri antero-posterioare, un rând medial ce cuprinde oasele talus, navicula

trei cuneiforme, şi un rând lateral, în care se găsesc calcaneul şi cuboidul.

&alusul (astragalul$ este situat în vârful masivului tarsian,fiind interpus între oasele gambei, respectiv

calcaneu şi navicular. 8l este format dintr-un corp, un cap şi un col ce uneşte primele două porţiuni. +orţiunile

talusului sunt bine izolate şi uşor de recunoscut< cu toate acestea este considerat în întregime şi comparat cu u

cuboid căruia i se descriu şase feţe. 3orpul formează cu, colul două ung%iuri, şi anume ung%iul de declinaţie ş

ung%iul de înclinaţie. Acestea se formează prin faptul ca, la acest os, colul nu continuă direcţia corpului, ci es

înclinat în )os şi medial. 4ng%iul de înclinaţie este desc%is în )os şi are în medie 11BE . 4ng%iul de înclinaţie es

desc%is medial şi are 1B6E . 3ele două se modifică în unele deformări ale piciorului. 4ng%iul de înclinaţie este

mai desc%is, cu cât piciorul este mai plat şi dimpotrivă, cu atât mai desc%is, cu cât piciorul este mai boltit. 4g

declinaţie este mai mic şi colul mult deviat medial în piciorul varus. =eţele talusului sunt; superioară, inferioa

laterală, medială, anterioară şi posterioară.

3alcaneul este cel mai voluminos os al tarsului. Are o formă prismatică, fiind alungit antero-posterior

turtit transversal. Are şase feţe; superioară, inferioară, laterală, medială, anterioară şi posterioară. 3ălcâiul sauregiunea calcaneană este format din tuberozitatea calcaneană şi părţile moi care o acoperă. Navicularul este u

scurt, turtit dinainte înapoi. 8ste situat pe partea mediala a piciorului, fiind cuprins între capul talusului, cuboi

cele trei cuneiforme. Are şase feţe; posterioară, anterioară, dorsală, plantară, medială şi laterală.

3uboidul este un os de dimensiuni reduse, cu o formă neregulată cuboidală. 8ste aşezat pe partea late

piciorului şi are şase fete; superioară, posterioară, inferioară, anterioară, medială şi laterală.

3uneiformele sunt trei oase de formă prismatic triung%iulară( cuneiformul medial, intermediar şi later

participă la edificarea bolţii transversale a piciorului. =aţa medială a osului cuneiform medial face parte din

marginea medială a piciorului şi dă inserţie muşc%iului tibial anterior. 3uneiformul intermediar se articulează

anterior cu metatarsianul ::, posterior cu navicularul, lateral cu osul cuneiformul lateral, iar medial cu osul cu

medial. 3uneiformul lateral se articulează anterior cu metatarsianul :::, posterior cu navicularul, în partea late

osul cuboid, iar în partea medială cu osul cuneiform intermediar şi metatarsianul ::.

5


8/73

etatarsul este format din cinci oase metatarsiene. Numerotarea lor se face dinspre marginea medială

cea laterală a piciorului, de la : la 2. 7asele metatarsiene sunt oase lungi şi prezintă un corp, o bază şi un cap.

3orpul este prismatic triung%iular, având o faţă dorsală, una laterală şi o alta medială. =aţa dorsală fac

din dosul piciorului, celelalte feţe delimitează spaţiile interosoase. >aza numită şi extremitatea posterioară, searticulează cu oasele tarsului şi cu metatarsienii învecinaţi. 3apul numit şi extremitatea anterioară, este turtit

transversal şi se articulează cu falanga proximală.

egetele sunt în număr de cinci, numerotate de la : la 2, de la marginea medială spre cea laterală a

piciorului. egetul : poarta denumirea de %aluce. Acestea sunt formate din 1@ falange, fiecare deget are trei, î

de %aluce care are numai două. =alangele se prezintă după tipul celor de la mână cu deosebirea că acestea de

picior sunt mult mai reduse în dimensiune. =alangele %alucelui sunt deosebit de puternice.

=alanga proximală este turtită transversal, prezintă şi o suprafată ovalară, concavă, pentru articularea ccapul metatarsianului corespunzător. =alanga mi)locie este scurtă, fiind formată aproape numai din bază şi cap

=alanga distală este de dimensiuni reduse. 3apul este turtit, având pe faţa plantară are o rugozitate numită

tuberozitatea falangei distale, iar pe faţa dorsală susţine ung%ia.

I.(.1. ARTICULAŢIILE PICIORULUI

9unt multiple şi diferit concepute. in punct de vedere anatomic se deosebesc articulaţia talo-crurală

gâtului piciorului, articulaţiile inter-tarsiene, articulaţiile tarso-metatarsiene, articulaţiile inter-metatarsiene,

articulaţiile metatarso-falangiene şi inter-falangiene.

Articulaţia talo-crurală, cunoscută şi sub numele de articulaţia tibio-tarsiană, tibio-astragaliană sau art

gleznei, este o articulaţie de tip tro%lear sau ginglFm. 9uprafeţele articulare sunt reprezentate de scoaba tibio-

peronieră , faţa superioară şi părţile superioare ale feţelor laterale ale astragalului. =eţele laterale ale astragalu

realizează un mosor, cu un şanţ central, două versante şi două margini. Ganţul mosorului nu este strict antero-

posterior, ci oblic înainte şi în afară cu 0H I faţă de axul sagital. ezultă că mişcările nu se vor efectua antero-

posterior ci uşor oblic, vârful piciorului a)ungând în flexie dorsală şi în adducţie. 9coaba tibio-peronieră este

formaţiune abilă cu o scoabă, formată de extremităţile inferioare ale tibiei şi fibulei. a alcătuirea ei participă

articulară inferioară a tibiei (în partea superioară$ şi cele două feţe articulare ale maleolelor medială şi laterală

cele două laturi. 9uprafeţele articulare sunt acoperite de cartila) %ialin.

6


9/73

Articulaţia subtalară (subastragaliană, astragalocalcaneană$ este o dublă artrodie după unii autori. up

o tro%oidă, respectiv o articulaţie elipsoidală. upă formaţiunile participante ea pare a fi însă o artrodie dublă

articulaţie este dată de punerea în contact a faţetelor antero-interne, iar cealaltă rezultă din punerea în contact

feţelor postero externe ale feţei inferioare a astragalului şi a feţei superioare a calcaneului. *ntre aceste două

articulaţii se găseşte un tunel numit sinus tarsi. 9uprafeţele sunt menţinute în contact de un puternic ligament

interosos, situat în sinus tarsi de un ligament extern şi unul posterior. *mpreună, aceste ligamente formează c%

de menţinere a articulaţiei astragalo-calcaneene.

Articulaţia medio-tarsiană este tot o artrodie, aceasta uneşte cele două oase ale tarsului posterior, astra

calcaneul, cu primele oase ale tarsului anterior- scafoidul şi cuboidul. 8a este formată din două articulaţii dist

astragalo-scafoidiană (internă$ şi calcaneo-cuboidiană (externă$. Ambele articulaţii sunt menţinute în contact

un ligament superior şi un ligament inferior, plus un ligament comun, numit ligamentul în J. Are această denu

pentru că se bifurcă într-un fascicul intern care se inseră pe faţa postero-externă a scafoidului şi unul extern, c

inseră pe faţa dorsală a cuboidului.

e importantă practică pentru c%irurgi şi #inetoterapeuţi este articulaţia tarso-metatarsiană sau articula

:9=AN3, care uneşte cuboidul şi cele trei oase cuneiforme cu bazele celor B metatarsiene. *n mod normal,

articulară, care uneşte tuberozitatea metatarsianului : cu tuberozitatea metatarsianului 2, se prezintă ca o linie

cu convexitatea anterioară. *n cazul proeminării metatarsianului :: (aşa numitul KmontL$ între cele trei cuneifo

constituie un accident care întrerupe uniformitatea conturului liniei determinând tulburări ma)ore în statica şi

dinamica piciorului.

Articulaţiile interfalangiene, cu excepţia %alucelui care posedă o singură articulaţie, sunt în număr de c

două. 9unt articulaţii tro%leene (ginglFm$ ca şi cele de la mână.

I.(.!. MU'CULATURA PICIORULUI

K9pre deosebire de mînă unde toţi muşc%ii sînt aşezaţi exclusiv palmar, la picior, pe lângă ma)oritatea

muşc%ilor situaţi la plantă, mai există şi doi muşc%i ai dosului piciorului; extensorul scurt al degetelor şi exten

scurt al %alucelui. uşc%ii plantei se divid în trei grupe şi sînt aşezaţi într-un anumit fel în lo)ile plantei;

a. Drupul medial cuprinde trei muşc%i destinaţi %alucelui; abductorul %alucelui, flexorul scurt al %alucelui ş

adductorul %alucelui< acesta din urmă însă topografic este aşezat în lo)a mi)locie.

?


10/73

b. Drupul lateral este format din doi muşc%i destinaţi degetului mic; abductorul degetului mic şi flexorul sc

degetului mic.

c. uşc%ii grupului mi)lociu sînt mai numeroşi, aşezaţi pe mai multe planuri şi au relaţii topografice compl

- flexorul scurt al degetelor este cel mai superficial şi are raporturi strânse cu aponevroza plantară<

- pătratul plantar şi cei patru lombricali formează cel de-al doilea plan al lo)ii mi)locii împreună cu

tendoanele flexorului lung al degetelor pe care ei se inseră cu cîte un capăt<

- muşc%ii interosoşi (trei plantari şi patru dorsali$ formează stratul osteomuscular al piciorului (lo)a

profundă$, în care se află şi tendonul tibialului posterior şi al peronierului lung.

upă forma lor, muşc%ii plantei sînt alungiţi (cu excepţia flexorului scurt al degetelor şi al pătratului p

care au formă turtită$ şi puţin voluminoşi (cu excepţia abductorului %alucelui$. irecţia lor este preponderent

(cu excepţia adductorului %alucelui$. :nserţiile lor sînt complicate. 3a origine servesc nu numai oasele tarsulu

metatarsului, dar şi aponevroza plantară, unele ligamente plantare, tendoanele flexorului lung al degetelor. :n

lor terminală se face în cea mai mare parte direct pe falange, dar şi indirect, prin intermediul aponevrozei dor

degetelor. L (((( )ICTOR PAPILIAN* ANATOMIA OMULUI*)OL I* EDITURA DIDACTICĂ ŞI

PEDAGOGICĂ +UC. 1,- /////

I .+. ω MEDICINA INTERNĂ ω

1H


11/73

3unoscută şi sub numele de +.3.8. (poliartrită cronică evolutivă$, poliartrita reumatoidă reprezintă o

afecţiune a ţesutului con)unctiv, formă distinctă a bolii reumatismale, cu manifestări predominante la nivelul

aparatului locomotor. 3aracteristic bolii e polisinovita cronică nesupurativă a extremităţilor, în special a articu

mici, fenomenele inflamatoare fiind frecvent simetrice, persistente, centripete şi ducând în timp la deformări

anc%iloze. >oala prezintă exacerbări şi remisiuni şi este progresiv evolutivă.

I.+. 1 DE0INIŢIE

>oală inflamatorie sistemică cronică cu etiologie necunoscută şi patogenie autoimună, caracterizată pr

artropatie cu evoluţie deformantă şi distructivă dar şi manifestări sistemice multiple.

I.+. ! ETIOPATOGENIE

+oliartrita reumatoidă a fost privită iniţial ca o boală strict articulară, însă ma)oritatea reumatologilor

consideră că la baza acestei boli există o complexitate de factori care se întrepătrund şi care acţionează prin

solicitarea mecanismelor imune. 9e poate considera că dereglarea mecanismelor imunologice normale ca şi a

unor reacţii autoimune,reprezintă o cauză importantă în mecanismul de producere al poliartritei reumatoide. 8

posibil ca în apariţia bolii să se intrice factori diverşi, unii având însă rol predispozant, alţii rol favorizant, iar

declanşator.

I.+. ( 0REC)ENŢA POLIARTRITEI REUMATOIDE

+oliartrita reumatoidă reprezintă o boală frecventă cu evoluţie prelungită în care stabilizarea afecţiuniobţine cu mari dificultăţi, uneori spontan, dar de cele mai multe ori sub influenţa unei terapii instituite precoc

susţinute şi individualizate îm funcţie de caz. +rin determinările osteo-articulare cu caracter invalidant ca şi p

infirmizarea de cele mai multe ori irecuperabilă a bolnavului, poliartrita reumatoridă constituie o boală cu pro

important caracter social.

+entru uniformizarea metodologiilor de diagnostic în studiile clinice, 3olegiul american de reumatolo

(A.3..$, a elaborat un set de criterii clinice, biologice şi radiologice ( ultima revizuire 1?65$;

- redoare matinală cu durată minima de o oră (cel puţin săptămâni$<

- artrită simultană la minim 0 artii articulare (obiectivată de medic$<

- artrita articulaţiilor mâinii ( meta-carpo-falangiene sau inter-falangiene-proximale$<

- artrita simetrică (cel puţin săptămâni$<

- prezenţa nodulilor reumatoizi ( obiectivată de medic$<

11


12/73

- prezenţa factorilor reumatoizi ( în condiţiile unei reacţii pozitive la mai mult de BC dintre bolnavi$<

- modificări radiologice tipice ( eroziuni sau decalcificări )uxtarticulare la oasele mâinii$.

+entru a stabili diagnosticul de poliartrită reumatoidă pacientul trebuie să îndeplinească cel puţin @ din

criterii. A.3.. a realizat o stadializare bazată pe criterii clinice şi funcţionale şi o alta bazată pe criterii anatoradiologice.

Cla#ii$area Cli&i$o*0u&$2io&al (după A.3..$;

- Clasa I " activitate fizică normală şi capacitate nealterată de funcţionare a tuturor A...-urilor (activităţi zi

- Clasa II " A...-urile pot fi efectuate dar cu durere şi cu reducerea mobilităţii articulare<

- Clasa III " capacitate de auto îngri)ire<

- Clasa IV " imobolizare la pat sau în scaun cu rotile, incapacitate de auto îngri)ire.

Cla#ii$area 3& u&$2ie de #tarea a&atomi$ (după A.3..$;

- Stadiul I " precoce- aspect radiologic normal, osteoporoză<

- Stadiul II " moderat- osteoporoză vizibil radiologic, distrucţii osoase< posibilă deteriorare a cartila)ului artic

atrofie musculară, limitarea mişcărilor articulare, absenţa deformărilor articulare, leziuni de părţi moi, noduli

reumatoizi, tenosinovită<

- Stadiul III " sever- osteoporoză, distrucţii ale osului şi cartila)ului evidenţiabile radiologic, deformare articusubluxaţii, deviere ulnară sau %iperextensie dar fără fibroză sau anc%iloză osoasă, atrofie musculară marcată,

prezenţa de noduli reumatoizi şi tenosinovită<

- Stadiul IV "terminal- criteriile stadiului III la care se mai adaugă fibroza articulară şi anc%iloza.

I.+. ANATOMIE PATOLOGICĂ

I.+. .1 GENERALITĂŢIeziunile anatomo-patologice interesează în primul rând ţesuturile articulare, respectiv sinoviala, caps

cartila)ele şi epifizele osoase< în afara acestor leziuni sunt afectate şi ţesuturile periarticulare (respectiv muşc%

nervi, tendoane, burse şi tegumente$, existând de asemenea şi determinări viscerale.

1/


13/73

eoarece leziunile afectează atât ţesutul con)unctiv în întregime cât şi viscerele (inima, plămâni, ficat

sistemul nervos, rinic%i$, poliartrita reumatoidă e considerată o boală sistemică. 7ricare ar fi localizările

inflamatoare ale poliartritei reumatoride, ele se caracterizează printr-o serie de trăsături comune.

I.+. .! LE4IUNILE ARTICULARE ŞI PERIARTICULARE

A. 'i&o5ita - e prima manifestare pe care o întâlnim în poliartrita reumatoidă, manifestare care se exp

prin edem şi %iperemie, fenomene ce pot dispărea fără a lăsa vreo sec%elă. 4lterior îm faza proliferativă găsim

creştere a numărului de vilozităţi fran)uri, în urma cărora se produc alterări cartilaginoase şi osoase epifizare c

drept corolar anc%iloza fibroasă. *n perioada de debut a bolii, sinoviala e congestionată, edemaţiată şi infiltrat

limfocite şi plasmocite.

+ermeabiliatea crescută determină o secreţie ridicată de lic%id sinovial. *n ţesutul con)uctiv din grosim

sinovialei se găsesc acumulări de substanţă fibrinoidă ca rezultat al scăderii activităţii fibrinolitice.

+. Cartila6ul " leziunile cartilaginoase lipsesc în faza de debut a bolii, iar vilozităţile dezvoltate pe ca

constituie elementul dominant care treptat va aduce alterări profunde cartilaginoase. +e baza vilozităţilor întin

cartila) se constituie K panusul articular fibrosL. 3artila)ul e interesat în stadiile mai avansate ale procesului

inflamator, leziunile sunt grave, deoarece au un caracter distructiv ireversibil. *n cartila) se întâlnesc modificăexudative urmate de leziuni fibroase, cartila)ul fiind erodat prin difuziunea ţesutului de granulaţie.

+rocesul enzimatic ulcerând distructiv, acţionează asupra plăcii osoase epifizare care e ulterior perfora

ţesutul de granulaţie invadând în timp oc%iurile ţesutului epifizar. 9e realizează astfel dispariţia spaţiului artic

solidarizarea capetelor osoase articulare, a)ungînd la anc%iloză fibroasă.

C. Le7iu&ile o#oa#e - se pot manifesta print-un proces de atrofie, tradus prin osteoporoză marcată sa

osteoliză, fapt ce constituie unul dintre semnele constante ale poliartritei reumatoide şi c%iar un semn de diagn

precoce.

D. Ca%#ula 8i 2e#uturile %eriarti$ulare " pot fi sediul aceluiaşi proces inflamator care evoluează cu

cărui consistenţă e gelatinoasă, ulterior procesul de fibroză duce la compromiterea funcţională articulară iar e

ligamentelor determină instabilitatea articulară alături de capsulă retractată care contribuie la fixarea vicioasă

articulaţiei.

10


14/73

E. Le7iu&ile te&di&oa#e " sunt de o mare frecvenţă afectând cu precădere tendoanele degetelor. ezi

necrotice ale tendoanelor expun mai frecvent la rupturi care prind cu precădere tendoanele extensorilor şi în s

lungul extensor al policelui.

0. Le7iu&ile mu#$ulare " în afara atrofiei pronunţate şi timpurii a muşc%ilor sc%eletici, microscopiaevidenţiază noduli diseminaţi. :nteresarea miogenă şi neurogenă nu poate fi corelată cu gradul de afectare al

articulaţiilor sau cu topografia musculară.

G. Nodulii reumatoi7i " nodulii subcutanaţi din poliartrita reumatoidă sunt reprezentaţi de granuloam

reumatoide în vecinătatea articulaţiilor, mai frecvente la cot, degete, rotulă şi pielea capului( scalp$.

I.+. .( MODI0ICĂRI 9N ALTE ORGANEA. '%li&a 8i :a&:lio&ii - 9plina e mărită de volum fie acut în procesul inflamator (splină moale$, fie

prezentând modificări mai vec%i (splină dură$. =recvent cele mai obişnuite modificări la nivelul splinei consta

leziuni %iperplazice de fibroză şi leziuni congestive. Danglionii prezintă o %iperplazie limfatică cu moderată

depunere de fier în endoteliile sinusurilor.

+. I&ima 8i %eri$ardul - se produce frecvent o dilatare a ambilor ventriculi cu o preponderenţă dreap

eziunea e de tipul miocarditei intertiţiale şi constă din infiltrate perivasculare dense (plasmocite şi limfocite$

disociază uneori fibrele miocardice, mai rar observându-se necroza acestora< alteori se constată leziuni de

endocardită mitro- aortică. 9pre deosebire de reumatismul articular acut, în poliartrita reumatoridă nu s-au gă

noduli KA93M7==L. a nivelul pericardului se întâlneşte de asemenea o obliterare fibroasă şi uneori noduli

granulomatoşi.

C. Arterele - prezintă procese inflamatorii de tipul arteritei necrozante sau de tipul endoarteritei oblit

cu %iperplazia celulelor intimei. ar se pot întâlni tromboze şi anevrisme.

D. Le7iu&ile %leuro* %ulmo&are " nu au semnificaţie specială dar totuşi au fost evidenţiate existenţ

edemului pulmonar, pneumoniei interstiţiale, leziunilor granulomatoase şi pleuritei adezive.

E. 0i$atul - în ficat se gasesc leziuni de stază acută venoasă, iar foarte rar s-a constatat amiloidază.

0. Ri&i$;ii - leziunile renale, mai puţin frecvente, se manifestă prin nefrită interstiţială şi papilită

necrozantă. *ntr-un proces mult mai mare se gasesc leziuni de glomerulită traduse printr-o glomeruno nefrită

reumatismală infraclinică şi într-un proces mai mare amiloidază.

1@


15/73

G. Le7iu&i ale #i#temului &er5o# $e&tral 8i $el %erieri$ " cu tate că în cadrul poliartritei reumatoid

poate vorbi despre leziuni specifice la nivelul sistemului nervos central, s-a descris totuşi prezenţa edemului c

şi turtirea circumvoluţiunilor.

8xamenul microscopic a demonstrat %iperemie, rare extravazate sangvine şi intumescenţă fibrinoidă lnivelul pereţilor vasculari. Nervii periferici se caracterizează prin prezenţa agregatelor de limfocite, atât la niv

endonervului cât şi în perinerv. e cele mai multe ori fibrele nervoase rămân intacte.

'IMPTOMATOLOGIE

*n funcţie de momentul evolutiv al poliartritei reumatoide, întinderea leziunilor, modificările biologice

radiologice în raport cu gravitatea manifestărilor articulare ca şi de afectarea stării generale se deosebesc urm

stadii în evoluţia bolii;

- 9tadiul +77A

1B


16/73

- 9tadiul 8 8>4& (perioada incipientă sau precoce$

- 9tadiul 3:N:3 AN:=89& (perioada de stare sau perioada exudativ proliferativă$

- 9tadiul A2AN9A& (faza terminală$

I.+.>.1 'TADIUL PRODROMAL

=iind o afecţiune cu evoluţie ciclică, stadiul prodromal reprezintă perioada care durează de la apariţia

primelor simptome de boală (prodrom$ şi până la instalarea fenomenelor clinice caracteristice recunoaşterii b

*n acest stadiu manifestările articulare sunt precedate de o serie de simptome de ordin general de tipul

astenie, adinamie, inapetenţă, scădere ponderală moderată, paloare, irascibilitate şi incapacitate profesională.

4neori la această simptomatologie se mai adaugă şi fenomene reumatice nediferenţiate. intre simpto

ce reţin atenţia se menţionează; dureri articulare cu caracter migrator, crampe musculare intermitente, mialgii

rigidităţi musculare pasagere.

7 particularitate a manifestărilor prodromale o constituie exacerbarea matinală, precum şi contrastul d

intensitatea durerilor şi lipsa lor de obiectivare. e multe ori sindromul prodromal poate lipsi, fapt pentru car

poate fi considerat o etapă obligatorie în apariţia poliartritei reumatoide.

3eea ce conduce însă la precipitarea şi declanşarea debutului poliartritei reumatoide în această perioad

acţiunea unor factori multipli, şi anume; bolile infecto-contagioase, traumatismele fizice, şocurile emoţionale

de stările prelungite de stres, interven iile c%irurgicale, surmena) intelectual şi fizic (la care intervin şi condiţiț

meteo nefavorabile, frig-umed şi curenţi de aer rece$.

urata perioadei prodromale e variabilă putând să dureze câteva săptămâni sau luni şi terminându-se

instalarea sindromului articular din perioada de debut. +ornind de la această etapă premergătoare bolii şi până

simptomatologia caracteristică stadiului precoce sau c%iar a stadiului clinic manifest, trecerea se face progres

neexistând bariere rigide.

I.+. >.! 'TADIUL DE DE+UT ?Perioada i&$i%ie&t #au %re$o$e/

1


17/73

+oliartrita reumatoidă debutează de obicei insidios, debut care după unii autori e apreciat 5C din caz

&otuşi nu sunt excluse cazurile în care debutul să fie acut sau subacut, frecvenţa acestui mod de debut fiind m

în )urul vârstei de @H de ani.

*n ceea ce priveşte determinările inflamatoare articulare în funcţie de numărul articulaţiilor afectatedistingem; tipul monoarticular, tipul oligoarticular sau tipul poliarticular de debut al poliartritei reumatoide.

A. Simptome clinice generale

=enomenele clinice din perioada prodromală persistă şi c%iar se accentuează. *n unele cazuri debutul

poliartritei reumatoide e reprezentat numai de modificăriale stării generale exprimate prin inapetenţă, mialgii

artralgii difuze, simptome acrosimpatice, dureri cu caracter nevralgic şi în unele cazuri procese atrofice ale

muşc%ilor mâinii. 7 caracteristică a semnelor generale din această fază este remisiunea şi exacerbarea lor spo

sau post terapeutică.

7dată cu prima recădere care apare în special după stări infecţioase sau surmena) intelectual, se produ

prinderea simetrică articulară, fiind cuprinse şi alte articulaţii. +rocesul inflamator se extinde iar durerile devi

intense şi mai persistente.

B. Simptome articulare

Durerea " e simptomul dominant al acestui stadiu, care se asociază de cele mai multe ori tumefacţiei

articulare localizată mai frecvent inter-falangian-proximal urmată de pumn, genunc%i şi glezne. 3aracteristicafenomenelor dureroase din această perioadă e exacerbarea lor nocturnă cu prezenţa crampelor musculare

acroparesteziilor şi a meteorosensibilităţii.

Redoarea " constituie semn de debut care poate alterna cu durerea. obilizarea articulaţiilor creează

dificultăţi bolnavilor, mobilitatea ameliorându-se după un interval de câteva ore. 9e întâlneşte des în stadiul p

şi poate fi considerat un semn aproape caracteristic.

Tumea$2ia " cuprinde articulaţiile inter-falangiene-proximale, conferind degetelor un aspect fusiform

considerat ca element caracteristic pentru stadiul incipient al unei poliartrite reumatoide.

Limitarea u&$2io&al " e moderată în perioada de debut îmbrăcând mai mult aspectul de )enă funcţi

urmată de o limitare discretă a mişcărilor, accentuată cu precădere la nivelul articulaţiilor degetelor.


18/73

C. Modalităţi tipice de debut

4na dintre primele şi cele mai frecvente manifestări de debut ale poliartritei reumatoide e reprezentată

poliartralgiile simetrice. 9ub aspectul localizării în faza de debut sunt menţionate în primul rând articulaţiile m

prinse într-o proporţie crescută la bărbaţi, urmate de pumn şi articulaţiile tibio-tarsiene. a 5HC din bolnavi s prinse de procesul inflamator articulaţiile mici, inter-falangian-proximal şi meta-carpo-falangian în special /

D. Formele atipice de debut

*n mod frecvent debutul atipic de poliartrită reumatoidă se manifestă prin mono sau oligoartrită, nefiin

excluse nici cazurile în care debutul e poliarticular acut şi subacut. :ncidenţa formelor atipice de poliartrită

reumatoidă se manifestă într-o proporţie de 05C din cazuri la bărbaţi şi de /?,6C la femei.

Mo&oartrita " reprezintă o modalitate frecvent întâlnită în stadiul incipient de evoluţie al unei poliart

reumatoide. Articulaţiile mari, mai frecvent prinse de procesul reumatoid sunt în primul rând genunc%ii după

urmează articulaţiile tibio-tarsiene, de unde rezultă faptul că pentru diagnosticul de poliartrită reumatoidă nu m

considerată obligatorie interesarea articulaţiilor mici în procesul inflamator.

4n exemplu de determinare monoarticulară îl constituie %idrartroza intermitentă ce poate dura de la câ

săptămâni sau luni până la câţiva ani.

Oli:oartrita " cu toate că manifestările oligoarticulare sunt foarte rare, aceste forme se caracterizează

artrite acute şi subacute de scurtă durată, cu caracter recidivant, afectând pumnii şi articulaţiile meta-carpo-falangiene.

De@utul %oliarti$ular a$ut " în afara debutului insidios poliartrita reumatoidă poate să înceapă ca o

afecţiune acută în mod brusc, reproducând aproape toate caracterele reumatismului articular acut. Această for

poliarticulară de debut evoluează cu febră 0?I, artralgii intense migratorii şi impotenţă funcţională absolută.

7 caracteristică a formei acute de poliartrită reumatoidă o constituie apariţia ei înainte de @H de ani. 8

serie de simptome şi particularităţi clinice, ce a)ută la deosebirea prezenţei unei poliartrite reumatoide cu debu

de un reumatism articular acut; - tendinţa de localizare a durerilor ca şi a tumefacţiilor articulare, predominannivelul mâinior, după un interval relativ scurt< - persistenţa fenomenelor menţionate anterior< - caracterul de f

manifestărilor< - starea generală mai bună în raport cu cea din reumatismul articular acut< - absenţa unor deter

cardiace< - evoluţia benignă deşi debutul e acut.

Alte orme ati%i$e de de@ut 3& %oliartrita reumatoi

16


19/73

*0orma talal:i$ $u @ur#it #u@$al$a&ea& re@el în care se produce concomitent şi o îngroşare a b

obstruarea ei ulterioară. 9e caracterizează prin existenţa unor focare de infecţie în antecedentele bolnavilor şi

preponderenţă mai accentuată la bărbat.

*0orma ati%i$ C.( 'TADIUL CLINIC MANI0E'T ?Perioada de #tare #au eBudati5 %rolier

I.+. >.(.1 ETAPA EUDATI)Ă

3aracteristic pentru această perioadă e sindromul poliartropatic inflamator cu o evoluţie subacută sau

cronică, la care se adaugă adeseori un cortegiu de semne generale şi extrarticulare, şi care în mod frecvent pre

cele articulare.

A. Simptome Clinice generale " au ca particularitate apariţia lor în puseuri.

a. =ebra care apare încă din perioada de debut se asociază, oscilând de la 05,B la 05,6 I 3 mai ales sea

în cursul dimineţii bolnavul fiind afebril. Aspectul general al curbei termice e neregulat, în timpul zilei ea are

un caracter de intermitenţă iar alteori e continuă.

*n momentele evolutive ale afecţiunii poate a)unge până la 0?I 3. urata e variabilă, de la câteva săpt

prelungindu-se la câteva luni. 3oncomitent cu febra bolnavii prezintă ta%icardie şi o labilitate accentuată a pu

@. :napetenţa se corelează adesea cu ac%ilia.

$. 9căderea ponderală începe odată cu primele manifestări ale bolii şi se accentuează progresiv până l

emaciere astfel încât în această perioadă starea generală este profund alterată. erge până la @HC din greutate

corporală.

1?


20/73

d. =atigabilitatea< bolnavii obosesc extrem de rapid prezentând o importantă incapacitate profesională

&egumentele sunt palide iar faciesul bolnavului e teros (pământiu$ realizând aspectul de Kcafea cu lapteL.

B. Simptome articulare

upă o perioadă mai lungă de simptome oligoarticulare, în faza de stare, procesul inflamator reumato

extinde la toate segmentele articulare, inclusiv la ra%isul cervical. 8lementele principale ce domină tabloul cli

sunt; durerea, deviaţiile, anc%ilozele, tumefacţiile, limitarea mişcărilor, deformările articulare.

Durerea îmbracă intensităţi diferite mergând de la cele moderate până la formele %iperalgice. +rezint

caracter continuu şi are o predominanţă matinală. Apare spontan dar poate fi exacerbată prin mobilizare sau la

presiune, fapt care constituie un semn caracteristic pentru poliartrita reumatoidă. 9e manifestă la urmatoarele

segmente articulare;

-la &i5elul mem@relor #u%erioare " sunt afectate frecvent articulaţiile inter-falangiene-proximale şi m

carpo-falangiene / şi 0, precum şi pumnii. +rinderea articulaţiilor cotului e aproape constantă, mult mai târziu

prinşi umerii. 7 particularitate a manifestărilor articulare din această fază o constituie evoluţia centripetă.

-la &i5elul mem@relor i&erioare- primele atinse de inflamaţia reumatoidă sunt picioarele, urmate în

frecvenţei de genunc%i şi mai rar sunt afectate şoldurile.

-ra;i#ul $er5i$al- constituie segmentul vertebral cel mai frecvent afectat. ult mai rar sunt prinsearticulaţiile sacro-iliace, sterno-claviculare şi temporo-mandibulare. +rogresiunea determinărilor articulare ur

o manieră simetric ascendentă. Aspectul articular reumatoid este acela de inflamaţie cronică.

Tumea$2iile. &umefierea articulaţiilor se produce în mod simetric şi e generată de proliferarea sinovi

de îngroşarea capsulei articulare pe de o parte, iar pe de altă parte de reacţia exudativă prin creşterea lic%idulu

sinovial, la care se asociază şi edemul părţilor moi periarticulare. Articulaţiile inter-falangiene-proximale îmb

aspect fusiform specific poliartritei reumatoide. Artrita pumnilor, gleznelor, genunc%ilor, coatelor prezintă ca

particularitate Kforma globuloasăL, considerată elemt caracteristic pentru poliartrita psoriazica.

odificările care conferă specificacitate acestor manifestări se reliefează şi mai pregnant prin gradul

de atrofie musculară. 4n semn care atestă deasemenea o activitate inflamatorie intensă în această fază este cre

temperaturii cutanate, articulaţiile sunt şi ele calde. 7 altă trăsătură generală a manifestărilor exudative articu

este caracterul simetric şi progresiunea centripetă. a nivelul pumnilor, constant afectaţi, în regiunea lor dorsa

produce o tumefacţie în Kspate de cămilăL.

/H


21/73

Limitarea mi8$rilor- *n perioada de stare se constată o limitare marcată atât activă cât şi pasivă pân

impotenţa funcţională totală şi anc%iloză. imitarea reprezintă o reacţie de apărare a bolnavului faţă de durere

accentuată la cel mai mic efort şi amplificată şi de contractura musculară, care contribuie în acelaşi timp la ap

durerilor şi deformaţiilor. *n sensul explicaţiei limitării mişcării se adaugă şi leziunile capsulo-tendino-sinovi

rupturile şi dislocările.

I.+. >.(.! ETAPA PRODUCTI)Ă

*n această etapă a perioadei de stare, articulaţiile prezintă următoarele caracteristici; devieri, deformăr

articulare, anc%iloze şi manifestări extra articulare.

A. Devierile articulare reprezintă sc%imbări în poziţia reciprocă a oaselor determinând formarea unui

între / oase vecine. Acest fenomen producându-se ca urmare a contracturii prelungite a unor grupe musculare

precum şi a retracţiilor fibroase şi care în timp devin ireductibile. 4na dintre cele mai caracteristici devieri e d

cubitală mâinii Ken coup de ventL care constă în faptul că flexorii de la nivelul mâinii nu sunt atât de atrofia i ț

extensori şi astfel exercită o presiune pe lângă extensori. Acelaşi mecanism dă răspuns şi deviaţiei externe a

degetelor de la picioare.

B. Deformările articulare rezultă din extinderea procesului inflamator la cartila) şi la segmentul osos

retracţia fibroasă şi din contractura musculară de vecinătate. eformarea articulară se produce neuniform atât

creşterea cantităţii de lic%id intraarticular cât şi prin %ipertrofia extremităţilor osoase.

a apariţia lor contribuie şi subluxaţiile precum şi dislocările articulare în diferite grade. 3a o conseci

acestor modificări, apar atitudini vicioase ce realizează următoarele aspecte;

1. La &i5elul mi&ilor " dintre cele mai frecvente deformări ale degetelor mâinii amintim fixarea ace

reactitudine, %iperextensie şi flexie, cu realizarea a numeroase aspecte. 9e descriu / modalităţi ale deformaţii

mâinii, respectiv una care determină anc%iloza prin flexie şi cea dea /-a când mâna e fixată în extensie.

*n prima modalitate se caracterizează; -flexia în ung%i drept sau ascuţit a falangetei pe falangina< -extefalangei pe capul metacarpienilor< -flexia în ung%i obtuz a metacarpienilor şi carpului pe oasele antebraţului.

3ea de-a / modalitate se caracterizează prin; -extensia falangetei pe falangină< -flexia falangelor pe ca

metacarpienelor< -flexia moderată la nivelul carpului pe antebraţ.

*n ambele categorii apare deviaţia cubitală a degetelor. Aceste deformări poartă denumiri diferite în fu

de posibilităţile de asemănare cu diversele forme din natură. 2om întâlni;

/1


22/73

a. deormare 3& :t de le@dF " flexia articulaţiilor inter-falangiene-distale şi %iperextensia articu

inter-falangiene-proximale dată de scurtarea interosoşilor ce exercită o tracţiune asupra tendoanelor extensori

producând %iperxtensia articulaţiilor inter-falangiane-proximale

@. de:et 3& @uto&ierF " tendonul extensorului comun al degetelor se rupe longitudinal, prin ruptur%erniind articulaţiile inter-falangiene-proximale, iar articulaţiile inter-falangiene-distale fiind în %iperextensie

$. m&a 3& lor:uetteF " tip de deformare al articulaţiilor inter-falangiene rezultată din scurgerea

telescopală produsă prin resorbţia completă a articulaţiilor inter-falangiene-distale, având ca rezultat final încr

pielii care devine prea lungă pentru articulaţia respectivă.

d. ae$tarea %oli$elui " constă în adducţia exagerată a primului metacarpian, flexia articulaţiilor meta

falangiene şi %iperextensia articulaţiilor inter-falangiene.

!. Ae$tarea $ar%ului e constantă. 9lăbiciunea muşc%iului extensor ulnar al carpului duce la rotarea

carpienelor, primul rând în sens ulnar, iar cel de al /-lea rând în sens radial, ca urmare degetele sunt deviate u

pentru a menţine tendoanele ce se inseră pe falange în linie dreaptă cu radiusul. Atunci când integritatea articu

radio-ulnare e compromisă şi ligamentul colateral ulnar se rupe, capul ulnei se deplasează dorsal şi poate fi pa

:nflamaţia carpului şi lipsa de elasticitate a ligamentului transvers al carpului provoacă compresia nerv

median la trecerea sa prin canalul carpian, generând sindromul de Ktunel carpianL " caracterizat prin dureri şi

parestezii în teritoriul nervului median, respectiv degetele 1, /, 0 şi )umătatea degetului @, dureri ce pot fi exa

prin percuţia pe faţa palmară a carpului (semn K&:N8L$ şi în timp poate să apară atrofia eminenţei tenare.

+e măsură ce boala avansează, distrucţiile severe cartilaginoase şi osoase conduc la deformări importa

resorbţii osoase ce pot determina telescopări ale degetelor.

(. Pum&ii, constant afectaţi, prezintă, ca expresie clinică a deformărilor, tumefacţii Kîn spate de cămil

regiunea lor dorsală, acestea fiind expresia unor pseudo c%isturi sinoviale de la nivelul tecii tendoanelor exten

eformaţii similare sunt întâlnite şi la nivelul umerilor, coatelor şi a genunc%ilor.

. Pi$ioarele prezintă ca modificări retracţia dorsală a degetelor picioarelor, degete în ciocan, %alux v

picior plat, prăbuşirea bolţii plantare anterioare şi uneori şi prăbuşirea bolţii plantare longitudinale.

C. Anchilozele " rezultă din distrucţia cartila)ului ce e invadat de un ţesit fibros, formând anc%iloza fib

după care este înlocuit cu un ţesut osos producând anc%iloza osoasă care fixează în mod permanent elementel

articulare, deci anc%ilozele reprezintă procese de fixare definitive a articulaţiilor.//


23/73

egetele de la mână se fixează în rectitudine în %iperextensie, în zig-zag, în flexie ( mână Kîn g%earăL

mare frecvenţă o au anc%ilozele coatelor care se instalează prin limitarea progresivă a extensiei şi flexiei coat

formă de anc%iloză care infirmizează bolnavul punându-l în situaţia de a nu se putea alimenta şi îmbrăca, îl

constituie anc%iloza în extensie a ambelor coate$.

a nivelul umerilor, anc%ilozele umerilor îi fixează pe aceştia în adducţie şi rotaţie internă.*n funcţie d

localizare se disting următoarele forme de anc%iloze;

1. A&$;ilo7ele :e&u&$;ilor " reprezintă una dintre cele mai severe invalidităţi ce fixează articulaţiile

semiflexie. a apariţia unui asemenea tip de anc%iloză contribuie de asemenea şi bolnavul prin poziţia de sem

pe care o adoptă c%iar de la începutul bolii în scopul reducerii la maxim a durerilor.

*n timp flexia genunc%ilor devine ireductibilă şi uneori se complică cu subluxaţia tibiei ce determină

producerea valgusului( în asemenea condiţii mersul devine imposibil$.

!. A&$;ilo7a arti$ula2iei $oBo*emurale " e întâlnită în cazuri grave deoarece de regulă, leziunea

reumatoidă la acest nivel e mult mai rară, totuşi anc%iloza tinde către fixarea coapsei în poziţie de semiflexie

adducţie..

(. A&$;ilo7a ra;i#ului $er5i$al " cu toate că ra%isul cervical e din ce în ce mai des afectat, prinderea

conduce la anc%iloze ci doar la torticolis. 3oloana cervicală devine rigidă, apar uneori subluxaţii atlanto-axoi

mai rar se întâlnesc semne de compresiune medulară. a copil, acest tip de anc%iloză e mai frecvent în boala

K9&:L.

. A&$;ilo7a arti$ula2iei tem%oro ma&di@ulare " are o mare frecvenţă în copilărie ducând la import

dificultăţi în masticaţie şi la retrognaţie, ceea ce dă aspectul de facies de pasăre.

>. A&$;ilo7a arti$ula2iilor #a$ro ilia$e " aceste articulaţii sunt anc%ilozate în mod excepţional şi nu

determină leziuni osifiante ca în spondilită.

*n funcţie de simptomul predominant, unii autori disting următoarele tipuri clinice de deformări articu

-Ti%ul #$lerodemato# " în care se produce o infiltraţie dură periarticulară, atât la membrele inferioarela cele superioare<

-Ti%ul ;idrartro7i$ " în care există un exudat masiv în cavitatea articulară şi care se reface cu mare

rapiditate după puncţie<

-Ti%ul tele#$o%a&t " îm care epifizele erodate se întrepătrund, având drept consecinţă scurtarea segm

respectiv<

/0


24/73

-Ti%ul di#lo$a&t " caracterizat prin mobilitate excesivă a articulaţiilor inter-falangiene şi meta-carpo-

falangiene prin relaxarea aparatului capsulo-ligamentar<

-Ti%ul a&$;ilo7a&t " când predomină fibroza capsulară şi fuziunile osoase.

D. Manifestări etrarticulare

1. De5ierile arti$ulare " încă din faza prodromală şi din cea de debut, mialgia constituie un simptom

aproape constant, urmat de contractură musculară şi de procese atrofice. 3ontractura musculară contribuie la

deformările articulare prin %ipertonia musculară pe care o provoacă. Atrofia musculară nu e generată numai p

imobilizarea segmentelor musculo-osoase ci si datorită interesării musculaturii prin procesul reumatoid, şi rep

modificare esenţială mai ales pentru cvadriceps şi muşc%ii mîinii. *n unele cazuri, atrofia musculară, reprezin

simptomul principal, favorizând Ktopirea difuză a maselor musculareL, ceea ce constituie un element de o deo

gravitate.

!. Modii$ri la &i5elul %ielii 8i a a&erelor " tulburările de la acest nivel sunt mai caracteristice pen

extremităţi. &egumentul regiunii palmare apare deosebit de subţiat, prezintă o transparenţă crescută şi e fin la

c%iar şi atunci când bolnavul a exercitat o profesie manuală (această modificare constituie o trăsătură particul

poliartritei reumatoide$. 9e constată o fragilitate marcată a tegumentelor în sensul că după mici traumatisme,

capacitatea de recuperare e foarte scazută (Kastenie reparatorieL$. ăcirea extremităţilor e simptom aproape ob

3uloarea roz a eminenţelor, precum şi bronzarea pielii sunt elemente caracteristice poliartritei reumatoide.

4neori ţesutul celular subcutanat al degetelor şi palmelor prezintă modificări acrosclerotice, în sensul

tegumentele sunt uscate sau prezintă un edem subcutanat al extremităţilor. embrele inferioare constituie sed

unor leziuni sclero%ipertrofice cu prezenţa de adipozitate subiacentă şi pigmentaţie aceentuată. a nivelul fan

ung%iile prezintă cele mai importante modificări; uscăciune, fibrilitate şi striuri longitudinale, ceea ce conferă

aspectul Kung%iilor de cadavruL. +ărul se răreşte, devine uscat, are tendinţe la cădere, e depigmentat, la fel şi l

nivelul sprâncenelor. ucoasele prezintă o serie de tulburări privind glandele salivare şi lacrimale.

(. Nodulii #u@$uta&a2i. Numărul lor variază de la câţiva până la 1HH, existând o corelaţie între existen

număr şi gravitatea evoluţiei bolii. 9ediul cel mai frecvent afectat e )uxtaarticulară, unde se produce o presiun

maximă< astfel îi întâlnim la coate şi regiunea occipitală. *n ceea ce priveşte dimensiunile lor acestea variază d

bob de mazăre până la mărimea unei nuci.

Aceste nodozităţi nu aderă de planurile profunde şi nu sunt dureroase, lucru ce le deosebeşte de nodoz

subperiostice din procesele artrozice. eosebirea dintre nodulii KmeFnetL din reumatismul articular acut şi ce

/@


25/73

poliartrita reumatoidă constă în caracterul acut de scurtă durată a celor din reumatismul articular acut şi dezvo

insidioasă şi evoluţia cronică a celor din poliartrita reumatoidă.

.Modii$ri ale 2e#utului limoid ; splenomegalia frecventă în 1H-1BC din cazuri, putând varia ca m

de la splenomegalie moderată la splenomegalie importantă< adenopatiile (limfoadenopatie$ apar în aproximat?HC din cazuri şi pot începe c%iar din stadiul precoce al bolii< %ipertrofiile ganglionare sunt prezente într-o fr

mai mare în stadiul exudativ. 8ste vorba despre o micro-poliadenopatie, ce se întâlneşte de elecţie în zonele

supraiacente a articulaţiilor afectate, sediul lor mai frecvent fiind regiunea axilară, olecraniană şi ing%inală. 8

caracterizează prin faptul că nu sunt dureroşi, nu aderă de planurile profunde şi nu supurează.

>. Modii$rile o$ulare ; leziunile care însoţesc adesea poliartrita reumatoidă constau în irite (rar la a

debutează acut$, irido-ciclite (leziunea cu cea mai mare frecvenţă în +..$, scleromalacia-+erforans (mai des î

la femei peste BH de ani$ şi se caracterizează prin existenţa unor noduli reumatici tipici în sclerotică şi episcle

şi sclerita nodulară necrozantă ( similară scleromalaciei-+erforans dar cu fenomene inflamatoare mult mai int

. 'im%tome $ardio* 5a#$ulare. 3onstau în cianoză, spasme vasculare, crio-parestezii, extremităţi re

uneori sindrom aFnaud. 9tudiile recente au demonstrat existenţa pericarditei a leziunilor valvulare şi c%iar a

insuficienţei cardiace. ortalitatea în +.. estimată la apoximativ /HC.

-. Modii$rile %leuro*%ulmo&are. Acestea se întâlnesc extrem de rar în +.. faţă de existenţa afectă

pulmonare care e mult mai frecventă, reprezentată de fibroza pulmonară interstiţială, alături de sindromul !a

H. Modii$ri di:e#ti5e "se caracterizează prin existenţa ac%iliei, element explicativ pentru anorexia d

,. Modii$ri re&ale " la nivel renal apare o complicaţie constantă în +.. reprezentată de amiloidoză

bolnavii suferind de +.., apoximativ 0HC mor prin insuficientă renală, datorită leziunilor amiloidice, asociat

leziunilor de tip reumatoid.

I.+. >. 'TADIUL A)AN'AT ? 0a7a termi&al/

acă în stadiile anterioare tabloul clinic al bolii era dominat de sindromul articular şi starea generală adupă o perioadă de evoluţie de aproximativ 1H-/H de ani, în faza terminală elementul principal îl constituie st

denutriţie pronunţată şi caşexia.

3eea ce frapează în aspectul general al bolnavului este contrastul dintre remisiunea fenomenelor

inflamatoare, în sensul că manifestările articulare devin secundare, şi impotenţa funcţională accentuată, respe

/B


26/73

starea de anc%iloză avansată. :nfirmizarea gravă înc%eie evoluţia uneia dintre cele mai invalidante afecţiuni

inflamatoare din reumatologie.

3aracteristici; - tegumentele sunt subţiate, cianotice, dând impresia că sunt lipite direct pe articulaţia

voluminoasă şi deformantă< - se constată zone de %iperpigmentaţie alterând cu zone de vitiligo< - bolnavii preinfirmităţi dintre cele mai penibile, deplasarea lor efectuându-se cu mare dificultate, recurgând la câr)e şi bast

mod obligatoriu< - în faze mai avansate bolnavii rămân ţintuiţi în pat, în poziţie de decubit dorsal, cu gambele

flectate pe coapse, coapsele flectate pe bazin, gleznele în flexie plantară şi în ec%in, gâtul se fixează în flexie p

torace, iar la nivelul toracelui se produce cifoză< -reduşi la stadiul de infirmi, unii bolnavi al căror proces infla

se stabilizează şi la care se constată şi o ameliorare privind starea generală în ciuda deformăriloraccentuate,

anc%ilozelor şi având mâinile complet dislocate pot trăi până la vârste înaintate ducând o viaţă socială redusă<

ce atrage atenţia e faptul că unii bolnavi cu +.. în stadiul avansat , pot executa broderii fine, dantele, picturi,

te%nic etc.< - succesiunea puseurilor inflamatoare se produce în continuare, subfebrilitatea se mentine, starea

generală rămâne alterată, fapt care concură la o deprimare profundă< - în aceste condiţii, exitusul e produs pri

afecţiune intercurentă de tipul septicemiei, &.>.3. sau unele complicaţii ca însuficienţa cardio-renală, care apa

terenul unei caşexii accentuate şi a unei epuizări biologice totale.

I.+. . DIAGNO'TICUL PO4ITI)

I.+..1 IN)E'TIGAŢIILE DE LA+ORATOR 9N POLIARTRITA

REUMATOIDĂ ŞI INTERPRETAREA LOR

=ără a fi patognomonice pentru poliartrita reumatoidă examenele de laborator reprezintă indicii neces

aprecierii activităţii bolii şi contribuie la precizarea diagnosticului, confirmând de cele mai multe ori prezumţ

certitudine. 3ele mai importante şi semnificative investigaţii biologice, utilizate mai frecvent în practica

reumatologică sunt;1.).'.


27/73

3reşterea se întâlneşte aproape constant c%iar şi în stadiile incipiente ale poliartritei reumatoide unde 2

ul are valori superioare cifrei de /H mm la prima oră, mergând uneori până la BH mm%. 3reşte până la 1HH m

perioada de activitate inflamatorie maximă. &rece de 1HH mm% în unele forme grave rapid evolutive.

ămâne deocamdată cel mai fidel test pentru a indica prezenţa procesului inflamator, fie de la debutulsau c%iar din cursul evoluţiei bolii. ămâne 'indicatorulL indispensabil al inflamaţiei cronice din poliartrita

reumatoidă.

!.


28/73

-. 0ACTORII REUMATOI4I " probele prin care se evidenţiază factorii reumatoizi sunt; PA8

798, testul 9:ND8-+7&Q şi testul de in%ibiţie Q:==.

&estul PA8-798 are sensibilitate şi specificitate numai în cazurile net conturate ca fiind poliart

reumatoidă< valoarea e limitată pentru stadiul incipient al bolii când în marea ma)oritate a cazurilor reacţia enegativă. 9e consideră pozitivă reacţia când depăşeşte diluţia 101 " 1@.

&estul A&8R "se apreciază ca pozitive rezultatele începând de la 1/H. &estul e pozitiv în aproximati

din cazuri.

H. 0.A.N.?a$tori a&ti*&u$leari/ din +.. au caracteristic faptul că aparţin în special grupului imuno

globulinei (ig$. =recvenţa =.A.N. creşte în formele severe ale bolii când se manifestă o evoluţie prelungit

care apar noduli reumatoizi şi se produc leziuni vasculare< de asemenea o întâlnim la copil în raport cu adoles

sau adultul, cu o predominanţă netă la sexul feminin.

,. Com%leme&tul #eri$ " în ma)oritatea cazurilor de poliartrită reumatoidă valoarea lui e crescută urm

curbele evolutive ale bolii. *n lic%idul sinovial al poliartritei reumatoide, complementul se află sub valoarea lu

normală, şi uneori scade până la prăbuşire totală.

1J. Te#tul Ro7etei reumatoide ?imu&o $ito*adere&2a/ " ceea ce caracterizează acest test e sensibilit

specificitatea, întrucât serveşte la diagnosticarea stadiului precoce al poliartritei reumatoide sero plus şi mai a

formelor sero negative.

Aparatul sub aspect practic al acestei reacţii; -permite diagnosticul precoce al poliartritei reumatoide<

-elimină incertitudinile generate de testele de aglutinare ( waller-rose şi singer-plotz $, şi contribuie la precizar

diagnosticului de poliartrită reumatoidă )uvenilă în fază precoce.

11. Li$;idul #i&o5ial " vâscozitatea e dată de bogăţia lic%idului sinovial în acid-%ialuronic, în poliart

reumatoidă evidenţiindu-se o scădere marcată a vâscozităţii.

- cantitatea de albumine e mai mare (H-5HC din proteine$<

- în lic%idul sinovial din poliartrita reumatoidă se observă o creştere a proteinelor ce atinge valorile din ser<

- apare şi fibrinogenul împreună cu alte macroglobuline care în mod normal nu se găsesc în lic%idul sinovial<

- se constată o scădere marcată a glucozei< procesul reumatoid determină o creştere importantă a lipidelor şi î

special a colesterolului.

I.+. .! EAMENUL RADIOLOGIC

/6


29/73

8xamenele radiologice se vor efectua la nivelul tuturor articulaţiilor afectate şi mai ales la mâini, deoa

stadiile incipiente radiografiile inter-falangiene-proximale şi meta-carpo-falangiene sunt mai uşor de interpret

decât cele ale altor segmente. +entru o corectă interpretare radiologică şi clinică, ele trebuiesc repetate în timp

a se putea studia comparativ modificările produse în totalitatea lor.

I.+. .!.1. 'TADIUL DE DE+UT ?le7iu&i i&i2iale/

A. Tumea$2ia %r2ilor moi

* stadiul incipient nu e prea bogat în modoficări semnificative, ele lipsind în B-5H C din cazuri<

- în aproximativ /H-/B C din cazuri se constată tumefacţia părţilor moi periarticulare, exprimată prin tumefac

fuziformă a acestor ţesuturi<

- radiografia relevă creşterea densităţii spaţiului interarticular şi o îngustare progresivă a acesteia.+. O#teo%oro7a " reprezintă unul dintre cele mai importante şi precoce semne radiologice<

- ca particularitate, în fazele de început ea poate fi difuză sau omogenă<

- la nivelul extremităţilor osoase, forma de osteoporoză omogenă îmbracă aspectul de epifiză spălată, alteori a

e lacunar (sub forma unor mici lacune rotunde- KmicrogeodeL$< lacunele apărând fie în mi)locul epifizei, fie în

corticală şi provocând scobituri ale conturului osos<

- decalcifierea precoce poate fi considerată ca un fenomen trofic neuro-vegetativ. &ot în stadiile de început se

evidenţiază imagini pseudoc%istice în calcaneu şi în vecinătatea oaselor lungi, cu alterări ale integrităţii osteo

cartilaginoase şi lărgirea interliniilor osoase prin exudat<

- pensarea spaţiului articular apare după aproximativ un an de evoluţie<

- la copii bra%idactilia se produce ca o consecinţă a înc%iderii precoce a epifizelor din cauza procesului inflam

reumatoid<

- printre semnele radiologice precoce apar deasemenea periostită şi scleroza endostală a epifizelor degetelor<

- scurtarea cubitusului duce la devierea ulnară.

I.+..!.!. 'TADIUL CLINIC MANI0E'T ?%erioada de #tare/

3eea ce caracterizează acest stadiu e apariţia unor modificări radiologice mai evidente, a căror semnif

depăşesc în importanţă stadiul anterior, astfel asistăm la apariţia următoarelor aspecte radiologice;

/?


30/73

1. Pearea i&terli&iului arti$ular " exprimă alterarea integrităţii cartila)ului articular distrus irever

- aspectul interliniului e îngustat şi neregulat<

- în cazul în care extremităţile osoase vin în contact direct unele cu altele se a)unge la o fuziune osoasă produ

se sudura articulaţiei<

- suprafeţele articulare devin neregulate, se distrug, ceea ce are drept consecinţă formarea subluxaţiilor şi a

dislocărilor, predominante la nivelul metacarpienelor /-B.

!. Ero7iu&ile mar:i&ale " constituie o particularitate a conturărilor articulare, fiind predominante la n

capetelor metacarpienelor, metatarsienelor şi falangelor. a)oritatea autorilor consideră eroziunea marginală

al /-lea semn ma)or al bolii. 8le afectează ţesutul osos cortical şi subcortical al suprafeţelor articulare mai ale

periferia cestuia.

(. Mi$ro:eodele 8i Geodele " osteoporoza subcondrală se accentuează cu fiecare puseu evolutiv, ămb

aspectul de micro şi macrogeode. icrogeodele produc ciuruirea ţesutului osos a)ungând să-i deformeze cont

- au dimensiuni de /-0 mm fiind frecvent localizate la nivelul masivului carpian şi pe metacarpienele :- ::, la

%umerus, cap femural, cot şi tarsiene<

- se văd şi în vecinătatea interliniei articulare.

acrogeodele sunt deasemenea elemente caracteristice, devenind uneori voluminoase. 4lterior se pro

decalcifiere a întregului sc%elet osos ceea ce determină pe unii autori să considere poliartrita reumatoidă ca pafecţiune osteopatică de sine stătătoare. =ragilitatea osoasă e determinată pe de o parte de osteoporoza genera

iar pe de altă parte de tratamentele prelungite cu cortizon, ambele favorizând fracturi spontane frecvente. *n ti

remisiunilor clinice se constată şi o retrocedare a modificărilor radiologice, acestea producându-se numai în p

ani faţă de începutul afecţiunii.

I.+..!.( 'TADIUL A)AN'AT 'AU TARDI) ?a7a termi&al/

*n această perioadă evoluţia leziunilor radiologice se îndreaptă spre agravare, fiind prezente leziuni ar

avansate, deformări, subluxaţii şi anc%iloze. +rocesul de osteoporoză din stadiile anterioare determină adevăr

fenomene de osteoliză. *n acest stadiu, diafizele metacarpienelor şi falangelor se termină cu extremităţi ascuţi

denumite Kcioc de flautL.

0H


31/73

&ot prin intermediul radiografiilor se evidenţiază subluxaţiile şi depunerile osoase, precum şi mărirea

volum a extremităţilor metacarpiene, falangiene şi a condililor femurali. 7 altă caracteristică a bolii e depune

calciu care se face sub formă de osteofite marginale, osificări ale fran)urilor intraarticulare şi ale tendoanelor.

produc procese de resorbţie a extremităţilor osoase care dau aspectul telescopat al degetelor. 9e constată sublu

atlanto-axoidiană, tradusă prin creşterea peste 0 mm a distanţei dintre procesul odontoid şi arcul anterior al at

(radiografia cervicală de profil$.

3aracteristicilor acestei faze constau în;

- %ipertrofia osoasă predominantă la nivelul articulaţiei genunc%iului<

- reducerea tumefacţiilor periarticulare care sunt înlocuite prin procese de atrofie osoasă, la care se adaugă dis

şi anc%iloze<

- în stadiile radiologice, când perioada de evoluţie clinică a fost depăşită, se observă un proces de recalcifiere

parţială a sc%eletului cu formarea unor osteofite în ciuda faptului că leziunile cartilaginoase sunt ireparabile ş

persistente<

- în cazurile avansate care au prezentat o evoluţie gravă se constată fenomenul de Kabsorbţie osoasăL ce

caracterizează forma mutilantă a poliartritei reumatoide.

I.+. -. DIAGNO'TICUL DI0ERENŢIAL:mportanţa acestuia e foarte mare la începutul suferinţei când boala poate fi confundată cu mai multe a

entităţi, cele mai importante fiind lupus eritematos sistemic, reumatismul articular acut, spondil- artropatiile-

negative, artroza, guta şi artrita psoriazică.

*n stadiile tardive ale bolii, după apariţia distrucţiilor şi a deformărilor articulare semnificaţia diagnost

diferenţiat scade foarte mult.

upus eritematos sistemic;

- expunerea la soare şi în special la ultraviolete >, este cunoscută ca fiind unul din factorii declanşatori ai lup

şi ai apariţiei simptomelor<

- pe masură ce afecţiunea evoluează, bolnavii cu lupus prezintă ras%-ul cutanat.

eumatismul articular acut;

- este produs de o infecţie faringiană cu streptococ beta%emolitic de grup A (faringită streptococica acută$<

01

http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/ultraviolete_2547http://www.sfatulmedicului.ro/Faringita-si-amigdalita/faringita-streptococica-acuta_475http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/ultraviolete_2547http://www.sfatulmedicului.ro/Faringita-si-amigdalita/faringita-streptococica-acuta_475


32/73

- dureri articulare (poliartralgiile$ fară fenomene de inflamaţie<

- este excepţional înainte de 0 ani şi foarte rar după vârsta de /B ani, recăderile scazând cu vârsta.

9pondil- artropatiile- sero- negative;

- este o afecţiune inflamatoare cronică, caracterizată prin afectarea coloanei vertebrale (cu lezare pr

articulaţiilor sacroiliace$ şi a articulaţiilor periferice şi entezelor<

- reducerea mobilităţii coloanei vertebrale şi a expansiunii cutiei toracice<

- durere dorsalălombară cu caracter inflamator, artrită asimetrică, durere fesieră alternantă, dactilită, entezita

uretrita sau cervicita nongonococică, diaree acută,

Artroza;

- cuza degenerativă, având ca trăsătură comună distrugerea cartila)ului articular<

- Artroza apare atunci când se strică ec%ilibrul între formarea şi distrugerea de componente ale cartila)ului<

- cracmente la mobilizare.

Duta;

- formă de artrită caracterizată prin episoade dureroase secundare inflamaţiei articulaţiilor<

- boala este mai frecventă la sexul masculine<

- durere nocturnă intensă<

- prurit tegumentar (mâncărime a pielii$ şi exfolierea pielii apărută după remiterea atacului de gută.

Artrita psoriazică.;

- care afectează ligamentele si tendoanele, fascii si articulaţii şi care poate să apară c%iar şi în lipsa compone

tegumentare (psoriazisul clasic$<

- modificări ung%iale; acestea devin friabile, îşi modifică aspectul, sunt decolorate, apar în 'pată de ulei', se

ingroaşă şi se desprind de patul ung%ial<

* există şi artrita psoriazică )uvenilă, reprezentând 6 - /HC din totalitatea cazurilor de artrită )uvenilă. ebutea

)urul vârstei de 1H ani şi este monoarticulară.

0/

http://www.sfatulmedicului.ro/Afectiunile-genunchiului/ligamentele-si-tendoanele_1645http://www.sfatulmedicului.ro/Boli-de-piele/modificarile-patologice-ale-unghiilor_1417http://www.sfatulmedicului.ro/Afectiunile-genunchiului/ligamentele-si-tendoanele_1645http://www.sfatulmedicului.ro/Boli-de-piele/modificarile-patologice-ale-unghiilor_1417


33/73

I.+.H TRATAMENTUL POLIARTRITEI REUMATOIDE

Atât timp cât etiopatogenia bolii e incomplet elucidată, tratamentul e simptomatic şi numai în parte

patogenic, neputându-se vorbi de o profilaxie reală a afecţiunii ci doar de profilaxia stadiilor avansate sau a

complicaţiilor.

7biectivele pe care le vizează terapia poliartritei reumatoide sunt;

- combaterea fenomenelor dureroase şi a tumefacţiilor cu păstrarea funcţionalităţii articulare<

- prevenirea si cori)area deformaţiilor, anc%ilozelor şi atrofiilor musculare<

- recuperarea capacităţii de muncă prin urmărirea readaptării la gestualitatea obişnuită profesională şi casnică

eoarece afecţiunea e prin definiţie evolutivă, criteriul de individualizare şi dozare a terapiei poliartri

reumatoide este evolutivitatea care se va aprecia în raport cu semnele clinice (manifestate prin redoare, durere

tumefacţie$ şi examenul serologic (creşterea 2.9.M.-ului, fibrinogenului şi depistarea factorului reumatoid$ .

8 de dorit ca tratamentul să fie aplicat cât mai precoce, ceea ce impune ca o condiţie esenţială, preciza

timp a diagnosticului. *n cadrul principiilor terapeutice ale poliartritei reumatoide, o atenţie specială impune

adaptarea tratamenului în funcţie de forma clinică, stadiul bolii, vârsta bolnavilor. *n acest sens se vor respecturmătorii parametrii; - tratamentul să fie instituit precoce< - conduita terapeutică să fie complexă< - tratamentu

continuu până la vindecarea sau oprirea din evoluţie a bolii.

I.+.H.1. TRATAMENTUL IGIENICO DIETETIC

A. REPAU'UL. *n perioada puseului activ al poliartritei reumatoide la începutul aplicării terapiei

complexe, se impune cu necesitate repausul absolut la pat, măsură ce are ca scop atenuarea fenomenelor dure

articulare şi combaterea spasmelor musculare şi a contracturii, şi care asigură ameliorarea stării generale( - în

formele uşoare de boală " repaus @, zile< - în cazuri cu evoluţie severă " repaus menţinut 0,@ săptămâni$.

*ntr-o etapă ulterioară repausul va fi menţinut dar nu se va prelungi exagerat întrucât inactivitatea mus

poate determina osteoporoza, atrofii musculare, şi c%iar anc%iloze, motiv pentru care el va fi alternat cu mişca

pentru a favoriza o bună mobilitate articulară, urmărindu-se o curbă gradată şi lină a mişcărilor şi nicidecum

transformarea lor în eforturi care să producă senzaţie de oboseală.

+oziţiile funcţionale pe care trebuie să le recomandăm bolnavului de poliartrită reumatoidă în faza acu

00


34/73

- mâna 0BI flexie dorsală a pumnului cu moderată înclinaţie radială şi uşoară supinaţie<

- articulaţiile .3.=. şi :.=.+. vor fi în flexie la 0HI <

- cotul va fi în flexie de 5H- 6HI cu discretă supinaţie a antebraţului<

- umărul e bine să fie pus în poziţie de uşoară A>. , ante-flexie la 0B-@HI şi discretă rotaţie internă<

-şoldul va fi pus în uşoară flexie, genunc%ilor le va fi permisă o uşoară flexie de 1H-1BI, dar poziţia cea mai in

este în extensie<

- piciorul se recomandă a fi pus în ung%i de ?HI pe gambă, spri)init pe un plan drept.

B. DIETA.

9e recomandă o alimentaţie în general variată fără carenţe, ec%ilibrată. 8 de preferat reducerea modera

glucidelor, un regim %iperproteic la care se adaugă săruri minerale, vitamine şi tonice generale.

C. CLIMATUL

*ntrucât frigul şi umezeala reprezintă factori favorizanţi în declanşarea afecţiunii sau a unui nou puseu

recomandă ca în fazele acute, bolnavii să evite localităţile reci şi umede, c%iar când sunt în condiţii de repaus

(climatul sec şi cald are efect favorabil$.

3limatul excitant puternic plus variaţiile meteorologice importante reprezintă noxe reale pentru bolna

poliartrită reumatoidă.

D. A'ANAREA IN0ECŢIILOR DE 0OCAR

Asanarea are ca scop suprimarea unei surse de infecţii ce reprezintă un mi)loc de modificare a reactivi

organismului şi constituie o măsură utilă medicală sau c%irurgicală care trebuie realizată c%iar de la începutul

tratamentului,în ciuda faptului că după asanare nu se constată o ameliorare vizibilă a evoluţiei poliartritei

reumatoide.

I.+.H.!. TRATAMENTUL 0ARMACOLOGIC

3onstituie baza abordării terapeutice a poliartritei reumatoide. 4nul dintre cele mai semnificative şi m

moderne criterii, împarte substanţele medicamentoase după efectul lor asupra evoluţiei bolii, în S.M.A.R..

0@


35/73

(medicamente antireumatice modificatoare de simptome$ " care includ A.:.N.9.( antiinflamatoare non-steroid

corticoizi< şi .M.A.R.. (medicamente antireumatice modificatoare ale bolii$, care cuprind sărurile de aur,

antimalaricele de sinteză, sulfasalazina, -penicillamina, medicaţia imuno supresoare nespecifică de tip &R

(metotrexat$, ciclofosfamida, azatioprina şi mai nou leflunomida.

&ratamentul simptomatic în poliartrita reumatoidă are următoarele caracteristici; - controlează durerea

tumefacţiile articulare< - ameliorează sindromul inflamator nespecific< - nu influenţează progresia bolii< - se p

asocia terapiei remisive< - are un risc important de reacţii adverse care determină o morbiditate semnificativă

I.+.H.( TRATAMENTUL ORTOPEDICO C


36/73

fiecărei proceduri cu supraveg%ere susţinută.7 contraindicaţie obligatorie este reprezentată de stadiile active a

poliartritei reumatoide.

i)loacele terapeutice

kinetoterapia În poliartrita reumatoidă

Documents